Versorgungsepidemiologie psychischer Störungen - Warum sinken die Prävalenzen trotz vermehrter Versorgungsangebote nicht ab? - Psychologische ...
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Leitthema
Bundesgesundheitsbl Julia Thom1 · Julia Bretschneider1 · Nils Kraus2 · Josua Handerer2 ·
https://doi.org/10.1007/s00103-018-2867-z Frank Jacobi2
1
Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert Koch-Institut, Berlin, Deutschland
© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil 2
von Springer Nature 2019 Psychologische Hochschule Berlin, Berlin, Deutschland
Versorgungsepidemiologie
psychischer Störungen
Warum sinken die Prävalenzen trotz
vermehrter Versorgungsangebote nicht ab?
Hintergrund und Fragestellung unserer Gegenwartsgesellschaft inter- MH, Erhebungszeitraum 2009–2012)
pretiert werden. Versorgungsepidemio- mittels eines standardisierten klinischen
Die Versorgungsepidemiologie unter- logische Überblicksarbeiten resümieren Interviews (Composite International Di-
sucht den Einfluss von Versorgungsleis- die bemerkenswerte Häufigkeit und ho- agnostic Interview, CIDI). So wurden
tungen auf die Gesundheit der Bevöl- he Krankheitslast psychischer Störungen auch Personen ermittelt, die zwar die
kerung sowie Determinanten individu- und adressieren Probleme und Kosten Kriterien einer psychischen Störung er-
eller Versorgungsbedarfe und -erfolge. einer berufsgruppen-, sektoren- und füllen, aber keine ärztliche Diagnose
Nimmt diese Disziplin psychische Stö- kostenträgerübergreifenden Versorgung oder Behandlung dieser erhalten ha-
rungen zu ihrem Forschungsgegenstand, [2–6]. In Ergänzung dessen wird im ben (unentdeckte bzw. unbehandelte
so steht sie vor einem Paradox. Wissen- vorliegenden Beitrag gefragt, inwiefern Morbidität). Die geschätzte 12-Monats-
schaftleraus Australien, Kanada, England und warum die Prävalenzen psychischer Prävalenz psychischer Störungen be-
und den USA stellen die Frage: „Has Störungen auch in Deutschland ange- trug für die erwachsene Bevölkerung
increased provision of treatment reduced sichts beträchtlicher Investitionen in (18–65 Jahre) im BGS98 31,1 % (95 %-
the prevalence of common mental dis- ihre Versorgung nicht sinken. Relevante KI: 26,7–32,6) und in DEGS1-MH 29,9 %
orders?“ [1] und betrachten die zeitliche nationale Daten werden präsentiert und (95 %-KI: 28,3–31,7) – sie blieb also im
Entwicklung der Häufigkeit psychischer drei Erklärungsansätze diskutiert, die Wesentlichen gleich. Auch auf Ebene
Störungen und ihrer Versorgung. Sie sich in ihren Prämissen und Implikatio- der quantitativ versorgungsrelevantes-
kommen zu einem zunächst unerwar- nen wesentlich unterscheiden [7]. Auch ten Störungsgruppen, die in der ICD-
teten Befund: Während das Angebot wenn im Folgenden die gesundheitliche 10 unter F3 und F4 subsumiert sind,
von Behandlungsleistungen erheblich Lage bei Erwachsenen im Fokus steht, finden sich bei einem ersten groben
ausgebaut und auch häufiger genutzt da die Datenlage für diese Altersgruppe Vergleich der Daten keine bedeutsa-
wird, kann über die Jahre dennoch kein umfangreicher ist, kann angenommen men Unterschiede zwischen den beiden
Absinken der Prävalenzen von psychi- werden, dass die zugrunde liegende Ar- Zeiträumen (. Abb. 1a; [8]; detaillierte
schen Störungen und ihren Symptomen gumentation im Allgemeinen auch für Auswertungen zu Depression vgl. [9]).
verzeichnet werden. Kinder und Jugendliche gültig ist. Dieser Befund stimmt mit internatio-
In Deutschland werden wissenschaft- nalen Studienergebnissen überein, wie
licher und öffentlicher Diskurs bislang Stabile Prävalenzen trotz wach- systematische Reviews auf Basis von etwa
von der Debatte um eine mögliche sender Versorgungsangebote 80 Originalarbeiten bilanzieren [10, 11].
Zunahme psychischer Störungen do- Die Datenlage ist allerdings als hetero-
miniert, die u. a. als „Zeitkrankheiten“ In Deutschland kann in repräsentati- gen zu bezeichnen, wobei mehrheitlich
ven epidemiologischen Feldstudien kein unveränderte Prävalenzen berichtet wer-
Die hier verfolgte Argumentation wurde erst- Absinken der Häufigkeit psychischer den. Auch eine Metaanalyse findet für
mals in folgender Arbeit entwickelt: Handerer J*, Störungen nachgewiesen werden. Er- Depressionen und Angststörungen welt-
Thom J*, Jacobi F (2018) Die vermeintliche fasst wurden diese in Zusatzmodulen weit stabile Häufigkeiten von 1990 bis
Zunahme der Depression auf dem Prüfstand. zur psychischen Gesundheit im Bun- 2010 [12].
Epistemologische Prämissen, epidemiologische desgesundheitssurvey 1998 (BGS98, Bemerkenswerterweise lässt sich zu-
Daten, transdisziplinäre Implikationen. Berlin:
Suhrkamp. In: Fuchs T, Iwer L, Micali S (Hrsg) Erhebungszeitraum 1997–1999) und gleich seit den 1990er-Jahren ein erheb-
Das überforderte Selbst, S. 159–209. [*Geteilte später in der Studie zur Gesundheit licher Ausbau des Versorgungssystems
Erstautorenschaft] Erwachsener in Deutschland (DEGS1- in Deutschland beobachten. Valide Ver-
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35% 35%
30% 30%
25% 25%
12-Monats-Prävalenz
20% 20%
15% 15%
10% 10%
5% 5%
% %%
irgendeine affekve Angststörungen irgendeine F- Diagnose Diagnose
psychische Störungen Diagnose affekver Angststörungen
Störung Störungen und weitere F4.x 1
BGS98 (Erhebungszeitraum 1997-1999) BARMER 2008
a DEGS1-MH (Erhebungszeitraum 2009-2012) b BARMER 2015
Abb. 1 8 Zeitliche Entwicklung der Prävalenz psychischer Störungen in Deutschland. a Entwicklung der 12-Monats-Prä-
valenz psychischer Störungen in der Bevölkerung (BGS98 und DEGS1-MH, Altersbereich 18–65 Jahre; mit 95 %-Konfidenz-
intervallen; eigene Abbildung basierend auf [8]). b Entwicklung der 12-Monats-Prävalenz der dokumentierten Diagnosen
psychischer Störungen am Beispiel der Versicherten der Krankenkasse BARMER (eigene Abbildung basierend auf [21, 22]).
