Verhinderung eines weiteren Herzstillstands

Verhinderung eines weiteren
                         Herzstillstands
  Prof. Dr. med. Thorsten Lewalter und PD Dr. med. Clemens Jilek, Klinik für Kardiologie und
             Internistische Intensivmedizin, Peter Osypka Herzzentrum München,
                             Internistisches Klinikum München Süd

Einen Herzstillstand zu überleben, ist ein ein-      situation, eine zu kurze Lebenserwartung und
schneidendes Erlebnis, das seelisch zu bewäl-        Be­gleiterkrankungen, nicht dagegensprechen.
tigen nicht einfach ist. Zugleich sind der Patient   Allerdings kann es schwierig sein, die Entschei-
und seine Angehörigen von der Angst besetzt,         dung für oder gegen einen Herzschrittmacher
dass sich der Herzstillstand wiederholen könn-       zu fällen, auch wenn man die Ursache, z. B. die
te. Es treibt sie die Frage um: Wie kann man in      zu hohe Dosierung eines Betablockers, besei-
Zukunft ein solches Ereignis verhindern?             tigen kann. Denn es kann sein, dass die Un-
Eine einfache Antwort gibt es nicht, denn die        tersuchung des Patienten gezeigt hat, dass bei
Antwort hängt von vielen Faktoren ab, von            ihm trotzdem das Auftreten eines langsamen
Herzrhythmusstörungen, die den Herzstill-            Herzschlags in Zukunft wahrscheinlich ist.
stand auslösten, und den Herzkrankheiten,            Hier muss unter Einbeziehung aller Befunde
die die Rhythmusstörung verursachten. In den         und Umstände eine individuelle Entscheidung
meisten Fällen ist der Herzstillstand ausgelöst      getroffen werden. Positiv für den Patienten ist,
durch schnelle Herzrhythmusstörungen (Kam-           dass durch die Behandlung mit einem Herz-
merflimmern, Kammertachykardie), selten              schrittmacher die Gefahr eines weiteren Herz-
durch zu langsamen Herzschlag (Bradykardie,          stillstands vollständig gebannt ist. Denn der
z. B. AV-Block).                                     Herzschrittmacher überwacht und garantiert
                                                     jetzt den regelrechten Herzschlag.
        Zu langsamer Herzschlag                      Natürlich müssen Besonderheiten beachtet
                                                     werden, die beim Tragen eines Herzschritt-
Kann ein Herzstillstand eindeutig auf einen zu       machers gegeben sind, z. B. die Durchführung
langsamen Herzschlag zurückgeführt werden            regelmäßiger Kontrollen bzw. Fernüberwa-
(Abb. 1), muss die Ursache gesucht werden.           chung des Schrittmachers oder auch gewisse
Liegt eine Durchblutungsstörung vor, die einen       Vorsichtsmaßnahmen in der Nähe von starken
AV-Block, eine Störung der Impulsweiterlei-          Magnetfeldern, denen der Patient beispielswei-
tung vom Vorhof auf die Herzkammer, her-             se bei der Kernspintomographie (MRT) ausge-
vorgerufen hat? Hat der Patient Medikamente          setzt ist.
eingenommen, die überdosiert waren und da-           Viel häufiger als durch langsame Herzrhyth-
durch zu der Pulsverlangsamung führten? Oder         musstörungen wird der Herzstillstand durch
besteht eine Herzmuskelentzündung, die Myo-          Herzrasen, schnelle Herzrhythmusstörungen,
karditis, die das Reizleitungssystem der Herz-       ausgelöst.
kammer beschädigte?
Wenn dem langsamen Herzschlag eine Ursache              Schnelle Herzrhythmusstörungen
zugrunde liegt, die sich beseitigen lässt, wird
man sie beseitigen. Lässt sich eine solche Ursa-     Falls der Herzstillstand aufgrund eines zu
che nicht finden, ist das Einsetzen eines Herz-      schnellen Herzschlags, einer Kammertachykar-
schrittmachers notwendig. Natürlich muss der         die oder Kammerflimmerns (Abb., S. 119), ein-
Patient zustimmen. Außerdem darf die Gesamt­         getreten ist, wird in aller Regel ein Defibrillator

