Tuberkulose in der Schweiz - Leitfaden für Fachpersonen des Gesundheitswesens - InfoVac
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Tuberkulose in der Schweiz Leitfaden für Fachpersonen des Gesundheitswesens
Impressum Auskunft Tuberkulose
Lungenliga Schweiz Kompetenzzentrum Tuberkulose
Chutzenstrasse 10 Chutzenstrasse 10
3007 Bern 3007 Bern
info@lung.ch Tel. 031 378 20 50
www.lungenliga.ch tbinfo@lung.ch
www.tbinfo.ch
Herausgeber
Lungenliga Schweiz
Bundesamt für Gesundheit
Institutionelle Autoren
Bundesamt für Migration
Bundesamt für Gesundheit
Lungenliga Schweiz
Nationales Zentrum für Mykobakterien
Pädiatrische Infektiologiegruppe Schweiz
Schweizer Kollegium für Hausarztmedizin
Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie
Schweizerische Gesellschaft für pädiatrische Pneumologie
Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie
Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte der Schweiz
Einzelautoren, einschliesslich Vertreter der institutionellen Autoren
Jürg Barben, Christoph Berger, Erik C. Böttger, Jean-Marie Egger,
Peter Helbling, Jean-Paul Janssens, Chung-Yol Lee, Jesica Mazza-
Stalder, David Nadal, Stefan Neuner-Jehle, Laurent Nicod,
Valeria Reho, Hans L. Rieder, Otto D. Schoch, Claire-Anne Siegrist,
Alexander Turk, Jean-Pierre Zellweger, Stefan Zimmerli.
Hintergrund
Grundlage des vorliegenden Handbuchs sind die aktuellen inter
nationalen Leitlinien zur Diagnose und Behandlung der Tuberkulose.
Die vorliegende gekürzte Fassung ergänzt und aktualisiert das
«Handbuch Tuberkulose 2012».
Nachdruck mit Quellenangabe gestattet.
November 2014 / 1. revidierte Ausgabe der Kurzfassung
«Tuberkulose in der Schweiz, das Wichtigste in Kürze»
2Inhaltsverzeichnis
4 1 Rolle des Arztes
5 2 Epidemiologie
8 3 Übertragung, Pathogenese und klinisches Bild
3.1 Übertragung
3.2 Pathogenese
3.3 Klinisches Bild
3.4 Radiologischer Befund
11 4 Latente Infektion mit M. tuberculosis
4.1 Tuberkulintest
4.2 Interferon-Gamma Release Assays (IGRAs)
4.3 Indikationen für die Testung asymptomatischer Personen auf eine latente Infektion
4.4 Auswahl der Test-Art
4.5 Behandlungsoptionen bei latenter Infektion mit M. tuberculosis
20 5 Umgebungsuntersuchung
5.1 Ablauf einer Umgebungsuntersuchung
5.2 Besonderes Vorgehen bei der Umgebungsuntersuchung je nach Alter und
Immunstatus
25 6 Diagnose der Erkrankung
28 7 Behandlung der Tuberkulose
7.1 Standard-Therapieschema
7.2 Therapie der resistenten T uberkulose
7.3 Spezielle Behandlungssituationen
7.4 Verlaufskontrolle während der Behandlung
7.5 Isolierung von Tuberkulosepatienten
7.6 Ergebnisse der Tuberkulosebehandlung
36 8 Meldeverfahren und epidemiologische Überwachung
37 9 BCG-Impfung
39 10 T uberkulose bei im Ausland geborenen Personen
40 11 F inanzielle Aspekte und Gesetzesgrundlagen
11.1 Krankenversicherung
11.2 Unfallversicherung
11.3 Gesundheitsamt
11.4 Arbeitgeber/Arbeitgeberin
11.5 Privatpersonen
11.6 Spezielle Behandlungssituationen
44 12 Informationen und nützliche Adressen
12.1 Broschüren und sonstige Materialien
12.2 Internet
12.3 Tuberkulose-Hotline für medizinisches Personal
46 13 Literatur
31 Rolle des Arztes
Die Ärzte spielen bei der Behandlung der eine entscheidende Rolle. Sie stellen das
Tuberkulose sowohl bei der medizinischen unverzichtbare Bindeglied zwischen der
Versorgung erkrankter Personen als auch individuellen und der öffentlichen Gesund-
aus der Sicht der öffentlichen Gesundheit heit dar.
Zu den Aufgaben des Arztes oder Zustimmung des Kantonsarztamtes und
der Ärztin gehört: in Zusammenarbeit mit der für die Tuber-
– a n TB zu denken, wenn eine Person mit kulosebekämpfung zuständigen kanto-
Tuberkulose vereinbare Anzeichen und/ nalen Fachstelle, in der Regel der kanto-
oder Symptome aufweist, insbesondere, nalen Lungenliga;
wenn sie einer entsprechenden Hoch – dafür zu sorgen, dass die Patientin oder
risikogruppe angehört (z. B. Personen der Patient sich während des gesamten
aus einem Land mit hoher Tuberkulose- vorgesehenen Behandlungszeitraums an
Inzidenz, Personen mit erst kürzlich er- die verordnete Therapie hält, und dem
folgtem Kontakt mit einem anstecken- Kantonsarztamt allfällige Therapieunter-
den Tuberkulosefall, immungeschwächte brüche, mangelnde Therapietreue oder
Personen); Therapieabbrüche (Nichtmehrerscheinen
– rasch die erforderliche diagnostische in der Praxis) der Patientin oder des
Abklärung (Thoraxröntgen, mikrobiolo- Patienten zu melden; zur Förderung der
gische Untersuchungen) durchzuführen Therapieadhärenz und der Behandlung
oder die Person an einen erfahrenen bis zum vorgesehenen Ende sind soziale
Kollegen / eine erfahrene Kollegin bzw. Aspekte zu berücksichtigen, und alle
ein spezialisiertes Zentrum zu über an der Wiederherstellung der Gesund-
weisen; heit Beteiligten sollen die allenfalls not
– jeden Tuberkulosefall sofort bei Thera- wendige Unterstützung jeglicher Art
piebeginn beim zuständigen Kantons- leisten;
arztamt zu melden; – sicherzustellen, dass der Tuberkulosefall
– dafür zu sorgen, dass alle Personen, die geheilt wurde, indem er/sie in allen
längeren Kontakt mit einem anstecken- Fällen die entsprechenden Kontrollunter-
den Tuberkulosefall hatten, getestet suchungen durchführt oder anordnet
werden (Umgebungsuntersuchung); die und das Kantonsarztamt über das Be-
Umgebungsuntersuchung erfolgt mit handlungsergebnis informiert.
42 Epidemiologie
Die Tuberkulose-Inzidenz ist in der Schweiz, wurden, wurden 577 Fälle gemeldet, ent-
wie in vielen anderen westeuropäischen sprechend einer Melderate von 7,2 Fällen
Ländern, seit mindestens dem 19. Jahr auf 100 000 Einwohner. Von den betrof
hundert rückläufig. Im Jahr 2007 wurde fenen Patientinnen und Patienten waren
mit 478 gemeldeten Fällen der bislang 127 (22 %) Schweizer und 429 (74 %)
niedrigste Stand erreicht, wonach in den Personen ausländischer Herkunft, darunter
darauffolgenden Jahren wieder ein leichter 131 (31 % der Fälle ausländischer Her-
Anstieg erfolgte. Im Jahr 2011, dem letzten kunft) Asylsuchende oder Flüchtlinge (Ab-
Jahr, für das endgültige Daten publiziert bildung 2-1).
Abbildung 2-1. Dem Bundesamt für Gesundheit gemeldete Tuberkulosefälle in der Schweiz,
nach Herkunft, 2005–2011.
500
400
Number of notified cases
300
Foreign origin
Swiss origin
200
100
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Year of notification
Federal Office of Public Health. Bull FOPH 2013;(no 21):343-53
52 Epidemiologie
Abbildung 2-2. Prozentualer Anteil der multiresistenten Tuberkulose bei nicht vorbehandelten
Patienten, 1994–2009. Quelle: World Health Organization. Multidrug and extensively
drug-resistant TB (M/XDR-TB). 2010 global report on surveillance and response. World Health
Organization Document 2010;WHO/HTM/TB/2010.3:1-58.