1
Diagnosen des gesamten ICD-Abschnitts F4
gleichsdaten dokumentieren bedeutsame ser Zuwachs teilweise – wie bei allen Leistungen (PsychVVG; 2017), die No-
Zuwächse bei mehreren Indikatoren der Arztgruppen – durch einen Trend zur velle der Psychotherapierichtlinie (2017),
Versorgungskapazitäten (. Abb. 2a, b). Teilzeittätigkeit relativiert wird [17]. Die die gegenwärtige Entwicklung eines Dis-
Sowohl die durchschnittliche Anzahl Zahl der niedergelassenen Nervenärzte ease-Management-Programmes für De-
psychiatrischer und psychosomatischer (inkl. Fachärzte für Neurologie und Psy- pressionen [18], die Nutzenbewertung
Betten [13] als auch die Fallzahl vollsta- chiatrie) unterlag währenddessen nur eines verbindlichen Screenings auf De-
tionär behandelter Patienten mit Haupt- geringen Schwankungen [17]. pression im Rahmen der hausärztlichen
diagnose aus der Gruppe der psychischen Neben dem Ausbau bestehender Ver- Versorgung [19] sowie Innovationen
und Verhaltensstörungen [14] ist allein sorgungsstrukturen sind die vergange- im Bereich E-Mental-Health. Das Mitte
in den letzten 10 Jahren um je 13 % nen zwei Jahrzehnte durch eine Vielzahl 2018 vorgelegte Gutachten des Sach-
gestiegen. Dieser Trend geht zusätzlich an Reformen und gesundheitspolitischen verständigenrates zur Begutachtung der
mit einer Verkürzung der durchschnitt- Anstrengungen geprägt. Dazu zählen Entwicklung im Gesundheitswesen [20]
lichen Liegezeit einher [15]. Im gleichen z. B. das Präventionsgesetz (PrävG; 2015), kommt zu dem Schluss, dass auch in
Zeitraum erhöhte sich die Anzahl verord- die Berücksichtigung psychischer Belas- Zukunft ein weiterer Ausbau nötig sein
neter Tagesdosen gängiger Psychophar- tung in der Gefährdungsbeurteilung wird, da einige Ansprüche der Psych-
maka (Neuroleptika, Tranquillantien nach Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG; iatrieenquete von 1975 hinsichtlich der
und Antidepressiva) um ca. 50 % [16]. 2015), Selektivverträge nach § 140a geforderten Lebensweltorientierung und
Unter den ambulant Behandelnden gab SGB V (Neuregelungen im Zuge des Ver- gemeindepsychiatrischen Ausrichtung
es zwischen 2008 und 2017 erhebliche sorgungsstärkungsgesetzes GKV-VSG; nach wie vor nur unvollständig eingelöst
Zunahmen der Psychologischen Psy- 2015) und Modellvorhaben nach § 64b sind, darunter z. B. die angestrebte „Am-
chotherapeuten (+58 %, inkl. Kinder- SGB V (seit 2013), die Förderung der bulantisierung der Psychiatrie im Sinne
und Jugendlichenpsychotherapeuten), Entwicklung neuer Versorgungsmodelle eines wirklich umfassenden ambulan-
Ärztlichen Psychotherapeuten (+24 %, im Rahmen des Innovationsfonds (seit ten Versorgungsangebots verschiedener
inkl. Fachärzte für Psychosomatik und 2016), das Gesetz zur Weiterentwicklung Intensitätsstufen“ [20, S. 686].
Psychotherapie) und der Kinder- und der Versorgung und der Vergütung für Mit der Erweiterung der Behand-
Jugendpsychiater (+34 %), wobei die- psychiatrische und psychosomatische lungskapazitäten geht eine wachsende
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J. Thom · J. Bretschneider · N. Kraus · J. Handerer · F. Jacobi
Versorgungsepidemiologie psychischer Störungen. Warum sinken die Prävalenzen trotz vermehrter
Versorgungsangebote nicht ab?
Zusammenfassung
In Deutschland haben der deutliche Ausbau die international geführte Debatte präsentiert Zur Bewertung von Veränderungen in
und die häufigere Nutzung von Versorgungs- und diskutiert. der Versorgungslandschaft und ihren
angeboten in den letzten Dekaden nicht zu Für alle drei Erklärungsmodelle lassen sich Auswirkungen sollten neben Prävalenzen
sinkenden Prävalenzen psychischer Störungen Belege finden: 1) Probleme bei der Implemen- psychischer Störungen auch Inzidenzen
geführt. tierung von Präventionsmaßnahmen, beim (und deren potenzielle Verringerung durch
Zur Deutung dieses Phänomens werden drei Zugang zu Behandlungsangeboten und bei Präventionsmaßnahmen) sowie Indikatoren
Erklärungsansätze diskutiert: 1) Prävention deren Qualität sind dokumentiert, 2) Einflüsse des Behandlungsbedarfes (wie z. B. Funkti-
und Versorgung sind mangelhaft und der vielgestaltigen Entwicklung von gesell- onseinschränkungen) und der Mortalität (wie
ineffektiv, 2) eine durch zunehmende gesell- schaftlichen und kulturellen Risikofaktoren z. B. Suizide und verkürzte Lebenserwartung)
schaftliche Risiken wachsende Morbidität auf Häufigkeit und Folgenschwere psychischer berücksichtigt werden.
wirkt Versorgungserfolgen entgegen oder Störungen können nicht ausgeschlossen
3) ein psychologischer Kulturwandel bedingt werden und 3) die auch hierzulande steigende Schlüsselwörter
sowohl die häufigere Wahrnehmung als Gesundheitskompetenz in der Bevölkerung Prävalenz psychischer Störungen · Versorgung
auch Behandlung psychischer Symptome hinsichtlich psychischer Störungen legt und Prävention psychischer Störungen ·
und Störungen. Zur Bewertung dieser nahe, dass (Lebens-)Probleme heute häufiger Behandlungsbedarf · Gesellschaftliche
theoretischen Erklärungsmodelle werden psychologisch interpretiert und behandelt Risikofaktoren · Gesundheitskompetenz
Ergebnisse aus Bevölkerungssurveys und werden.
Versorgungsforschung in Deutschland sowie
Healthcare epidemiology of mental disorders. Why is the prevalence not declining despite growing
provision of care?
