Case Management in der Neurorehabilitation
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Hochschule Luzern
Soziale Arbeit
CAS Case Management 2007 / 2008
Abschlussarbeit
Variante B Projekt
Case Management
in der Neurorehabilitation
Implementierung von Case Management im Kontext der ICF1
im rehapunkt in Bern
Jacqueline Bürki
August 2008
1
International Classification of Functioning Disability and Health
Inhaltsverzeichnis I
Inhaltsverzeichnis
I. Abkürzungen ........................................................................................ III
II. Begriffsklärung.....................................................................................IV
1. Einleitung............................................................................................... 1
2. Ausgangslage........................................................................................ 2
2.1 Vision ...........................................................................................................................2
2.2 Situationsanalyse August 2007....................................................................................2
2.2.1 Auftrag rehapunkt ........................................................................................................................... 2
2.2.2 Ist Zustand ...................................................................................................................................... 2
2.2.3 Bedarfserhebung ............................................................................................................................ 3
2.2.4 Trends ............................................................................................................................................ 5
3. Ziele........................................................................................................ 6
3.1 Globalziel .....................................................................................................................6
3.2 Funktionsziele ..............................................................................................................6
3.2.1 Kulturelle Ziele ................................................................................................................................ 6
3.2.2 Strategische Ziele ........................................................................................................................... 6
3.2.3 Strukturelle Ziele Projektphase 1 PP1 bis 30.07.2008 ................................................................. 7
3.2.4 Strukturelle Ziele Projektphase 2 PP2 bis 30.08.2009 ................................................................. 8
3.3 Finanzziele...................................................................................................................8
3.4 Zielerreichungspotential...............................................................................................8
4. Lösungssuche ....................................................................................... 9
4.1 Lösungsvarianten.........................................................................................................9
4.2 Vorgehensplan Projekt CM ........................................................................................11
5. Umsetzung........................................................................................... 12
5.1 Schlüsselprozess Rehabilitation ................................................................................12
6. Evaluation Projekt ............................................................................... 14
6.1 Evaluation Funktionsziele und Finanzziel Projektphase 1 .........................................14
6.2 Rückblick Projektphase 1...........................................................................................17
6.3 Chancen und Grenzen CM in der Neurorehabilitation ...............................................17
Inhaltsverzeichnis II 7. Evaluation Abschlussarbeit................................................................ 19 7.1 Rückblick....................................................................................................................19 7.2 Learning .....................................................................................................................19 7.3 Persönlicher Nutzen...................................................................................................19 8. Danke ................................................................................................... 20 9. Literaturliste ........................................................................................ 21 10. Anhang................................................................................................. 23 10.1 Anhang 1: Regelkreis Case Management ..............................................................23 10.2 Anhang 2: Modell ICF.............................................................................................24 10.3 Anhang 3: Flyer rehapunkt .....................................................................................25 10.4 Anhang 4: Schlüsselprozess Berufliche Integration ...............................................26 10.5 Anhang 5: Flyer Berufliche Integration rehapunkt ..................................................28
Abkürzungen III
Abkürzungen
CAS Certificate of Advanced Studies
CM Case Management
COPM Canadian Occupational Mesure (Assessment)
CVI Cerebrovaskulärer Insult – Schlaganfall
EVS ErgotherapeutInnen Verband der Schweiz
GEF Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern
ICF International Classification of Functioning Disability and Health (WHO 2001) -
Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesund-
heit
ICIDH International Classification of Impairments, Disability and Handicaps (WHO
1980) - Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und
Beeinträchtigungen
IGER Interessengemeinschaft Rehabilitation der ErgotherapeutInnen Schweiz
IV Invalidenversicherung
QS Qualitätssicherung
REHAB Rehabilitationsklinik Basel Paraplegikerzentrum und Zentrum für Hirnverletzte
SAR Schweizerische Arbeitsgemeinschaft Rehabilitation
SHT Schädel-Hirn-Trauma
SUVA Schweizerische Unfall Versicherungs Anstalt
WHO World Health Organisation – Weltgesundheitsorganisation
WISA Wirtschaftsnahe Integration und Support am Arbeitsplatz ( Massnahme im
Rahmen der Integrationsmassnahmen IV)
WRI Worker Role Interview (Assessment)
Begriffsklärung IV
Begriffsklärung
Case Management
Mühlum & Gödecker-Geenen (2003, zit. n. Löcherbach et al. 2002)1 beschreiben CM als eine
grundlegende Methode der Sozialen Arbeit zur Fall- und Systemsteuerung.Es gibt keine allgemein
verbindliche Definition für CM. Mich spricht die Version der Hochschule Luzern2 besonders an, da
sie die verschiedenen Aspekte dieses Verfahrens in seiner Gesamtheit gut abbildet:
„CM ist ein systematisches Verfahren, ein auf Unterstützung, Koordination und Kooperation ange-
legter dynamischer Prozess, in dem regelmässig mehrere Partner/innen (Klient/innen, Angehörige,
Professionen, Dienstleister, Kostenträger usw.) involviert sind und das demnach die Überwindung
von Grenzen von Organisationen und Professionen anstrebt. Es ist ein Verfahren für die Fallsteue-
rung und eine Form der Systemsteuerung. Hierzu wird ein zielgerichteter Prozess initiiert, bei dem
ein/e Einzelne/r (Case Manager/in) über eine bestimmte Zeitspanne oder den gesamten Beratungs-
verlauf hinweg die Verantwortung für die Koordination der Versorgung eines Einzelnen oder einer
Gruppe von Klient/innen übernimmt um im voraus von allen Beteiligten definierte Ergebnisse effi-
zient und effektiv zu erreichen.CM zeichnet sich aus durch eine ressourcenorientierte Haltung ge-
genüber den Klienten/innen. Deren Autonomie wird respektiert und sie werden in der Entfaltung des
eigenen Potentials unterstützt (Empowerment).“
Die Fallführung im CM besteht aus einem logischen, lösungsorientierten und zielgerichteten Ablauf
3 4
von Verfahrensschritten. Dieser Regelkreis beinhaltet nach Neuffer (2007) die folgenden Phasen :
1. Phase: Kontaktaufnahme, Intake, Klärungshilfe: Aufnahmeverfahren, Erstgespräch, In-
formation über Auftrag und Unterstützung, Klärungshilfe, Beginn einer Arbeitsbeziehung,
Kontrakt
2. Phase: Assessment – Analyse, Profiling und Einschätzung: Ganzheitliche, systemati-
sche Erfassung und Analyse der Situation und Ressourcen, Hypothesen, Prognosen
3. Phase: Hilfebedarf und Entwurf der Unterstützungsleistungen: Ziele definieren und ope-
rationalisieren, Erfolgsindikatoren, Entwurf möglicher geeigneter und notwendiger Mass-
nahmen
4. Phase: Hilfeplanung: Intervision / Fachkonferenz, Hilfe-Fallkonferenz, Hilfeplangespräche,
Auswahl und Festlegung der Massnahmen, Hilfeplan / Kontrakt, Überleitung in die Mass-
nahmen
5. Phase: Durchführung, Controlling und Re-Assessment: Durchführung der Massnahmen,
Überprüfung Ziel-Wirkung, Akzeptanz bei den Klienten, Überprüfung Kooperation aller Betei-
ligten, Systemsteuerung, Fortschreibung und / oder Revision des Hilfeplans
6. Phase: Evaluation und Beendigung der Hilfen: Erfassen und Bewerten der Ergebnisse
durch alle Beteiligten, Vermittlung in andere Hilfen, Abschluss Case Management, Nachge-
spräch, Evaluation Aufwand und Ertrag vom CM auf der Planungsebene
1
Mühlum, A. & Gödecker-Geenen, N. (2003). Soziale Arbeit in der Rehabilitation. München.
