Therapie von Harnwegsinfekten "reloaded" - KV Berlin
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KV-Blatt 08.2015 Medizinisches Thema 23
Therapie von Harnwegsinfekten „reloaded“
Harnwegsinfekte (HWI) gehören mit zu Abb.1: Resistenzraten von Escherichia coli in Europa im Jahre 2013
den häufigsten bakteriell verursachten
Infekten und sind neben Atemwegs
infekten eine der häufigsten Ursachen, Liechtenstein
warum Erwachsene einen niedergelas- Luxembourg
senen Arzt aufsuchen und ein Antibioti-
Malta
kum bekommen. Frauen sind aufgrund
ihrer Anatomie viel häufiger b etroffen
als Männer. Etwa 50 % aller Frauen
erleiden zumindest einmal in ihrem
Leben einen HWI. Von diesen erleiden
20 % einen weiteren HWI, wiederum
ein Drittel von diesen bekommt weitere
HWI. Eine von drei Frauen hat bereits
bis zum 24. Lebensjahr den ersten HWI.
Von rezidivierenden HWI spricht man
bei zwei und mehr HWI in den letzten
6 Monaten oder drei und mehr in den
letzten 12 Monaten. Insgesamt 2,4 %
aller Frauen leiden unter rezidivierenden No data reported
HWI. Dabei handelt es sich meist or less than 10 isolates
nicht um Pyelonephritiden mit Flan- Not included
kenschmerzen, klopfschmerzhaftem
Nierenlager, CRP-Erhöhung und/oder
Fieber, sondern um harmlose Zystitiden, Percentage resistance
die nicht zwangsläufig bei Nichtbehand-
lung zu einer Pyelonephritis führen.
24 Medizinisches Thema KV-Blatt 08.2015
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zierten Zystitis bei Frauen Fosfomy- tungsuntersuchung in allgemeinme- des Darms. Im Darm leben etwa 1014
cin oder Nitrofurantoin als Mittel der dizinischen Praxen eine Resistenzrate Bakterienzellen, die u. a. auch einen
1. Wahl wegen der niedrigen Resistenz- von 17,5 % gegenüber Escherichia coli. immunsystemmodulierenden Einfluss
rate gegenüber Escherichia coli, dem Die aktuellen ARS-Daten verzeichnen haben. Alarmierend ist, dass selbst
zweifelsohne häufigsten Erreger unkom- für die Urologie im ambulanten Bereich eine Kurzzeitantibiose mit einem Breit-
plizierter HWI. Gyrasehemmer waren im Jahr 2013 für Escherichia coli eine bandantibiotikum die Diversität der
bereits damals als Mittel der 2. Wahl Resistenz gegenüber Cotrimoxazol von Darmbakterien über mehrere Monate,
benannt und Trimethoprim bzw. Cotri- 28,3 % und gegenüber Ciprofloxacin gelegentlich sogar über Jahre verän-
moxazol sollten nur bei lokalen Resis von 22,8 %; hingegen liegen die Resi- dern kann (Tab. 2); der nächste HWI
tenzraten gegenüber Escherichia coli stenzraten für Fosfomycin bei 1,0 % und ist sozusagen vorprogrammiert. Um
von < 20 % zum Einsatz kommen. Den- für Nitrofurantoin bei 3,1 %, was allein dies zu verhindern, sollte eine Breit-
noch gab und gibt es immer noch viele schon als Argument für den Einsatz bandantibiotika-Gabe, falls unvermeid-
Vorbehalte gegen diese Empfehlungen: dieser beiden Substanzen ausreichen bar, immer mit einer Probiotikagabe
sollte. A
ußerdem gibt es im Gegensatz einhergehen, wie dies schon lange in
Die EUCAST (European Committee on zu Trimethoprim (nicht im 1. Trimenon) Italien und Frankreich der Fall ist. Darü-
Antimicrobial Susceptibility Testing) – und Cotrimoxazol (nicht im letzten Tri- ber hinaus erhöht sich besonders nach
Antibiogrammnorm benennt für Nitro- menon) keine Bedenken für den Einsatz wiederholter Antibiotikagabe die Zahl
furantoin Grenzwerte nur bei Escheri- dieser Substanzen bei Schwangeren. an Resistenzgenen im Darm drastisch.
chia coli, Enterokokken, Staphylococcus
saprophyticus, Staphylococcus aureus Fosfomycin und Nitrofurantoin haben Da sich die nationale AWMF-Leitlinie
und Streptococcus agalactiae; für Fos- noch einen weiteren Vorteil: Im Gegen- in Überarbeitung befindet, kann aktuell
fomycin gibt es nur Grenzwerte bei satz zu Breitbandantibiotika verursa- nur die Leitlinie der European Associa-
Escherichia coli, Proteus mirabilis und chen sie keine Störung der Mikrobiota tion of Urology von 2015 herangezogen
Staphylococcus aureus; die Wirksam-
keit der Einmalgabe von Fosfomycin
wird angezweifelt, was sicher auch Abb. 2: Gyrasehemmerverbrauch in Europa im ambulanten Bereich im Jahr 2013
an der anfänglichen Altersgrenze von
65 Jahren lag; bei Nitrofurantoin wird
auf die Niereninsuffizienz als Kontra Liechtenstein
indikation verwiesen, wobei inzwischen Luxembourg
selbst die Autoren der Priscusliste ein- Malta
räumen, dass bei einer GFR > 60 ml/
min die Gefahr pulmonaler Nebenwir-
kungen zu vernachlässigen ist.
