PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE - Gesellschaft für Pädiatrische ...
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
AUSGABE 02 / 2016
PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE
IN KLINIK UND PRAXIS
TOPIC TOPIC TOPIC AKTUELLE FRAGEN
Hauttestungen zur Diagnostik Bronchiale Provokations Provokationstests AN DEN EXPERTEN
von allergischen Sofort untersuchungen – in der Diagnostik Wie bewerte ich die Quaddel
reaktionen bei Kindern Indikationen und Durchführung der Rhinitis allergica größe im Pricktest korrekt?
Pädiatrische Allergologie » 02 / 2016 » Editorial 3
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
die Anamnese ist der wichtigste Anteil monie“ gestellt – wären Sie auf die Lö Praxisorientiert und als ein „Muss“ für je
der allergologischen Diagnostik. Mit ihr sung gekommen? des Heft der GPA kommentiert auch die
beginnt jede Bearbeitung eines neuen ses Mal der Elternratgeber – Allergische
Falls, sie kann nie ausführlich genug sein Studienergebnisse bestimmen ganz Rhinitis, passend zum Schwerpunkt und
und sie ist die Grundlage für eine ziel wesentlich unser therapeutisches Ver zur Jahreszeit.
gerichtete und zielführende Allergietes halten und sind eine wichtige Grundlage
tung. In diesem Heft liegt der inhaltliche für ein rationelles und fundiertes Verord Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich bin
Schwerpunkt auf einer Auswahl dieser nungsverhalten. Gerade dann, wenn Stu sicher, dass Sie nach dem Lesen der neu
Testverfahren, die Ihnen von den jewei dien nicht das gewünschte oder erwarte en Ausgabe der GPA-Zeitschrift bestens
ligen Autoren näher vorgestellt werden. te Ergebnis liefern, sollten sie besonders vorbereitet in die kommende Allergie
sorgfältig betrachtet und kommentiert saison starten werden und wünsche Ih
In Klinik und Praxis werden Hauttests werden. Dieser Aufgabe wurde in der Ru nen viel Freude bei der Lektüre.
besonders häufig durchgeführt. Daher brik „Für Sie gelesen – Aus der WAG Spe
beginnt die Reihe über die Testarten zifische Immuntherapie“ nachgegangen. Seien Sie herzlich gegrüßt,
mit einem Überblick über verschiedene
Hauttestformen mit deren Indikationen, Eine weitere lesenswerte Publikation be- Ihr
aber auch Grenzen. Es folgt eine Über schäftigt sich mit dem Effekt einer Kurz
sicht über die verschiedenen Formen zeittherapie von Omalizumab auf die Prof. Dr. Christian Vogelberg
der unspezifischen bronchialen Provo Asthmaexazerbationsrate im Herbst –
kationstests mit konkreten Hinweisen ebenfalls für Sie aufbereitet und kommen
zur praktischen Durchführung. Abschlie tiert im Journal Club.
ßend richtet sich der Blick auf die obe
ren Atemwege; die Technik der nasalen Der Fall aus der Reihe „Neue Immundefek
Provokationstestung zur Diagnose der te“ führt uns wieder tief in die Immunolo
Prof. Dr. med. Christian Vogelberg
Rhinitis allergica wird detailliert erörtert. gie und öffnet den Einblick in die Gruppe
Die Quartheftfrage einige Seiten weiter seltener Erkrankungen – wie immer eine
kann in dieser Ausgabe fast als kleine faszinierende Horizonterweiterung.
Testfrage verstanden werden, natürlich
wird auch sie von kompetenter Seite be Register sind ein wichtiges Instrument,
antwortet. Nach diesen Beiträgen müss um unser Verständnis von seltenen Er
0 te jeder Leser für die kommende Allergie
saison gut gerüstet sein!
krankungen oder Erkrankungen mit un
terschiedlichen Verläufen zu verbessern.
Ein solches wichtiges Register ist das
Vor diagnostische Herausforderungen Anaphylaxieregister, deren Initiatorin im Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Fetscherstraße 74 | 01307 Dresden
werden Sie mit dem pneumologischen vorliegenden Heft über den aktuellen
christian.vogelberg@uniklinikum-dresden.de
Fall einer „Antibiotika-refraktären Pneu Stand der Arbeit informiert.
Pädiatrische Allergologie » 02 / 2016 » Impressum 5
INHALT / IMPRESSUM
TOPIC
6 Hauttestungen zur Diagnostik 23 Provokationstests in der Diagnostik 34 Neue Immundefekte
von allergischen Sofortreaktionen der Rhinitis allergica Kaposi-Sarkom nicht nur bei HIV-Infektion:
bei Kindern Die Diagnostik der Rhinitis allergica stützt sich OX40, STIM1 u. a. Defekte
Hauttestungen haben in der Allergie-Diagnostik auf die Erhebung der Anamnese sowie den
einen hohen Stellenwert und werden in der Nachweis der Sensibilisierung im Hauttest 36 Das Interview
allergologischen Routine bei Kindern und bzw. in der laborchemischen Untersuchung. Anaphylaxie-Register – aktueller Stand
Jugendlichen regelmäßig eingesetzt. Um jedoch die Aktualität einer allergischen
Für die Diagnostik von Soforttyp-Allergien Rhinokonjunktivitis nachzuweisen, ist eine IN EIGENER SACHE
stehen Haut-Prick-Test, Intrakutantest, Provokationstestung erforderlich. Dies kann
37 PD Dr. med. Christoph Grüber ist verstorben
Scratch-Test, Reibtest und Epikutantest mittels nasaler und / oder konjunktivaler Provo
mit Sofortablesung zur Verfügung. kation erfolgen. 37 Ankündigung der 26. Jahrestagung der
Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Pneumologie
WEITERE THEMEN und Allergologie e. V. (APPA)
14 Bronchiale Provokations
untersuchungen –
27 Der pneumologische Fall ELTERNRATGEBER
Indikationen und Durchführung
„Antibiotika-refraktäre Pneumonie“
Für Lungenfunktionsuntersuchungen stehen 38 Allergischer Schnupfen
Geräte für die spirometrische Untersuchung
31 Serie Quartheft
verbreitet zur Verfügung. Weit weniger häufig JOURNAL CLUB
allerdings ist die Durchführung der bronchialen Wie bewerte ich die Quaddelgröße
im Pricktest korrekt? 40 Asthma-Exazerbationen im Herbst:
Provokation in der kinderärztlichen Praxis.
Rechtzeitige Kurzzeittherapie
Dieser Artikel gibt einen Überblick über
mit Omalizumab schützt
Indikationen der unspezifischen bronchialen 32 Für Sie gelesen –
Provokation zum Nachweis einer bronchialen aus der WAG Spezifische Immuntherapie
VERANSTALTUNGEN
Hyperreagibilität sowie über Rahmen- Negatives klinisches Ergebnis
bedingungen für die Durchführung. einer Gräserpollen-SCIT-Studie 42 Termine
Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, 19. Jg / Nr. 2
Herausgeber: Prof. Dr. med. Christian Vogelberg, Universitätskli Bildnachweis:
Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie nikum Carl Gustav Carus, Fetscherstraße 74, 01307 Dr. M. Cuevas: S. 26 | fotolia.com: Titelseite: Vera
und Umweltmedizin e. V., Rathausstraße 10, Dresden, christian.vogelberg@uniklinikum-dresden.de Kuttelvaserova, S. 38: Luckyboost, S. 48: Picture-
52072 Aachen, Tel. 02 41/98 00-4 86, Factory | PD. Dr. Grüber: S. 37 | iKOMM GmbH, Bonn:
Fax 02 41/98 00-2 59, gpa.ev@t-online.de, Ressortschriftleiter: S. 33 | Klinikum Oldenburg: S. 27, S. 28, S. 29, S. 30 |
E www.gpau.de Dr. med. Peter J. Fischer, Schwäbisch Gmünd Dr. Ch. Müller: S. 21 | Dr. K. Nemat: S. 10, S. 11, S. 31 |
(Elternratgeber); Dr. med. Frank Friedrichs, Aachen Prof. Ch. Vogelberg: S. 3 | Prof. V. Wahn: S. 34
Verlag: (Gesundheitspolitik); Dr. med. Michael Gerstlauer,
Anzeigenleitung:
iKOMM • Information und Kommunikation im Klinikum Augsburg, Klinik für Kinder und Jugendliche,
iKOMM GmbH, Albrecht Habicht.