Abstract
In Germany, the significant increase of population-based health surveys and For the purpose of evaluating changes in
healthcare provision and service use in recent healthcare research in Germany as well as the healthcare system, not only should the
decades has not resulted in a decreasing the international debate are presented and prevalence of mental disorders be considered,
prevalence of mental disorders. discussed. but also incidence (and their potential
Three explanations for this phenomenon are The present results provide evidence for reduction by preventive measures) as well
considered: 1) prevention and the healthcare each of the three explanations: 1) problems as indicators of need for treatment (i. e.
system are insufficient and ineffective, 2) the with implementation of preventive actions functional impairment) and mortality (i. e.
success of the healthcare service is masked and access to healthcare services are well suicides and reduced life expectancy).
by growing morbidity due to increasing documented, 2) influences of the multifaceted
societal risks, and 3) a fundamental shift development of risk factors on the prevalence Keywords
towards a psychological culture accounts and disease burden of mental disorders Prevalence of mental disorders · Healthcare
for an increasing perception and treatment cannot be ruled out, and 3) a growing and prevention of mental disorders · Need for
of mental disorders and their symptoms mental health literacy implies that problems treatment · Societal risk factors · Mental health
at the same time. In order to review these (in everyday life) are currently more often literacy
three theoretical approaches, results from interpreted and treated psychologically.
Bedeutung psychischer Störungen im Tage) der DAK-Versicherten auf Dia- Berentungen aufgrund verminderter Er-
Versorgungsgeschehen einher. Kran- gnosen von psychischen und Verhal- werbsfähigkeit beobachten (. Abb. 3b).
kenkassen, wie z. B. die BARMER, ver- tensstörungen zurückzuführen, bis 2015 Obwohl seit den 1990er-Jahren ins-
zeichnen einen kontinuierlichen Anstieg hat sich ihr Anteil mit 15,4 % [23] mehr gesamt ein Rückgang beobachtbar ist,
des Anteils an Versicherten mit einer als verdoppelt (. Abb. 3a). Während die stieg zugleich sowohl die Zahl der Be-
F-Diagnose. Im Jahr 2008 erreichten die Gesamtzahl der AU-Tage in den letzten rentungen aufgrund von psychischen
12-Monats-Prävalenzen 29,4 % [21], im 20 Jahren bei einigen Schwankungen Störungen als auch deren Anteil an der
Jahr 2016 bereits 36,3 % ([22]; . Abb. 1b). weitgehend konstant geblieben ist, ist Gesamtzahl aller Erwerbsminderungs-
Gleichermaßen begründen Diagnosen die Zunahme bei den durch F-Diagno- renten, Letzterer sogar stark von 15,3 %
psychischer Störungen häufiger krank- sen begründeten AU-Tagen auf 218 % im Jahr 1993 auf 42,6 % im Jahr 2015
heitsbedingte Fehlzeiten. 1997 waren als erheblich zu bewerten. Eine ähnli- [24]. Die Entwicklungen bei den Fehlzei-
6,4 % aller Arbeitsunfähigkeitstage (AU- che Entwicklung lässt sich auch bei den ten und Berentungen implizieren somit
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - GesundheitsschutzLeitthema
160% 160%
25297
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Relave Häufigkeit
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1062
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2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
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Verordnungen von Psychopharmaka in definierten Tagesdosen Ärztliche Psychotherapeuten4
Kinder- und Jugendpsychiater
Staonäre Behandlungsfälle mit Hauptdiagnose einer
psychischen Störungen 2 Nervenärzte 5
Psychiatrische und psychosomasche Krankenhausbeen Psychologische Psychotherapeuten6
a insgesamt (auf 100.000 Einwohner) 3 b
Abb. 2 8 Zeitliche Entwicklung der Versorgungsangebote in Deutschland für Menschen mit psychischen Störungen. a Rela-
tive Entwicklung verschiedener Indikatoren zwischen 2007 (Bezugsjahr =100 %) und 2016 (eigene Abbildung). 1Anzahl ver-
ordneter definierter Tagesdosen von Neuroleptika, Tranquillantien und Antidepressiva zusammengefasst [16]. 2Fallzahl voll-
stationär behandelter Patienten mit Hauptdiagnose aus der Gruppe der psychischen und Verhaltensstörungen [14]. 3Anzahl
psychiatrischer und psychosomatischer Betten insgesamt (je 100.000 Einwohner; [13]). b Relative Entwicklung der Anzahl
ambulanter Behandler zwischen 2008 (Bezugsjahr =100 %) und 2017 (eigene Abbildung basierend auf [93]). Zählung pro
Kopf. Definition der Arztgruppen gemäß Bundesarztregister. 4Ärztliche Psychotherapeuten inkl. Fachärzte für Psychosomatik
und psychotherapeutische Medizin. 5Nervenärzte inkl. Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie. 6Psychologische Psychothe-
rapeuten inkl. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
einen deutlichen Anstieg der indirekten Ätiologie psychischer Störungen als Sinne frühzeitiger Interventionen bei
Kosten psychischer Störungen für die psychopathologische Eskalation vor- noch nicht voll ausgeprägten Störungs-
Volkswirtschaft. Auch für deren direkte übergehender initialer Symptome zu bildern in einer verminderten Inzidenz
Krankheitskosten, die vorrangig durch chronischen und komorbiden Manifes- resultieren und so ihrerseits zur Präva-
Therapie und Rehabilitation im Gesund- tationen im zeitlichen Verlauf [27, 28] lenzreduktion beitragen. Gleichermaßen
heitswesen anfallen, wird bereits in dem und finden in Längsschnittstudien auch sollten die Behandlung und Rehabili-
verhältnismäßig kurzen Vergleichszeit- aus Deutschland empirische Bestätigung tation psychischer Störungen im Sinne
raum von 2002 bis 2008 ein Anstieg [28]. Da der epidemiologische Kennwert der Tertiärprävention deren Dauer sowie
um 23,5 % auf insgesamt 30,3 Mrd. € der Prävalenz einer Störung (Häufigkeit Rezidive und Komorbidität reduzieren
geschätzt [25], womit diese Diagnose- zu einem gegebenen Zeitpunkt) durch und auf diesem Wege die Prävalen-
gruppe im Jahr 2015 bei den Frauen die Inzidenz (Neuerkrankungsrate) und zen senken. Unabhängig davon tragen
den Spitzenplatz der kostenträchtigsten Erkrankungsdauer (Episodendauer und Spontanremissionen und (Über-)Sterb-
Erkrankungen in Deutschland einnahm -häufigkeit) determiniert wird, werden lichkeit zu einer Verringerung der Zahl
[26]. entlang des ätiologischen Verlaufs ver- prävalenter Fälle bei.
