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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
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JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Depression und Suizidalität bei
Homepage:
Männern in Europa: Ein Problem
www.kup.at/
männlichen psychischen Leidens und JNeurolNeurochirPsychiatr
männlicher Suizidalität Online-Datenbank
mit Autoren-
Rutz W
und Stichwortsuche
Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2010; 11 (3), 46-52
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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
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www.kup.at/JNeurolNeurochirPsychiatrSuizid bei Männern
Depression und Suizidalität bei Männern in Europa:
Ein Problem männlichen psychischen Leidens und
männlicher Suizidalität
W. Rutz
Kurzfassung: Die Lebenserwartung von Män- dem Ziel, männliche Depressionen früher zu er- women as clinically depressed. Male premature
nern in Europa ist 5–15 Jahre niedriger als die kennen und zu behandeln, andererseits eine mortality reflected even in excessive male sui-
von Frauen. Dies mag zumindest teilweise da- steigende öffentliche Kenntnisnahme und Dis- cidality is today one of Europe’s most important
durch bedingt sein, dass Männer allgemein im kussion des männlichen Depressionsbilds im public health problems, especially in European
Vergleich zu Frauen nur halb so oft medizinische Rahmen öffentlicher Gesundheitsvorsorge. countries and populations of dramatic social
Hilfe suchen. 70–90 % aller Suizide werden in transition. An explanation seems to be that male
einem Zustand klinischer Depression begangen. Schlüsselwörter: Depression, Suizid, männli- depressive symptoms are different from those
Nach vorherrschender Lehrbuchmeinung treten che Depression, männliche Suizidalität, ge- reported by females, mainly because of men’s
Depressionen bei Männern jedoch nur halb so schlechtsspezifische Suizidalität, Selbstmord- alexithymic difficulties to recognize and report
häufig auf wie bei Frauen. Trotzdem nehmen verhütung, vorzeitige Sterblichkeit, geschlechts- their own depressive symptoms. In addition,
sich europäische Männer paradoxerweise 3– spezifische Psychopathologie, gesellschaftliche male depression often is manifested by abusive,
10× häufiger das Leben. Die unter anderem da- Veränderungskrise, männliche Mortalitätskrise, destructive, and/or antisocial behaviour. More-
mit zusammenhängende, stark verkürzte Le- Ausbildungsprogramme in Depression und Selbst- over, in the case of suicidality, males more fre-
benserwartung der Männer in Europa ist heute mordverhütung, allgemeinärztliche Gesundheits- quently use violent, decisive, and lethal meth-
eines der wichtigsten Probleme öffentlicher Ge- versorgung ods. Training of social and healthcare workers in
sundheit, vor allem in Ländern dramatischen so- earlier and better detection of male depressive
zialen Umbruchs. Eine Erklärung hierfür könnte and often very suicidal conditions including the
sein, dass sich depressive Symptome bei Män- Abstract: Depression and Suicide in Euro- use of screening instruments such as the “Gotland
nern deutlich von denen unterscheiden, die von pean Males: A Problem of Male Mental Male Depression Scale”, a person-centered ap-
Frauen gezeigt und berichtet werden: Männliche Suffering and Suicidality. In Europe, men’s proach in suicide prevention as well as increas-
Depressivität kann sich in einem aggressiven, life expectancy is between 5 and 15 years lower ing public awareness for male depression are
antisozialen, „psychopathischen“ klinischen Bild than that of women. This might partly be related promising tools in the prevention of male suicide
und/oder in einem Suchtverhalten manifestie- to the fact that men in general consume medical as an important public health problem. J Neurol
ren, das nicht als Depression erkannt wird. Wich- services only half as often as women. Up to Neurochir Psychiatr 2010; 11 (3): 46–52.
tige Ursachen dafür sind das atypische Depres- 90 % of all suicides are committed in a state of a
sionsbild zusammen mit männlicher Alexithymie major psychiatric disorder, most often depres- Key words: depression, suicide, male depres-
und ein Mangel an Hilfesuche. Erfolgverspre- sion. According to the present doctrine, depres- sion, male suicide, gender-specific suicidality,
chende Methoden, Depression bei Männern an- sion in males is only half as often prevalent as in suicide prevention, premature mortality, gender-
zugehen, sind einerseits die spezifische Weiter- females. Paradoxically, however, men commit specific psychopathology, societal transition,
bildung von Ärzten und Krankenpflegepersonal, suicide 3–10 times more often than women in male mortality, educational programs on depres-
aber auch professioneller sozialer Helfer mit spite of being diagnosed only half as often as sion and suicide, primary health care
Depressions- und stressgebundene zeitige Sterblichkeit in Europa vorwiegend ein männliches
Erkrankungen und Mortalität in Europa: Problem [2, 4].
Ein Problem männlichen psychischen In einigen ost- und zentraleuropäischen Ländern, die in den
Leidens und von Suizidalität 1990er-Jahren dramatische und eingreifende soziale Verän-
Die Lebenserwartung von Männern in europäischen Regio- derungen durchlitten, sank innerhalb einer Dekade die männ-
nen liegt nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation liche Lebenserwartung um > 10 Jahre, wobei die Zahlen weib-
zwischen 5 und 15 Jahre unter der von Frauen. Die sich öff- licher Morbidität und Mortalität relativ unverändert blieben.
