Case Management für depressive Patienten in der hausärztlichen Praxis
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227_psy_05_03_Gensichen 16.05.2003 7:33 Uhr Seite 227
Schwerpunkt
Case Management
für depressive Patienten
in der hausärztlichen Praxis
Jochen Gensichen
Jochen Gensichen, Martin Beyer, Ferdinand M. Gerlach
Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
psychoneuro 2003; 29 (5): 227–233
ie WHO erwartet, dass die Defizite in der ambulanten Behandlung von Patienten mit psychischen Erkrankungen, wie die
D Depression 2020 nach der
Koronaren Herzerkrankung
die zweithäufigste Ursache für Be-
diskontinuierliche und unkoordinierte Versorgung, werden exemplarisch bei Patienten mit De-
pression deutlich. Case Management als ein situationsgeleitetes und kontinuierliches Betreu-
ungsangebot für Patienten mit chronischen Erkrankungen wird in seinen Potenzialen für die
hinderungen sein wird (22). Epide- ambulante Versorgung vorgestellt. Kernelemente sind: Identifikation, Assessment, Planung,
miologische Studien zeigen in der Koordination und Monitoring. Die Modelle unterscheiden sich in ihrer Komplexität: Standard-,
deutschen Allgemeinbevölkerung Stärken- und Intensiv-Modell. Eine kritische Auswertung vorliegender Reviews weist auf un-
eine Prävalenz für depressive einheitliche Ergebnisse zu den Effekten hin. Das Standard-Modell wird für ein hausarztpraxis-
Störungen von 6,3% in den letzten basiertes Case Management für Patienten mit Depression empfohlen.
sechs Wochen (44). Die Prävalenz in
deutschen Hausarztpraxen liegt bei
10,9% (44). Die Inanspruchnahme diskontinuierlich und unkoordiniert „Case Management“ als ein kontinu-
des Gesundheitswesens durch diese (6). Die Patientenbetreuung ist nur ierliches Betreuungsangebot für die
Patienten liegt um 50% über derjeni- in geringem Maße an der Arzt-Pa- betroffenen Patienten bietet eine
gen von Patienten ohne Depression tienten-Kommunikation bzw. an der weitere behandlungsstützende Stra-
(28, 44). Patientenstärkung (empowerment, tegie. Der Sachverständigenrat für
Neben einer geringen Erken- self-management, adherence) orien- die konzertierte Aktion im Gesund-
nungsrate und der Schnittstellen- tiert (7, 39). Dies wirkt sich insbe- heitswesen bestätigt, dass in
problematik ist die unzureichende sondere erschwerend in der Be- Deutschland nur ein geringer Teil
medikamentöse Therapie ein Kern- handlung von Patienten mit Depres- der Menschen mit psychischen
problem der Versorgung. Insbeson- sion aus. Derzeit stehen zwar effek- Störungen eine moderne und adä-
dere die zu niedrige Dosierung, der tive psychotherapeutische und quate Behandlung erhält (29). Er
zu frühe Therapieabbruch oder die pharmakologische Therapieoptio- empfiehlt exemplarisch bei der Ver-
unregelmäßige Medikamentenein- nen zur Verfügung (26). Dennoch sorgung von Menschen mit Depres-
nahme erhöhen die Chronifizie- bleibt auch bei erfolgreicher Bewäl- sion, den hausärztlichen Bereich in
rungs- bzw. Suizidgefahr (1). In der tigung einer depressiven Episode für den Mittelpunkt zu stellen, da lang-
derzeitigen medizinischen Versor- die meisten Patienten ein psycho- fristig hier die meisten Patienten be-
gung von chronisch Kranken rea- sozialer Betreuungsbedarf bestehen. treut werden. Ziel der vorliegenden
giert der Arzt zumeist auf die vom Seit einigen Jahren werden in Arbeit ist, das Instrument Case Ma-
Patienten geäußerten gesundheitli- der Medizin innovative Formen ei- nagement und seine Potenziale für
chen Beschwerden bzw. auf die ner patientenorientierten Versor- die hausärztliche Versorgung von
durch ihn initiierten Arztbesuche. gung, z.B. die strukturierte Versor- Patienten mit Depression vorzustel-
Die Versorgung ist oft fragmentiert, gung (40) entwickelt und erprobt. len.