Theoretisch ist davon auszugehen, schiedene Mechanismen erkennbar, die In Anbetracht der stabilen Häufig-
dass effektive Präventionsmaßnahmen in einem Rückgang der Prävalenz auf keit psychischer Störungen in Deutsch-
und ein erfolgreiches Versorgungssystem Bevölkerungsebene einen Niederschlag land scheinen die prävalenzreduzieren-
ein Absinken von Erkrankungshäufig- finden müssten. So sollte die Primär- den Mechanismen jedoch nicht (mess-
keiten bedingen. Aus einer translationa- prävention psychischer Störungen in bar) zu greifen. In der Literatur finden
len Public-Health-Perspektive beschrei- der gesunden Bevölkerung und die Se- sich verschiedene Interpretationen dieses
ben Symptomprogressionsmodelle die kundär- bzw. indizierte Prävention im Phänomens, die sich zu drei Erklärungs-
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Relave Häufigkeit
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1997 2000 2005 2010 2015 1993 2000 2005 2010 2015
Psychische und Verhaltensstörungen Psychische und Verhaltensstörungen
a andere Diagnosen b andere Diagnosen
Abb. 3 8 Zeitliche Entwicklung von Fehlzeiten (a) und Erwerbsminderungsrenten (b) aufgrund von psychischen Störungen
inDeutschland.a Relative Entwicklungdes Anteils vonArbeitsunfähigkeitstagenaufgrundderDiagnose vonpsychischenund
Verhaltensstörungen am Beispiel der Gesamtzahl Versicherter bei der Krankenkasse DAK im Zeitraum 1997–2015 (eigene Ab-
bildung basierend auf [23]). b Relative Entwicklung des Anteils der Rentenzugänge wegen verminderter Erwerbsfähigkeit
aufgrund der Diagnose von psychischen und Verhaltensstörungen an der Gesamtzahl Versicherter bei der Deutschen Ren-
tenversicherung Bund im Zeitraum 1993–2015 (eigene Abbildung basierend auf [24])
ansätzen zusammenfassen lassen [1, 7]. wenn häufig nur moderate oder kurzfris- im 7. bis 10. Lebensjahr (U10, U11) seit
Diese unterscheiden sich grundlegend in tige Effekte nachgewiesen werden kön- 2006 zu bewerten, in denen die psychi-
ihren konzeptuellen Vorannahmen über nen [30], erweisen sich Programme als sche Gesundheit bei Schulkindern fo-
das Wesen psychischer Störungen sowie kosteneffektiv [31]. Da nur mit deren kussiert wird [37]. Im internationalen
den daraus abzuleitenden Implikationen. Hilfe eine Senkung von Inzidenzen psy- Vergleich besonders wenig etabliert sind
chischer Störungen erzielt werden kann, in Deutschland Angebote zur Förderung
Erklärung 1: Mangelhafte wird eine Priorisierung präventiver ge- psychischer Gesundheit, die bisher nur
Prävention und Versorgung genüber kurativen Maßnahmen gefor- selektiv für z. B. berufliche Hochrisiko-
dert [32]. Dennoch mangelt es sowohl in gruppen (Polizei, Rettungsdienst, Feuer-
Der erste Erklärungsansatz begründet die Deutschland [33] als auch international wehr) angeboten werden [38]. Es ist zu
stagnierenden Prävalenzen psychischer an koordinierten Präventionsstrategien hoffen, dass sich mithilfe des Präventi-
Störungen trotz steigender Quantität [1]. So wird zwar eine Vielzahl hoch- onsgesetzes (2015) hier langfristig Pub-
an Maßnahmen mit einem harten Ur- wertiger Programme bspw. in der Da- lic-Health-Gewinne erzielen lassen.
teil über deren Steuerung und Qualität: tenbank „Grüne Liste Prävention“ [34]
Störungshäufigkeiten sinken in dieser dokumentiert, diese sind jedoch nicht Viele behandlungsbedürftige
Perspektive deshalb nicht, weil Präven- routinemäßig in den Lebenswelten im- Personen kommen nicht in Kontakt
tion und Versorgung ineffektiv sind. plementiert. Auch in der Regelversor- mit dem Versorgungssystem
gung spielt Prävention eine nachgeord-
Präventionsmaßnahmen sind nete Rolle [35], selbst wenn z. B. multidis- Auf die Fragen, ob sie aufgrund von
ausbaufähig ziplinäre Früherkennungs- und Frühin- psychischen Beschwerden jemals Hil-
terventionszentren auch in Deutschland fe in der ambulanten oder stationären
Die Wirksamkeit präventiver Maßnah- gute Erfolge aufweisen können [36]. Als Versorgung oder in komplementären
men zur Verhütung psychischer Störun- Fortschritt ist dagegen die Erweiterung Einrichtungen wie Beratungsstellen ge-
gen ist empirisch gut belegt [29]. Auch der kinderärztlichen U-Untersuchungen sucht hätten, antworten in DEGS1-
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MH (2009–2012) 57 % der Studienteil- im Versorgungsgeschehen und jenen, die ambulant behandelten schweren De-
nehmenden mit CIDI-Diagnose einer mittels standardisierter klinischer Diag- pressionen verbleiben 38 % in der Haus-
psychischen Störung in den letzten nostik bspw. in Bevölkerungsstudien er- arztpraxis [56]. Unter den stationären
12 Monaten mit „Nein“ [39]. 12 Jahre mittelt werden, nur eine geringe Über- Patienten mit Hauptentlassungsdiagno-
zuvor, im BGS98 (1997–1999) waren einstimmung besteht [50, 51]. se einer psychischen Störung wird ein
dies noch 62 %, was einen leichten Trend Im Zusammenwirken dieser Faktoren erheblicher Teil in somatischen Abtei-
zu einer verstärkten Hilfesuche sichtbar ist es wahrscheinlich, dass nach wie vor lungen behandelt (32 % im Jahr 2001),
macht. Diese variiert jedoch deutlich eine große Anzahl von Personen trotz Be- meist mit nicht einmal halb so langer
zwischen den Störungsbildern und liegt handlungsbedarfes ohne Zugang zu Ver- Verweildauer wie in der Psychiatrie [57].
bei möglichen psychotischen sowie Pa- sorgungsangeboten bleibt. Als besonders problematisch gestaltet
nikstörungen ca. dreimal so hoch wie sich der Übergang zwischen den Sekto-
bei Alkoholmissbrauch [40]. Außerdem Versorgungsleistungen weisen ren. Bei Patienten mit Depressionen zeigt
vergehen nach dem erstmaligen Auf- Qualitätsmängel auf sich, dass sich die Überweisung in die
treten einer Störung meist viele Jahre stationäre Versorgung erstaunlich wenig
bis zum ersten Kontakt zu einem spe- Für die Fälle, bei denen ein Zugang zu nach dem Schweregrad richtet, da sowohl
zialisierten Behandler, bei Angst- oder Behandlungsangeboten gelingt, müssen bei leichten als auch schweren Depressio-
depressiven Störungen durchschnittlich jene von ausreichender Qualität sein, um nen ein vergleichbarer Anteil (66 % bzw.