0–2 Epidemiologie
0–3 Übertragung, Pathogenese und klinisches Bild
3.1 Übertragung ausserhalb der Schweiz erworben oder es
handelt sich um Reaktivierungen lange
Die Tuberkulose wird durch einen patho zurückliegender Infektionen bei älteren
genen Vertreter des Mycobacterium-tuber- Schweizer Personen.
culosis-Komplexes verursacht. Zu diesem
Komplex gehören M. tuberculosis, M. bo-
vis, M. africanum und M. canettii sowie 3.2 Pathogenese
die für den Menschen nicht pathogenen
Spezies M. bovis BCG und M. microti. Die M. tuberculosis kann Makrophagen er
Übertragung von M. tuberculosis erfolgt folgreich an der unspezifischen Zerstörung
aerogen, über kleinste Bronchialsekret- der phagozytierten Erreger hindern. Die
Tröpfchen (Tröpfchenkerne, engl. «droplet Bakterien können sich daher im Inneren der
nuclei»), die lebende Erreger enthalten. Makrophagenzelle vermehren. Bei deren
Personen mit Atemwegstuberkulose setzen Zelltod werden sie freigesetzt, rufen eine
bei respiratorischen Aktivitäten, insbeson lokale entzündliche Reaktion hervor, werden
dere Husten und Sprechen, Tröpfchen un- von anderen Makrophagen phagozytiert
terschiedlicher Grösse frei. Die kleinsten und führen schliesslich zur Lymphozyten-
dieser Tröpfchen sinken nicht sofort auf- sensibilisierung. In der Folge kommt es ent-
grund der Schwerkraft auf den Boden, son- weder
dern verbleiben ausreichend lange in der – zur Eradikation der Mykobakterien oder
Luft, dass sie in nicht mit Feuchtigkeit ge- – zur Bildung von Granulomen.
sättigter Luft zu Tröpfchenkernen mit einem
oder mehreren Tuberkulosebakterien ver- Personen mit einer latenten M.-tuberculo-
dunsten. Tröpfchenkerne können aufgrund sis-Infektion sind weder krank noch können
ihrer geringen Grösse mehrere Stunden in sie M. tuberculosis übertragen. Die Mehr-
der Luft schweben und erreichen bei In zahl dieser latent infizierten Personen
halation mit hoher Wahrscheinlichkeit die (schätzungsweise rund 90 %) entwickelt
Alveolen, wo sie sich allenfalls an der Zell- zeitlebens keine Tuberkulose. Eine immuno-
wand ablagern und von Gewebemakro logische Reaktion kann mithilfe geeigne-
phagen phagozytiert werden. ter Tests (Tuberkulintest oder Interferon-
Die Übertragung des seltenen M. bovis er- Gamma-Assay) ausgelöst werden. Sie ist
folgt in der Regel durch orale Aufnahme von das einzige Anzeichen einer früheren Infek-
Erregern über unpasteurisierte Milch von tion mit M. tuberculosis.
Kühen mit tuberkulöser Mastitis. In den sel- Bei einem geringeren Teil der Personen ent-
tenen durch M. bovis verursachten Tuber- wickelt sich die subklinische oder latente
kulosefällen wurde der Erreger entweder M.-tuberculosis-Infektion zu einer Tuber
83 Übertragung, Pathogenese und klinisches Bild
kulose (d. h. zu einer durch M. tuberculosis nale Tuberkulose). Die häufigsten extra
verursachten Erkrankung, die klinisch und/ pulmonalen Formen sind Lymphknoten-,
oder radiologisch manifest wird). Dabei ist Pleura-, Knochen- und Gelenkstuberkulose
das Risiko in den ersten beiden Jahren nach sowie Urogenitaltuberkulose. Disseminierte
der Infizierung am höchsten. Die Gefahr des Formen (akute Miliartuberkulose, kryptische
Fortschreitens der Infektion zur Erkrankung Disseminierung, protrahierte Erkrankung
ist höher bei sehr jungen Personen (Säug mit Mehrorganbefall) treten hauptsächlich
linge und Kleinkinder), bei Jugendlichen und bei immungeschwächten sowie bei sehr
jungen Erwachsenen sowie bei Personen, jungen und sehr alten Personen auf.
deren zelluläres Immunsystem geschwächt Die Tuberkulose verläuft klinisch meist lang-
ist, z. B. durch immunsuppressive Therapien sam fortschreitend mit lokalen (bei pulmo-
oder Störungen des Immunsystems (insbe- nalen Formen: Husten, geringer Auswurf)
sondere HIV-Infektion), Diabetes etc. und allgemeinen (Fieber, Unwohlsein,
Erschöpfung, Nachtschweiss, Appetit- und
Gewichtsverlust) Anzeichen und/oder
Nur Patienten mit unbehandelter Tuber- Symptomen. In der Frühphase der Erkran-
kulose der Lungen und Atemwege kung sind die Symptome häufig nur schwach
können die Erreger aushusten und so ausgeprägt. Kein klinisches Zeichen oder
möglicherweise andere Personen infi Symptom ist für die Tuberkulose pathogno-
zieren. Dies ist bei Kindern unter 10 Jah- monisch. Ältere Personen weisen oftmals
ren selten. Die Gefahr einer Übertragung weniger Symptome auf. Der Tuberkulose-
steigt, wenn Sputum produziert wird, verdacht gründet deshalb zusätzlich auf
dieses wiederum eine grosse Zahl an dem Gesamtbild einer Reihe von Faktoren
Erregern enthält und wenn ein physi und Hinweisen, wie Herkunft der betrof
kalischer Mechanismus zur Produktion fenen Person, Dauer der Symptome, be-
grosser Mengen kleinster Tröpfchen kannte frühere Exposition und radiolo-
wirksam ist (bei Tuberkulosepatienten in gische Befunde. Schwindendes Interesse für
erster Linie Husten). die Tuberkulose und seltener werdende
Kenntnisse darüber bergen die Gefahr einer
verzögerten Diagnosestellung mit entspre-
chender Häufung fortgeschrittener Krank-
3.3 Klinisches Bild heitsformen.
Die Tuberkulose betrifft meist das Lungen-
parenchym (Lungentuberkulose), kann aber
auch andere Organe befallen (extrapulmo-
93 Übertragung, Pathogenese und klinisches Bild
3.4 Radiologischer Befund
Veränderungen im Thoraxröntgenbild sind
üblicherweise der auffälligste Hinweis auf
das Vorliegen einer Lungentuberkulose. Bei
asymmetrischen Infiltraten in den Ober
feldern (Abbildung 3-1), insbesondere mit
kavernösem oder mikronodulärem Muster,
besteht Tuberkuloseverdacht. Atypische
Lokalisationen (Infiltrate in Unterfeldern)
finden sich häufiger bei immungeschwäch-
ten und älteren Personen. Kein radiolo
gischer Befund ist jedoch spezifisch für eine
Tuberkulose. Der radiologische Befund
erlaubt keine Unterscheidung zwischen
bakteriologisch aktiver, inaktiver oder ab
geheilter Tuberkulose.
Abbildung 3-1. Thoraxröntgenaufnahme eines
Patienten mit sputummikroskopisch positiver
Lungentuberkulose. Ausgedehnter bilateraler
Befall mit asymmetrischen Infiltraten, miliaren
Verschattungen und Kavernenbildung.
Fallbeispiel Nr. 1
Ein 27-jähriger Patient aus Kamerun,
Nichtraucher, mit seit drei Monaten pro-
gredientem Husten und persistierendem
Infiltrat im rechten Oberlappen leidet mit
hoher Wahrscheinlichkeit nicht an einer
viralen Bronchitis!
Fallbeispiel Nr. 2
Bei einer 14-jährigen Jugendlichen aus
Angola, die in den letzten zwei Monaten
zehn Kilogramm abgenommen hat und
bei der kleinsten Anstrengung hustet,
liegt wohl mehr als eine Depression im
Jugendalter vor.
