Themenheft Neurologie - Swiss Medical Forum
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SMF – FMS Schweizerisches Medizin-Forum – Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer
Swiss
Medical Forum
Sondernummer in Kooperation mit der
39–40 23. 9. 2020
Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft (SNG)
Themenheft
Neurologie
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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INHALTSVERZEICHNIS 507
Wissenschaftliche Redaktion: Prof. Dr. Nicolas Rodondi, Bern (Chefredaktor); Prof. Dr. M
artin Krause, Münsterlingen (stellvertretender
Chefredaktor); Prof. Dr. Stefano Bassetti, Basel; Prof. Dr. Idris Guessous, Genf; Prof. Dr. Reto Krapf, Liestal; Prof. Dr. Klaus Neftel, Bern;
Prof. Dr. Gérard Waeber, Lausanne; Prof. Dr. Maria Monika Wertli, Bern
Advisory Board: PD Dr. Daniel Franzen, Zürich; Dr. Jérôme Gauthey, Biel; Dr. Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds; Dr. Daniel Portmann,
Winterthur; Prof. Dr. Claudio Sartori, Lausanne; PD Dr. Stefan Weiler, Zürich
Redaktion im Verlag: Dr. Ana M. Cettuzzi-Grozaj; Dr. Natalie Marty; Dr. Susanne Redle
Peer reviewed journal: Alle Einreichungen werden durch die wissenschaftliche Redaktion des SMF geprüft; alle wissenschaftlichen Beiträge
werden zudem externen Gutachtern vorgelegt (Peer reviewing).
Kurz und bündig
R. Krapf
511 Kurz und bündig
Damit Sie nichts Wichtiges verpassen: unsere Auswahl der aktuellsten Publikationen.
Editorial
C. L. A. Bassetti, R. Du Pasquier, L. Kappos, A. Kleinschmidt, M. Weller
514 Neurologie: eine therapeutische Disziplin
Übersichtsartikel
V. Pantazou, I. Beuchat, R. Du Pasquier
516 Neuroinflammatorische Erkrankungen
Die neuen Behandlungsmöglichkeiten haben die Entwicklung der neuroinflammatorischen Erkrankungen und die
Versorgung der Patientinnen und Patienten verändert. Oft kann dadurch die Krankheitsprogression verlangsamt werden.
A. O. Rossetti, L. H. Bonati, P. S. Sandor, P. Michel, U. Fischer
524 Neurologische Notfälle
Die Neurologie hat sich in den letzten Jahren von einem diagnostischen zu einem therapeutischen Fach entwickelt.
Viele neurologische Erkrankungen können bereits in der Notfallstation korrekt diagnostiziert und behandelt werden.
M. O. Baud, K. Schindler, D. Flügel, C. L. A. Bassetti
532 Personalisierte Chronotherapie bei Epilepsie
Epilepsie ist eine chronische Erkrankung, die in der Schweiz eine hohe Prävalenz aufweist. Dank der Fortschritte im
Bereich des Neuroengineering wird es in den kommenden zehn Jahren zu zahlreichen Neuentwicklungen kommen.
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INHALTSVERZEICHNIS 508
5 things to know about …
A. G. Guggisberg, T. Nyffeler
538 Neurokognition und Neurorehabilitation
Trotz Fortschritten in der Akuttherapie bleibt der Hirnschlag die häufigste Ursache von Behinderungen im Erwachsenen-
alter. Neuere Daten zeigen nun zwei unterschiedliche Verlaufsmuster von neurologischen Defiziten während der Neuro
rehabilitation.
P. A. Lyrer, C. Cereda, T. Kahles, M. Arnold
539 Stroke
Der akute ischämische Hirnschlag ist heute eine behandelbare Erkrankung.
M. Weller, A. F. Hottinger
540 Neuroonkologie
Die Neuroonkologie hat sich zu einer hoch komplexen multidisziplinären Subspezialität entwickelt, die sich mit
der Entstehung, Diagnostik und Therapie primärer und sekundärer Hirntumoren befasst.
G. Kägi, M. Schüpbach
541 Bewegungsstörungen
Neben der technischen Weiterentwicklung der tiefen Hirnstimulation hat sich auch der MR-gesteuerte fokussierte Ultra-
schall in der Therapie von Bewegungsstörungen etabliert. Hoffnung geben auch Studien mit Antisense-Oligonukleotiden.
D. Straumann
542 Schwindel
Das Interesse an der Differenzialdiagnose des akuten vestibulären Syndroms ist weiterhin gross.
Aktuell
H. H. Jung, D. Wiest, P. S. Sandor
543 Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft
Vorstellung der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft (SNG).
G. M. De Marchis, G. Kägi, A. Kleinschmidt
545 Blick in die Zukunft der Neurologie
«When we pronounce the word future, the first syllable already belongs to the past», schrieb eloquent die polnische
Lyrikerin und Nobelpreisträgerin Wisława Szymborska. Die Neurologie lebt dieses Motto vor.
Swiss Medical Weekly
A list of new articles from www.smw.ch is presented at the end of this issue.
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KURZ UND BÜNDIG 511
Journal Club
Kurz und bündig
Prof. Dr. med. Reto Krapf
Gruppe von 3,3% entspricht einer NNT («number nee
Fokus auf ... COVID-19 oder Influenza oder beides? ded to treat») von etwa 33.
Klinische Charakteristika Influenza SARS-CoV-2 Ann Intern Med. 2020, doi.org/10.7326/M19-3925.
Jahreszeit Saisonal, Winterhalbjahr Perennial Verfasst am 23.08.2020.
Infektiosität* Tiefer als SARS-CoV-2 Hoch
Ansteckend Bei Symptombeginn Mindestens 48 Stunden Magenbypass: Wie kommt die metabolische
vor erstem Symptom Verbesserung zustande?
Inkubationszeit 1–4 (median 2) Tage 2–14 (median 5) Tage
Die Remission des Diabetes mellitus Typ 2 nach Magen
Symptome Fieber, Schüttelfrost, Fieber, Schüttelfrost,
(bei beiden Infekten sehr Kopfschmerzen, Husten, Kopfschmerzen, Husten,
bypass war bislang nicht ganz geklärt: Könnten neben
oft mild oder fehlend) Myalgien, Halsweh, Myalgien, Halsweh, dem Gewichtsverlust noch Änderungen im intestina
Abgeschlagenheit A bgeschlagenheit
len Mikrobiom, im Gallensäurenmetabolismus, bei
Relativ agensspezifisch Rhinitis («verstopfte» Nase) Anosmie, Atemnot den intestinalen glukoregulierenden Peptiden (Gluka
Symptommaximum Erste Woche Zweite und dritte Woche gon, gastrointestinales Peptid) oder gar hypophysäre
Alter: Peptide (Neuropeptid Y, Ghrelin) eine Rolle spielen?
Kinder/Jugendliche Sehr häufig, Eher selten, meist mild,
Es scheint ganz einfach: Es ist der Gewichtsverlust al
65 Jahre Risikogruppe Risikogruppe
und nicht operierten Patienten gleichermassen. Der
Diagnostik RT-PCR, Antigenteste RT-PCR, Antigenteste
bislang wenig sensitiv, Gewichtsverlust hatte in den beiden Gruppen 18% be
Serologie tragen, der initiale Body-Mass-Index war mit etwa
Impfstoffe Mehrere, jährlich, von Saison Noch keine 43 kg/m2 identisch gewesen.
zu Saison unterschiedlich
wirksam Die Studien etablieren die Bypassoperation also als
*Infektiosität bei beiden Infekten massiv einschränkbar durch Hygiene- und Distanzregelungen sowie rein symptomatische Therapie, die aber auch einen
Maskentragen. Überlebensvorteil – wenn auch zum Preis einer
RT-PCR: «reverse transcription-polymerase chain reaction»
invasiven Intervention – mit sich bringt. Anders aus
JAMA Insights 2020, doi.org/10.1001/jama.2020.14661.