nende Kluft zwischen weiblicher und männlicher Lebenser- Hierbei waren erhöhte Suizidziffern einer der wichtigsten bei-
wartung erscheint dabei als ein zuverlässiger Indikator für tragenden Faktoren für das Absinken männlicher Lebens-
eine gesteigerte Stressbelastung in einer Gesellschaft [1, 2]. In erwartung [5–7]. Diese und andere Erfahrungen internationa-
der Europäischen Kommission wird psychisches Leiden als ler Organisationen in Zeiten gesellschaftlicher Konflikte zei-
„Europe’s unseen killer“ („Europas heimlicher Mörder“) an- gen, dass sich Männer im Verlauf stressvoller Veränderungen
gesehen und dabei festgestellt, dass die „Gesellschaften, die oft als verletzlicher erweisen als Frauen. Frauen scheinen
wir geschaffen haben, psychisches Leiden generieren“ [3]. in Zeiten gesellschaftlicher und individueller Veränderung
Dabei sind risikoreiches Verhalten, Depressionen, depres- widerstandsfähiger zu sein. Männliche Suizidalität reflektiert
sionsbezogenes psychisches Leiden und stressbedingte vor- dagegen offensichtlich gesellschaftlichen Stress, häufig auch
bezogen auf veränderte traditionelle Geschlechterrollen samt
Statusverlusten in der Gesellschaft, am Arbeitsplatz und als
Eingelangt am 2. Juni 2010; angenommen nach Revision am 25. Juni 2010
Familienversorger [1, 8]. Dies korreliert deutlich mit einer im
Aus der Fakultät Soziale Arbeit und Gesundheit, University of Applied Sciences,
Vergleich zu Frauen um das 5–9-Fache gesteigerten Mortali-
Hochschule Coburg, Deutschland
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Dr. phil. Wolfgang Rutz, Fakultät Soziale tät aufgrund von Gewalt, risikoreichem Verhalten, Unfällen,
Arbeit und Gesundheit, University of Applied Sciences, Hochschule Coburg, aber auch kardio- und zerebralvaskulären Erkrankungen in
D-96450 Coburg, Friedrich-Streib-Straße 2; E-Mail: wolfgang@rutz.se den Ländern Europas.
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For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.Suizid bei Männern
Bestimmungsfaktoren psychischer Ge- diagnostiziert wird, nehmen sie sich paradoxerweise 3–10×
sundheit häufiger das Leben [7, 15–19].
Heute besteht wissenschaftlicher und gesellschaftspolitischer Suizidversuche werden dagegen öfter von Frauen als von
Konsensus darüber, dass vor allem folgende Voraussetzung Männern durchgeführt. Eine Teilerklärung dafür ist der häufi-
für psychische, aber auch physische Gesundheit und Wohl- gere Gebrauch von gewaltsamen und letalen Methoden bei
befinden entscheidend sind: von Männern durchgeführten suizidalen Akten. Nachdem wir
• Autonomie und Selbstbestimmtheit – also die Abwesenheit wissen, dass sich gerade depressive Suizidalität durch drasti-
von Hilflosigkeit und Fremdbestimmung sche Methoden auszeichnet, bietet sich als Erklärung dafür
• Soziale Verbundenheit und Signifikanz – also die Ab- die Nicht-Entdeckung und -Behandlung männlicher Depres-
wesenheit von Entfremdung, Marginalisierung und sozialer sivität an. Weibliche Suizidversuche haben dagegen öfter
Deprivation einen weniger drastischen und repetitiven „Cry-for-help“-
• Existenzielles Eingebundensein und Sinnhaftigkeit – Charakter und können daher manchmal sogar als suizid-
also die Abwesenheit von Sinnlosigkeit und existenzieller präventiv angesehen werden [11, 20].
Leere
• Würde, Status und Integrität – also die Abwesenheit von Heute besteht epidemiologische und klinische Evidenz dafür,
Gesichtsverlust, Demütigung und Respektlosigkeit [9–12] dass die Prävalenz von diagnostizierter Depression mit der
Frequenz von durchgeführten Suiziden umgekehrt korreliert
Dass männliche und weibliche Individuen verschieden auf [21, 22]. Dies scheint im Widerspruch zu unserer heutigen
Stressbelastungen reagieren, ist auch aus Tierversuchen be- Kenntnis über das Vorhandensein spezifischer und kausaler
kannt [13]. Der Verlust sozialer Signifikanz scheint hierbei Verknüpfungen zwischen Depression und Suizid zu stehen,
der wichtigste Risikofaktor bei Frauen zu sein, wobei Männer die eine Steigerung von Suiziden bei einer Steigerung von
stärker verletzbar sind gegenüber Risikofaktoren wie Verlust Depressionserkrankungen annehmen würde. Dieses „Prima-
des sozialen, familiären und gesellschaftlichen Status und der vista-Paradox“ [23] lässt sich dadurch erklären, dass nur eine
damit verknüpften Würde [8]. Männliche Individuen sind adäquat erkannte Depression zu einer adäquaten Behandlung
empfindlicher gegenüber hierarchischer Degradierung, wobei führt, die dann depressiogene Suizide verhindern kann. Ungari-
Frauen stärker auf den Verlust sozialer Wichtigkeit und fami- sche Forschung und klinische Erfahrung zeigen entsprechend,
liärer Verknüpfung reagieren. In einer 2000 durchgeführten dass in Gebieten mit unzureichender Depressionserfassung
dänischen Untersuchung von > 800 Suizidopfern fand man aufgrund von quantitativen oder qualitativen Mängeln in der
[1], dass Arbeitslosigkeit, Pensionierung, Alleinleben und psychiatrischen und/oder allgemeinärztlichen Gesundheits-
Krankschreibung die wichtigsten Risikofaktoren für Männer versorgung eine statistisch niedrige Prävalenz diagnostizier-
waren, wohingegen bei Frauen die Betreuung von Kindern ter Depression mit hoher Suizidalität korreliert – eine Erfah-
einen entscheidenden Schutzfaktor darstellte. rung, die bei der Interpretation der niedrigen Depressions-
prävalenz bei Männern und ihrer hohen Selbstmordraten be-
Klinische Erfahrungen, aber auch konkrete Erfahrungen aus rücksichtigt werden muss, und die Hand in Hand geht mit
der internationalen Arbeit der WHO zeigen, dass sowohl bei den Resultaten der schwedischen Gotland-Studie [22, 24–27].