6–7 Jahre [40]. Eine solche Versor- sich schließlich in sinkenden Prävalen- 64 %) ausschließlich im ambulanten Sek-
gungslücke („treatment gap“) entspricht zen niederzuschlagen. Verschiedene Be- tor behandelt wird [56]. Aus Sicht der
internationalen Befunden [41]. funde stellen dies in Hinblick auf Ef- Leistungserbringer wird dagegen beson-
Einschränkend auf die Hilfesuche fektivität und Effizienz der Versorgung ders der Übergang aus teil-/stationärer
wirkt sich eine geringe lokale Verfügbar- psychischer Störungen infrage. Versorgung in den ambulanten Sektor
keit von spezialisierten Versorgern aus, Eine geringe Einhaltung der nationa- als schwierig eingeschätzt, wie eine Be-
die für viele Regionen in Deutschland len Versorgungsleitlinie wird am Beispiel fragung durch den Sachverständigenrat
besteht [42]. So ist die regionale Dichte von Depressionen nachgewiesen. In Ana- zur Begutachtung der Entwicklung im
ambulanter Nervenärzte und Psychothe- lysen von GKV-Daten konnte für die Gesundheitswesen (SVR) ergab [20]. Die
rapeuten bei Personen mit 12-Monats- Hälfte aller behandlungsrelevanten De- Koordination der verschiedenen Akteu-
Diagnose einer psychischen Störung pressionsfälle entweder gar keine oder re im Versorgungsalltag wird von ca. der
positiv mit der Kontaktaufnahme zu keine i. S. der Leitlinie ausreichend lange Hälfte der Befragten als „eher nicht gut“
diesen Behandlern korreliert [43]. Wer- Behandlung nachgewiesen werden [52]. bis „gar nicht gut“ eingeschätzt. 20–30 %
den Patienten explizit danach befragt, Eine Querschnittsstudie aus der Primär- der stationären Fälle werden als „am-
beschreiben sie retrospektiv vielfältige versorgung bestätigt dies für 60 % der bulant-sensitiv“ bewertet, d. h. als durch
Barrieren der Hilfesuche, darunter eine Patienten mit Indikation einer Behand- eine verbesserte ambulante Versorgung
späte Diagnose- und Indikationsstellung, lung durch Antidepressiva und/oder Psy- vermeidbar [20]. Eine vergleichbare Stu-
mangelnde Information über psychische chotherapie [53]. Hieran haben auch die die nimmt dies sogar für 70 % der sta-
Störungen und Behandlungsmöglichkei- genannten Unschärfen in der Diagnose- tionär versorgten Patienten mit Depres-
ten sowie das Fehlen von Krankheitsbe- und Codierpraxis einen Anteil. sionen an [58].
wusstsein oder -einsicht [44], darunter Im Behandlungsverlauf addieren sich Eine zentrale Ursache für diese Fälle
auch die (Selbst-)Stigmatisierung psy- zu diesen Schwierigkeiten in der Pri- sowie die Schnittstellenprobleme liegt in
chischer Störungen [45]. märversorgung weitere Qualitätsverlus- den mehrmonatigen Wartezeiten auf so-
Selbst wenn Patienten entsprechen- te, die in dem zwar gut ausgebauten, wohl ambulante als auch geplante statio-
den Kontakt hatten, bleiben psychische aber zu wenig vernetzten deutschen näre Behandlungen [20]. Auch nach Re-
Störungen häufig unversorgt. So wird Versorgungssystem durch eine mangeln- form der Psychotherapie-Richtlinie war-
aufseiten der Behandelnden die Sensiti- de Kooperation über Sektoren-, Arzt- ten Patienten laut Bundespsychothera-
vität und Spezifität in der hausärztlichen und Berufsgruppengrenzen hinweg ent- peutenkammer im Schnitt 20 Wochen
Diagnostik psychischer Störungen kri- stehen (Überblick bei [20, 54]). Die auf einen Behandlungsplatz bei psycho-
tisch diskutiert. Im Ergebnis einer inter- Überweisungsrate aus der Primär- in die logischen Psychotherapeuten [59].
nationalen Metaanalyse werden am Bei- Sekundärversorgung ist gering: Nahezu Die Studienlage zur Evaluation sekto-
spiel von Depressionen nur 47 % der Fäl- drei Viertel aller Personen mit einer im renübergreifender Versorgungsmodelle
le in der allgemeinmedizinischen Praxis Versorgungsalltag codierten F-Diagnose ist noch wenig belastbar, enthält aber
korrekt erkannt [46], was sich in deut- (d. h. psychische oder Verhaltensstörung bereits vielsprechende Hinweise darauf,
schen Studien bestätigt [47, 48]. Befragte im ICD-10) in der ambulanten Versor- dass eine Priorisierung der ambulan-
Hausärzte begründen dies u. a. mit ab- gung werden ausschließlich in Praxen ten Versorgung bessere gesundheitliche
weichenden Konzepten dessen, was ei- für Allgemein- oder somatische Medi- Outcomes sowie eine höhere Patien-
ne Depression sei [49]. Dies trägt dazu zin behandelt und erfahren so keine tenzufriedenheit erzielen kann als die
bei, dass zwischen Depressionsdiagnosen fachärztliche Abklärung [55]. Unter den bisherige Regelversorgung [60]. Diese
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - GesundheitsschutzVorteile begründen sich auch in einer in steigenden Prävalenzen v. a. schwe- de Individualisierung, sich ausbreitende
besseren Regelung der Kooperation der rer bzw. chronischer psychischer Stö- Selbstbezogenheit, das Verschwinden des
beteiligten Arzt- und Berufsgruppen. rungen niederschlagen, was in diesem öffentlichen Lebens, in jüngeren Arbeiten
Diese wird von den Beteiligten bisher als Begründungszusammenhang auf den auch eine um sich greifende Beschleuni-
wenig festen Routinen folgend beschrie- zweiten Blick ein günstiges Ergebnis gung [67] und Selbstausbeutung [68]. In
ben und vollzieht sich eher „intuitiv“, wäre. Betrachtet man darüber hinaus manchen sozialwissenschaftlichen Mo-
einzelfallbezogen und spontan, wobei die Übersterblichkeit von Menschen mit dellen wird die gewohnte Zählweise der
jedoch die Patienten kaum bei der Wahl psychischen Störungen aufgrund von Epidemiologie dadurch gar auf den Kopf
der geeigneten Hilfesysteme mitbeteiligt komorbiden somatischen Erkrankungen gestellt: „Krank“ sind die vielen, die sich
sind [61]. Werden Patienten nach der [65], wäre bei verbesserter somatischer an die Gesellschaft anpassen, und „ge-
Ansprechbarkeit und Reagibilität (engl.: Behandlung aufgrund gewonnener Le- sund“ die wenigen, die an ihr leiden und
„responsiveness“) der psychiatrisch-psy- bensjahre gleichermaßen mit schließlich in ihr als „verrückt“ gelten [69].
