Asthma bronchiale Dr. med. Andreas Jung - Oberarzt Pneumologie Kinderspital Zürich Universitätskinderkliniken
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Asthma bronchiale Dr. med. Andreas Jung Oberarzt Pneumologie Kinderspital Zürich Universitätskinderkliniken
Themen
– Lungenfunktion
– Asthmatherapie
– Schweres Asthma
– Inhalationstherapie
2
Erhalt einer normalen Lungenfunktion ist wichtig!
Baraldi et al. , NEJM 2007
Lungenfunktionstests – Spirometrie – Bodyplethysmographie – FeNO – Belastungslungenfunktion (EIA-Test) – Methacholinprovokation – Spezielle Tests (MBW/LCI, nasals NO, FOT, DLCO)
Wer misst, misst Mist! (und übersieht ggfs. Relevantes…)
Erfolgsfaktoren bei Kindern – Erklärung / Demonstration – Motivation / Anfeuerung – Incentives / visuelles Feedback – Übung / Wiederholung – Zeit / Geduld
NICE Guideline 2017
(normal
Und bei den Vorschulkindern? Anamnese, Symptome, FeNO, Nachweis der BHR
Messung der bronchialen Hyperreagibilität
Belastungslungenfunktion: Asthma-Beweis
100
80
-15%
FEV1
60
40
20
Belastung
5 10 15 20 25 30
MinutenMessung der bronchialen Hyperreagibilität Methacholinprovokation: Asthma-Ausschluss
Nachweis der Atemwegsentzündung
Exhaliertes NO (FeNO): Atopische Atemwegs-Inflammation
NIOX Vario
(Aerocrine)
CLD 88 sp analyzer
(EcoMedics)
NIOX MINO
(Aerocrine)Nachweis der Atemwegsentzündung Exhaliertes NO: Norm bis 20 ppb
Nachweis der Atemwegsentzündung Exhaliertes NO: “offline” (bag) Methode: Norm
Nachweis der Atemwegsentzündung
Exhaliertes NO: offline Methode (Kleinkinder)
Singer F. & Moeller A., Allergy 2013;68:531Asthmatherapie: Behandlungsziele - Reduzierung von Häufigkeit und Schwere akuter Exazerbationen - Erreichen und Erhalten einer kompletten Symptomkontrolle - Ermöglichen einer normalen Aktivität und körperlichen Belastbarkeit - Erreichen und Erhalt einer normalen Lungenfunktion - Prävention bleibender Schäden - Verhindern von Asthma-Todesfällen - Verhütung von Nebenwirkung der Asthma-Behandlung
Asthmatherapie
Ziel: Symptomkontrolle
NVL Asthma, AWMF 2018Therapie: Vorschulkinder ≤ 5 Jahre
Behandlungsplan n. GINA (2018)
STEP 4
PREFERRED STEP 3
STEP 1 STEP 2 Continue
CONTROLLER
CHOICE controller
Double & refer for
‘low dose’ specialist
Daily low dose ICS ICS assessment
Other Leukotriene receptor antagonist (LTRA) Low dose ICS + LTRA Add LTRA
controller Inc. ICS
Intermittent ICS frequency
options Add intermitt
ICS
RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (all children)
CONSIDER Infrequent Symptom pattern consistent with asthma Asthma diagnosis, and Not well-
THIS STEP FOR viral wheezing and asthma symptoms not well-controlled, or not well-controlled on controlled
CHILDREN and no or ≥3 exacerbations per year low dose ICS on double
WITH: few interval ICS
Symptom pattern not consistent with asthma but
symptoms First check diagnosis, inhaler skills,
wheezing episodes occur frequently, e.g. every
6–8 weeks. adherence, exposures
Give diagnostic trial for 3 months.Exazerbationsvermeidung: Montelukast: Time to say goodbye?
Strategien der Exazerbationsvermeidung: ad-hoc LTRA
Vorschulkinder ≤6 Jahren: recurrent wheeze
Hussein et al., Eur J Pediatr 2017Strategien der Exazerbationsvermeidung: ad-hoc ICS
Vorschulkinder ≤6 Jahren: recurrent wheeze
Kaiser et al., Pediatrics 2016Strategien der Exazerbationsvermeidung: ICS vs LTRA
Vorschulkinder ≤6 Jahren: recurrent wheeze
Kaiser et al., Pediatrics 2016Montelukast
Neuropsychiatrische Nebenwirkungen
– Auftreten innerhalb von 2 Wochen nach Therapiebeginn
k as t
n t e lu
– Irritabilität, Aggressivität, Schlafstörung
n M o
rt vo l t e r ?
n we h u l a
e c
Stell im Vors
– Relatives Risiko vs ICS = 12 (2-90)
Benard et al., ERJ 2017Präventive Dauertherapie: ICS/LABA endlich auch bei Vorschulkindern?
