Depression und Angststörungen: Screening, Diagnose und Therapie! - Prof. Dr. med. Thomas J. Müller!
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Depression und Angststörungen: Screening, Diagnose und Therapie! Prof. Dr. med. Thomas J. Müller! Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie! Universität Bern!
Depression und Angst! aus: Leonhard, Karl. (1949). Ausdruckssprache der Seele: Darstellung der Mimik, Gestik und Phonik des Menschen. Berlin: Haug.!
Sozioökonomische Kosten von
Hirnerkrankungen in der Schweiz (2004)!
Affektive Krankheiten!
Angststörungen!
Jäger, Sobocki und Rössler 2007!
SCREENING, DX & DDX!
Patient Health Questionnaire (PHQ)
Depression & Angst !
Deutsche Übersetzung und Validierung des „Patient Health Questionnaire (PHQ)“ durch B. Löwe,
S. Zipfel und W. Herzog, Medizinische Universitätsklinik Heidelberg.
(Englische Originalversion: Spitzer, Kroenke & Williams, 1999).
http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/Psychosomatische_Klinik/pdf_Material/PHQ_Komplett_Fragebogen1.pdf!
Patient Health Questionnaire (PHQ) Depression & Angst ! Deutsche Übersetzung und Validierung des „Patient Health Questionnaire (PHQ)“ durch B. Löwe, S. Zipfel und W. Herzog, Medizinische Universitätsklinik Heidelberg. (Englische Originalversion: Spitzer, Kroenke & Williams, 1999). http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/Psychosomatische_Klinik/pdf_Material/PHQ_Komplett_Fragebogen1.pdf!
Suicide Status Form (SSF-II) !
Suicide Status Form-II (SSF-II) German Version I
Initialen: ......................................... Untersucher: .................................. Datum: ...........................................
Teil A : PatientIn und UntersucherIn gemeinsam! „I WANT TO SEE IT THROUGH YOUR EYES“
Geben Sie bitte bei jeder Frage an, wie Sie sich gerade jetzt fühlen (Bitte zutreffende Zahl ein kreisen). Ordnen Sie nachher in der
linken Spalte die Fragen entsprechend der Wichtigkeit, die Sie ihnen zuordnen. Dabei steht 1 für die wichtigste und 5 für die
unwichtigste Frage.
Rang
1) Beurteilen Sie den psychischen Schmerz (Gefühl der Verletzung, des Leids, des Elends, nicht jedoch Anspannung
und Stress oder körperlichen Schmerz):
niedriger psychischer Schmerz: 1 2 3 4 5 : hoher psychischer Schmerz
.......... Ich finde psychisch am schmerzhaftesten: .................................................................................................................................
2) Beurteilen Sie das Ausmass des aktuellen Stresszustandes (Ihr allgemeines Gefühl, unter Druck zu stehen, von
etwas überwältigt zu sein u.ä.):
niedriger innerer Stresszustand: 1 2 3 4 5 : hoher innerer Stresszustand
.......... Für mich ist am meisten mit Stress verbunden: ..........................................................................................................................
3) Beurteilen Sie innere Spannung und Erregung (bedrängende Gefühlsinhalte, das Gefühl, Sie müssten irgendetwas –
ohne zu wissen was – tun; nicht jedoch Verärgerung, nicht „Verleider“):
niedrige Erregung: 1 2 3 4 5 : hohe Erregung
Ich habe am ehesten das Bedürfnis etwas zu tun,
.......... um diesem Erregungszustand ein Ende zu setzen, wenn: ........................................................................................................
4) Beurteilen Sie die Hoffnungslosigkeit (Ihre Erwartung, dass sich die Dinge nicht bessern, ganz egal, was Sie machen
werden):
wenig Hoffnungslosigkeit: 1 2 3 4 5 : viel Hoffnungslosigkeit
.......... Ich bin am hoffnungslosesten in Bezug auf: ...............................................................................................................................
5) Beurteilen Sie die Selbstentwertung, den Selbsthass (Ihr allgemeines Gefühl, sich selbst nicht zu mögen, keinen
Selbstwert zu haben, sich selbst nicht zu respektieren):
wenig Selbstentwertung: 1 2 3 4 5 : viel Selbstentwertung
Suicide Status Form (SSF-II) !
Suizidalitätsskala Suicide Status Form-II (SSF-II) German Version I
Teil B (Untersucher)
Ja Nein Suizidplan: Wann: ..................................................................................................................................
Wo: ......................................................................................................................................
Wie: .................................................................................. Zugang zu Suizidmitteln ja nein
Ja Nein Suizidvorbereitungen Beschreibe: ..........................................................................................................................
Ja Nein Probehandlungen Beschreibe: ..........................................................................................................................
Ja Nein Suizidanamnese
Suizidgedanken Beschreibe: ..........................................................................................................................
◦ Häufigkeit .......... pro Tag .......... pro Woche .......... pro Monat
◦ Dauer .......... Sekunden .......... Minuten .......... Stunden
Ein Versuch Beschreibe: ..........................................................................................................................