116     Bedrohliche Herzrhythmusstörungen 2019

Sie per Elektroschock ins Leben zurückholen
eingesetzt Man spricht dann von der Sekundär-     konnte. Nachdem Ihr Herz vom Kardiologen
prävention des plötzlichen Herztods, der Vor-     gründlich untersucht wurde, haben Sie einen
beugung eines weiteren Herzstillstands. Davon     Defibrillator implantiert bekommen und dann
zu unterscheiden ist die Primärprävention,        erfolgreich den Weg in Ihren Alltag zurückge-
der Einbau eines Defibrillators, für Patienten,   funden. Was gibt es da weiter zu überlegen? Sie
die nie einen Herzstillstand durchgemacht ha-     tragen doch einen Defibrillator, der das Kam-
ben, aber gefährdet sind, einen Herzstillstand    merflimmern rasch beseitigen wird.
zu erleben.                                       Das ist prinzipiell natürlich richtig; aber auch
Die Implantation eines Defibrillators wird nur    mit einem Defibrillator kann es Risiken geben.
dann als sinnvoll erachtet, wenn die Lebens-      So können rasche Herzrhythmusstörungen
erwartung des Patienten voraussichtlich mehr      aus der Kammer entstehen, die zu Kammer-
als ein Jahr beträgt. Von der Implantation ei-    flimmern führen, das vom Defibrillator sofort
nes Defibrillators sollte abgesehen werden,       beendet wird. Aber häufige Entladungen des
wenn die schnelle Rhythmusstörung aus der         Defibrillators haben Folgen auf die seelische

   Abb. 1: EKG-Streifen eines
   kompletten Überleitungs-
blocks (AV-Block III. Grades)
           mit Herzstillstand

Kammer oder das Kammerflimmern Folge ei-          Verfassung, die nicht zu unterschätzen sind. So
ner beseitig­baren Ursache gewesen ist – z. B.    können wiederholte Schocks erhebliche Angst­
beim Auftreten innerhalb eines akuten Infarkt-    zustände auslösen. Um den Patienten zu helfen,
geschehens oder auch wenn das Kammerflim-         müssen diese häufigen Schockauslösungen des
mern im Rahmen eines sogenannten WPW-             Defibrillators möglichst verhindert oder mini-
Syndroms (Wolff-Parkinson-White-Syndrom)          miert werden. Das ist durch eine Ablation mög-
eintrat. Diese Rhythmusstörung kann in der        lich (s. S. 100ff.).
Regel durch eine Ablationsbehandlung geheilt
werden.                                                       Schlaf, Bewegung,
                                                             gesunde Ernährung
     Schutz durch den Defibrillator –
                                                  Nach einem Herzstillstand durch Herzrasen
        was ist außerdem zu tun?                  oder Kammerflimmern gibt es eine wichtige
Lassen Sie uns die Lage gemeinsam betrachten:     Empfehlung: Man sollte versuchen, ein gesun-
Sie haben einen Herzstillstand bei Kammer-        des Leben mit ausreichend Schlaf und Bewe-
flimmern überlebt – Ihr Umfeld hat schnell und    gung zu führen. Eine das Herz unterstützende
richtig reagiert, hat mit Herzdruckmassage be-    Ernährung ist in aller Regel die mediterrane Kü-
gonnen und sofort den Notarzt alarmiert, der      che: viel Gemüse, Salat, Obst, Hülsenfrüchte,

                                                                    Bedrohliche Herzrhythmusstörungen 2019   117

Abb. 2: Regelmäßiges geordnetes Herzrasen der Herzkammern
      (Kammertachykardie), Herzfrequenz: 190/min.