Verfasst am 22.08.2020. gedrückt: Hoffnung für bessere medikamentöse/
diätetische/verhaltenstherapeutische Methoden zur
Gewichtsreduktion.
Praxisrelevant
N Engl J Med. 2020, doi.org/10.1056/NEJMoa2003697.
Verfasst am 23.08.2020.
Bariatrische Chirurgie: Mortalitätsdaten
Die bariatrische Chirurgie hat einen erwiesenen Effekt
auf die Remission adipositasinduzierter Komorbiditäten, Neues aus der Biologie
namentlich von Hypertonie und Diabetes mellitus Typ 2.
Welches ist ihr Effekt auf die Gesamtmortalität? Wirtsstoffwechsel und Tumormetastasierung:
Im Rahmen des «Ontario Bariatric Network» (Kanada) Eisen
wurden Mortalitätsdaten von je 13 679 Patienten mit Ferroptose ist ein seit knapp zehn Jahren bekannter
bariatrischer Chirurgie (in mehr als 80% ein Magen Mechanismus des programmierten Zelltodes. In Gewe
bypass) mit einer ebenso grossen Zahl vergleichbarer, ben oder Körperflüssigkeiten mit hoher Eisenkonzen
aber nicht operierter Patienten nach 4,9 Jahren erho tration (z.B. Blut) können (Fremd-)Zellen durch eisenin
ben. Die Mortalität der bariatrisch operierten Patien duzierte Lipidperoxidation von mehrfach ungesättigten
ten betrug 1,4%, jene der nicht operierten signifikant Fettsäuren in deren Membran ausgeschaltet werden.
höhere 2,5%. In der Altersgruppe über 55 Jahre akzentu Primär hämatogen metastasierende Tumorzellen haben
ierte sich der Unterschied: Mortalität 2,8% in der Ope deshalb ein ziemlich schlechtes Schicksal, sie müssen
rationsgruppe versus 6,1% in der konservativ behan auf antioxidative Hilfen, zum Beispiel durch Glutathion
delten Gruppe. Die absolute Risikoreduktion in dieser hoffen. Im Gegensatz zur lymphogenen Route: Maligne
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Kurz und Bündig 512
Melanomzellen nehmen in der Lymphe eine einfach ge fischen SARS-CoV-2-Antikörper aus vorbestehenden
sättigte Fettsäure (Oleat, Bestandteil der lymphtypisch (vor der COVID-19-Epidemie schon nachweisbaren)
hohen Konzentration an Triglyzeriden) auf, die in der Vorstufen-Antikörpern zu entwickeln, zum Beispiel als
Folge wie ein Abfangjäger die mehrfach ungesättigten Folge früherer coronabedingter «common cold»-Er
Fettsäuren vor der Peroxidation und damit die Tumor krankungen. Die Stimulation dieser Vorstufen-Anti
zellen vor dem Zelltod schützt. Diese durch die Lymphe körper durch ein Impfantigen scheint als Ziel lohnend.
vermittelte Protektion scheint beim sekundären Über Cell 2020, doi.org/10.1016/j.cell.2020.06.044.
tritt der Melanomzellen ins Blut, das heisst nach Passage Verfasst am 23.08.2020.
des regionären Lymphknotens, zu persistieren.
Nature 2020, doi.org/10.1038/s41586-020-2623-z.
Relevant für SARS-CoV-2-Impfstoffe (2)
Verfasst am 22.08.2020. Beim Ausbruch in Wuhan beinhaltete die Aminosäure
sequenz des Spikeproteins an der Stelle 624 die Amino
Wirtsstoffwechsel und Tumormetastasierung: säure Asparagin (D624), die im Verlaufe der Pandemie
B12/Methylmalonsäure fast vollständig durch Glycin (G624) ersetzt wurde.
Die Methylmalonsäure, die unter Regulation des Vit Diese Mutation wurde erstmals im Februar in Europa
amin B12 in Succinat (Co-Enzym A) umgewandelt und gesehen und scheint einen Überlebensvorteil für
in den Krebszyklus eingeschleust wird, kann ein Pro SARS-CoV-2 mit erhöhter Infektiosität zu vermitteln.
gramm einer Tumorgenexpression induzieren, die in Die Präsentation einer G624-Sequenz im zur Impfung
den Tumorzellen einen metastasierenden Phänotyp verwendeten Antigen könnte also einen wirksameren
induziert. Die Tatsache, dass die Methylmalonsäure Antikörper induzieren.
(als Derivat zirkulierender Fettsäuren) mit zunehmen Cell 2020, doi.org/10.1016/j.cell.2020.06.043.
dem Alter ansteigt, könnte die altersabhängig erhöhte Verfasst am 23.08.2020.
Inzidenz metastasierter Neoplasien (mit-)erklären.
Nature 2020, doi.org/10.1038/s41586-020-2630-0.
Nicht ganz ernst gemeint
Verfasst am 22.08.2020.
Hatten die Grossmütter recht?
Relevant für SARS-CoV-2-Impfstoffe (1)
In Vorbereitung auf die kältere Jahreszeit findet eine Me
Neutralisierende SARS-CoV-2-IgG-Antikörper werden
taanalyse/systematische Review, dass Honig sowohl die
schon Tage nach Krankheitsausbruch gegen das Rezep
Hustendauer als auch die Hustenintensität bei oberen
torprotein S(pike) produziert. Sie weisen eine breite
Atemwegsinfekten reduziert.
Palette verschiedener Bindungssequenzen (variable
14 kontrollierte, randomisierte Studien konnten ausge
Regionen) auf, die über die Zeit nur eine minime Muta
wertet werden, 9 davon bei Kindern; leider waren nur
tionsfrequenz zeigen. Häufig scheinen sich diese spezi
2 durch einen Plazebo-Arm kontrolliert. Die verwende
ten Honigmittel (reiner Honig, dominante pflanzliche
Herkunft des Honigs, Honig enthaltende Präparate)
waren heterogen [1].
Angesichts der seltenen Nebenwirkungen* sei kurz
und bündig methodisch nicht zu streng geurteilt. Zu
hoffen, dass eine gut propagierte Honigverschreibung
durch die Ärztinnen und Ärzte die Angehörigen/
Patient(inn)en überzeugt, dass kein – bei dieser Krank
heit sowieso fast nie indiziertes – Antibiotikum ver
schrieben werden muss. Eine Analyse der Cochrane-
Datenbasis ist zu vergleichbaren Schlussfolgerungen
gekommen [2].
* Dazu sind aber auch die Stichverletzungen der Imker sowie
bakterielle und toxische Kontaminationen zu rechnen!
1 BMI Evid Based Med. 2020,
dx.doi.org/10.1136/bmjebm-2020-111336.
Eine Metaanalyse zeigt, dass Honig sowohl die Hustendauer als auch die Husten 2 Cochrane Database Syst Rev. 2014,
intensität bei oberen Atemwegsinfekten reduziert (ID 38002775 © Juefraphoto | doi.org/10.1002/14651858.CD007094.pub4.
Dreamstime.com). Verfasst am 22.08.2020.