Gesundheitswesen GmbH, Friesenstraße 14, 86156 Augsburg (Fragen an den Allergologen);
Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 2 vom 15. Oktober 2015
53175 Bonn, Tel. 02 28 /37 38 41, Fax 02 28 /37 38 40, Dr. med. Thomas Lob-Corzilius, Kinderhospital
info@ikomm.info, E www.ikomm.info Osnabrück, 49082 Osnabrück (Umweltmedizin); Erscheinungsweise:
Verlagsleitung: Dr. Ulrich Kümmel PD Dr. med. Hagen Ott, Kath. Kinderkrankenhaus Die Pädiatrische Allergologie in Klink und Praxis er-
Wilhelmstift, 22149 Hamburg (Pädiatrische scheint vierteljährlich jeweils am Beginn des Quartals.
Schriftleitung: Dermatologie), Prof. Dr. med. Jürgen Seidenberg,
Prof. Dr. med. Albrecht Bufe, Experimentelle Pneumo Bezugspreise:
Elisabeth-Kinderkrankenhaus, 26133 Oldenburg
logie, Ruhr Universität Bochum, 44780 Bochum, Einzelheft (eJournal): 15,00 Euro, Jahresabonnement:
(Pädiatrische Pneumologie); Prof. Dr. med. Volker
albrecht.bufe@rub.de; 42,00 Euro, Jahresabonnement für Studenten
Wahn, Charité Campus Virchow, Klinik m. S. Pädiatri
Dr. med. Armin Grübl, Kinderklinik München- (bei Vorlage einer Bescheinigung): 31,50 Euro
sche Pneumologie und Immunologie, 13353 Berlin
Schwabing, Klinik und Poliklinik f. Kinder- und (Pädiatrische Immunologie) Layout: kippconcept gmbh, Bonn
Jugendmedizin der TUM, Kölner Platz 1,
80804 München, armin.gruebl@tum.de; Redaktion: ISSN: 2364-3455
PD Dr. med. Ernst Rietschel, Klinik und Poliklinik Dr. med. Susanne Meinrenken, Am Schäferhof 3,
für Kinder- und Jugendmedizin der Uniklinik Köln, 28759 Bremen, susanne.meinrenken@sprachzeug.de
Kerpener Str. 62, 50924 Köln,
ernst.rietschel@uk-koeln.de;
6 Pädiatrische Allergologie » 02 / 2016 » Topic
Hauttestungen zur Diagnostik
von allergischen Sofortreaktionen
bei Kindern
Katja Nemat, Kinderpneumologie / Allergologie am Kinderzentrum Dresden (Kid), Kinderärztliche Praxis
Hauttestungen haben in der Allergie-Diagnostik einen hohen Stellenwert und werden in der allergologischen Routine bei Kindern und
Jugendlichen regelmäßig eingesetzt. Für die Diagnostik von Soforttyp-Allergien stehen Haut-Prick-Test, Intrakutantest, Scratch-Test,
Reibtest und Epikutantest mit Sofortablesung zur Verfügung. Zur Abklärung von allergischen Spättyp-Reaktionen findet der Epikutantest
Verwendung. Indikationen sind v.a. Verdacht auf eine Kontaktallergie oder verzögerte kutane Arzneimittelreaktionen. Nicht in
der allergologischen Routinetestung empfohlen, wohl aber in klinischen Studien oder bei speziellen Fragestellungen verwendet wird
auch die epikutane Testung mit großmolekularen Nahrungsmittel- oder Aeroallergenen als Atopie-Patch-Test. Die Tests zur Abklärung
allergischer Typ-I-Reaktionen werden im Folgenden beschrieben.
Haut-Prick-Test (HPT) Typ-I-Allergien sowohl auf hausärztlicher ihrer Ausdehnung qualifizier- und quantifi
Der HPT ist eine zuverlässige Testmetho als auch auf spezialisierter fachärztlicher zierbare lokale Reaktion.
de zum Nachweis einer IgE-vermittelten Ebene [10]. Prinzipiell handelt es sich um ei
Sensibilisierung bei Kindern und Erwach nen kutanen Provokationstest. In die obe Die Durchführung des HPT ist ab dem Zeit
senen mit allergischem Asthma bron re Dermis werden Allergene eingebracht, punkt der Geburt möglich, auch wenn sich
chiale, allergischer Rhinokonjunktivitis, welche bei sensibilisierten Patienten über hartnäckig die Meinung hält, ein Allergie
Insektengiftallergie, Medikamenten- und ein Cross-bridging von zellgebundenen test sei erst ab dem Schulalter durchführ
Nahrungsmittelallergie sowie Urtikaria, IgE-Antikörpern eine Mastzelldegranulati bar. Es sind allerdings bei Kindern häufig
Anaphylaxie und Atopischem Ekzem. on induzieren. Nach Freisetzung der Me im Laufe der Entwicklung wiederholte Tes
diatoren aus den Mastzellen bilden sich tungen notwendig zur Erfassung von Neu
Seit der ersten Publikation von Helmtraud (hauptsächlich zunächst durch Histamin sensibilisierungen oder Veränderungen
Ebruster 1959 etablierte sich der HPT vermittelter) Juckreiz sowie eine Urtika der Muster nutritiver versus inhalativer
als Standard in der In-vivo-Testung für mit Reflexerythem aus – und damit eine in Sensibilisierungen (kürzere Intervalle zwi
Generelle Empfehlungen zur Kurzanamnese vor Hauttestungen
Durchführung von Hauttestungen
❙❙ Aktuelles Befinden? Infektzeichen?
❙❙ Durchführung durch geschulte ❙❙ Aktuelle allergische, asthmatische und / oder kutane Symptome?
Untersucher ❙❙ Kürzlich vorangegangene anaphylaktische Reaktion?
❙❙ Anwesenheit eines Arztes Insbesondere nach Reaktionen auf einen Insektenstich sollte ein Intervall zur
❙❙ Notfallausrüstung zur Behand Hauttestung von mindestens zwei Wochen eingehalten werden oder zwei
lung systemischer Reaktionen malig getestet werden (innerhalb der ersten Wochen und nach 4 – 6 Wochen)
❙❙ Kurzanamnese vor jeder Testung (S2k-Leitlinie E Insektengiftallergie) [20]. Nach Reaktionen auf andere, z. B.
(s. Kasten rechts) nutritive Allergene soll eine Refraktärzeit von ca. 1 Woche beachtet werden,
❙❙ Durchführung auf erscheinungs innerhalb derer Testreaktionen falsch-negativ oder schwächer ausfallen könn
freier Haut ten [21].
❙❙ Durchführung von Positiv- und ❙❙ Innerliche Medikation in den letzten 10 Tagen? (Tabelle 1)
Negativkontrolle (Seite 8) ❙❙ Externa im vorgesehenen Testareal in der letzten Woche? (Tabelle 1)
nach [4, 21]
Pädiatrische Allergologie » 02 / 2016 » Topic 7
schen den Testungen, je jünger das Kind
Tabelle 1: Karenzzeiten Medikation vor Hauttestungen ist). Bei Jugendlichen und Erwachsenen
hingegen sollte v. a. bei einem Wechsel
Medikament Inhibition der Testreaktion Empfohlene
der Symptomatik oder ganz neuer Frage
0 keine Karenzzeit
stellung erneut geprickt werden [4].
