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SMF – FMS Schweizerisches Medizin-Forum – Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer
jo u r n al
Swiss
Peer
re d
vie we
Medical Forum
145 N. Roos, S. Weiler 154 A. Schneider, E. Moschouri, 159 D. Burger, S. Reck
Hemiballismus unter M. Fraga Christinet, et al. Pankreas anulare
Cinnarizin Pruritus – eine interdiszipli- bei Z willingen im
näre Herausforderung E rwachsenenalter
7 14. 2. 2018
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
147 R. Kaelin, B. Christen,
S. Eggli, et al.
Behandlung degenerativer
M eniskusläsionen
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
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INHALTSVERZEICHNIS 141
Redaktion Beratende Redaktoren
Prof. Dr. Nicolas Rodondi, Bern (Chefredaktor); Prof. Dr. Stefano Bassetti, Dr. Pierre Périat, Basel; Prof. Dr. Rolf A. Streuli, Langenthal
Basel; Dr. Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Basel (Managing editor);
Advisory Board
Prof. Dr. Reto Krapf, Luzern; Prof. Dr. Martin Krause, Münsterlingen;
PD Dr. Daniel Franzen, Zürich; Jérôme Gauthey, dipl. Arzt, Biel;
Prof. Dr. Klaus Neftel, Bern; Prof. Dr. Gérard Waeber, Lausanne;
Dr. Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
PD Dr. Maria Monika Wertli, Bern
Dr. Markus Gnädinger, Steinach; Dr. Matteo Monti, Lausanne;
Dr. Daniel Portmann, Winterthur; Dr. Sven Streit, Bern
Kurz und bündig
R. Krapf
143 Wie definieren Sie 2018 «Hypertonie» und welches sind Ihre therapeutischen Ziele?
Aktuell
N. Roos, S. Weiler
145 Hemiballismus unter Cinnarizin
Ein aktueller Fall aus den Regionalen Pharmacovigilance-Zentren und Tox Info Suisse.
Übersichtsartikel
R. Kaelin, B. Christen, S. Eggli, H. Miozzari, M. P. Arnold
a r tic le
147 Behandlung degenerativer Meniskusläsionen
Peer
re
v ie we
Während bei traumatischen Meniskusläsionen beim jüngeren Patienten ein operatives
d
Vorgehen meist unbestritten ist, so stellt sich bei degenerativen Meniskusläsionen in mittlerem
und höherem Lebensalter die Frage: Ab wann gilt, dass die konservative Therapie versagt hat und
ein operatives Vorgehen indiziert ist?
Was ist Ihre Diagnose?
A. Schneider, E. Moschouri, M. Fraga Christinet, A. Sciarra,C. Sempoux, G. Papadakis,
a r tic le
G. Sykiotis,C. Sartori, F.-R. Duss
Peer
re
v ie we
Pruritus – eine interdisziplinäre Herausforderung
d
154
Eine 28-jährige Patientin kommt aufgrund eines generalisierten Pruritus, der seit mehreren
Tagen zunimmt, in Ihre Konsultation.
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EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Farnsburgerstrasse 8, CH-4132 Muttenz
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INHALTSVERZEICHNIS 142
Fallbericht
D. Burger, S. Reck
a r tic le
159 Pankreas anulare bei Zwillingen im Erwachsenenalter
Peer
re
v ie we
d
Der 36-jährige Indexpatient stellte sich wegen rund 2 Tage zuvor erstmalig aufge
tretener Bauchschmerzen, die initial im Epigastrium begannen und sich im Verlauf
in den rechten Unterbauch verlagerten, auf der Notfallstation vor.
Swiss Medical Weekly
Editorial Board: Prof. Adriano Aguzzi, Zurich (ed. in chief); Prof. Manuel Battegay, Basel; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor);
Prof. Jean-Michel Dayer, Geneva; Prof. Douglas Hanahan, Lausanne; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. André P. Perruchoud,
Basel (senior editor); Prof. Christian Seiler, Berne; Prof. Peter Suter, Geneva (senior editor)
The “Swiss Medical Weekly“ is the official scientific publication of the Swiss Society of Internal Medicine, Swiss Society of Infectiology,
Swiss Society of Rheumatology and Swiss Society of Pulmonary Hypertension. The journal is supported by the Swiss Academy of
Medical Sciences (SAM) and the Swiss Medical Association (FMH).
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
Künzle Marianne Der legendäre Pfarrer und seine Kräuter
UNS MENSCHEN
Johann Künzle gehört zu den Wegbereitern der modernen Pflanzenheilkunde. International be-
IN DEN WEG GESTREUT
kannt wurde er spätestens 1919, als in der Schweiz Tausende, weltweit Millionen von Menschen
Kräuterpfarrer Johann Künzle
an der Spanischen Grippe starben – nur in der Sankt Gallischen Pfarrgemeinde Wangs starb
(1857–1945)
niemand, denn hier tranken alle eine von Künzle angefertigte Teemischung.
Erstausgabe April 2017 Marianne Künzle widmet sich in ihrem sorgfältig recherchierten historischen Roman den bedeut-
Geb., mit Schutzumschlag, 13 × 21 cm, samen Jahren von Künzle und zeichnet ein vielschichtiges Bild des umtriebigen Pfarrers, der poli-
