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                                       © 2019 WK-Fortbildungen

WK-Fortbildungen
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Seminar.

Pneumologie
Mediastinoskopie – Thorakoskopie – Pleurapunktion

Michael Hartmann
Fa. WK-Fortbildungen
© 1997 – 2019
www.wk-fortbildungen.de

Mediastinoskopie

Definition

          ▪ Die Mediastinoskopie ist eine endoskopische Methode zur Exploration
                des Mediastinums (Mittelfellraum).

          ▪ Die moderne Mediastinoskopie wird mit so genannten Video-
                mediastinoskopen durchgeführt, welche das Operationsgebiet
                auf einem Monitor darstellen.

          ▪ Ein aktuelles Verfahren ist die VAMLA (Video-assistierte mediastinos-
                kopische Lymphadenektomie).

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Indikationen

          ▪ Histologische Untersuchung vergrößerter Lymphknoten durch eine
                Biopsie oder einer Lymphknoten-Exstirpation.

          ▪ Diagnostik von Lungentumoren, wie zum Beispiel des nicht-
                kleinzelligen Bronchialkarzinoms (NSCLC)

          ▪ Beurteilung des Tumorstadiums, um daraus Konsequenzen
                bezüglich der Therapie abzuleiten.

          ▪ Verdacht auf eine Sarkoidose, ein malignes Lymphom oder ein
                Mesotheliom.

          ▪ Erhöht die Genauigkeit des Lymphknoten-Stagings

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Voruntersuchungen – Komplikationen

         Voruntersuchungen:
         ▪ Röntgen-Thorax, Computertomografie (CT)
         ▪ Magnetresonanztomografie (MRT)
         ▪ Positronen-Emissions-Tomografie (PET).

         Komplikationen:
         ▪ Verletzungen von Gefäßen bzw. Nerven (Nervus laryngeus recurrens)
                mit Stimmbandlähmung
         ▪      Verletzung mit Entwicklung eines Pneumothorax
         ▪      Infektion des Mediastinums (Mediastinitis)
         ▪ Luft Embolie
         ▪ Herzrhythmusstörungen

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Mediastinoskopie

                Quellen: Charité

                                   Bei der erweiterten Mediasti-
                                   noskopie wird der Untersuchungs-
                                   gang über den Aortenbogen hinaus
                                   nach links ausgedehnt, um auch die
                                   paraaortalen Lymphknoten einer
                                   Abklärung zugänglich zu machen.

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Mediastinoskopie

                              Quelle:Niels-Stensen-Kliniken
                          E

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Mediastinoskopie

                          Quelle: http://zaiza.net

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Mediastinoskopie

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Thorakoskopie

Thorakoskopie

                Definition:             Einsatzmöglichkeiten:
       Die Thorakoskopie ist eine   ▪ Es können die Pleura und pleuranahe
       endoskopische Untersuchung     Lungenveränderungen beurteilt
       der Brusthöhle mit einem       werden.
       Thorakoskop.                 ▪ Absaugen von Flüssigkeiten aus der
                                      Pleurahöhle
                Indikationen:       ▪ Entnahme von Biopsien
       ▪ Pleuraerguss unklarer      ▪ Einbringen von Medikamenten in den
         Ursache                      Pleuraspalt (Talkum)
       ▪ Pneumothorax unklarer
         Ursache                    ▪ Die chirurgische Thorakoskopie ersetzt
       ▪ Tumoren der Pleurahöhle      zunehmend die offene Thorakotomie.

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Thorakoskopie

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Bilder aus einer videoassistierten
      Thorakoskopie (VATS)

                                                       ▪ Pleurahöhle und Lungen-
                                                         oberfläche sind einsehbar.
                                                       ▪ Meist wird künstlich ein Pneumo-
                                                         thorax erzeugt um Platz für Optik
                                                         und Instrumente zu schaffen
                                                       ▪ Deshalb ist die Lunge hier
                                                         kollabiert zu sehen.

                 Quelle: Dr. med. Karl-Heinz Günther

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Thorakoskopie

                                                      ▪ Mit einem Trokar wird minimal-
                                                        invasiv ein Zugang zu einer
                                                        Körperhöhle ermöglicht.
                                                      ▪ Am Trokar kann die auf dem Bild
                                                        sichtbare Spitze entfernt werden.
                                                      ▪ Ein Tubus verbleibt im Stichkanal
                                                        als Zugang zum OP-Gebiet.