2
Woodtli, Roland & Leber, Lukas (2008). Einführung ins Case Management. Luzern. Unveröffentlichtes Manu-
skript.
3
Neuffer, Manfred (2007). Case Management Soziale Arbeit mit Einzelnen und Familien. München.
4
Siehe Anhang 1: Regelkreis Case Management
Begriffsklärung V
Empowerment
Herriger (2004)5 beschreibt Empowerment als eine Haltung und Vorgehensweise, die Menschen zur
Entdeckung der eigenen Stärken und Ressourcen ermutigt und ihnen dabei Hilfestellungen bei der
Aneignung von Selbstbestimmung, Gestaltungsvermögen und Lebensautonomie vermittelt.
Rehabilitation
Definition Rehabilitation WHO (2008): „Rehabilitation6 behinderter Menschen ist ein Prozess, der
dazu dient, sie zu befähigen, ihre optimalen körperlichen, intellektuellen, psychischen und sozialen
Fähigkeiten zu erlangen und zu erhalten. Rehabilitation versorgt behinderte Menschen mit den er-
forderlichen Massnahmen, um ihre Unabhängigkeit und Selbstbestimmung zu erhalten.“
Neurorehabilitation
Rehabilitation von Menschen mit neurologischen Krankheitsbildern. Dazu zählen:
Erkrankungen des Zentralnervensystems wie:
Cerebro Vaskulärer Insult (CVI), Schlaganfall, Hirnblutung, Hirntumoren, Multiple Sklerose, Morbus
Parkinson, Demenz
Traumatische Verletzungen des Zentralnervensystems wie:
Schädelhirntrauma (SHT), Periphere Lähmungen, Polyneuropathien
Ergotherapie
Ergotherapie7 - abgeleitet vom griechischen ergon (Arbeit, Tätigkeit, Handlung) und therapie (Pfle-
ge, Behandlung) - ist eine ganzheitlich ausgerichtete medizinische Behandlung, die psychologische,
pädagogische und soziale Aspekte einbezieht. Ergotherapie geht davon aus, dass Tätigsein ein
menschliches Grundbedürfnis ist, und dass gezielt eingesetzte Tätigkeit eine therapeutische Wir-
kung hat.
Ziel der Ergotherapie ist die Entwicklung, Förderung und Erhaltung der Handlungsfähigkeit und
Selbständigkeit des Menschen in allen seinen Lebensbereichen.
5
Herriger, Norbert (2004). Basistext KlientInnen ermächtigen – Das Empowermentkonzept in der Sozialen Ar-
beit. Zürich. Unveröffentlichtes Manuskript.
6
WHO Weltgesundheitsorganisation (2008). online im Internet: http://www.who.int-/topics/rehabilitation/en/
(Datum des Zugriffs 13.08.2008)
7
Bürki, Jacqueline (2008). Homepage Praxis für Ergotherapie Jacqueline Bürki ergobern. www.ergobern.ch
Begriffsklärung VI
ICF
Die „Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“ (ICF) löste
per Beschluss8 der Generalversammlung der WHO im Mai 2001 das Klassifikationssystem „Interna-
tionale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen“ (ICIDH) ab.
Die WHO forderte alle Mitgliedstaaten auf, die ICF in geeigneter Form bei Forschung, Überwa-
chung und Berichterstattung zu verwenden.
Die ICF als Klassifikation9 ist hierarchisch aufgebaut. Die Informationen werden in zwei Teile ge-
gliedert. Der eine Teil befasst sich mit Funktionsfähigkeit und Behinderung, der andere mit den
Kontextfaktoren10.
Nach Rentsch (2005)11 stellt die Einführung der ICF durch die WHO ein Paradigmenwechsel im
Verständnis von Krankheit respektive Gesundheit dar. Statt auf Symptome und Defizite (ICD) fixiert
zu sein, versucht die ICF Krankheit im Hinblick auf die Person in allen ihren psycho-sozialen Bezü-
gen und unter Beachtung der Umwelt der Betroffenen zu verstehen.
rehapunkt
rehapunkt ist ein Geschäftsbereich von ergobern – Praxis für Ergotherapie Jacqueline Bürki.
rehapunkt ist ein tagesstationäres, interdisziplinäres Rehabilitationszentrum für hirnverletzte Men-
schen im erwerbsfähigen Alter. 12
rehaclub
rehaclub ist ein laufendes Projekt von ergobern und rehapunkt.
rehaclub ist ein Folgeangebot anschliessend an die Rehabilitation, ein Tageszentrum für hirnverletz-
te Menschen im erwerbsfähigen Alter, die nicht mehr im Arbeitsprozess integriert werden können.
Die Eröffnung vom rehaclub ist für den 01.03.2009 projektiert.
8
Bochdansky, Thomas et al. (2002). Allgemeine Rehabilitation. Grundlagen und Prinzipien. http://boepmr.at-
/html/aerzte/zeitung/2_02/allgemeine%20rehabilitation.pdf. (Datum des Zugriffs: 14.08.2008)
9
Ausbildungszentrum Insel (2003). Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Ge-
sundheit. Bern.
10
Siehe Anhang 2: Modell ICF
11
Rentsch, Hans Peter & Bucher, Peter O. (2005). ICF in der Rehabilitation. Idstein.
12
Siehe Anhang 3: Flyer rehapunkt - Informationen zu unserem Betrieb finden Sie auch auf unserer Homepa-
ge: www.rehapunkt.ch
1. Einleitung 1
1. Einleitung
Seit neunzehn Jahren arbeite ich als dipl. Ergotherapeutin in der Neurorehabilitation, seit Mai 1997
selbständig in meiner Praxis in Bern.
Die Praxis und ihr Umfeld entwickeln sich stetig weiter. Heute sind zwölf dipl. Fachkräfte in meinem
Betrieb angestellt. Wir haben eine Praxisniederlassung in Murten FR und führen seit dem 1. März
2005 das Tageszentrum für hirnverletzte Menschen in Bern, den rehapunkt.
Neben der fachlichen Entwicklung ist mir die Professionalisierung des Betriebes und seiner Abläufe
ein grosses Anliegen. Ein Grundstudium in Volks- und Betriebswirtschaft und externe professionelle
Beratung bei Projekten unterstützen mich dabei.
Mit dem Betrieb vom rehapunkt erschlossen wir uns neue Geschäftsfelder. Mein Team und ich wur-
den vermehrt mit sozialarbeiterischen Aufgabenstellungen konfrontiert. Die Komplexität der neuen
Aufgaben und meine geringe Erfahrung in diesem Umfeld zeigten mir immer wieder meine eigenen
Grenzen auf.
Mit dem Begriff „Case Management“ wurde ich erstmals im Frühling 2006 konfrontiert, als eine CM
14 15
der Mobiliarversicherung und eine Kollegin der SUVA ihre Abschlussarbeiten zu je einem Patien-
ten16 verfassten, für deren Fallführung ich im rehapunkt verantwortlich war. Dies bewog mich mehr
über das Konzept CM zu erfahren und schliesslich die Ausbildung CAS CM im November 2007 an
der Hochschule Luzern aufzunehmen.