351 Seiten tischen Debatte, die sein Schaffen auslöst und einer bewegten Epoche.
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Impressum
Swiss Medical Forum – Marketing EMH / Inserate: ISSN: Printversion: 1424-3784 / Hinweis: Alle in dieser Zeitschrift
Schweizerisches Medizin-Forum Dr. phil. II Karin Würz, Leiterin elektronische Ausgabe: 1424-4020 publizierten Angaben wurden mit der
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH Marketing und Kommunikation, Erscheint jeden Mittwoch grössten Sorgfalt überprüft. Die mit
und der Schweizerischen Gesellschaft Tel. +41 (0)61 467 85 49, Fax +41 Verfassernamen gezeichneten Ver
für Innere Medizin (0)61 467 85 56, kwuerz@emh.ch © EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG öffentlichungen geben in erster Linie
(EMH), 2018. Das Swiss Medical Forum die Auffassung der Autoren und nicht
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Redaktionsassistentin SMF, FMH Verbindung der Schweizer von EMH. Entsprechend gewährt EMH Redaktion wieder. Die angegebenen
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verlag AG, Farnsburgerstrasse 8, CHF 198.– zzgl. Porto; ohne Schweize- beitet oder in anderer Weise verändert
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KURZ UND BÜNDIG 143
Kurz und bündig
Prof. Dr. med. Reto Krapf
ren Datums, also ohne das Label «MRI-safe», deutlich geringer ausfällt, wenn sich die inter-
Praxisrelevant sind. Bei 1509 Patienten mit Herzschrittma- ventionellen Kardiologen in der Akutsituation
cher/Kardioverter-Defibrillator wurden total auf die Wiedereröffnung des Infarktgefässes
Wie definieren Sie 2018 «Hypertonie» und 2103 MRI-Untersuchungen mittels eines (Angehen nur der sog. «culprit lesion») be-
welches sind Ihre therapeutischen Ziele? 1,5 Tesla-Gerätes durchgeführt, ohne klinisch schränken (SHOCK-Studie 1999). Bei 706 Pa
Die soeben publizierten neuen Richtlinien des signifikante, negative Langzeitfolgen auf die tientInnen mit Mehrgefässerkrankung, aku-
«American College of Cardiology» und der Funktionsweisen der Implantate. Allerdings tem Herzinfarkt und kardiogenem Schock
«American Heart Association» (ACC/AHA, [1]) wurden die diskreten, als klinisch insignifi- führte die alleinige Intervention am Infarktge-
bringen gegenüber den letzten Richtlinien kant beurteilen elektrophysiologischen Alte- fäss zu einem besseren Überleben und weniger
(JNC7) aus dem Jahre 2003 [2] wesentliche Ver- rationen nur bei 63% der PatientInnen auch grossem Risiko, eine N ierenersatztherapie zu
schärfungen. Neu ist eine Hypertonie in der wirklich gemessen. Ein darin ausgebildeter benötigen. Die kombinierten Endpunkte (Tod
Allgemeinbevölkerung definiert als Werte Kardiologe muss die Geräte vor und nach der oder Nierenersatztherapie) bleiben insgesamt
von >130/>80 mm Hg, wobei eine antihyper- MRI-Untersuchung reprogrammieren. Die hoch, aber bei der «culprit only»-Strategie
tensive Medikation (also nicht nur Lebenssti- Untersuchungen fanden in Anwesenheit ei- deutlich und klinisch signifikant tiefer als
länderungen) bei Werten von >140/>90 mm ner diplomierten Pflegeperson statt, welche beim Angehen noch anderer Stenosen wäh-
Hg empfohlen werden. Bei PatientInnen mit ebenfalls im Notfall hätte reprogrammieren rend der gleichen Intervention: 45,9 versus
hohem kardiovaskulären Risiko (u.a. Diabe- und reanimieren können. 55,4%, p = 0,01).
tes, chronische Nierenerkrankung, vorbeste- N Engl J Med. 2017;377:2555–64. N Engl J Med. 2017;377;2419–32.
hende kardiovaskuläre Erkrankung) und jenen doi: 10:1056/NEJMoa1604267. doi: 10:1056/NEJMoa1710261.
über 65 Jahren sogar schon bei Werten von Verfasst am 11.01.2018. Verfasst am 09.01.2017.
>130/>80 mm Hg. Diese Werte sind
gleichzeitig die neu anzustrebenden
therapeutischen Ziele. Die Anwendung
Neues aus der Biologie
dieser Werte bedeutet für eine US-Po- Fokus auf ... Hepatozellulärem Karzinom
pulation eine Hypertonie-Prävalenz
Sind Osteozyten Regulatoren
von knapp der Hälfte (!), eine Popula- – Die Inzidenz von 10 Fällen pro 100 000 Patienten-Jahre (= 6. häu-
der Fettgewebsmasse?
tion, die mit reiner Lebensstiländerung figster Tumor) variiert geographisch stark, je nach Ätiologie
Leptin, gebildet in Adipozyten, ist das
behandelt werden kann von knapp der vorherrschenden Lebererkrankung.
wichtigste Feedback-Signal an das Ge-
10%, aber eine Population, die mit min- – Nicht alkoholische Fettleber und Hepatitis C sind die häufigs-
hirn und führt zu einer verminderten
destens einem Antihypertensivum be- ten Ursachen in der Westlichen Welt, aktuell auf Plafond oder
Nahrungsaufnahme und Abnahme
handelt werden muss von mindestens gar leicht abnehmend.
der Fettzellmasse. In Mäusen mit und
einem Drittel (!) der Gesamtbevölke- – In Afrika: Chronische Hepatitis B und Aflatoxin-B-Exposition.
ohne Leptin (sog. ob/ob-Mäuse) führt
rung [3]. So unangenehm diese Zahlen – Alpha-1-Fetoprotein (wie andere Tumormarker bei dieser Neo-
aber Belastung durch exogen appli-
(und die sie verursachenden Empfeh- plasie) weist eine klinisch nicht praktikable, zu tiefe Sensitivi-
ziertes Gewicht in gleicher Weise zu ei-
lungen) sein mögen, sie sind Folge guter tät (ca. 60%) und Spezifizität (ca. 80%) auf.
– Ultraschall ist die wichtigste Verlaufsbildgebung bei Leber-
ner Abnahme der Fettzellmasse (und
«Outcome»-Daten und differenzierter
herden
KURZ UND BÜNDIG 144
wichtigen und multiplen systemischen Rollen Heilung von Hämophilie A und B?
der lange Zeit «vernachlässigten» Osteozyten. Was auch noch aufgefallen ist … Ein Transfer mittels Adeno-Virus-assoziier-
Proc Nat Acad Sci (USA). 2018;115(2):427–32. tem Vektor (AAV) einer Faktor-IX-Variante (Pa-
doi/10.1073/pnas.1715687114. Ibuprofen als Ursache eines männlichen dua) zusammen mit der Genpromotor-Region
http://www.pnas.org/content/115/2/427.full Hypogonadismus? führte bei 10 Patienten mit Hämophilie B
Verfasst am 12.01.2018, auf Hinweis von 2 × 600 mg Ibuprofen pro Tag für 6 Wochen zu einer anhaltenden Faktor-IX-Produktion
Prof. G. Waeber (Lausanne). führt bei gesunden Männern zu einem Testo- (weitgehender Verzicht auf Faktor IX und
steron-Abfall und Anstieg des luteotropen massive Reduktion der Blutungen, [1]).
Hormones (kompensierter Hypogonadismus). Eine ähnliche gentechnologische Methode
Proc Nat Acad Sci (USA). 2018; führte bei schwerer Hämophilie A in 6 von
doi: 10.1073/pnas.1715035115. 7 Fällen zu einer anhaltenden Normalisierung
Verfasst am 10.01.2018. der Faktor-VIII-Konzentrationen (Follow-up:
1 Jahr!, [2]).
1 N Engl J Med. 2017;377:2215–27.
doi: 10.1056/NEJMoa1708538.
2 N Engl J Med. 2017;377:2519–30.
doi: 10.1056/NEJMoa1708483.
Verfasst am 10.01.2018.
Tabelle 1: Synopsis: Technik der Blutdruckmessung vor Diagnose einer Hypertonie
(adaptiert nach [1]).
