Symptome und Zeichen, Diagnostik und Befunde bei Herzinsuffizienz - Dr. med. Birgit Gerecke, M.A., FESC Ärztin für Innere Medizin und Kardiologie ...

Symptome und Zeichen,
  Diagnostik und Befunde
    bei Herzinsuffizienz

  Dr. med. Birgit Gerecke, M.A., FESC
Ärztin für Innere Medizin und Kardiologie

        Herzzentrum Göttingen

Feststellung der Herzschwäche
§ Vorgeschichte und körperliche
  Untersuchung

§ Liegen typische Beschwerden vor?

  ►Atemnot unter Belastung
  ►Schwellungen
   (Flüssigkeitseinlagerungen)
   an den Fußgelenken und
   am Schienbein
  ►Flüssigkeitseinlagerungen
   in der Lunge (Abklopfen und
   Abhören der Lunge)

                                     Y – stock.adobe.com

Stadien der Herzschwäche
  (NYHA-Klassifikation)

                                   Jan N euffer

                           Bilder Deutsche Herzstiftung

Linksherz-     Rechtsherz-
insuffizienz   insuffizienz

Linksherzinsuffizienz

Rückwärtsversagen:            Vorwärtsversagen (low output):
• Dyspnoe                     • Renale Perfusions- und
• Tachypnoe                     Funktionsminderung
• Nächtliche Hustenanfälle    • Zerebrale Minderperfusion
                                (besonders bei älteren
• Zyanose                       Patienten)
• Pulmonale Stauung           • Schwächegefühl und
• Lungenödem                    Leistungsminderung
• Asthma cardiale

Rechtsherzinsuffizienz
Rückwärtsversagen:
• Gewichtszunahme
• Beinödeme
• Stauungsleber: Hepatomegalie,
  Leberkapselschmerz, Ikterus, Ascites
• Sichtbare Venenstauung (Halsvenen)
• Stauung weiterer Organe:
  Stauungsgastritis (Übelkeit,
  Appetitlosigkeit)
• Stauungsniere
  (Funktionseinschränkung)

Symptome bei Links- und Rechtsherzinsuffizienz

         • Nykturie
         • Sympathikotone Überaktivität
         • Herzvergrößerung
         • Pleuraergüsse (re > li)

Symptome bei Herzschwäche

Symptome und klinische Zeichen
• Dyspnoe (Schweregradeinteilung nach NYHA-Klassifikation; Ruhedyspnoe, Orthopnoe,
  Bendopnoe (= Dyspnoe beim Vorbeugen))

• Ödeme (z.B. nur abendlich, sehr ausgeprägt, bis zur Leiste reichend; Knöchel,
  Unterschenkel, beim Liegen sakral)

• Ascites (Bauchumfangzunahme) ; Pleuraerguss

• Nykturie; Schwindel; Übelkeit; Völlegefühl; Gewichtsabnahme bei kardialer Kachexie

• Herzrhythmusstörungen

Nationale Versorgungsleitlinie
Herzinsuffizienz 2019

Komorbiditäten
• Kardiovaskulär                • Nicht kardiovaskulär

  •   Arterielle Hypertonie       •   Carzinom
                                  •   Chronische Niereninsuffizienz
  •   Koronare Herzerkrankung     •   COPD
  •   Vorhofflimmern              •   Obstruktive Schlafapnoe
  •   Cerebrale Ischämie          •   Eisenmangel
                                  •   Anämie
                                  •   Sarkopenie
                                  •   Anorexie
                                  •   Frailty
                                  •   Kachexie
                                  •   Leberinsuffizienz
                                  •   Diabetes mellitus
                                  •   Adipositas
                                  •   Psychiatrische Probleme
                                  •   Depression
                                  •   Demenz

Begleiterkrankungen

Aspekte, die bei Verdacht auf eine chronische
Herzinsuffizienz erfragt werden sollten

                        (HIV)

                                                Nationale
                                                Versorgungs-
                                                Leitlinie
                                                2019