104 Latente Infektion mit M. tuberculosis
Zwischen dem Erwerb einer Infektion mit Beide Testsysteme messen die Freisetzung
M. tuberculosis und der klinischen Mani- von Zytokinen (hauptsächlich Interferon-
festation einer Tuberkulose können Monate, Gamma) durch sensibilisierte T-Lympho
Jahre oder sogar Jahrzehnte liegen; die zyten bzw. ihre Wirkungen zusammen mit
Inkubationszeit der Tuberkulose lässt sich mykobakteriellen Antigenen.
nicht eindeutig definieren. Dennoch gilt Ein positives Ergebnis in einem der beiden
nicht automatisch das Prinzip «einmal in Tests ist ein Hinweis auf einen vorausgegan-
fiziert, immer infiziert». Die in den acht genen Kontakt mit mykobakteriellen Anti-
Jahrzehnten seit Aufstellung dieser Behaup- genen oder einem Mykobakterium, ist aber
tung gewonnenen umfassenden bakterio kein Nachweis für weiterhin vorhandene
logischen, histopathologischen, immunolo- lebende Mykobakterien. Aus diesem Grund
gischen und epidemiologischen Daten legen können weder Tuberkulintest noch IGRAs
nahe, dass ein lebenslanger Trägerstatus für zwischen einer zurückliegenden Infektion
lebende Mykobakterien eher die Ausnahme mit M. tuberculosis, einer persistierenden
als die Regel darstellt. latenten Infektion mit M. tuberculosis und
Mit keinem der derzeit verfügbaren Tests einer klinisch oder mikrobiologisch manifes-
lässt sich bestimmen, ob eine klinisch ge ten Tuberkulose unterscheiden.
sunde Person, bei der ein Verdacht auf eine
latente Infektion mit M. tuberculosis be-
steht, tatsächlich Trägerin lebender Erreger Der Ausdruck «latente Infektion mit M.
ist. Die uns zur Verfügung stehenden Tests tuberculosis» (insbesondere im US-ame-
beruhen auf der durch M. tuberculosis in- rikanischen Sprachgebrauch auch als
duzierten und durch Effektorzellen vermit- «latente Tuberkulose-Infektion» oder
telten Immunreaktion, die mindestens zehn kurz «LTBI» bezeichnet) bei Vorliegen
Jahre lang ausgelöst werden kann. Diese eines positiven Tuberkulintests oder IGRA
persistierende Immunreaktivität zeigt sich ist daher etwas irreführend: Was anhand
wohl am deutlichsten in der anhaltend po- dieser Tests nachgewiesen wird, ist die
sitiven und allmählich schwächer werden- immunologische Spur eines früheren
den Reaktion im Tuberkulintest nach einer Kontakts mit mykobakteriellen Anti
BCG-Impfung. genen oder einer früheren Infektion mit
M. tuberculosis und andere Mykobakterien einem Mykobakterium. Dies ist daher
induzieren eine verzögerte zelluläre Immun- kein eindeutiger Beleg für eine persis
reaktion, die auf der Sensibilisierung von tierende Infektion mit lebenden Erregern.
T-Lymphozyten beruht. Diese Sensibilisie- Die Gefahr einer Progression zur Tuber-
rung lässt sich nachweisen durch: kulose ist aber nur gegeben, wenn le
– einen Tuberkulintest oder bende Mykobakterien vorhanden sind.
– einen Bluttest (Interferon-Gamma Release Daher ist es nicht weiter überraschend,
Assay, IGRA).
114 Latente Infektion mit M. tuberculosis
Bei der Bewertung des Tuberkuloserisikos
dass sowohl der Tuberkulintest als auch müssen folgende Faktoren berücksichtigt
IGRAs relativ schlechte Prädiktoren im werden:
Hinblick auf eine zukünftige Tuberkulose – das Alter der Person,
erkrankung darstellen (die überwiegende – die seit Erwerb der Infektion verstrichene
Mehrheit der positiv getesteten Personen Zeit,
entwickelt zeitlebens keine Tuberkulose). – die Intaktheit des zellulären Immun
Dagegen verbessert sich mit abnehmen- systems.
der effektiver Prävalenz einer M.-tuber-
culosis-Infektion der negative Vorhersa- Bei Vorliegen einer persistierenden Infektion
gewert, d. h. die Wahrscheinlichkeit, dass hängt das Risiko der Progression zur Tuber-
eine Person mit negativem Ergebnis im kulose von der Qualität der Immunabwehr
Tuberkulintest bzw. im IGRA (ausgenom- der infizierten Person ab. Bei Kindern unter
men Fälle, in denen eine Anergie vorliegt) 5 Jahren, insbesondere bei Kindern im ersten
keine Tuberkulose entwickelt. Lebensjahr, anderen frisch infizierten Per
sonen sowie Personen mit beeinträchtig-
Abbildung 4-1. Prävalenz und Inzidenz von Tuberkulose bei frisch infizierten Kontaktpersonen
im gleichen Haushalt, nach dem zeitlichen Abstand seit der Identifizierung des Indexfalls.
Studie des United States Public Health Service.
40
Initial prevalence
Incidence during follow-up
Cases per 1,000 persons
30
5-year cumulative: 64 per 1,000
20
10
0
2 4 6 8 10 12
Year of observation
Ferebee S H, Mount F W. Am Rev Respir Dis 1962;85:490-521
Ferebee S H. Adv Tuberc Res 1970;17:28-106
124 Latente Infektion mit M. tuberculosis
ter Immunfunktion (HIV, Behandlung mit Bei der Wahl eines Schwellenwerts für die
TNF-alpha-Hemmern etc.) besteht ein er- Bezeichnung einer Reaktion als «signifi-
höhtes Risiko einer Progression zur Tuber- kant» oder «positiv» werden Sensitivität
kulose. In diesen Fällen ist daher eine medi- und Spezifität des Tests gegeneinander ab-
kamentöse Prävention vorrangig angezeigt. gewogen.
Das Tuberkuloserisiko ist in den ersten zwei Die Spezifität des Tuberkulintests weist
Jahren nach der Ansteckung am höchsten stärkere Schwankungen auf als seine Sen
und nimmt dann ab, geht aber niemals ganz sitivität, da sie von der unterschiedlichen
zurück (Abbildung 4-1). Prävalenz von Kreuzreaktionen infolge einer
früheren Infektion mit anderen Myko
bakterienarten (M. bovis BCG oder ver-
4.1 Tuberkulintest schiedenen Umweltmykobakterien) und der
seit dieser letzteren Infektion verstrichenen
Tuberkulin enthält eine grosse Zahl unter- Zeit abhängt.
schiedlicher mykobakterieller Peptide, von Die Sensitivität des Tuberkulintests ist kons
denen die meisten auch in M. bovis BCG tanter als die Spezifität. Wenn anergische
sowie in geringerem Umfang in einigen oder teilweise anergische Personen (d. h.
Arten von Umweltmykobakterien zu finden Personen, die trotz Infektion mit M. tuber-
sind. culosis nicht angemessen auf Tuberkulin
Zur Durchführung wird ausschliesslich die reagieren können) ausgeschlossen werden,
intradermale Technik empfohlen. Eine Dosis hat ein Indurationsdurchmesser von 10 Mil-
von 0,1 ml Tuberkulin PPD RT23 (2 Tuber- limetern oder mehr eine Sensitivität von
kulineinheiten) wird intradermal an der Beu- ca. 90 % und ein Durchmesser von 5 Milli-
geseite des Unterarms injiziert. Zur Injektion metern oder mehr eine Sensitivität von ca.
wird eine 1-ml-Spritze mit Kurzschliffnadel 99 % (bezogen auf alle, die mit > 0 mm
(26 G) verwendet. Die Haut wird leicht ge- reagieren) (Abbildung 4-2).
spannt und die Spitze mit der angeschrägten Die Sensitivität eines Tests kann nur auf
Seite nach oben in die oberste Hautschicht Kosten der Spezifität erhöht werden: Mit
eingeführt. zunehmender Sensitivität nimmt die Spezi-
Die Reaktionsstärke wird frühestens 48 fität ab. Dennoch besteht ein allgemeiner
Stunden (vorzugsweise 72 Stunden) nach Konsens darüber, dass bei Kontaktpersonen
der Injektion beurteilt. Dazu wird der die höhere Sensitivität Vorrang hat. Dabei
Querdurchmesser, d. h. der senkrecht zur wird in Kauf genommen, dass einzelne
Unterarm-Längsachse gemessene Durch- Personen als infiziert betrachtet werden,
messer der Induration in Millimetern er obwohl sie es eigentlich nicht sind. Der Vor-
hoben. Wichtig: Nur die Induration wird hersagewert eines positiven Tuberkulintests
gemessen, nicht aber allfällige Ödeme oder verbessert sich bei einer gezielten Um
Erytheme. gebungsuntersuchung, da hier die erwar
134 Latente Infektion mit M. tuberculosis
Abbildung 4-2. Sensitivität des Tuberkulintests nach Indurationsdurchmesser bei Erwachsenen
im Alter zwischen 15 und 29 Jahren. Mit Mischanalyse modellierte Daten der Tuberkulin-
erhebung von Tumkur, Indien.