Wirksamkeit und Sicherheit von ICS/LABA bei
Vorschulkindern
Fluticason-proprionat/Salmeterol
< 5 Jahre, n= 796
Retrospektive Datenauswertung
Hatziagorou et al.., J Asthma 2018Wirksamkeit und Sicherheit von ICS/LABA bei
Vorschulkindern
Die Häufigkeit von Wheezing war ein Jahr nach ICS/LABA-Start
signifikant reduziert (3% vs. 40%).
Hatziagorou et al.., J Asthma 2018Wirksamkeit und Sicherheit von ICS/LABA bei
Vorschulkindern
Keine SAEs
Irritabilität 2%
Heiserkeit 0.2%
Hatziagorou et al.., J Asthma 2018Therapie: Schulkinder von 6 bis 12 Jahren
Behandlungsplan n. GINA (2018)
Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
E
Inhaler technique & adherence
NS
O
Patient preference
SP
AS
RE
Symptoms NT
TME
S
EA
ES
W
Exacerbations TT R
S
E
ADJU
S
Side-effects VI
RE
Asthma medications
Patient satisfaction Non-pharmacological strategies
Lung function Treat modifiable risk factors
STEP 5
STEP 4
Refer for
add-on *Not for childrenPräventive Dauertherapie: Neues von GINA!
Therapie: Jugendliche und Erwachsene ab 12 Jahre
Behandlungsplan n. GINA (2019)
Box 3-5A Confirmation of diagnosis if necessary
Adults & adolescents 12+ years Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Personalized asthma management: Patient goals
Assess, Adjust, Review response
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Patient Treatment of modifiable risk
satisfaction factors & comorbidities STEP 5
Non-pharmacological strategies
Education & skills training High dose
Asthma medication options: ICS-
Asthma medications STEP 4
Adjust treatment up and down for LABA
individual patient needs STEP 3 Medium dose Refer for
phenotypic
STEP 2 ICS-LABA
assessment
PREFERRED STEP 1 Low dose
± add-on
CONTROLLER Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), ICS-LABA therapy,
to prevent As-needed or as-needed low dose ICS-formoterol * High dose e.g.tiotropium,
exacerbations and low dose ICS, add-on anti-IgE,
control symptoms ICS- anti-IL5/5R,
tiotropium, or
formoterol anti-IL4R
Other Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Medium dose add-on LTRA Add low dose
controller Low dose ICS OCS, but
low dose ICS taken whenever SABA taken † ICS, or low #
options taken whenever consider
dose
SABA is taken side-effects
ICS+LTRA #
†
PREFERRED As-needed low dose ICS-formoterol * As-needed low dose ICS-formoterol ‡
RELIEVER
Other As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)
reliever
option * Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) ‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and1 FEV >70% predicted
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.orgWas noch?
Jugendliche sind SMART
n e n,
b a t i o
a z e r I C S
r E x a ti v e
e l
Zusatzhübe
e nig u m u
W ge r k
i
4x
wen
4x
2x
3x
2x
2x
1x
1x
1x
Fix 1x tgl: Formoterol / Budesonid (Symbicort®)
SMART: Symbicort Maintainance and Reliever Therapy
(alternative Vannair, Flutiform)Exazerbationsvermeidung: Bringt`s eine ICS Super-Eskalation?
Verdoppelung der ICS-Dosis Exazerbationsvermeidung?