chosomatischen bzw. psychotherapeu- höheren Prävalenzen psychischer Stö- Doch auch die klassische epidemiolo-
tischen Versorgung befragt, zeigt sich, rungen zu rechnen. gische Forschung kommt ohne vorder-
dass vor allem deren legitime Erwartun- Obwohl zwar Mängel in der Versor- gründiges gesellschaftskritisches Motiv
gen an eine unmittelbare Verfügbarkeit gung psychischerStörungenevidentsind, zu vergleichbaren Hypothesen. In Erklä-
des Systems und an die Wahrung ihrer kann aus diesen weder unmittelbar noch rungsnot angesichts ausbleibender Aus-
Autonomie enttäuscht werden, insbe- widerspruchsfrei auf die Prävalenzent- wirkungen von Investitionen in die Ver-
sondere in Bezug auf Partizipation im wicklungen geschlossen werden, weshalb sorgung psychischer Störungen vermu-
Behandlungsprozess [62]. In diesem Zu- im Folgendenzweiweitere Erklärungsan- ten beispielsweise Mulder et al.: „Despite
sammenhang muss allerdings ebenso sätze in Betracht gezogen werden sollen. access to costly biomedical treatment, so-
berücksichtigt werden, dass Patienten mething central to recovery appears to
selbst nicht immer behandlungsbereit Erklärung 2: Wachsende be missing in the social fabric of de-
sind. Dies zeigt sich u. a. in internatio- Morbidität veloped countries. It seems likely that
nalen Studien zur Compliance in der factors such as income inequality, discri-
Psychopharmakotherapie [63] mit sich Der zweite Erklärungsansatz geht im Ge- mination, prejudice, unemployment and
wandelnden Präferenzen, bspw. zuguns- genteil von einer wirksamen Versorgung strongly materialistic and competitive va-
ten psychotherapeutischer Behandlung aus. Allerdings bleiben Prävalenzra- lues may contribute to increased mental
[45]. ten theoretisch auch dann unverändert, stress“ [70]. Auf der Suche nach Ursa-
Diese Befunde machen wesentliche wenn die Erfolge einer tatsächlich ef- chen wachsender Morbidität betrachten
Optimierungspotenziale in der Versor- fektiven Versorgung maskiert werden Jorm et al. [1] in der eingangs zitier-
gung psychischer Störungen deutlich. durch eine gegenläufige Zunahme der ten Arbeit dagegen auch kollektive kriti-
Dennoch betreffen Über-, Unter- und Morbidität. Mit dieser ist auf Bevöl- sche Lebensereignisse wie das Auftreten
Fehlversorgung keineswegs alle Patien- kerungsebene zu rechnen, wenn sich von Naturkatastrophen, Wirtschaftskri-
ten. Somit ist es schwer vorstellbar, dass die Quantität oder Qualität von Risi- sen, terroristische Angriffe oder politi-
die erhebliche Ausweitung des Versor- ko- und Schutzfaktoren der psychischen sche Konflikte.
gungsangebotes ohne jeden Effekt auf Gesundheit für einen bedeutsamen Teil Bei dem Versuch, derartige Model-
die Häufigkeit psychischer Störungen ge- der Population nachteilig entwickeln. le für die Prävalenzentwicklung psychi-
blieben ist. Hinweise darauf finden sich, Somit wäre der Ausbau von Versor- scher Störungen in Deutschland zu prü-
wenn anstelle der Morbidität psychischer gungsangeboten durch einen tatsächlich fen, wird jedoch dessen wissenschaftliche
Störungen deren Mortalität in den Blick wachsenden Bedarf gerechtfertigt. Schwäche deutlich: Weder wird die Aus-
genommen wird. So ist eine eindeutig Ein solches Denkmodell ist vor allem wahl der vermeintlich pathogenen gesell-
positive Entwicklung bei den Suizidra- aus kulturpessimistischen Gegenwarts- schaftlichen Entwicklungen und Ereig-
ten in Deutschland zu verzeichnen. Wie diagnosen bekannt, in denen die Grenzen nisse nachvollziehbar erläutert noch fun-
eine vertiefende Analyse der Todesursa- zwischen Psycho- und Gesellschaftsana- diert erklärt, wie genau und in welchem
chenstatistik zeigt, hat sich die Zahl der lyse verschwimmen. Psychische Störun- Umfang sich etwa Werteverfall oder poli-
Todesfälle durch Suizid zwischen 1980 gen erscheinen als „Kultur- oder Zeit- tische Krisen auf psychische Gesundheit
und 2006 in einem kontinuierlichen Ab- krankheiten“ infolge eines pathogenen und Krankheit der Bevölkerung auswir-
wärtstrend mehr als halbiert (–55,7 %; gesellschaftlichen – häufig insbesondere ken mögen [71]. Auch wenn die Annah-
[64]). Da schwere psychische Störungen ökonomischen – Wandels. Dieser hin- me einer belastenden Wirkung nicht ei-
zu den zentralen Prädispositionen für dere den Menschen im Sinne der Ent- ner Common-Sense-Logik entbehrt, ist
vollendete Suizide zählen, könnte man fremdung daran, sich gemäß seiner na- sie jedoch nicht tragfähig genug, um da-
aus der verminderten Sterblichkeit auf türlichen Anlagen zu entfalten, und ma- mit einen mutmaßlichen Anstieg der psy-
Erfolge in deren Behandlung schlie- che somit krank [65, 66]. Als solches chischen Morbidität zu begründen.
ßen. Ein solcher Effekt einer höheren werden Entwicklungen des Werteverfalls Schlüssiger zu beantworten ist da-
Überlebensrate könnte sich langfristig betrachtet, wie z. B. eine fortschreiten- gegen die Frage, wie sich empirisch
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gut abgesicherte Risiko- und Schutz- oder Folgen der Digitalisierung der Le- de er zu einer stärkeren Krankheitslast
faktoren für psychische Gesundheit in benswelt, Eingang in die epidemiologi- psychischer Störungen führen. In die-
Deutschland in den vergangenen Jahren sche Forschung finden. Gleichermaßen sem Sinne würde die Ausweitung von Be-
entwickelt haben. So liegt die 12-Mo- müssen aber auch neue Schutzfaktoren handlungsangeboten trotz stabiler Präva-
nats-Prävalenz psychischer Störungen psychischer Gesundheit mitgedacht wer- lenzen eine adäquate Anpassung des Sys-
mit 36,7 % bei Menschen im jungen Er- den, die angesichts möglicher wachsen- tems an eine veränderte Bedarfslage dar-
wachsenenalter (18–34 Jahre) deutlich der Risiken als Puffer und Ressourcen stellen.