wenig Fleisch, eher Fisch, Raps- und Olivenöl.      Wie bei allen Formen von Herzrhythmusstö-
Sportliche Aktivität von Freizeitcharakter, z. B.   rungen gilt, dass auf einen ausgeglichenen
im Rahmen einer Herzgruppe, ist meist möglich       Elektrolythaushalt geachtet werden sollte, näm-
und empfehlenswert. Wie weit der Patient sich       lich auf ausreichend Kalium und Magnesium.
belasten darf, sollte mit dem Kardiologen abge-
stimmt werden. Grundsätzlich sollten Sie sich        Therapie – je nach Grunderkrankung
nicht bis zur Erschöpfung verausgaben, sondern
sich eher im Bereich von 50–70 % Ihrer maxima-      Nach Herzstillstand durch Kammerflimmern
len Leistungsfähigkeit bewegen. Pulskontrolle       werden die behandelnden Kardiologen versu-
über externe Geräte, auch die Beratung durch        chen, diese Herzrhythmusstörung auf eine be-
einen Sportkardiologen, kann sinnvoll sein. Da-     stimmte Erkrankung des Herzens zurückzufüh-
bei ist auch die Programmierung Ihres Defibril-     ren. Meist gelingt dieser Nachweis, und dann
lators von Bedeutung: Man sollte vermeiden, die     ergeben sich auch spezifische Möglichkeiten,
Pulsfrequenz so in die Höhe zu treiben, dass die    das Wiederauftreten eines Herzstillstands zu
Schockfunktion ausgelöst wird!                      verhindern.

118     Bedrohliche Herzrhythmusstörungen 2019

Abb. 3a: Kammerflimmern, das mit
                                                       einem Schock durch den implantierten
                                                                   Defibrillator beendet wird.

Am häufigsten liegt dem Herzstillstand eine
koronare Herzerkrankung (KHK) zugrunde.           Blutdrucks „erste Bürgerpflicht“. Dies setzt in
Ist das der Fall, werden die Kardiologen für      aller Regel eine Gewichtsnormalisierung, Ver-
eine optimale Durchblutung des Herzmus-           zicht auf Zusalzen und die Einnahme von blut-
kels sorgen. Das kann neben der Behandlung        drucksenkenden Medikamenten voraus.
mit Medikamenten, oftmals Betablocker, auch       Falls ein bedeutsamer Herzklappenfehler den
eine Stentbehandlung oder eine Bypass­opera­      Herzstillstand verursachte, sollte dieser natür-
tion leisten. Bei einer koronaren Herzkrank-      lich korrigiert werden. Der klassische Eingriff
heit spielt die Ausschaltung der Risikofaktoren   war die Operation am offenen Herzen. Heute
eine große Rolle, z. B. die Behandlung einer      ist die Behandlung des Herzklappenfehlers
Fettstoffwechselstörung, eines zu hohen LDL-      oftmals auch minimal-invasiv, d. h. mit einem
Cholesterins.                                     kleinen Schnitt zwischen den Rippen oder in
Sollte sich eine Hochdruckerkrankung (hyper-      Form eines Kathetereingriffs möglich durch
tensive Cardiomyopathie) zeigen, ist natürlich    TAVI, die Implantation einer Aortenklappe in
die bestmögliche Behandlung des erhöhten          Kathetertechnik.