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Case Management schriftliche Versorgungspläne, um Patienten festgelegte Therapie-
Unter Case Management wird ein die Bedürfnisse zu erfüllen, eine sys- ziele
situationsgeleitetes und kontinuierli- tematische Nachsorge, Hilfestellung • Koordination: Interdisziplinäre
ches Betreuungsangebot an den Pati- zur Eigenverantwortung (Self-ma- Umsetzung der Behandlung
enten zur Vermeidung einer Krank- nagement) sowie eine regelmäßige, • Monitoring: Kontinuierliche Be-
heitsverschlechterung verstanden dem Bedarf entsprechende Über- obachtung der Ergebnisse und
(9). Der Begriff wurde bereits um prüfung der Behandlungspläne ein“ rechtzeitige Veranlassung indi-
1850 in der Sozialarbeit entwickelt (23). zierter Maßnahmen.
(41). Dies ging mit der Einführung ei- Die „Task Force on Community
ner individuellen Betreuung von be- Preventive Service“ des „Center for Die in Tabelle 1 gezeigte Über-
sonders gefährdeten (vulnerablen) Disease Control and Prevention“ sicht stellen in Anlehnung an Mueser
Personen einher, insbesondere in der nennt in einem Review folgende zusammenfassend Charakteristika
Jugend-, Sucht- und Wohnungslosen- fünf maßgebliche Komponenten von der verschiedenen Anwendungsmo-
hilfe oder in der Reintegration (43). Case Management (25): delle dar (siehe Kasten) (21). Die Zu-
Seit ca. 1960 wird Case Management • Identifikation: Aktives Erfassen nahme der Komplexität der jeweili-
in der medizinischen Versorgung bei und Auswahl der bedürftigen Pa- gen Modelle wird erkennbar.
der Entwicklung von gemeindenahen tienten Eine angemessene Einschätzung
(community based) Versorgungskon- • Assessment: Regelmäßige, um- der Effektivität von medizinischen
zepten insbesondere für psychiat- fassende Erhebung der individu- Behandlungen kann durch die Bewer-
risch erkrankte Patienten angewandt ellen Patientenbedürfnisse tung wissenschaftlicher Studien nach
(19). In den 80er-Jahren rückte die • Planung: Gemeinsam mit dem den Prinzipien von evidence based
Stärkung der Selbstverantwortung
(empowerment) von chronisch er- Modelle des Case Managements in der Versorgung von
krankten Patienten in den Vorder- Patienten mit psychischen Störungen
grund (z.B. durch Self-management)
(12). Aktuelle Anwendungen von Standard Case Management: In diesem historisch ältesten Modell stellt ein
Case Management finden sich in der Case Manager den Bedarf des Patienten fest, ermittelt die Unterstützungsmaß-
ambulanten Langzeitversorgung von nahmen und koordiniert die langfristige Behandlung (20). Der Mangel an psy-
geriatrischen Patienten (4) oder in chiatrischer Fachkenntnis bei den Case Managern beschränkte ihren Erfolg. Kli-
der sektorgrenzenüberschreitenden nisch besser ausgebildete Case Manager konnten später zusätzliche Aufgaben
integrierten Versorgung (z.B. koordi- erfolgreich übernehmen: Psychoedukation, Förderung der Alltagskompeten-
nierte Krankenhausentlassung)(24). zen, Beratung für Angehörige und Monitoring der Erkrankung bzw. rechtzeiti-
In Abgrenzung zum aktuell viel dis- ges Einleiten indizierter Maßnahmen. Beim Standard Case Management wer-
kutierten bevölkerungsbezogenen den meist standardisierte Versorgungspfade/Leitlinien fallbezogen (nicht indi-
Ansatz „Disease Management“ (46) vidualisiert) umgesetzt (8, 14, 17).
wird Case Management als ein indivi-
dualmedizinisches Vorgehen ver- „Stärken“ Modell im Case Management: Stärken wird hier im doppelten Sinne
standen. Vom „National Committee gebraucht: Im Sinn einer Intensivierung und im Sinn des Anknüpfens an die Stär-
for Quality Assurance, NCQA“ Wash- ken/Reserven des Patienten. Entsprechend des Salutogeneseansatzes (3, 31)
ington DC, wurde eine Definition von steht in diesem Modell die Förderung der individuellen Patientenressourcen im
Case Management erarbeitet (derzeit Mittelpunkt (42). Die vertrauensvolle und kontinuierliche Beziehung zwischen
noch unveröffentlichter Entwurf), die dem Case Manager und Patienten bildet hier den wesentlichen Wirkungsmecha-
in deutscher Übersetzung folgender- nismus (34). Zusätzlich sollen Ressourcen der Gemeinde bzw. des sozialen Um-
maßen lautet: feldes für eine positive Entwicklung des Patienten genutzt werden (27). Die Be-
„Das Case Management (CM) ist treuung auf Grundlage eines individuellen Behandlungsplans wird durch einen
ein Bündel von Leistungsangeboten speziell geschulten Case Manager zumeist innerhalb der gewohnten Umgebung
zur Koordinierung der Versorgung angeboten. Das Ziel ist die Förderung der sozialen Rehabilitation (2, 5).