Als Rechtfertigung für den Einsatz von
Trimethoprim und Cotrimoxazol trotz
Resistenzraten > 20 % für Sulfonamide
laut ARS-Daten (Antibiotika Resistenz
Surveillance) des Robert Koch-Instituts
wird angeführt, dass diese Daten, in die
Resistenzergebnisse bakterieller Erreger
von 28 deutschen Laboren einfliessen,
überwiegend komplizierte und nicht die
empirisch behandelten unkomplizierten
HWI widerspiegeln. Das Robert Koch-
No data reported
Institut hat derzeit eine Studie in allge-
meinmedizinischen, internistischen und Not included
gynäkologischen Praxen begonnen, in
der entgegen der Leitlinienempfehlung
DDD per 1000 inhabitants and per day (Iceland, Romania provided only total care data)
eine Erreger- und Resistenzbestimmung
bei Frauen mit unkomplizierten HWI 0 1.0103 to < 1.6228 2.2353 to < 2.8477
erfolgt. Allerdings fanden Schmiemann 0.3979 to < 1.0103 1.6228 to < 2.2353 2.8477 to 3.4602
et al. bereits 2011 in einer Beobach-KV-Blatt 08.2015 Medizinisches Thema 25
werden, die sich allerdings auch bisher Zur antibiotischen Langzeitprophylaxe oder Cefaclor 250 mg einmal täglich;
wenig von der deutschen Leitlinie unter- rezidivierender HWI empfiehlt die EAU- zur postkoitalen Gabe bei Frauen, die
schied. Für die empirische Therapie Leitlinie nur noch Nitrofurantoin 50 mg gehäuft nach dem Geschlechtsverkehr
der unkomplizierten Zystitis bei anson- oder 100 mg einmal täglich, Fosfomy- unter HWI leiden, eignet sich ebenfalls
sten gesunden Frauen gibt es die in der cin 3 g alle 10 Tage oder in der Schwan- Nitrofurantoin. Trimethoprim allein
Tabelle 1 genannten Empfehlungen. gerschaft Cephalexin 125 mg, 250 mg oder Cotrimoxazol sollte, so die EAU-
Leitlinie, aufgrund der aktuellen Resis
tenzsituation nicht mehr eingesetzt
Antibiotika der 1. Wahl Alternativen Falls E.coli-Resistenz werden; dasselbe gilt für Fluorchinolone
< 20 % und Cephalosporine wegen der Kolla-
– Fosfomycintrometamol – Ciprofloxacin 250 mg – Trimethoprim 200 mg teralschäden. Die französische Arznei-
3.000 mg 1 x 2 x täglich für 3 d 2 x täglich für 5 d mittelbehörde wies 2011 allerdings auf
– Nitrofurantoin retard – Levofloxacin 250 mg – Cotrimoxazol eine wenn auch seltene Gefahr von Lun-
100 mg 1 x täglich für 3 d 160/800 mg gen-und Leberschäden im Zusammen-
2 x täglich für 5 d – Ofloxacin 200 mg 2 x täglich für 3 d hang mit der Langzeiteinnahme von
– Pivmecillinam nicht 2 x täglich für 3 d Nitrofurantoin hin. Nichtantibiotische
in D verfügbar – Cephalosporin der Alternativen sind also umso gefragter.
1. Generation Frauen wollen o hnehin nicht immer
(z. B. Cefadroxil) 500 mg gleich Antibiotika verordnet bekom-
2 x täglich für 3 d men, so eine niederländische Untersu-
Tabelle 1 chung aus dem Jahr 2013. In zwei Stu-
dien (2010 und 2014) konnte gezeigt
werden, dass eine dreitägige sympto-
Substanz Veränderung der Veränderung der matische Gabe von Ibuprofen einer
aeroben Darmflora anaeroben Darmflora konventionellen Antibiose nicht unter-
Ampicillin +++ +++ legen war (3 × 400 mg versus Ciproflo-
xacin beziehungsweise 3 × 600 mg ver-
Amoxicillin + +
sus Mecillinam). Weitere Studien mit
Co-Amoxiclav +++ ø Ibuprofen und Diclofenac sind derzeit
Cefaclor + ø angelaufen. Eine Metaanalyse placebo-
kontrollierter Studien zu nichtantibi-
Cefalexin + ø
otischen Prophylaxemaßnahmen bei
Cefixim +++ +++ HWI von 2013 ergab, dass dringend
Cefpodoxim +++ +++ mehr Studien benötigt würden um klare
Aussagen machen zu können.
Cefuroxim + +
Ciprofloxacin +++ + Die EAU-Leitlinien empfehlen als Pro-
Clindamycin + +++ phylaxe die vaginale Estriolgabe in der
Postmenopause, eine Immunprophy-
Cotrimoxazol +++ ø laxe mit UroVaxom ® oder StroVac ®
Doxycyclin +/ø ø sowie Laktobazillen vaginal und/oder
Enoxacin +++ ø oral. Zu Cranberries als Prophylaxemaß-
nahme ist wegen der widersprüchlichen
Erythromycin + +++ Datenlage, so die neueste Cochraneana-
Levofloxacin +++ + lyse von 2012, keine Empfehlung dafür
oder dagegen möglich. Abzuwarten
Metronidazol ø +
bleiben für die Zukunft mehr Daten zu
Norfloxacin +++ ø D-Mannose (gegen E.coli) und intrave-
Ofloxacin +++ + sikaler Hyaluronsäure- bzw. Hyaluron-
säure-Chondroitinsulfatgabe.
Tetrazykline +++ +/ø
Tabelle 2 Wenngleich die Wirkung von Heilpflan-
+++ starke Keimreduktion, ++ mäßige Keimreduktion, + geringe Keimreduktion, ø keine zen bei HWI in Monographien belegt
signifikante Keimreduktion ist, halten auch hier die Daten der26 Medizinisches Thema Termine KV-Blatt 08.2015
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