Die Ausbildung erlebe ich sehr bereichernd. Ich kann auf mein Wissen und meine Erfahrung mit
Systems Engineering17 aufbauen. Es gelingt mir Zusammenhänge des Prozesses besser zu verste-
hen. Ich lernte neue Techniken und Methoden kennen, die ich direkt in unserem Betrieb einführen
konnte und weiterhin tun werde. Der Erfahrungsaustausch mit den kompetenten und erfahrenen
Referenten und das neu entstandene Netzwerk unter den Kursteilnehmern stärken mich in meiner
täglichen Arbeit und meiner Rolle als Case Managerin.
14
Baechler, Marianne (2007). Abschlussarbeit Case Management – ein ressourcenorientiertes Verfahren. Gif-
fers. Unveröffentlichtes Manuskript.
15
Dänzer, Ursula (2007). Abschlussarbeit Fallbeschreibung. Bern. Unveröffentlichtes Manuskript.
16
Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit des Textes zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen
i.d.R. die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint.
17
Daenzer, Walter F. & Huber, Fritz (1999). Systems Engineering Methodik und Praxis. Zürich.
2. Ausgangslage 2
2. Ausgangslage
2.1 Vision
Vision für meinen Betrieb ist die Sicherung der Zukunft des Unternehmens durch die professionelle
Erschliessung neuer Geschäftsfelder über die Grenzen der Ergotherapie hinaus.
Vision für meine persönliche Zukunft ist die Kompetenzerweiterung für neue Arbeitsfelder, sei dies
in einer leitenden Position im Gesundheitswesen, in der Ausbildung und Forschung oder in der ex-
ternen Beratung.
2.2 Situationsanalyse August 2007
2.2.1 Auftrag rehapunkt
• Neurorehabilitation
• Berufliche Integration
• Beratung und Unterstützung der Betroffenen und ihrer Angehörigen
• Fallführung während dem Aufenthalt im rehapunkt, je nach Mandat über diesen Aufenthalt
hinaus
• Verbindungsstellenmanagement beim Ein- und Austritt, beim Übergang Medizinische -
Berufliche Rehabilitation
2.2.2 Ist Zustand
Kultur
• Der Patient und seine Partizipationsziele18 stehen im Zentrum unserer Arbeit.
• Wir arbeiten ressourcenorientiert.
• Wir haben ein Leitbild, das gemeinsam von unserem Team entwickelt wurde.
• Achtung und Wertschätzung, Offenheit und Transparenz sind uns wichtig.
• Die Meinung jedes Mitarbeiters ist gefragt.
• Wir pflegen eine gemeinsame Sprache, die alle Kundengruppen verstehen und nachvollzie-
hen können.
• Wir pflegen unser Netzwerk.
Strategie
• Wir bauen auf die ICF und sind überzeugt, dass die konsequente Umsetzung zu einer Ver-
besserung der Kommunikation, der Dokumentation und der Rehabilitations-Qualität führt.
• Uns verbindet ein gemeinsames Verständnis von Rehabilitation und Beruflicher Integration.
• Wir verfolgen gemeinsame Ziele. Diese sind im Konzept rehapunkt definiert.
• Verträge mit allen internen Netzwerkpartnern beschreiben verbindlich die Zusammenarbeit.
18
Partizipation nach ICF beschreibt, wie ein Mensch aktiv am Leben teilnehmen kann. Partizipation umfasst
die Lebensbereiche Lernen, Allgemeine Aufgaben, Kommunikation, Mobilität, Selbstversorgung, Häusliches
Leben, Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen, Arbeit, Soziales und Staatsbürgerliches Leben.
2. Ausgangslage 3
Struktur
• Standort rehapunkt: Praxis für Ergotherapie Jacqueline Bürki, Riedweg 3, 3012 Bern
• Öffnungszeiten und Tagesprogramm: Dienstag 09.00 bis 17.00 Uhr: ergotherapeutische
Gruppentherapie, interdisziplinäre Einzeltherapien, Mittagessen, Mittagsruhe
• Zielgruppe: Hirnverletzte Menschen im erwerbsfähigen Alter
• Kapazität: 8 Plätze
• Dauer des Aufenthalts: Erstaufenthalt 6 Monate, Wiederholungsprogramm 4 Monate
• Internes Netzwerk: Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie, Psychotherapie (Paar- und
Familienbegleitung), Coaching und Supervision, Heilpädagogisches Reiten, Kinesiologie und
Polarity. Das Fachpersonal Ergotherapie ist angestellt. Die weiteren Fachkräfte sind durch
einen Zusammenarbeitsvertrag im Auftragsverhältnis mit dem rehapunkt verbunden.
• Die Fachkräfte des internen Netzwerkes sind geschult im Konzept rehapunkt und unterstüt-
zen es.
• Externes Netzwerk: Bei Bedarf Kooperation mit Fachpersonen aus Medizin, Neuropsycholo-
gie, IV, Sozialversicherungen, Gemeindesozialdienst, Rechtsberatung, Fragile Suisse, Pro
Infirmis, usw. Wir integrieren externe Fachvertreter in der Fallarbeit.
• Wir haben zwei Schlüsselprozesse, die nach dem zielorientierten Vorgehen des Systems
Engineering, im Kontext der ICF, definiert sind: Rehabilitation und Berufliche Integration.
• Das Organigramm definiert die Zuständigkeiten und klärt die Führungsverantwortung.
• Individuelle Stellenbeschreibungen definieren Aufgaben / Verantwortung / Kompetenzen.
• Bezugspersonensystem: Die Bezugsperson ist für die Fallführung von zwei bis drei Patien-
ten vom Eintritt bis zum Austritt zuständig.
• Guideline Neurorehabilitation: Im Rahmen des Qualitätszirkels „ICF und Assessments“
2006/2007 erarbeiteten wir gemeinsam im Team Qualitätsstandards für die Erfassung und
Evaluation in der Neurorehabilitation. Damit verbunden implementierten wir 6 Checklisten
ICF und 10 weitere Assessment-Tools. Neue Mitarbeiter werden darin geschult.
• Tools, die uns für die Fallführung zur Verfügung stehen: Patientenkontrakt Aufnahme reha-
punkt, Vorlage Einladung an interdisziplinäre Rehabilitationsgespräche, Guidelines Modera-
tion, Dokumentation und Protokollierung von Rehabilitationsgesprächen, Dokumentvorlage
Zielerfassung, Zielkontrolle, Verlaufsdokumentation.
• Teamkoordination: Fallbesprechung einmal wöchentlich im interdisziplinären Team, Team-
sitzung Organisation einmal wöchentlich, Teamretraiten viermal jährlich (halber Tag gesam-
tes Team / halber Tag nur Leitungsteam)
2.2.3 Bedarfserhebung
Stärken
• rehapunkt
o ist ein gesunder und gut ausgelasteter Betrieb.
o ist finanziell selbsttragend.
o als Institution ist einzigartig in der Schweiz und fachlich anerkannt in der Neuroreha-
bilitation über die Kantonsgrenzen hinaus.
o hat ein kompetentes internes Netzwerk aufgebaut. Das Team steht hinter dem Be-
trieb und engagiert sich in der Weiterentwicklung.
o pflegt ein fachlich breit abgestütztes externes Netzwerk.
o baut auf transparente und im Betrieb verankerte Strukturen: Rehabilitationskonzept
nach ICF, Schlüsselprozesse, Organigramm, Stellenbeschreibungen.
• Patienten und Angehörige sind zufrieden mit dem Angebot.2. Ausgangslage 4
• Die Zielerreichung unserer Patienten ist hoch.19
Schwächen
• Offizielle Legitimation für das Angebot „Case Management“ fehlt im Betrieb.
• Internes Netzwerk: es fehlt eine Fachkraft mit dem Hintergrund der Sozialen Arbeit.20
• Betriebsführung sehr „Ergotherapie-lastig“ – Wissen, Methoden-Know-how aus den Berei-
chen der sozialen Arbeit sind noch sehr knapp.