und Nachsorge (follow up) von Pati-
enten mit ernsthaften oder chroni- Intensives Case Management: Insbesondere für Patienten mit starken psychi-
schen Erkrankungen, um sicherzu- schen Beeinträchtigungen und hoher Nutzung medizinischer Versorgungsein-
stellen, dass die Versorgung den An- richtungen wurde diese besonders personalintensive Form entwickelt (35).
forderungen evidenzbasierter Leit- Wurden in den zuvor dargestellten Modellen bis zu 30 Patienten von einem
linien entspricht. CM ist ein geplan- Case Manager betreut, sind es hier max. bis zu 10 Personen (33). Stand in den
ter und strukturierter Ansatz zur vorhergehenden Modellen die Koordination der unterschiedlichen Hilfeleistun-
Versorgung von chronisch kranken gen im Vordergrund, sollen hier alle Hilfen – bis zur Unterstützung des Patien-
Menschen. (...) CM-Leistungsange- ten im Alltagsleben – im Rahmen eines umfassenden Behandlungsprogramms
bote schließen eine Erhebung von möglichst durch den interdisziplinär ausgebildeten Case Manager erbracht wer-
Patientenbedürfnissen in den ver- den (13, 37). Im Modell des Assertive Community Treatment (ACT) wird dies
schiedenen Gesundheitsbereichen durch ein in der Gemeinde etabliertes multidisziplinäres Team geleistet (10, 36)
(biologisch, psychologisch, sozial),
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Tab. 1 Anwendungsmodelle (nach 21)
Modell
Standard CM Stärken CM Intensives CM
Patientenstärkung Self-monitoring + Self-management idem
Aspekte der Versorgung medizinische Versorgung + psycho-soziale Versorgung idem
Integration der Fallorientierung Leitlinien Patientenorientierung Umfassende
Behandlungskonzepte Individuelle Pläne Behandlungsprogramme
Personal Hilfskraft Professioneller Case Manager Team
medicine (EbM) gut begründet wer- Holloway (15) wertete 23 Stu- sungsrate und der Abbrecherrate er-
den (16). Hierbei gelten Therapiestu- dien mit 11 randomisiert kontrol- reichten. Bislang wurden aus
dien, in denen der Interventions- lierten Studien (RCT) zu allen drei Deutschland lediglich in einer Pilot-
gruppe eine Kontrollgruppe gegenü- Anwendungsmodellen aus. Er stellte studie erste positive Effekte zu ei-
bergestellt wird, als besonders hoch- fest, dass Case Management eine nem Intensiv Case Management für
wertig, weil sie den Ursache-Wir- deutliche Reduktion der Kranken- Patienten mit schizophrenen Er-
kungs-Mechanismus der Behandlung hausdauer, eine Erhöhung der Pati- krankungen publiziert (30).
klarer belegen können. Die zufällige entenzufriedenheit und eine Ver- In einer aktuellen Übersicht von
Zuordnung der Patienten in die jewei- besserung der sozialen Versorgung 11 RCTs verglich von Korff (38) die
lige Gruppe (Randomisierung) ver- der Patienten erreichen kann. Mar- Effekte von ambulanten Program-
hindert, dass einzelne Patientenei- shall (18) analysierte 11 RCTs aus- men für Patienten mit Depression.