(+) möglich vor Testung
+ leicht
Indikationen
++ mittelgradig
Indikationen sind:
+++ ausgeprägt
❙❙ Verdacht auf Typ-I-Allergie vom Sofort
Orale Antihistaminika typ auf ein Aeroallergen, Nahrungs
H1-Blocker 1. Generation +++ ≥ 3 Tage mittel, Insektengift, Arzneimittel oder
Latex bei anamnestischen und / oder
H1-Blocker 2. Generation +++ 7 Tage klinischen Hinweisen;
Ketotifen +++ > 5 Tage ❙❙ Screening auf Aeroallergen-Sensibi
lisierungen z. B. im Rahmen der Stan
Glukokortikosteroide
darddiagnostik des Asthma bronchiale
Topisch (Langzeitanwendung + 1 Woche oder des Atopischen Ekzems oder zur
über mehrere Wochen Erfassung einer atopischen Diathese
im Testareal) allgemein.
0 _
Nasal oder inhalativ Der HPT hat seine größte Stärke in der
Diagnostik inhalativer Allergien. Der po
Systemisch / Kurzzeittherapie 0 / (+) 3 – 7 Tage
sitive prädiktive Wert, eine allergische
Systemisch / Langzeittherapie 0/+
Rhinitis zu diagnostizieren, kann von
Andere 77 – 85 % durch die Anamnese allein mit
Omalizumab ++ > 4 Wochen tels HPT auf 97 – 99 % angehoben wer
den. In der Diagnostik von Nahrungsmit
LTRA 0 –
telallergien ist der HPT v. a. geeignet, um
Cyclosporin A 0 – den anamnestischen Verdacht auf eine
allergische Sofortreaktion abzuklären,
Theophyllin 0 –
wenn durch die schnelle Verfügbarkeit
Beta-Adrenergika: Salbutamol, 0 – des Testergebnisses rasch weitere Maß
Salmeterol, Terbutalin nahmen wie eine Karenzempfehlung und
die Ausstattung mit Notfallmedikamen
Topische Calcineurininhibitoren + > 1 Woche
ten eingeleitet werden sollen. Bei Ver
(Pimecrolimus, Tacrolimus)
dacht auf – möglicherweise multiple –
UV-Licht-Therapie +++ bis 4 Wochen Nahrungsmittelallergien bei Kindern mit
(abhängig vom Verfahren, Atopischem Ekzem ist als Suchtest die
ausgeprägt bei PUVA) RAST-Diagnostik überlegen.
Psychopharmaka
Der Wert des HPT in der Abklärung von
Promethazin ++ > 5 Tage
Arzneimittelallergien vom Soforttyp
Trizyklische Antidepressiva: ++ / ++++ 3 Tage bis hängt von der Testsubstanz ab. In der
Doxepin, Amitriptylin, Desipramin > 2 Wochen Regel macht ein positives Ergebnis eine
Typ-I-Allergie auf das Medikament sehr
SSRI: Sertralin, Fluoxetin etc. 0 –
wahrscheinlich, jedoch können einige
Die tabellarische Auflistung gibt nur Anhaltspunkte. Für die meisten Medikamente fehlen Arzneimittel (z. B. Opioide oder Muskel-
formale Studien zur Beeinflussung der Hauttestreaktionen. [4, 11, 21] relaxanzien) als Histaminliberatoren auch
8 Pädiatrische Allergologie » 02 / 2016 » Topic
falsch-positive Reaktionen in der Haut Es können allerdings auch – sehr selten –
testung erzeugen. Negative HPT-Ergeb systemische allergische oder anaphy- „Kleine“ Standard-Prick-Testreihe:
nisse erfordern in der Regel die weitere laktische Reaktionen ausgelöst werden Inhalative Allergene beim Klein-
Testung mit dem Arzneimittel (intraku [16, 23]. Einige Risikofaktoren für syste kind
tan, epikutan, orale Exposition). mische allergische Reaktionen beim HPT
konnten identifiziert werden: ❙❙ Natriumchloridlösung 0,9 %
Bei Verdacht auf eine Bienen- oder Wes ❙❙ Frühere Anaphylaxien im Zusammen ❙❙ Histamindihydrochlorid-
pengiftallergie wird der HPT meist ti- hang mit dem zu testenden Allergen Lösung 0,1 %
triert durchgeführt, um die Sensibilisie ❙❙ Testung mit nativen Nahrungsmitteln ❙❙ Hausstaubmilben oder
rungsstufe zu erfassen. Bei negativem oder Medikamenten [8, 23] – insbe Einzelspezies, z. B.
Ausfall müssen sich eine Intrakutan- sondere besteht ein erhöhtes Risiko Dermatophagoides farinae
testung und / oder eine RAST-Diagnostik bei Testung von nativen Nüssen [22] ❙❙ Birke
anschließen. sowie Prick-zu-Prick-Testung mit na ❙❙ Gräsermischung oder Lieschgras
tiven Nahrungsmitteln bei Säuglingen ❙❙ Katzenschuppen
Vorteile der Testmethode und jungen Kleinkindern [9, 16]
Der Test ist minimal invasiv und kosten ❙❙ Testzeitpunkt während einer symp
günstig. Das Testergebnis ist schnell ver tomatischen Periode (Asthma- oder und Anamnese / Fragestellung (z. B. nach
fügbar. Es sind mehrere Allergene gleich Ekzemexazerbation, Pollenflugzeit) anaphylaktischer Reaktion auf ein be
zeitig testbar. Auch nichtstandardisierte ❙❙ Hoher Sensibilisierungsgrad des Pati stimmtes Nahrungsmittel oder bei indivi
Allergene können verwendet werden, wie enten – Korrelationen systemischer al- dueller Tierschuppenexposition) variiert
Medikamente, Nahrungsmittel (auch zu lergischer Reaktionen mit der Test- werden. Für Europa wurde eine Standard-
sammengesetzte Lebensmittel), für die quaddel-Größe wurden beschrieben [22] reihe inhalativer Allergene evaluiert [5,
kein standardisiertes Allergenextrakt 11]. Aufgrund regional unterschiedlicher
z. B. zur In-vitro-Testung verfügbar ist. Bei Testung mit kommerziell verfügba Expositionsverhältnisse wird diese Aus
Günstig ist auch der visuelle Eindruck für ren, standardisierten Aeroallergen-Test wahl häufig in etwas reduzierter Form als
Patient und Familie. lösungen sind systemische Reaktionen Standard verwendet (Tab. 2) [5].
weniger wahrscheinlich, jedoch nicht
Nachteile der Testmethode unmöglich. Das Risiko rangiert hier bei Test-Materialien für Hauttestungen zur
Der Test kann nicht bei florider Haut 0,02 – 0,4 % [11, 15]. Diagnostik von Allergien vom Soforttyp
erkrankung im Testgebiet, urtikariellem Für die Negativ- / Positiv-Kontrollen kom
Dermographismus oder akuter Urtika Eine mündliche Aufklärung des Patienten men folgende Substanzen zum Einsatz:
ria durchgeführt werden. Zudem wird er bzw. der Familie über das Testverfahren ist ❙❙ Negativ-Kontrolle:
durch bestimmte Medikamente beein ausreichend, lediglich bei erhöhtem Risiko Natriumchloridlösung 0,9 % oder Ver
trächtigt (Tab. 1). Es besteht eine relative einer systemischen Reaktion sollte eine dünnungslösung der Testextrakte
Kontraindikation in der Schwangerschaft schriftliche Einwilligung eingeholt werden. ❙❙ Positiv-Kontrolle:
und bei Behandlung mit Beta-Blockern. Histamindihydrochloridlösung 0,1 %
Die Auswahl der Allergene kann nach Al bzw. 1 mg / ml oder 1,0 % bzw.
Der HPT gilt im Allgemeinen als sicheres ter (Beschränkung auf eine kleinere An 10 mg / ml (bei Intrakutantestungen
und risikoarmes Routineverfahren. Es zahl im Kleinkindesalter, siehe Kasten) 0,01 % bzw. 0,1 mg / ml)
können jedoch systemische Reaktionen
auftreten. In der klinischen Praxis relativ
häufig werden vasovagale Reaktionen Generell sollten Hauttestungen – insbesondere mit Medikamenten oder
beobachtet [16, 23]. Die Untersucher nativen Nahrungsmitteln bzw. bei Risikopatienten – nur bei Verfügbarkeit
müssen entsprechend geschult sein, von Notfallbehandlungsmöglichkeiten und in Anwesenheit eines Arztes
eine beginnende Kreislaufsymptomatik durchgeführt werden. Bei Risikopatienten oder ausgeprägten Lokalreak-
früh erkennen und den Patienten ggf. tionen im Test ist eine Verlängerung der Überwachungszeit auf eine halbe
rechtzeitig auf einer bereitstehenden Stunde nach HPT zu erwägen.