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Kurz und Bündig 513
Eine internationale Kohorte (726 Patienten aus 429 Fa
Aus Schweizer Feder milien aus den USA, Belgien und der Schweiz) wurde
nun analysiert. Beide Genotypen führen innert gut
Chronische tubulointerstitielle Nephropathie: fünf Dekaden zur terminalen Niereninsuffizienz, der
an genetische Ursachen denken! UMOD-Genotyp ist charakterisiert durch eine konti
Chronische tubulointerstitielle Nephropathien sind nuierlich steigende Inzidenz von Gicht. Diese Form
wichtige Ursachen der terminalen Niereninsuffi kann auch durch tiefe Urinkonzentrationen von Uro
zienz. Sie werden traditionell vorwiegend medika modulin vermutet werden.
mentösen Nebenwirkungen und im Sinne von Spät Als Konsequenz: Bei positiver Familienanamnese, pro
folgen rezidivierenden Infekten und Entzündungen gredienter Niereninsuffizienz, geringgradiger Protein
zugeschrieben. urie und Gicht schon bei jüngeren und mittelalterli
Es gibt aber auch genetische, autosomal-dominant ver chen Patienten (UMOD) sowie fehlenden anderen
erbte Ursachen, die sogenannte autosomal-dominante Erklärungen daran denken. Eine genetische Testung
tubulointerstitielle Nierenerkrankung (ADTKD). Cha auf den UMOD-Defekt ist relativ einfach, im Falle von
rakteristisch sind Tubulusepithelschäden, interstitielle MUC-1 eher anspruchsvoll.
Fibrose und keine bis diskrete glomeruläre Verände Kidney Int. 2020, doi.org/10.1016/j.kint.2020.04.038.
rungen und eine nur diskrete Proteinurie (
EDITORIAL 514
Eine Sondernummer in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaf t
Neurologie: eine therapeutische
Disziplin
Prof. Dr. med. Claudio L. A. Bassetti a , Prof. Dr. med. Renaud Du Pasquier b , Prof. Dr. med. Ludwig Kappos c ,
Prof. Dr. med. Andreas Kleinschmidt d , Prof. Dr. med. Michael Weller e
a
Klinikdirektor, Universitätsklinik Bern, Past-Präsident der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft (SNG); b Klinikdirektor, Universitätsklinik Lausanne,
Past-Präsident SNG; c Klinikdirektor, Universitätsklinik Basel; d Klinikdirektor, Universitätsklinik Genf; e Klinikdirektor, Universitätsspital Zürich
Neurologische Krankheiten sind in den letzten Jahren als und Patienten unter anderem mit Schlaganfall, Multipler
ein hochrelevantes Gesundheitsproblem erkannt wor- Sklerose, Migräne, Parkinson, Epilepsie, Polyneuropathie,
den, das in den kommenden Jahren wegen der Alterung Hirntumoren und Schlafstörungen wesentlich verbes-
der Gesellschaft weiter zunehmen wird [1]. Eine Arbeit sern [6–8]. Parallel hierzu konnten auch die Prävention,
aus dem Jahre 2010 schätzte, dass mehr als 3,3 Millionen Rehabilitation und Palliation neurologischer Krankheiten
Schweizer unter einer neurologischen Krankheit leiden1, erfolgreich ausgebaut werden. In den allerletzten Jahren
mit dadurch assoziierten Gesundheitskosten von über sind schliesslich gezielte (bzw. präzise) Therapien auch für
5 Milliarden CHF/Jahr [2, 3]. Eine Analyse aus dem Jahre bis anhin unbehandelbare genetische Erkrankungen wie
2016 zeigt zudem, dass neurologische Krankheiten die Muskeldystrophien möglich und für neurodegenerative
häufigste Ursache einer Frühinvalidität und die zweit- Erkrankungen in greifbarer Nähe [9–11].
häufigste Todesursache weltweit darstellen [1]. Die Neurologie ist heute eine dynamische, hochspeziali-
Neurologie ist als eigenständiges Fach Mitte des 19. Jahr- sierte und therapeutische Schlüsseldisziplin geworden,
hunderts aus der Inneren Medizin und Psychiatrie in die stark translationell und multidisziplinär handelt
England, Frankreich und Deutschland entstanden. Die und über ein grosses Innovationspotential (u.a. hoch-
ersten Lehrstühle der Schweiz wurden in Zürich (von auflösendes Neuroimaging, Präzisionsmedizin, Tele-
Monakov, 1894), Bern (Dubois, 1902) und Basel (Bing, neuromedizin, Digitalisierung, Hirnstimulation und
1918) geschaffen. Die Gründung der Schweizerischen Brain-Machine-Interface-Ansätze) verfügt [12–15].
Neurologischen Gesellschaft (SNG) erfolgte 1908 [4]. Die Diese Sondernummer bringt Beiträge aus den fünf
Etablierung der Neurologie als selbständiges Fach war neurologischen Universitätskliniken, aber auch nicht-
in der Schweiz (wie auch international) langsam. Erst universitären Institutionen zusammen, die eindrück-
1932 führte die FMH (Foederatio Medicorum Helvetico- liche Fortschritte in Verständnis, Diagnostik und vor
rum) den Facharzttitel für Neurologie ein und die ers- allem Management neurologischer Erkrankungen prä-
ten eigenständigen Bettenstationen der Schweiz wur- sentieren. Wir hoffen, dass die Lektüre dieser spannen-
1 Folgende 9 Krankheits den 1951 (Zürich) und 1958 (Bern) eröffnet [5]. Sicher den Artikel bei den Leserinnen und Lesern des Swiss
gruppen (mit geschätzten wurden die Anerkennung und das Wachstum des Fa- Medical Forum Anklang finden wird.
Prävalenzdaten für die
Schweiz) wurden
ches unter anderem dadurch verzögert, dass die Neuro-
Disclosure statement
berücksichtigt: Kopfschmer- logie lange vor allem als diagnostische Disziplin mit be- Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen
zen (n = 2 359 744),
schränkten therapeutischen Möglichkeiten galt. im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
Schlafstörungen
(n = 682 598), Demenzen In den letzten 20 Jahren verwandelte sich die Neurologie
Literatur
(124 218), Schlaganfall (71 156), rasant zu einer Disziplin mit effizienten Therapien, die die Die vollständige Literaturliste finden Sie in der Online-Version des
Epilepsie (38 150), Parkinson
(17 624), Multiple Sklerose Lebenserwartung und Lebensqualität von Patientinnen Artikels unter https://doi.org/10.4414/smf.2020.08608.
(7669), neuromuskuläre
Erkrankungen (n = 3894),
Hirntumoren (3504).
Korrespondenz:
Prof. Dr. med.
Claudio L. A. Bassetti
Klinikdirektor,
Universitätsklinik für
Neurologie, Inselspital Bern
Dekan, Medizinische
Fakultät Bern,
Präsident, «European
Academy of Neurology»
claudio.bassetti[at]insel.ch Claudio L. A. Bassetti Renaud Du Pasquier Ludwig Kappos Andreas Kleinschmidt Michael Weller
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2020;20(39– 40):514
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Überwachung der neuen Immunmodulatoren
Neuroinflammatorische
Erkrankungen
Dr. med. Vasiliki Pantazou, Dr. med. Isabelle Beuchat, Prof. Dr. med. Renaud Du Pasquier
Unité de Neuro-Immunologie, Service de Neurologie, Département des Neurosciences Cliniques, Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne
Die neuen Behandlungsmöglichkeiten haben den Verlauf der neuroinflammatori-
schen Erkrankungen und die Versorgung der Patientinnen und Patienten verän-
dert. In vielen Fällen kann dadurch die Krankheitsprogression verlangsamt wer-
den. Die enge Zusammenarbeit zwischen Neurologie und Hausarztmedizin ist
darum wichtiger denn je, um eine frühe Diagnose, eine schnelle und sichere Ein-
führung immunmodulierender Behandlungen und eine regelmässige Überwa-
chung ihrer potenziellen Toxizität zu gewährleisten.
