STANDESPOLITIK, PRAXISAPOTHEKE, EINKAUF, FORTBILDUNG - DOXMART
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Standespolitik, Praxisapotheke, Einkauf, Fortbildung
Nr. 4 | November 2019 Arzneimittelinformationen und Tipps für Sie und Ihre Praxis
doXquiz
Seite 28
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Wertvo nterhaltung
Gute Ge lle Preise
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Kleinchirurgie und Wundversorgung
Wer braucht Eisen?
Eichhörnchen – die Kobolde des Waldes
d oxm ar t .ch Ei n e D ien s t leis t un g von
4 • 2019 Editorial
Wichtig: Änderungen der
doXmart-Konditionen ab 1. Januar 2020
Liebe Frau Kollegin, lieber Herr Kollege Was bedeutet das für doXmart und Sie,
liebe Frau Kollegin, lieber Herr Kollege, die/der Sie Ihre
Bestimmt haben auch Sie in letzter Zeit von VITH gehört: Medikamente bisher zu günstigen, aber stets legalen Kondi-
Was verbirgt sich hinter diesen rätselhaften Buchstaben? tionen über doXmart bezogen? Wir müssen gestehen: Auch
Eigentlich ist es ganz einfach: ein neues gesetzgeberisches wir wissen es noch nicht! Was wir aber wissen: Wir werden
Monstrum! VITH ist die Abkürzung für «Verordnung über Ihnen keine irgendwie gearteten Vorteile anbieten, die Sie
Integrität und Transparenz im Heilmittelbereich» und in juristische Schwierigkeiten bringen könnten. Das war und
tritt am 1. Januar 2020 in Kraft. Diese VITH hat bereits heute bleibt unser oberstes Prinzip. Um Ihnen baldmöglichst ein
zu weitgehender Verunsicherung bei allen Betroffenen neues doXmart-Modell anbieten zu können, stehen wir
geführt: bei Pharmaindustrie, Politikern, Grossisten und in deshalb in intensiven Gesprächen mit allen unsern Partnern
erster Linie natürlich bei den praktizierenden Ärzten mit in der Industrie, unserem Logistikpartner und mit kompeten-
Selbstdispensation. Niemand weiss zur Zeit, was der Geset- ten Juristen.
zes- und Verordnungstext in praxi genau bedeutet. Klar ist Da leider absehbar ist, dass bis Ende 2019 kein sicheres
nur: das BAG will die Gewährung von Rabatten und Vergüns- und geprüftes Modell zur Verfügung stehen wird, stehen die
tigungen an all jene, die Medikamente der SL-Liste einkaufen bisher gültigen doXmart-Konditionen ab 1. Januar 2020 nicht
(auch die Spitäler) unterbinden. Und zwar möglichst voll- mehr zur Verfügung. Wir versichern Ihnen aber, dass wir in-
ständig. Teil dieser Massnahme, die leider vor allem die tensiv nach Wegen suchen, um Ihnen auch 2020 wieder
angeblich so geschätzte Hausarztmedizin trifft, sind eine bessere Einkaufskonditionen anbieten zu können.
sehr weit gehende Transparenz- und Offenlegungspflicht
nicht nur für den Verkäufer, sondern auch für den Käufer Was heisst das nun konkret für Sie, liebe doXmart-
von Medikamenten. Das heisst: Vorteile jeglicher Art müssen Freunde?
jederzeit auf Verlangen ausgewiesen werden können. Wir schlagen Ihnen vor, Ihre Medikamente wie bisher über
Garniert wurde die unselige Verordnung mit verschärften unseren bewährten Logistikpartner Galexis zu beziehen. So
Strafbestimmungen. Wehe dem Arzt, der allfällige ungebühr- sind Sie auf der sicheren Seite! Auf eine neue Bezugsquelle
liche Vorteile beim Einkauf von Medikamenten nicht geset- auszuweichen, die zwar angeblich wasserdichte Rabatte,
zeskonform weitergibt. aber mit hoher Wahrscheinlichkeit auch juristischen Ärger
Zwar ist im revidierten «Bundesgesetz über Arzneimittel und bringt, können wir nicht empfehlen.
Medizinprodukte» (Art. 55/2) definiert, was nicht unter die in
der VITH genannten «gebührenden Vorteile» fällt. Aber zum Wir danken für Ihr Verständnis und für etwas Geduld. Wir
einen unterliegen auch sie der Transparenzpflicht, befördern werden Sie im Laufe der ersten Monate 2020 kontaktieren
also wieder einmal den bürokratischen Aufwand, und zum und über den aktuellsten Stand der Dinge informieren.
andern sind selbst diese bescheidenen Ausnahmen noch
derart vage formuliert, dass niemand sicher sein kann, sich Richard Altorfer und Peter H. Müller
nicht möglicherweise strafbar zu machen, wenn er selbst
geringfügigste Vorteile (also etwa Rabatte oder Boni) ver-
spricht beziehungsweise annimmt.
–1–
4 • 2019 Inhaltsverzeichnis
Impressum Thema
Kleinchirurgie: Operieren in der Hausarztpraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
doXmedical ist das Publikationsorgan von doXmart AG
Erscheinungsweise Was rät der Chirurg?
4-mal jährlich
Auflage: ca. 5000 Expl.
Wundversorgung in der Hausarztpraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Herausgeber
doXmart AG Patienten mit chronischen Wunden
Schaffhauserstrasse 13, 8212 Neuhausen Vorsicht: Kontaktekzeme! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
E-Mail: info@doxmart.ch, Internet: www.doxmart.ch
Verlag
Rosenfluh Publikationen AG
Schaffhauserstrasse 13, 8212 Neuhausen
Tel. 052-675 50 60, Fax 052-675 50 61 Fortbildung
E-Mail: info@rosenfluh.ch
Anämiediagnostik und -therapie
Redaktion Wer braucht Eisen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Dr. rer. nat. Claudia M. Reinke, c.reinke@rosenfluh.ch
Dr. med. Richard Altorfer
Dr. med. Peter H. Müller Häufige intraartikuläre und periartikuläre Infiltrationen in der Praxis . . . . . . . . . 20
Sekretariat Teil 2: Infiltrationen am Kniegelenk
Sandra Sauter
Tel. 052-675 50 60, Fax 052-675 50 61
E-Mail: s.sauter@rosenfluh.ch Kunst als Behandlungsoption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Anzeigenverkauf
Teil 2: Kunsttherapie bei somatoformen Störungen
Jeanine Bleiker
Tel. 052-675 50 53, Fax 052-675 50 51
E-Mail: j.bleiker@rosenfluh.ch
Anzeigenregie
Manuela Behr
doXmart-Angebote
Tel. 052-675 50 52, Fax 052-675 50 51 Pharma-Angebote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
E-Mail: m.behr@rosenfluh.ch
GenerX – ein generischer Röntgenfilm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Layout Non-Pharma-Angebote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Manuela Bührer, Tel. 052-675 51 72
E-Mail: buehrer@rosenfluh.ch
Druck, Versand
Druckerei Jordi AG
Medzin im Fokus
Aemmenmattstrasse 22, 3123 Belp, Tel. 031-818 01 11 Immunreaktion lässt Krebszellen absterben
Abonnementsdienst Erkältungsvirus könnte Blasenkrebsbehandlung revolutionieren . . . . . . . . . . . . 33
AVD GOLDACH
Sulzstrasse 10/Postfach, 9403 Goldach
Tel. 071-844 91 71, Fax 071-844 93 45 Kanadische Studie belegt:
E-Mail: rosenfluh@avd.ch
Einzelheft: Fr. 10.– plus Porto, inkl. MwSt.
Fluorchinolon-Antibiotika können das Herz schädigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Copyright
© by Rosenfluh Publikationen AG. Alle Rechte beim Verlag.
Nachdruck und Kopien von Beiträgen und Abbildungen in jegli-
cher Form, wie auch Wiedergaben auf elektronischem Weg
und übers Internet, auch auszugsweise, sind verboten bzw. be-
Rubriken
dürfen der schriftlichen Genehmigung des Verlags. doXquiz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
15. Jahrgang
ISSN 1660-8186 doXnatur:
Hinweise Eichhörnchen – die Kobolde des Waldes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Der Verlag übernimmt keine Garantie oder Haftung für Preisan- Flinke Kletterer mit buschigem Schwanz
gaben oder Angaben zu Diagnose und Therapie, im Speziellen
für Dosierungsanweisungen.
Mit der Einsendung oder anderweitigen Überlassung eines
Manuskripts oder einer Abbildung zur Publikation erklärt sich
der Autor/die Autorin damit einverstanden, dass der entspre-
chende Beitrag oder die entsprechende Abbildung ganz oder
teilweise in allen Publikationen und elektronischen Medien der
Pharma News
Verlagsgruppe veröffentlicht werden kann. Bei einer Zweitver- Halsschmerzen gehen tief! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
öffentlichung werden der Autor informiert und die Quelle der
Erstpublikation angegeben.