100
Sensitivity (per cent)
80
60
40
20
0
5 10 15 20 25 30
Induration (mm)
Original data: Narain R, et al. Bull World Health Organ 1963;29:641-64
tete Prävalenz einer tatsächlichen Infektion 4.2 Interferon-Gamma Release
höher ist. Bei der gezielten Umgebungs Assays (IGRAs)
untersuchung wird empfohlen, nicht BCG-
geimpfte Kontaktpersonen ab einem In- IGRAs (zwei kommerzielle Tests sind derzeit
durationsdurchmesser von 5 Millimetern als bei Swissmedic registriert) weisen nur zwei
«positiv» und präventiv behandlungsbe- (oder drei) unterschiedliche Peptide von
dürftig einzustufen. Solch niedrige Grenz pathogenen Spezies des M.-tuberculosis-
werte wurden auch für andere Personen mit Komplexes nach (nicht vorhanden in
besonders hohem Tuberkuloserisiko emp- M. bovis BCG und M. microti, jedoch vor-
fohlen (z. B. Personen mit HIV-Infektion). Es handen auch in M. marinum, M. kansasii
liegen allerdings Hinweise darauf vor, dass und M. szulgai). Die Ergebnisse der IGRA-
der angestrebte Gewinn an Sensitivität Bluttests werden daher nicht durch eine
relativ gering ist, während der damit einher- frühere BCG-Impfung oder die häufigsten
gehende Verlust an Spezifität grösser ist. Umweltmykobakterien beeinflusst. Gegen-
144 Latente Infektion mit M. tuberculosis
über dem Tuberkulintest weisen IGRAs eine 4.3 Indikationen für die Testung
vergleichbare Sensitivität, jedoch eine hö asymptomatischer Personen
here Spezifität auf. IGRAs messen die Kon-
zentration des von Lymphozyten nach In
auf eine latente Infektion
kubation einer Blutprobe mit spezifischen
Peptiden freigesetzten Interferon-Gamma. – Suche nach einer möglichen Infektion
Das Testergebnis wird entweder in Interna- mit M. tuberculosis bei Personen, die
tionalen Einheiten/ml (QuantiFERON-TB® kürzlich mit einer an ansteckender
Gold In-Tube) oder als Zahl der Interferon- Lungentuberkulose erkrankten Person
Gamma-produzierenden Lymphozyten pro Kontakt hatten (Umgebungsuntersu-
250 000 Zellen (T-SPOT®.TB) angegeben. chung).
Die technischen Vorgaben des Herstellers – Suche nach einer möglichen Infektion
sind unbedingt einzuhalten. Insbesondere mit M. tuberculosis bei immunge-
dürfen die Blutproben nicht der Kälte aus- schwächten Personen (Ausgangsunter-
gesetzt werden (Lymphozytenhemmung). suchung bei Personen mit HIV-Infek
Bei Kindern unter 5 Jahren ist der Anteil tion, vor immunsuppressiver Behandlung
nicht interpretierbarer Resultate höher. Der [z. B. mit TNF-Alpha-Hemmern] oder
Stellenwert der IGRAs bei Säuglingen und vor einer Organtransplantation).
Kleinkindern wird derzeit noch kontrovers – Suche nach einer möglichen Infektion
diskutiert. mit M. tuberculosis bei Personen, die
beruflich exponiert waren (Beschäftigte
im Gesundheits- oder Sozialwesen und
Laborpersonal), oder um einen Aus-
gangswert vor Antritt einer Beschäfti-
gung in einer Umgebung mit erhöhtem
Expositionsrisiko zu haben.
– Eine systematische Testung (Screening)
auf eine latente Infektion ist derzeit in
keiner Situation als den oben genann-
ten angezeigt (schlechter Vorhersage-
wert eines positiven Testergebnisses bei
ungezielter Reihenuntersuchung).
154 Latente Infektion mit M. tuberculosis
Durch den Nachweis einer Infektion mit schiedlicher namhafter Gesellschaften (z. B.
M. tuberculosis können Tuberkulintest und Leitlinien des britischen National Institute for
IGRAs in bestimmten klinischen Situationen Health and Care Excellence [NICE], Cana
ausserdem ergänzende Hinweise liefern: dian Thoracic Society). Mit zunehmendem
Sie können allenfalls zur diagnostischen Kenntnisstand wird vermutlich eine entspre-
Abklärung Tuberkulose-kompatibler An
chende Anpassung dieser Empfehlungen
zeichen oder Symptome beitragen, wenn erforderlich.
eine bakteriologische Bestätigung der Tu- Zur Testung auf eine latente Infektion wer-
berkulose schwierig ist (z. B. bei Kleinkindern den drei Strategien befürwortet:
oder Patienten mit bestimmten extrapul – Tuberkulintest mit anschliessender IGRA-
monalen Tuberkuloseformen). Dabei ist Bestätigung eines positiven Ergebnisses
jedoch stets zu beachten, dass IGRAs und – Verwendung eines IGRA als einziger
der Tuberkulintest nicht zwischen einer la- Test
tenten Infektion mit M. tuberculosis und – Verwendung des Tuberkulintests als einzi-
(klinisch manifester) Tuberkulose unter- ger Test
scheiden können.
IGRAs verfügen zwar generell über eine hö- Tuberkulintest mit anschliessender IGRA-
here Spezifität als der Tuberkulintest, sind Bestätigung eines positiven Ergebnisses
aber mit anderen Nachteilen behaftet, z. B. Dieser zweistufige Ansatz basiert auf dem
Schwankungen der Testreaktivität, wodurch Prinzip der sequenziellen Testung, bei der
häufiger als beim Tuberkulintest «Konver zunächst ein Test mit hoher Sensitivität und
sionen» und «Reversionen» festgestellt in einem zweiten Schritt ein Test mit hoher
werden. Neuere Ergebnisse zu mangelnder Spezifität zur Anwendung kommt. Das
Spezifität von IGRAs in seriellen Untersu- bedeutet, dass im ersten Test alle Personen
chungen legen nahe, dass die Grenzwerte identifiziert werden, die möglicherweise
dieser Tests neu bewertet und «Grauzonen» das gesuchte Merkmal (in diesem Fall eine
genauer definiert werden sollten. latente Infektion mit M. tuberculosis) auf-
weisen. Im zweiten Test wird das Vorliegen
des Merkmals bestätigt. Damit sollen un
4.4 Auswahl der Test-Art nötige Massnahmen (in diesem Fall die prä-
ventive Behandlung) vermieden werden.