genschaften in einer Gruppe beson- schließlich zum Standard Modell. Er zeigte, dass ausschließlich Inter-
ders häufig vertreten sind (Selekti- Demnach führte Case Management ventionen, die ein Case Manage-
onsfehler). Systematische Übersichts- zu einer verstärkten Nutzung der ment für die betroffenen Patienten
arbeiten (Reviews) fassen die Ergeb- psychiatrischen Versorgungsein- beinhalten, im Vergleich zur Kon-
nisse der methodisch begutachteten richtungen, zu vermehrten Kranken- trollgruppe Verbesserungen der
Einzeluntersuchungen zusammen. hauseinweisungen und zur Verlän- Symptome erreichen können. Posi-
Dennoch werden, wie in den Reviews gerung der Krankenhausaufenthalte. tive Effekte könnten schon durch
zum Case Management für Patienten Obwohl eine Verbesserung der Com- einfache Maßnahmen, wie z.B. das
mit psychischen Erkrankungen (Schi- pliance erreicht wurde, konnte keine Telefonmonitoring entsprechend ei-
zophrenie, Angststörungen, Depres- Symptomverbesserung festgestellt nes Standard Case Managements er-
sionen), z.T. sehr unterschiedliche Er- werden. In einem weiteren Review reicht werden.
gebnisse festgestellt. Dies liegt u.a. an (17 RCTs) wies Marshall (18) auf die
folgenden Faktoren: Reduktion von Krankenhausaufent- Anwendungsbeispiel
• Die Studien wurden in unter- halten bzw. -Dauer und die Siche-
schiedlichen Gesundheitssyste- rung der kontinuierlichen Patien-
men mit teilweise gut ausgebau-
ten gemeindenahen psychiatri-
tenversorgung durch das ACT Mo-
dell hin. Die mit 72 Studien (18 RCTs)
D ie Intervention folgt dem Standardmodell des
Case Managements: Praxishelferinnen der be-
teiligten Hausarztpraxen übernehmen die Aufgabe
schen Versorgungen durchge- bislang umfassendste Analyse von der Case Managerin. Sie erhalten zu diesem Zweck
führt, sodass sich der Unter- Mueser (21) zeigte, dass Intensiv eine kurze Vorbereitung zum Krankheitsverständnis
schied der Intervention gegen- Case Management-Modelle die der Depression und eine Anleitung, wie sie den Kon-
über den ebenfalls gut versorg- Krankenhausaufenthaltsdauer redu- takt zu den Patienten aufrechterhalten und den Be-
ten Kontrollgruppen verringert. zieren, die soziale Versorgung insbe- handlungsverlauf dokumentieren bzw. monitoren
• Die Studien können z.T. keine sondere für sog. „Vielnutzer-Patien- sollen. Im Rahmen der hausärztlichen Behandlung
präzisen Definitionen ihrer In- ten“ verbessern und moderate Ver- wird ihnen die Verantwortung übertragen, Kontakt
terventionen darlegen, sodass besserungen in der Symptomatik zu den Studienpatienten zu halten (ggf. zu festge-
insbesondere die Effekte der un- der Patienten erreicht werden. Eine legten Zeitpunkten die Patienten anzurufen, wenn
terschiedlich intensiven Case aktuelle Metaanalyse von Ziguras der Kontakt zur Praxis unterbrochen ist), die Regel-
Management Modelle relativiert (45), die sich nicht nur wie die o.g. mäßigkeit der Rezeptintervalle, Wahrnehmung der
werden. Arbeiten auf RCTs beschränkt, son- Folgekonsultationen und v.a. eventueller Überwei-
• Die Studien haben z.T. sehr un- dern auch Fall-Kontroll-Studien ana- sungen (insbesondere zur fachpsychiatrischen Mit-
terschiedliche Patientengruppen lysiert (44 Studien), zeigte, dass so- behandlung) zu überwachen. Den Patienten sollen
eingeschlossen. Die größte Pro- wohl das Standard- als auch das in- sie als Gesprächspartner z.B. über Symptome, Ne-
bandengruppe waren Patienten tensive Assertive Community Treat- benwirkungen von Medikamenten bzw. Auffällig-
mit schizophrenen Störungen, ment-Modell eine Verbesserung der keiten zur Verfügung stehen und sie auch aktiv zur
sodass die Wirksamkeit des Case Symptome, der sozialen Funktionen Behandlungstreue motivieren. Nach jedem Patien-
Managements bei anderen psy- und der Patientenzufriedenheit so- tenkontakt plante sie mit dem Hausarzt in einer
chischen Störungen nur unzurei- wie eine Reduktion der Kranken- Kurzbesprechung das weitere Vorgehen.