Für unaufgefordert eingehende Manuskripte übernimmt der
Verlag keine Verantwortung.
Bezahlte Texte sind entsprechend gekennzeichnet.
–3–
Thema 4 • 2019
Kleinchirurgie
Operieren in der Hausarztpraxis
Während Wundversorgungen für den barkeit ist von Vorteil, und ein gutes Licht
Von Dr. med. Michael-Alexander Reinke
Hausarzt zum täglichen Geschäft gehö- braucht es immer! Das Instrumentarium kann
ren, werden chirurgische Eingriffe in der entweder aus Einmalmaterial bestehen, was
Hausarztpraxis vergleichsweise seltener durch- relativ teuer ist, oder wiederverwendbar sein. Für die Steri-
geführt. Dabei ist der Hausarzt aufgrund seiner lisation der Instrumente und Verbandsstoffe wird ein Sterili-
Ausbildung durchaus in der Lage, kleinere Eingriffe sator benötigt. Wer gern und häufig operiert, wird sich auch
vorzunehmen. Voraussetzung ist, dass die notwen- eine Lupenbrille anschaffen, die das Operationsfeld vergrös-
dige Infrastruktur vorhanden ist, lokale Anästhesie- sert und so die Versorgung feinerer Gewebestrukturen er-
verfahren beherrscht werden und der Operateur die leichtert.
«kleine Chirurgie» mit Interesse, Freude und mit Vor jedem Eingriff ist die Aufklärung des Patienten und seine
handwerklichem Geschick betreibt und die dazu (unterschriebene) Einverständniserklärung erforderlich,
nötige Zeit erübrigen kann. ebenso die Frage nach regelmässig eingenommenen Medi-
kamenten (Blutverdünner!). Eine grosszügige, gründliche
Was kann operiert werden? Desinfektion des Operationsfeldes vor der Schnittführung
Zu den kleineren chirurgischen Eingriffen gehören dermato- sowie das Abdecken der Umgebung mit sterilen Tüchern ver-
logische Operationen, also die Entfernung oberflächlicher stehen sich von selbst.
Hautveränderungen, wie Hauttumore, Naevi, Fibrome, War-
zen, Keratosen, Narbenknoten, Atherome, ebenso unter der Anästhesie
Haut liegende Lipome, Ganglien, kleinere Schleimbeutel Die Wahl des richtigen Anästhesieverfahrens und seine sach-
(z.B. am Ellenhaken) und Fremdkörpergranulome sowie klei- gerechte Anwendung ist von immenser Bedeutung, denn der
nere Plattenepithelkarzinome. Auch eingewachsene Gross- Patient muss während des Eingriffs absolut schmerzfrei sein.
zehennägel mit Paronychie und Panaritien sind in der Haus- Zum einen lässt es sich ruhiger und komplikationsfrei arbei-
arztpraxis versorgungsfähig. ten, zum anderen spricht es sich herum, dass beim Doktor
ohne ausreichende Betäubung geschnitten wird.
Erforderliche personelle Die örtliche Betäubung bietet sich bei den meisten der oben
und räumliche Voraussetzungen genannten Eingriffe an, Ausnahmen sind Eingriffe an Fingern
Aufgrund seiner Fähigkeiten und Erfahrungen wird der Ope- und Zehen, für die eine Leitungsanästhesie nach Oberst sinn-
rateur das angemessene Vorgehen bei der Entfernung ver- voll ist.
schiedener Hautveränderungen wählen. Dazu gehören die
Festlegung des Sicherheitsabstands bei den zu entfernenden Lokal- oder Infiltrationsanästhesie
Veränderungen, die Auswahl des Instrumentariums, die An- Bei der örtlichen Betäubung ist zu beachten, dass keine zu
wendung der optimalen Schnittführung (abhängig von der dicken Nadeln verwendet werden – als ideal haben sich Na-
Lage des Operationsfeldes) und die Wahl des geeigneten deln der Grösse 12 erwiesen. Hinsichtlich Menge und Kon-
Nahtmaterials beziehungsweise die ideale Nahttechnik. zentration reichen 5 bis 10 ml eines 1-prozentigen Lokal-
Zu den räumlichen Voraussetzungen für die Durchführung anästhetikums wie beispielsweise Mepivacain (Scandicain®,
chirurgischer Eingriffe gehört, dass die Eingriffsräume von Maeverin®) oder Xylocain®. Bei sehr schmerzempfindlichen
den allgemeinen Praxisräumlichkeiten separiert sind, aller- Patienten hilft ein Zusatz von Bupivacain (1:5), um länger an-
dings bedarf es dabei aber keiner Schleuse. Beim Personal dauernde Schmerzfreiheit zu erreichen. Wenn eine direkte
sollte mindestens ein Assistent oder eine Assistentin so weit Infiltration des Operationsfeldes vermieden werden soll,
ausgebildet sein, um die OP-Vorbereitungen treffen zu kön- kann eine Umgebungs- oder Randwallanästhesie erfolgen,
nen und für Handreichungen als Springer tätig zu sein. Die bei der fächerförmig um den Operationsbereich iniziert wird.
Räumlichkeit sollte mit einem in der Höhe verstellbaren OP- Die Haut sollte bei der Lokalanästhesie nicht zu stark aufge-
Tisch ausgestattet sein, um eine für den Operateur span- spritzt werden, damit das Operationsgebiet nicht anschwillt
nungsfreie Haltung zu gewährleisten. Kopf- und Beinverstell- beziehungsweise deformiert wird. Sollte es dennoch vor-
–4–
Thema 4 • 2019
Abbildung 2: Handrücken, Kelloidbildung
Abbildung 1: Verlauf der Hautkraftlinien
(mod. nach Kaufmann, Podda, Landes: Dermatolog. Operationen, Thieme-Verlag 2005)
kommen, so ist längeres Warten vor dem Schneiden vorteil-
haft, damit keine zu grossen Schnitte gesetzt werden.
Abbildung 3a: Multiple Lipome Abbildung 3b: Lipom
Leitungsanästhesie nach Oberst
Für Eingriffe an Fingern und Zehen (z.B. Paronychien) wird
die Leitungsanästhesie nach Oberst verwendet. Damit lassen
sich die streck- und beugeseitigen palmaren und dorsalen
Nervenfasern blockieren, wobei jeweils kleine Depots lang-
wirksamer Lokalanästhetika injiziert werden (z.B. 0,5–
2%iges Mepivacain). Zu beachten ist, dass hier der Einsatz
adrenalinhaltiger Lokalanästhetika kontraindiziert ist.
Schnittführung und Hautcharakteristik
Die Führung der Schnitte ist nicht nur für einen spannungs-
freien Wundverschluss, sondern auch in ästhetischer Hin-
sicht von grosser Bedeutung. Die Klinge des Messers soll die
Haut senkrecht durchtrennen, wobei die Schnittführung
wenn immer möglich den Verlauf der Haut- oder Kraftlinien Abbildung 4: Bursa olecrani
berücksichtigen sollte, da die kosmetischen Ergebnisse da-
durch wesentlich besser werden (Abbildung 1). Darauf sollte ten, vor allem wenn es sich um Präkanzerosen oder Karzi-
besonders bei Eingriffen im Gesichtsbereich geachtet wer- nome handelt. Hier ist eine Lupenbrille hilfreich. Während
den. Ein Abweichen von diesen Linien kann zu unschönen beim M. Bowen ein Sicherheitsabstand von 5 mm in der
breiteren oder wulstigen Narben oder gar zur Kelloidbildung Regel ausreicht, sollte er bei Plattenepithelkarzinomen – ab-
führen (Abbildung 2). Allerdings gibt es zwingende Opera- hängig von Höhe und Ausdehnung der Veränderung – min-
tionszugänge, die diese Linien nicht beachten können. destens 1 bis etwa 2 cm betragen.
Beim Atherom (Grützbeutel) erfolgt ein lanzettförmiger
Exzision von Hautveränderungen Schnitt um das Zentrum (meist erkennbar an dunkler Pore)
Bei den einzelnen Eingriffen ist ein angemessener Randab- sodass der Knoten – ohne Eröffnung der Kapsel – herausge-
stand zu den in der Haut liegenden Veränderungen zu beach- löst werden kann. Ähnlich ist das Vorgehen bei der Entfer-
–6–
4 • 2019 Thema
Eingriff wird nach Desinfektion und Set-
zen der Oberstschen Leitungsanästhesie
(s.o., feine Nadel 20) sowie einer Blut-
sperre (Vesselloop mit Klemme) eine ge-
rade Nagelstreifenexzision durchgeführt.
Mit einem 19-er- oder 21-er-Messer er-
folgt ein keilförmiger Schnitt unter voll-
ständiger Mitnahme der Nagelwurzel bis
auf den Knochen (Abbildungen 6 und 7).
