BLUTKULTUREN Dr. med. Daniel Vogel Leitender Arzt AIM FMH Innere Medizin & Infektiologie

BLUTKULTUREN

     Dr. med. Daniel Vogel
       Leitender Arzt AIM
FMH Innere Medizin & Infektiologie

Blutkultur
 Eine Blutkultur (Blutkulturpärchen, Blutkulturset)
  besteht immer aus zwei Flaschen, eine aerobe
  und eine anaerobe

 Kosten:
   negativ ca. 50.-
   positiv ca. 150.-

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Fallbeispiel
 74-jährige Frau mit Dysurie seit 2 Tagen, aktuell
  Fieber, Schüttelfrost
 bekannte Nephrolithiasis links, KHK, St. n. TAVI
  und Schrittmacher bei schwerer AS
 ASS, Betablocker, ACEi

 GCS 15, Tempi 38,8°C, BD 90/55mmHg, Puls
  110/Minute, AF: 24/Minute

 Bakteriämie? Indikation BK Abnahme gegeben?
 Proc: 2 Blutkulturen, empirisch Rocephin
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Indikation

                 JAMA. 2012;308(5):502-511 Am J Med 2005 118,1417.e1-6

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Indikation

                 JAMA. 2012;308(5):502-511

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Indikation für Blutkulturen bei Infektverdacht
-   ältere Patienten (>65-70J) eher erwägen (erhöhtes Risiko einer Bakteriämie)
-   Immunsuppression
-   Fieber in Neutropenie
-   intravaskuläre Fremdkörper (Schrittmacher, Kunstklappe, Gefässprothese, PICC, ZVK, etc.)
-   febrile Tropenrückkehrer
-   IVDU
-   Schüttelfrost
-   Vd. a.
     - Sepsis, septischer Schock
     - septische Arthritis
     - Spondylodiszitis
     - Osteomyelitis
     - Pneumonie (hospitalisierte)
     - Endokarditis
     - Meningitis
     - Cholangitis
     - Pyelonephritis (falls UK vor AB nicht möglich)
     - FUO
     - Katheterinfekt
     - Typhus, Brucellose

-   nicht automatisch bei Fieber >38,3°C -> Senkt tiefe Rate positiver Blutkulturen, unnötige
    Kosten                                                         SMF 2016;16(3):59-67 DMW 2015;140:666-669

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Wieso sind BK mit schneller Erreger-Identifikation
und Resistenztestung wichtig?

 Anpassung der AB-Therapie
    → unwirksame Therapie vermeiden

 Reduktion des AB-Spektrum
    → Selektion resistenter Stämme vermeiden

 Limitation Toxizität und negative Auswirkung auf
  nützliche Bakterien

                                      Clin Microbiol Infect 2015; 21: 313–322

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Vorgehen
 Vor antimikrobieller Therapie
 Händedesinfektion
 rigorose Hautdesinfektion mit alkoholischem
  Präparat, Einwirkzeit berücksichtigen! → weniger
  Kontamination
 verschiedene Punktionsstellen (Venenpunktion)
 Falls PAC, ZVK, etc. je eine BK aus dem Katheter
  und peripher
 nicht aus liegenden peripheren Verweilkanülen
  (Kontamination↑)
 nicht aus entzündeten Hautarealen (Kontamination↑)
 zuerst aerobe Flasche füllen
                                             SMF 2016;16(3):59-67

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Q1 Was erhöht Sensitivität der Blutkulturen am
meisten?

A)   Transport ins Labor innert vier Stunden
B)   mind. 30 Minuten zwischen Blutkulturabnahmen
C)   grosses Blutvolumen
D)   Desinfektion mit Povidon-Jod

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Wieviel Blutvolumen abnehmen?
 Proportionaler Zusammenhang zwischen
  Blutvolumen und Isolierungsrate

                                  Clin Infect Dis. 2004;38(12):1724-1730

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Blutvolumen und ursächlicher Keim

                               J Clin Mikrobiol 2007 Nov; 45(11): 3546–3548.

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Blutvolumen
 40ml -> Sensitivität mind. 90%
 60ml -> Sensitivität >95%

 2(-3) Blutkulturen (je 10ml in anaerobe und
  aerobe Kulturflasche)

 3 Blutkulturen bei:
   Vd. a. infektiöse Endokarditis
   Candida Infektionen
   FUO

                                           SMF 2016;16(3):59-67

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CH-Spital 2004
 13% der Flaschen mit korrektem Volumen
 65% zu weinig (45% unter 6ml)
 22% zu viel

                                    Trupia, Graf, SGM Lugano 2004.

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Zeit zwischen Abnahme von Blutkulturen?
 zeitlich versetzte Abnahme von BK spielt
  untergeordnete Rolle für die Sensitivität

 Empfehlung:

   2 Blutkulturen in Abstand von 30 Minuten
   2(-3) Blutkulturen ohne Abstand bei schwer
    kranken Patienten (keine Verzögerung der AB-Th)
   3(-4) Blutkulturen über 24h, >2h Abstand bei:
      Endokarditis
      FUO
      schwer kultivierbare Erreger (Candida, Brucella,
       etc.)
      Antibiotisch vorbehandelte Patienten

                                Clin Microbiol Infect 2013; 19: 513–520 SMF 2016;16(3):59-67

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Automatisierte Blutkultursysteme

                                   BD BACTEC FX

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Q2 Wieviel Prozent der BK werden positiv?