                                                                    Bedrohliche Herzrhythmusstörungen 2019   119

Abb. 3b: Implantierbare
                      Defibrillator

Weitere      Herzerkrankun-
gen, die zu Rhythmusstö-
rungen aus der Kammer,
Kammerflimmern und zum
Herzstillstand führen kön-
nen, sind die Myokarditis
oder eine meist genetisch
bedingte Verdickung der Herzwände (hyper-
trophe Car­­dio­myopathie, s. S. 26ff.) oder auch
eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Cardio-       Syndrom, Short-QT-Syndrom oder catecho-
myopathie. Bei jeder dieser Diagnosen sollten       laminerge polymorphe ventrikuläre Tachy-
Sie eng mit Ihrem Kardiologen Ihre Lebensfüh-       kardie, CPVT). Auch bei diesen Diagnosen ist
rung abstimmen. Es kommt darauf an, dass der        eine individuelle Beratung Ihres Kardiologen
Kardiologe feststellt, wie sehr Sie sich belasten   entscheidend. So hängt beispielsweise bei der
können und welche Aktivitäten für Sie sinnvoll      CPVT die Auslösung einer gefährlichen Rhyth-
oder ungünstig sind. An diese Empfehlungen          musstörung ganz wesentlich von körperlichen
sollten Sie sich im Alltag halten.                  Belastungen ab. Hier kann unter der Behand-
Falls ein Herzstillstand im Rahmen einer aku-       lung mit Betablockern das Belastungs-EKG
ten Myokarditis auftrat und die Chance auf Aus-     genutzt werden, um herauszufinden, wie hoch
heilung dieser Entzündung besteht, kann zur         die Belastung für den Patienten sein kann.
Überbrückung dieser oft mehrwöchigen Hei-           Bei einigen Formen des LQT-Syndroms lö-
lungsphase auch das Tragen einer Defi-Weste         sen seelische Belastung oder auch akustische
diskutiert werden (s. S. 95).                       Reize (z. B. lautes Wecker- oder Telefonklin-
Seltene Ursachen von Kammerflimmern sind            geln während des Schlafs) eine bedrohliche
elektrische Herzerkrankungen (Ionenkanal­           Rhythmusstörung aus. Besondere Vorsicht ist
erkrankungen), also Störungen im Bereich der        bei Ionenkanalerkrankungen bei der Einnah-
Zellkanäle und deren Funktionen. Meist finden       me bestimmter Medikamente nötig. So gibt es
sie sich bei jüngeren Menschen mit an sich „ge-     zahlreiche Substanzen, die man gar nicht mit
sundem Herzen“, die trotzdem aufgrund der           dem Herz-Kreislauf-System verbindet, die aber
Störung der Kanalfunktion zu lebensbedroh-          in der Lage sind, die Erregungsrückbildung zu
lichen Rhythmusstörungen und plötzlichem            verlängern und so bei einem LQT-Syndrom zum
Herztod neigen (Brugada-Syndrom, Long-QT-           Auftreten von Kammerflimmern führen können

120     Bedrohliche Herzrhythmusstörungen 2019

Abb. 4: Katheterablation von der Außenseite des
Herzens bei arrhythmogener rechtsventrikulärer
Cardiomyopathie (s. S. 30f.) mit ausgeprägten elekt-
rischen Signalen über der rechten Herzkammer.

(z. B. bestimmte Antibiotika oder auch Antipsy-        kardien und Kammerflimmern bei Defi-Trä-
chotika). Eine aktuelle Liste solcher Substanzen       gern (s. S. 100ff.). Der Zeitpunkt, wann dieser
ist unter https://crediblemeds.org ab­rufbar. Es       Eingriff sinnvoll ist, kann sehr unterschied-
gilt also für alle Patienten mit Ionenkanalstö-        lich sein: Sollte ein Elektroschock durch eine
rung, vor der Einnahme neuer Medikamente               schnelle, aber geordnete Erregung der Herz-
deren Verträglichkeit mit den bisher einge-            kammer aufgetreten sein (schnelle monomor-
nommenen Medikamenten wie auch mit der                 phe Kammer­tachykardie), könnte der betreu-
Herzerkrankung abzustimmen!                            ende Kardiologe entscheiden, dass bereits sehr
                                                       früh eine Verödungsbehandlung erfolgen soll-
             Welche Rolle spielt                       te, um dem Patienten Schockabgaben des De-
                                                       fibrillators zu ersparen. In anderen Situationen
            die Katheterablation?                      wird man erst den Verlauf abwarten, um im Fall
Die Katheterablation, also die Verödung von            wiederholter schneller Rhythmusstörungen zu
Herzgewebe, spielt eine zunehmend wichtige             einer klaren Entscheidung zu kommen. Auf
Rolle in der Verhinderung von Kammertachy-             jeden Fall ist die Ablationsbehandlung einer