gesellschaftlichem als auch individuellem Veränderungs-
stress Männer am stärksten auf Arbeitslosigkeit, den Verlust Symptome männlicher Depression und
der Kapazität, die Familie zu versorgen, und sozialen Würde- Suizidalität: Bedarf an geschlechts-
verlust reagieren, wobei Frauen auch in Krisenzeiten oft ihre spezifischer Diagnostik?
schützende Fähigkeit behalten, soziale Netzwerke zu bewah-
ren, Familienverantwortung zu übernehmen, existenzielle Männliche Depression wird oft übersehen oder nicht erkannt
Sinnhaftigkeit zu erleben und alltägliche Kontrollmechanis- und selten behandelt. Die Gründe sind oftmals eine klinische
men aufrecht zu erhalten. Verschleierung durch Missbrauch bzw. Suchtverhalten,
Drogenkonsum, mangelhafte Impulskontrolle und impulsive
Paradoxe öffentlicher Gesundheit Aggressivität, auch in Familien, was oft zur unvollständigen
und fehlerhaften Diagnostik einer Persönlichkeitsstörung,
Heute können in Europa vor allem 2 Paradoxe öffentlicher Psychopathie oder Suchterkrankung führen kann [22, 28].
Gesundheit gesehen werden: Das erste ist, dass Männer im Offensichtlich unterscheiden sich männliche depressive
Allgemeinen medizinische und gesundheitliche Vorsorge und Symptome von den Depressionssymptomen, die allgemein
Hilfe nur halb so oft in Anspruch nehmen, jedoch 5 (EU) bis von Frauen beschrieben werden. Da die diagnostischen Krite-
15 (Russische Föderation) Jahre früher sterben als Frauen [2]. rien einer depressiven Erkrankung, wie sie in verschiedensten
Diese vorzeitige Sterblichkeit scheint hierbei im Zusammen- Depressionsskalen enthalten sind, wiederum meist auf selbst
hang zu stehen mit der geschlechtsbezogenen Unterschied- beschriebenen Variablen basieren und Männer selten Depres-
lichkeit bei Depression und suizidalem Verhalten. sionssymptome benennen, sind die gängigen diagnostischen
Instrumente oft unzureichend, um „typische atypische“ männ-
Es ist evident, dass 70–90 % aller Suizide in einem Zustand liche Depressivität zu erkennen und einer Behandlung zuzu-
klinischer Depression und einer daraus folgenden depressi- führen [23].
ven, „schwarzsehenden“, gefühlsmäßigen und auch kogniti-
ven Realitätswahrnehmung resultieren [14]. Obwohl bei Män- Darüber hinaus zeigen 2 groß angelegte, gemeindenahe epide-
nern eine Depression weniger als halb so oft wie bei Frauen miologische Studien deutlich, dass unbehandelte depressive
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2010; 11 (3) 47Suizid bei Männern
Männer ihre depressive Stimmung und andere Depressions- konnten [36], so ist die typische, andersartige männliche
symptome wesentlich seltener als Frauen beschreiben. In Depressionssymptomatik immer noch weitgehend unerkannt
einer Studie fand man darüber hinaus [29], dass Männer ihren und unbehandelt, was zu Problemen sowohl für die betroffe-
klinischen Depressionszustand anders als Frauen bewältigen nen Männer als auch für ihr soziales Umfeld in Familie, Ge-
– durch Sportaktivitäten, Alkoholkonsum oder Tabakkonsu- sellschaft und Arbeitsplatz führt. Dazu kommt die Unfähig-
mation – wohingegen Frauen mehr emotionale Entspannung keit für adäquates Hilfesuchverhalten und die männliche Ten-
suchen, lesen oder sich religiös aktivieren. Der große Prozent- denz, gefühlte Schwäche und Hilflosigkeit durch „Acting-out“,
satz von Alkoholkonsum und anderem Suchtverhalten bei selbstmedizierenden Alkoholismus oder Suchtäquivalente
Männern in Bezug auf Hilflosigkeit und Depression ist ein wie Spielen, Kampfverhalten, exzessiven Sport, „Workaho-
weiteres Indiz für die Selbstmedikation bei Abwesenheit von lismus“ oder Hypersexualität zu kompensieren. Männer kulti-
spezifischen Behandlungs- und Hilfeangeboten, wobei wie- vieren in großem Umfang die Illusion, ihre Depression selbst
derum der Alkoholkonsum den auslösenden depressiven Zu- bewältigen oder behandeln zu können und sozialen wie auch
stand verstärken kann [30, 31]. medizinischen Support nicht zu benötigen. Dazu kommt eine
oft generell negative Haltung gegenüber gesellschaftlichen,
Geringere Depressionsprävalenz bei sozialen, unterstützenden und gesundheitsfördernden Ange-
boten [37, 38].
Männern: Ein Artefakt?