                Quelle: Dr. med. Karl-Heinz Günther

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Thorakoskopie: Tumore

                                                         Pleuramesotheliom

                   Quelle: Dr. med. Karl-Heinz Günther

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Thoraxsonographie: Indikationen

            ▪ vor und nach der internistischen Thorakoskopie
            ▪ zum Abgrenzen von Zwerchfell, Pleuraerguss und Lunge
            ▪ zur Festlegung der günstigsten Eingangsstelle für den Trokar
            ▪ zur Differenzierung von freien und abgekapselten Ergüssen, Septen und
              Kammern
            ▪ zum Erkennen von organisierten Ergussanteile, Pleuritis, Pleuraempyem,
              Pleuraschwarten
            ▪ zur Differenzierung von Binnenechos im Erguss (z. B. bei sehr eiweiß-
              reichen Ergüssen, Pleurakarzinose, Pleuraempyem, Seropneumothorax).
            ▪ Verdickung der Pleurablätter (z. B. bei metastasierten Bronchial-Ca,
              pleuraler Manifestation eines Lymphoms, Pleuramesotheliomen,
              Pleuraemphyemen)
            ▪   Areale von ventilierter Lunge, pneumonische Infiltrate und Atelektasen

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Kryobiopsie bei der Thorakoskopie: Indikationen

           ▪ zur diagnostischen Abklärung eines unklaren, exsudativen Pleuraergusses
           ▪ Eine histologische Diagnosezuordnung ist hier jedoch nicht immer möglich.
             Durch die Anwendung herkömmlicher Zangen kommt es zu Quetsch-
             artefakten der Probe.
           ▪ Thorakoskopisch entnommene pleurale Kryosondenbiopsien werden mit
             den Biopsien von flexibler und starrer Zange verglichen.
           ▪ Es gibt eine hohe diagnostische Wertigkeit der Untersuchungsmethode,
             wobei die Kryobiopsie der flexiblen und der starren Zangenbiopsie
             ebenbürtig ist.
           ▪ Ferner sind starre Zangenproben und Kryoproben signifikant größer als
             flexible Zangenproben.
                Quelle:
                H Wurps, M Bock, R Sauer, N Schönfeld, T Blum, T Mairinger, S Griff, TT Bauer
                1. Klinik für Pneumologie, Lungenklinik Heckeshorn, HELIOS Klinikum Emil von Behring
                2. Institut für Pathologie, HELIOS Klinikum Emil von Behring
                Daten von insgesamt 80 Untersuchungen (01/2013 – 09/2014).

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Pleurapunktion

Pleurapunktion

        Definition:                                 Indikation:
        Punktion des Pleuraspaltraums               ▪ Pleuraerguss unklarer
        zwischen Rippen und Lunge bei                 Ursache
        Vorliegen eines Pleuraergusses.
                                                    ▪ Pneumothorax unklarer
                                                      Ursache
                                                    ▪ Tumore der Pleurahöhle
                 Kontraindikation:
                 ▪ Blutungsanomalie endogener Natur:
                   z. B. Hämophilie
                 ▪ Blutungsanomalie exogener Natur: bei
                   Einnahme von gerinnungshemmenden
                   MedikamentenBlutungsneigung und
                   Koagulopathie
                 ▪   unkontrollierter Husten
                 ▪ minimales Flüssigkeitsvolumen
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Pleurapunktion

       Ursachen
       Des Pleuraergusses:
         ➢ Herzinsuffizienz,
         ➢ Tumoren
         ➢ Infektionen

         Durch die Punktion lässt sich durch die Light-Kriterien klären, ob es sich
         um ein Transsudat oder Exsudat handelt.
         ➢ Transsudate entstehen durch ein hydrostatisch-onkotisches
           Ungleichgewicht und sind meistens durch extrapulmonale
           Erkrankungen verursacht.
         ➢ Exsudate sind dagegen Ausdruck einer aktiven Pleuraerkrankung

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Pleurapunktion

        Unterscheidung zwischen einer diagnostischen und einer therapeutischen Punktion

        Diagnostische Punktion:
        ▪ . . . dient der Materialgewinnung, um Aussagen über die Art des Ergusses treffen zu
          können.
        ▪ Zellen im Punktat können für ein Malignom und Bakterien für eine Entzündung
          sprechen.