Einleitung räumliche Streuung (Läsionen an mindestens zwei
Stellen des ZNS) nötig (McDonald-Kriterien 2017 [1]). Da
In den letzten Jahren hat in der Neuroimmunologie
zahlreiche Krankheiten zu ähnlichen radiologischen
eine fantastische Entwicklung stattgefunden. Sie wird
und klinischen Anomalien wie die MS führen können,
in erster Linie durch die immer zahlreicheren Behand-
müssen umfassende Untersuchungen durchgeführt
lungsoptionen für Multiple Sklerose (MS) und Neuro-
werden, um andere Diagnosen auszuschliessen.
myelitis optica (NMO) verdeutlicht, aber auch durch die
Man unterscheidet drei Formen der MS [2]:
Entdeckung einer wachsenden Zahl antineuronaler An-
1. Die schubförmig-remittierende MS (85–90% der
tikörper, wodurch sich unser Verständnis der Autoim-
Fälle) manifestiert sich durch akute oder subakute
munenzephalitiden (AIE) weiterentwickelt hat.
neurologische Episoden («Schübe»), denen Remis
In diesem sich rasch entwickelnden Gebiet obliegt es
sionsphasen folgen. Der schwankende und vorüber-
den Neurologinnen und Neurologen und den medizi-
gehende Charakter der Symptome führt unglückli-
nischen Grundversogern, bei der Diagnose sowie bei
cherweise dazu, dass die ersten Anzeichen bisweilen
der Verschreibung und Überwachung der neuen im-
banalisiert werden. Da in dieser Phase die Entzün-
munmodulierenden Behandlungen eng zusammenzu-
dung als pathophysiologischer Mechanismus domi-
arbeiten. Um Therapiefehlern vorzubeugen, befasst
niert, ist der Grossteil der Behandlungen bei dieser
sich dieser Artikel mit den wichtigsten Fragen im Zu-
Form wirksam.
sammenhang mit den am häufigsten eingesetzten Be-
2. Bei der sekundär progredienten MS geht die schub-
handlungen bei MS, NMO und AIE. Das Augenmerk
förmig-remittierende MS in eine schleichende und
liegt dabei auf den neuen Behandlungsoptionen und
kontinuierliche Progression der Behinderung über
es werden Algorithmen zur klinischen und paraklini-
(weniger Entzündung, mehr Neurodegeneration).
schen Überwachung vorgeschlagen.
Im natürlichen Verlauf tritt sie typischerweise 15–
20 Jahre nach dem ersten Schub auf [3].
3. Die primär progrediente MS ist von Beginn an
Multiple Sklerose
durch eine schleichende Progression der Symptome
MS ist eine entzündlich-degenerative Erkrankung des gekennzeichnet.
Zentralnervensystems (ZNS), die vor allem jüngere Er-
wachsene im Alter zwischen 20 und 40 Jahren betrifft. Aktuelle Studien zeigen, dass die Einleitung einer im-
Nach einer ersten neurologischen Episode sind zur munmodulierenden Behandlung («disease modifying
Dia
gnosestellung eine zeitliche (mehrere klinische therapy» [DMT]) den Übergang zu einer sekundär pro-
Schübe und/oder Läsionen unterschiedlichen Alters gredienten Form hemmen kann, besonders wenn die
Vasiliki Pantazou im Magnetresonanztomogramm [MRT]) und eine Therapie möglichst frühzeitig begonnen wird (Über-
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2020;20(39– 40):516 –522
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlÜbersichtsartikel 517
– Bei Verdacht auf das Uhthoff-Phänomen ist zudem
darauf zu achten, ob Infektionszeichen, Sonnenex-
position, Müdigkeit, Schlaflosigkeit oder Stress vor-
liegen, und die Ursache zu behandeln.
– Bei Verdacht auf einen Schub: neurologische Kon-
sultation, +/– Medrol® 500/1000 mg per os oder
Solu-Medrol® 1000 mg i.v. 3–5 Tage lang je nach
Schwere der Symptome. Das Ausschleichen der Kor-
tikoidgabe ist eher die Ausnahme als die Regel und
ist im Falle einer transversen Myelitis oder schwe-
ren Optikusneuritis zu erwägen.
Abbildung 1: Einführung immunmodulierender oder -suppressiver Wirkstoffe der Erst-
(schwarz) und Zweitlinientherapie (rot) bei Multipler Sklerose (MS). Was ist als Erstlinienbehandlung vorzuschlagen?
Als Erstlinienbehandlung werden in der Schweiz im
gang zur progredienten Form nach 20 Jahren in 54% Allgemeinen Beta-Interferone, Glatirameracetat, Teri
der Fälle ohne DMT, im Vergleich zu 24,2% der Fälle mit flunomid, Dimethylfumarat und Fingolimod vorge-
DMT) [3]. Da immer mehr und immer wirksamere schlagen. Der Vorteil der selbst injizierbaren Wirk-
DMT auf den Markt kommen (Abb. 1), bietet sich für stoffe (Interferon und Glatirameracetat) ist, dass sie
junge Patientinnen und Patienten, die eine Behand- bereits seit Langem eingesetzt werden (seit rund
lung beginnen, die reale Aussicht, dass sich die sekun- 40 Jahren) und ein sehr gutes Langzeitsicherheitsprofil
där progrediente Form erst nach mehr als 15–20 Jah- aufweisen. Allerdings lässt sich durch sie aufgrund der
ren entwickelt [4]. Die Wahl der Behandlung [5] hängt moderaten Wirksamkeit langfristig nur selten ein
von Fall zu Fall von den individuellen Vorlieben, dem NEDA-3-Score erreichen. Teriflunomid hat ein ähnli-
Alter, einem allfälligen Schwangerschaftswunsch und ches Wirksamkeitsprofil wie die injizierbaren Wirk-
der Aggressivität der Krankheit ab, doch das Ziel bleibt stoffe, wird aber von vielen Patientinnen und Patien-
gleich: die Verhinderung klinischer Aktivität (keine ten bevorzugt, da es einmal täglich oral eingenommen
Schübe und keine Progression der Behinderung) und werden kann. Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist es
radiologischer Aktivität («no evidence of disease ac- aufgrund des Teratogenitätsrisikos keine empfehlens-
tivity» oder NEDA-3, das heisst [a] kein neuer Schub, werte Option. Die Wahl zwischen Dimethylfumarat
[b] keine Progression der Behinderung und [c] keine und Fingolimod hängt vor allem vom Profil der uner-
neue MRT-Läsion). wünschten Wirkungen ab, auch wenn Fingolimod bei
starker Entzündungsaktivität üblicherweise als wirk-
Wann besteht der Verdacht auf einen Schub und samer gilt. In verblindeten, randomisierten Studien
wie ist er zu behandeln? stellte sich heraus, dass es Interferon überlegen war
Ein Schub ist definiert als neues neurologisches per- und die Zahl der Schübe um 39% verringerte, während
sistierendes Symptom (oder altes Symptom mit stär- Dimethylfumarat das Schubrisiko im Vergleich zu Gla-
kerer Intensität als beim ersten Schub), das länger als tirameracetat um 24% senkt.
