Renale Denervation Dr. Thilo Burkard Prof. Christian Sticherling
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Renale Denervation
Dr. Thilo Burkard
Prof. Christian Sticherling
Was kommt vor der renalen Denervation?
80%
Kontroll-
Rate
möglich
Ziel: Blutdruckeinstellung innerhalb von 3 Monaten
Hypertension November 2018
+ Lifestyle
+ BD erhöhende Medikamente
(NSAID) *Bei einmaliger Messung:
BD mindestens +5 mmHg
bei rund 45% der Patienten
(>10 mmHg höher bei 24%)
*Burkard T, Vischer AS et al. Heart 2018
Was kommt vor der renalen Denervation?
80%
Kontroll-
Rate
möglich
Ziel: Blutdruckeinstellung innerhalb von 3 Monaten
RAASi + CCB + diuretic + Spironolactone …und
dann?
Andere….
Vasodil. Schleifendiuretika Renale -Blocker
v.a. bei eGFR < 60/min Denervation Clonidin
Betablocker
Ziel HF
Wie sieht das praktisch aus? Patientin 48 Jahre alt: Therapierefraktäre Hypertonie: - Keine Hinweise auf Nierenarterienstenose - Keine Hinweise auf einen primären Hyperaldosteronismus - Keine Hinweise auf ein Phäochromozytom - Keine Hinweise auf ein Cushing Syndrom - Leichtes obstruktives Schlafapnoesyndrom - Euthyreose Optimierte medikamentöse Therapie: - Edarbyclor 40/25 mg 1-0-0 - Zandip 20 mg 1-0-0 - Aldactone 25 mg 2-0-0 - Nebilet 5 mg 0-0-1 - Cardura CR ret 4 mg 1-0-1
1948
Peet Max Minor, American Journal of Surgery 1948
Bilateral supradiaphragmatic splanchnicectomy
«The commonly accepted drugs for the treatment of hypertension have proved
valueless»
«Reduction in weight is important in all obese patients»
«We believe that surgery offers the best form of therapy and a sufficient
number of patients have now been operated upon and studied for a sufficiently
long period.»
«Far too often the medical man watches the
progress of the disease unless irreparable damage
has resulted.... and then refers the patient for
surgery. This is neither fair to the patient, the
surgeon nor to the procedurewhich he advocates»
Peet Max Minor, American Journal of Surgery 1948SYMPLICITY HTN-1 – 36 Monate Follow-up
(OBPM)
Mahfoud et al, EuroPCR 2013Der Aufstieg und Fall der renalen Denervation?
SYMPLICITY HTN 3
Doppelblind randomisierte und sham-kontrollierte Studie zur Sicherheit und
Effektivität des SYMPLICITY Kathetersystems
Randomisation von 535 Patienten mit therapie-refraktärer Hypertonie während
Nierenarterienangiographie 2:1 zu:
Denervation + Medikation vs. Sham-Kontrolle + Medikation
Endpunkte:
Senkung des Praxisblutdruckes
Auftreten von Sicherheitsproblemen
Pressemitteilung Medtronic 9. Januar 2014Symplicity HTN 3 - Ergebnisse Bhatt DL et al, NEJM 2014
19 16.12.2021
Niere ist NUR sympathisch innerviert!