Liege lagern und stabilisieren.
Pädiatrische Allergologie » 02 / 2016 » Topic 9
der Regel die tierischen – Nahrungsmittel
Tabelle 2. Standard-Prick-Testreihe für inhalative Allergene empfohlen werden. Aufgrund der geringen
Stabilität der nutritiven Allergene ist ins
besondere für Obst und Gemüse oft der
Gruppe Allergen
Allergengehalt in kommerziell erhältlichen
Kontrollen Natriumchlorid 0,9 % Extrakten nicht ausreichend. Allerdings
Histamindihydrochlorid eignen sich hier häufig die nativen Nah
rungsmittel gut zur Testung, ggf. im Prick-
Milben, Epithelien, Europ. Hausstaubmilbe (Dermatophagoides farinae)*
zu-Prick-Verfahren. Bei einigen nativen
Verschiedenes Amerik. Hausstaubmilbe (Dermatophagoides pteronyssinus)
Nahrungsmitteln besteht jedoch ein irrita
Katze (Felix domesticus)
tives Potenzial, das die Hauttestreaktion
Hund (Canis familiaris)
verfälschen kann. Einen guten Überblick,
Schabe (Blatella germanica)*
bei welchen nutritiven Allergenen welches
Schimmelpilze Aspergillus fumigatus* Material zur Hauttestung geeignet ist, fin
Alternaria alternata / tenuis det sich in der Leitlinie E „Hauttestungen
Cladosporium herbarum / album mit Nahrungsmitteln“ [12].
Pollen Gräser (Mischung oder Einzelspezies z. B. Phleum pratense)
Für eine Testung auf eine Arzneimittel
Birke (Betula alba)
allergie sollte im Haut-Prick-Test das
Erle (Alnus incana)
native (in der abzuklärenden Reaktion
Hasel (Corylus avellana)
tatsächlich verwendete) Präparat einge
Zypresse (Cypressus sempervirens)*
setzt werden, ggf. zusätzlich der Wirk
Platane (Platanus vulgaris)*
stoff in Reinform und kreuzallergene
Olive (Olea europaea)* oder Esche (Fraxinus excelsior)*
Wirkstoffe. Bei Zustand nach schweren
Ragweed (Ambrosia artemisiifolia)
Arzneimittelreaktionen wird eine titrierte
Glaskraut (Parietaria officinalis)*
Testung in abnehmender Verdünnung
Beifuß (Artemisia vulgaris)
empfohlen. Bei negativem Ergebnis des
* I n Deutschland fakultative Allergene Europäische Empfehlung HPT kann ein Intrakutantest (höhere Sen-
nach [5, 10] nach [4, 5, 10, 11] sitivität) durchgeführt werden, bei dem
ggf. auch eine Spätablesung erfolgt (eine
Allergentestsubstanzen: Eine hohe Qua des bisherigen Angebots an zugelasse Übersicht zu geeigneten Testkonzentra
lität von Test-Allergenen und die Stan nen Testallergenen, insbesondere die In tionen finden sich in E Ott 2014 [17] so
dardisierung des Allergengehalts ist trakutantestlösungen sind betroffen [13]. wie in E Brockow, et al 2013.
anzustreben, um eine gute Reproduzier Auf der Website des E Paul-Ehrlich-
barkeit und hohe Spezifität und Sensitivi Instituts sind die aktuell zugelassenen Durchführung des
tät zu gewährleisten. Wenn entsprechen Allergenextrakte für Prick-, Intrakutan-, Haut-Prick-Tests (HPT)
de, kommerziell hergestellte Extrakte Epikutan- und Provokationstestungen ge Testareal: In der Regel wird beim sitzen
mit ausreichend hohem Allergengehalt listet. Testallergene sollen gemäß den An den Kind auf den Volarseiten der Unterar
zur Verfügung stehen, sollte daher mit gaben des Herstellers gelagert werden, in me auf erscheinungsfreier Haut getestet
diesen getestet werden. Testallergene der Regel bei + 2 bis + 8° C im Kühlschrank. (Abb. 1). Bei Kleinkindern und Säuglingen
unterliegen als Arzneimittel gesetzlichen kann auch am oberen Rücken geprickt
Regularien auf nationaler und europäi Für Tests auf Inhalationsallergene wer werden. Eigenen Erfahrungen nach kann
scher Ebene. In den vergangenen Jahren den kommerziell verfügbare, standardi jedoch auch in dieser Altersgruppe sehr
sind die Anforderungen insbesondere an sierte Allergenextrakte empfohlen. gut am Unterarm mit einer kleinen Zahl
die Zulassungsverfahren für die Allergen von Allergenen getestet werden, wenn
extrakthersteller bezüglich Aufwand und Bei den Nahrungsmittelallergenen gilt, das Kind fest auf dem Schoß von Mut
Kosten immens gestiegen. Dies führte dass kommerziell hergestellte, standardi ter oder Vater sitzt und der Untersucher
leider zu einer deutlichen Einschränkung sierte Allergenextrakte nur für einige – in die Hand des Kindes beim Pricken fest
10 Pädiatrische Allergologie » 02 / 2016 » Topic
verwendet, wobei der Untersucher bei
Abbildung 1. Durchführung des Haut-Prick-Tests beim Schulkind diesem Vorgehen nach jedem Prick die
Lanzette mit einem frischen Mulltupfer
abwischt und zügig den nächsten Tropfen
prickt. Dieses Verfahren ermöglicht eine
schnellere Durchführung des Tests bei
unter Umständen unruhigen oder unge
duldigen Kindern, erfordert jedoch große
Sorgfalt des Untersuchers. Man sollte
hierbei peinlichst genau bei unplausiblen
Ergebnissen eine Kontamination in Be
tracht ziehen und ggf. nachtesten.
Nach 1 – 5 min wird die überstehende Test
lösung abgetupft, hierfür eignet sich ein
dünnes Papierhandtuch, welches locker
hält (eine ausführliche Beschreibung normierte Pricklanzetten zur Verfügung auf das Testareal aufgelegt wird und nach
der Durchführung des Tests findet sich sowie eine Reihe von Multitest-Verfahren, Einsaugen der Testlösungen ohne Ab
bei [19]). bei welchen Allergentestlösungen, Nega scheren zur Seite wieder angehoben wird.
tiv- und Positivkontrolle an einem Stempel
Technik: Die vorgesehenen Prickstellen befestigt sind und gleichzeitig in die Haut Generell ist bei der Pricktestung ein
werden zunächst mit einem wasserfes gedrückt werden. Sensitivität und Repro streng standardisiertes Verfahren zu
ten Hautstift mit durchlaufenden Ziffern duzierbarkeit solcher Verfahren werden in empfehlen, d. h. der Untersucher wählt
in der Reihenfolge des Testprotokolls der Literatur unterschiedlich bewertet. immer die gleiche Reihenfolge sowohl
markiert. Danach wird mit einer Pipette der Testlösungen als auch der Arbeits
jeweils neben den Markierungen ein klei Es wird generell empfohlen, bei jedem schritte insgesamt.
ner Tropfen der Testlösung auf der Haut Prick, also pro Testtropfen, eine neue Lan
platziert. Es ist auf einen ausreichenden zette zu verwenden, um Kontaminationen Ablesung: Nach 15 (– 20) min werden
Abstand der Tropfen voneinander zu ach zu vermeiden. Gerade bei der Testung von die Hautreaktionen an den Allergen-
ten, um Kreuzkontaminationen durch Kindern wird in der Praxis jedoch häufig teststellen sowie die Positiv- und
Ineinanderfließen der Testlösungen zu dieselbe Lanzette für eine ganze Testung Negativkontrolle abgelesen und die Er
vermeiden. Wenn ausreichend Platz zur
Verfügung steht, sollte daher ein Ab
stand von 2 – 3 cm zwischen den Prick Abbildung 2. Standard-Prick-Technik versus modifizierte Prick-Technik
stellen und auch von Handgelenk und nach Pepys
Ellenbeuge angestrebt werden.
