Therapie nach Spätfolgen eines Frontzahntraumas
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E N D O D O N T I E / Z A H N E R H A LT U N G
Therapie nach Spätfolgen
eines Frontzahntraumas
Ein Beitrag von Christoph Mahlke
FALLBERICHT /// Frontzahntraumata, insbesondere im jugendlichen Gebiss, stellen den
Behandler vor diagnostische und therapeutische Herausforderungen. Das frühzeitige Dia
gnostizieren und unverzügliche Therapieren von Frakturen kann Spätfolgen verhindern.
Die endodontische Therapie eines Zahnes mit spätem Misserfolg nach „unkomplizierter“
Schmelz-Dentin-Fraktur stellt dabei besondere Anforderungen an den Behandler.
Spezielle Anamnese Zahn 11
Tabelle 1
Der 16-jährige Patient stellte sich im
Frühjahr 2019 in der Praxis vor. Er be- Gewebe Zahn 11
merkte seit Kurzem eine eitrige Fistel
am Zahn 11. Der Zahn war ansonsten
Zahnhartsubstanz Schmelz-Dentin-Fraktur
bis auf eine leichte Berührungsempfind-
lichkeit symptomlos. Aus den Einträgen
der Patientenakte ließ sich folgende Vor- Endodont Dentinexposition
geschichte des Patienten ermitteln:
Parodont keine Dokumentation bzgl. Lockerung
2012: Der zu dem Zeitpunkt 9-jährige
Patient schlug sich an einem Freitag-
abend beim Trinken eine Glasflasche Alveolarknochen intakt
an den Mund. Zahn 11 frakturierte ohne
Eröffnung der Pulpa oder Lockerung des Gingiva Ruptur durch Schnitt
Zahnes. Die Erstuntersuchung erfolgte
erst am folgenden Montag durch die
Hauszahnärztin. Dabei wurde neben
dem verletzten Zahn eine geschwol-
lene Oberlippe und eine kleine Schnitt-
wunde im Vestibulum in Regio 11 dia
gnostiziert. Zur Abklärung auf Frak
turen wurde der Patient an eine oral-
chirurgische Klinik überwiesen. Einen
adhäsiven Eckenaufbau erhielt der Zahn
erst weitere zwei Tage später. Die Vita
lität wurde geprüft. Der Zahn reagierte
verstärkt positiv und war leicht klopf
empfindlich.
Abb. 1: Diagnostisches Röntgenbild in 2016. Zahn 11 apikal
unauffällig. Vergleich mit Wurzelwachstum des Zahnes 21
durch fehlende Einblendung nicht vollständig möglich.
Abb. 2: Diagnostische Röntgenaufnahme in 2017. Ein wei
ter vorangeschrittenes Wurzelwachstum des Zahnes 21 ist
zu vermuten. Eine apikale Aufhellung an Zahn 11 ist nicht
zweifelsfrei auszuschließen; mesialer Parodontalspalt dezent
erweitert. 1 2
3 4
putritide Schwellung auf Höhe des zervi gung) und Prognose einer Wurzelkanal-
Abb. 3: Intraorales Foto von vestibulär mit Fis kalen Gingivasaums vor. Der Zahn war behandlung des Zahnes 11 aufgeklärt.
telung. Abb. 4: Intraorales Foto von palatinal mit gräulich verfärbt (Abb. 3 und 4). Auf eine wahrscheinliche Exazerbation
suffizienter Füllung und erkennbarem parapulpä
ren Stift. des Zahnes bei ausbleibender Therapie
Klinischer Befund Zahn 11 wurde hingewiesen. Auf eine eventuell
• Suffiziente Kompositfüllung; notwendige konservierende oder pro-
verfärbter Füllungsrand thetische (Neu-)Versorgung des Zahns
2014: Laut der Mutter des Patienten • Sensibilitätsprobe: (−) wurde aufmerksam gemacht. Der Pa
wurde im zahnärztlichen Notdienst ein • Vertikale Perkussionsprobe: tient entschied sich für einen Erhal-
neuer adhäsiver Eckenaufbau, diesmal (+, leicht) tungsversuch des Zahnes durch eine
mit parapulpärem Stift, durchgeführt. E in • Horizontale Perkussionsprobe: mikroskopgestützte Wurzelkanalbehand-
Unfall lag nicht vor. Die Füllung brach (+, leicht) lung.