Eine Naht mit nicht resorbierbarem Fa-
Abbildung 5: Abbildung 6: Abbildung 7: den (3–0) zur Blutstillung ist sinnvoll.
Nagelstreifenentfernung Emmert-Plastik, Draufsicht Emmert-Plastik, Querschnitt Panaritien sind eitrige Nagelwallge-
schwüre, auch Nagelumlauf genannt.
Rückstichnaht nach Allgöwer Hier wird in Oberstscher Leitungsanästhesie ein teils bogen-
förmiger Längsschnitt über der höchsten Erhebung der ent-
zündlichen, meist eitrigen Veränderung gemacht und even-
tuell ein Streifen eingelegt.
Rückstichnaht nach Donati
Blutstillung
Bluten wird es während und nach dem Eingriff. Zur Blutstil-
lung werden sterile Tupfer benötigt und eine baldige Naht.
Selten muss man bei tieferen Wunden Unterbindungen mit
resorbierbarem Faden (Stärke 4-0 oder 3-0) vornehmen. Ein
Abbildung 9: Elektrokauther ist, wenn vorhanden, von grossem Vorteil.
Einfache Einzelknopfnaht Fortlaufende Intrakutannaht
Wundverschluss
Nach dem Entfernen der Veränderungen ist das Nähen ange-
sagt. Die Art des Wundverschlusses richtet sich dabei nach
der Lokalisation und Grösse der Operationswunde und sollte
wenn möglich auch kosmetische Belange berücksichtigen.
Zum notwendigen Instrumentarium sowie zur Auswahl des
Abbildung 8: Nahttechniken
Nahtmaterials sei auf den Beitrag zur Wundversorgung auf
S. 8ff. in diesem Heft verwiesen.
nung von Lipomen, die sich – nach einem zentralen Schnitt Gebräuchliche Nahttechniken sind neben den einfachen Ein-
über der vorgewölbten Tumorregion – auf seitlichen Finger- zelknopfnähten die fortlaufenden Intrakutannähte, die von
druck meist gut herausdrücken und entfernen lassen (Abbil- der Technik her anspruchsvoller sind, aber deutlich schönere
dungen 3a, 3b und 4). Ergebnisse erzielen, wobei die Rückstichnaht nach Allgöwer
(mit einseitig versenkter Fadenführung) oder nach Donati in-
Eingriffe am Nagelorgan zwischen schon zum Standard gehören (Abbildungen 8 und
Eingewachsene Grosszehennägel (Unguis incarnatus) mit 9). Zusätzliche Steristrips, die quer über die Wunde geklebt
und ohne Infekt, sogenannte Paronychien, werden leider oft werden, bieten sich bei spannungsbehafteten Wunden an.
rezidivbehaftet angegangen. Um das zu vermeiden sollte bei Im Übrigen wird hier zwar von Kleinchirurgie in der Hausarzt-
einfachen Paronychien ein Nagelstreifen mit einer geraden praxis gesprochen, es gibt aber keine «kleine» Chirurgie; je-
Schere entfernt werden (Abbildung 5). Ein kleiner Keil, am der Eingriff kann Folgen haben: gute, erfreuliche, zufrieden-
Ende des Nagelfalzes gefertigt, kann oft Rezidive verhindern. stellende oder grosse Katastrophen. x
Bei grösseren entzündlichen Granulomen ist die Totalentfer-
Korrespondenzadresse:
nung des Nagelfalzes mit Teilnagel und Matrix erforderlich. © Fotos und Zeichnungen: Dr.med. Michael-A. Reinke
MA Reinke;
Diese sogenannte Emmertsche Operation hat die besten Er- FA für Chirurgie und Unfallchirurgie
© Abbildung 1: HELIOS-Klinik Attendorn
gebnisse, ist jedoch auch am schmerzhaftesten. Bei diesem Melina Villaverde D-57439 Attendorn
–7–
Thema 4 • 2019
Was rät der Chirurg?
Wundversorgung in der Hausarztpraxis
Wenn sich ein Patient mit einer chirur- fen ausnahmsweise auch einmal 12 Stunden
Von Christine Mücke
gisch zu versorgenden Wunde vorstellt, vergehen.
gilt es, ein paar Dinge zu bedenken. Der Bevor die Wunde versorgt werden kann, müs-
plastische Chirurg Dr. med. Ralph Verstappen, Lei- sen Sie ausserdem den Allgemeinzustand des Patienten ins
tender Arzt der Klinik für Hand-, plastische und Auge fassen. Relevant sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen so-
Wiederherstellungschirurgie am Kantonsspital St. wie eine diabetische Stoffwechsellage – letztere geht mit
Gallen, schildert, was rund um die Versorgung zu einem erhöhten Infektionsrisiko einher. Sie müssen zudem
beachten ist. wissen, ob der Patient antikoaguliert ist (und damit das Blu-
tungsrisiko erhöht), ob er Steroide (negativer Einfluss auf
Präsentiert sich ein Verletzter mit einer Wunde, müssen zu- die Wundheilung möglich) oder Antibiotika nimmt, damit Sie
nächst Verletzungsmechanismus und Infektionsgefahr eru- eine Überversorgung vermeiden. Auch über Allergien auf Lo-
iert werden. Was ist passiert? Besteht die Möglichkeit einer kalanästhetika (sehr selten), Antibiotika, jodhaltige Desin-
Kontamination? Es macht einen Unterschied, ob eine Schnitt- fektionsmittel oder Pflaster sollten Sie informiert sein, bevor
wunde durch einen Teller entstanden ist, der beim Ausräu- es zu Reaktionen kommt. Die letzte Tetanusimpfung sollte
men der Geschirrspülmaschine kaputtgegangen ist, oder ob nicht länger als maximal 10 Jahre zurückliegen, besteht ein
ein verschmutztes Werkzeug auf der Baustelle die Ursache erhöhtes Infektionsrisiko, sollte bereits nach 5 Jahren aufge-
war. Bei einer Bissverletzung gilt es, das damit einherge- frischt werden.
hende Infektionsrisiko richtig einzuschätzen. Die aggres-
sivste Mundfauna beispielsweise hat der Mensch. Daneben Wie sieht die Wunde aus?
ist auch der Zeitpunkt der Verletzung wichtig. Es gelte immer Wesentliche Charakteristika einer Wunde sind Wundrand,
noch, dass eine Wunde nach Ablauf von 6 bis 8 Stunden Wundgrund, Wundausdehnung und -tiefe, Verschmutzung
ohne radikales Debridement mehr primär verschlossen wer- und allfällige Fremdkörper. Grundsätzlich unterscheidet man
den sollte, sagte Verstappen, denn sonst steige das Infekti- zwischen Schürf-, Schnitt-, Rissquetschwunden und einer
onsrisiko. Eine Ausnahme stellt hier das Gesicht dar, da dür- Ablederungsverletzung. Die häufigsten Verletzungen sind
die oberflächlichen Abschürfungen, welche die Haut nicht
ganz durchdringen; diese sind in der Regel nicht chirurgisch
zu versorgen. Eine Schnittverletzung blutet in der Regel
stark, hat glatte, vitale und tiefe Wundränder. Bei der Riss-
quetschwunde sind die Wundränder extrem aufgeworfen,
verzerrt, teilweise findet man Wundrandnekrosen. Im Sinne
einer möglichst geringen Narbenbildung sollte man diese
a b Wunden, sofern möglich, in eine chirurgische Wunde konver-
tieren. Die schwierigste aller Wunden ist nach Erfahrung des
Experten die Ablederung, ein Décollement. Diese Wunden
haben eine schlechte Prognose. «Hier versuchen wir, die
Haut wieder zurückzulegen und mit einem (Vacuum-)Kom-
pressionsverband zu fixieren, in der Hoffnung, dass die Haut
wieder einheilt.»
c d
Abbildung 1a: avitale, gequetschte, unregelmässige Wundränder Begleitverletzungen ausschliessen
Abbildung 1b: oberflächliches Wundareal, flächenhafte Ausdehnung Auch die Wundumgebung muss inspiziert werden, um allfäl-
Abbildung 1c: glatte, vitale Wundränder, scharfe Durchtrennung bis in
lige Begleitverletzungen nicht zu verpassen. Störungen der
tiefe Gewebeschichten
Abbildung 1d: grossflächiger Abriss von Haut und Subkutangewebe, Sensibilität oder motorische Ausfälle beziehungsweise ein
lappenförmig retrahierte Haut Kraftverlust sind Hinweise auf Nervenverletzungen. Die Be-
–8–
Thema 4 • 2019
2 3 4
weglichkeit distal der Verletzungsstelle erlaubt einen Hin- Rahmen einer chirurgischen Versorgung mit Infiltration ist
weis auf eventuelle Sehnen- oder Muskeldurchtrennung. es, gerade bei der Hand, zudem einfacher, die Wunde auch
Kommt ein Patient stark blutend, helfen Pulsstatus und pe- in der Tiefe besser zu explorieren, Begleitverletzungen zu er-
riphere Reperfusionszeit dabei zu beurteilen, ob wichtige kennen und gegebenenfalls gleich mit versorgen zu können.