Mehrere Versuche Beschreibe: ..........................................................................................................................
Ja Nein Aktuelle Suizidabsicht Subjektiv Beschreibe: ......................................................................................................
Objektiv Beschreibe: ......................................................................................................
Ja Nein Impulsivität Subjektiv Beschreibe: ......................................................................................................
Objektiv Beschreibe: ......................................................................................................
Der biologische Sinn der Angst
Wie reagieren wir auf Bedrohungen?!
> Flucht!
— Schwache Selbsteinschätzung / geringe Bedeutung!
— Physisch: Ausweichen, Weglaufen!
— Verbal: Ausweichen, Zustimmen, Schmeicheln!
Oder !
> Kampf!
— Starke Selbsteinschätzung / grosse Bedeutung !
— Physisch: Drohverhalten, Angreifen!
— Verbal: Widerspruch, Anschuldigungen, Drohungen, Beleidigungen!
Oder !!
> Erstarren!
— Schwache Selbsteinschätzung / Ausweglosigkeit!
— Physisch: Gefühl der Beklemmung / Lähmung, Erbleichen!
— Verbal: Hilfesuche!
— Vegetativ: Sympathikus & Parasympathikus!
Angst und Panik
Verlauf und Risikofaktoren!
> Erstauftreten!
— Spezifische Phobien: i.d.R. bereits in der Kindheit!
— Soziale Phobien: meist in der Jugend!
— Panikstörungen und Agoraphobien: meist zwischen 20.
Und 30. Lebensjahr!
— Generalisierte Angststörungen: bimodale Verteilung
(Adoleszenz, um das 40. Lebensjahr)!
> Spontanverlauf: ausgesprochen ungünstig!!
> Risikofaktoren für Angststörungen: Gene / familiäres
Umfeld / individuelle Umgebung; Auslöser u.a. „Life
events“!
!
!
!Angst und Panik
Epidemiologie!
> Lebenszeitprävalenz für Angststörungen: 15%!
> Punktprävalenz für Angststörungen: 7%!
> Mittlere Lebenszeitprävalenzen!
— Soziale Phobien: 13%!
— Spezifische Phobien: 9%!
— Agoraphobie: 5%!
— Panikstörung: 3%!
— Generalisierte Angststörung: 5%!
> Frauen/Männer: mindestens 2:1 (bei Agoraphobie sogar
80-90% Frauen)!
> Hohe Komorbidität von Angststörungen und Depressionen (in
mehr als 70% geht die Angstsymptomatik dem Auftreten
depressiver Symptomatik voraus)!
!Differentialdiagnose von Angststörungen
!
Realangst! Patient erwartet infauste Diagnose !
Endokrine Angstsyndrome Hyperthyreose, Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus,
Thyreotoxikose, Phäochromozytom, Cushing-Syndrom,
Karzinoidsyndrom
Metabolische Hypoglykämie, Hypokaliämie
Angstsyndrome
Herz-Angstsyndrom koronare Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt,
Herzrhythmusstörungen, Postkardiotomiesyndrom,
paroxysmale Tachykardie
Zerebrale Angstsyndrome Epilepsie, Encephalitis, dementielle Erkrankungen,
Chorea Huntington, zerebrale Vaskulitiden
Pulmonale Angstsyndrome Asthma bronchiale, chronisch obstruktive
Lungenerkrankungen, Lungenembolie
Psychiatrische Depression
Angstsyndrome
Intoxikationen Koffein, Amphetamin
Entzugssymtome bei Benzodiazepine, Barbiturate, Alkohol
AbhängigkeitserkrankungenOrganische Angsterkrankung
Differentialdiagnose!
> Erfassung der somatischen Symptome und Befunde!
— körperliche Untersuchung!!
— Laborkontrolle!
— Apparative Diagnostik (je nach zu vermutender organischen
Ursache)!
> Was spricht für eine organische Ursache? (nach Hall (1980))!
— Erkrankung vor 18 und nach 35 Jahren!
— Fluktuation einhergehend mit Schwere und Dauer der
somatischen Erkrankung!
— Beginn vor weniger als 2 Jahren in Zusammenhang mit der
somatischen Erkrankung!
— Fehlen anderer psychischer Symptome oder eines aktuellen
psychosozialen Stressors!
Nach Deckert, J. in Arolt, V. (2004). Steinkopff.!Depression und Ansgt –
Überlappende Syndrome!
Major Depression! Angststörung!
Angst!
Stimmungstief! Chron. Schmerz!
Freudlosigkeit! Gastrointestinale Symptome! Übertriebene !
Gewichtszunahme/! Besorgnis! Wachsamkeit!
-verlust! Agitation! Agoraphobia!
Interesselosigkeit! Konzentrationsstörungen! Zwanghafte Rituale!
Suizidgedanken! Schlafstörungen, Müdigkeit!
Energiemangel!Angststörungen:
Risikofaktor für Depressionen!
Primäre frühe Angststörungen sind ein massiver Risikofaktor für Depression
(Wittchen et al 2003)!
60!
50!
% Risiko für depressive Störung!