24 Stunden ausserhalb eines infektiösen Kontextes
anhält. Ein Rezidiv vorgängiger neurologischer Sym Wann ist eine Zweitlinienbehandlung angezeigt?
ptome mit geringerer Intensität, die im Tagesverlauf Im Falle einer stark aktiven MS, bei der die Erstlinien-
schwanken und selten länger als 72 Stunden anhalten, behandlung nicht wirkt, ist eine Zweitlinienbehand-
wird als Uhthoff-Phänomen bezeichnet: Es tritt in Ver- lung indiziert. Zwei Strategien sind zu erwägen:
bindung mit Müdigkeit, Infektion, Wärme oder syste- Eine «Eskalationstherapie» mit Umstieg auf einen Wirk-
mischer Erkrankung auf und muss als solches erkannt stoff mit grösserer Wirksamkeit:
werden, da die Therapie darin besteht, die zugrunde – Natalizumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen
liegende Ursache zu behandeln, und nicht in einer die Alpha-4-Untereinheit von Integrinen und wirkt
Kortikoidgabe. als Barriere, die das Eindringen aktivierter Leukozy-
Vorgehen bei Verdacht auf einen Schub: ten in das ZNS verhindert. In 70% der Fälle kann so
– Laboruntersuchungen: grosses Blutbild, Blutsen- nach zwei Jahren ein NEDA-3-Score erreicht werden.
kungsgeschwindigkeit, CRP, Na, K, Ca, Mg, Ph, ASAT, Die Hauptnebenwirkung, die selten, aber mit poten-
ALAT, Bilirubin, Kreatinin, Harnstoff, proBNP, Vita- ziell fatalen Folgen auftritt, ist die progressive multi-
mine B12, B9, D, TSH, Urinuntersuchung mittels Test- fokale Leukoenzephalopathie (PML), die auf einer
streifen. Reaktivierung des JC-Virus im Gehirn beruht.
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Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlÜbersichtsartikel 518
– Ocrelizumab ist ein monoklonaler CD20-Antikör- Tabelle 1 enthält einen Algorithmus zur Überwachung
per, der aufgrund des Risikos einer anaphylakti- der genannten Wirkstoffe.
schen Reaktion eine Prämedikation mit Antihista-
minika und Kortikoiden erfordert. Die Wirksamkeit Wie werden die progredienten MS-Formen
ist ebenfalls sehr gut: Nach sechs Jahren wird in behandelt?
rund 80% der Fälle ein NEDA-3-Score erreicht. Diese Die grosse Herausforderung derzeit besteht darin, den
DMT führt nach zweijähriger Behandlung in 5–20% Zustand der Patientinnen und Patienten zu verbessern,
der Fälle zu einer totalen Depletion der zirkulieren- sobald sie die progrediente Phase erreichen. Das erste
den B-Lymphozyten und zu einem Absinken der ermutigende Ergebnis wurde 2017 erzielt, als in Fällen
Immunglobulinkonzentration. Als Alternative zu primär progredienter MS, in denen frühzeitig Ocreli-
Ocrelizumab gilt Rituximab, ein weiterer CD20-An- zumab eingesetzt wurde, eine moderate, aber signifi-
tikörper, dessen Wirksamkeitsprofil ähnlich ist, der kante Verringerung der Behinderungsprogression ge-
aber eine vorgängige Bewilligung der Krankenkasse zeigt wurde [7]. In den Vereinigten Staaten wurde im
erfordert, da er nicht in einer Phase-III-Studie un- vergangenen Jahr Siponimod, ein Sphingosin-1-Phos-
tersucht wurde und darum von Swissmedic nicht phat-Rezeptoragonist, zur Behandlung sekundär pro-
offiziell zugelassen ist. gredienter Formen zugelassen, wobei auch hier der Ef-
Eine «Induktionstherapie» wird über einen festgelegten fekt moderat ist. Der Wirkstoff ist in der Schweiz bisher
Zeitraum verabreicht und zielt darauf ab, einen «Reset» nicht verfügbar.
des Immunsystems zu erreichen. Im Idealfall ist infolge ei-
ner derartigen Therapie keine weitere Behandlung nötig. Welche Untersuchungen sind vor Therapie
– Alemtuzumab ist ein humanisierter monoklonaler beginn nötig?
Antikörper gegen CD52 (einen Rezeptor, der auf T- Bei allen systemischen Behandlungen mit immunmo-
und B-Lymphozyten vorkommt) und führt zu einer dulierender oder -suppressiver Wirkung ist es im Allge-
Lymphozytendepletion sowie zu einer Repopula- meinen angezeigt, eine latente Infektion auszuschlies
tion mit weniger autoreaktiven Lymphozyten. Acht sen und sicherzustellen, dass der Impfschutz auf dem
Jahre nach der Therapie bleibt der Grossteil der Pati- aktuellen Stand ist. Die Patientinnen und Patienten
entinnen und Patienten symptomfrei, bei den meis- sind durch die DMT anfälliger und müssen darum vor
ten ist keine Folgebehandlung mit einer DMT nötig. Infektionskrankheiten geschützt werden. Allfällige
Unglücklicherweise weist der Wirkstoff zahlreiche Impfungen müssen vor Beginn der DMT erfolgen, da die
und schwerwiegende Nebenwirkungen (autoimmu- Impfstoffe nicht optimal wirken, wenn sie parallel mit
ner und infektiöser Art) auf, weshalb seine Anwen- bestimmten DMT verabreicht werden. Abgeschwächte
dung beschränkt ist. Die Verabreichung ist nur in ei- Lebendimpfstoffe sind im Falle einer DMT sogar kon-
nem spezialisierten Zentrum möglich. traindiziert. Vor Beginn jeder DMT sind also diese
– Das Purinanalogon Cladribin wird in der Hämatolo- grundlegenden Untersuchungen nötig:
gie als Chemotherapeutikum bei refraktären lym- – Laboruntersuchungen: grosses Blutbild, ASAT,
phoproliferativen Krankheiten eingesetzt. Vor Kur- ALAT, Gamma-GT, Bilirubin, Kreatinin, Harnstoff,
zem wurde es zur oralen Behandlung aggressiver Serologien auf Syphilis, Lyme-Borreliose, HIV (hu-
MS-Formen zugelassen. Zwei Jahre nach Abschluss manes Immundefizienzvirus), VZV (Varizella-Zos-
der Behandlung sind 75% der Patientinnen und Pati- ter-Virus), HAV (Hepatitis-A-Virus), HBV (Hepatitis-
enten weiterhin schubfrei, auch ohne DMT. Die un- B-Virus), HCV (Hepatitis-C-Virus), Tb-Spot;
erwünschten Wirkungen (vor allem Herpes-Infek – radiologische Untersuchungen: Hirn-MRT mit Kon-
tionen) sind durch die induzierte Lymphopenie trastmittelinjektionÜbersichtsartikel 519
Tabelle 1: Verabreichungsart, Hauptnebenwirkungen (die häufigsten kursiv) und Empfehlungen für die Überwachung der am häufigsten eingesetzten
Wirkstoffe zur Behandlung von Multipler Sklerose.
Bei allen Wirkstoffen Anamnese Therapietreue? Nebenwirkungen?
Häufige Infektionen?
Neue neurologische Symptome?