beim Brötchenkauen heraus. Einen Tag • Taschenbefund: ca. 1 mm zirkulär
später überprüfte die Hauszahnärztin die • Lockerungsgrad: 0 Therapie
Vitalität erneut. Der Zahn reagierte posi- • Vestibulumschwellung:
tiv und war ansonsten symptomlos. (+) Fistelöffnung (+) nicht sondierbar Erste Sitzung
• Vipr (+), Perk (−) ZEPAG o.p.B. • Palpation Vestibulum: (+, leicht) Nach der Infiltrationsanästhesie (Ultra-
• Okklusion/Aufbissschmerz: (−) cain® D-S forte 1:100.000 Sanofi-Aven-
2016: Der Zahn reagierte seit Kurzem tis) wurde ein Kofferdam gelegt. Danach
hin und wieder verstärkt auf Heißes
Röntgenbefund folgte die Trepanation und Darstellung
und Kaltes. Es wurde ein Röntgenbild Die beiden Verlaufsröntgenbilder (Abb. 1 des Wurzelkanaleinganges (OPMI pico,
(Abb. 1) angefertigt. Der Zahn sollte und 2) aus den Jahren 2016 und 2017 ZEISS). Die intrakoronale Diagnostik
nach einem Jahr erneut geröntgt wer- lassen keinen Randspalt oder eine se- (IKD) unter dem Mikroskop ergab keine
den, um eine Verlaufskontrolle zu ge- kundäre Karies an der Kompositfüllung Risse, Sprünge, Perforationen, Fraktu-
währleisten. Der Zahn reagierte (ver- vermuten. Lediglich das Röntgenbild im ren, Fremdmaterialien, sekundäre Karies
stärkt) positiv. Ein Fluoridlack wurde Jahr 2017 lässt eine dezente Verbrei oder Dentikel am Zahn (Abb. 6). Die Dia-
lokal aufgebracht. terung des mesialen Parodontalspaltes gnose apikale Parodontitis bestätigte
• Vipr (++), Perk (−), ansonsten o.p.B. annehmen. Das im Jahr 2019 durch sich.
geführte Röntgenbild (Abb. 5) zeigt da- Bei der Behandlung wurde zunächst die
2017: Der Zahn wurde erneut zur Nach- gegen eine diffuse periapikale Auf Pulpakammer mit erwärmtem 3%igen
kontrolle geröntgt (Abb. 2). Er reagierte hellung an Zahn 11 und lässt ein im Natriumhypochlorit gespült und die se-
normal positiv und war leicht berüh- Vergleich zu Zahn 21 unterschiedlich
kundäre Zugangskavität mit überlangen
rungsempfindlich. weit vorangeschrittenes Wurzelwachs- Rosenbohrern (EndoTracer H1SML34,
• Vipr (+), Perk (+), ansonsten o.p.B. tum erahnen. Komet Dental) präpariert. Es wurde ein
Preflaring mit Gates-Glidden #4–2 und
Klinischer Befund Frühjahr 2019 Behandlungsplan RECIPROC® NiTi-Feile durchgeführt und
Die Verdachtsdiagnose periapikale Paro- ein Gleitpfad mittels einer K-Feile ISO 45
Der orale Befund des Patienten war dontitis wurde gestellt. Zunächst wurde (beide VDW) katheterisiert. Dabei wurde
zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in der der Patient ausführlich über das Vor die Arbeitslänge mit dem VDW.Gold®
Praxis des Behandlers bis auf Zahn 11 gehen, die Risiken sowie Alternativen RECIPROC® (verbaut in Endo-Cart all-
ohne pathologischen Befund. Es lag (z. B. Extraktion mit anschließender Im- in-one, thomas dental) elektrometrisch
an Zahn 11 eine vestibulär punktförmige plantation oder [Klebe-]Brückenversor- bestimmt.
ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis – 7+8/2020 2
Abb. 5: Diagnostisches Röntgenbild in 2019 –
Zahn 11 und 21; unterschiedlich weite Wurzel
kanäle und unterschiedlich ausgeprägtes Wurzel
wachstum der beiden Zähne mit weit offenem
Apex des Zahnes 11 und periapikaler Aufhellung.