chend belegt werden kann. hausaufenthaltsdauer, der Einwei-
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alltäglichen Praxisabläufe integriert. want from high quality general practice and The effectiveness of disease and case mana-
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948–949 der Psychopharmaka werden von therapie, Psychotherapie, physikali-
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al. Patient adherence to treatment: three zifische Weiterbildung im psychiat- wichtiger werdenden Soziotherapie
decades of research – A comprehensive re-
risch-nervenärztlichen Fachgebiet und Rehabilitation runden das Buch
view. J Clin PharmTher2001; 26: 331–342
40. Wagner EH, Glasgow RE, Davis C et al. verfügen. Vor diesem Hintergrund ist ab. Es liefert nicht nur dem Lernenden
Quality improvement in chronic care – A es unverzichtbar, bereits im Studium das unverzichtbare Grundwissen,
collaborative approach. Jt Comm J Qual Im- eine solide Wissensbasis zu legen. sondern auch dem Prüfenden eine
prov 2001; 27: 63–80 Hierzu leistet dieses Buch einen ex- Hilfe, Pflicht von Kür zu unterschei-
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nagement in disease management. In: Todd
zellenten Beitrag. Nachdem die He- den. Prägnant formulierte Margina-
WE, Nash E et al (Hrsg.). Disease manage- rausgeber ausdrücklich zur Rückmel- lien erleichtern die Orientierung und
ment – A system approach to improve pati- dung einladen: kleinere Schönheits- die Rekapitulation. Das Werk hat die
ent outcomes. Chicago, American Hospital fehler sind unvermeidbar. Die Le- grenzüberschreitende Verbreitung im
Publishing Inc., 1997
gende von Abbildung 3-2 verspricht gesamten deutschsprachigen Raum
42. Weick A, Rapp C, Sullivan WP, et al. A
strength perspective for social work prac- deutlich mehr als die Abbildung verdient.
tice. Social Work 1989; 34: 350–354 selbst hält. Ginkgo biloba, das unver- Prof. Dr. Jürgen Fritze, Pulheim
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2000. Eine bundesweite Depressions-Scree-
ning-Studie in Allgemeinarztpraxen. MMW für Mediziner. 332 Seiten. Springer-Verlag -reliabilität kritisch kommentiert, Normie-
Fortschr d Med 2000; 118 (suppl.1): 1–3 Berlin – Heidelberg – New York, 2003, ISBN rungsstichprobe und damit zusammenhän-
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management over 20 years. Psychiatr Serv
uantifizierbare Parameter in der Versor- sprochenen Verfahren decken die Testberei-
2000; 51(11): 1410–1421
46. Zitter M. A new paradigm in health care
delivery disease management. In: Todd WE,
Q gung psychisch Kranker tatsächlich
auch quantitativ abzubilden, spielt bisher im
che Intelligenz, Leistung, Persönlichkeit, Le-
bensqualität, Psychopathologie, Psychia-
Nash E et al (Hrsg.). Disease management a Alltag (leider) keine allzu große Rolle. Das trie/Psychotherapie, Beschwerden/Befind-
system approach to improving outcomes.
wird sich in der Zukunft ändern, spätestens lichkeit, Angst und Depressionen, Schmerz,
Chicago, American hospital publishing Inc.,
1997 wenn ab dem Jahr 2005 in zwei jährlichen Gesundheits- und Krankheitsverhalten, Al-
Abständen jedes Krankenhaus einen Qua- koholismus, Körperbild/Körpererleben, Es-
litätsbericht wird publizieren müssen. Vor sverhalten, Neuropsychologie, Zuckerkrank-
Korrespondenzadresse
Jochen Gensichen
diesem Hintergrund ist die kritische Be- heit, Tinnitus und einige weitere ab. Etwas
(Dr. med., Dipl.-Päd., FA Allgemeinmedizin) schreibung von insgesamt 121 psychologi- bedauerlich – wenn auch nachvollziehbar –
Institut für Allgemeinmedizin, Universitäts- schen Testverfahren in diesem Buch ausge- ist, dass nur Selbstbeurteilungsverfahren
klinikum Schleswig-Holstein - Campus Kiel, sprochen willkommen. Die Testinhalte jedes abgehandelt werden. Zweifellos auch für
Arnold-Heller-Str. 8
Verfahrens werden beschrieben, mit Bei- den Arzt ist das einführende Kapitel über
24105 Kiel
E-mail: spielitems illustriert, die Zielgruppe be- Testgütekriterien als Repetitorium sehr hilf-
gensichen@allgemeinmedizin.uni-kiel.de nannt, der Zeitaufwand nach Durchführung reich. Prof. Dr. Jürgen Fritze, Pulheim
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