Arterien betroffen sind. Ob eine Fraktur vorliegt, ist aufgrund Ohne Betäubung ist das oftmals schwerer abzuschätzen.
von Schmerzen oftmals klinisch nur schwer einzuschätzen, Lässt man die Wunde von allein heilen, wird die Narbe in der
hier kann ein Röntgenbild weiterhelfen – das dann auch Regel nicht so schön wie bei der chirurgischen Versorgung,
eventuelle Fremdkörper in der Wunde sichtbar macht. die Wundränder sind dann eher kontraktiert und dick aufge-
worfen.
Patient informieren, Einwilligung dokumentieren Bei jedem chirurgischen Eingriff kann es aber immer auch zu
Wenn Sie die Wunde und die begleitenden Umstände ein- Blutungen und Infektionen kommen, in deren Rahmen die
schätzen können, gilt es, den Patienten zu informieren. Dafür Wunde wieder aufgeht. Auch die Möglichkeit einer Naht-
sollten Sie die erhobenen Befunde verständlich zusammen- dehiszenz sollte erwähnt werden.
fassen und das weitere Vorgehen inklusive möglicher Kom-
plikationen erläutern, damit der Patient informiert entschei- Bevor genäht wird
den kann – und Sie sollten den Entscheid schriftlich erfassen, Bevor Sie nähen, sollte der Arbeitsplatz kontrolliert werden,
am besten mit einer Unterschrift. Auch der Eingriff selber damit wirklich alles steril und griffbereit ist, was gebraucht
sollte kurz dokumentiert werden. werden könnte, wie der Experte empfiehlt. Die Wunde muss
Vor einer Entscheidung müssen Vor- und die Nachteile der desinfiziert, infiltriert, exploriert sein, bevor sie verschlossen
chirurgischen Versorgung bekannt sein. Als Vorteile gelten wird. Bei einer Rissquetschwunde sollten unschöne Ränder
eine schnellere Wundheilung sowie eine in der Regel deut- nach Möglichkeit in eine chirurgische Wunde mit glatten
lich schönere Narbe als bei sekundärer Wundheilung. Im Wundrändern überführt werden. «Bitte Octenisept wie vor-
gesehen zur Oberflächendesinfektion einsetzen, niemals
damit die Wunde spülen – das kann zu unschönen, schmerz-
Häufige Fragen haften Ergebnissen führen und dramatische Fettgewebe-
nekrosen mit sich bringen», merkte Verstappen an.
• Ab wann sind Duschen und Baden erlaubt? Duschen und Haarewaschen
Als Utensilien sind Nadelhalter und chirurgische Pinzette zu
sind in der Regel von Anfang an kein Problem, vom Baden aber ist für 3 bis
4 Wochen abzuraten – sowohl aufgrund des Drucks auf die Wunde als empfehlen; anatomische Pinzetten sind viel traumatischer,
auch der damit einhergehenden Infektionsgefahr. weil sie keine Zähnchen haben und so mehr quetschen. Da-
• Ist eine Narbenmassage sinnvoll? Ja, denn das hat nicht nur etwas mit der mit kommt es viel leichter zu Wundheilungsstörungen und
Schönheit der Narbe zu tun, sondern bringt darüber hinaus diverse Vor-
Nekrosen. Wichtig ist auch das adäquate Nahtmaterial. «Hier
teile. Das Remodeling verbessert die Qualität der Narbe. Der richtige Zeit-
punkt für eine mechanische Manipulation hängt nicht zuletzt von Lokali- gibt es eine sehr grosse Auswahl, die man nicht komplett
sation, Empfindlichkeit, Ängstlichkeit des Patienten sowie der Reaktivität vorrätig braucht; am besten stellen Sie sich daraus Ihr
der Narbe ab. In der Regel ist ein Beginn in den ersten Wochen nach Naht- Repertoire zusammen.»
entfernung zu empfehlen, auch bei Missempfindungen und leichten
Schmerzen; hier ist eine Desensibilisierung möglich.
Die Fäden unterscheiden sich beispielsweise darin, ob sie
• Darf man mit Narbe in die Sonne? Solange die Narbe gerötet ist, lässt sie resorbierbar sind und in der Fadenstärke, die relevant für die
sich noch positiv beeinflussen. Insofern sollte sie so lange auch nicht un- Stabilität ist. Im behaarten Areal sollte vorzugsweise ge-
geschützt der Sonne ausgesetzt werden, sonst besteht die Gefahr einer klammert werden, da Fäden zu Störungen der Haarwurzeln
Hyperpigmentation. Mit einem Sonnenschutz mit Lichtschutzfaktor 50+ ist
die Narbe gut geschützt und bleibt schön hell.
führen können. Gewebekleber kann als einzelnes Adaptions-
tool dienen oder als zusätzliche Verstärkung.
– 10 –
4 • 2019 Thema
5 Wundentlastung durch Hautklebestreifen
Zur Unterstützung der Wundnähte und noch besseren Ver-
teilung der Zugkräfte kann die Wunde nach dem Nähen
durch Hautklebestreifen zusätzlich entlastet werden. Hier
gibt es zwei verschiedene Arten, die weissen und die brau-
nen (siehe Abbildung 5). «Da die Wunde immer noch ein we-
Auswahl des Nahtmaterials nig anschwillt, sollten die Klebestreifen ohne Spannung an-
Ein paar Anhaltspunkte zum Nahtmaterial: Geflochtene gebracht werden. Die braunen Streifen haben eine gewisse
Fäden gehören tief in die Wunde, nicht durch die Haut. Auf- Eigenelastizität und können sich proportional zum postope-
grund ihrer Dochtwirkung ziehen sie anderenfalls Flüssigkei- rativen Ödem ausdehnen, daher würde ich sie in der Wund-
ten oder Dreck in die Wunde hinein. Im Gesicht sollten nur versorgung vorziehen. Geht die Wunde unter den längsver-
nicht resorbierbare Fäden zur Anwendung kommen. Denn stärkten weissen Klebestreifen etwas weiter auf, zerren
resorbierbare Fäden verbleiben relativ lange im Körper und diese zusätzlich an der Haut.» Abschliessend bedarf es eines
können Fremdkörperreaktionen verursachen, die mit Rötun- Schutzverbandes, und der Patient ist dann dafür verantwort-
gen und schlechter Narbenbildung einhergehen. Als beste lich, das Ganze trocken und sauber zu halten.
Option im Gesicht nennt der Experte Polypropylenfäden (z.B
Prolene), die man nach ein paar Tagen zieht. Hier empfiehlt Worauf ausserdem zu achten ist
er eine Fadenstärke von 5-0 beziehungsweise 6-0 (vor allem In der Regel empfiehlt sich im Anschluss eine Kühlung der
für Lider und ästhetisch relevante Stellen). An den Extremi- Wunde, je nach Lokalisation und Belastung auch eine Ruhig-
täten reicht eine Fadenstärke von 3-0 (je weiter weg und je stellung. Wenn das Lokalanästhetikum nachlässt, bedarf es
mehr Spannung eventuell auch 2-0), und an den Händen der Schmerzlinderung, dafür reicht in der Regel die Ver-
empfehlen sich 4-0- und 5-0-Fäden. schreibung von Paracetamol und NSAR. Bei Bissverletzung
oder stark kontaminierten Wunden kann zudem eine antibio-
Tipps zur Nahtverteilung tische Prophylaxe erforderlich sein. In allen anderen Fällen
Auch wenn man instinktmässig aussen damit beginnen (gut gereinigte Wunde, keine Splitter oder sonstiges, Versor-
würde, eine Wunde zu verschliessen, ist es zur gleichmässi- gung innerhalb des Zeitfensters) konnte ein Antibiotikum
gen Verteilung der Spannungskräfte bei leicht adaptierbaren keinen nennenswerten Vorteil bringen. Die erste Wundkon-
Wunden besser, in der Mitte anzufangen, so Verstappen, um trolle sollte 3 bis 5 Tage postoperativ erfolgen, um frühe
dann mit fortlaufender Halbierung der Wundlänge zur opti- Komplikationen zu erkennen. Abhängig von der Lokalisation
malen Spannungsverteilung fortzufahren. Denn je geringer sind die Fäden nach 5 bis 21 Tagen zu ziehen, insbesondere
die Zugkräfte, desto besser kann die Wunde heilen. Ausser- bei Wunden unter stärkerer Belastung sollten die Fäden ge-
dem sollten die Knoten immer auf die Seite gelegt werden. gebenenfalls ein wenig länger verbleiben (Anhaltspunkte für
Die beste Adaption ist möglich bei einem Einstichwinkel von die frühestmögliche Entfernung siehe Kasten).