Ursachen für die akute Entgleisung
          einer Herzschwäche
§ rasches Fortschreiten der bereits bestehenden Herzschwäche
§ Absetzen bzw. Dosisreduktion notwendiger Medikamente
  (z.B. Diuretika)
§ nicht ausreichend behandelter Bluthochdruck (Hochdruckkrise)
§ akut auftretende Rhythmusstörungen (besonders plötzlich auftretendes
  Vorhofflimmern)
§ akute Infektionen (z.B. Lungenentzündung)
§ Verschlechterung der Nierenfunktion (Niereninsuffizienz
  mit Verringerung der Natrium- und Wasserausscheidung)
§ akute Durchblutungsstörung des Herzmuskels (Herzinfarkt)
§ Therapie mit Schmerzmitteln (nicht-steroidale Antirheumatika) oder
  Calciumkanal-Blockern
                                                                         Herzstiftung.de

Untersuchung

               Nationale
               Versorgungs-
               Leitlinie
               2019

Halsvenenstauung

45° Oberkörperhochlagerung

                Medizin-kompakt.de

Basis-Diagnostik

• Messung von Blutdruck und Herzfrequenz
• Abhören von Herz und Lunge
• Röntgen Thorax
• Laborparameter

• EKG
• Echokardiographie des Herzens

Diagnostik

             Nationale
             Versorgungs-
             Leitlinie
             2019

Röntgen Thorax

• Herzgröße (Herz-Thorax-Quotient) und Form

• Pulmonale Stauungszeichen
  • Vermehrte Gefäßzeichnung – gestaute Hilusgefäße
  • Basaler Pleuraerguss
  • Lungenödeme

  Zusätzliche Veränderungen an der Lunge: Emphysem, Pneumonie

Röntgen Thorax: Lungenödem
•   Flüssigkeitsansammlung in den Lungenbläschen

• extreme Atemnot
  (am schlimmsten im Liegen)

• Husten mit Flüssigkeit oder
  Schaum aus Rachen
  und Mund

• Todesangst

    Das Lungenödem ist
    ein Notfall.

                   Lungenödem bei bettlägerigem Patient:
                  akute Herzschwäche mit Lungenstauung
                                                           Prof. Dr. m ed. Georg Ertl

EKG

      Nationale Versorgungsleitlinie, 2019

Vorhofflimmern mit schneller Überleitung

Langzeit-EKG

• Herzfrequenzprofil

• Intermittierende Arrhythmien (paroxysmales Vorhofflimmern)

• Pausen

• Extrasystolie

Belastungs-EKG

• Möglicher Hinweis auf eine KHK:
     Klinische Beschwerden und ST-Senkungen

• Blutdruckkontrolle

                                              ST-Senkungen
• Objektivierung der Belastbarkeit

                                                     Herzstiftung.de

Belastungs-EKG
Aber: Die Aussagefähigkeit des Belastungs-EKGs ist
eingeschränkt.
•Bei typischen Beschwerden ist ein unauffälliges
Belastungs-EKG keine Entwarnung.
•Bei Frauen ist ein auffälliges Belastungs-EKG oft
irreführend, weil trotz des EKG-Befunds keine KHK
vorliegt.
Deshalb sind häufig weitere Untersuchungen
notwendig.

                                                     Herzstiftung.de

Langzeit-Blutdruck-Messung

• Diagnosestellung der arteriellen Hypertonie

• Tag-Nacht-Rhythmus: eine Nachtabsenkung des Blutdruckes ist
  normal

• Therapiekontrolle und -Optimierung

Laborchemische Verfahren

                     Nationale Versorgungsleitlinie 2019

Biomarker
Feststellung der Herzschwäche
Das Hormon NT-proBNP ist ein Marker
für Herzschwäche:

§ Ist der Wert normal, beruht die Luftnot
  nicht auf Herzschwäche.

§ Erhöhte Werte (z.B. über 125 pg/ml):
  Abklärung beim Kardiologen

§ Unter erfolgreicher Behandlung
  geht der Wert zurück – die
  wiederholte Bestimmung scheint
  sich zur Erfolgskontrolle der
  Therapie zu eignen.