Schritt 1: Vorbereitung Patient sitzt möglichst entspannt für mindestens 5 Minuten
des Patienten (Stuhl mit Rückenlehne)
>30 Minuten vor Messung kein Koffein, kein Nikotin, keine körperliche
A nstrengung
Harnblase entleert
Kein Gespräch während Ruhephase und Messungen
Der Messarm ist unbekleidet
Schritt 2: Korrekte Blutdruckapparat validiert und regelmässig kalibriert
Technik Der Messarm der PatienInnen ist entlastet (z.B. auf Tisch)
Manschette liegt auf Vorhofshöhe (etwa Mitte des Brustbeins)
Korrekte Manschettengrösse verwenden*
Schritt 3: Verwendung Bei der ersten Visite, Messung des Blutdruckes an beiden Armen! Verwen-
der Messdaten zur dung des höheren Wertes, bei grossen Differenzen weitere Abklärungen
Diagnostik Mindestens 2 Messungen in 1–2 Minuten Abstand
Manschettendruck 20–30 mm Hg über dem systolischen Wert,
Deflationsgeschwindigkeit: ca. 2 mm Hg pro Sekunde
1. Korotkoff-Ton (Auftreten) = systolischer Blutdruck,
Verschwinden aller Korotkoff-Töne = diastolischer Blutdruck
Schritt 4: Verwendung Die Mittelwerte von ≥2 Werten (systolisch und diastolisch) gemessen unter
der Mittelwerte ≥2 verschiedenen Gelegenheiten, werden verwendet, notiert und dem
Patienten mitgeteilt
Der «Kurz und Bündige» empfiehlt zusätzlich dringend die Messung der Blutdruckwerte im Stehen,
als Screening-Test für die Diagnose einer orthostatischen Dysregulation (autonome Dysfunktion
bei Älteren, Diabetikern)!
* Unter 26 cm Oberarmumfang: 10 × 18 cm; 27–34 cm Oberarmumfang: 12–13 × 24 cm («normal»); 35–44 cm
Oberarmumfang: 15 × 30 cm; Über 45 cm Oberarmumfang: 18 × 36 cm (Oberschenkelmanschette)
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2018;18(7):143–144
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
AK TUELL 145
Aktuelles aus den Regionalen Pharmacovigilance-Zentren und Tox Info Suisse
Hemiballismus unter Cinnarizin
Noëmi Roos*, eidg. dipl. Apothekerin; PD Dr. med. Stefan Weiler*
Regionales Pharmacovigilance-Zentrum Zürich, Klinik für Klinische Pharmakologie & Toxikologie, UniversitätsSpital Zürich und Universität Zürich
* Die beiden Autoren haben zu gleichen Teilen zum Manuskript beigetragen.
Weitere Komorbiditäten bestanden in einer genera
Folgen der UAW: Hospitalisation
Verlauf: Erholt lisierten Arteriosklerose und arteriellen Hypertonie.
Kausalitätsbeurteilung: Wahrscheinlich Der Kreatininwert war bei Eintritt erhöht (120 µmol/l,
eGFR 40 ml/min/1,73m2 nach BIS1).
Der klinische Fall
Der 90-jährige Patient mit langjährigem Schwindel Klinisch-pharmakologische Beurteilung
und einem lumbospondylogenen Schmerzsyndrom
Der Wirkstoff Cinnarizin ist ein selektiver Kalzium
nahm zusätzlich zu Arlevert® (Cinnarizin/Dimenhy
kanalblocker, der bei cochleären und vestibulären
drinat) täglich eine Kapsel Cinnageron® (75 mg Cinna-
Störungen wie Tinnitus, Schwindel, Nystagmus und
rizin) und bei Schmerzen 50 mg Palexia® (Tapentadol)
Morbus Ménière eingesetzt wird [1, 2]. Cinnarizin hat
ein. Arlevert® und Cinnageron®, beides Präparate mit
antihistaminerge Eigenschaften und hemmt die pe
demselben Inhaltsstoff Cinnarizin, wurden zur Behand-
riphere Vasokonstriktion durch selektive Blockade
lung der Schwindelzustände angewendet. Nachdem
des Kalziumeinstroms in depolarisierte Muskelzellen.
die Tagesdosis von Cinnageron® verdoppelt wurde,
Ausserdem reduziert Cinnarizin den vasokonstriktiven
entwickelte der Patient einen plötzlichen Kontrollver-
Effekt von Dopamin und anderen vasoaktiven Hormo-
lust der linken Extremitäten mit unkoordinierten, aus-
nen wie Adrenalin, Noradrenalin, Serotonin und An-
fallenden Bewegungen sowie Sprechschwierigkeiten.
giotensin. Der antivertiginöse Effekt soll durch die
Die Bewegungen waren so ausgeprägt, dass sich der
Hemmung der Stimulation des Vestibularapparates
Patient am linken Arm und Bein wiederholt prellte
zustande kommen. Die Tagesmaximaldosis von Cin
und sich Schürfungen sowie Hämatome zuzog. Der
nageron® beträgt 150 mg (2× tgl. 1 Kapsel zu 75 mg).
Patient wurde aufgrund des linksseitigen Hemiballis-
Zusammen mit Arlevert®, das ebenfalls Cinnarizin
mus mit Selbstverletzungsgefahr hospitalisiert. Medi-
enthält, wurde beim beschriebenen Patienten diese
kamente bei Eintritt sind in Tabelle 1 aufgeführt.
empfohlene Dosis überschritten.
Eine Hirnblutung oder zerebrale Ischämie konnten
Gemäss den Schweizer Arzneimittelinformationen
radiologisch ausgeschlossen werden. Cinnageron® und
von Cinnageron® und Arlevert® ist Cinnarizin bei Pa
Arlevert® sowie Palexia® wurden abgesetzt. Es erfolgte
tienten mit extrapyramidalen Symptomen oder Par-
eine probatorische Therapie mit 5 mg Akineton® (Bipe-
kinsonismus kontraindiziert und sollte besonders bei
riden), was die Beschwerden nur sehr gering verbesserte.
älteren Patienten zurückhaltend angewendet werden
Am darauf folgenden Tag waren die choreatischen
[1]. Cinnarizin unterliegt einem ausgeprägten hepa
Bewegungen verschwunden.
tischen Metabolismus, woran vor allem das Cyto-
chrom-P450-Isoenyzm 2D6 beteiligt ist. Rund ein Drittel
Tabelle 1: Eintrittsmedikation. des Cinnarizins wird renal in Form von Metaboliten
ausgeschieden. Seine durchschnittliche Plasmahalb-
Cinnageron® (Cinnarizin) 75 mg 1-0-1
Noëmi Roos wertszeit beträgt 4–6 Stunden, wonach nach etwa
Arlevert ® (Cinnarizin/Dimenhydrinat) 20/40 mg 1-1-1
Betaserc ® (Betahistin) 24 mg 1-0-0
einem Tag über 90% der Substanz aus dem Körper aus-
®
Symfona (Ginkgo-biloba-Blätter Trocken 1-0-0 geschieden sind. Beim beschriebenen Patienten waren
extrakt) 120 mg ein Tag nach Absetzen der Präparate die Symptome
Relaxane® (Trockenextrakt aus Pestwurz-Wurzeln, 1-1-1 nicht mehr vorhanden, was gut mit der Eliminations-
Baldrianwurzeln, Passionsblumenkraut und
Melissenblättern) kinetik übereinstimmt.