90 Grad (siehe Abbildung 2). Für ein atraumatisches Arbei-
ten empfiehlt es sich, entweder die Pinzette als Häkchen zu Nachkontrolle in der Praxis
verwenden oder, falls erforderlich, die Haut (sub-)dermal zu Das postoperative Management in der Praxis ist eine kom-
fassen, damit sie möglichst nicht zusätzlich geschädigt wird plexe Aufgabe, da man als Grundversorger mit den verschie-
(siehe Abbildung 3 und 4). densten Eingriffen konfrontiert wird. «Grundsätzlich sollte
der Austrittsbericht alle relevanten Informationen enthalten,
bei Unklarheiten scheuen Sie sich nicht, beim Operateur
nachzufragen», so Verstappen. Was die Wundauflagen an-
Quelle: Vorträge
Kasten: «Wundversorgung und Nach- geht, gibt es heute sehr viele Möglichkeiten. Am besten ori-
Wann sollten die Fäden entfernt werden? sorge» sowie «Management
entiert man sich am vorliegenden Verband oder am Proze-
von Patienten nach operati-
• Lippe, Lider: 3–5 Tage ven Eingriffen in der Praxis» dere, das im Austrittsbericht empfohlen wird. War es ein
im Rahmen des FOMF Allge-
• behaarte Kopfhaut: 12–14 Tage
meine Innere Medizin,
trockener Verband (Primärheilung) oder ein feuchter (Sekun-
• Gesicht: 5–7 Tage Update Refresher, vom därheilung)? Ebenfalls im Austrittbericht sollte ein Vermerk
• obere Extremität: 12–14 Tage 30. Januar bis 2. Februar
• Stamm: 12–14 Tage 2019 in Basel. zu finden sein, falls eine Immobilisation erforderlich ist, zum
• untere Extremität: 12–14 Tage Beispiel bedarf es bei einer Sehnenverletzung unbedingt
Alle Abbildungen:
Verstappen einer Schiene. x
– 11 –
Thema 4 • 2019
Patienten mit chronischen Wunden
Vorsicht: Kontaktekzeme!
Bei Patienten mit nicht heilenden chro- periphere arterielle Verschlusskrankheit (Ulcus
Von Dorothee Busch und
nischen Wunden lohnt es sich, nach cruris arteriosum) oder Diabetes mellitus (dia-
Cornelia Erfurt-Berge
Kontaktsensibilisierungen zu fahnden. betisches Fusssyndrom). Der häufigste Vertre-
Diese Hautreaktionen sind meist durch ter: Ulcus cruris venosum.
eine lange Krankheitsdauer, häufigen Wechsel von Der Hausarzt hat einen grossen Stellenwert bei Patienten mit
Lokaltherapeutika und eine vorgeschädigte Haut- chronischen Wunden – er ist meist die erste Anlaufstelle.
barriere bedingt. Bei Hautekzemen im Wundbereich Wundpatienten werden zudem oft erst im späteren Krank-
und passender Anamnese hilft oft eine Epikutantes- heitsverlauf in spezialisierten Wundzentren vorstellig (1). Da
tung weiter. es sich dabei vorwiegend um ältere Patienten handelt, ist
Cornelia Erfurt-Berge von steigenden Fallzahlen – bedingt durch den demografi-
schen Wandel – auszugehen. Treten in der Wundumgebung
Kasuistik ekzematöse Hautveränderungen auf, kann es sich um eine
Kontaktallergie handeln.
Der Patient W. stellt sich mit
ekzematösen, feinlamellär
schuppenden, teils erosiven Patienten mit chronischen Wunden
Hautveränderungen an beiden
Kontaktsensibilisierungen sind ein häufiges Problem bei Pa-
Unterschenkeln in unserer
dermatologischen Ambulanz tienten mit chronischen Wunden. Bei Ulcus cruris venosum
vor (Abbildung. 1). Eine chro- oder venös bedingter Stauungsdermatitis wurden Sensibili-
nisch venöse Insuffizienz
sierungsraten von um die 60 Prozent beschrieben (5, 10).
beidseits mit Zustand nach Ul-
cus cruris venosum links ist Ursächlich für die oft auftretenden Sensibilisierungen sind
bei ihm bekannt. unter anderem eine lange Erkrankungsdauer, der häufige
Kompressionsstrümpfe trägt Wechsel verschiedener Wundauflagen und Externa sowie
der Patient nur ungern, da die
Haut darunter juckt. Er verwen- eine oft vorgeschädigte Hautbarriere. Weitere Risikofaktoren
det zur Hautpflege verschie- sind das entzündliche Wundmilieu und eine verstärkte
dene Externa aus dem Super- Penetration der Substanzen durch okklusive Verbände und
markt. Zuletzt probierte er eine
fettige Salbengrundlagen (6). Viele Patienten versuchen zu-
Melkfettmischung aus, die ihm Abbildung 1: Feinlamellär schuppende,
teils erosive Ekzemherde an den Unter-
der Nachbar empfohlen hatte. schenkeln eines Patienten mit chronisch dem zunächst eine Eigenbehandlung der Wunde mit «Haus-
Seit einigen Wochen wurde es venöser Insuffizienz. mitteln», die häufig auf pflanzlichen Inhaltsstoffen basieren
zunehmend schlimmer mit dem Foto: © Hautklinik, Universitätsklinikum
und so ein hohes Sensibilisierungspotenzial aufweisen.
Juckreiz und der Schuppung Erlangen, S. Schnetz
an beiden Beinen.
Die allergologische Testung ergibt positive Reaktionen auf Duftstoffmix Spezifisches Allergenspektrum
I und II, Cetylstearylalkohol und Amerchol L-101. Der Patient erhält zur
Mehrere Studien konnten zeigen, dass sich gerade bei
Lokaltherapie eine Individualrezeptur mit Mometasonfuroat 0,1% in
wollwachsalkoholfreier Basissalbe. Die positiv getesteten Substanzen Patienten mit venösem Ulkus andere häufige Kontaktaller-
muss er künftig vermeiden. Die Kompressionstherapie soll der Patient gene finden als bei Vergleichsgruppen ohne diese Erkran-
nun regelmässig anwenden. kungen (2, 7).
Potenzielle Allergenquellen bei Patienten mit chronischen
Schätzungen zufolge leidet in der Schweiz rund 1 Prozent der Wunden sind unter anderem Konservierungsmittel, Duft-
Bevölkerung an chronischen Wunden wie zum Beispiel «of- stoffe, Bestandteile von Salbengrundlagen, Emulgatoren
fenen Beinen». Diese zeigen auch nach acht Wochen keine oder topische Antibiotika.
Heilungstendenz, und oft liegt schon eine Erkrankung vor, In einer grossen Datenauswertung von 2003 bis 2013 aus
wie chronisch venöse Insuffizienz (Ulcus cruris venosum), mehr als 50 deutschsprachigen Kliniken fanden sich Duft-
– 12 –4 • 2019 Thema
Wundumgebung und Kontaktekzem
Als Teil des Wundassessments ist auch die Beurteilung der
Wundumgebung bedeutsam. Deren Zustand kann beispiels-
weise durch chronisch entzündliche Prozesse, wie sie im
Laufe der chronischen Ulzeration auftreten, beeinträchtigt
sein. Unter einem Ekzem versteht man zunächst die typische
Morphe mit Rötung, Schuppung, Bläschen, Erosionen mit
Nässen oder tiefere Hauteinrisse (Rhagaden).