r I CS
ng de
p e lu m
d o p ks a
Ver icht wir
n
Primary Outcome:
Therapieversagen (Bedarf an OCS)
Kew KM et al., Chochrane 2016Verfünffachung der ICS-Dosis bei Exazerbationen
Kinder 5-11 Jahre mildes bis moderates Asthma
n=254 Fluticason 2x 88 mcg vs 2x 440 mcg / Tag
(«schwere Exazerbation»)
h ie d
t er sc
Un
Kein
Jackson et al. , NEJM 2018I CS
g d er
ch u n k sa m
n ffa n wir
ü u
Verf indern
bei K
- Aber: höhere kumulative Steroid-Dosis (+16%)
- Erhöhtes Risiko einer Wachstumsverminderung (-0.23 cm, p=0.06)36
Akute Asthma-Exazerbation: Bronchienerweiterer
– Nur auf der Notfallstation
um Hospitalisationen zu
vermeiden
– Nur Kinder >2 Jahre mit
schwerer Exazerbation
Alternativ Salbutamol 0.5% via Vernebler:
20 Tropfen (=1 ml = 5 mg) in 2 ml NaCl 0.9%
Augsburger et al., Paediatrica 2018; 17:285-263Akute Asthma-Exazerbation:
Systemische Kortikosteroide (Beginn innerhalb 1 Stunde)
Augsburger et al., Paediatrica 2018; 17:285-263Exazerbationstherapie: OCS schon zu Hause?
OCS-Gebrauch zu Hause bei Asthma-Exazerbation
2-18 Jahre, n=132
Moderates bis schweres Asthma
Outcome: «Healthcare utilization"
Notfallbesuche
Sarzynski et al., Paed Pulmonol 2017OCS-Gebrauch zu Hause bei Asthma-Exazerbation
2-18 Jahre, n=132
Moderates bis schweres Asthma
Outcome: «Healthcare utilization"
Stat. Aufnahmen
Sarzynski et al., Paed Pulmonol 2017OCS-Gebrauch zu Hause bei Asthma-Exazerbation
2-18 Jahre, n=132
Moderates bis schweres Asthma
Outcome: «Healthcare utilization"
Intensivstation
Sarzynski et al., Paed Pulmonol 2017Schweres Asthma Neue medikamentöse Strategien: Was macht denn da Sinn?
Was noch?
Metaanalyse 40 Studien
Spezifische Immuntherapie Efficacy: n=17 SCIT, n=11 SLIT
Saftey: n=8 SCIT, n=4 SLIT
≤ 18 Jahre
Asthma-Outcome
• SCIT reduziert Asthma-Medikamentenverbrauch
• SCIT verbessert QoL und FEV1
• SLIT reduziert Medikamentenverbrauch
• SLIT verbessert FEV1
• Ungenügende Evidenz, dass SIT Asthma-Symptome verbessert
oder Notfallbesuche reduziert
Rice et al., Pediatrics 2018Was noch? Tiotropium (ein LAMA) • Tiotropium als Add-on in der Dauertherapie bei Asthma • EMA ab 6 für Asthma, Swissmedic KEINE Zulassung für Asthma • (CH: Zulassung für COPD ab 18 Jahre) • Voraussetzung: Asthma mit hochdosiert ICS plus LABA nicht ausreichend kontrolliert • Ohne Vorschaltkammer • Sehr gutes Sicherheitsprofil
Was noch? Metaanalyse 3 Studien
Tiotropium bei Schulkindern 6-11 Jahre (n>900)
Tiotropium ad-on ICS±LABA
Rodrigo et al., PAI 2017Was noch? Metaanalyse 3 Studien
Tiotropium bei Schulkindern 6-11 Jahre (n>900)
Tiotropium ad-on ICS±LABA
Rodrigo et al., PAI 2017Was noch?
Tiotropium bei Vorschulkindern
Vrijlandt et al., Lancet 2018Was noch?
Biologika
Bel et al., Chest 2017
E. Bel et al. Chest 2017Zugelassene Biologika
• Omalizumab (Anti-IgE) Xolair® Allergisches Asthma
(ab 6 Jahren)
• Mepolizumab (Anti-IL-5), Nucala® (ab 12 Jahren)
• Reslizumab (Anti-IL-5), Cinqair® / Cinquero ® Eosinophiles Asthma
• Benralizumab (Anti-IL-5R), Fasenra® (ab 18 Jahren)Omalizumab (anti-IgE, Xolair®)
• Zulassung Schweiz
• 2006 schweres allergisches Asthma ab 6 Jahren
• 2014 chronische Urticaria ab 12 Jahren
• Indikationen
• Schweres persistierendes allergisches Asthma mit FEV1Omalizumab (anti-IgE, Xolair®)
• Humanisierter monoklonaler Antikörper gegen IgE
• Bindung von freiem IgE, Hemmung der Histaminausschüttung
• Keine Bindung von an den hochaffinen IgE-Rezeptor (FcεRI)
gebundenes IgE von Mastzellen, Basophilen undDCs
• Downregulation der
IgE-Rezeptoren
auf BasophilenOmalizumab (anti-IgE, Xolair®): allergisches Asthma
• Reduktion der Exazerbationsrate: alle (ca. 20%), schwere (ca.