Anschließend wird durch den Testtropfen
in die Haut geprickt. Gängig ist immer
noch die modifizierte Prick-Technik nach
Pepys (Abb. 2) [18]. Hierbei wird mit einer
konventionellen Pricklanzette aus Metall
mit einer Spitze von 1 mm oder einer Ein
malkanüle Größe 20 im 45°-Winkel einge
stochen und die Nadelspitze leicht ange
hoben, damit die Testlösung in die oberen
Hautschichten eindringen kann. Es ste
hen jedoch auch verschiedene anderePädiatrische Allergologie » 02 / 2016 » Topic 11
❙❙ Positivkontrolle: Bei negativem Befund
Abbildung 3. Ausgeprägte Haut-Prick-Test-Reaktion mit großer Quaddel ist von einer verminderten Hautreagibi
und Pseudopodienbildung (nach Testung mit nativer Erdnuss) lität – konstitutionell oder z. B. durch
Medikamenteneinwirkung (s. Tab. 1) –
auszugehen. Die Allergentestungen
können falsch-negativ oder kleiner als
zu erwarten ausfallen.
Die zur Histaminreaktion vergleichende
Testbewertung ist nicht mehr Standard,
weil die Reagibilität auf Histamin (unab
hängig von der Reagibilität auf Allergene)
individuell variieren kann [3]. Dennoch wird
das Verhältnis der Quaddelgröße für Aller
gene zur Histaminreaktion häufig noch mit
in die Auswertung einbezogen, insbeson
gebnisse im Protokoll dokumentiert [4]. Bewertung: Ein positiver Befund liegt dere, wenn Testreaktionen sehr stark oder
Das Maximum der Histaminreaktion bei einem Quaddel-Durchmesser von sehr schwach ausfallen. So ist z. B. zu be
wird jedoch schon innerhalb von 8–10 ≥ 3 mm vor und entspricht dem Nach- achten, dass Hauttestreaktionen bei jünge
min erreicht. Durchgesetzt hat sich die weis einer Sensibilisierung für das getes ren Kleinkindern und bei älteren Patienten
Ablesung des mittleren oder längsten tete Allergen. Sicher auswertbar ist die aufgrund einer geringeren Hautreagibilität
Quaddel-Durchmessers jeder Teststelle Hauttestung nur bei eindeutig positiver kleiner ausfallen können. In diesem Fall
(in mm oder cm). Diese Methode ist ein Histaminreaktion und Fehlen einer ist bei einer Quaddelgröße von < 3 mm für
facher und aussagekräftiger als eine Be Quaddel bei der Negativkontrolle: Histamin und ein Allergen ggf. doch von ei
rechnung der Quaddel-Fläche [2, 4, 14, ner Sensibilisierung auszugehen.
E vgl. Serie Quart in diesem Jour-
21] ( ❙❙ Negativkontrolle: Bei positivem Be
nal). Bei Auftreten von Quaddel-Aus fund ist von einem urtikariellen Dermo- Videoaufzeichnungen des Royal College
läufern („Pseudopodien“) wird dies mit graphismus bzw. gesteigerter Haut- of Paediatrics and Child Health, London,
einem Kürzel gekennzeichnet (z. B. „P“) reagibilität auszugehen. Die Allergen von einer E Haut-Prick-Test-Durchfüh-
und spricht für eine besonders starke testungen können daher falsch-positiv rung und die E Ablesung stehen bei
Testreaktion (Abb. 3). Das eine positive oder größer als zu erwarten ausfallen. YouTube zur Verfügung.
Testreaktion meist begleitende Erythem
wird nicht mehr dokumentiert, weil
die Reproduzierbarkeit gering ist [11]. Abbildung 4. Ergebnisdokumentation im Haut-Prick-Test-Protokoll
Es sollten tatsächlich immer die ge
nauen Messergebnisse dokumentiert
werden und nie ausschließlich eine
semiquantitative Bewertung mit Plus-
zeichen (Abb. 4).
Spätablesungen erfolgen bei Verdacht
auf verzögerte allergische Reaktionen
z. B. bei E Arzneimittelexanthemen.
Hier ist eine besonders gute Markierung
erforderlich. Der Patient wird zur Able
sung nach 24 und 48 (oder 48 und 72)
Stunden, manchmal aber auch nach
6 Stunden wieder einbestellt [7].12 Pädiatrische Allergologie » 02 / 2016 » Topic
Prick-zu-Prick-Test
Diese Technik ist insbesondere für fri Anzeigepflicht bei Herstellung von Allergietestsubstanzen
sche Früchte / Gemüse empfehlenswert. nach § 67 Arzneimittelgesetz (AMG)
Es wird zunächst mit der Pricklanzette
in die Frucht geprickt und danach in die Seit der 15. Novelle des AMG vom 23.07.2009 müssen Ärzte die Herstellung von
Haut des Patienten. Auf diese Weise Arzneimitteln auch bei unmittelbarer Anwendung beim Patienten unter eigener
können auch Nüsse und Kerne getestet fachlicher Aufsicht der regional zuständigen Behörde anzeigen. Diese Regelung
werden. Jedoch ist es auch möglich und betrifft auch die Herstellung von Testsubstanzen zur Allergiediagnostik aus in die
üblich, native Nüsse, Kerne oder Mehle Praxis mitgebrachten Materialien (z. B. für einen Prick-, Reibe- oder Epikutantest)
zerrieben mit Kochsalzlösung zu vermi und die Injektion von Eigenblut (z. B. für einen autologen Serumtest im Rahmen der
schen und mit der angefertigten Lösung Urtikaria-Diagnostik). Mit einer formlosen Anzeige gemäß § 13 Abs. 2 b i. V. m. § 67
zu pricken. In diesem Fall handelt es AMG können Ärztinnen und Ärzte dieser Verpflichtung nachkommen. Die Behörden
sich rechtlich um die Anfertigung eines einiger Bundesländer haben hierfür online abrufbare Formulare bereitgestellt. An
Arzneimittels, sodass der testende Arzt sonsten kann auch ein Musterbrieftext von der Autorin bezogen werden.
einer Anzeigepflicht unterliegt (siehe
Kasten).
Beim autologen Serumtest handelt es Scratch-Test
Intrakutantest sich um eine Intrakutantestung mit dem Die Erstbeschreibung erfolgte 1873
Indikationen patienteneigenen Serum. Der Test wird im von Blackley. Heute ist der Scratch-Test
Verdacht auf Insektengiftallergie und Rahmen der Diagnostik bei chronischer weitgehend verlassen aufgrund schlech
Arzneimittelallergie, Nachtestung bei kli Urtikaria verwendet; seine Wertigkeit ter Reproduzierbarkeit und anderer Nach
nisch-anamnestisch dringenden Hinwei wird unterschiedlich eingeschätzt. teile. Im Kindesalter ist der Test obsolet.
sen auf eine Soforttyp-Sensibilisierung
und negativem HPT. Durchführung des Intrakutantests Durchführung
Testareal: Getestet wird auf der Volar- Mit einer Lanzette wird mehrmals parallel
Vorteile seite des Unterarms oder am oberen nebeneinander über eine Länge von 5 mm
Der Intrakutantest besitzt eine höhere Rücken. oberflächlich in die Haut geritzt, ohne
Sensitivität, aber geringere Spezifität als eine Blutung zu induzieren. Anschließend
der HPT [11]. Eine Titrationstestung mit Technik: Jede Testlösung und Positiv- werden auf diese Skarifikationen die Test
unterschiedlichen Allergenkonzentratio- und Negativkontrolle werden in einer lösung, die Negativ- und Positivkontrolle
nen ist möglich, z. B. bei Insektengift- Tuber
kulinspritze aufgezogen und mit aufgetropft.