Empfehlungsgrundlage Nachteile der sequenziellen Testung sind die
Die Empfehlungen des vorliegenden Ab- höheren Kosten für den zweistufigen Test
schnitts widerspiegeln die tatsächliche Praxis und die noch nicht ausreichend charakteri-
in der Schweiz, die Lücken des aktuellen sierten Leistungsmerkmale der beiden Test-
Wissensstands und nicht zuletzt auch die systeme. Diese variieren möglicherweise
Diskordanzen in den Empfehlungen unter- stark in Abhängigkeit von umgebungs- und
164 Latente Infektion mit M. tuberculosis
patientenspezifischen Faktoren (insbeson- Verwendung des Tuberkulintests
dere dem Alter der getesteten Person). Das als einziger Test
letztgenannte Problem stellt sich insbeson- Der Tuberkulintest stellt in zwei Situationen
dere bei BCG-geimpften Personen, mögli- den bevorzugten Ansatz dar.
cherweise sogar noch bis zu 15 Jahre Erstens bei wiederholten (seriellen) Untersu-
nach der Impfung. Der Einfluss von BCG auf chungen von Beschäftigten im Gesundheits-
den Tuberkulintest hängt hauptsächlich ab wesen, sofern diese vorgesehen sind (ver-
vom BCG-Impfstamm, dem Alter zum Zeit- breitet in Nordamerika). Mehrere Studien zu
punkt der Impfung, der seit der Impfung solchen Untersuchungen haben mittlerweile
verstrichenen Zeit und einem möglichen eine ausserordentlich hohe Rate an offen-
Booster-Effekt durch Infektionen mit Um- sichtlich falsch-positiven IGRA-Ergebnissen
weltmykobakterien. Daher erscheint eine belegt, also Konversionen bei Personen, bei
sequenzielle Teststrategie sinnvoll. denen gar kein Kontakt mit einer Infektions-
quelle festgestellt werden konnte. Beim
Verwendung eines IGRA als einziger Test Tuberkulintest zeigte sich bei gleichzeitiger
Generell ist die Sensitivität eines IGRA Anwendung in den entsprechenden Situa
wenig anfällig gegenüber Störeinflüssen tionen kein vergleichbares Phänomen.
(vergleichbar mit dem Tuberkulintest), bei Zweitens bei der Abklärung von Kin-
gegenüber dem Tuberkulintest insgesamt dern, insbesondere der Altersgruppe unter
höherer Spezifität. Daher verlässt man sich 5 Jahren, bei der die Zuverlässigkeit von
bei Erwachsenen immer häufiger aus- IGRAs nicht ausreichend erwiesen ist. In ei-
schliesslich auf einen IGRA. nigen Studien wurde im Vergleich zu älteren
Bei BCG-geimpften Kindern unter 5 Jahren Kindern eine sehr hohe Rate an nicht inter-
mag der alleinige Einsatz eines IGRA beson- pretierbaren Ergebnissen festgestellt.
ders vorteilhaft erscheinen. Leider liefern
IGRAs jedoch gerade bei dieser Altersgruppe In der Schweiz empfohlene Teststrategie,
relativ häufig nicht interpretierbare Ergeb- wenn die Untersuchung auf eine latente
nisse und stellen damit keine zufriedenstel- Infektion angezeigt ist
lende Strategie dar (siehe unten). Hier werden bei Erwachsenen, die Kontakt
IGRAs können also in bestimmten Situatio- mit einer nachweislich an potenziell an
nen den Tuberkulintest nicht ersetzen. Nebst steckender Tuberkulose erkrankten Person
den Kindern, bei denen viele Experten noch hatten, beide Ansätze empfohlen, d. h. 1)
für den Tuberkulintest plädieren, ist eine ein Tuberkulintest mit anschliessendem
weitere solche Situation die wiederholte IGRA oder 2) ausschliesslich ein IGRA-Test.
Untersuchung von Beschäftigten im Ge- Dies entspricht den Empfehlungen, die be-
sundheitswesen zur Überwachung von reits in der ersten Fassung dieser Leitlinien
nosokomialen Übertragungen. (2012) herausgegeben wurden.
174 Latente Infektion mit M. tuberculosis
Eine Ausnahme von der oben genannten
Empfehlung bildet die Untersuchung von – Isoniazid täglich über einen Zeitraum
Kindern auf eine latente Infektion mit von 9 Monaten oder
M. tuberculosis, insbesondere von Kindern – Rifampicin täglich über einen Zeitraum
unter 5 Jahren. Aufgrund der relativen von 4 Monaten oder
Häufung von nicht interpretierbaren IGRA- – Isoniazid und Rifampicin täglich über
Ergebnissen in dieser Altersgruppe sollte hier einen Zeitraum von 3 Monaten.
vorzugsweise der Tuberkulintest eingesetzt
werden.
Für die präventive Therapie mit Isoniazid
Empfehlung zur Aufgabe von wiederholten liegt über alle Altersgruppen hinweg die um-
Tests bei Beschäftigten im Gesundheits fassendste Erfahrung aus einschlägigen Stu-
wesen dien vor. Die Studien zu Rifampicin waren
Routinemässige wiederholte Untersuchun- bisher weitgehend auf Erwachsene be-
gen von Beschäftigten im Gesundheitswe- schränkt. Dennoch werden die hier genann-
sen ohne bekannte Exposition gegenüber ten Optionen unabhängig von der Alters-
einem potenziell ansteckenden Fall werden gruppe in allen Fällen empfohlen, in denen
in der Schweiz nicht mehr empfohlen. Hinter eine präventive Therapie für notwendig
dieser Entscheidung steht das allgemeine erachtet wird. Für alle Therapieoptionen
Prinzip, dass ein Test nur durchgeführt wer- gelten die entsprechenden Vorsichtsmass-
den sollte, wenn ein erhöhtes Infektions nahmen bei Patienten und Patientinnen mit
risiko besteht und eine präventive Therapie akuten oder chronischen Leberfunktions
einen konkreten Nutzen bringen kann. störungen. In diesen Fällen ist die Beizie-
hung eines Facharztes angezeigt.
Kontaktpersonen, bei denen eine Infektion
4.5 Behandlungsoptionen durch einen Indexfall mit Isoniazid-resisten-
bei latenter Infektion mit ter Tuberkulose festgestellt wurde, sollte
eine der Optionen auf Basis von Rifampicin
M. tuberculosis nahegelegt werden.
Personen, die als mit M. tuberculosis infi- Bei korrekter Befolgung kann die präventive
ziert gelten und ein erhöhtes Risiko für die Behandlung einer latenten Infektion mit
Entwicklung einer Tuberkulose aufweisen, M. tuberculosis das Risiko einer Progression
sollten eine präventive Therapie (mittlerweile zur Tuberkulose um bis zu 90 % senken. Die
häufig auch als «Behandlung der latenten Verträglichkeit der präventiven Therapie
Infektion mit M. tuberculosis» bezeichnet) und die Therapieadhärenz müssen regel-
erhalten. Hier stehen drei Therapieschemata mässig kontrolliert werden. Die monatliche
mit ähnlicher Wirksamkeit zur Auswahl: Kontrolle der Leberenzymwerte ist bei Per-
184 Latente Infektion mit M. tuberculosis
sonen unter 35 Jahren nicht vorgeschrieben,
sofern keine Lebererkrankung und kein
regelmässiger Alkoholkonsum bekannt sind
und die Person keine anderen leberschädi-
genden Arzneimittel erhält.
Das Risiko arzneimittelinduzierter Leber-
funktionsbeeinträchtigungen muss gegen
den Nutzen der präventiven Therapie abge-
wogen werden. Bei langjähriger Infektion
ohne bekannte zusätzliche Risikofaktoren
überwiegt ab einem gewissen (nicht genau
definierten) Alter das Hepatitisrisiko gegen-
über dem Tuberkuloserisiko. Bei Personen
mit Risikofaktoren (z. B. frisch erworbene
Infektion) ist das erwartete Hepatitisrisiko
in Fällen ohne vorbestehende Leberfunk
tionsbeeinträchtigung in jedem Alter wahr-
scheinlich geringer als das Risiko einer Pro-
gression zur Tuberkuloseerkrankung.