höher als in der Altersgruppe 65–79 Jah- von Resilienz einen erheblichen Einfluss
re (20,3 %; [72]) und auch im letzten auf resultierende Prävalenzen haben kön- Erklärung 3: Psychologischer
Lebensabschnitt (75+) sind die Präva- nen und nicht im Zuge einer Verklärung Kulturwandel
lenzen internationalen Befunden nach der Vergangenheit und katastrophisie-
erhöht (z. B. [73]). Ein vergleichbares Ge- render Gegenwartskritik außer Acht ge- Auch der dritte Erklärungsansatz geht
fälle besteht zwischen dem Fünftel der lassen werden sollten [12, 77]. zunächst von einer positiven Bewertung
Bevölkerung mit dem niedrigsten sozio- Schließlich muss hinterfragt werden, der Versorgungsqualität und -effektivi-
ökonomischen Status (37,9 %) gegenüber ob Prävalenzen psychischer Störungen tät aus, sieht diese jedoch von einem
dem Fünftel mit dem höchsten Einkom- überhaupt der richtige Indikator sind, anderen Prozess unterminiert, der para-
men sowie Bildungs- und Berufsstatus um die Versorgungsexpansion zu eva- doxerweise auch den Ausbau der Versor-
(22,0 %; [72]). Für eine Vielzahl einzelner luieren. Diese sollte sich vorrangig nach gungsangebote selbst speist. Als solcher
Störungsbilder wurden darüber hinaus der Entwicklung des Behandlungsbedar- wird im wissenssoziologischen oder auch
erhöhte Risiken nachgewiesen für Per- fes der Bevölkerung richten. Auch wenn kulturhistorischen Diskurs ein umfas-
sonen ohne Partnerschaft, Bevölkerung der Begriff kontrovers diskutiert wird, gilt sender kultureller Wandel betrachtet, in
in Großstädten mit mehr als 500.000 sowohl für alle Erkrankungen im All- dem psychologische Theorien und Prak-
Einwohnern sowie somatisch erkrankte gemeinen [78] als auch für psychische tiken zunehmend an Einfluss gewinnen
und erwerbslose Menschen [72, 74]. Störungen im Speziellen [79], dass Be- und unser Welt- und Selbstverständ-
Sofern sich diese Risiken verbreiten, handlungsbedarf nicht mit dem bloßen nis entscheidend prägen (z. B. [7, 82,
wäre auch mit einer Ausweitung psychi- Vorliegen von Symptom-, Ein- und Aus- 83]). Von diesem Standpunkt aus sinken
scher Morbidität zu rechnen. Eine fun- schlusskriterien im Sinne der ICD-Krite- die Prävalenzen psychischer Störungen
dierte und umfassende Bewertung des rien identisch ist. Ausschlaggebend sind deshalb nicht, weil (Lebens-)Probleme
sozialen Wandels in Deutschland über- vielmehr das Maß funktioneller Beein- heute häufiger als psychische Probleme
steigt den Rahmen dieser Arbeit – an- trächtigung durch die Störung, d. h. Ein- erlebt, interpretiert und auch behan-
hand von Beispielen möglicher Indika- schränkungen bei der Durchführung täg- delt werden. Sowohl der Ausbau des
toren wird jedoch bereits deutlich, dass licher Aktivitäten und sozialer Teilhabe Versorgungssystems als auch die Zunah-
sich auch hier ein gemischtes Bild zeich- [80], sowie die Prognose eines aktuellen me des Erlebens einer beeinträchtigten
nen lässt. So hat sich der Bildungsstand Querschnittsbefunds hinsichtlich Sym- psychischen Gesundheit wurzeln bei-
der Bevölkerung nach der Jahrtausend- ptomprogression, Entwicklung von Ko- de in zunehmender Psychologisierung
wende deutlich verbessert [75] und die morbiditäten und Chronifizierung. Die menschlicher Lebenswirklichkeit. Inso-
Zahl der erwerbslosen Personen hat sich Frage, welchen Einfluss gesellschaftlicher fern stehen die verstärkte Behandlung
nach Schwankungen mit Höhepunkten Wandel auf diese hat, ist eine andere als psychischer Störungen und deren gleich-
in den Jahren 1997 und 2005 mehr als die oben gestellte. So ist denkbar, dass bleibende Prävalenzen nicht in einem
halbiert [76]. Zugleich ist die Armuts- z. B. die heutige Arbeitswelt mehr als frü- Widerspruch zueinander, sondern be-
quote von 1992 bis 2014 stetig von 10,3 % her eine stabile psychische Gesundheit dingen sich wechselseitig.
auf 13,9 % gestiegen. Auch die Zahl al- voraussetzt, da in der Informations- und Die Annahme, dass psychologisches
leinstehender Menschen ist von 2004 bis Dienstleistungsgesellschaft anstelle von oder therapeutisches Wissen seinen
2014 um 16,3 % angewachsen [76]. handwerklichen oder körperlichen Fä- Gegenstand zum Teil selbst hervor-
Wenn sich aus den so beschriebenen higkeiten vermehrt Soft Skills, Emotions- ruft, wird auch in der Epidemiologie
gesellschaftlichen Entwicklungen keine arbeit, Teamfähigkeit, Multitasking oder und Versorgungsforschung vertreten.