Am häufigsten tritt ein sebostatisches Ekzem im Rahmen der
chronisch-venösen Insuffizienz auf. Bei neu erkennbaren ek-
zematösen Hautveränderungen ist es für den Arzt wichtig,
zwischen toxisch-irritativer Genese, zum Beispiel durch un-
zureichendes Exsudatmanagement, und kontaktallergischer
Genese im Sinne einer Typ-IV-Spätreaktion (T-Zell-vermittelt)
Abbildung 2: Vorbereitete Testkammern (Finn Chambers) für die Epikutantes- zu unterscheiden (7). In der Praxis sind diese jedoch nicht
tung am Rücken. Es können standardisierte Substanzen in entsprechendem
immer eindeutig zu differenzieren. Allergische Ekzeme kön-
Träger (meist Vaseline) getestet werden oder auch die patienteneigenen Wund-
auflagen (linke Reihe oben). Foto: © Hautklinik, Universitätsklinikum Erlangen, nen auch auf Grundlage von toxisch-irritativen Läsionen ent-
S. Schnetz stehen (sog. Pfropfallergie).
Ein fehlerhaftes Exsudatmanagement ist jedoch deutlich
stoffe, Wollwachsalkohole (Lanolin), Cetylstearylalkohol, häufiger Ursache akuter ekzematöser Veränderungen. Diese
Kolophonium oder Konservierungsmittel wie tertiäres Butyl- können dann durch Optimierung der lokalen Wundversor-
hydrochinon unter den häufigsten Allergenen der Patienten gung rasch effektiv behandelt werden. Daneben müssen dif-
mit Ulcus cruris venosum beziehungsweise Stauungsderma- ferenzialdiagnostisch Hinweise auf spezifische zugrunde
titis (2). In der Kontrollgruppe waren typische Allergene wie liegende Dermatosen in der Wundumgebung, wie Vaskuli-
Nickel-(II)-Sulfat bedeutsam (8). Typ-I-Reaktionen im Sinne tiden, kutane Tumoren oder Pyoderma gangraenosum, klar
von akuten allergischen Reaktionen wie Urtikaria oder Quin- abgegrenzt werden.
cke-Ödem sind im Zusammenhang mit Wundtherapeutika
selten. Relevant sind hier vor allem Latexbestandteile, wie Weiterführende Diagnostik
etwa in Handschuhen. Bei Verdacht auf ein kontaktallergisches Geschehen stehen
Auch Sensibilisierungen gegen sogenannte «moderne Wund- eine gezielte Anamnese bezüglich der verwendeten Pro-
auflagen» müssen in Betracht gezogen werden, da in den dukte, der Beginn und die Dauer der Anwendung sowie das
wenigen Studien zu diesem Thema teils über sehr hohe Sen- Ausmass und die Dynamik der Reaktion an erster Stelle. Kon-
sibilisierungsraten berichtet wurde. Zu prüfen bleibt bei taktallergisch bedingte Ekzeme sind durch Juckreiz, un-
allen nachgewiesenen Sensibilisierungen die klinische Rele- scharfe Begrenzung und Streuherde ausserhalb des Aller-
vanz (3, 10). Die fehlende Deklarierungspflicht von Medizin- genkontakts gekennzeichnet.
produkten und damit von Wundauflagen erschwert die Mithilfe der anamnestischen Angaben kann der Arzt zur wei-
Kenntnis der genauen Produktbestandteile. teren Diagnostik den Epikutantest planen. Hierfür lassen
sich – nach Empfehlung der Deutschen Kontaktallergie-
Gruppe (der auch die Schweiz angeschlossen ist) – vorgege-
Planung und Durchführung einer Epikutantestung bene Substanzen verwenden. Zudem kann man der Ana-
bei Verdacht auf Kontaktallergie
mnese entsprechend patienteneigene, verdächtige
• Testung standardisierter Blöcke, zum Beispiel Externa-Inhalts- Substanzen wie Wundauflagen oder Externa aufbereiten und
stoffe, Konservierungsmittel und so weiter im Epikutantest prüfen (3, 9).
• Testung patienteneigener Substanzen
• Ablesung nach 48 und 72 Stunden
Die Testsubstanzen werden in kleinen Kammern aus Alumi-
• 6 Wochen vor Testung keine Sonnenexposition am Rücken nium mit Pflastern auf dem Rücken des Patienten angebracht
• Zur Testung keine Kortikosteroide, keine Antihistaminika (Abbildung 2) und nach zwei Tagen wieder entfernt. Abgele-
• Positive Reaktion weist eine Typ-IV-Sensibilisierung nach
sen und beurteilt wird der Test nach 48 und 72 Stunden. Ein
• Passende Anamnese und positive Reaktion weisen eine Typ-IV-
Allergie nach positives Testergebnis liegt bei Hautrötung, Infiltration
und/oder Papeln oder Bläschen vor und weist eine Kontakt-
– 13 –Thema 4 • 2019
Literatur:
sensibilisierung nach. Eine Zunahme der Reaktion ist im zeit- 1. Weindorf M, Dissemond J: Ulcus cruris: Seit Jahren immer wieder offene Beine. MMW
Fortschr. Med. 2011; 153: 39–40.
lichen Verlauf zu erwarten. Durch Nachweis des Zusammen- 2. Erfurt-Berge C, Geier J, Mahler V: The current spectrum of contact sensitization in
hangs zwischen dem positiv getesteten Allergen und dem patients with chronic leg ulcers or stasis dermatitis - new data from the Information
Network of Departments of Dermatology (IVDK). Contact Dermatitis 2017; 77: 151–158.
Auftreten ekzematöser Hautveränderungen nach dessen An- 3. Erfurt-Berge C, Mahler V: Contact Sensitization in patients with lower leg dermatitis,
chronic venous insufficiency and/or chronic leg ulcer: Assessment oft he clinical rele-
wendung auf der Haut kann der Arzt die Diagnose einer Kon-
vance of contact allergens. J Investig Allergol Clin Immunol 2017; 27 (6): 378–380.
taktallergie stellen. Eindeutig identifizierte Kontaktallergene 4. Geier J, Erfurt-Berge C, Mahler V: Hautpflege bei chronisch venöser Insuffizienz –
Was ist aus allergologischer Sicht zu berücksichtigen? Phlebologie 2018; 02: 50–104.
sind in der weiteren (Wund-)Behandlung selbstverständlich 5. John SM, Geier J: Unterschenkelekzem bei chronisch-venöser Insuffizienz – Aktuelle
zu vermeiden. Dies kann in der Praxis für Therapeut und allergologische Aspekte. Allergenspektrum beim «Beinpatienten» im IVDK 1994–1995.
Zeitschrift für Dermatologie 1998; 184: 16–23.
Patient aber zur Herausforderung werden. 6. Lehnen M, Kohaus S, Korber A, Hillen U, Grabbe S, Dissemond J: Kontaktsensibilisie-
rungen von Patienten mit chronischen Wunden: Resultate einer Untersuchung im Zeit-
raum 1999-2004. Hautarzt 2006; 57: 303–306, 308.
Prävention und Therapie bei Ekzemen 7. Mahler V: Kontaktekzeme. Aktuelle Dermatologie 2014; 40: 95–107.
8. Mahler V, Geier J, Schnuch A: Current trends in patch testing - new data from the
Essenziell zur Prävention irritativer Ekzeme sind ein adä- German Contact Dermatitis Research Group (DKG) and the Information Network of De-
quates Exsudatmanagement und der Schutz von Wundrand partments of Dermatology (IVDK). Journal der Deutschen Dermatologischen Gesell-
schaft 2014; 12: 583–592.
und -umgebung, um eine Pfropfsensibilisierung auf vorge- 9. Schnurch A, Aberer W, Agathos M, Becker D, Brasch J, Elsnar P et al.: Performing
patch testing with contact allergens. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesell-
schädigter Haut zu verhindern. Ekzeme sind mithilfe von
schaft 2008; 6: 770–775.
basistherapeutischer Hautpflege und Rückfettung frühzeitig 10. Valois A, Waton J, Avenel-Audran M, Truchetet F, Collet E, Raison-Peyron N, Cony FC,
Bethune B, Schmutz JL, Barbaud A: Contact sensitization to modern dressings: a multi-
zu behandeln. Hierzu zählt auch das im Rahmen chronisch centre study on 354 patients with chronic leg ulcers. Contact Dermatitis 2015; 72:
venöser Insuffizienz auftretende sebostatische Ekzem. 90–96.
Die empfohlene Galenik hängt vom Zustand der Wunde und
ihrer Umgebung ab. Während nässende, erosive Areale
durch hydrophile Externa ausgetrocknet werden, sollte man
trockene oder schuppende Läsionen mit fetthaltigen Grund-
lagen versorgen. Bei akut entzündlichen Veränderungen ist
eine glukokortikoidhaltige Lokaltherapie eine Behandlungs-
option für die Wundumgebung. Superinfizierte oder koloni-
sierte Wunden werden mit Antiseptika behandelt. Der Ein-
satz topischer Antibiotika sollte aufgrund des erhöhten
Allergiepotenzials vermieden werden und vor allem kein Ein-
satz direkt in der Wunde erfolgen.
Für die Hautpflege von Patienten mit chronischen Wunden,
aber auch mit chronisch venöser Insuffizienz, sollte der Arzt
aufgrund des beschriebenen Allergenspektrums Produkte
ohne Duftstoffe, Parabene, Wollwachsalkohole und tertiäres
Butylhydrochinon bevorzugen (4). x
Korrespondenz:
Dorothee Busch, cand. med.
PD Dr. med. Cornelia Erfurt-Berge
Hautklinik Universitätsklinikum
D-91054 Erlangen
Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.
Dieser Artikel erschienen zuerst in «Der Allgemeinarzt», 2019; 41 (2) Seite 60–64.
Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung.
– 14 –4 • 2019 Fortbildung
Anämiediagnostik und -therapie
Wer braucht Eisen?