Abb. 6: Intraorales Foto nach Trepanation ohne
Blutung aus Kanal. Abb. 7: Röntgenmessaufnahme
mit eingebrachtem gekürzten CHX-Point und me
dikamentöser Einlage. Abb. 8: Röntgenkontrolle
Downpack (nach Abnahme des Kofferdams und
provisorischem Cavit™-Verschluss). Abb. 9: Rönt
genkontrolle der Wurzel füllung und des Stiftes.
Abb. 10: Röntgenkontrolle der Wurzelfüllung und
des Stiftes mit fortgeschrittener Heilung des pe
riapikalen Gewebes.
Die weitere Aufbereitung erfolgte unter
simultaner Längenmessung und ständi-
gem Austausch von NaOCl mit einer
5 6 WaveOne® Gold large 45.05 NiTi-Feile
(Dentsply DeTrey) in reziproker Arbeits-
weise (crown down). Abschließend
wurde ultraschallaktiviert mit EDDY®
(VDW) für 20 Sekunden mit NaOCl
gespült.
Nach dem Trocknen des Kanals mit
passenden Papierspitzen (WaveOne®
Gold large) sowie dem Einbringen der
medikamentösen Einlage mit UltraCal™
(Ultradent Products) und eingemesse-
nem ROEKO activ point Chlorhexidine
Point Größe ISO 45 (COLTENE) gekürzt
auf Arbeitslänge wurde provisorisch
und bakteriendicht mit einem Kunst
stoffpellet und Cavit™ (3M) verschlos-
sen sowie darüber okklusal adhäsiv mit
SDR® (Dentsply DeTrey) und Adper™
Prompt™ L-Pop (3M) versiegelt. Die
okklusalen Kontakte und jene in La-
terotrusion wurden geprüft. Die Arbeits-
7 8
länge wurde röntgenologisch bestätigt
(Messaufnahme, Abb. 7) und der Pa
tient über eine eventuell notwendige
Einnahme von Schmerzmitteln bis zum
Folgetag aufgeklärt.
Zweite Sitzung (zwei Wochen später)
Der Zahn war nun beschwerdefrei und
nicht mehr klopfschmerzhaft. Das Fis
telmaul war geschlossen und be reits
fast vollständig ausgeheilt.
Erneut wurde eine Leitungsanästhesie
(Ultracain® D-S forte 1:100.000 Sanofi-
Aventis) vorgenommen und ein Koffer-
dam angelegt. Der provisorische Ver-
schluss wurde entfernt und die Kanäle
mit erwärmtem 3%igen NaOCl gespült.
Nun folgte die apikale Präparation mit
ProTaper Next® Ni-Ti-Feilen (Dentsply
DeTrey) und K3™ (KerrHawe) in Vollro
9 10 tation unter separater elektrometrischer
3 ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis – 7+8/2020
11a 11b
erfolgte die thermoplastische Obtura - somit die Menge an Komposit reduziert
Abb. 11: Klinischer Befund nach 14 Monaten a), tion (Backfill mit BeeFill® 2-in-1, VDW) werden, um möglicherweise zu hohe
palatinale Ansicht b). mit MTA-Fillapex Sealer (Angelus) und Schrumpfungskräfte im Aushärtepro-
individualisiertem Guttapercha Point
zess an den Kavitätenwänden zu ver-
ProTaper® Next X5 (Dentsply DeTrey) meiden. Die Deckfüllung wurde poliert,
Längenkontrolle und ständigem Aus- mittels Schilder-Technik. der Kofferdam abgenommen und eine
tausch von erwärmtem NaOCl bis ISO Das Downpack wurde vor dem Versie- Röntgenkontrollaufnahme angefertigt
60.06. geln des Zahnes röntgenologisch kon (Abb. 9).