50%)
Busse WW, NEJM 2011, 364(11):1005-15Omalizumab (anti-IgE, Xolair®): allergisches Asthma
• Reduktion der inhalativen Steroid-Dosis (ICS)
Busse WW, NEJM 2011, 364(11):1005-15Omalizumab: Real-life data
Global Evaluation of Treatment Effectiveness
Humbert et al., ERJ 20187-18 Jahre, n=19
Omalizumab: QoL Kinder & Eltern
2 Jahre nach Start
Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ)
Pediatric Asthma Caregiver’s Quality of Life Questionnaire (PACQLQ)
Sztafińska et al., Advanc Dermatol Allergol 2017Mepolizumab (anti-IL-5, Nucala®, Cinqair®)
• Humanisierter monoklonaler IL-5-Antikörper
• verhindert Bindung von IL-5 an Eosinophile
• Blockade des Singalweg und Reduktion der Eosinophilen-
Differenzierung, -Rekrutierung, -Aktivierung und -Überleben
• 2019 Zulassung Schweiz ab 12 Jahren (Nucala), bzw. ab 18 Jahren
• Indikationen
• schweres eosinophiles Asthma
• und mind. 2 Exazerbationen in den letzten 12 Monaten unter
aktueller Standardtherapie
• und/oder Notwendigkeit zur Therpie mit sytemischen CS
• und Blut-Eosinophile ≥150/µl bei Therpiebeginn oder ≥300/µl
während der letzten 12 MonateMepolizumab (anti-IL-5, Nucala®) • Reduktion der Exazerbationsrate (DREAM-Studie) • Reduktion der Exazerbationsrate bei 100mg (MENSA): 53% • Reduktion des oralen Steroidbedarfs (SIRIUS): 64% (Placebo 44%)
Schweres Asthma: unser Baukasten
Hochdosiert ICS/LABA
+ LAMA + spezifische +
(Tiotropium) Immuntherapie Rehabilitation
/Schulung
+ Biologicals
(Omalizumab)Inhalationstherapie
Feucht oder Trocken? Pulver, Spray: – Wirkstoffinhalation (z.B. Ventolin, Axotide, Symbicort, Relvar, Spiriva) Düsenvernebler, Membranvernebler: - Sekretolytische Therapie (Mucoclear, Pulmozyme) - Antibiotika (TOBI/Bramitop, Colistin/Colifin, Cayston) - Atrovent - In Ausnahmesituationen: Ventolin (z.B. auf dem Notfall) Besondere Devices: - z.B. Respimat, Podhaler, Easyhaler, Aerolizer, Handyhaler u.a.
Trockeninhalation: Dosieraerosol und Pulverinhalatoren
Korrekte Inhalationstechnik durch
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medizinisches Personal? Lös gelmäs
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Ad S c
Plaza et al., JACI Pract 2018Wirkstoffdeposition bei der Inhalationstherapie:
Anspruch und Realität
© R. JohannsenDosieraerosol
– Immer mit Vorschaltkammer
– Ab 2 Jahren ohne Maske
– Bis ca. 7 Jahre, danach Pulver
– Technik:
a. Langsame tiefe Ruheatmung
b. Tiefe Inspiration mit Luft anhalten
(analog zum Pulverinhalator)
Die korrekte Inhalationstechnik
muss IMMER geschult werden!Pulverinhalatoren
Turbuhaler Diskus Ellipta
PIF 60 l/min 30 l/min 40 l/min
Alter ca. ab 8-9 J. ca. ab 6-7 J. ca. ab 7-8 J.
Vor Verordnung IMMER PIF prüfen und Technik schulen (z.B. Turbutester)!Hygiene, Reinigung, Wartung Vorschaltkammer: – Nach jeder Inhalation: Mundstück abnehmen, mit heissem Wasser ggfs. mit Spülmittel abspülen und trocknen lassen – Nicht von innen ausreiben (Antistatik geht verloren) – 1x/Woche: Spülmaschine (50°C) oder Auskochen oder Vaporisator – Wenn Lamellen oder Plastik porös oder undicht werden: austauschen Pulverinhalatoren: – Nach jedem Gebrauch abwischen – Keine Desinfektion – Nicht in Inhalator blasen oder atmen (Feuchtigkeit)
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www.sgpp-sspp.ch
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