eindeutigen Anhaltspunkte für eine stei- lebenslanges Lernen gefordert werden. So interpretieren Vertreter von Leis-
gende psychische Morbidität ableiten las- Folglichschränkenpsychische Störungen tungsträgern und -erbringern steigende
sen, kann dies allerdings auch an der die berufliche Funktionsfähigkeit in stär- Diagnosezahlen psychischer Störungen
Beschränkung auf etablierte und in Be- kerem Maße ein [81] und es bleiben we- in Krankenkassendaten als Resultat einer
völkerungsstudien gut messbare Risiko- niger Nischen für Menschen mit psychi- verstärkten Aufmerksamkeit auf psychi-
faktoren liegen. Um eine Evidenzbasis schen Beeinträchtigungen. Entsprechend sche Gesundheit in den Medien und
zu schaffen, mit der aktuelle bzw. neue steigenderenRisikenfürArbeitsunfähig- bei Behandelnden, u. a. im Zusammen-
Determinanten psychischer Gesundheit keit und Frühverrentung. Selbst wenn der hang mit einer intensivierten ärztlichen
abbildbar sind, müssen neue potenziel- Wandel der (Arbeits-)Gesellschaft so ge- Fortbildung [84]. So hätten sich die
le Risiken, wie bspw. Fluchterfahrungen sehen nicht an sich pathogen wäre, wür- Sensitivität auf Behandlerseite sowie die
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - GesundheitsschutzSensibilität auf Patientenseite verbessert torischen Wandel, neue kulturelle und der vorrangig „überforderte“ Eliten
und würden heute zu einem häufigeren wissenschaftliche Konzepte prägen die porträtiert werden, denen ein patho-
Erkennen psychischer Störungen im Ver- Definition von Behandlungsbedarf und genes „Zuviel“ an z. B. Arbeit oder
sorgungsgeschehen führen. Empirisch Gestaltung der Behandlungspraxis. In Freiheit attestiert wird – während
wird dies vorrangig als Gesundheits- ihren Implikationen jedoch sind die drei epidemiologische Daten die Risiko-
kompetenz bezüglich psychischer Ge- Ansätze trennscharf und dabei kaum gruppen für psychische Störungen
sundheit und Störungen (engl.: „mental mehr widersprüchlich: vielmehr durch ein „Zuwenig“ an
health literacy“) konzeptualisiert, wel- 1. Eine gesundheitspolitische Prio- sozialem, kulturellem oder ökonomi-
che Wissen und Einstellungen gegenüber risierung kurativer Angebote vor schem Kapital kennzeichnen. Auch
Menschen mit psychischen Störungen präventiven Angeboten ist zur wenn ihr wissenschaftlicher Gehalt
i. S. v. Stigmatisierung sowie Kompeten- Verringerung von Häufigkeit und anzuzweifeln ist, haben gegenwarts-
zen im Hilfesuchverhalten umfasst [85]. Krankheitslast psychischer Störun- kritische Diskurse dennoch ihre
Bereits seit den 1990er-Jahren zeichnet gen nicht zielführend. Bewertet man Berechtigung, da sie als „moderne
sich in Deutschland [86] sowie ande- die aktuelle Versorgungssituation Jeremiaden“ (den gesellschaftlichen
ren Industrienationen bzw. Ländern als unzulänglich, kann neben den Verfall beklagende Werke; [92])
mit hohem Bruttonationaleinkommen diagnostischen Kompetenzen der v. a. Sprachräume der Solidarisierung
eine Zunahme der Mental Health Li- primärärztlichen Praktiker auch die und gesellschaftlichen Veränderung
teracy ab [87], die jedoch nicht mit Praktikabilität der klassifikatorischen eröffnen. Ergebnisse der Versor-
einer geringeren sozialen Distanz zu Diagnostik in Zweifel gezogen und gungsepidemiologie sollten hier
Betroffenen verbunden ist. Ihre Be- Optimierungsbedarf angemeldet jedoch als Korrektiv wirken und
deutung für die psychische Gesundheit werden. Unabhängig davon kann die daran erinnern, dass Kulturkritiken
scheint also ambivalent zu sein: Wäh- Fixierung auf Prävalenzen als zen- rund um die psychische Gesundheit
rend sie als Gesundheitskompetenz zwar trales Outcome zur Bewertung von auch die Stimmen jener Bevölke-
eine bedarfsgerechte Inanspruchnahme Versorgungsmaßnahmen hinterfragt rungsgruppen enthalten sollten, die
von Versorgungsangeboten ermöglichen werden. Wie in Evaluationsstudien nicht über die diskursiven Mittel
kann, steigert sie zugleich die Fähigkeit der Versorgungsforschung etabliert, verfügen, das eigene Unbehagen in
zur Introspektion und psychologischen sollten Parameter des Behandlungs- diesem Stil der Klage zu formulieren.
Selbstdeutung. Diese Sensibilisierung bedarfes maßgeblicher sein, wie 3. Betrachtet man aus kulturhistori-
kann zu einer negativeren Einschätzung z. B. die Funktionsfähigkeit und die scher Distanz, wie sich die Deutung
der eigenen psychischen Gesundheit gesundheitsbezogene Lebensquali- menschlichen Leidens und der
beitragen [88, 89] und auch auf Behand- tät von Menschen mit psychischen professionelle Umgang mit die-
lerseite die Abgrenzung von Krankheit Störungen. Neben deren Morbidität sem gegenseitig bedingen, wird ein
und Gesundheit erschweren [90]. In der muss auch die Mortalität berück- Zielkonflikt deutlich. Wenn eine
bereits genannten Metaanalyse steigt sichtig werden. Ferner ist in Bezug steigende Mental Health Literacy
die wahrgenommene psychische Belas- auf Verhinderung von Inzidenzen tatsächlich in einer Verschlechterung
tung weltweit zwischen 1990 und 2010 sowie die Zeit, die auf individueller der wahrgenommenen psychischen
signifikant an, während die Prävalen- wie auf gesellschaftlicher Ebene mit Gesundheit resultiert, sollte Auf-
zen psychischer Störungen aber stabil psychischer Erkrankung verbracht klärung neben dem Wissen über
bleiben [12]. Für Depressionen erweist wird (einschließlich Entwicklung von psychische Symptome auch Toleranz
sich eine geringe Mental Health Literacy Komorbiditäten, Episodenzahl und gegenüber diesen als Teil „normalen“
empirisch sogar als Schutzfaktor [91]. -dauern), verstärkt eine ätiologisch Erlebens vermitteln [91]. Menschli-
orientierte und entwicklungsbezo- ches Leiden und dessen Bewältigung
Folgerungen und Fazit gene Perspektive zu fordern, die scheinen sich unabhängig davon, in
sich in geeigneter Prävention auf welcher Form und Verursachung sie
Die Versorgungsepidemiologie muss verschiedenen Ebenen niederschlägt. zu einem bestimmten historischen
konstatieren, dass trotz der Auswei- 2. Diskutiert man die Bedeutung ge- Zeitpunkt in Erscheinung treten, als
tung von Behandlungsangeboten für sellschaftlicher Risikofaktoren, so ist anthropologische Konstanten zu er-
psychische Störungen deren Prävalenz Handlungsbedarf nicht erst geboten, weisen. Die Vision einer Bevölkerung
in der Bevölkerung nicht sinkt. Sehr wenn sich diese verändern bzw. zu- mit geringer oder zumindest sinken-
wahrscheinlich tragen Faktoren aller nehmen. Auch aus querschnittlichen der Häufigkeit psychischer Störungen
drei Erklärungsansätze zu den stabilen Ergebnissen zu gesundheitlicher Un- erschiene so als Utopie – die aller-
Prävalenzen bei und stehen zudem in gleichheit lassen sich Maßnahmen dings notwendig ist, um im Sinne
Wechselwirkungen: Präventions- und ableiten, die z. B. auf den sozialen einer regulativen Idee zum Abbau
Versorgungsmängel limitieren Gesund- Gradienten der psychischen Gesund- vermeidbarer Risikofaktoren und zu
heitsgewinne, Risiko- und Bedarfsla- heit abzielen. Besonders vorsichtig einer bedarfsgerechteren Gestaltung
gen unterliegen einem ständigen his- muss Kulturkritik gelesen werden, in der Versorgung zu motivieren.
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