Erneut wurde mit erwärmtem 3%igen trolliert (Abb. 8). Die Kavität wurde an-
NaOCl ultraschallaktiviert mit IRRI S schließend mit Alkohol gereinigt, geätzt Dritte Sitzung (14 Monate später)
21/25-Feilen (VDW) für 20 Sekunden und gebondet. Zur adhäsiven Versie Beim dritten Termin erfolgte die röntge-
sowie ultraschallaktiviert mit EDDY® gelung und Verstärkung des Aufbaus nologische und klinische Nachkontrolle:
(VDW) ebenfalls für 20 Sekunden ge- wurde ein neun Millimeter langer und • klinisch: beginnende Randverfärbung
spült. Es schloss sich die Abschluss an der Spitze individualiserter Glasfaser- der Füllung ohne tastbare Rand
spülung mit EDTA-Lösung in 17%iger stift (DentinPost Coated rot 050, Komet spalten (Abb. 11 und 12)
Konzentration für eine Minute und mit Dental) mittels RelyX™ Unicem 2 Auto-
CHX-Lösung in 2%iger Konzentration mix (3M) adhäsiv durch Total-Etch- • r öntgenologisch: annähernd abge-
an. Nach der Trocknung des Kanals mit Technik (Bonding: Xeno Select®, Dent schlossene Heilung des periapikalen
ProTaper® Next Paper Points (Größe X5) sply DeTrey) versiegelt. Außerdem sollte Gewebes (Abb. 10)
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Weitere Therapie schon nach dem Frontzahntrauma, spä-
Tabelle 2 testens aber nach dem Verlust der ers-
Technische Daten der Wurzelkanalbehandlung Epikrise ten Füllung entzündete, ist wahrschein-
Frontzahnverletzungen der bleibenden lich, da von einer längeren Exposition
Zähne entstehen häufig im frühen ju- der Pulpa durch weit offene Dentin -
Referenzpunkt Schneidekante gendlichen Alter um das 9. Lebens - kanälchen am jugendlichen Zahn aus
jahr. Zu diesem Zeitpunkt ist das Wur gegangen werden muss. Über mehrere
zelwachstum der Schneidezähne meis- Tage war es Mikroorganismen so mög-
Endometrische Länge 25
tens noch nicht abgeschlossen. Ziel lich, in die Pulpa einzudringen. Ein Ver-
einer regelrechten Traumabehandlung such der Apexifikation bzw. der regene-
Länge Instrument bei
Röntgenmessaufnahme 25 bei bleibenden Frontzähnen ist die funk rativen endodontischen Therapie hätte
tionstüchtige Erhaltung mit einem regel- zu diesem Zeitpunkt eventuell (noch)
rechten Abschluss des Wurzelwachs- unternommen werden können.5
Definitive Arbeitslänge 25 tums. Bei Frakturen des Schmelzes und Es ist nicht auszuschließen, dass beim
insbesondere des Dentins muss die ursächlichen Unfall mit der Glasflasche
Aufbereitungsdurchmesser 60,06 Bruchfläche umgehend versorgt und an- neben der Hartsubstanzverletzung auch
schließend die Kronenform wiederher- eine Dislokationsverletzung infolge der
gestellt werden.1– 3 frontalen stumpfen Gewalteinwirkung
Im vorliegenden Fall geschah dies erst auftrat, auch wenn keine Lockerung
drei Tage nach dem Trauma. Die offene dokumentiert wurde. Eine Quetschung
Die Okklusion wurde hierbei geprüft, Dentinwunde diente hierbei als mög mit Hämatom bzw. Abriss des Gefäß-
um traumatische Frühkontakte zu ver- liche Eintrittswunde für Mikroorganis- Nerven-Bündels bei nicht oder teil-
meiden. Der Patient war weiterhin men. Prognostisch günstig wären ein weise abgeschlossenem Wurzelwachs-
schmerzfrei. Eine erneute Aufklärung sofortiger Dentinwundverband und eine tum (Patient war 9 Jahre) und die bak
über die Frakturgefahr des Zahnes er- adhäsive Abdeckung gewesen. Bei län- terielle Kontamination hätten sehr wahr-
folgte ebenso. Eine Neuversorgung der gerer (indirekter) Exposition der Pulpa scheinlich zu einer Nekrose geführt.