• Schlüsselprozess Rehabilitation
o Klärung Auftrag CM ist mangelhaft
o Prozessschritt Intake muss überarbeitet werden. Die Aufnahme von Problemfällen
soll vermindert werden.
o Verbesserung Transparenz Patientendaten - Datenschutz ist notwendig
o Dokumentation der Zielkontrolle ist sehr zeitaufwändig – wir haben Vorlagen, aber
keine spezielle Software
o Verankerung Nachprüfung der Nachhaltigkeit fehlt
o Verankerung subjektives Feedback Patienten und Angehörige beim Austritt fehlt
o Statistik Zielerreichung fehlt
• Unsicherheiten beim Schlüsselprozess Berufliche Integration
o Klärung Auftrag CM ist mangelhaft
o Mangelnde Fallerfahrung
o Fehlende Assessment-Tools Berufliche Integration
o Wenig Methoden-Know-How: kein bewusstes Empowerment
• Fehlende Verbindungsstellenprozesse
o Stationäre Rehabilitation – rehapunkt
o rehapunkt – Folgeangebot
o Gesundheitliche Rehabilitation – Berufliche Integration
19
Vom März 2005 bis Oktober 2007 hatten wir insgesamt 31 Patientenaufnahmen. Davon mussten wir die
Rehabilitation bei drei Patienten im ersten Monat abbrechen und sie in eine andere Institution überweisen.
Die restlichen 28 Patienten schafften es ausreichend persönliche Selbständigkeit zu erreichen, um zu
Hause leben zu können. Niemand musste bis heute in eine stationäre Pflegeeinrichtung übertreten. 3 Pati-
enten sind in der Zwischenzeit verstorben. 8 Patienten konnten wir am alten Arbeitsplatz reintegrieren, 10
Patienten konnten wir an einem geschützten Arbeitsplatz integrieren, für weitere 7 Patienten konnten Wo-
chenstrukturen in Tagesstätten Geriatrie-Psychiatrie gefunden werden. Die Situation der letzten Patien-
tengruppe ist nicht zufriedenstellend. Die Belastung für die Angehörigen ist weiterhin sehr hoch.
20
Es bestehen keine Tarifverträge Soziale Arbeit und santésuisse als Grundlage für die selbständige Be-
rufsausübung.2. Ausgangslage 5
Abgrenzung zum Projekt CM
Weitere erkannte Schwächen, die nicht im Rahmen dieses Projektes bearbeitet werden:
• Räumliche Infrastrukur ist ungenügend
o Die Platzverhältnisse sind äusserst prekär.
o Am rehapunkt-Tag ist die Praxis für alle anderen Behandlungen blockiert.
• Mangelnde Kapazität
o Wir haben eine Wartefrist bis zu sechs Monate. Die Aufnahme im rehapunkt sollte
unmittelbar anschliessend an die stationäre Rehabilitation stattfinden können.
• Unzureichende Folgeangebote für Hirnverletzte, welche beruflich nicht mehr integriert wer-
den können
o Im Grossraum Bern gibt es keine adäquaten tagesstationären Einrichtungen für die-
se Menschen.
2.2.4 Trends
CM hat in den letzten Jahren eine sehr hohe Anerkennung in den Bereichen Gesundheit, Rehabili-
tation und Berufliche Integration erreicht.
CM und ICF bewähren sich in ihrer Partnerschaft in der Rehabilitation.
Mit Einführung der 5. IV-Revision21 im Januar 2008 stehen der IV neue Instrumente für die Früher-
fassung und Frühintervention, sowie für Integrationsmassnahmen als Vorstufe zur beruflichen Ein-
gliederung zur Verfügung.
Der Zielkonflikt Kostendruck im Gesundheitswesen und steigende Anforderungen an die Qualität
verstärkt sich.
21
Schweizerische Eidgenossenschaft Bundesamt für Sozialversicherungen BSV. (2007). 5. IV-Revision.
http://www.bsv.admin.ch/dokumentation/gesetzgebung/00092/01581/index.html (Datum des Zugriffs
15.08.2008)3. Ziele 6
3. Ziele
3.1 Globalziel
Langfristiges Überleben des Betriebes sichern durch Professionalisierung unserer Schlüsselprozes-
se mit gezielter Implementierung der Verfahrensschritte und Methodischen Tools aus dem CM.
Fachliche Legitimation zur Tätigkeit in einem der Ergotherapie angrenzenden Gebiet zur Absiche-
rung vom erweiterten Geschäftsfeld.
3.2 Funktionsziele
Unsere Funktionsziele sollen die SMART-Kriterien22 erfüllen:
3.2.1 Kulturelle Ziele
Indikatoren
Termin bis 30.07.2008
1 Empowerment: Wir ermutigen und unterstützen unsere Patien- Einbindung Patient und An-
ten bei der Aufdeckung ihrer Stärken und Ressourcen. Wir un- gehörige in die Zielkoordi-
terstützen sie bei der Erreichung ihrer Partizipationsziele. Unse- nation
re Zielgrössen sind: Erweitern der Handlungsfähigkeit, Selbst-
bestimmung und Lebensautonomie. COPM23 Standard im As-
sessment
2 Willkommen Widerstand. Anzahl Rückmeldungen pro
Wir sind interessiert an den kritischen Rückmeldungen aller Kundengruppe
Kundengruppen.
(Patient, Angehörige, Kostenträger, internes und externes
Netzwerk, Zuweisende, Nachbehandelnde)
3 Wir leben Transparenz und Offenheit gegenüber allen Kun- Kommunikation und offene
dengruppen. Dokumentation für alle
Kundengruppen.
Wir steigern gleichzeitig unsere Datensicherheit. Interne Richtlinien Daten-
schutz
3.2.2 Strategische Ziele
22
Neuffer, Manfred (2008). Handout 14 CAS CM Kurseinheit 4. Luzern. Unveröffentlichtes Manuskript. S
= spezifisch, eindeutig definiert. M = messbar, Indikatoren A = angemessen, erreichbar, Ressourcen orientiert.
R = relevant, bedeutsam, Mehrwert. T = terminiert.
23
COPM Canadian Occupational Mesure: Die COPM ist ein für Ergotherapeuten entworfenes Messinstrument,
mit dem die persönlichen Ziele erfragt und anschliessend über einen bestimmten Zeitraum die Veränderung in
der Eigenwahrnehmung eines Klienten bezüglich seiner Occupational Performance in diesen Zielbereichen
evaluiert werden kann. Lax, M. et al. (1999). Canadian Occupational Performance Measure. Montreal.3. Ziele 7
Indikatoren
Termin bis 30.07.2008
4 Wir erweitern unsere Kompetenzen in Richtung Soziale Ar- Nachdiplomstudium J. Bürki
beit.
Professionalisierung und Sicherung der Qualität des Be-
triebes und seiner Prozesse durch die Reflexion des Bisheri-
gen und die Implementierung der Methodik CM.
5 Wir implementieren CM in unserer Institution. Integration in:
Wir leben bewusst die Grundsätze: Empowerment, Kundenori- Betriebskonzept, Leitbild
entierung, Bedarfsorientierung (nicht Angebotsorientierung); wir Prozesse /Tools
arbeiten nach dem Regelkreis. Schulung Team
6 Wir wenden in unserer Praxis die ICF konsequent an. Integration in:
(Implementierung 2004) Betriebskonzept Leitbild
Prozesse
Falldokumentation
7 Wir fördern den Bekanntheitsgrad und die professionelle Mindestens zwei öffentliche
Anerkennung vom rehapunkt in der Öffentlichkeit. Vorträge und/oder Artikel in
Fachzeitschriften.