A)   2%
B)   10%
C)   25%
D)   50%

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Automatisierte Blutkultursysteme
- BD BACTEC FX blood culture
  system®

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Inkubationszeit
 5 Tage (genügend auch für HACEK-Gruppe und
  Brucella spp.)
 länger nur in Ausnahmefällen, zBsp:
  - Mykobakterien
 - Pilze
 - Bartonella, Legionella, Nocardia, …

          Clin Infect Dis. 2004;38(12):1724-1730 Clin Microbiol Infect 2015; 21: 313–322 Clin Microbiol Infect 2013; 19: 513–520

                                                      18

Gram Färbung

- Gramfärbung
(Sicherheitswerkbank)

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Gram Färbung

                    Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014;99:144–151

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Gram Färbung

                    SMF 2016;16(3):59-67

               21

Clin Microbiol Infect 2015; 21: 313–322

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Subkultur
Anlegen einer Subkultur auf MacConkey/Columbia-Agar

 Klebsiella pneumoniae             Staphylococcus aureus

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MALDI TOF MS
Matrix-Assisted Laser Desorption-Ionization Time-
of-Flight Mass Spectrometry

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MALDI TOF MS

               25

MALDI TOF MS

                    Biochim Biophys Acta. 2015 Jun;1854(6):528-37

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Q3 Häufigster in BK nachgewiesener Keim?

A)   E. coli
B)   S. aureus
C)   Koagulase-negative Staphylokokken (SKN)
D)   Candida albicans
E)   Pseudomonas aeruginosa

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Keimspektrum

                    Clin Microbiol Infect 2015; 21: 313–322

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Keimspektrum

                    SMF 2016;16(3):59-67

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Kontamination
  bis 40% der positiven Blutkulturen kontaminiert
  häufigste Ursache: Mikroorganismen, welche die Haut
   kolonisieren
     Koagulase negative Staphylokokken (SKN) 70-80%,
     Micrococcus
     Propionibacterium acnes
     Bacillus spp
     Corynebacterium spp
  venös peripher > arteriell > venös zentral
  Kontaminationsrate korreliert inverse mit Blutvolumen
  Blutkultur-Kontamination verlängert Hospitalisationsdauer,
   erhöht Kosten
Clin Microbiol Infect 2015; 21: 313–322 DMW 2015;140:666-669 J Clin Mikrobiol Nov.2009,3482–3485 Arch Pathol Lab Med. 2005;129:1222–1225

                                                                   30

MiBi Fallbeispiel
 Meldung: 2/2 Blutkulturen (alle 4 Flaschen)
  positiv → gramneg. Stäbchen
 Identifikation: Klebsiella pneumoniae
 Resistenzstestung: Ceftriaxon-R, Cipro-S

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Interpretation der Signifikanz positiver Blutkulturen
   Identität des Keims? → passend zur Klinik?
   Anzahl positive Flaschen
   Anzahl Morphotypen (zBsp. SKN-Resi)
   Time to positivity (TTP), kein cut-off
      inklusive ΔTTP: Falls Katheter-BK > 2h vor
       periphere BK positiv 91% sens und 94% spez
       für Katheterinfekt

                               Clin Microbiol Infect 2015; 21: 313–322 SMF 2016;16(3):59-67

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signifikanter Keim?
fast immer richtig positiv: fast immer Kontamination:
 S. aureus                           SKN
 Str. pneumoniae                     Corynebacterium spp
 Str. pyogenes, agalactiae           Propionibact. spp
 Enterobacteriaceae                  Micrococcus
 Ps. aeruginosa
 Listeria monocytogenes
 Neisseria meningitidis,           CAVE:
  gonorrhoeae                         SKN (Implantate, Katheter)
 Haemophilus influenzae              Corynebacterium jeikeium
 Bacteroides fragilis                Clostridium perfringens
 Candida                             Str. viridans
                                                       SMF 2016;16(3):59-67

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Kontroll-/Folgeblutkulturen (follow up)?
   S. aureus Bakteriämie
   Endokarditis (-verdacht)
   Gefässprothesen, Cardiac devices
   Fungämie

 persistierendes Fieber, Leukozytose oder andere
  Infektionszeichen erst > 48-72 Stunden nach
  Beginn einer AB Therapie

                                           DMW 2015;140:666-669

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Q4
 Wachstum von Streptococcus gallolyticus in
  der BK: was suchen Sie?

   A Zahnabszess/Wurzelgranulom
   B Gastrointestinales Malignom
   C Infekt der oberen Luftwege
   D Spondylodiszitis

 taxonomische Änderung: früher Streptococcus
  bovis

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Q5
 Wachstum von Staphylococcus lugdunensis in
  der BK: was suchen Sie?

   A Endokarditis
   B Harnwegsinfektion
   C Meningitis
   D Weichteilinfektion

 gehört zu den SKN, aber virulent (vergleichbar
  mit S. aureus)

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Take Home
 Blutkulturen wichtig - erlauben Rückschluss auf Fokus,
  gezielte Therapie
 Trefferquote niedrig, Kontaminationen häufig
 am häufigsten isoliert: E. coli, S. aureus, SKN
 BK immer vor Beginn Antibiotikatherapie abnehmen
 sterile Abnahme und alkoholische Desinfektionsmittel
 mindestens 2 BK und 10ml pro Flasche (eine ist keine!)
 Volumen wichtiger als zeitlicher Abstand zwischen den
  Abnahmen der BK
 Bei Kathetern immer zentrale und periphere Abnahme
  (ΔTTP)
                                             SMF 2016;16(3):59-67

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Danke für die Aufmerksamkeit

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