195 Umgebungsuntersuchung
Das Ziel der Umgebungsuntersuchung ist,
alle diejenigen Kontaktpersonen einer an Übertragungsquellen für M. tuberculosis
ansteckender Lungentuberkulose erkrank- – An Tuberkulose erkrankte Personen,
ten Person zu identifizieren, die möglicher- deren Atemwegssekrete M. tubercu
weise infiziert wurden oder schon an Tuber- losis enthalten, sind potenzielle Über-
kulose erkrankt sind. Bei frisch infizierten träger, allerdings nicht alle in gleichem
Personen lässt sich das Risiko einer Tuber- Masse. Eine potenzielle Übertragungs-
kuloseerkrankung durch eine präventive quelle ist definitionsgemäss eine Per-
Therapie deutlich senken. son, in deren Proben aus den Atemwe-
gen unter dem Mikroskop säurefeste
Stäbchenbakterien nachgewiesen wer-
Das Risiko einer Infektion mit den (positiver Ausstrich). Eine solche
M. tuberculosis hängt weitgehend von Probe kann von spontan produziertem
folgenden exogenen Faktoren ab: oder induziertem Sputum stammen
– der Konzentration von M. tuberculosis oder bronchoskopisch gewonnen wer-
in der Umgebungsluft und den (Bronchialabsaugung oder bron-
– der Expositionsdauer, d. h. der gesam- choalveoläre Lavage). Ein europäisches
ten (Atem-)Zeit in dieser Luft. Konsensusgremium kam ausserdem –
etwas willkürlicherweise – überein, dass
ein relevantes Risiko einer Infektion mit
M. tuberculosis nur bei Kontaktperso-
Das Risiko einer Progression zur Tuber- nen besteht, die sich länger als insge-
kulose hängt von folgenden endogenen samt 8 Stunden mit solch einer Person
Faktoren ab: mit positivem Ausstrich im gleichen
–A lter der Kontaktperson, Raum aufhalten.
–Z eit seit der Infizierung und – Tuberkulosepatienten, deren Atem-
–Intaktheit des zellulären Immunsys- wegssekrete nur kulturell oder in
tems. Nukleinsäure-Amplifikationsassays
(z. B. Xpert MTB/RIF® Assay) positiv
getestet werden, stellen ein geringeres
Risiko dar. In solchen Fällen gelten
lediglich enge Kontaktpersonen (z. B.
Familienangehörige) als einem erhöh-
ten Risiko ausgesetzt sowie Personen,
deren kumulative Expositionsdauer in
geschlossenen Räumen 40 Stunden
überschreitet.
205 Umgebungsuntersuchung
In der Schweiz sind die Kantonsarztämter 5.1 A
blauf einer Umgebungs
zuständig dafür, dass Umgebungsunter untersuchung
suchungen durchgeführt werden. Durch
geführt wird die Umgebungsuntersuchung Zunächst wird gemeinsam mit dem Indexfall
durch speziell geschultes, erfahrenes Per eine vollständige Liste aller Personen erstellt,
sonal (in der Regel die kantonale Lungenliga die im Zeitraum von 3 Monaten vor der
oder Mitarbeitende des Kantonsarztamtes), Diagnose oder dem Behandlungsbeginn
in enger Zusammenarbeit mit der behan- einen räumlich und zeitlich relevanten Kon-
delnden Ärztin oder dem behandelnden takt mit ihm hatten. Nach Möglichkeit wer-
Arzt und dem zuständigen Kantonsarzt oder den die Kontaktpersonen nach dem Grad
der zuständigen Kantonsärztin. der Exposition in Gruppen unterteilt.
Lebt die erkrankte Person in einem institu-
tionellen Rahmen (Krankenhaus, Pflege-
Indikationen für die Durchführung einer heim, Sozialwohnheim, Aufnahmestelle für
Umgebungsuntersuchung Immigranten und Immigrantinnen, Haftan-
– Indexfall mit Lungentuberkulose und stalt), wird die Liste mit Unterstützung einer
mikroskopisch positivem Ausstrich zuständigen Person der Institution zusam-
(spontanes oder induziertes Sputum mengestellt.
bzw. mittels bronchoalveolärer Lavage Mit Blick auf eine möglichst zweckmässige
oder Bronchialabsaugung gewonnene Planung der Umgebungsuntersuchung ist
Proben). die Liste so zügig wie möglich zu erstellen
– Indexfall mit Lungentuberkulose und (in den ersten Tagen nach Behandlungs
kulturellem Erregernachweis (sponta- beginn und Meldung).
nes oder induziertes Sputum oder Im nächsten Schritt werden Personen, die
mittels bronchoalveolärer Lavage bzw. engen Kontakt mit der erkrankten Person
Bronchialabsaugung gewonnene Pro- hatten, auf Symptome untersucht und
ben) oder mit einem positiven Ergebnis einem Tuberkulintest oder einem IGRA un-
nur in einem Nukleinsäuren-Amplifika- terzogen.
tionsassay. Bei solchen Indexfällen be- Unabhängig vom Expositionsgrad werden
schränkt sich die Umgebungsunter bei der Umgebungsuntersuchung Kinder
suchung auf enge Kontaktpersonen unter 12 Jahren und immungeschwächte
(oder Personen mit mehr als 40-stün- Personen vorrangig und ohne Wartezeit
diger kumulativer Expositionsdauer) untersucht und getestet. Bei Kindern unter
und Säuglinge bzw. Kleinkinder. 5 Jahren sind stets so rasch wie mög-
lich eine klinische Untersuchung und eine
Thoraxröntgenaufnahme durchzuführen.
Wenn eine Erkrankung ausgeschlossen
werden kann, wird unverzüglich eine pro-
215 Umgebungsuntersuchung
phylaktische Behandlung mit Isoniazid ein- tigung des Immunsystems vorliegt – ver-
geleitet. Bei einem negativen ersten Tu nachlässigbar gering.
berkulintest wird 2 Monate nach dem Da häufig weder der BCG-Impfstatus noch
letzten effektiven Kontakt mit der erkrank- gegebenenfalls das Impfalter bekannt sind,
ten Person (aus praktischen Gründen defi- berücksichtigt das empfohlene Vorgehen
niert als letzter Kontakt vor Beginn der den BCG-Impfstatus nicht.
Behandlung des Indexfalls) ein Kontrolltest
durchgeführt. Fällt der Tuberkulintest bzw.
der IGRA wieder negativ aus, kann eine
Infektion mit einiger Wahrscheinlichkeit
ausgeschlossen und eine begonnene prä-
ventive Behandlung abgebrochen werden.
Bei allen Kontaktpersonen mit Tuberkulose-
kompatiblen Anzeichen oder Symptomen ist
möglichst umgehend eine medizinische
Abklärung (einschliesslich Thoraxröntgen-
aufnahme) erforderlich. Alle sonstigen
Kontaktpersonen können zu einem gemein-
samen Termin mindestens acht Wochen
nach dem letzten effektiven Kontakt unter-
sucht werden. Ausschliesslich bei Kontakt-
personen mit positivem Testergebnis ist eine
Abklärung (Thoraxröntgenaufnahme) er
forderlich, um eine Tuberkulose und damit
die Notwendigkeit einer vollen (kurativen)
Therapie auszuschliessen.
Das konkrete Risiko einer Progression zur
Tuberkulose besteht nur bei gemäss Tuber-
kulintest oder IGRA mutmasslich infizierten
Personen. Diese Personen müssen über das
Risiko einer möglichen Tuberkuloseerkran-
kung aufgeklärt werden und, sofern keine
Kontraindikation besteht, Zugang zu einer
präventiven Therapie erhalten.
Bei Kontaktpersonen, die mehr als 8 Wo-
chen nach dem letzten effektiven Kontakt
ein negatives Testergebnis aufweisen, ist das
Erkrankungsrisiko – wenn keine Beeinträch-
225 Umgebungsuntersuchung
5.2 Besonderes Vorgehen bei der Umgebungsuntersuchung
je nach Alter und Immunstatus
Vorgehen bei immunkompetenten Kontaktpersonen ab 12 Jahren
8 Wochen nach Kontakt (8 Wochen entsprechen etwa Tuberkulintest oder
der medianen Latenzphase IGRA
der spezifischen zellvermittelten
Immunantwort)
Tuberkulintest Negatives Ergebnis Keine weiteren Untersuchungen
Positives Ergebnis IGRA zur Bestätigung
IGRA Positives Ergebnis Medizinische Abklärung und
Thoraxröntgenaufnahme
Thoraxröntgen Normal Präventive Therapie, sofern keine
aufnahme Kontraindikation vorliegt
zum Ausschluss einer Auffällig Weitere Abklärung (einschliesslich
aktiven TB Anlegen von Kulturen)
Tuberkulosebehandlung, sofern
angezeigt
235 Umgebungsuntersuchung
Vorgehen bei Kontaktpersonen bis zum Alter von 12 Jahren und bei immungeschwächten
Kontaktpersonen
Kinder ab 5 Jahren bis vor Vollendung Tuberkulose über einen Gesamtbehand-
des 12. Lebensjahres: lungszeitraum von 9 Monaten fortzu
– S ofortige Testung führen.