        Therapeutische Pleurapunktion:
        ▪ Entlastung und Wiederherstellung der Ventilation
        ▪ Eine klare Trennung zwischen therapeutischer und diagnostischer Pleurapunktion
          erfolgt nur in einem Teil der Punktionen.
        ▪ zumeist mit Diagnostik verbunden
        ▪ Keine Diagnostik bei bekannten und rezidivierenden Ergüssen mit bereits
          diagnostiziertem Malignom oder bei rezidivierenden kardialen Dekompensationen

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Pleurapunktion: differenzierte Indikation

         ▪ Hämatothorax
         ▪ Pleuraempyem
         ▪ Serothorax durch Transsudate oder Exsudat
         ▪ Bei massiver Zunahme des Ergusses kann es zu einer lebensbedrohlichen
           Mediastinalverschiebung mit hämodynamischer Beeinträchtigung kommen.
         ▪ Die Patienten klagen über Luftnot, mitunter über atemabhängige Thoraxschmerzen,
           vor allem bei gleichzeitigem Vorliegen einer Pleuritis.
         ▪ Ein massiver Pleuraerguss kann zu einem Kreislaufversagen führen.
         ▪ Bei einem Hämatothorax kann es durch den Blutverlust zu einem hämorrhagischen
           Schock kommen.
         ▪ Herzinsuffiziente Patienten können eine hohe Adaptationsfähigkeit an die kardiale
           Dekompensation zeigen und erst bei großen Pleuraergüssen klinisch auffällig
           werden.

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Pleurapunktion: Diagnostik

                ▪ Proteingehalt

                ▪ spezifisches Gewicht

                ▪ Glukose

                ▪ Laktat

                ▪ Cholesterin, LDH

                ▪ Zellzahl, Differenzialbild

                ▪ Bakteriologie

                ▪ Tbc- und Pilzkultur

                ▪ Zytologie

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Leo F et al. Pleurapunktion… Pneumologie 2019; 73: 87–93
Pleurapunktion: Diagnostik

                                                                                        © M. Hartmann

Pleurapunktion: Diagnostik

                               Leo F et al. Pleurapunktion… Pneumologie 2019; 73: 87–93

© M. Hartmann

Pleurapunktion: Differential Diagnostik

      Transsudat:                             Exsudat:
      ▪ Herzinsuffizienz                      ▪ maligne Erkrankungen:
      ▪ Pericarditis constrictiva             – Pleuramesotheliom
      ▪ Leberzirrhose                         – Pleuritis carcinomatosa
      ▪ Nephrotisches Syndrom                 ▪ Infektionen:
      ▪ Lungenembolie (Frühphase)             – Bakterien, z. B. Tuberkulose
                                              – Viren
                                              – Parasiten
                                              ▪ Lungenembolie
                                              ▪ gastrointestinale Erkrankungen, z. B.:
                                              – Pankreatitis
                                              ▪ rheumatische Erkrankungen, z. B.:
                                              – Kollagenosen
                                              – rheumatoide Arthritis
                                              – Vaskulitiden
                                              ▪ Chylothorax
                Exsudate lassen sich durch weitere Laboruntersuchungen weiter eingrenzen:
                ▪ pH-Wert: Infektion
                ▪ Glukose: Infektion, rheumatologische Erkrankungen
                ▪ Triglyceride und Cholesterin: Chylothorax, Pseudochylothorax
                ▪ Amylase oder Lipase: Pankreatitis
© M. Hartmann   ▪ Hämatokrit > 50%: Hämatothorax

Pleurapunktion: Risiken

           ▪ Blutungen im Bereich der Einstichstelle (besonders bei nicht
                erkannten Gerinnungsstörungen)

           ▪ Infektionen Pleuritis, Haut- und Weichteilinfektion

           ▪ Verletzung benachbarter Organe oder Gewebestrukturen
                (Lunge, Zwerchfell, Leber, Milz)

           ▪ Lungenödem und eventuell ein erneuter Pleuraerguss (wenn der
                Erguss zu schnell abgesaugt wird, sodass ein Unterdruck im
                Pleuraspalt entsteht)

           ▪ Pneumothorax (häufigste Komplikation, Inzidenz ca. 0,6 –6% [5])

           ▪ vasovagale Synkope

           ▪    anaphylaktische Reaktion auf Lokalanästhetikum
© M. Hartmann

Pleurapunktion

© M. Hartmann

Pleurapunktion

                        Leo F et al. Pleurapunktion… Pneumologie 2019; 73: 87–93
© M. Hartmann

Thoraxdrainage

© M. Hartmann

Notfall Entlastung

© M. Hartmann

Vielen Dank!
Michael Hartmann
Fa. WK-Fortbildungen
© 1997 – 2019
www.wk-fortbildungen.de

                          Quelle unbekannt