allergie, um die Sensibilisierungsstufe zu einer eigenen Kanüle Gr. 21 streng intra
erfassen. kutan injiziert, wobei mit dem injiziertem Nachteile
Volumen von 30 – 50 µl jeweils eine 3 mm Der Test ist schwierig standardisierbar,
Nachteile große Quaddel in die Hautoberfläche ge schmerzhaft und es sind Verfälschungen
Der Intrakutantest ist schmerzhafter als setzt wird. durch mechanische Irritation der Haut so
der Prick-Test und daher im Kindesalter wie Blutungen möglich. Zudem besteht
nur bei strenger Indikation durchzufüh Ablesungszeitpunkt: Das Ergebnis wird ein höheres Risiko systemischer allergi
ren. Zudem erfordert der Intrakutantest nach 15 – 20 min abgelesen. Bei Frage scher Reaktion.
einen höheren zeitlichen und techni stellung einer Spätreaktion durch Arznei
schen Aufwand. Es besteht ein höheres mittel werden Spätablesungen nach 6, Reibtest
Risiko systemischer allergischer Reak 24 und 48 h durchgeführt. Dieser Test wird nur noch selten ange
tionen, weswegen die Indikation bei Zu wandt, besitzt allerdings eine hohe Spe
stand nach anaphylaktischen Reaktio Bewertung: Als positiv gilt ein mittlerer zifität.
nen strenger zu stellen ist als beim HPT. Quaddeldurchmesser ≥ 5 mm. Das Um
Ansonsten gelten die gleichen Vorsichts gebungserythem wird ebenfalls gemes Durchführung
maßnahmen und Kontraindikationen wie sen und bei Arzneimitteltestungen auch Das Testmaterial sowie eine Negativkon
bei der Pricktestung. in der Bewertung berücksichtigt. trolle wird unter Durchführung leichtenPädiatrische Allergologie » 02 / 2016 » Topic 13
Drucks mehrfach auf ein 5 x 5 cm großes Nachteile material, Cremes oder anderen Externa)
Areal der Haut, in der Regel am volaren Der Reibtest hat eine geringe Sensiti- eingesetzt werden sowie mit für Hauttes
Unterarm, eingerieben. vität. tungen weniger geeigneten Materialien
(Flüssigkeiten, feste Gegenstände). Sinn
Scratch- und Reib-Test werden beide Epikutantest mit Sofortablesung voll ist auch die Durchführung vor einem
nach 15–20 min abgelesen und gelten Dieser Test wird selten eingesetzt, kann Pricktest, wenn schwere Reaktionen auf
als positiv, wenn sich eine eindeutige jedoch bei zu erwartendem hohem Sen das Allergen erwartet werden müssen.
Quaddel an der Allergenteststelle aus- sibilisierungsgrad anderen Tests vorge
gebildet hat. schaltet werden. Nachteile
Das Verfahren ist nicht standardisiert –
Vorteile Durchführung weder in Durchführung noch Bewertung.
Es besteht ein gewisser demonstrativer Das Testmaterial wird offen oder unter Irritative Reaktionen in Abhängigkeit
Wert bei Durchführung mit Nativmaterial, einer konventionellen Epikutantestkam vom Testmaterial sind möglich.
z. B. vom Patienten mitgebrachten Tier mer okklusiv für 20 min auf die Haut auf
haaren. Der Test ist zur Diagnostik einer gebracht und danach entfernt.
Dr. med. Katja Nemat
Kontakturtikaria geeignet, die Durchfüh
rung mit verschiedenartigen Materialien Vorteile Kinderpneumologie und Allergologie am Kid
Friedrichstraße 38 – 40 | 01067 Dresden
(Pflanzen, Kuhmilch, Externa etc.) ist Der Test kann zur Nachahmung der Expo
katja.nemat@kid-dresden.de
möglich. sition im Alltag (z. B. mit Latex-Handschuh
Die Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
1B
agg A, Chacko T, Lockey R. Reactions to prick and Society for Allergology and Immunology (OGAI), the the optimal measurement for the evaluation of skin
intradermal skin tests. Annals of allergy, asthma & German Academy of Allergology and Environmental prick tests. International archives of allergy and
immunology 2009; 102(5): 400-2 Medicine (DAAU), the German Center for Documen- immunology 2010; 151(4): 343-5
2B
ernstein IL, Li JT, Bernstein DI, et al. Allergy diag- tation of Severe Skin Reactions and the German 15 Lin MS, Tanner E, Lynn J, Friday GA, Jr. Nonfatal sys-
nostic testing: an updated practice parameter. Federal Institute for Drugs and Medical Products temic allergic reactions induced by skin testing and
Annals of allergy, asthma & immunology 2008; (BfArM). Allergo J Int 2015; 24(3): 94-105 immunotherapy. Ann Allergy 1993; 71(6): 557-62
100(3 Suppl 3): S1-148 8C
odreanu F, Moneret-Vautrin DA, Morisset M, et al. 16 Norrman G, Falth-Magnusson K. Adverse reactions
3B
ernstein IL, Storms WW. Practice parameters for The risk of systemic reactions to skin prick-tests to skin prick testing in children - prevalence and
allergy diagnostic testing. Joint Task Force on Prac- using food allergens: CICBAA data and literature possible risk factors. Pediatric allergy and immu-
tice Parameters for the Diagnosis and Treatment of review. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2006; 38(2): nology 2009; 20(3): 273-8
Asthma. The American Academy of Allergy, Asth- 52-4 17 O tt H. Arzneimittelallergie und -intoleranz in
ma and Immunology and the American College of 9D
evenney I, Falth-Magnusson K. Skin prick tests H. Ott et al., Kinderallergologie in Klinik und Praxis,
Allergy, Asthma and Immunology. Annals of allergy, may give generalized allergic reactions in infants. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
asthma & immunology 1995; 75(6 Pt 2): 543-625 Annals of allergy, asthma & immunology 2000; 85 18 Pepys J. Skin tests for immediate, type I, allergic
4B
ousquet J, Heinzerling L, Bachert C, et al. Practical (6 Pt 1): 457-60 reactions. Proc R Soc Med 1972; 5(3): 271-2
guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. 10 E
igenmann PA, Atanaskovic-Markovic M, J OBH 19 Przybilla B, Bergmann K-Ch, Ring J, Hrsg. Prak-
Allergy 2012; 67(1): 18-24 et al. Testing children for allergies: why, how, who tische allergologischeDiagnostik. Steinkopff-Ver-
5B
ousquet PJ, Burbach G, Heinzerling LM, et al. and when: an updated statement of the European lag, Darmstadt 2000
GA2LEN skin test study III: minimum battery of Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAA- 20 Przybilla B, Rueff F. Hymenoptera venom allergy.
test inhalent allergens needed in epidemiological CI) Section on Pediatrics and the EAACI-Clemens J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8(2): 114-27
studies in patients. Allergy 2009; 64(11): 1656-62 von Pirquet Foundation. Pediatric allergy and im- 21 Rueff F, Bergmann KC, Brockow K, et al. [Skin tests
6B
rockow K, Garvey LH, Aberer W, et al. Skin test munology2013; 24(2): 195-209 for diagnostics of allergic immediate-type reac-
concentrations for systemically administered drugs 11 H
einzerling L, Mari A, Bergmann KC, et al. The skin tions. Guideline of the German Society for Allergol-
– an ENDA / EAACI Drug Allergy Interest Group prick test – European standards. Clinical and trans- ogy and Clinical Immunology]. Pneumologie 2011;
position paper. Allergy 2013; 68(6): 702-12 lational allergy 2013; 3(1): 3 65(8): 484-95
7B
rockow K, Przybilla B, Aberer W, et al. Guideline 12 H
enzgen M, Ballmer-Weber BK, Erdmann S, et al. 22 S ellaturay P, Nasser S, Ewan P. The incidence and
for the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: Hauttestungen mit Nahrungsmittelallergenen. features of systemic reactions to skin prick tests.