Aspirin Cardio ® (Acetylsalicylsäure) 100 mg 1-0-0 Bei einer Cinnarizin-Überdosierung werden am häu-
Amlodipin Sandoz ® (Amlodipin) 5 mg 1-0-0 figsten extrapyramidale Symptome, Bewusstseins
Coversum N combi® (Perindopril/Indapamid) 1-0-0 veränderungen, Erbrechen und Hypotonie beobachtet.
5/1,25 mg Dyskinesien, extrapyramidale Störungen, Parkinsonis-
Palexia® (Tapentadol) 50 mg Bei Bedarf
mus und Tremor sind unter therapeutischen Dosierun-
Mephadolor ® (Mefenaminsäure) 500 mg Bei Bedarf
Stefan Weiler gen von Cinnageron® mit einer Häufigkeit von
Aktuell 146
Zwischen der Dosissteigerung von Cinnageron® und
Tabelle 2: Substanzen, die choreatische Bewegungen auslösen können
dem Auftreten der oben beschriebenen Symptome mit
(adaptiert nach [3]).
linksseitigem Hemiballismus besteht neben der Ein-
Kalziumkanalblocker Cinnarizin, Flunarizin, Verapamil nahme von Arlevert® und Palexia® ein enger zeitlicher
Dopaminerge Substanzen Catechol-O-Methyltransferase (COMT)
Zusammenhang. Bei Besserung im weiteren Verlauf
Inhibitoren, Dopaminagonisten, Levodopa
nach Absetzen der genannten Substanzen kann das
Dopamin blockierende Substanzen Anticholinergika, Neuroleptika
Dopamin depletierende Substanzen Reserpin
Abklingen der Symptome als positive Dechallenge be-
Antikonvulsiva Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, wertet werden. Differentialdiagnostisch konnten bei
Phenytoin, Valproat diesem Patienten ischämische oder hämorrhagische
Stimulanzien des zentralen Nervensystems Kokain, Amphetamin, Methylphenidat Läsionen ausgeschlossen werden.
Andere Opiate, Antihistaminika Bei verschiedenen Präparaten mit gleichem Inhalts-
stoff, wie in diesem Fall Cinnarizin in Cinnageron® und
Arlevert®, ist Vorsicht geboten bezüglich Überschrei-
beschrieben. Jedoch sind extrapyramidale Symptome tung der maximalen Tagesdosis und somit dosisab-
wie Tremor, Rigor und Hypokinesie unter Cinnarizin hängigen Wirkungen. Prinzipiell sollte vor Hinzufügen
bei älteren Patienten und bei Tagesdosen über 150 mg neuer Medikamente ein Abgleich mit der bestehenden
wahrscheinlicher. In der Schweiz zugelassene Präparate, Medikation durchgeführt werden mit Prüfung auf red-
die Cinnarizin enthalten, sind Cinnageron®, Arlevert® undante Wirkstoffe sowie gleiche Substanzklassen.
und Stugeron®. Der prolongierte Einsatz von Medikamenten sollte bei
Eine Auswahl klassischer Substanzen, die choreatische älteren Patienten auch regelmässig einer Risiko-Nutzen-
Bewegungen auslösen können, ist in Tabelle 2 aufge- Abwägung unterzogen werden.
führt [3].
Cinnarizin war eine der häufigsten Ursachen für me In Anbetracht des zeitlichen Zusammenhangs, der vor-
dikamentös induzierten Parkinsonismus in Ländern, handenen Dokumentation in den jeweiligen Arznei-
in denen diese Substanz intensiv verschrieben wurde, mittelinformationen und der Fachliteratur, auch in
wie zum Beispiel Spanien [4, 5]. Extrapyramidale Stö- Hinblick auf Risikofaktoren (überschrittene empfohlene
rungen wurden bereits 1988 von einem spanischen Tagesdosis, Alter, Langzeittherapie, Einnahme mehrerer
Pharmakovigilanzzentrum beschrieben [6]. Parkinso- Chorea-auslösender Substanzen) sowie ausschliess
nismus trat bereits bei Tagesdosen unterhalb von barer alternativer Ursachen wurde die Kausalität zwi-
150 mg auf. Der extrapyramidale Effekt von Cinnarizin schen dem Auftreten der UAW und Cinnageron® (Cin-
wird unter anderem auf dessen strukturelle Ähnlich- narizin), Arlevert® (Cinnarizin/Dimenhydrinat) sowie
keit mit einigen antidopaminerg wirkenden Neurolep- Palexia® (Tapentadol) gemäss den Kriterien der «World
tika zurückgeführt. In den meisten Fällen gingen die Health Organization» (WHO) und des «Council for In-
Symptome nach Absetzen der Substanz innerhalb ternational Organizations of Medical Sciences» (CIOMS)
weniger Tage zurück [7]. insgesamt als wahrscheinlich beurteilt.
Der Opioidrezeptor-Agonist sowie Noradrenalin-Wie-
deraufnahme-Hemmer Tapentadol (in Palexia®) kann Disclosure statement
Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen
ebenso gelegentlich zu unwillkürlichen Muskelkon- im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.
traktionen und Ataxie führen. Antihistaminika wie
Dimenhydrinat, enthalten im Kombinationspräparat Literatur
Arlevert®, können auch Dyskinesien verursachen. Ein 1 Arzneimittelinformation Swissmedic Cinnageron® und Arlevert®
(www.swissmedicinfo.ch) (Zugriff 1. April 2017).
additiver Effekt der unterschiedlichen Substanzen mit 2 Micromedex® 2,0, (electronic version). Truven Health Analytics,
resultierender dopaminerger Dysbalance ist ebenfalls Greenwood Village, Colorado, USA. Available at:
http://www.micromedexsolutions.com (Zugriff 1. April 2017).
vorstellbar. Aufgrund der Pathophysiologie mit Dopa- 3 Cardoso F, Seppi K, Mair KJ, Wenning GK, Poewe W. Seminar on
minblockierung oder -depletion (Tab. 2) ist bei Bewe- choreas. Lancet Neurol. 2006;5:589–602.
4 Micheli FE, Pardal MM, Giannaula R, Gatto M, Parera I, Paradiso G,
gungsstörungen als unerwünschte Arzneimittelwir-
Korrespondenz: et al. Movement disorders and depression due to flunarizine and
PD Dr. med. Stefan Weiler, kung (UAW) unter bestimmten Substanzen am ehesten cinnarizine. Mov Disord. 1989;4:139–46.