Wir erkennen Trends in der Neurorehabilitation. Mindestens ein Besuch zu-
weisende Klinik
8 Wir erschliessen uns neue Kunden im Segment Kostenträ- Mindestens ein neuer Leis-
ger. tungsvertrag
Wir sichern uns dadurch nachhaltig die Arbeitsplätze unserer Transparente Aufträge CM
Praxis und werden von politischen Strömungen unabhängiger. durch die Kostenträger
Wir klären die Auftragslage CM.
3.2.3 Strukturelle Ziele Projektphase 1 PP1 bis 30.07.2008
Indikatoren PP1
9 Wir optimieren unsere Schlüsselprozesse: Integration Methodik CM
Rehabilitation Überarbeitete Prozesse
Berufliche Integration Rehabilitation und Berufli-
Neu: rehaclub che Integration
10 Wir setzen die einzelnen Prozessschritte und die prozessun- Implementierte Prozesse
terstützenden Tools bewusst in unserer tägliche Arbeit ein. Eingeführte Tools
Schulung Team
11 Wir pflegen unser internes und externes Netzwerk. Wir er- Anzahl Mitarbeiterwechsel
gänzen dieses bei fachlichem Bedarf. intern, Beständigkeit exter-
nes Netzwerk
12 Wir vermeiden wenn immer möglich Fehlentscheidungen Anzahl Abbrüche in den
beim Intake. ersten vier Wochen nach
Eintritt nimmt gegenüber
dem Vorjahr ab.3. Ziele 8
3.2.4 Strukturelle Ziele Projektphase 2 PP2 bis 30.08.2009
Indikatoren PP2
13 Wir definieren unsere Verbindungsstellenprozesse und füh- Prozesse
ren diese im rehapunkt ein: Schulung Team
Eintritt: Stationäre Rehabilitation – rehapunkt
Austritt: rehapunkt – Anschlusslösung
Intern: Medizinische Rehabilitation – Berufliche Rehabilitation
14 Wir führen weitere prozessunterstützende Tools ein und Eingeführte Tools, Unterla-
schulen das Team. gen, Schulung
3.3 Finanzziele
Indikatoren
15 Einhalten Budget Projektphase 1 PP1 bis 30.07.2008 Budget Fr. 55.000.0024
16 Einhalten Budget Projektphase 2 PP2 bis 30.08.2009 Budget Fr. 15'000.0025
3.4 Zielerreichungspotential
Das Zielerreichungspotential bei der Prozessoptimierung ist gross. Die Ziele sind realistisch formu-
liert. Sie orientieren sich an den vorhandenen Stärken und Schwächen vom Betrieb.
Die Etappierung der Ziele in 2 Projektphasen ermöglicht einen flexibleren Umgang mit den knappen
zeitlichen Ressourcen. Die schrittweise Umsetzung und Implementierung vom CM im Betrieb über
einen längeren Zeitraum fördert deren Nachhaltigkeit.
24
Ausbildungskosten Hochschule Luzern CAS Case Management Fr. 7'300.00; Spesen Fr. 2'700.00; Er-
werbsausfallkosten Ausbildungstage, Vor- und Nachbereitung, Abschlussarbeit 40 Tage Fr. 36'000.00; Pro-
jektarbeit Schlüsselprozesse 5 Tage Fr. 4'500.00; Schulung Team 12 Mitarbeiter Fr. 4'500.00
25
Projektarbeit Verbindungsstellenprozesse und Entwicklung Tools Zielkontrolle und Dokumentation 10 Tage
Fr. 9'000.00, Schulung Team Prozess und Tools 12 Mitarbeiter Fr. 6'000.004. Lösungssuche 9
4. Lösungssuche
4.1 Lösungsvarianten
Im Rahmen der Lösungssuche klärten wir die Fragen:
1. Welche Lösungswege kennen wir, welche Möglichkeiten gibt es, das Ziel zu erreichen?
2. Was wollen wir davon umsetzen?
3. Wann wollen wir das tun?
Zie Mögliche Lösungen Umsetzung Termin
l Umsetzung
nein
PP1
PP2
PP3
Ja
Ja
26
Neu
W.F.
1 COPM Standard bei allen Patienten im Erst-Assessment x A
und im Vorfeld jeder Zielkontrolle.
1 Patient und Angehörige sind zu allen Interdisziplinären x x
Gesprächen eingeladen. Der Patient kennt und beschreibt
seine Ziele. Diese werden an der Sitzung und im Protokoll
aufgenommen. Die Zielerreichung wird geprüft. Die Res-
sourcen von Patient und Kontext werden aufgezeigt und
im Behandlungsplan integriert.
2 Umfrage Kundengruppen x
2 Schlussgespräch Patient x x
2 Schlussgespräch Angehörige x
2 Einführen Beschwerdebriefkasten x
2 Regelmässiges Zeitfenster in Teamsitzung: Widerstand x B
2 Haltung im Team: Widerstand bringt uns weiter x C
3 Kommunikation mündlich und schriftlich offen, transparent, x
wertschätzend. Wir gehen auf die anderen zu!
3 Falldokumentation prägnant, verständlich, termingerecht, x
Verteiler an alle involvierten Kundengruppen
3 Checkliste Datenschutz x D
3 Kontrakt Entbindung Schweigepflicht x E
3 Erarbeiten Qualitätshandbuch rehapunkt x
3 Einführung Statistik Zielerreichung x
4 Nachdiplomstudium CAS Case Management x F
4 Nachdiplomstudium MAS Management im Gesundheits- x
wesen
4 Studium Soziale Arbeit x
26
W.F. = Weiterführen - Wir kennen diesen Lösungsansatz. Wir haben ihn bereits in der Vergangenheit im re-
hapunkt eingeführt.4. Lösungssuche 10
5 Einführung Regelkreis CM in unseren Prozessen x G
5 Implementierung CM im Betriebskonzept x H
5 Implementierung CM im Leitbild x I
5 Einführung Tools: Ecogramm und Chronologische x J
Biographiearbeit
5 Neuerarbeitung Tool Zielkontrolle und Dokumentation x K
5 Einführung Tools: Verhandlungsmodell Harvard und x L
Lösungsorientierte Kommunikation
6 Assessment, Dokumentation, Evaluation nach ICF x
7 Teilnahme an Kongressen – Input rehapunkt x
7 Einladung Rehabilitationsgruppe Schweiz in rehapunkt x M
7 Besuch in zuweisenden Institutionen x N
7 Vorträge, Kurse, Teilnahme an Podiumsdiskussionen x
7 Artikel in Fachzeitschriften x
7 Entwicklung und Druck Flyer Case Management – Zusatz- x
angebot rehapunkt
7 Regelmässige Neupublikationen auf unserer Homepage x
8 Verhandlungen IV Fribourg x O
Leistungsvertrag Berufliche Integration
8 Verhandlungen IV Bern x P
Leistungsvertrag Berufliche Integration
8 Verhandlungen GEF Leistungsvertrag rehaclub x Q
8 Verhandlungen Unfallversicherungen Leistungsvertrag CM x R R
8 Verhandlungen Krankenkassen Leistungsvertrag CM x S S
9 Siehe Ziel 5 / G: Neudesign Prozess rehaclub x GT
10 Siehe Ziel 5 / J: Schulung Team x J
11 Teamausflug x
11 Teamanlässe wie Nachtessen, Kino, usw x
11 Teamsitzungen einmal wöchentlich x
11 Fallbesprechungen einmal wöchentlich x
11 Teamretraiten 4 x pro Jahr x
11 Extern: Zusammenarbeitsverträge im Auftragsverhältnis x
11 Extern: Einladung zu Teamanlass (Nachtessen) x
11 Extern: Weihnachtsapéro x
11 Extern: offene wertschätzende Kommunikation, wir pfle- x
gen aktiv den Kontakt, gehen regelmässig auf unsere
Kunden zu
12 Einführung Prozessschritt Intake x U
12 Konzept Inhalt Intake x V
12 Überarbeitung Checkliste Aufnahmekriterien x W
13 Design Verbindungsstellenprozesse; Einführung und x X
Schulung Team
14 Siehe Ziel 5 K und L: Schulung Team x KL
15 Kostenkontrolle x Y
16 Kostenkontrolle x Z4. Lösungssuche 11
4.2 Vorgehensplan Projekt CM
Juli / August 2008
September 2007
September 2007
Frühling 2007
Oktober 2009
August 2007
Oktober 2007 September 2008 bis August
bis Juli 2008 2009
Umsetzung PP1 Umsetzung PP2
Projektphase 1 PP1 Projektphase 2 PP2
22.10.2007 bis 10.11.2008 Ausbil- 01.09.2008 Umzug rehapunkt an
dung CAS Case Management die Hardeggerstrasse 30 in Bern
Hochschule Luzern
01.03.2009 Eröffnung
Februar 2008 bis Juni 2008: rehaclub (Folgeangebot reha-
Überarbeitung der Schlüsselpro- punkt)
zesse – Implementierung CM. Ein-
führung der neuen Schlüsselpro- Januar 2009 bis April 2009: De-
zesse im Betrieb. Schulung der finition Verbindungsstellenpro-
Mitarbeiter. zesse rehapunkt nach CM und
ICF. Mai 2009 Implementierung
Ziele anpassen – Lösungssuche - Projektabschluss
Februar 2008 bis Juli 2008: Ein- der Prozesse im Betrieb.