                                                                         Bedrohliche Herzrhythmusstörungen 2019   121

Kammertachykardie bei Defi-Trägern ein spe-         Hemmer gewöhnen. Im Herzultraschall zeigte
zialisierter Eingriff, der von erfahrenen Händen    sich eine Narbe in der Vorderwand, aber eine
und der Verfügbarkeit sogenannter Mapping-          nur leicht verringerte Pumpleistung des Her-
systeme (Ortungstechnik) stattfinden sollte         zens.
(Abb., S. 121).                                     Nach zwei Jahren kam es zu Hause zu einer
Eine besonders spannende Entwicklung ist            ähnlichen Episode: Ohne Brustschmerzen
die Möglichkeit, Ionenkanalerkrankungen             spürte Manfred Herzrasen und verlor das Be-
durch eine Ablation zu behandeln. So konnte         wusstsein. Kurz nachdem seine Frau die 112
jüngst ein positiver Effekt auf das Auftreten von   angerufen und mit einer Herzdruckmassage
Kammer­flimmern bei Patienten mit Brugada-          begonnen hatte, erwachte unser Patient, fühl-
Syndrom gezeigt werden. Hierzu war allerdings       te sich aber sehr schlecht und schwach. Das
meist neben der Ablation im Herzen zusätzlich       Notfall-EKG zeigte Herzrasen aus der Kam-
eine Ablation von der Außenseite des Herzens        mer mit einer Herzfrequenz von 220/min.
notwendig.                                          Die Herzkatheteruntersuchung konnte keine
                                                    Durchblutungsstörung nachweisen: Beide
       Geschichte eines Patienten                   Stents waren offen, also einwandfrei. In ei-
                                                    ner elektrophysiologischen Untersuchung, in
Manfred, 46 Jahre alt, war gerade dabei, für        der man Herzrhythmusstörungen nachweist
seine Familie das Abendessen zu kochen, als         und beurteilt, wurde eine Kammertachykar-
plötzlich ein heftiger Brustschmerz einsetzte.      die festgestellt, die erfolgreich mit einer Abla-
Wenige Minuten später kollabierte er in der         tion behandelt werden konnte. Aber es zeigte
Küche und war für seine Frau nicht mehr             sich während der Untersuchung eine Neigung
ansprechbar. Sie alarmierte sofort den Not-         zu Kammerflimmern. So blieb unklar, inwie-
arzt. Der 18-jährige Sohn hatte gerade seine        weit unser Patient unter Alltagsbedingungen
Führerscheinprüfung absolviert und begann           ein Risiko für Kammerflimmern hat. Nach
prompt mit Herzdruckmassage. Der Notarzt            ausführlichen Gesprächen mit Manfred und
kam rasch, stellte Kammerflimmern fest und          seiner Familie wurde ihm ein Defibrillator
erreichte mit einem Elektroschock, dass das         implantiert. Damit kann nicht nur ein Herz-
Herz wieder in einen stabilen Rhythmus kam.         stillstand verhindert werden, sondern auch
In der Klinik zeigte die Katheteruntersuchung       ein Rückfall der behandelten Kammertachy-
einen Herzinfarkt, der mit einem Stent in der       kardie. Das Einsetzen des Defibrillators ver-
linken Vorderwandarterie behandelt wurde,           lief problemlos, und der Patient konnte bereits
die durch den Infarkt komplett verschlossen         nach wenigen Tagen die Klinik verlassen.
war. Noch vor Entlassung aus dem Kranken-           Die Katheteruntersuchung hatte offene, gut
haus wurde eine ebenfalls hochgradige Veren-        durchblutete Herzkranzgefäße gezeigt. Das
gung der Hinterwandarterie mit einem weite­         bestätigte unserem Patienten, dass er auf dem
ren Stent versorgt. Auf einen Defibrillator         richtigen Weg war. Nach dem Infarkt hatte er
wurde verzichtet, weil der Herzstillstand ein-      nicht nur das Rauchen aufgegeben, sondern
deutig durch den akuten Herzinfarkt verur-          auch gemeinsam mit seiner Frau das Kochen
sacht war und die Pumpleistung des Herzens          auf eine gesunde Ernährung umgestellt. Damit
sich bereits nach wenigen Tagen weitgehend          und mit der Einnahme eines Statins konnte er
erholte.                                            seinen LDL-Wert von 178 mg/dl auf 66 mg/dl
Nach einem dreiwöchigen Aufenthalt in einer         senken. Er trainiert jetzt regelmäßig in seiner
Reha-Klinik fand Manfred gut zurück in sein         Herzsportgruppe, geht mit seinem Hund öfter
Leben. Er musste sich an einige Medikamente         als zuvor spazieren und wird nicht nur von
wie Plättchenhemmer, Betablocker und ACE-           seinem Hausarzt, sondern auch von dem für
                                                    ihn zuständigen Defi-Zentrum betreut.

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