PhD, MHBA von einer dosis- respektive konzentrationsabhängigen 5 Martí-Massó JF, Poza JJ. Cinnarizine-induced parkinsonism:
Klinik für Klinische Pharma- ten years later. Mov Disord. 1998;13:453–6.
kologie und Toxikologie Wirkung auszugehen. Bei interindividuellen Grenz- 6 Capellà D, Laporte JR, Castel JM, Tristán C, Cos A, Morales-Olivas FJ.
UniversitätsSpital Zürich schwellen abhängig von nichtmedikamentösen Risiko- Parkinsonism, tremor, and depression induced by cinnarizine and
Rämistrasse 100 flunarizine. BMJ. 1988;297:722–23.
CH-8091 Zürich
faktoren und Reserven ist aber das Auftreten auch in- 7 Daniel JR, Mauro VF. Extrapyramidal symptoms associated with
stefan.weiler[at]usz.ch nerhalb des therapeutischen Bereichs plausibel. calcium-channel blockers. Ann Pharmacother. 1995;29:73–5.
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ÜBERSICHTSARTIKEL 147
Ein Statementpaper der Expertengruppe Knie von Swiss Orthopaedics
Behandlung degenerativer
Meniskusläsionen
Dr. med. Raphael Kaelin a ; Dr. med. Bernhard Christen b , MHA; Prof. Dr. med. Stefan Eggli c ;
Dr. med. Hermes Miozzari d ; Prof. Dr. med. Markus P. Arnold, PhD a
a
LEONARDO – Ärzte für Orthopädie und Traumatologie, Hirslanden Klinik Birshof, Münchenstein; b Christenortho, Orthopädische Klinik Bern, Bern;
c
Orthopädie Sonnenhof, Bern; d Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève
Knieschmerzen aufgrund einer Meniskusläsion zählen zu den häufigsten Konsul
tationsgründen in der orthopädischen Praxis. Während bei traumatischen Meniskus
a r tic le
Peer
läsionen beim jüngeren Patienten ein operatives Vorgehen meist unbestritten ist,
re
v ie we so stellt sich bei degenerativen Meniskusläsionen in mittlerem und höherem Lebens
d
alter die Frage: Ab wann gilt, dass die konservative Therapie versagt hat und ein
operatives Vorgehen indiziert ist? Im Folgenden soll diese Fragestellung differenziert
betrachtet werden.
Einleitung dabei auf aktuelle Richtlinien, Reviews und Meta
analysen.
Gemäss medizinischer Statistik der Krankenhäuser ist
die arthroskopische Teilmeniskektomie (TME) mit
16 871 Eingriffen im Jahr 2015 der am häufigsten durch
Anatomie und Funktion des Meniskus
geführte stationäre orthopädische Eingriff in der
Schweiz, wobei rund zwei Drittel der TME unter statio Der Meniskus spielt eine Schlüsselrolle für die Integri
nären Bedingungen erfolgen [1]. Etwa ein Drittel der tät und den Erhalt des Kniegelenkes [4, 5]. Er gleicht die
Meniskusläsionen sind unfallbedingt beziehungsweise Inkongruenz zwischen der runden Femurkondyle und
wird über die Unfallversicherung vergütet [1]. Bei den dem relativ flachen Tibiaplateau aus und ermöglicht
im Rahmen degenerativer Meniskusläsionen durch somit eine bessere Krafteinleitung, -aufnahme und
geführten Arthroskopien zeigen rund drei Viertel der -verteilung [6, 7]. Er dient zudem der Stabilisierung des
Patienten Knorpelschäden im entsprechenden Gelenk Gelenks, der Propriozeption sowie der Lubrikation und
abschnitt und knapp die Hälfte der Patienten weisen Ernährung des Gelenkknorpels [8].
radiologische Zeichen einer Gonarthrose auf [2, 3]. Die Menisken liegen dem Tibiakopf in Form von C-
Die Kniearthroskopie bei degenerativen Meniskuslä förmigen, im Querschnitt dreieckigen Halbringen auf
sionen hat in letzter Zeit eine schlechte Presse. Es sind (Abb. 1). Der mediale und laterale Meniskus sind mit der
undifferenzierte und verallgemeinernde Schlussfolge Gelenkkapsel, die vorderen und hinteren Meniskus
rungen wie «unnötige Eingriffe» (Basler Zeitung vom wurzeln mit dem Tibiaplateau verbunden [7]. Der me
08.07.2017) oder «Aufhören mit Knieoperationen!» (Wis- diale Meniskus zeigt zusätzlich eine Verbindung zum
senschaftsmagazin SRF 2 vom 03.06.2017) zu lesen und Innenband. Er hat einen grösseren Radius, ist weniger
zu hören. Anstatt den Patienten seriös aufzuklären, mobil und deckt relativ weniger Knorpelfläche des be
führt diese Polemik zu einer zunehmenden Verunsiche wegten Gelenkes ab als der Aussenmeniskus, was die
rung, was die Wahl der angemessenen Therapie betrifft – unterschiedliche knöcherne Geometrie und die Kine
sei diese nun operativ oder konservativ. matik der beiden Kompartimente widerspiegelt [7, 9]. Im
Mit unserer Publikation wollen wir dazu beitragen, lateralen Kompartiment werden ca. 70%, im medialen
dass die Indikation für oder gegen eine TME bei dege ca. 50% der Last über die Menisken übertragen. Auf
nerativen Meniskusläsionen auch im Klima der aktu grund des sich in unterschiedlichen Flexionsgraden
ellen gesundheitspolitischen Diskussionen weiterhin ändernden Radius der Femurkondyle wird der Meniskus
Raphael Kaelin differenziert gestellt werden kann. Wir stützen uns insbesondere in Flexion zunehmend belastet [9]. Die
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Übersichtsartikel 148
Kollagenfaserbündel sind überwiegend in Längsrich rung des Meniskus kann die sogenannte Ringspannung
tung, also zirkumferent und parallel angeordnet. Durch aufrechterhalten werden. Diese ermöglicht es, die den
die Faseranordnung sowie durch die tibiale Veranke Meniskus nach aussen verdrängenden Druckkräfte in
Zugkräfte umzuwandeln.
Bei Verlust von Meniskusgewebe kommt es zu einer
deutlichen Veränderung der Kniekinematik und Last
verteilung im Gelenk [4]. Dies ist vor allem auf den Ver
lust der oben beschriebenen Ringspannung sowie die
verminderte Abdeckung des Tibiaplateaus durch das
Meniskusgewebe zurückzuführen. Die Resektion von
Meniskusgewebe führt zu eine deutlichen Mehrbelas
tung auf den Gelenkknorpel und ist deshalb ein Risiko
faktor für die Arthroseentstehung [10–12]. Je weiter der
Riss respektive die Resektion an die Meniskusbasis
reicht, desto grösser ist der Funktionsverlust. Der ver
bliebene Meniskus wird aus dem Gelenk gedrückt und
wird weitgehend wirkungslos, es kommt zu einer
funktionellen Meniskektomie [13]. Dies erklärt auch,
wieso gewisse Rissformen biomechanisch ungünstiger
sind als andere (Abb. 2).