Kompositfüllung wurde mit dem Pa wäre aber auch eine Pulpotomie als Letztlich wäre eine früher eingeleitete
tienten diskutiert. Therapieoption infrage gekommen.3 Wurzelkanalbehandlung vor der Bil-
Für das wöchentliche Fußballtraining Voraussetzung für ein physiologisches dung einer apikalen Parodontitis mit
wurde dem Patienten ein Sportmund- Wurzelwachstum ist eine vitale Pulpa. einer besseren Prognose einhergegan-
schutz zur Vermeidung erneuter Zahn- Spätestens im zweiten Kontrollröntgen- gen.4
verletzungen empfohlen.7 bild (Abb. 2) kann ein unterschiedlich Die im Jahre 2019 begonnene Behand-
stark vorangeschrittenes Wurzelwachs- lung stellte damit den Behandler vor eine
tum der beiden mittleren Schneide- Reihe von Problemen. So erschwerte
zähne vermutet werden. Eine (sterile) der apikale Durchmesser des Foramens
Nervnekrose bei positiver Sensibilität, (Bestätigung des nicht vollständig ab
aber negativer Vitalität zu diesem Zeit- geschlossenen Wurzelwachstums) die
Im vorliegenden Fall punkt kann vermutet werden. Wurzelkanalpräparation und insbeson-
führten die alio loco Eine sterile Nekrose führt zum Sistieren
des Wurzelwachstums.3 Eine spätere
dere die Wurzelfüllung. Der Einsatz eines
MTA-Plugs als Wurzelfüllung wäre hier
getroffenen Maßnahmen bakterielle Infektion der Pulpa konnte alternativ infrage gekommen.8
nach Fraktur nicht zum dann zur apikalen Parodontitis mit an- Der Erfolg der Behandlung kann erst-
schließender Fistelung und Perkussions- mals etwa sechs Monate nach Ende
Erfolg. […] schmerzen führen. der Behandlung klinisch und röntgeno
Seit wann eine Nekrose des Zahnes ein- logisch kontrolliert werden.4 Dieser Ter-
Dass diese Therapie setzte, ist trotzdem nicht abschließend min wurde vom Patienten nicht ein -
gerade unter den Gesichts- klärbar. Da der Zahn noch in 2017 vital ge halten, sodass eine erste Röntgen
punkten der Wurzelkanal- reagierte, aber eine leichte Klopfemp- kontrollaufnahme erst 14 Monate nach
findlichkeit zeigte, ist es naheliegend, Behandlungsende durchgeführt werden
präparation und Füllung dass zu diesem Zeitpunkt eine Nekrose konnte. Eine Rekonstituierung des pe
erschwert war, beweist der Pulpa schon begann. riapikalen Parodontalspaltes ist rönt
der vorliegende Fall. Die leichten Beschwerden auf ther genologisch erkennbar. Der Patient war
mische Reize im Jahr 2016 könnten beschwerdefrei. Eine weitere Nachkon
somit Ausdruck einer irreversiblen Pul
- trolle wurde mit dem Patienten ca. 24
pitis gewesen sein. Das sich die Pulpa Monaten nach Behandlungsende ver-
5 ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis – 7+8/2020ANZEIGE einbart. Bei ausbleibendem Langzeiterfolg der Be- handlung würde ein chirurgisches Vorgehen (Wurzel- spitzenresektion oder Extraktion) infrage kommen.6 Bei Verlust des Zahnes und als Überbrückung für eine spätere Implantation wäre das Eingliedern einer Klebebrücke bis zum Erreichen des 20. Lebensjahres oder besser 25. Lebensjahres als prognostisch güns- tig anzusehen.2 Zusammenfassung Im vorliegenden Fall führten die alio loco getroffenen Maßnahmen nach Fraktur nicht zum Erfolg. Eine Vital erhaltung der Pulpa gelang nicht. Die Wurzelbehand- lung war somit gerade aufgrund des jungen Alters des Patienten das Mittel der Wahl, um den Zahn im äs thetischen und funktionell wichtigen Frontzahnbereich zu erhalten. Dass diese Therapie gerade unter den Gesichtspunkten der Wurzelkanalpräparation und Fül- lung erschwert war, beweist der vorliegende Fall. Ein Verlust des Zahnes hätte sehr wahrscheinlich zu schwer therapierbaren Folgeproblemen geführt. So wäre eine Implantation zum Beispiel aufgrund des vorgeschädigten Knochenlagers und der möglichen späteren Infraposition des Implantates durch zu frü- hes Implantieren9 eine risikoreiche Therapiealternative gewesen. INFORMATION /// ZA Christoph Mahlke Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dr. Marion Mahlke, Dr. Rolf Mahlke, ZA Christoph Mahlke Mozartweg 11, 29378 Wittingen Tel.: 05831 7379 www.zahnaerzte-wittingen.de Infos zum Autor Literatur
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