führung Tools CM im rehapunkt:
Intake, Datensicherheit, Patien- Mai 2009 bis August 2009: Ein-
tenkontrakt, Ecogramm, Biogra- führung Tools CM im rehapunkt:
phiearbeit. Schulung Team. Verhandlungsmodell Harvard,
Lösungsorientierte Kommunika-
Januar bis Juli 2008: Besuch Re- tion, Neues Tool Zielkontrolle
Ziele anpassen - Lösungssuche
Lösungssuche / Vorgehensplan
hakliniken. und Evaluation. Schulung Mitar-
beiter.
Verhandlungen IV Fribourg Leis-
tungsvertrag Berufliche Integration Veröffentlichung Fachartikel „CM
Start November 2007 im rehapunkt“
Situationsanalyse
Vision - Kick-off
Evaluation PP1
Ziele definieren
Evaluation PP2
Verhandlungen GEF Leistungsver- Verhandlungen Kostenträger
trag rehaclub Start November Leistungsvertrag CM
20075. Umsetzung 12
5. Umsetzung
5.1 Schlüsselprozess Rehabilitation
An Hand vom Schlüsselprozess Rehabilitation, zeige ich auf, was sich konkret verändert hat in un-
serem Betrieb27. Der neu designte Prozess ist im Betriebskonzept integriert. Die neuen Prozess-
schritte sind detailliert beschrieben. Der Prozess wurde am 26.05.2008 in einer internen Schulung
eingeführt.
Prozess Rehabilitation Prozess Rehabilitation Prozessbegleitende
Stand August 2007 Stand August 2008 nach Massnahmen, die
Einführung Regelkreis CM umgesetzt wurden
Anmeldung Anmeldung Kostenträger, mit denen
Zuweisende: Selbstanmeldung, Re- Zuweisende: Selbstanmeldung, Re- wir einen Vetrag haben,
hakliniken, Akutspitäler, Ärzte, Thera- hakliniken, Akutspitäler, Ärzte, The- weisen neu direkt zu:
pieeinrichtung rapieeinrichtung, Kostenträger SUVA, IV Fribourg
Aufnahme Intake Einführung
Die angemeldete Person gehört zu der Erstgespräch mit Patient und
Zielgruppe von rehapunkt. Wir haben Angehörigen • Überarbeitete
freie Kapazität. Klären der Ziele und Motivation Checkliste Auf-
des Patienten. nahmekriterien
Unterprozess: Keine Aufnahme Information über das Setting re-
Die angemeldete Person passt nicht in hapunkt. • Überarbeiteter
die Zielgruppe von rehapunkt Klären der Aufnahmekriterien, Kontrakt CM –
ob der Patient in den rehapunkt Patient
Unterprozess: Warteliste passt Aufnahme ja / nein
Die Person passt in die Zielgruppe von Klären Zeitpunkt Eintritt (direkt • Neu: Kontrakt
rehapunkt. Im Moment haben wir kei- oder Warteliste) Entbindung der
ne freien Plätze. Klären Zuständigkeit CM Schweigepflicht
Kontrakt Case Management
Kontrakt Entbindung der
Schweigepflicht
Triage und Eintrittsplanung Klären des Auftrages: Überarbeitetes Kosten-
Die Leiterin von rehapunkt leitet die CM holt Legitimierung bei dem Kos- gutsprachegesuch für CM
ärztlich verordneten Therapieinterven- tenträger ein: Gesuch Kostengut- und Rehabilitation.
tionen ein. sprache für CM und alle verordneten
Sie definiert die Bezugsperson. Therapien
27
Weitere Ausführungen siehe Anhang 4 Schlüsselprozess Berufliche Integration vor und nach Implementie-
rung CM – Anhang 5 Flyer Berufliche Integration im rehapunkt5. Umsetzung 13
Erstgespräch
Patient/in, Angehörige, Bezugsperson
von rehapunkt
Eintritt rehapunkt Eintritt rehapunkt
CM führt Patient ein.
Evaluationsphase Assessment Standard COPM
Assessment Einführung Ecogramm
und Biographiearbeit
Interdisziplinäre Eintrittsbesprechung Interdisziplinäre Eintrittsbespre-
Zielkoordination und Rehabilitati- chung
onsplanung Zielkoordination und
Rehabilitationsplanung
Rehabilitationsphase 1 Umsetzung der Massnahmen
Phase 1
Interdisziplinäre Interdisziplinäre Einführung Standard
Verlaufsbesprechung 1 Verlaufsbesprechung 1 COPM
Zielkontrolle und Rehabilitations- Controlling Re-Assessment
planung Zielkoordination Rehabilitations-
Start Austrittsplanung planung Start Austrittsplanung
Rehabilitationsphase 2 Umsetzung der Massnahmen
Phase 2
Interdisziplinäre Interdisziplinäre Einführung Standard
Verlaufsbesprechung 2 Verlaufsbesprechung 2 COPM
Zielkontrolle und Rehabilitations- Controlling Zielkoordination und
planung Austrittsplanung
Austrittsplanung
Rehabilitationsphase 3 Umsetzung der Massnahmen
Phase 3
Evaluation und Abschluss der Neues Tool: Strukturiertes
Massnahmen Interview Patient am Tag
des Austritts. Resultate
werden an Retraiten be-
sprochen.
Austritt rehapunkt Austritt rehapunkt6. Evaluation Projekt 14
6. Evaluation Projekt
6.1 Evaluation Funktionsziele und Finanzziel Projektphase 1
Die Funktionsziele der Projektphase 2 PP2: Ziele 13,14 und 16 können zum Zeitpunkt der Ab-
schlussarbeit noch nicht bewertet werden.