Das relative Risiko, nach einer Meniskektomie an einer
Gonarthrose zu erkranken, ist 21 Jahre postoperativ im
Abbildung 1: Aufsicht auf ein Tibiaplateau mit dem medialen und lateralen Meniskus Vergleich zu gepaarten Kontrollen rund 14-fach erhöht
(aus [16]: Kopf S, Stärke C, Gwinner C, Becker R. Meniscus insertion. Arthroskopie. [14]. Nach durchgeführter TME entwickeln nahezu drei
2014;28(1):13–7. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Springer Medizin Verlages). Viertel aller Patienten innerhalb der folgenden 20–
30 Jahre radiologische Zeichen einer Gonarthrose [15].
Die Risikofaktoren für die Arthroseentstehung nach
Meniskektomie sind in Tabelle 1 aufgelistet. Beim jünge
ren Patienten kann der Meniskusverlust zur Arthrose
entstehung beitragen. Beim älteren Patienten kann die
Meniskusverletzung als natürlicher Teil der Arthrose
entwicklung gesehen werden [6].
Ätiologie und Klassifikation
der Meniskusläsionen
Es existieren mehrere Klassifikationen, am gebräuch
lichsten sind die Einteilungen nach dem Risstyp und
nach der Lokalisation. Die verschiedenen Risstypen sind
in Abbildung 3 dargestellt.
Tabelle 1: Risikofaktoren für die Entwicklung einer
Gonarthrose nach Meniskektomie (nach [12] und [49]).
Laterale Teilmeniskektomie > mediale Teilmeniskektomie
Resektion grösserer Anteile von Meniskusgewebe
Bis zur Basis reichende Radiärrisse
(= funktionelle Meniskektomie)
Vorbestehende Knorpelschäden
Abbildung 2: V erschiedene Rissformen mit entsprechender Meniskusresektion (gestri- Ligamentäre Instabilität
chelte Linie). Biomechanisch relevant ist, wie weit die Resektion nach peripher reicht. Achsabweichungen (varus medial, valgus lateral)
In diesem Sinne sind die Fälle A und C relativ unproblematisch, während eine weitge-
Adipositas (bzw. höherer Body-Mass-Index)
hende Durchtrennung des Querschnittes wie in B und D zu einem starken Funktions
Alter >40 Jahre
verlust führt. Aus [5]: Stärke C, Kopf S, Becker R. Partial meniscectomy. Arthroskopie.
Niedriges präoperatives Aktivitätslevel
2015;8–12. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Springer Medizin Verlages.
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Übersichtsartikel 149
Degenerative Meniskusläsionen treten nichttrauma
tisch auf und entwickeln sich oft über Jahre bei Per
sonen im mittleren oder höheren Lebensalter [6, 17].
Typischerweise handelt es sich um Horizontalrisse, die
wahrscheinlich sukzessive aus intrameniskalen Verän
derungen entstehen, wobei die Pathogenese noch
nicht vollständig verstanden wird [6, 18]. Durch die Ma
zeration/Degeneration des Meniskusgewebes kommt
es in der Folge auch häufig zur Ausbildung von Kom
plex- und Lappenrissen. Diese machen bei radiologisch
manifester Arthrose ca. 40% der Meniskusläsionen aus
[2]. Die Prävalenz von Meniskusveränderungen in der
Gesamtbevölkerung ist hoch und wird in Tabelle 2 dar
gestellt. Rund zwei Drittel der Personen im mittleren
bis höheren Lebensalter mit magnetresonanztomo
graphisch nachgewiesener Meniskusläsion sind asym
ptomatisch [17]. Bei fortgeschrittener Gonarthrose sind
Meniskusläsionen sehr häufig zu finden und sind ein
Bestandteil der Erkrankung [6]. Die Prävalenz in diesem
Kollektiv beträgt 70–95% [17, 18]!
Anamnese und klinische Untersuchung
Bei akuten Meniskusverletzungen handelt es sich meis
tens um ein Rotationstrauma bei flektiertem und be
lastetem Kniegelenk. Klinisch eindeutige und für den
Patienten sehr störende Symptome sind neben den
Schmerzen mechanische Phänomene wie Schnappen,
Blockaden, eine plötzlich eingeschränkte Beweglichkeit
wie ein Extensionsdefizit. Rein belastungsabhängige
Schmerzen und Rotationsschmerzen sind typisch für
Abbildung 3: Typische Rissformen des Meniskus (aus [50]: Müller-Rath R, Ingenhoven E.
Meniskusläsionen, während ein Anlaufschmerz sowie
Partial meniscus resection. Arthroskopie. 2010;24(1):15–21. Nachdruck mit freundlicher
Genehmigung des Springer Medizin Verlages). Nacht- und Ruheschmerzen eher auf Arthrosebeschwer
den hindeuten. Eine Ergussbildung kann sowohl bei
Meniskusläsionen wie bei Kniegelenken mit arthrose
Insbesondere bei arthrotischen Veränderungen kommt bedingten Schäden vorliegen.
es aufgrund des degenerativ veränderten Meniskus Die klinische Untersuchung beginnt mit der Inspektion
gewebes oft zu Mischformen zwischen den einzelnen und Beurteilung des Gangbildes: Zeigt sich ein Entlas
Risstypen. Hinsichtlich Lokalisation unterscheidet man tungshinken oder ein bereits sichtbares Extensions
neben der Seite (medial vs. lateral), ob das Meniskus defizit? Besteht eine gerade Beinachse oder ein O- oder
vorderhorn, der Meniskuskorpus oder das Meniskus X-Bein (Varus/Valgus)? Ist eine dynamische Verstär
hinterhorn betroffen sind. Als Sonderform, welche auch kung der Fehlstellung beim Gehen (Varus- oder Valgus-
degenerativ bedingt auftreten kann, ist die Wurzelläsion Thrust) sichtbar? Zeigt sich eine Schwellung?
zu nennen, da diese in der Bildgebung gelegentlich In der Palpation zeigt sich bei Meniskusläsionen typi
übersehen wird und mit einer rasch zunehmenden scherweise eine Druckdolenz über dem entsprechenden
Arthrosebildung assoziiert ist [16].