Ältere Patienten leiden relativ häufig an Häufigkeit der Anämie beim Allgemeinarzt gibt
Von Dr. med. Jens Panse
einer Anämie. Schon deren «milde» es nicht. Bei älteren Patienten schätzt man,
Form kann schaden. Eine adäquate Ab- dass je ein Drittel der Anämien durch chroni-
klärung im Alter wird jedoch oft durch Polypharma- sche Erkrankungen (ACD), durch Minderversorgung (Vitamin-
zie bzw. Multimedikation erschwert. Auch in der B12-/Folsäure- oder Eisenunterversorgung) oder multifakto-
Therapie, zum Beispiel bei der Eisen- oder Vitamin- riell (häufig ätiologisch unklar!) bedingt ist.
B12-Substitution, gibt es einige Fallstricke, die der
Arzt aber gut umgehen kann: durch ein manuelles Rationale und rationelle Labordiagnostik
Differenzialblutbild. Bei der Anämieabklärung gibt es nicht den einen verlässli-
chen diagnostischen Algorithmus! Da eine Anämie immer ein
Die Anämie (nach WHO-Definition, Tabelle 1 [1]) ist sicher eine Ungleichgewicht zwischen Erythrozytenproduktion (pro Se-
der häufigsten erfassten Laborabweichungen. Global hat jeder kunde ≥ 2 Mio. Erythrozyten beim Gesunden [8]) und Erythro-
dritte Mensch eine Blutarmut (2]. In Westeuropa ist mindes- zytenabbau ist, sollte dieser Frage zuerst nachgegangen wer-
tens jeder 20. Patient im hausärztlichen Setting anämisch – den: Wurden (gemessen am Bedarf!) zu wenig Erythrozyten
im höheren Alter nimmt die Inzidenz noch deutlich zu (3). produziert oder zu viele abgebaut beziehungsweise verlo-
Anämien oder subklinische Eisendefizienz beeinträchtigen die ren? Hierzu eignet sich der Retikulozytenproduktionsindex
Lebensqualität und führen unter anderem zu eingeschränkter (RPI, vgl. Kasten 1).
Herzfunktion, vermehrter Operations- und Schlaganfall- Das Blutbild liefert die Erythrozytenindizes (MCV, MCH,
sterblichkeit und verminderter Hirnleistung (4–7). MCHC) automatisch mit. Insbesondere das MCV lässt sich
Die Anämieabklärung erweist sich wegen der Vielzahl ihrer aber nur mit der vorliegenden Zahl der Retikulozyten adä-
möglichen Ursachen als schwierig. Die Blutarmut ist bei aku- quat interpretieren. Eine Retikulozytose führt generell zu
ten Anämien meist ausgeprägter als bei chronisch anämi- einem erhöhten MCV. Vor allem bei älteren Patienten liegt
schen Zuständen. Unspezifische, aber häufige Hinweise auf häufig mehr als eine Anämieursache vor (z.B. Eisenverlust
Eisendefizienz sind Kopfschmerzen, Haarausfall und Schwä- bei chronischer Gastritis und Marcumartherapie sowie Vit-
che. Auch die Symptomatik ursächlicher Erkrankungen amin-B12-Mangel aufgrund der dauerhaften PPI-Therapie),
(rheumatischer, chronisch entzündlicher Formenkreis, Mal- was normwertige MCV-Werte bedingen kann. Ein möglicher
assimilation, Malignome etc.) ist wichtig. Genaue Daten zur strukturierter Algorithmus zur vordergründigen Abklärung
einer neu diagnostizierten Anämie kann aber nur als Orien-
tierung dienen (Abbildung).
Der Fall
Bei einem 67-jährigen Patienten – langjähriger (Ex-)Raucher (COPD GOLD 3) – fällt vor
einem geplanten Aortenklappenersatz eine Anämie mit einem Hb von 9,2 g/dl auf. Das
MCV ist normwertig. Das Ferritin liegt bei 48 µg/l, das Vitamin B12 bei 229 pg/ml und Kasten 1:
das Methylmalonat bei 430 mmol/l. Zur Medikation zählen Marcumar®, Pantoprazol, Retikulozytenproduktionsindex (RPI)
L-Thyroxin sowie diverse Antihypertonika. Der Retikulozytenwert liegt bei 68/nl (Norm-
wert 26–78/nl). Der RPI hilft, die Effektivität der Erythropoese und damit die Leistungs-
Der Patient weist einen Eisenmangel (bedingt durch rezidivierende Mikro-Blutungen fähigkeit des Knochenmarks (KM) als Reaktion auf eine Anämie zu be-
unter Marcumar®), eine geringgradige Hämolyse (defekte Aortenklappe) sowie einen werten. Voraussetzung ist eine adäquate Nierenfunktion respektive
ausgeprägten Vitamin-B12-Mangel auf. Nach Absetzen des PPI, intravenöser Eisen- Erythropoetinproduktion.
substitution von insgesamt 1000 mg sowie adäquater Vitamin-B12-Substitution steigt • Keine Anämie: RPI = 1
der Hb innerhalb von vier Wochen auf 10,6 g/dl an. • Anämie mit adäquater Erythropoesereaktion des KM: RPI > 2
Das Ergebnis: Der Patient wurde erfolgreich an seiner Aortenklappe operiert. • Anämie mit inadäquater Erythropoesereaktion des KM: RPI < 2
– 15 –Fortbildung 4 • 2019
Tabelle 2 zeigt eine Übersicht sinnvoller Parameter zur An-
ämieabklärung. Mögliche weitere hilfreiche Befunde sind:
Urinuntersuchung (Erythrozyturie? Hämoglobinurie?), CRP,
BSG, Leber- und Nierenwerte, LDH, Bilirubin und Milzgrösse
sowie Leberbeschaffenheit.
Unerlässlich ist der manuelle Blutausstrich (9). Pathologi-
sche Erythrozytenformen, Einschlusskörperchen oder auffäl-
lige Granulozyten können Hinweise auf so unterschiedliche
Anämieursachen geben wie Hämoglobinopathien, Myelodys-
plastische Syndrome, Myelofibrose, Lebererkrankungen,
Mikroangiopathien, Vitamin-B12-Mangel, Kugel- oder Sichel-
zellanämie und viele andere.
Eine gründliche Anämieabklärung sollte also spätestens in der
«zweiten Runde» der durchgeführten Untersuchungen ein ma-
nuelles Differenzialblutbild beinhalten. Die «erste Runde»
sollte neben den Retikulozyten (manche Labore bestimmen
darüber hinaus den Retikulozyten-Hb, vgl. Tabelle 2) auch die
Ferritin-Bestimmung umfassen (CAVE Akut-Phase-Protein:
keine Ferritinbestimmung ohne gleichzeitige CRP- und Leber-
wert-Bestimmung!). Denn eine eisendefiziente Erythropoese
ist nach wie vor die häufigste Anämieursache. Retikulozyten
sollte der Arzt auch immer als Absolutzahlen in Laborbefun-
den anfordern. Prozent- oder Promilleangaben sind nicht hilf-
reich!
Häufige Fallstricke
Inadäquate Eisensubstitution
Die ungeliebte orale Eisensubstitution wird nach unserer Er-
Abbildung: Möglicher Algorithmus zur Abklärung einer Anämie. fahrung meist zu kurz oder «incompliant» durchgeführt. Eine
Abkürzungen: RPI = Retikulozytenproduktionsindex, MDS = Myelodysplastisches Syndrom, MPN = Myeloproliferative Kontrolle der Retikulozytenzahl 10 bis 14 Tage nach Beginn
Neoplasie, AA = Aplastische Anämie, ACD = Anämie chronischer Erkrankung/Entzündung, KM = Knochenmark, CTx = einer Eisentherapie zeigt an, ob Patienten ihr Präparat auch
Chemotherapie, RTx = Strahlentherapie, AIHA = Autoimmunhämolytische Anämie, StfR = löslicher Transferrinrezeptor,
TMA = thrombotisch mikroangiopathische Anämie, PNH = Paroxymale nächtliche Hämoglobinurie einnehmen. Zudem steigt ohne Beseitigung der Eisenverlust-
ursache auch bei adäquater Eisentherapie der Hb-Wert al-
lenfalls gering an. Allerdings werden auch bei regelmässiger
Tabelle 1:
WHO-Definitionen der Anämie anhand der Hämoglobinkonzentration (g/l) Eisenpräparateinnahme täglich maximal 10 mg Eisen aufge-
in den entsprechenden Bevölkerungsgruppen nommen (vgl. Kasten 2). Eine suffiziente orale Eisensubsti-
tution sollte in der Regel mindestens so lange fortgeführt
Anämie
Bevölkerungsgruppe Keine Anämie Mild* Moderat Schwer werden, wie es bis zur Normalisierung des Hb-Werts gedau-
Kinder 6–59 Monate ≥ 110 100–109 70–99 < 70 ert hat. Selten sind weniger als sechs Monate Substitution
Kinder 5–11 Jahre ≥ 115 110–114 80–109 < 80
ausreichend. Neuere Daten lassen zudem vermuten, dass
Kinder 11–14 Jahre ≥ 120 110–119 80–109 < 80
Frauen ≥ 15 Jahre ≥ 120 110–119 80–109 < 80 eine alternierende orale Eiseneinnahme (also jeden zweiten
(nicht schwanger) Tag) einer täglichen Gabe überlegen sein kann (10, 11). Als
Schwangere ≥ 15 Jahre ≥ 110 100–109 70–99 < 70 erfolgreiche und gut verträgliche Alternative erweist sich die
Männer > 15 Jahree ≥ 130 110–129 80–109 < 80
intravenöse Eisengabe, die zudem eine «One-Stop-Shop»-
*Mild ist ein fehlleitender Begriff, da bereits eine durchaus klinisch manifeste Eisenunterversor- Strategie durch die einmalige, hochdosierte Eisensupple-
gung respektive ein Substratmangel bei Diagnose der «milden» Anämie vorliegen kann. mentierung erlaubt.