– Bei Kindern mit negativem erstem Test
wird im Abstand von 8 Wochen ein zwei- Neugeborene bis zur Vollendung
ter Test durchgeführt. des ersten Lebensmonats:
Hier ist die Untersuchung durch einen
Kinder unter 5 Jahren: Spezialisten erforderlich.
Sofortige fachärztliche Untersuchung, ein-
schliesslich Thoraxröntgenaufnahme. Kin- Immungeschwächte Personen:
der unter 5 Jahren mit negativem erstem Immungeschwächte Personen (HIV-In
Test und ohne aktive Tuberkulose sollten fektion, arzneimittelinduzierte Immunsup-
eine Isoniazid-Behandlung erhalten und im pression, Transplantation, Niereninsuffizi-
Abstand von 8 Wochen noch einmal ge- enz etc.) müssen sofort getestet werden
testet werden. Fällt auch der zweite Test (vorzugsweise mittels IGRA). Bei einem
negativ aus, kann die Behandlung abge- negativen Ergebnis wird der Test im Ab-
brochen werden. Fällt der zweite Test da- stand von 8 Wochen wiederholt. Fällt der
gegen positiv aus (Konversion), ist das zweite Test positiv aus, ist nach Ausschluss
betroffene Kind erneut einer Untersu- einer aktiven Tuberkulose (klinische und
chung zu unterziehen und die präventive radiologische Abklärung) eine präventive
Therapie nach Ausschluss einer aktiven Therapie indiziert.
246 Diagnose der Erkrankung
Die Diagnose einer aktiven Tuberkulose wird eine Bronchoskopie ersetzen und eignet sich
durch den Nachweis einer pathogenen Spe- auch bei Kindern im Schulalter.
zies des M.-tuberculosis-Komplexes in einer Die mikroskopische Untersuchung der ge-
biologischen Probe (Sputum, Bronchial färbten Sputumausstriche (Hellfeld-Mikro
sekret, Pleura- oder andere Flüssigkeit, skopie mit Ziehl-Neelsen-Färbung oder
Gewebe, bei Kindern Magensaftaspirat) ge- Fluoreszenzmikroskopie mit Auramin O
sichert. Im Rahmen der epidemiologischen oder einem Derivat) ist nach wie vor das
Überwachung (Meldesystem) spricht man in schnellste Verfahren zur Vermutungsdia
diesem Fall von einem bestätigten Tuberku- gnose einer multibazillären Tuberkulose. Sie
losefall. ermöglicht ausserdem die rasche Beurteilung
Eine klinisch und radiologisch diagnostizierte der relativen Infektiosität des Patienten oder
Tuberkulose gilt dagegen als wahrschein der Patientin, die wiederum als Indikator für
licher oder nicht bestätigter Fall. Solche Fälle die erforderliche Ausdehnung der Umge-
müssen, ebenso wie eine zum Zeitpunkt des bungsuntersuchung dient. Die Mikroskopie
Todes diagnostizierte Tuberkulose, ebenfalls ist für die Feststellung einer Tuberkulose
gemeldet werden. allerdings wesentlich weniger empfindlich
Immunologische Tests (Tuberkulintest und als die Kultur. Dennoch stellt die mikrosko-
IGRAs) sind indirekte Tests und weisen die pische Untersuchung ein hochempfindliches
Immunantwort auf eine vorbestehende my- Instrument zur Erkennung effektiver Über-
kobakterielle Infektion nach. Sie eignen sich träger dar.
weder zur Bestätigung einer aktiven Erkran-
kung (Tuberkulose) noch erbringen sie den
Nachweis, dass noch lebende Erreger vor-
handen sind.
Bei Patienten, bei denen aufgrund der klini-
schen oder radiologischen Befunde Verdacht
auf das Vorliegen einer Tuberkulose besteht, Fallbeispiel Nr. 3
müssen mehrere Proben genommen werden Ein 27-jähriger Schweizer Bankangestell-
(in der Schweiz werden mindestens drei ter leidet an anhaltendem Husten und
Proben empfohlen), von denen mindestens einem sich allmählich ausdehnenden ka-
eine frühmorgens (vorzugsweise beim Auf- vernösen Infiltrat im linken Oberlappen.
stehen) gewonnen werden muss. Die Induk- Die erste bakteriologische Sputumunter-
tion mit einem Aerosol aus 3- bis 6-prozen- suchung wird nach 18 Monaten vom
tiger hypertonischer Kochsalzlösung (mit Hausarzt verordnet und liefert ein ein-
Salbutamol) erleichtert die Sputumproduk deutig positives direktmikroskopisches
tion bei Patienten, die keine spontane Probe Resultat. «An Tuberkulose denken!»
abgeben können. Dieses Verfahren kann oft
256 Diagnose der Erkrankung
Die mikroskopische Untersuchung muss stets Arzneimittel sollten stets phänotypisch be-
durch den kulturellen Nachweis auf Fest- stätigt werden, da genotypische Systeme
und Flüssignährmedien ergänzt werden. Dies bezüglich ihrer Qualitätsmerkmale den klas-
erhöht die diagnostische Empfindlichkeit, sischen phänotypischen Tests noch immer
ermöglicht eine spezifische Diagnosesiche- unterlegen sind.
rung der Tuberkulose und gestattet bei kul- Die tatsächliche klinische Korrelation der
tureller Bestätigung die weitere Abklärung, Ergebnisse aus den Resistenzprüfungen ist
z. B. durch Resistenztests oder molekulare für einige, jedoch nicht für alle Antituberku-
Charakterisierung des Erregerstamms. lotika gesichert. Nach Informationen des
Bei klinisch hohem Tuberkuloseverdacht und internationalen Netzwerks der supranatio-
negativem Mikroskopiebefund kann zur nalen Referenzlabors sind sowohl die Test-
zeitnahen, spezifischen Tuberkulosediagno- merkmale (Empfindlichkeit und Spezifität)
se ein Nukleinsäuren-Amplifikationsassay als auch die Reproduzierbarkeit für Isoniazid
(z. B. Xpert MTB/RIF® Assay) eingesetzt
werden.
Bei Patienten, bei denen ein erhöhtes Risiko
von Arzneimittelresistenzen besteht (frühere Fallbeispiel Nr. 4
Behandlungen, Therapieversagen, Rezidive, Bei einem jungen Asylsuchenden aus
Kontakt mit Fällen mit bekannter Medika- Georgien werden bei der Einreise in
mentenresistenz, Herkunft aus einer Region die Schweiz chronischer Husten und
mit hoher Prävalenz von Resistenzen), ist Gewichtsabnahme festgestellt. Nach
eine schnelle, empfindliche und spezifische eigenen Angaben hat er in seinem Her-
genotypische Rifampicin-Resistenzprüfung kunftsland bereits eine Behandlung
unerlässlich. unbekannter Art und Dauer gegen Tu-
Ob das Ergebnis eines genotypischen Rifam- berkulose erhalten. Im Thoraxröntgen-
picin-Resistenztests routinemässig der Be- bild ist ein Infiltrat im linken Oberlappen
stätigung durch einen phänotypischen Test zu erkennen, das als «Vernarbung eines
bedarf, ist noch nicht eindeutig geklärt und ausgeheilten Tuberkuloseherdes» inter-
hängt möglicherweise vom verwendeten pretiert wird. Eine Sputumuntersuchung
Testsystem ab. Es konnte gezeigt werden, wird nicht durchgeführt. Drei Wochen
dass phänotypische Tests mit bestimmten später wird der Patient stationär aufge-
handelsüblichen Systemen auf Basis von nommen. Es wird eine multiresistente
Flüssignährmedien gewisse klinisch relevan- Tuberkulose mit positivem Sputumaus-
te Mutationen nicht erkennen. Das Natio- strich festgestellt. Zu diesem Zeitpunkt
nale Zentrum für Mykobakterien empfiehlt waren bereits die Zimmernachbarn und
einen phänotypischen Test zur Bestätigung das Personal exponiert worden. «An
auch für Rifampicin. Die Ergebnisse der Tuberkulose denken!»
genotypischen Resistenztests für andere
266 Diagnose der Erkrankung
und Rifampicin im Allgemeinen gut. Im Ge-
gensatz dazu fielen die Tests mit Ethambutol
und Streptomycin für alle evaluierten Cha-
rakteristika ungünstig aus. Noch weniger ist
über die Genauigkeit und Reproduzierbar-
keit der Resistenztests mit Zweitlinien-
Medikamenten (verwendet bei multiresis-
tenter Tuberkulose) bekannt. Die Ergebnisse
können bei einigen dieser Wirkstoffe (z. B.