Grundsätzlich wird zwischen den traumatischen, auf
ein akutes Unfallereignis zurückzuführenden und den Tabelle 2: Prävalenz von Meniskusläsionen in der Gesamt
bevölkerung (nach [17]).
degenerativen, ohne klares auslösendes Ereignis auf
tretenden Meniskusläsionen unterschieden. Dies ist Alter Prävalenz
im klinischen Alltag nicht immer einfach und führt in 50–59-Jährige rund 25%
der Schweiz deswegen immer wieder zu Diskussionen 60–69-Jährige rund 35%
70–79-Jährige rund 45%
mit den Unfallversicherern.
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Gelenkspalt. Ebenfalls sollte evaluiert werden, ob ein Ist ein operatives Vorgehen aufgrund der klinischen
Erguss vorliegt. Untersuchung vorgesehen, empfehlen wir eine MRT
Die Diagnose einer Meniskusläsion kann meist klinisch durchzuführen, um solche strukturellen Pathologien
gestellt werden. Es existiert eine Vielzahl klinischer zu erfassen oder auszuschliessen. Die MRT-Diagnostik
Tests, die sämtlich auf dem Prinzip basieren, das Me weist, was die Meniskusläsionen betrifft, eine hohe dia
niskusgewebe durch bestimmte Kniegelenkpositionen gnostische Treffsicherheit von rund 90% aus [23].
unter Stress zu bringen und den entsprechenden
Schmerz auszulösen [19]. Klassischerweise handelt es
Therapie degenerativer Meniskusläsionen
sich um einen Rotationsschmerz in unterschiedlichen
Beugegraden, wobei gelegentlich ein Schnappen pro Die Prävalenz von Meniskusläsionen bei Patienten
voziert werden kann. Typisch ist auch ein Schmerz bei mittleren und höheren Alters ist hoch und steigt bei
endgradiger Streckung des Kniegelenkes. Durch die konventionell radiologisch manifester Arthrose weiter
Kombination von verschiedenen klinischen Tests und an (Tab. 2) [17, 24]. Es besteht eine klare Verbindung zwi
der Anamnese kann die korrekte Diagnose einer Me schen der Meniskusläsion/-degeneration und der Gon
niskusläsion in rund 90% der Fälle klinisch gestellt arthrose. Eine genaue Trennung dieser beiden Entitäten
werden [20]. ist häufig nicht möglich [6]. Aufgrund dessen liegt die
In der Untersuchung sollten folgende Begleitpatholo Herausforderung für den Kliniker darin zu unterschei
gien und -verletzungen berücksichtigt werden [21]: den, ob die vom Patienten geschilderten Beschwerden
– muskuläre Veränderungen und Pathologien angren und die Untersuchungsbefunde auf die beginnende
zender Gelenke (insbesondere des Hüftgelenkes und Arthrose oder die Meniskusläsion zurückzuführen
des Fusses); sind [25]. Einschiessende und rein belastungsabhängige
– Instabilitäten des Bandapparates (Seiten- und Kreuz Schmerzen, Blockaden, ein akut aufgetretenes Exten
bänder); sionsdefizit mit positiven Meniskuszeichen sprechen
– Pathologien des Patellofemoralgelenkes; bei korrelierendem MRT-Befund meist für eine gute
– weitere intraartikuläre Pathologien (Knorpel, Plica, tionsindikation. Gerade aufgrund der hohen
Opera
Synovitis); Prävalenz degenerativer Meniskusläsionen muss sich
– periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität. die Operationsindikation primär auf die Anamnese
und Klinik und nur sekundär auf die in der MRT dia
gnostizierte Meniskusläsion stützen.
Bildgebung
Die TME war für Jahrzehnte die Therapie der Wahl bei
Eine gut durchgeführte ap-Aufnahme unter Belastung degenerativen Meniskusläsionen und deren Erfolg
(Einbeinstand) sowie eine seitliche Aufnahme und konnte in verschiedenen Kohortenstudien gezeigt wer
axiale Patellaaufnahme sollten bei jedem Patienten den [12, 26–28]. Mit der Publikation der sogenannten
durchgeführt werden. Die Gelenkspaltverschmälerung «Moseley-Studie», einer der ersten und deshalb vielbe
kann nur auf Röntgenbildern beurteilt werden, die achteten randomisiert-kontrollierten Studien («rando
unter Belastung aufgenommen wurden. In der ortho mized clinical trial» [RCT]) zu diesem Thema im Jahr
pädischen Praxis wird häufig zusätzlich eine Rosen 2002 wurde der Nutzen der Kniearthroskopie im Rah
berg-Aufnahme (ap-Aufnahme in 45° Beugung unter men der Gonarthrose infrage gestellt [29]. Die arthro
Belastung) durchgeführt, da so die ansonsten verbor skopische Gelenklavage bei fortgeschrittener Gonar
gen bleibende Gelenkspaltverschmälerung dargestellt throse sollte aufgrund des fehlenden Nutzens nicht
werden kann [22]. Bei Achsabweichungen wird zusätz mehr durchgeführt werden [18, 30–32]. So wird die Ar
lich eine Ganzbeinaufnahme (Orthoradiogramm) throskopie bei vorliegender Gonarthrose beispiels
durchgeführt. weise in Deutschland seit dem 01.04.2016 durch die
Die Magnetresonanztomographie (MRT) sollte beim Krankenversicherer nicht mehr vergütet.
Patienten im mittleren und höheren Lebensalter nicht Seit 2002 erschienen weitere RCT, welche die Behand
als primäres Abklärungsmittel verwendet werden. Zeigt lung degenerativer Meniskusläsionen untersuchten
sich im konventionellen Röntgenbild bereits eine fort und keinen Nutzen der TME bei degenerativen Menis
geschrittene Arthrose bleibt die MRT nur speziellen kusläsionen gegenüber der nichtoperativen Therapie
Fragestellungen vorbehalten (Knochenmarködem, Osteo oder einer Scheinoperation («sham surgery») nachwei
nekrose, freie Gelenkkörper, instabile Meniskusan sen konnten [33–38]. Einzig die RCT von Gauffin et al.
teile, Zustand des Gelenkknorpels im nicht betroffenen konnte im kurzfristigen Verlauf eine klinische Verbes
Gelenkabschnitt) und ist beim Patienten im mittleren serung zeigen, wobei sich diese Unterschiede nach drei
und höheren Lebensalter primär nicht indiziert [18]. Jahren nicht mehr nachweisen liessen [39, 40]. Diese
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Arbeiten erhielten viel Aufmerksamkeit und es wurden [35] und Herrlin et al. [33] die Patienten in der Arthro
grundsätzliche Zweifel an der Effektivität der TME bei skopiegruppe signifikant häufiger erfolgreich behan
degenerativen Meniskusläsionen geäussert. In der Tat delt werden konnten, obwohl in der ursprünglichen In
zeigt sich eine gewisse Diskrepanz zwischen dem klini tention-to-treat-Analyse keine Gruppenunterschiede
schen Alltag und den Ergebnissen dieser Studien. In nachgewiesen wurden [42].
der Schweiz und anderen europäischen Ländern ist die Liebs und Berger [44] bestätigen in ihrer Analyse die
Zahl durchgeführter Kniearthroskopien in den letzten wesentlichen und teils schweren methodischen Schwä
Jahren nicht rückläufig [1, 41]. chen der Studien von Mosley at al. [29], Kirkley et al.