In der amerikanischen „Amish-Population“, die konservativ Akzeptanz von Hilfsangeboten: Der Fall
an traditionellen Glaubens- und Verhaltensweisen festhält, Litauen
sind Suchtverhalten, Alkoholkonsum und Gewalttätigkeit
strikt stigmatisiert und verpönt [32]. Ähnlich sind in amerika- Litauen wies Mitte und Ende der 1990er-Jahre und bis vor
nischen und israelischen jüdisch-orthodoxen Bevölkerungs- Kurzem Suizidraten auf, die – gefolgt von anderen baltischen
gruppen Alkohol und physische Gewalt tabu [33]. Interessan- Staaten, Weißrussland und Russland – an der Weltspitze
terweise ist in diesen Gesellschaften die Depressionspräva- lagen. Ursachen waren ein maximaler gesellschaftlicher Ver-
lenz bei Männern gleich hoch wie bei Frauen und die Suizid- änderungsstress, begleitet von dramatischen Belastungen in
ziffern sind bei beiden Geschlechtern gleich niedrig. den bereits beschriebenen Bestimmungsfaktoren psychischer
und physischer Gesundheit. Besonders in Litauen, das sich in
Andererseits ist in den europäischen Ländern, in denen Alko- den 1990er-Jahren in einer starken gesellschaftlichen Umwäl-
hol- und Suchtverhalten häufig vorkommt und relativ wenig zung und quasi in einer Art soziologischer Laborsituation be-
stigmatisiert ist, die Prävalenz von Depression bei Frauen fand, war die hohe Selbstmordrate begleitet von hohem männ-
2–3× höher als die von Männern. In diesen Gruppen ist lichem Alkoholkonsum, einem geringen Grad von Hilfesuch-
andererseits die Frequenz männlicher Suizide 3× höher als die verhalten und einer niedrigen Prävalenz diagnostizierter und
von Frauen [7, 18, 19, 29]. Alkoholsucht, die Depression statistisch registrierter Depression bei Männern. Suizide wur-
überdecken könnte, ist bis zu 10× höher in einer russischen den in bis zu 90 % von Männern durchgeführt, vor allem in
männlichen Bevölkerung als bei russischen Frauen. Anderer- ländlichen Gebieten. In einem Versuch der Regierung, diesen
seits ist die Suizidquote Männer : Frauen dort 1:6 [5] bis 1:9 Zustand verantwortungsvoll zu verbessern, wurden im Land
[7] und Depressionen bei Männern in diesem Land kaum dia- gemeindenahe Krisenzentren etabliert, die professionell und
gnostiziert. Dies wiederum exemplifiziert, dass die unzurei- relativ gut bemannt Rat, Unterstützung und Behandlung an-
chende Diagnostik von Depressionen bei Männern in hohen boten und teilweise rund um die Uhr in Anspruch genommen
Suizidraten resultiert. wurden. Diese Dienstleistungen wurden jedoch in einer über-
wältigenden Mehrzahl von Fällen (80 %) von Frauen genutzt,
Folgende Fragen scheinen berechtigt! wobei die Suizidalität der Männer und damit verknüpfte Pro-
bleme im Wesentlichen unverändert blieben.
Sind depressive Männer in Europa heute, wie in Ungarn ge-
zeigt, unterdiagnostiziert und -behandelt, daher in unnötig Hier zeigt sich eines der Hauptprobleme männlicher Depres-
großem Umfang suizidal und betroffen von anderen Kon- sion und der Selbstmordverhütung: Für Männer akzeptable
sequenzen einer depressionsbezogenen, risikoreichen und Hilfsarenen und Plattformen werden nicht in erwünschter
selbstdestruktiven Lebensweise? Kann die scheinbar gestei- Weise errichtet oder benutzt. Wie auch die später beschrie-
gerte Häufigkeit von Depressionen bei Frauen durch eine un- bene Gotland-Studie zeigt, reicht es nicht aus, männliche
zureichende Diagnostik und Therapie männlicher Depression Depressionen innerhalb gängiger sozialer oder medizinischer
erklärt werden und ist sie als solche ein Artefakt? Könnte eine Versorgungssysteme anzugehen – sie müssen aufgesucht und
Problemlösung hier durch eine Verbesserung der Diagnose, in einer für Männer akzeptablen Weise angeboten werden, die
Behandlung und Compliance depressiver Männer erreicht oft wenig mit konventionellen psychotherapeutischen und kli-
werden? nischen Hilfsangeboten zu tun hat. Hierbei dürfte es wichtig
sein, auch traditionelle Selbstverständnisse von Maskulinität,
Probleme bei der Erkennung männlicher wie immerwährende Stärke und Selbstbestimmtheit, zu ak-
Depression und Suizidalität zeptieren, wie sie häufig in betroffenen Bevölkerungen ländli-
cher oder küstennaher Gebiete – und nicht nur da – angetrof-
Allgemein ist bereits die Diagnose klassischer und typisch fen werden. Gewerkschaften, Bauernverbände, Fischerei-
depressiver Zustände unzureichend. Sie lag 1991 bei ca. 15 % organisationen, Betriebe oder Sportvereine könnten hier neue
[34, 35]. Auch wenn gewisse Verbesserungen gezeigt werden Möglichkeiten eröffnen. Am wichtigsten scheint jedoch das
48 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2010; 11 (3)Suizid bei Männern
aufgeklärte Engagement von Verwandten, Freunden und vor kungen, Krankschreibungen und der allgemeinen Inanspruch-
allen Dingen der nahen Familie zu sein, zugängliche Hilfe nahme der verschiedenen Systeme der Krankenversorgung.
anzubieten, zu vermitteln oder anzufordern. Diese positive Veränderung betraf jedoch nur den weiblichen
Teil der Bevölkerung, bei dem sich die Suizidalität auf ein
Suizidalität, Aggressivität und Gewalt- Minimum reduzierte. Die Anzahl männlicher Suizide blieb
unverändert.