Renale sympathische Innervation
Sympathikus ↑
Vasokonstriktion
Atherosklerose
Hypertrophie
Insulin- Renale afferente Arrhythmien
Resistenz Nerven Sauerstoffverbrauch
Trigger:
Chronische Niereninsuffizienz
Renale Ischämie
↓ Schlagvolumen
Adaptiert nach Sobotka PA et al, Clin Res Cardiol 2011Renale sympathische Innervation
Sympathikus ↑
Vasokonstriktion
Atherosklerose
Hypertrophie
Insulin- Renale afferente Arrhythmien
Resistenz Nerven Sauerstoffverbrauch
Renale efferente Nerven
Trigger: ↑ Renin-Freisetzung RAAS SNS
Chronische Niereninsuffizienz ↑ Natriumretention
Renale Ischämie ↓ Renaler Blutfluss
↓ Schlagvolumen
Adaptiert nach Sobotka PA et al, Clin Res Cardiol 2011Renale Denervation: Pathophysiologie
Renale Nerven kommen distal näher ans Gefäss
(v.a. nach der Bifurkation)
In 24-40% der Nieren
finden sich
akzessorische
Nierenarterien, die auch
abladiert werden sollten.Reduktion des Office RR um 10mmHg reduziert kardiovaskuläre Ereignisse um 25-30%
28
SPYRAL HTN-ON MED
Internationale, randomisierte, single-blind, sham controlled proof of concept
Studie
Einschluss: Office BP 150-180 mmHg sys UND > 90 mmHg dia
UND ABPM 140-170 mmHg sys
UND 1-3 Antihypertonika für > 6 Wochen
80 Patienten von initial 467 eingeschlossenen wurden tatsächlich
randomisiert
Primärer Endpunkt: BP Reduktion im ABPM nach 6 Monaten
Kandzari DE et al. Lancet 2018;391:234629
16.12.2021
Kandzari DE et al. Lancet 2018;391:234630
Blutdruck im 6 Monats-Follow-Up
Kandzari DE et al. Lancet 2018;391:2346Welche Rolle hatte hier die Compliance und die Güte
der antihypertensiven Therapie ?32
16.12.2021
SPYRAL HTN-OFF MED
Internationale, randomisierte, single-blind, sham controlled proof of concept
Studie
Einschluss: Office BP 150-180 mmHg sys
und keine Antihypertensiva
331Patienten wurden 1:1 randomisiert auf
Primärer Endpunkt: BP Reduktion im ABPM nach 3 Monaten
Böhm M et al. Lancet 2020;395:144433
ABPM nach
3 Monaten
Böhm M et al. Lancet 2020;395:144434
Böhm M et al. Lancet 2020;395:144435
16.12.2021
SPYRAL HTN-OFF MED Safety Endpoints4 RCT mit 2 unterschiedlichen Devices
Schmieder E et al. J Hypertens 2021;39:1733Renale Denervation – Prozedurale Daten Sedierung mit Propofol, Fentanyl und Dormicum 6 Fr. arterieller Zugang rechte A. femoralis Aortographie Selektive Darstellung der Nierenarterien und ggf. Polarterien Ablation in allen Gefässen > 3 mm ausserhalb des Parenchyms (auch akzessorische Nierenarterien): ca. 30-40 Ablationen total (à 1 Minute, bis zu 5 Ablationen gleichzeitig) Dauer: 60 Minuten Postinterventionell ASS 100 mg für mindestens 4 Wochen Standardisiertes Follow-Up
38 16.12.2021
39 16.12.2021
40 16.12.2021
41 16.12.2021
42 16.12.2021
43 16.12.2021
Wie sieht das praktisch aus?
Patientin 48 Jahre alt:
Therapierefraktäre Hypertonie:
- Keine Hinweise auf Nierenarterienstenose
- Keine Hinweise auf einen primären Hyperaldosteronismus
- Keine Hinweise auf ein Phäochromozytom
- Keine Hinweise auf einNACH
Cushing SyndromDENERVATION
RENALER
- Leichtes obstruktives Schlafapnoesyndrom
- Euthyreose
-> Off Label Valsartan/Sacubitril
Optimierte medikamentöse Therapie:
- Edarbyclor 40/25 mg 1-0-0
- Zandip 20 mg 1-0-0
- Aldactone 25 mg 2-0-0
- Nebilet 5 mg 0-0-1
- Cardura CR ret 4 mg 1-0-1Patientenselektion für die renale Denervation? Italian Society of Arterial Hypertension Position Paper - 2020 Kardiologie
„Hypertension Team Approach“ – in Zukunft
zertifizierte Zentren (in D und I)
Italian Society of Arterial Hypertension Position Paper - 2020 KardiologieTake Home Message Die renale sympathische Denervation stellt für ausgewählte Patienten eine Therapieoption zur Behandlung der therapierefraktären arteriellen Hypertonie dar Die RDN ist sicher und zeigt sys RR Senkungen von 5-10 mmHg (ABPM) in den 4 grossen RCT Die Indikation zur renalen Denervation sollte durch das «Hypertension- Team» gestellt werden (Ansprechpartner USB: Thilo Burkard)
www.cardiobasel.ch
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