Zudem kann zum Beispiel bei Patienten mit chronischer Lungenerkrankung auch ein gerade noch
normwertiger beziehungsweise minimal erniedrigter HB bei vorbestehender Polyglobulie auf eine
Furcht vor intravenöser Eisentherapie
relevante Anämieursache hinweisen. Über zwei Drittel aller Patienten beklagen signifikante gast-
rointestinale Nebenwirkungen unter oraler Eisentherapie.
– 16 –Fortbildung 4 • 2019
Die heutigen intravenösen Eisenpräparate – dreiwertiger
Tabelle 2:
Parameter zur Ursachenabklärung einer Anämie Glukonat-Komplex (Ferrlecit®), Eisen-Carboxymaltose (Ferin-
ject®), Hydroxid-Saccharose-Komplex (Venofer®) – sind bei
Parameter Normwert Anmerkung
langsamer Infusionsgeschwindigkeit in Dosen bis zu 500 bis
Vor allem Eisendefizienz/-mangel 1000 mg gut verträglich (Nebenwirkungsrate 1:200 000). Sie
Ferritin Frauen > 15 µl/l Hinweis auf Speichereisen, Akutphase- erlauben eine rasche Korrektur eisendefizienter Zustände
Männer > 30 µg/l protein, u.a. erhöht bei Lebererkrankungen (12). Vor allem Patienten mit ACD, chronisch entzündlichen
> 65 J. > 50 µg/l*
Löslicher testabhängig Erhöhte Werte auch bei Retikulozytose
Darmerkrankungen und Anämien bei Krebserkrankungen
Transferrin- (also z.B. bei Hämolyse), profitieren von intravenösen Eisengaben und können auf-
rezeptor (sTfR) ↑ sTfR bei Anämie chron. Erkrankungen grund des intrinsisch erhöhten Hepcidins nicht ausreichend
= zusätzlicher Eisenmangel
mit oralen Eisenpräparaten substituiert werden (13).
MCV/MCH 80–96 fl/28–33 pg Erst bei manifestem Eisenmangel verändert
Transferrinsättiung 16–45% Nur bei starker Erniedrigung aussage- Ungeklärte eisenrefraktäre Eisenmangelanämie
kräftig; Proteinmangel beachten Bei vielen Menschen bessert sich der Eisenmangel nicht –
Retikulozyten- > 28 pg Parameter zur Erfassung von eisen-
trotz invasiver gastroenterologischer Abklärung und adäqua-
hämoglobin CHr defizienter Erythropoese (latenter oder
(Bayer Diagnostics) funktioneller Eisenmangel) ter oraler Eisensubstitution. Studien zeigen, dass ein Gross-
Re-He (Sysmex) teil der Patienten eine Autoimmungastritis, eine H.-Pylori-
Anteil hypochromer < 2,5% Geeignet zur Erfassung eines Eisen-
Gastritis oder eine Zöliakie hat – Frauen leiden häufig unter
Erythrozyten (HYPO) mangels bei Dialysepatienten unter
Erythropoetintherapie einer unterdiagnostizierten Menorrhagie (14). Seltene, ge-
Zinkprotoporphyrin < 40 µmol/mol Häm Geeignet als Screeningparameter bei netisch bedingte Eisenstoffwechselstörungen als Ursache
(ZPP) v.a. eisendefizienter Erythropoese einer sogenannten IRIDA (Iron Refractory Iron Deficient An-
Eisen** Bestimmung obsolet Einzig zur Bestimmung der Transferrin-
sättigung notwendig emia) werden am ehesten bei jungen Patienten mit oft hohen
Ferritinwerten beobachtet. Zur Gendiagnostik ist hier die
Vor allem Substratmangel Überweisung an spezialisierte Zentren empfohlen.
Folsäure 4,6–18,7 ng/ml***
Vitamin B12 191–663 pg/ml*** Als isolierter Wert weder sensitiv noch
Makrozytose nicht gleich Substratmangel
spezifisch Eine Makrozytose (MCV > 100 fl) wird häufig mit einem Sub-
Methylmalonat 73–271 mmol/l*** Erhöht bei Vitamin-B12-Mangel sowie stratmangel (Vitamin-B12- und/oder Folsäuremangel) gleich-
bei Niereninsuffizienz, Hypovolämie, u.a.
gesetzt. Allerdings führt auch jede Retikulozytose zur
Homocystein 5–12 µmol/l*** Erhöht bei Vitamin-B12- und Folsäure-
mangel sowie bei Niereninsuffizienz, Makrozytose. Patienten mit Substratmangel haben nicht sel-
Hypovolämie, Hypothyreoidismus, Pso- ten auch einen Eisenmangel (und damit normwertige MCV-
riasis, u.a.
Werte). Zahlreiche weitere Ursachen (Alkoholismus, Leber-
Holotranscobalamin > 60 pmol/l Erhöht bei Niereninsuffizienz, hilfreich in
der Schwangerschaft zur Diagnose eines erkrankungen, Hypothyreoidismus u.a.) oder Artefakte
Vitamin-B12-Mangels (23) (Hyperglykämie, Agglutinate) können eine Makrozytose be-
dingen (15). Auch führt eine grosse Zahl von Medikamenten
Vor allem Hämolyse
LDH < 250 U/l Ausgeprägter Vitamin-B12-Mangel führt zu verminderter Folsäure- oder Vitamin-B12-Bereitstellung
zu Hämolyse und 30–50% verkürzer (16). Besonders erwähnt seien hier die Protonenpumpenin-
Erythrozytenlebensdauer. Hämolysepara- hibitoren, die teils unkritisch breit zum Einsatz kommen (17).
meter in Kombination mit Panzytopenie
sind daher ein Hinweis auf Vitamin-B12-
Vitamin-B12- und Folsäure-Bestimmung
Mangel Folsäurespiegel im Serum unterliegen vielen Schwankungen
Freies Hämoglobin < 20 mg/l wie Fehlernährung (Krankenhausaufenthalte!) oder Alkohol-
Haptoglobin 30–200 mg/dl Bei Hämolyse erniedrigt
genuss. Sie führen zu falsch niedrigen, jede geringe Hämo-
Urinuntersuchung Erythrozyturie oder Wichtige Differenzialdiagnose hinsichtlich
Hämoglobinurie? intravasaler hämolytischer Anämie lyse zu falsch hohen Folsäureserumspiegeln (18). Auch die
Coombs-Test Direkter Antiglobulin- Immunhämolytische Anämie ist häufigste Vitamin-B12-Bestimmung ist unzuverlässig (19). Normale Vit-
test (DCT) Form der Hämolyse****
amin-B12-Spiegel schliessen einen Mangel daher nicht aus.
* Zahlreiche Untersuchungen zeigen inzwischen, dass bereits bei einem Ferritinwert von unter 50 ug/l Bei Verdacht auf einen Substratmangel sollte man weitere
von einem Eisenmangel auszugehen ist, insbesondere bei älteren Patienten Parameter bestimmen (Tabelle 2).
** Eisen wurde als letzter Parameter aufgeführt, um die fehlende Notwendigkeit der Bestimmung zu un-
terschreichen. Multifaktorielle und seltene Ursachen
*** Grenzwerte laborabhängig Gerade bei älteren Patienten führen Anämien zu Morbidität
**** In bis zu 10% negativ bei Autoimmunhämolyse; falsch negativ bei vorheriger Transfusion; bei Nach-
weis von Autoantikörpern i.d.R. auch Sturzsenkung nachweisbar. und Mortalität. 30 bis 50 Prozent sind multifaktoriell bedingt
und bleiben häufig ungeklärt. Bis zu 5 Prozent der Älteren
– 18 –Sie können auch lesen