tätigkeit
Männliche Suizidalität deutet auf einen komplexen Zusam- Eine im Folgenden durchgeführte psychologische Autopsie
menhang zwischen Depression, Selbstmord, autoaggressiver aller männlichen Suizide der 1980er-Jahre zeigte, dass diese
Selbstvernachlässigung und heteroaggressiver Gewalttätig- Männer vor ihrem Suizid kaum mit dem Gesundheitssystem
keit. So haben sich z. B. die Fälle von Totschlag und Mord in in Berührung gekommen waren. Dagegen existierten häufige
Russland in den 1990er-Jahren verneunfacht, parallel zu einer und meistens gegenseitig frustrierende und irritierende Kon-
ähnlich dramatischen Steigerung von Todesfällen verursacht takte mit der Polizei, den Steuerbehörden, dem sozialen
durch Alkoholvergiftung, Unfälle sowie kardio- und zere- Dienst und der Alkoholfürsorge der Insel.
bralvaskuläre Erkrankungen [39]. Dagegen ist in den noch
stärker stressexponierten Ländern des Balkans, besonders in Bei näherer Analyse aller männlichen Suizide der 1980er- und
dessen islamischen Kulturen, Suizidalität relativ selten – auch beginnenden 1990er-Jahre zeigten Nachfragen sowohl bei
in Zeiten sozialer Belastung, interner politischer Konflikte diesen Instanzen als auch den Hinterbliebenen ein typisches
und gesellschaftlichen posttraumatischen Stresses, z. B. nach Verhaltensmuster von Hilflosigkeit, Aggressivität und Un-
der bürgerkriegsähnlichen Situation beim Zusammenbruch vermögen, um Hilfe zu bitten und Schwäche zu signalisieren.
Jugoslawiens. Dort erhöhte sich stattdessen die Mortalität Klinisch bestand das Symptombild einer plötzlichen Persön-
aufgrund von kardiovaskulären Krankheiten und Unfällen lichkeitsveränderung in fast „psychopathische“ Richtung mit
dramatisch, oft parallel mit einer Steigerung verschiedener allgemeiner Unruhe, Rastlosigkeit, Aggressivität, Selbst-
Typen von Gewalttätigkeiten und Aggression. bemitleidung, Unzufriedenheit, Irritation, Beschlussunfähig-
keit, mangelhafter Impulskontrolle, generellem Pessimismus
In lateinamerikanischen Ländern ist Depression bei Männern und in der Mehrzahl aller Fälle ein selbstbehandelndes Sucht-
selten diagnostiziert und kaum bekannt, während die Präva- verhalten. In den seltenen Fällen, in denen ein therapeutischer
lenz weiblicher Depression bis zu 10× höher ist. Andererseits Kontakt zustande gekommen war, war dieser gekennzeichnet
besteht in diesen Ländern ein stark erhöhtes Vorkommen von durch Negativismus, Unzufriedenheit und „Non-compliance“
Homizid, Gewalt und Alkoholismus – jedoch nicht Suizidali- [22, 44, 45].
tät – bis zu 10× häufiger bei Männern als im weiblichen Be-
völkerungsteil [40]. Zusammenhänge zwischen Depression, Diese Symptome wurden in der „Gotland Male Depression
Suizid, Missbrauch, Sucht und Gewalt werden klar herausgear- Scale“ (GMDS) zusammengefasst als einem klinischen
beitet, sowohl im Weltgesundheitsreport 2001 [41] über psy- Screening-Instrument, um die „typisch atypische“ männliche
chische Gesundheit als auch im Weltgesundheitsreport 2003 Depression rechtzeitig zu erkennen [22, 44, 45]. Nach einer
[42] über Gewalt. Beide Berichte zeigen auf, dass eine Steige- ersten wissenschaftlichen Auswertung der Originalstudie
rung männlicher Suizidalität oder ein gesteigertes Vorkom- 1994, die den drastischen Rückgang weiblicher Suizidalität
men von Aggressivität, Familiengewalt, krimineller Gewalt zeigte, wurde ein neuerliches Ausbildungsprogramm mit
und risikoreicher Nachlässigkeit oder Selbstdestruktivität regelmäßigen Kursen in den 1990er-Jahren angeboten. Die-
mit dem Vorkommen männlicher Depressivität verknüpft ist sem Programm, gerichtet wiederum an die Allgemeinärzte
und durch Verbesserung entsprechender Diagnostik, Be- der Insel, aber dieses Mal auch an das Personal der sozialen
handlung und Langzeitverfolgung positiv beeinflusst wer- Dienste und des Suchtprogramms, wurden nun auch Module
den könnte. hinzugefügt über die atypische Symptomatologie männlicher
Depression und Möglichkeiten, diese zu erkennen und zu be-
handeln. Das Ausbildungsprogramm war gleichzeitig ver-
Was tun? Erfahrungen der Gotland-Studie knüpft mit medialen Aktivitäten via Fernsehen und lokaler
Auf der schwedischen Insel Gotland erfolgte von 1983–1986 Presse und führte zu einem erheblichen öffentlichen Re-
ein Interventionsprogramm zur Prävention, Diagnostik, Be- sponse, wobei vor allem Frauen Kontakt aufnahmen und zu-
handlung und Vermeidung der Langzeitfolgen von Depres- sahen, dass ihre Männer, die dem Bild männlicher Depressivi-
sion und Suizidversuchen, das so gut wie alle Allgemeinärzte tät und Suizidalität entsprachen, einer sozialen, ärztlichen und
der Insel umfasste [22, 43]. Die Ausgangssituation war eine bei Bedarf psychiatrischen Versorgung zugeführt wurden.