Cycloserin) so unzuverlässig sein, dass sie
von den meisten Experten gar nicht in Be-
tracht gezogen werden.
Bei Patienten mit Rifampicin-resistenter
Tuberkulose sollten beim Labor Resistenz-
tests auf folgende Medikamente ange
fordert werden: Pyrazinamid (sofern dies
nicht bereits, wie in der Schweiz üblich,
routinemässig erfolgt ist), mindestens eines
der injizierbaren Zweitlinien-Medikamente
(Kanamycin, Amikacin, Capreomycin) sowie
ein Fluorchinolon (Letzteres vorzugsweise
mit Bestimmung der minimalen Hemm
konzentration). Diese Tests können eine
wichtige Orientierungshilfe bezüglich der
empfohlenen Behandlungsschemata bei
multiresistenter Tuberkulose geben.
277 Behandlung der Tuberkulose
7.1 Standard-Therapieschema Die Tuberkulose wird mit einer Kombination
unterschiedlicher Antituberkulotika über
Vor Beginn einer Tuberkulosebehandlung ist mehrere Monate behandelt. Die vier am
es unerlässlich, häufigsten eingesetzten Antituberkulotika
der ersten Behandlungslinie sind Isoniazid,
Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol.
– die empfohlene diagnostische Abklä- Tabelle 7-1 fasst die derzeitigen Dosierungs-
rung vollumfänglich durchzuführen, empfehlungen der Weltgesundheitsorgani-
insbesondere die Abnahme geeigneter sation zusammen.
Proben für die mikrobiologischen Un-
tersuchungen,
– eine Risikobewertung bezüglich einer
Medikamentenresistenz vorzunehmen,
insbesondere gegen Rifampicin (wich-
tigster Wirkstoff der ersten Behand-
lungslinie und meist ein Hinweis auf
eine kombinierte Rifampicin-Isonia-
zid-Resistenz, d. h. eine Multiresistenz
[multi-drug resistance, MDR]),
– den Immunstatus des Patienten / der
Patientin abzuklären (HIV-Test).
Tabelle 7-1. Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation zur Dosierung von vier Erstlinien-
Antituberkulotika.
Tagesdosis (Bereich) Tageshöchstdosis Fortsetzungsphase
in mg/kg (mg) mit intermit
tierender (dreimal
wöchentlicher)
Gabe
Erwachsene Kinder Nur Erwachsene
Isoniazid 5 (4–6) 10 (7–15) 300 10 (8–12)
Rifampicin 10 (8–12) 15 (10–20) 600 10 (8–12)
Pyrazinamid 25 (10–30) 35 (30–40) Keine Angaben Nicht zutreffend
Ethambutol 15 (15–20) 20 (15–25) Keine Angaben Nicht zutreffend
287 Behandlung der Tuberkulose
Das Therapieschema mit der erwiesener-
Standardtherapie der Tuberkulose massen besten Wirksamkeit ist eine sechs-
Initial- oder Intensivphase: monatige Therapie auf täglicher Basis. Alle
4 Medikamente: Isoniazid (H), Rifampi- Antituberkulotika werden einmal täglich
cin (R), Pyrazinamid (Z) und Ethambutol verabreicht, nach Möglichkeit morgens. In
(E) während 2 Monaten der Intensivphase ist eine intermittierende
Behandlung nicht empfohlen. Eine Fortset-
Fortsetzungsphase: zungsphase mit intermittierender Behand-
2 Medikamente: Isoniazid (H) und Ri- lung (dreimal wöchentlich) wird nur emp-
fampicin (R) während 4 Monaten fohlen, wenn alle Arzneimittel unter direkter
Überwachung verabreicht werden. Fettrei-
Kurzbezeichnung: 2 HRZE / 4 HR che Mahlzeiten vermindern die Resorption
und damit auch die maximalen Blutspiegel.
Abbildung 7-1. Auswirkungen einer Mahlzeit auf Basis von Kohlenhydraten, Protein oder Fett
auf die Pharmakokinetik von Rifampicin.
8
Empty stomach
100 g glucose
2 egg whites
50 g butter
6
Mean serum level (mg/L)
4
2
Minimum inhibitory concentration
0
2 4 6 8
Hours after ingestion
Purohit SD, et al. Tubercle 1987;68:151-2
297 Behandlung der Tuberkulose
Wenn die Medikamente zum Frühstück ein- 7.2 T herapie der resistenten
genommen werden, sollte diese Mahlzeit Tuberkulose
daher hauptsächlich aus Kohlenhydraten
(und Protein) bei möglichst geringem Fett Die inadäquate Behandlung einer Tuber
anteil bestehen (Abbildung 7-1). Es wird kulose durch resistente M.-tuberculosis-
empfohlen, zur Vereinfachung der Behand- Stämme kann weitere Resistenzentwick
lung Kombinationspräparate zu verwenden. lungen begünstigen (Amplifikation). Die
Gefahr einer Medikamentenresistenz ist
insbesondere bei Patienten hoch, auf die
Die Standardbehandlung wird bei mindestens eines der folgenden Kriterien
allen Tuberkuloseformen eingesetzt, zutrifft:
mit folgenden Ausnahmen:
– Einzelne Organisationen (American
Thoracic Society) empfehlen die Aus- – Vorausgehende mindestens einmona-
dehnung der Fortsetzungsphase auf tige Behandlung mit Antituberkulotika.
7 Monate (Gesamtbehandlungsdauer Das Risiko ist besonders hoch, wenn
9 Monate), wenn kavernöse Verände- die Behandlung mehrere Monate ohne
rungen vorliegen und die Kultur auch Ansprechen eingenommen wurde
nach der Intensivphase noch positiv ist. (Therapieversagen) oder wenn das Be-
– Tuberkulöse Meningitis: Ausdehnung handlungsschema nicht den aktuellen
der Fortsetzungsphase auf 10 Monate Empfehlungen entsprach.
(Gesamtbehandlungsdauer 12 Mona- – Kontakt mit einer an Tuberkulose er-
te); eventuell in den ersten Wochen krankten Person mit bekannter Medi-
ergänzend Kortikosteroide. kamentenresistenz
– Tuberkulöse Perikarditis und schwere – Herkunft aus einer Region mit hoher
(septische) Tuberkulose: In den ersten Prävalenz von medikamentenresisten-
Wochen wird eine ergänzende Behand- ter Tuberkulose
lung mit Kortikosteroiden empfohlen.
– Bei M. bovis besteht eine natürliche
Resistenz gegen Pyrazinamid. Bei einer Während eine Monoresistenz gegen Isonia
durch diesen Erreger verursachten Tu- zid normalerweise mit dem empfohlenen
berkulose wird daher insgesamt 9 Mo- Standard-Behandlungsschema überwunden
nate lang behandelt (Ausdehnung der werden kann, ist eine Rifampicin-Resistenz
Intensivphase auf 7 Monate). entscheidend (mit oder ohne gleichzeitige
– Bei Rifampicin-resistenten Erregern Isoniazid-Resistenz, letztere dann meist
wird die Tuberkulosebehandlung im- ebenfalls vorhanden): Das Behandlungs
mer mit einem Spezialisten festgelegt. ergebnis bei Rifampicin-resistenter Tuber
kulose fällt bei alleinigem Einsatz von Erst
30Sie können auch lesen