Trotz des randomisierten und prospektiven Studiende [38] und Katz et al. [35] und sprechen dem Entscheid des
signs dieser Arbeiten ist das Risiko von Bias in diesem Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), ab dem
komplexen Patientengut nicht unerheblich und alle 01.04.2016 die Arthroskopie bei Gonarthrose nicht
diese Studien weisen teilweise erhebliche Schwächen auf mehr zu vergüten, die notwendige wissenschaftliche
[30, 42, 43]. Kritisch bei allen Studien war die Einschluss Grundlage ab. Sie weisen darauf hin, dass mit Wegfall
rate, die bei Sihvonen et al. nur 15% betrug («selection der Arthroskopie als Therapieoption die Gefahr besteht,
bias») [36]. Ein weiteres Problem sind die sogenannten dass die Indikation für eine Gelenkprothese frühzeitiger
«Crossovers», jene Patienten, die während der Follow-up- gestellt werden könnte. Tatsächlich nahm die Zahl der
Periode die Behandlungsgruppe wechseln («transfer Knieprothesenimplantationen in Deutschland nach
bias») [18, 30, 42]. In den durchgeführten Intention-to- rückläufiger Entwicklung in den letzten Jahren seit
treat-Analysen sind diese Crossovers ein relevanter Con 2016 wieder zu.
founder und können Unterschiede in den Outcomes der Die Rissform wurde in den meisten Studien nicht ge
untersuchten Gruppen verschleiern [42]. Beispielsweise nau erfasst. Reine Horizontalrisse führen in der Regel
wechselten in der Arbeit von Herrlin et al. 27,7% der kon nicht zu mechanischen Phänomenen und sprechen
servativ therapierten Patienten bei fehlender Beschwer dementsprechend nur schlecht auf eine TME an [37]. Es
debesserung in die Kniearthroskopiegruppe, wobei sich gibt jedoch klare Hinweise darauf, dass instabile Me
anschliessend eine klinische Verbesserung zeigte [34]. niskusläsionen wie zum Beispiel Lappenrisse gut auf
Die Charakteristika solcher Patientengruppen gilt es in eine TME ansprechen (Abb. 4) [30, 33].
Zukunft genauer zu analysieren. Es gibt nur wenige Studien, welche die sozioökonomi
In den durchgeführten RCT spielen das «performance schen Aspekte der TME bei degenerativen Meniskus
bias» und das «detecion bias» ebenfalls eine Rolle [42]. läsionen bei Gonarthrose untersucht haben. Eine reine
Eine sekundäre Analyse des Behandlungserfolges dieser Analyse der Behandlungskosten spricht sicher für die
RCT konnte zeigen, dass in den Studien von Katz et al. konservative Therapie. Jedoch sind die Kosten für die
Abbildung 4: S
ymptomatische, degenerative mediale Meniskusläsion bei einer 68-jährigen Patientin.
A) Arthroskopie: L appenriss des medialen Meniskus, gut sichtbare Knorpelschäden tibial und femoral. B) Konventionell-radio-
logisch mediale Gelenkspaltverschmälerung, vermehrte subchondrale Sklerosierung und beginnende Osteophytenbildung.
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ambulante Physiotherapie nicht unerheblich. Gesamt Aufgrund der kontroversen Datenlage, die eine abschlies
haft sind diese in der Schweiz im Zeitraum 2010–2015 sende Empfehlung zur Behandlung degenerativer
um über 40% von 891 auf 1275 Millionen Schweizer Fran Meniskusläsionen nicht erlaubt, hat sich die «European
ken angestiegen [45]. Eine amerikanische Arbeitsgruppe Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Ar
konnte keinen wesentlichen Unterschied in der Kosten throscopy» (ESSKA) entschieden, das europäische Me
wirksamkeit zwischen operativem oder konservativem niskus-Konsensusprojekt ins Leben zu rufen. Der erste
Vorgehen zeigen und widerspricht dem Dogma, dass ein Teil beschäftigt sich mit den degenerativen Meniskus
operatives Vorgehen zu Mehrkosten gegenüber dem läsionen und wurde 2017 publiziert [18]. Der komplette
konservativen Vorgehen führt, wenn Faktoren wie Ver Bericht ist online zu finden (https://c.ymcdn.com/
sicherungs- und Taggeldleistungen in die finanziellen sites/www.esska.org/resource/resmgr/Docs/meniscus-
Berechungen einbezogen werden [46]. Degenerative consensus-project-p.pdf). Er soll keine strikte Leitlinie
Meniskusläsionen betreffen oft Patienten im Berufsle darstellen, jedoch einen groben Rahmen für die Be
ben und ein konservatives Vorgehen kann vor allem bei handlung degenerativer Meniskusläsionen geben. Eine
körperlichen Tätigkeiten zu einer längeren Arbeitsun Übersicht über den Behandlungsalgorithmus gibt Ab
fähigkeit führen. Arbeitsmedizinische Gesichtspunkte bildung 5.
sowie auch Ansprüche des Patienten müssen bei der In Nach Ansicht der Autoren und aufgrund der aktuellen
dikationsstellung ebenfalls berücksichtig werden. Datenlage stellt sich in folgenden Situationen primär
Blockadefreies, schmerzhaftes Knie ≥1 Monat, Alter > 35 Jahre, Anamnese und Befund
entsprechend einer degenerativen Meniskusläsion
Röntgen
Stehend ap + seitlich + ggf. Rosenberg-Aufnahme
MRT bei bestimmten Indikationen
Ausschluss zusätzlicher Erkrankungen ohne Meniskusbeteiligung
.RQVHUYDWLYH%HKDQGOXQJ±LQWUDDUWLNXOlUH,QILOWUDWLRQ
)UPLQGHVWHQV0RQDWH QDFK(LQVHW]HQGHU6\PSWRPDWLN
$XVQDKPH HUKHEOLFKHPHFKDQLVFKH6\PSWRPH
Kein Therapieerfolg Therapieerfolg
MRT, falls noch nicht vorhanden
Kein Nachweis einer Nachweis einer
fortgeschrittenen Gonarthrose fortgeschrittenen Gonarthrose
im Röntgen / MRT im Röntgen / MRT
Arthroskopische Therapie der frühen Gonarthrose, ohne
Meniskusteilresektion arthroskopisches Débridement (Ausnahme:
erhebliche mechanische Symptome)
Abbildung 5: Behandlungsalgorithmus degenerativer Meniskusläsionen (modizifiert aus [18]).
ap = anterior-posterior; MRT = Magnetresonanztomographie.
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