S2K-Guideline of the German Society for Allergology AllergoJ 2008; 17: 401-6 Annals of allergy, asthma & immunology 2015;
and Clinical Immunology (DGAKI) and the German 13 K
limek L, Werfel T, Vogelberg C, Jung K. Author- 115(3): 229-33
Dermatological Society (DDG) in collaboration with ised allergen products for intracutaneous testing 23 Turkeltaub PC, Gergen PJ. The risk of adverse reac-
the Association of German Allergologists (AeDA), may no longer be available in Germany: Allergy tions from percutaneous prick-puncture allergen
the German Society for Pediatric Allergology and textbooks have to be re-written. Allergo J Int 2015; skin testing, venipuncture, and body measure-
Environmental Medicine (GPA), the German Contact 24(3): 84-93 ments: data from the second National Health and
Dermatitis Research Group (DKG), the Swiss Socie- 14 K
onstantinou GN, Bousquet PJ, Zuberbier T, Nutrition Examination Survey 1976-80 (NHANES
ty for Allergy and Immunology (SGAI), the Austrian Papadopoulos NG. The longest wheal diameter is II). J Allergy Clin Immunol 1989; 84(6 Pt 1): 886-9014 Pädiatrische Allergologie » 02 / 2016 » Topic
Bronchiale Provokationsuntersuchungen
Indikationen und Durchführung
Christoph Müller, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg
Lungenfunktionsuntersuchungen sind elementarer Bestandteil der Betreuung von asthmakranken Kindern und Jugendlichen. Lungen-
funktionsgeräte für die spirometrische Untersuchung stehen verbreitet zur Verfügung, lassen sich leicht bedienen und werden in vielen
Kinderkliniken und Kinderarztpraxen eingesetzt. Weit weniger häufig allerdings ist die Anwendung der Lungenfunktionsdiagnostik bei
bronchialer Provokation.Dieser Artikel gibt einen Überblick über Indikationen der unspezifischen bronchialen Provokation zum Nachweis
einer bronchialen Hyperreagibilität sowie über Rahmenbedingungen für die Durchführung.
Definitionen der Inflammation im Gewebe der Atem Asthma und BHR
Asthma bronchiale ist gekennzeichnet wege unterhalten wird. Dabei gibt es sind nicht gleichzusetzen
durch das Auftreten reversibler bron neuere Erkenntnisse zu Effekten, die von Bronchiale Hyperreagibilität ist nicht nur
chialer Obstruktionen auf dem Boden den bronchialen Epithel- und neuronalen Bestandteil der Asthma-Definition, sie ist
einer häufig auftretenden bronchialen Zellen ausgehen [7, 12]. auch Korrelat für den akuten Asthma-An
Hyperreagibilität (BHR). Diese bezeich fall. Je mehr Asthma-Symptome und je
net eine abnormal verstärkte Reaktion Jegliche Erkrankung, die mit einer Ent mehr allergische Sensibilisierungen ein
auf verschiedene unspezifische Reize zündungsreaktion der Bronchien einher Patient aufweist und je stärker ausge
mit bronchialer Obstruktion und Erhö geht, kann potenziell zur BHR führen, prägt die bronchiale Inflammation ist,
hung des Atemwegswiderstandes. Dabei wie oft noch für längere Zeit nach desto stärker ist eine BHR in der Regel
spielt pathophysiologisch nicht nur die tiefen Atemwegsinfektionen, auch in der nachweisbar. BHR ist typisch für Asthma
Konstriktion der glatten Muskulatur in akuten Phase des neonatalen Atemnot bronchiale – aber in epidemiologischen
der Bronchialwand eine Rolle, sondern syndroms und als Paradigma für BHR Untersuchungen finden sich auch Pati
es handelt sich vielmehr um ein komple beim Asthma bronchiale. Daneben findet enten mit aktivem Asthma bronchiale
xeres Zusammenwirken von Atemwegs sich eine BHR auch bei anderen Entitäten ohne BHR sowie Menschen mit BHR
inflammation, Bronchokonstriktion und mit chronischer Atemwegsinflammation, ohne eine Asthmaerkrankung.
Atemmechanik. z. B. bei Patienten mit Zystischer Fibro
se, bei Rauchern und bei chronischer Diagnostik des Asthma bronchiale
Als Auslöser pathologisch gesteigerter Passivrauchexposition, aber auch bei Vor allem das leichte Asthma bronchi
bronchialer Reaktionen kommen neben Patienten mit allergischer Rhinokon ale ist schwer zu diagnostizieren: Kli
spezifischen Allergenen unspezifische junktivitis ohne Asthma bronchiale (uni nische Verdachtsmomente für Asthma
physikalische und chemische Reize wie fied airways). Allerdings ist das Ausmaß bronchiale wie Husten, pfeifende Atem
kalte Atemluft, die Inhalation unphysio der bronchialen Hyperreagibilität beim geräusche, Atemnot und Belastungsein
logisch konzentrierter Aerosole, Luft Asthma bronchiale im Vergleich zu den schränkung sind letztlich unspezifisch
schadstoffe sowie Tabakrauch, aber anderen genannten Ursachen in der Re und damit nicht beweisend. Gerade wenn
auch körperliche Belastung infrage. gel wesentlich größer. die Beschwerden nicht dauerhaft, son
dern nur episodenhaft auftreten, kann
Bronchiale Hyperreagibilität – Bei bronchialen Provokationstests mit in der Ruhe-Lungenfunktion keine bron
typisch für Asthma bronchiale der Fragestellung Asthma bronchiale chiale Obstruktion nachweisbar sein.
Zu den zugrunde liegenden Mechanis kommt es also darauf an, Grenzwerte für Besonders bei Kindern ist trotz eines
men der BHR gehört eine akute oder chro die Definition einer bronchialen Hyper- aktiven, symptomatischen Asthma bron
nische Entzündung der Bronchialschleim reagibilität so festzulegen, dass aus chiale die Ruhe-Lungenfunktion oft noch
haut, die durch das Zusammenspiel der sagefähige Werte für Sensitivität und normal. In diesem Fall kann ein Asthma
zellulären und molekularen Prozesse bei Spezifität resultieren. bronchiale nicht ohne Weiteres diagnosPädiatrische Allergologie » 02 / 2016 » Topic 15
tiziert werden, obwohl die klinische Ver der bronchialen Provokationstests zwar Aussagekraft
dachtsdiagnose vorhanden ist. nicht beweisend, befähigen den Arzt der bronchialen Provokation
aber meist, die Diagnose korrekt zu Bei der Betrachtung des einzelnen Pati
Bedeutung des bronchialen stellen. enten vor der Bronchoprovokation kann
Provokationstests für die Diagnose die allgemeine Prävalenz durch die Prä
Eine Möglichkeit, die klinische Verdachts Alle im Folgenden geschilderten Metho testwahrscheinlichkeit des konkreten
diagnose eines Asthma bronchiale zu den der bronchialen Provokation weisen Patienten ersetzt werden. Hält der Arzt
bestätigen, ist neben dem Broncholyse eine gute Sensitivität auf, d. h. die meis es aufgrund der vorhandenen Daten
test unter Einsatz von beta-adrenergen ten Patienten mit Asthma werden rück für unwahrscheinlich, dass der Pro
Medikamenten der Nachweis einer blickend als solche erkannt. Dagegen band unter Asthma leidet, und fällt der
unspezifischen bronchialen Hyperreagi ist die Spezifität nicht ganz so gut, d. h. Provokationstest negativ aus, liegt die
bilität. Dem zugrunde liegt das Konzept nicht alle Probanden, die als Asthma Wahrscheinlichkeit nahe 100 %, dass
von Silverman und Beardsmore: Dem tiker identifiziert wurden, haben wirklich der Proband kein Asthma hat, wobei
nach kommt es bei Gesunden nach Ex Asthma. Dabei ist zu bedenken, dass vorausgesetzt werden muss, dass der
position mit einem bronchialen Stimulus der Vorhersagewert für den Test von der Test nicht mit zeitlichem Abstand zu den
zu einem begrenzten, plateauförmigen Prävalenz des Testergebnisses in der un Asthma-verdächtigen Beschwerden in
Anstieg des Atemwegswiderstandes, tersuchten Population abhängt. Bei einer einem völlig beschwerdefreien Intervall
während ein Asthmapatient bereits bei guten Sensitivität und einer ausreichend durchgeführt wurde.
niedrigeren Dosen des Stimulus einen geringen Prävalenz ist der negative prä
überschießenden, weiteren Anstieg diktive Wert nahe 100 %. Der Test hat also
des Atemwegswiderstandes aufweist die größte Aussagefähigkeit, wenn er ne Bei klinisch und anamnestisch
(Abb. 1) [3]. Dabei sind die Ergebnisse gativ ausfällt. geringer Asthmawahrschein-
lichkeit schließt ein negativer
bronchialer Provokationstest
Abbildung 1. : Während es bei Gesunden nach Exposition mit einem ein Asthma bronchiale nahezu
bronchialen Stimulus zu einem begrenzten, plateauförmigen Anstieg des aus.