Ziel Das Ziel wurde erreicht: Was konnte Welches ist der
Nicht erreicht
Teilweise er-
umgesetzt werden? weitere Handlungs-
Das Ziel wurde nicht oder nur teilweise Bedarf? PP2
Erreicht
erreicht: Warum?
1 Empowerment x COPM Standard wurde bei 16 von 16 Ziel weiterführen
Patienten im Assessment durchgeführt.
46 von 48 Zielkoordinationssitzungen
fanden mit Patient u. Angehörigen statt.
2 Willkommen x Bei 11 von 16 Patienten Abschlussge- Ziel weiterführen.
Widerstand spräch geführt. Grosse Zufriedenheit, Ab sofort Standard
wenig negative Rückmeldungen. Die Abschlussgespräch
Resultate wurden im Team diskutiert. bei allen Patienten.
Wo nötig wurden Massnahmen eingelei- Forum Widerstand
tet und umgesetzt. Mitarbeiter schaf-
Kritische Rückmeldungen Team sind fen.
spärlich. Es ist noch kein geeignetes
Forum eingeführt.
3 Transparenz x Die relevanten Kunden wurden an die Ziel weiter konkreti-
Datensicherheit Fallgespräche eingeladen. Alle interdis- sieren:
ziplinären Rehabilitationsgespräche Der zeitliche Auf-
wurden vom zuständigen CM protokol- wand für die Doku-
liert. Die Kundengruppen informiert. Die mentation muss
interne Terminvorgabe für das Protokoll kleiner werden bei
wurde dabei von einzelnen CM immer gleichbleibender
wieder massiv überschritten. Qualität.
Die Dokumentation ist sehr zeitaufwän-
dig. Die vorliegenden Tools sind noch
nicht ausreichend.
Richtlinien Datensicherheit wurden am
01.05.2008 eingeführt. Sie bewähren
sich. Kontrakt Entbindung Schweige-
pflicht ist seit Mai im Intake verankert.
4 Kompetenzer- x J. Bürki schliesst im November 2008 Ziel weiterführen:
weiterung in ihre Ausbildung CAS CM ab. Ausbildung Team
Methoden und
Tools der Sozi-
alen Arbeit6. Evaluation Projekt 15
5 Implementie- x Die Partizipationsziele des Patienten Ziele 13 und 14
rung CM in un- stehen im Zentrum. Langfristige Ver-
serer Wir arbeiten ressourcenorientiert. ankerung im Be-
Institution Die Rehabilitationsplanung richtet sich triebskonzept, im
nach dem tatsächlichen Bedarf für die Leitbild, in unserer
Zielerreichung. Haltung.
Die zwei internen Schlüsselprozesse
sind nach CM überarbeitet und wurden
im Mai im Betrieb eingeführt, das Be-
triebskonzept wurde angepasst.
Wir pflegen unsere Netzwerke.
6 ICF im Be- x Wir arbeiten seit vier Jahren nach ICF. Ziel weiterführen im
triebskonzept In den Jahren 2006/2007 erarbeiteten Sinne: Stärken sol-
wir teamintern im Qualitätszirkel „ICF len erhalten blei-
und Assessments„ Guidelines und Tools ben!
fürs Assessment nach ICF
Neue Mitarbeiter werden fundiert ein-
geführt.
7 Öffentlichkeits- x Vortrag IGER Generalversammlung Ziel weiterführen
arbeit und 14.03.2008
Trend- Vortrag IGER Tagung Berufliche Integ-
evaluation ration 25.04.2008
Besuch REHAB Basel am 09.05.2008:
Austausch ICF und CM, Trends Tages-
klinik
Teilnahme an der Podiumsdiskussion
SAR 06.06.2008
Besuch Neurorehabilitation Bellikon
am 20.06.2008: Austausch ICF, Zielpro-
zesse Bellikon, Trends
Intensiver Austausch Reha Luzern Juni
2008: Zielsetzungsprozesse, Zielkatego-
rien nach ICF, Pilotprojekt Zielsetzungs-
prozesse und Qualitätsindikatoren in der
28
Neurorehabilitation
8 Erschliessung x Leistungsvertrag IV Fribourg – reha- Ziel weiterführen
Kundengruppe punkt seit 01.04.08 - Verbindungsstel-
Kostenträger lenprozess Autragserteilung IV an reha-
punkt ist seit 01.04.2008 eingeführt.
Leistungsvertrag GEF ist noch hängig.
Bei allen anderen Fällen individuelle
Verhandlung bei jedem Patient. Alle
Kostengesuche wurden bewilligt.
28
Diserens, K. et al. (2008). Dokumentation des Zielsetzungsprozesses als ergebnisrelevanter Qualitätsindika-
tor in der neurologischen Rehabilitation. Lausanne.6. Evaluation Projekt 16
9 Optimierung x Siehe Ziel 5 Ziel abgeschlossen
der Schlüssel- Der Schlüsselprozess rehaclub ist de- Implementierung
Prozesse signt und wurde mit dem Betriebskon- Prozess rehaclub
zept und dem Gesuch um einen Leis- bei Betriebseröff-
tungsvertrag an die GEF eingereicht. nung am
01.03.2009
10 Umsetzung CM x Die überarbeiteten Schlüsselprozesse Ziele 13 und 14
im Betrieb wurden am 01.05.2008 eingeführt.
Einführung von Tool Ecogramm und Tool Chronologi-
Tools sche Biographiearbeit: Einführung und
Schulung Team am 10.03.2008
11 Netzwerk x Intern hatten wir keine Personalaustrit- Ziel weiterführen
te seit dem Start vom rehapunkt am
01.03.2005.
Verstärkung intern seit 01.11.2007
durch Coach/ Supervisor - Fachbera-
tung Team Berufliche Integration.
Extern: Gute, stabile Strukturen, viel
Wertschätzung und Unterstützung für
den Betrieb.
12 Intake x Einführung Prozessschritt Intake in al- Ziel weiterführen.
len Schlüsselprozessen. Neugestaltung Erneutes Überar-
Patientenaufnahme hat sich sehr be- beiten Checkliste
währt: Klarheit zum Auftrag wurde ver- Intake; Integration
bessert. der gemachten Er-
Neuer Kontrakt und Datenschutz- fahrungen
massnahmen unterstützen die Transpa-
renz und die Verbindlichkeit. Sie geben
uns den nötigen Handlungsspielraum
als CM.
Die Massnahme „Checkliste Aufnah-
mekriterien“ haben noch nicht ausrei-
chend gegriffen. Die Zahl der aufge-
nommenen Patienten, die den reha-
punkt nach weniger als vier Wochen
wieder verliessen, liegt noch immer bei
2 von 18.