dramatische Steigerung der Suizidalität auf der Insel aufgrund Ein Resultat war, dass zum ersten Mal in den 1990er-Jahren
von tiefgreifenden sozialen Umschichtungen, die zu den auf Gotland dann auch die männliche Suizidalität signifikant
höchsten Suizidziffern in Schweden führten. In dieser Situati- vermindert werden konnte [22].
on initiierten die Allgemeinärzte der Insel zusammen mit der
lokalen Psychiatrie ein Ausbildungsprogramm zur Diagnose Verbesserung der Diagnose, Früherken-
und Behandlung von Depressionen, Depressionsäquivalenten nung und Behandlung männlicher De-
und Selbstmordverhütung. Das Resultat dieser Intervention pression und Suizidalität
war eine dramatische Senkung der Anzahl von vollendeten
Suiziden und drastischen Suizidversuchen, zusammen mit Wie bereits erwähnt, zeigen und berichten Männer seltener
einer Verminderung üblicher depressionsbezogener Erkran- Depressionsgefühle oder klassische depressive Symptome als
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2010; 11 (3) 49Suizid bei Männern
Frauen. Spezifische diagnostische Instrumente für das „Scree- Depression und Suizidalität biologisch zu instrumentalisieren
ning“ und zur Früherkennung scheinen deswegen vonnöten, oder aber in fokussierten Einzelgesprächen oder Fokusgrup-
in allgemeiner ärztlicher Praxis, aber auch in Sozialfürsorge, pen von primären Symptomen wie beispielsweise Schlaf-
bei Steuerbehörden und anderen gesellschaftlichen Hilfs- und losigkeit auszugehen. Wichtig scheint auch – gerade bei der
Kontrollorganen. Die „Gotland Male Depression Scale“ ist überwiegend weiblichen Personalbesetzung in psychiatri-
ein für diesen Zweck gut anwendbares und relativ einfaches schen Organisationen – Einsicht, Verständnis und Interesse
Instrument sowohl zur Selbsterkennung als auch für die ob- dafür zu wecken, dass sich männliche Hilflosigkeit, Depres-
jektive Beurteilung. Mit ihr können typische Symptome sion und Suizidalität auch in weniger „stubenreinen“ Äuße-
männlicher Depressivität und Suizidalität gefunden werden, rungen zeigen kann, gekennzeichnet von verbaler und manch-
die vor allen Dingen in verminderter Stresstoleranz, gestei- mal auch physischer Aggressivität und allgemeiner negativis-
gerter Aggressivität und Kontrollverlust, depressiver Leere tischer Dysphorie. Ein guter Ansatz kann darin bestehen, indi-
und Burn-out bestehen. Weitere typische Zeichen sind uner- viduelle Therapeuten und therapeutische Teams zu identifi-
klärliche Müdigkeit, gesteigerte Irritabilität, Rastlosigkeit zieren, die besonders motiviert sind, dieser wichtigen Gruppe
und Frustrationstendenz, Entscheidungsunfähigkeit bei frü- zu helfen.
herer Beschlussfreudigkeit, Schlafprobleme, Überkonsum von
Alkohol, anderen Drogen oder Drogenäquivalenten, plötzliche Spezifische Hilfsangebote und deren
Persönlichkeitsveränderung in Richtung einer „Pseudopsy-
chopathie“ bei früher sozial kompetenten Männern, Arbeits- Gestaltung
kollegen, Partnern und Familienvätern, allgemeiner Negativis- Oft besteht ein Bedürfnis, unrealistische Bilder konventionel-
mus und Hoffnungslosigkeit, regressives Selbstmitleid samt ler und traditioneller Maskulinität, die in unserer Gesellschaft
Heredität für Drogen oder Alkoholsucht, Suizidalität oder existieren, infrage zu stellen: z. B. immer stark sein zu müs-
Risikosuche. In einer Zeit, in der Prävention und Psycho- sen, nicht klagen, weinen oder um Hilfe bitten zu dürfen.