                                            Herzstiftung.de

Biomarker und Herzinsuffizienz

Biomarker und Niereninsuffizienz

Echokardiographie

                    Nationale Versorgungsleitlinie 2019

Feststellung der Herzschwäche
Echokardiographie

Bei jedem Patienten mit Verdacht auf Herzschwäche muss eine vollständige
diagnostische Abklärung erfolgen. Unabdingbar: Ultraschalluntersuchung
(Größe der Herzhöhlen, Bewegung der Herzwände, Herzmuskeldicke,
Auswurffraktion, Klappendefekte)

                      LV
                RV                                             LV
                                                      RV
                 RA   LA                                         LA
                                                       RA

Gesundes Herz                        Starke Erweiterung der linken Herzkammer bei
                                     systolischer Herzschwäche
                                                                                    Herzstiftung.de

Echokardiographie

• Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF)
• Herzmuskelhypertrophie
• Beurteilung der Herzklappen
• Beurteilung der regionalen Wandbewegung
• Beurteilung der Rechtsherzfunktion
• Gewebedoppler

TEE: multiplane Transösophageale
       Echokardiographie

                                   Bild: Engberding

TEE
 Transösophageale Echokardiographie
z.B. Herzklappenerkrankungen

hochgradige Undichtigkeit der Mitralklappe   nach Mitralklappenrekonstruktion
                                                                                Herzstiftung.de

Stressechokardiographie

Die Untersuchung mit Stressechokardiographie zeigt
das Nachlassen der regionalen Kontraktion des
Herzens unter Belastung in den Herzbereichen, in
denen Engstellen in den Herzkranzgefäßen vorliegen.
                                                      Herzstiftung.de

Lungenfunktion: Fluss-Volumen-Kurve
    und Bodyplethysmographie

Spiroergometrie

         Sportmedizin
         • Belastbarkeit objektivieren
         • Prüfung Lunge und Kreislaufsystem
         • EKG

Herzkatheter

Darstellung der
Herzkranzgefäße und
der Herzkammern,
Druckmessung in den
Herzkammern mit
Bestimmung von
Druckgradienten

Koronarangiographie

RCA: rechte Koronararterie   LCA: linke Koronararterie

Die Herzkatheter-
untersuchung zeigt deutlich
eine Engstelle in einem Ast der
linken Herzkranzarterie.

Laevokardiographie:
Darstellung der linken Herzkammer

Diastole                   Systole

Druckkurve Aortenstenose

Rechtsherzkatheter:

    PA-Druck in Ruhe:
    PA-Druck unter Belastung:
    Lungengefäßwiderstand

Myokardbiopsie

Z.B. Diagnosestellung von:

• Myokarditis – Virusnachweis

• Speicherkrankheiten

• Kardiomyopathien

Kardiales CT
                                                Mit der Computertomographie (CT)
                                                (Mindeststandard: 64-Zeilen-CT)
                                                können Herzkranzgefäße mit
                                                Kontrastmittel dargestellt werden.

                                                   Voraussetzungen:
                                                      normaler Herzrhythmus (Sinusrhythmus)
                                                      keine ausgeprägten Verkalkungen
CT: Engstelle in der linken Herzkranzarterie.

                                                   CT ist kein genereller Ersatz für
                                                   Herzkatheter.

Kardiales MRT
        Kardiomyopathien

                           DCM
ARVCM

Stress-MRT

Mit der Stress-MRT-Untersuchung wird mit Hilfe eines
Kontrastmittels untersucht, ob es unter Belastung zu
einer Minderdurchblutung des Herzens kommt.
z.B. OP-Indikation bei eingeschränkter Pumpfunktion.

Myokardszintigraphie
  Belastung              Ruhe

Mit der Myokardszintigraphie werden
Durchblutungsstörungen des Herzens unter Belastung
mit Hilfe eines schwach radioaktiven Stoffs, der in die
Vene gespritzt wird, sichtbar gemacht.

Genetische Testung

Familienuntersuchungen:
Nachweis oder Ausschluss einer
Mutation bei Angehörigen

              Kardiologe 2015
              Gendiagnostik

Diastolische Herzschwäche
                  Diagnostik:
                  § körperliche Untersuchung
                  § Ultraschalluntersuchung des Herzens (Standarduntersuchung)
                  § Laborwerte (z.B. BNP oder NT-proBNP)
                  § EKG
                  § MRT des Herzens
                  § Herzkatheteruntersuchung
                  § ggf. aufwendige Katheterverfahren,
                    bei denen mit Spezialmessungen
                    die Entspannungsfähigkeit und
                    die Steifigkeit des Herzens
                    untersucht werden
                                                                                 Dam ian – stock.adobe.com

Herzstiftung.de

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Ich stehe gerne noch für Fragen zur
Verfügung!

Birgit.Gerecke@med.uni-goettingen.de