15 Budget Pro- x Das Budget konnte eingehalten werden. Ziel abgeschlossen
jektphase 16. Evaluation Projekt 17 6.2 Rückblick Projektphase 1 Im Rahmen der Ausbildung und dieser Abschlussarbeit habe ich erkannt, dass wir im rehapunkt seit dem Start zielorientiert Vorgehen. Unsere ursprünglichen Schlüsselprozesse nach Systems Engi- neering sind dem Regelkreis CM mit den sechs Verfahrensschritten sehr ähnlich. Da das CM seine Wurzeln in der Sozialen Arbeit hat, sind das methodische Vorgehen und die damit verbunden Tools für unsere Arbeit in der Rehabilitation sinnvoll und unterstützend. Die Zielerreichung in der Projektphase 1 ist für mich sehr zufriedenstellend. Trotz knapper zeitlicher Ressourcen konnten wir in diesem Jahr wichtige Meilensteine auf dem Weg zur Implementierung von CM in unserem Betrieb erreichen. Ich freue mich auf die Herausforderungen in der Projektpha- se 2. 6.3 Chancen und Grenzen CM in der Neurorehabilitation Die Partnerschaft von ICF (Klassifizierungsmodell und Konzept Rehabilitation) und CM (Betriebswirtschaftliche Methodik mit dem Hintergrund Soziale Arbeit) ist auf Grund meiner bisherigen Erfahrung eine ideale Verbindung für die Optimierung der Leis- tungserbringung in der Rehabilitation. Der Trend in der Neurorehabilitation in der Schweiz zeigt Richtung Verknüpfung von ICF und ziel- orientiertem systemischem Vorgehen. Ich denke, dass CM in Verbindung zur ICF sich in den nächs- ten Jahren durchsetzen wird. Unser Betrieb ist führend in der Umsetzung von ICF und neu der Imp- lementierung von CM. Unsere Patienten und ihre Angehörigen schätzen die Rolle der Bezugsperson ihres CM. Ihre Anlie- gen werden aufgenommen und stehen im Zentrum der Rehabilitation. Die verschiedenen Teamplayer werden im CM ressourcenorientiert koordiniert. Bei Fragen und Unklarheiten hat der Patient eine Ansprechperson, die für ihn zuständig ist und ihn fachlich professionell unterstützen kann. Bei den Kostenträgern geniessen die Modelle ICF und CM eine hohe Akzeptanz. Die transparente Falldokumentation ist anerkannt. Die Einladung an Fallgespräche wird immer mehr wahrgenom- men, sei dies durch versicherungsinterne CM oder Vertrauensärzte. Die Kostengesuche reahpunkt werden rasch bearbeitet und in den allermeisten Fällen beim ersten Anlauf unbürokratisch bewilligt. Für das interne Fachteam ist das Betriebskonzept ICF und CM eine grosse Unterstützung. Wir sprechen dieselbe Sprache, unabhängig von der Grundausbildung, die wir mitbringen. Das CM re- gelt die einzelnen Verfahrensschritte der Zusammenarbeit, die Zuständigkeiten, Aufgaben und Kompetenzen. In unserem internen Team, aber auch extern, geniesst dieses kombinierte Konzept grosse Akzeptanz und Wertschätzung. Der Anspruch an die transparente und klare Zielkontrolle und Dokumentation der Fallschritte beim CM ist sehr zeitaufwändig. Wir sind in unserem Betrieb noch auf der Suche nach Vereinfachungen, weiteren Tools, die uns eine rasche, inhaltlich effektive und kostengünstige Erfüllung dieses An- spruchs ermöglichen.
6. Evaluation Projekt 18 Die Komplexität der Aufgabenstellungen in der Neurorehabilitation kann mit einem Betriebskonzept ICF / CM betriebswirtschaftlich effizient, fachlich kompetent und effektiv, menschlich wertschätzend und ressourcenorientiert angegangen werden. Gemeinsam im Team gelingt es transparent und für alle nachvollziehbar diese Aufgaben zu lösen.
7. Evaluation Abschlussarbeit 19 7. Evaluation Abschlussarbeit 7.1 Rückblick Das Schreiben dieser Arbeit hat mich sehr gefordert. Meine zeitlichen Ressourcen sind knapp. Typisch für mein Leben kommen einmal mehr sehr viele Ereignisse zusammen: Abschlussarbeit, Umzug und Ausbau vom rehapunkt, Einstellung neuer Mit- arbeiter, Abschlussphase Aufbau rehaclub, ein laufender Betrieb mit täglichen Herausforderungen, jugendliche Kinder in Aufbruchstimmung, eine Partnerschaft in Bewegung. Ich wollte mehr als möglich ist im Rahmen dieser Abschlussarbeit. So musste ich nach zwei Ar- beitstagen das gesamte Konzept nochmals komplett überdenken und entsprechend anpassen. Das Literaturstudium zu meinem Thema hat mich total fasziniert. Ich investierte viel Zeit ins Lesen und Recherchieren, deutlich mehr als „budgetiert“. Das Wissen wurde immer grösser, das Erken- nen der Zusammenhänge spannender, das Einflechten in die Arbeit jedoch immer schwieriger. 7.2 Learning Reduce to the maximum! 7.3 Persönlicher Nutzen Die Ausbildung und schlussendlich auch diese Arbeit halfen mir mein Wissen und meine Erfahrung zu reflektieren und zu ordnen. Es gelingt mir heute weniger pragmatisch und „aus dem Bauch her- aus“ die Prozesse zu führen. Ich leite bewusster die einzelnen Verfahrensschritte ein, führe sie durch und reflektiere sie. Ich fühle mich kompetent für meine Arbeit als Case Managerin.
8. Danke 20 8. Danke Herzlichen Dank an mein Team. Ihr habt super gearbeitet in diesem Jahr und mir den Rücken frei gehalten. Merci Alex für Dein wertvolles Coaching beim Schreiben dieser Arbeit. Zeichenanzahl ohne Leerzeichen: 27’599
9. Literaturliste 21 9. Literaturliste Ausbildungszentrum Insel (2003). Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Bern. Baechler, Marianne (2007). Abschlussarbeit Case Management – ein ressourcenorientiertes Ver- fahren. Giffers. Unveröffentlichtes Manuskript. Bochdansky, Thomas et al. (2002). Allgemeine Rehabilitation. Grundlagen und Prinzipien. http://boepmr.at-/html/aerzte/zeitung/2_02/allgemeine%20rehabilitation.pdf. (Datum des Zugriffs: 14.08.2008) Bürki, Jacqueline (2004). Konzept rehapunkt. Bern. Unveröffentlichtes Dokument. Bürki Jacqueline (2008). Homepage Praxis für Ergotherapie Jacqueline Bürki. www.ergobern.ch Bürki Jacqueline (2008). Homepage rehapunkt – Tageszentrum für hirnverletzte Menschen in Bern. www.rehapunkt.ch Dänzer, Ursula (2007). Abschlussarbeit Fallbeschreibung. Bern. Unveröffentlichtes Manuskript. Daenzer, Walter F. & Huber, Fritz (1999). Systems Engineering Methodik und Praxis. Zürich. Diserens, K. et al. (2008). Dokumentation des Zielsetzungsprozesses als ergebnisrelevanter Quali- tätsindikator in der neurologischen Rehabilitation. Lausanne. Herriger, Norbert (2004). Basistext KlientInnen ermächtigen – Das Empowermentkonzept in der So- zialen Arbeit. Zürich. Unveröffentlichtes Manuskript. Lax, M. et al. (1999). Canadian Occupational Performance Measure. Montreal. Marotzki, Ulrike et al. (2007). Wissenschaftliche Reihe Assessments. WRI Benutzerhandbuch für das Worker Role Interview. Idstein. Meinhold, Marianne & Matul, Christian (2003). Qualitätsmanagement aus der Sicht von Sozialarbeit und Ökonomie. Baden-Baden. Mühlum, A. & Gödecker-Geenen, N. (2003). Soziale Arbeit in der Rehabilitation. München. Neuffer, Manfred (2007). Case Management Soziale Arbeit mit Einzelnen und Familien. München. Neuffer, Manfred (2008). Handout 14 CAS CM Kurseinheit 4. Luzern. Unveröffentlichtes Manu- skript. Rentsch, Hans Peter & Bucher, Peter O. (2005). ICF in der Rehabilitation. Idstein.
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