samt Pharmakotherapie von Männern oft durch eine Vernach- Möglicherweise könnten psychotherapeutische und beson-
lässigung von Geschlechtsspezifizität oder einen „Gender- ders kognitive psychotherapeutische Programme hier von
Bias“ gekennzeichnet sind, hat sich diese Skala als fruchtbar Nutzen sein – angesichts der Tatsache, dass Männer oft wenig
erwiesen. Sie ist heute wissenschaftlich ausreichend validiert, geneigt sind, in psychodynamischen oder psychoanalytischen
in verschiedene Sprachen übersetzt und trifft auf steigendes Referenzrahmen ihre Vergangenheit aufzuarbeiten. Hier wie-
Interesse [30, 46, 47]. Als Ergänzung der „Gotland Male derum ist wichtig, persönlichkeitsmäßig passende und positiv
Depression Scale“ hat sich die „WHO-5 Well-Being Scale“ interessierte Therapeuten beiderlei Geschlechts zu engagie-
als sehr hilfreich erwiesen. Diese fragt nicht nach depressiven ren, die sowohl den Willen als auch die Fähigkeit zeigen, die
Symptomen, sondern nach mehr oder weniger ausgeprägtem von Männern oft vorgetragene Motivationslosigkeit, Non-
Wohlbefinden – eine Frage, die auch alexithyme Männer ohne Compliance und Respektlosigkeit gegenüber therapeutischen
Einsicht oder Einfühlung in die eigene Depression relativ Vorgehensweisen als eine positive Herausforderung anzuge-
leicht beantworten können. Diese Skala ist erfolgreich benutzt hen. Ein weiteres Problem ist, dass ambulante Angebote psy-
worden in verschiedenen größeren Untersuchungen und chiatrischer und sozialer Versorgung oft auf die Bedürfnisse
scheint ein nützliches erstes Screening-Instrument in der weiblicher Patienten zugeschnitten sind, da die meisten Kli-
Diagnose männlicher Depressionen zu sein, auch in nicht- enten, die sowohl psychiatrisch also auch sozial versorgt wer-
medizinischen Bereichen [30, 48]. den, Frauen sind. Hinzu kommt, dass auch die Mehrzahl aller
Therapeuten und professioneller Helfer in der freiwilligen
Entdeckung und Vorbeugung männlicher psychischen Gesundheitsfürsorge weiblichen Geschlechts ist,
Depression im öffentlichen Bereich nicht selten unvorbereitet oder unwillig, sich mit den weniger
erfreulichen Kennzeichen männlicher depressiver Pathologie
Wie bereits erwähnt, ist die Verbesserung von Angeboten der zu befassen. So wird beispielsweise in Skandinavien als Vor-
öffentlichen Gesundheitsförderung und medizinischer Ver- aussetzung für die psychiatrische Behandlung das Vorhanden-
sorgung oft nicht ausreichend, wenn es um männliche Depres- sein von typischen Charakteristika weiblichen Hilfesuchver-
sivität und Suizidalität geht. Depressive, aggressive, manch- haltens vorausgesetzt, wie Motivation, Compliance, Einsicht
mal gewaltsame und zu Suchtverhalten tendierende Männer und Veränderungswillen – Voraussetzungen, die der typische
sind oft der Auslöser für immense Probleme, sowohl für sich männliche depressive und suizidale Patient nur selten und
selbst als auch für die nächste Umgebung. Diese Männer soll- schwer erfüllen kann.
ten aktiv aufgesucht werden, um ihre Suizidalität, aber auch
ihre sowohl introverte als auch extroverte Aggressivität zu Ein Resultat dieser geschlechtsbezogenen Dysbalance ist
verringern und ihrer Depressivität, Selbstdestruktivität und eine artifizielle Situation, existierend in vielen Ländern, in
Risikofreudigkeit mit allen Konsequenzen vorzubeugen. Hier der psychiatrische, forensische oder kriminalpsychiatrische
haben Kontakte mit Berufsgenossenschaften, Organisationen Zwangsbehandlung überwiegend von Männern in Anspruch
von Landwirten und Fischern, Steuerbehörden, Sportvereini- genommen wird, dagegen jedoch 80 % aller mehr supporti-
gungen und sowohl kirchlichen als auch säkularen Interes- ven, psychiatrischen und sozialen Stützangebote von Frauen
sensgemeinschaften gute Resultate gezeigt. Wichtig ist hier- genutzt werden. Eine andere Folgeerscheinung ist die seltene
bei davon auszugehen, dass Männer selten Hilfe suchen, sich Behandlung von männlicher Depression – als Konsequenz der
ihrer Depression und Suizidalität wenig bewusst sind und auf geringeren Hilfesuche von Männern, aber auch als Folge der
spezifische Weise angesprochen und motiviert werden müs- nicht ausreichenden Diagnose männlicher Depressivität [29,
sen. Manchmal führt es hier zu gutem Erfolg, den Begriff der 48].
50 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2010; 11 (3)Suizid bei Männern
Dies wiederum unterstreicht die Wichtigkeit, nicht nur die
kation zwischen den Geschlechtern zu verbessern. Dies sollte
Zugänglichkeit, sondern auch die Akzeptabilität von Hilfs-
auch bedeuten, männliches Erleben von Gefühlen von sozia-
angeboten zu prüfen. So wissen wir, dass Suizidanten vor
ler Identität, Signifikanz und existenzieller Sinnhaftigkeit zu
ihrem Suizid wesentlich öfter mit Allgemeinärzten Kontakt
berücksichtigen und in nicht-orthodoxer, unideologischer
gehabt haben als mit Psychiatern, unter ihnen wiederum sehr
Weise Verständnis zu schaffen für traditionelle männliche
viel mehr Frauen als Männer, was sicherlich als Angst vor
Bedürfnisse nach Integrität, Stolz, Status und Würde – auch in
Stigmatisierung und als fehlendes männliches Hilfesuchen
heutigen und modernen Gesellschaften des Umbruchs der
gedeutet werden muss. Trotz allem muss gesagt werden, dass
Geschlechterrollen.
männliche Depression behandelt und männlichen Suiziden
vorgebeugt werden kann. Sowohl antidepressive, pharmako- Anstrengungen dieser Art müssen selbstverständlich einge-
logische als auch psychotherapeutische Behandlungsange- bunden werden in die Anforderungen einer modernen Gesell-
bote, die geschlechtersensibel zugeschnitten mit empathi- schaft, männliche traditionelle Wertungen, Machtstrukturen,
scher Professionalität angeboten werden, können hier die Blindheiten und unrealistische Ich-Ideale zu überdenken und
Compliance und das Vertrauen schaffen, das für gute thera- zu verändern. Ein sich ausbreitender professioneller Fokus
peutische Resultate notwendig ist. auf eine „personenzentrierte Psychiatrie“ schafft hier ent-
scheidende Möglichkeiten, individualisiert, narrativ und ge-
Genderspezifische wissenschaftliche schlechtspezifisch Prävention, Diagnostik und Behandlung
Herausforderungen männlicher Depression und Suizidalität zu verbessern. Ent-
sprechende Strategien sollten auf die spezifische Stärke und
Weitere Forschung, sowohl was die Ursachen als auch die Verletzlichkeit, die spezifischen Rollenerwartungen und
Strategien zur Vorbeugung und Behandlung männlicher De- Schwächen von Männern fokussieren, besonders das männli-
pression und Suizidalität angeht, muss in größerem Umfang che Bedürfnis nach Status, professioneller Identität und sozi-
als bisher genderspezifisch durchgeführt werden und dann aler Würde berücksichtigen und damit männlichem Aus-
auch zu personenzentrierten genderspezifischen Programmen agieren und gewaltsamer Überkompensation bei Kontroll-
führen. Alter, Ethnizität, demographische Faktoren, Sexuali- verlust und Hilflosigkeit entgegenzuwirken.