Laboruntersuchungen Alle 6 Monate
Hirn-MRT +/- Rückenmark-MRT Baseline (mit Kontrastmittel): nach 3–6 Monaten
Nachbeobachtung: jährlich (ohne Kontrastmittel)
Neurologische Untersuchung Alle 6 Monate
Impfungen Kontraindiziert: abgeschwächte Lebendimpfstoffe und Gelbfieber
Möglich: inaktivierte Impfstoffe
Wirkstoff Verabreichungsart Unerwünschte Wirkungen Überwachung
Beta-Interferon 3×/Woche s.c. – Hautläsionen an der Injektionsstelle Grosses Blutbild, ASAT, ALAT, Gamma-GT, alkalische
2×/Monat i.m. – Grippeähnliche Symptome Phosphatase und TSH 1×/Jahr
– Medikamentös bedingte Hepatitis
– Schilddrüsenfunktionsstörungen
Glatirameracetat 1× /Tag oder 3× /Woche s.c. – Hautläsionen an der Injektionsstelle Keine Laboruntersuchung obligatorisch
– Engegefühl in der Brust (selbstremittierend)
Baseline-MRT nach 9 Monaten
Klinische Kontrolle 2×/Jahr, radiologische Kontrolle
1×/Jahr
Teriflunomid 14 mg p.o. – Magen-Darm-Symptome ALAT 1×/Monat über 6 Monate, dann 1×/2 Monate
– Haarausfall (vorübergehend und moderat) – CAVE falls ALAT >5× ULN
– Medikamentös bedingte Hepatitis
Grosses Blutbild nach 1, 3 und 6 Monat(en),
– Teratogenität +++
dann 2×/Jahr
Blutdruck 1×/Monat über 6 Monate, dann 2×/Jahr
Bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht empfohlen
Dimethylfumarat 240 mg p.o. 2×/Tag zur Mahlzeit – Magen-Darm-Symptome rosses Blutbild 1×/3 Monate
G
– Moderate Lymphopenie – CAVE fallsÜbersichtsartikel 520
• in Endemiegebiet: Frühsommer-Meningoenze- gen assoziiert (Myasthenia gravis, Lupus erythemato-
phalitis-(FSME-)Impfung vorschlagen (Encepur® des disseminatus, Sjögren-Syndrom, Zöliakie, …).
0–7–21 Tage und 2 Monate je nach Antikörper
titer); Welche Untersuchungen sind bei Verdacht auf
• bei Ocrelizumab oder Alemtuzumab: Pneumo- NMO angezeigt?
kokken-Impfung (Prevenar-13®) empfohlen. – Differentialblutbild, Gerinnung, Blutsenkungsge-
– Bei Fingolimod: Elektrokardiogramm, ophthalmo- schwindigkeit, Serumchemie, Blutzucker, Vita-
logische, dermatologische und gynäkologische Un- min B12, Folsäure, Kupfer, Zink;
tersuchung. – ANA, dsDNA-Antikörper, Lupus-Antikoagulans, An-
tiphospholipid-Antikörper, ANCA, Komplementfak-
Was ist im Falle einer ersten Entzündungs tor C3 und C4;
episode, die nicht alle MS-Kriterien erfüllt, – Test auf Antikörper gegen Aquaporin-4 und das My-
zu empfehlen? elin-Oligodendrozyten-Glykoprotein (MOG);
Wenn eine neurologische Episode auf MS hindeu- – Syphilis-, Lyme-Borreliose-, HIV-Serologie, Tb-Spot;
tet (Optikusneuritis, internukleäre Ophthalmople- – Urinsediment;
gie, Ataxie, Myelitis) und nicht alle diesbezüglichen – Hirn- und Rückenmark-MRT mit Kontrastmittel
Diagnosekriterien erfüllt sind, aber gleichzeitig die injektion;
ätiologische Analyse keinen Hinweis auf eine – neurologischer Befund;
a ndere Pathologie liefert, spricht man von einem – Lumbalpunktion zum Nachweis oligoklonaler Ban-
klinisch isolierten Syndrom (KIS). Die Wahrschein- den.
lichkeit, dass ein KIS in den Folgejahren in eine be-
stätigte MS übergeht, kann zwischen 20 und 80% Ist die Behandlung von NMO gleich wie bei MS?
schwanken, je nach Vorhandensein von oligoklo- Die Schübe von NMO sind stark und erfordern eine ag-
nale Banden und dem Ausmass der entzündlichen gressive Behandlung mit hohen intravenösen Kortiko-
Läsionen im MRT. In derartigen Fällen wird eine iddosen und gegebenenfalls Plasmaaustausch, im Ge-
jährliche klinische und radiologische Kontrolle gensatz zur MS muss das Kortikoid jedoch über
empfohlen, bisweilen auch eine immunmodulie- 2–8 Wochen ausgeschlichen werden [8].
rende Erstlinienbehandlung, um das Risiko eines Die immunmodulierende Behandlung zielt darauf ab,
Übergangs in eine bestätigte MS zu verringern. die Zahl und den Schweregrad der Rezidive zu senken
Analog dazu spricht man von einem radiologisch iso- und so dem Auftreten von Behinderungen vorzubeu-
lierten Syndrom (RIS), wenn im Rahmen einer Schädel- gen, aber auch den Einsatz von Kortikoiden mit ihren
MRT bei einer schubfreien Person (etwa zur Untersu- zahlreichen Nebenwirkungen zu verringern. Die meis-
chung von Kopfschmerzen) zufällig MS-typische ten Arzneistoffe gegen MS sind gegen NMO nicht wirk-
Läsionen entdeckt werden. Auch hier ist eine klinische sam oder können sie sogar verschlimmern, etwa im
und radiologische Kontrolle erforderlich, eine immun- Fall von Natalizumab. Zu den ersten Wirkstoffen, deren
modulierende Behandlung wird derzeit nicht offiziell Wirksamkeit nachgewiesen wurde, zählen Azathio
empfohlen, aber diskutiert. prin, Mycophenolat-Mofetil, Rituximab und Metho
trexat. Sie werden seit vielen Jahren in der Rheumato-
logie und Immunologie eingesetzt. Empfehlungen für
Neuromyelitis optica
die Einleitung und Überwachung dieser Wirkstoffe
Die NMO wurde erstmals im 19. Jahrhundert beschrie- sind auf der Website der Schweizerischen Gesellschaft
ben und gilt nicht mehr als klinische Sonderform von für Rheumatologie zu finden (unter «Behandlungs-
MS, sondern als nosologisch eigenständige Pathologie, empfehlungen») [9].
seitdem 2004 die Antikörper gegen AQP-4 entdeckt Kürzlich wurde Satralizumab, ein monoklonaler Anti-
wurden. In klinischer Hinsicht ist die Krankheit ge- körper, der Interleukin-6-(IL-6-)Rezeptoren blockiert,
kennzeichnet durch Schübe schwerer, oft bilateraler für die Behandlung von NMO zugelassen, nachdem er
Optikusneuritiden und/oder Myelitiden, die sich im eine gewisse Wirksamkeit bei der Reduzierung von Re-
MRT über mehr als drei Wirbel ausdehnen. Im Gegen- zidiven gezeigt hat. Die Verwendung von Inebili-
satz zur MS ist keine schleichende klinische oder radio- zumab, einem neuartigen monoklonalen Anti-CD19-
logische Progression zu beobachten. Allerdings ist die Antikörper, wurde ebenfalls mit einem verringerten
Remission nach einem Schub oftmals nur partiell, wo- Risiko für schwere Schübe in Verbindung gebracht,
durch es zu funktioneller Behinderung kommt. Häufig ebenso wie Tocilizumab, ein weiterer monoklonaler
ist die Krankheit mit anderen Autoimmunerkrankun- Anti-IL-6-Antikörper, und Eculizumab, ein Komple-
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menthemmer, der bereits bei Myasthenia gravis ein- krankung (paraneoplastisch), einer Infektion (parain-
gesetzt wird. Letztere sind in der Schweiz noch nicht fektiös) oder bei Personen mit Autoimmunkrankheiten
für die Behandlung von NMO zugelassen. in der Anamnese können auf eine AIE hinweisen. Zur
Diagnose von AIE wurden Kriterien ausgearbeitet [10].