Atemwegswiderstandes kommt, weist ein Asthmapatient bei geringeren
Dosen des Stimulus einen überschießenden, weiteren Anstieg des Atem-
wegswiderstandes auf. Die mäßige Spezifität der BHR-Ergeb-
nisse bewirkt einen schlechteren po
Asthma sitiven prädiktiven Wert. Fällt der Test
30 positiv aus, ist die Wahrscheinlichkeit,
Verschlechterung der Lungenfunktion in %
dass der Proband wirklich Asthma hat,
Normal: Plateau zwar erhöht, aber nicht nahe 100 %.
Zeigt der Test jedoch eine mindes
20 tens moderate oder sogar hochgradige
BHR, steigt der positive Vorhersagewert
und man kann mit ausreichender Sicher
heit von einem Asthma bronchiale aus
10 gehen.
Ein Proband mit mittel-
bis hochgradiger bronchialer
PD20 PD20 Hyperreagibilität hat mit
ausreichender Sicherheit ein
Bronchialer Stimulus (logarithmische Skala)
Asthma bronchiale.
Konzept von Silverman und Beardsmore [3]16 Pädiatrische Allergologie » 02 / 2016 » Topic
Wird dagegen nur eine leichtgradige Darüber hinaus streben viele Einrichtun pie gilt, werden überwiegend Patienten
BHR festgestellt, ist das zwar mit einer gen im Rahmen der Erstdiagnose eines mit normaler bis leicht eingeschränkter
Asthmadiagnose vereinbar, aber keines Asthma bronchiale aus Gründen von Voll Lungenfunktion in kontrollierten Studi
falls beweisend. Je mehr allerdings die ständigkeit und Gründlichkeit vor dem en untersucht. Neben einem reduzierten
bei der Provokation ausgelösten Symp Beginn einer Therapie mit inhalativen Kor Symptom-Medikations-Score ist die Re
tome den klinischen Beschwerden ent tikosteroiden die Messung der BHR an, duktion der BHR ein möglicher Outcome-
sprechen, die zur Verdachtsdiagnose um einen messbaren Aspekt bzgl. Schwe Parameter.
Asthma geführt haben, um so valider regrad des Asthmas zu erheben und
wird die Aussage der Provokation. das Ansprechen auf eine zu beginnende Kontraindikationen gegen
Kortikosteroid-Therapie abzuschätzen. bronchiale Provokationstests
Betrachtet man den einzelnen Patienten, Absolute Kontraindikationen stellen das
so ist der positive Vorhersagewert des Die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma unkontrollierte Asthma bronchiale sowie
bronchialen Provokationstests für diesen formuliert als Ziel der Pharmakothera die schwere Atemwegsobstruktion mit
Patienten umso höher, je mehr Faktoren pie unter anderem „die Suppression einem FEV1 < 50 % des Vorhersagewerts
aus Anamnese und Klinik für das Vorlie der asthmatischen Entzündung und die dar. Vor allem in älteren Erwachsenen
gen eines Asthma bronchiale sprechen. Verminderung der bronchialen Hyper kollektiven relevant sind Kontraindikatio
Patienten mit moderatem und schwerem reagibilität und Atemwegsobstruktion.“ nen aufgrund kardialer Grunderkrankun
Asthma weisen viel häufiger eine BHR Verfahren zur Messung der BHR „können gen mit unkontrolliertem Hypertonus,
auf als Patienten mit lediglich leichtem auch zur Verlaufsbeobachtung einge maligner Arrhythmie, instabiler Koronar
Asthma. Auch während einer sympto setzt werden; es ist gezeigt worden, dass perfusion und Aortenaneurysma.
matischen Asthma-Episode findet sich die therapeutischen Resultate durch den
häufiger eine BHR. Studien weisen darauf Einsatz von Hyperreagibilitätstests im Relative Kontraindikationen sind neben
hin, dass der Schweregrad des Asthma Vergleich zu Lungenfunktionstests bei der mittelschweren Atemwegsobstrukti
besser durch das Ausmaß der BHR cha Kindern und Erwachsenen wesentlich on mit einem FEV1 < 60 % des Vorhersa
rakterisiert wird als durch Veränderun verbessert werden können.“ (Nationale gewerts, akute interkurrente Atemwegs
gen der Ruhelungenfunktion. Zusätzlich Versorgungsleitlinie Asthma, S. 28, S. 90 infektionen, mangelnde Mitarbeit oder
kann durch das Ausmaß der BHR ein An- [8]). Eine antiinflammatorische Behand nicht reproduzierbare bzw. technisch
sprechen auf inhalative Kortikosteroi lung mit inhalativen Kortikosteroiden re unzureichende Messungen bei der Ruhe
de (ICS) vorhergesagt werden, und das duziert die BHR. Einzelne Autoren haben lungenfunktion sowie nicht ausreichen
deutlich besser als durch spirometrische vorgeschlagen, bei klinisch vollständiger de Karenz einer vorbestehenden anti
Parameter. Asthmakontrolle, aber weiterhin nach asthmatischen Medikation.
weisbarer BHR, eine Reduktion der BHR
Diese Daten sind zum großen Teil bei Er als Therapieziel anzustreben. Dies führt Einflussfaktoren
wachsenen untersucht, bei Kindern sind zu einem erhöhten Verbrauch inhalativer auf BHR und Messergebnisse
die Zusammenhänge zwischen BHR und Kortikosteroide, aber auch zu weniger Eine Reihe von Einflussfaktoren sind bei
Asthma weniger klar belegt. Exazerbationen und einer besseren lang der Planung von Untersuchungen zur BHR
fristigen Inflammationskontrolle. Ob die zu beachten, die sowohl verstärkend als
Indikationen zur Messung Hoffnung berechtigt ist, dadurch Remo auch abschwächend auf das Ausmaß der
der bronchialen Hyperreagibilität deling-Vorgängen noch effektiver vorzu BHR wirken können. Wie bereits erwähnt,
Im klinischen Alltag stellt sich somit ent beugen, ist nicht gesichert. sind systemische und inhalative Kortiko-
sprechend des bisher Gesagten die Indi steroide in der Lage, die bronchiale Hyper
kation für bronchiale Provokationsunter Auf wissenschaftlicher Ebene spielt die reagibilität zu reduzieren. Je nach Asthma-
suchungen, wenn bei der Abklärung der Messung der BHR eine Rolle bei epide Schweregrad kann eine etablierte The
Verdachtsdiagnose Asthma bronchiale miologischen Untersuchungen und bei rapie mit inhalativen Kortikosteroiden
die vorhandenen diagnostischen Puzzle Untersuchungen zur Asthma-Präventi für die Durchführung einer BHR-Testung
steine aus Anamnese, Klinik, Allergietes on mittels Allergenimmuntherapie. Da dennoch nicht ausreichend lange abge
tung und Ruhe-Lungenfunktion kein aus eine relevante Atemwegsobstruktion als setzt werden, da das Risiko einer Asthma-
reichend aussagefähiges Bild ergeben. Kontraindikation für die Immunthera Exazerbation besteht. Dies muss je nachSie können auch lesen