tät und kulturelle Phänomene mit Hinblick auf männliche
Identität, soziales Selbstbild und familiäre Rolle müssen hier Der Autor verneint Interessenkonflikte.
berücksichtigt werden. Suizidforschung sollte berücksichti-
gen, dass genderspezifisches suizidales Verhalten unter-
schiedlich typologisiert werden kann. Zum einen findet man Relevanz für die Praxis
aggressive entschlossene Suizidversuche, die meist zum Die geschlechtsspezifische personenbezogene Diagnostik
suizidalen Tod führen und – wenn sie missglücken – dann und Therapie psychischer Erkrankungen, insbesondere
doch als missglückte Suizide klassifiziert werden müssen. depressiver Zustände und von Selbstmordneigung ist ein
Diese Art von suizidalen Handlungen wird vorwiegend von neues und zunehmend wichtiges Feld öffentlicher und indi-
Männern begangen. Andere suizidale Verhaltensweisen sind vidueller Gesundheitsvorsorge und Krankheitsbehand-
repetitiv, multipel und weniger entschlossen und haben oft lung. Die allzu frühzeitige Sterblichkeit von Männern in
appellativen Charakter. Sie werden vorwiegend von Frauen individueller und gesellschaftlicher Krise wird hierbei als
begangen [15–17]. Diese Suizidversuche haben oft den Cha- bedeutendes Problem öffentlicher Gesundheit erkannt, für
rakter eines Hilferufs und können letztlich als suizidpräventiv die betroffenen Männer selbst, aber auch ihr Umfeld in der
angesehen werden [14]. Es ist deswegen wissenschaftlich Familie, bei Freunden, auf Arbeitsplätzen und in der sozia-
fragwürdig, diese demographisch und konsequenzmäßig un- len Umgebung.
terschiedlichen Typen suizidalen Verhaltens als „selbstschä-
digend“ in einer einzigen Kategorie zusammenzufassen, was Die Kosten und das Leiden, die direkt und indirekt mit un-
aus statistischen Gründen immer wieder geschieht und sichere erkannter und unbehandelter männlicher Depressivität,
wissenschaftliche oder klinisch relevante Schlussfolgerungen von ihr bedingter Gewalt, Selbstdestruktivität, Krankheit
aufgrund der Heterogenität des Materials trotz gesteigerter und gesellschaftlichem Stress verknüpft sind, sind immens.
statistischer „Power“ dennoch erschwert. Europäische Regierungen, vor allem in Osteuropa, sowie
internationale Organisationen wie die WHO und die Euro-
Schlussfolgerung und Ausblick päische Union, haben das Problem identifiziert, Maßnah-
men angemahnt und Projekte initiiert.
Eine hohe Suizidrate bei Männern scheint ein sicherer Indika- Eines der Hauptprobleme hierbei ist die mangelhafte Er-
tor für Defizite männlicher psychischer Gesundheit und kennung männlicher Depression und Suizidalität und die
männlichen Wohlbefindens zu sein. In Anbetracht der beson- männliche Unwilligkeit, Hilfsangebote konventioneller
ders starken Verknüpfung von Depression und Suizidalität Art in Anspruch zu nehmen.
bei Männern entsteht hier die große Herausforderung, Vor-
Im Hinblick auf dieses fehlende Hilfesuchenverhalten und
aussetzungen und Bestimmungsfaktoren männlichen Wohl-
die alexithymische Unfähigkeit von Männern, eigene De-
befindens und männlicher Gesundheit sowohl individuell als
pression zu erkennen und Schwäche und Hilfebedürfnis
auch auf gesellschaftlicher Ebene zu verbessern. Dies sollte
rechtzeitig zu signalisieren, wird Hilfe in neuer Art ange-
bedeuten, Mängel an männlicher Autonomie auszugleichen,
boten werden müssen. Screeninginstrumente und aufsu-
der Hilflosigkeit immer größerer Männergruppen entgegen-
chende Strategien – auf Arbeitsplätzen und in Familien, in
zuarbeiten und eine wechselseitige Toleranz und Kommuni-
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2010; 11 (3) 51Suizid bei Männern
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Evalierungsforschung und Strategieentwicklung sind an- 28. Rutz W, von Knorring L, Pihlgren H, Rihmer 39. Rutz W. Social psychiatry and public men-
gezeigt und mögliche Wege wurden beschrieben. Z, Wålinder J. Prevention of male suicides, tal health – present situation and future ob-
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Männlicher Depressivität und Suizidalität und ihren viel- 31. Szadoczky E, Rihmer Z, Papp Z, Vitrai J, 43. Rutz W, von Knorring L, Wålinder J,
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52 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2010; 11 (3)Mitteilungen aus der Redaktion
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