Die rasche Diagnosestellung ist entscheidend, da eine
Autoimmunenzephalitiden
frühzeitige und anhaltende Immuntherapie mit einem
Seit in den 1980er Jahren erstmals antineuronale Anti- besseren klinischen Ansprechen assoziiert ist, und zwar
körper entdeckt wurden, die eine Enzephalitis auslösen kurzfristig (bessere Remission) und langfristig (weniger
können, hat der Bereich der neurologischen Krankhei- Rezidive).
ten, die in Verbindung mit antineuronalen Antikörpern Für die Behandlung von AIE liegen keine etablierten
stehen, stark an Bedeutung gewonnen, besonders im Empfehlungen vor. Mehrere Optionen stehen derzeit
letzten Jahrzehnt. Die Diagnosestellung ist schwierig zur Verfügung, wobei die Therapie von Fall zu Fall aus-
aufgrund des breiten Spektrums klinischer Symptome, zuwählen ist [11]. Wie bei MS- und NMO-Schüben müs-
zu denen Enzephalitis, epileptische Anfälle, Myelitis, sen die neurologischen Störungen in Verbindung mit ei-
Ataxie, Stiff-Man-Syndrom, Bewegungs- und Kogni ner AIE umgehend mit Kortikoiden +/– Plasmaaustausch
tionsstörungen (was dem Bild neurodegenerativer +/– intravenöser Gabe von Immunglobulinen behan-
Krankheiten ähneln kann) ebenso zählen wie eine Viel- delt werden. Orale Immunsuppressiva wie Azathioprin
zahl peripherer Neuropathien (Tab. 2) [10]. und Mycophenolat-Mofetil können als kortikoidspa-
Das Auftreten und die rasche Progression der Symptome rende Wirkstoffe während einer Langzeittherapie einge-
im Zusammenhang mit einer systemischen Krebser- setzt werden. Rituximab kann in Betracht gezogen wer-
Tabelle 2: Neurologische Symptome in Verbindung mit onkoneuronalen und Oberflächen-Antikörpern, die dazu Anlass geben, nach einem zugrunde
liegenden Tumor zu suchen.
Oberflächen Antigen Klinisches Syndrom Assoziierter Tumor
antikörper
NMDAR Halluzinationen, Verhaltensstörungen, epileptische Ovarialteratom
Anfälle, Bewegungsstörungen, Koma
AMPAR Limbische Enzephalitis Bronchialkarzinom, Mammakarzinom,
Thymom
GABA-A-Rezeptor Epileptische Anfälle Hodgkin-Lymphom
GABA-B-Rezeptor Epileptische Anfälle Kleinzelliges Bronchialkarzinom
LGI1 Epileptische Anfälle, fokale Anfälle mit faziobrachialer Kein assoziierter Tumor beschrieben
Dystonie, Myoklonien
Caspr2 Neuromyotonie, Morvan-Syndrom Thymom
GlyR Stiff-Man-Syndrom Hodgkin-Lymphom
DPPX Enzephalitis, Übererregbarkeit, Anfälle, Durchfall Kein assoziierter Tumor beschrieben
IgLON5 Schlafstörungen, bulbäre Symptome, Gehstörungen Kein assoziierter Tumor beschrieben
mGLuR1-2-5 Ophelia-Syndrom, zerebelläre Ataxie Hodgkin-Lymphom, Prostatakarzinom
DNER Zerebelläre Ataxie Hodgkin-Lymphom
Intrazelluläre Yo Zerebelläre Ataxie Mammakarzinom, Ovarialkarzinom
Antikörper
Hu Limbische Enzephalitis, zerebelläre Ataxie, Myelitis, Kleinzelliges Bronchialkarzinom
SOX Neuropathie
Ri Zerebelläre Ataxie Mammakarzinom, Ovarialkarzinom,
Kleinzelliges Bronchialkarzinom
Ma Limbische Enzephalitis Hodenkarzinom, Bronchialkarzinom,
solide Tumoren
VGCC Zerebelläre Ataxie Kleinzelliges Bronchialkarzinom
PCA-2
Tr Zerebelläre Ataxie Hodgkin-Lymphom
CRMP5 Demenz, zerebelläre Ataxie, Anfälle, Neuropathien Thymom, Bronchialkarzinom
GAD65 Stiff-Man-Syndrom, zerebelläre Ataxie, Typ-1-Diabetes Kein assoziierter Tumor beschrieben
Antiamphicin Stiff-Man-Syndrom Bronchialkarzinom, Mammakarzinom
Antibipolar cells of the retina Retinopathie Melanom
Antirecoverin Retinopathie Kleinzelliges Bronchialkarzinom
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den, falls es zu einem Rezidiv kommt oder andere erkennen (im paraneoplastischen Kontext kann die AIE
Korrespondenz:
Dr. med. Vasiliki Pantazou Wirkstoffe kontraindiziert sind. Cyclophosphamid (oral fünf Jahre vor dem Tumor auftreten). Bei der Konsul
Unité de Neuro-Immuno oder intravenös) und Bortezomib (ein Proteasom-Inhi- tation müssen zudem mögliche chronische Komplika-
logie
Service de Neurologie
bitor) sind schweren Fällen vorbehalten. Darüber hin- tionen der Enzephalitis erfasst werden, etwa Kopf-
Département des Neuro aus wurden Wirkstoffe, die auf Interleukine und ihre Re- schmerzen, Muskelkrämpfe, Verhaltensänderungen,
sciences Cliniques
zeptoren abzielen, in schweren Fällen als Ergänzung zu Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen und auto-
CHUV
Rue du Bugnon 46 traditionelleren Immuntherapien eingesetzt. nome Dysfunktionen (z.B. orthostatische Hypotonie,
CH-1011 Lausanne Gleichzeitig sind umfassende Untersuchungen zur Rhythmusstörungen, Magen-Darm- und Blasenstörun-
Vasiliki.pantazou[at]chuv.ch
Früherkennung von Tumoren ab der Frühphase der gen sowie erektile Dysfunktion). Die Diskussion mit der
Krankheit unverzichtbar. Im Serum und im Liquor Neurologin / dem Neurologen umfasst auch den Zeit-
muss umgehend nach intrazellulären onkoneurona- plan des Absetzens der Immuntherapie: Auch wenn die
len Antikörpern und Oberflächenantikörpern gesucht optimale Dauer bisher nicht festgelegt ist, sollte die
werden, und zwar in Laboratorien mit optimierter De- Therapie den Expertenmeinungen zufolge bei stabilen
tektionstechnik, das heisst unter Verwendung von Rat- Patientinnen und Patienten zumindest nach spätestens
tenkleinhirnschnitten oder rekombinanten Zellen, die 24 Monaten neu bewertet werden [11].
den Liganden dieser Antikörper exprimieren. Ein ein-
facher ELISA geht mit der Denaturierung des Zielanti-
Wann bei das ZNS betreffender Autoim-
gens und somit dem Verlust der dreidimensionalen
mun-/Entzündungserkrankung an die
Struktur einher, wodurch es oftmals zu falsch negati-
Neurologin / den Neurologen überweisen?
ven Ergebnissen kommt. Tumoren wie das Ovarialtera-
tom, das Thymom oder das kleinzellige Bronchialkar- Die langfristige Verlaufskontrolle dieser Erkrankun-
zinom werden bei einem erheblichen Anteil der gen und die Überwachung ihrer immunmodulieren-
Personen mit AIE nachgewiesen. Zwischen dem Ovari- den Therapien erfordert die enge Zusammenarbeit
alteratom, das früher als gutartiger Tumor galt, und zwischen den behandelnden Grundversorgern und
der Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis besteht eine Neurologinnen / Neurologen. Insbesondere folgende
starke Assoziation, die Resektion des Tumors ist ein Situationen müssen mit der Neurologin / dem Neuro-
wichtiger Teil der Behandlung. logen besprochen werden:
Nach dem Spitalaufenthalt besteht die Nachsorge in – Leukopenie (Lymphopenie oder Neutropenie) über
Arztkontrollen alle drei bis sechs Monate in den ersten einen längeren Zeitraum, wobei die untere Grenze
beiden Jahren und anschliessend jährlich bis zum fünf- des akzeptablen Bereichs unterschritten wird, oder
ten Jahr. Empfohlen wird, bei jedem Besuch eine Ana Anstieg der Transaminasen;
mnese und gründliche Untersuchung sowie in den ers- – rezidivierende Infektionen;
ten drei Jahren jährlich und dann im fünften Jahr eine – neues neurologisches Symptom, Progression der
Computertomographie des Brust-, Bauch- und Becken- Behinderung, nicht dokumentierte neurokognitive
raums und eine gynäkologische Untersuchung ein- Störung, epileptischer Anfall;
schliesslich Mammografie vorzunehmen, um eine all- – neue Komorbidität (Diabetes im Rahmen einer Be-
fällig zugrunde liegende Krebserkrankung frühzeitig zu handlung mit Fingolimod, neuer und ungeklärter
Bluthochdruck im Rahmen einer Behandlung mit
Teriflunomid oder Fingolimod; durch Papillomvi-
Das Wichtigste für die Praxis
ren bedingte Karyokinesestörung am Gebärmutter-
Neuroinflammatorische Erkrankungen können sich auf vielfältige Weise ma- hals vor allem im Rahmen einer Behandlung mit
nifestieren, die Differenzialdiagnose ist umfassend und bisweilen schwie- Fingolimod; Krebserkrankung; andere systemische
rig. Da eine wirksame und frühzeitig begonnene immunmodulierende Be- Autoimmunerkrankung);
handlung das Progressionsrisiko langfristig verringert, ist es jedoch wichtig, – Hinweis auf geringe Therapietreue;
bei entsprechenden klinischen Symptomen diese Krankheiten stets in Be- – Schwangerschaftswunsch.
tracht zu ziehen. Zur Behandlung der Multiplen Sklerose, der Neuromyeli-
Disclosure statement
tis optica und auch der Autoimmunenzephalitiden stehen mehrere Wirk-
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen
stoffe zur Verfügung; ihre Zahl wächst jedes Jahr und jeder Wirkstoff weist im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
einen speziellen Wirkmechanismus und ein charakteristisches Nebenwir-
Literatur
kungsprofil auf. Den verschreibenden Ärztinnen und Ärzten obliegt es, die Die vollständige Literaturliste finden Sie in der Online-Version des
sorgfältige Überwachung der Patientinnen und Patienten sicherzustellen. Artikels unter https://doi.org/10.4414/smf.2020.08607.
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Durch rasche Diagnose und gezielte Therapie Behinderungen vermeiden!
Neurologische Notfälle
Prof. Dr. med. Andrea O. Rossetti a , Prof. Dr. med. Leo H. Bonati b , Prof. Dr. med. Peter S. Sandor c ,
Prof. Dr. med. Patrik Michel a , Prof. Dr. med. Urs Fischer d
a
Service de neurologie, Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne; b Universitätsklinik für Neurologie, Universitätsspital, Basel;
c
Neurologie RehaClinic, Akutnahe Rehabilitation Baden & Universität Zürich; d Universitätsklinik für Neurologie, Inselspital, Bern
Die Neurologie hat sich in den letzten Jahren von einem diagnostischen zu einem
therapeutischen Fach entwickelt: mit präziser Anamnese- und Untersuchungs-
technik sowie gezielter Zusatzdiagnostik können viele neurologische Erkrankun-
gen bereits in der Notfallstation korrekt diagnostiziert und behandelt werden.
Dabei können den Patienten relevante Behinderungen erspart werden.
Einleitung sowie den Kopfschmerz beschränken, obwohl andere
Symptome und Krankheitsbilder wie Schwindel, Menin-
Bei neurologischen Notfällen spielt einerseits das Zeit-
gitiden und Enzephalitiden, entzündliche und neoplasti-
intervall von Symptombeginn bis zum Therapiebe-
sche Erkrankungen des Nervensystems, Myelopathien,
ginn eine wichtige Rolle, andererseits ist ätiologisches
akute Polyradikuloneuropathien, akute Bewegungsstö-
Denken gefragt: Kopfschmerzen, epileptische Anfälle,
rungen usw. ebenso neurologische Notfälle darstellen
Schwindel, usw. sind Symptome von potentiell gefähr-
und einer unmittelbaren Abklärung und Behandlung
lichen neurologischen Erkrankungen und keine
bedürfen. Die wichtigsten neurologischen Notfallsitua
Krankheit per se, weshalb ist eine unverzügliche und
tionen sind in Tabelle 1 zusammengefasst, eingeteilt
korrekte Diagnose von entscheidender Bedeutung ist.
nach Syndromen und Ätiologien.
Neurologen sind daher in vielen Spitälern aktiv in den
interdisziplinären Notfallbetrieb eingebunden, aber
auch für Notfallmediziner, Intensivmediziner, Inter-
Epileptische Anfälle auf der Notfallstation
nisten und Chirurgen ist ein unverzügliches Erkennen
von neurologischen Notfällen entscheidend, damit die Epileptische Anfälle stellen eine relativ häufige Notfall-
betroffenen Patienten ohne Zeitverzögerung einer ent- situation dar. In den USA werden jährlich etwa 1 Mio.
sprechenden Therapie zugeführt werden können. Patienten für akute Anfälle behandelt, dies entspricht
Dabei ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit von etwa 2% aller Notfallaufnahmen [1]; 150 000 Erwach-
Generalisten und Fachspezialisten auf Notfallstatio- sene erleiden ihre erste Episode [2]; übertragen auf die
nen von zentraler Bedeutung. Neurologische Notfälle Schweiz bedeutet dies etwa 25 000 Kontakte mit etwa
sind häufig und Schätzungen gehen davon aus, dass 3700 neuen Anfällen pro Jahr. Bei Kindern sind die Zah-
mindestens 10–20% aller Notfallkonsultationen durch len noch höher: febrile Anfälle treten bei bis zu 4% aller
neurologische Notfälle bedingt sind. Das rasche Erken- Kleinkindern auf. An jedem beliebigen Schweizer Spital
nen von neurologischen Notfallsituationen ist nicht kann man pro Woche mit mehreren Patienten mit An-
nur für Neurologen, sondern auch für Hausärzte, Not- fällen auf der Notaufnahme rechnen. Akut symptoma-
fallmediziner und Internisten von grosser Bedeutung. tische Anfälle, z.B. bei Intoxikationen, Medikamenten-
Die zerebrale Bildgebung spielt in der Abklärung von oder Alkoholentzug, stellen bei jungen Erwachsenen
vielen neurologischen Notfällen eine entscheidende vor Hirntrauma die häufigste Ursache der Anfälle dar,
Rolle. während bei älteren Leute der Schlaganfall (akut oder
Dieser Artikel ist den häufigsten neurologischen Notfall- chronisch) und Tumoren als Ursache in den Vorder-
situationen gewidmet, mit einem besonderen Fokus auf grund treten [2, 3]. Bei circa 50% der Patienten, die we-
zeitkritische Erkrankungen, bei denen eine rasche und gen eines Anfalls auf eine Notfallstation gebracht wer-
korrekte Diagnose therapeutische Konsequenzen hat. den, sind vorgängige Episoden bekannt [1]. Nach einem
Aus Platzgründen werden wir uns in diesem Artikel auf ersten epileptischen Anfall ist die Sterblichkeitsrate im
Andrea O. Rossetti den epileptischen Anfall, den zerebrovaskulären Notfall Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung mit 14–18%
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