40!
30!
20!
10!
0!
10! 11! 12! 13! 14! 15! 16! 17! 18! 19! 20! 21! 22! 23! 24! 25! 26! 27! 28! 29!
Alter in Jahren!
Angststörung! Generalisierte Angststörung! keine Angstörung!Depression
Diagnosestellung!
Hauptsymptome! Zusatzsymptome!
>Depressive Stimmung! >Konzentration & Aufmerksamkeit ê!
>Interesse und Freude >Selbstwertgefühl & -vertrauen ê!
ê(Anhedonie)! >Gefühle von Schuld und
>Antrieb ê, Ermüdbarkeit é! Wertlosigkeit, Wahn (synthym)!
>Negative und pessimistische
Zukunftsperspektiven!
Schweregrad ~ >Suizidphantasien/ -handlungen!
Konstellation & Anzahl >Schlafstörungen!
der Einzelsymptome >Appetit ê!Depression Differentialdiagnosen! Wichtig: ! > Körperlich-neurologischer Befund! > Technische Untersuchungen: u.a.! — Schilddrüsenparameter! — EEG! — MRT! zur Abgrenzung von:! > Symptomatischen Depressionen (postoperativ, postinfektiös, endokrin, pharmakogen)! > Organischen Depressionen (z.B. bei Demenz, Hirntumor, SHT etc.)!
Melancholie vs. Non-Melancholie
!
> Taylor und Fink (2006): Restoring melancholia in the classification
of mood disorders!
> Melancholischer Typus mit!
— besserem Ansprechen auf EKT, TZA, Lithium-Augmentation!
— klaren biologischen Parametern (DST, Sleep latency, fMRI)!
— Dazu gehören: psychot. Depr., Postpartum-Depression u.a.!
> STAR-D hätte weiterführende Resultate gezeigt (Blurring)!Saisonal-abhängige Depression (SAD)
Charakteristika des Herbst-Winter-Typs!
Diagnose! Subform der rezidivierenden depressiven Störung oder
der bipolaren affektiven Störung nach ICD-10 bzw. DSM-
IV mit jahreszeitlicher Gebundenheit der depressiven
Episoden!
Mindestens 3 depressive Episoden, davon 2 in
aufeinander unmittelbar folgenden Jahren!
Symptomatologie! Energie- und Lustlosigkeit, Müdigkeit, sozialer Rückzug,
Irritabilität!
Depressive oder dysphorische Stimmungslage!
Häufig atypische Depressionssymptome:
Appetitsteigerung mit Kohlehydrat-Heißhunger,
Gewichtszunahme, Hypersomnie!
Verlauf! Regelmäßiges Auftreten depressiver Phasen in Herbst/
Winter bei vollständiger Remission oder Übergang in eine
hypomanische Phase in Frühling/Sommer!Differenzielle Charakteristika der Depression
nach Akiskal et al. (1983)
!
Bipolare Depression! Unipolare Depression!
Geschlechterverhältnis! Ausgeglichen! Mehr Frauen!
Ersterkrankungsalter! Ab Jugendalter! Ab 20 Jahre!
Postpartum Episoden! Häufiger! Seltener!
Beginn der Episoden! Häufig abrupt! Eher schleichend!
Anzahl der Episoden! Häufig! Seltener!
Atypische Symptomatik! Häufiger! Seltener!
Psychomotorik! Häufiger verlangsamt! Häufiger agitiert!
Schlaf! Hypersomnie! Insomnie!
Familienanamnese für Hoch positiv! Selten!
bipolare Störungen!
Familienanamnese für Hoch positiv! Hoch positiv!
unipolare Depressionen! ! !
Therapie-resistente Häufiger! Seltener!
Depressionen!
Wechselrisiko zur Manie! Hoch! gering!Postpartale Depression (PPD)!
> Synonyme: postnatale Depression, Wochenbettdepression,
atypische Depression im Wochenbett!
> Beginn: meist schleichend, Wochen (bis Monate) postpartal!
> Dauer: wenige Wochen bis viele Monate!
> Risikofaktoren!
— Depressionen in der Vorgeschichte (Risiko für PPD 25%)!
— Postpartale Depression in der Vorgeschichte (Risiko für PPD >
50%)!
— Positive Familienanamnese für Depressionen / PPD!
— Hypomanische Symptome während der ersten
Postpartumwoche (?)!
— PMS / PMDD!
— Psychosoziale Belastungsfaktoren!Postpartale Depression
Symptomatik!
> Symptomatik wie bei depressiven Episoden!
> Klinisches Bild durch die spezifische Lebenssituation geprägt!
— Unfähigkeit, Gefühle für das Kind zu entwickeln!
— Übermässige Sorge um das Kind!
— Überzeugung, eine schlechte Mutter zu sein!
— Vorkommen von Zwangsgedanken (z.B. dem Kind weh zu tun)!
> Screeningmethode: EPDS!THERAPIE ANGST!
Therapie – Übersicht!
> Psychoedukation!
— Lebensstil!
— Aufklärung und Beratung!
— psychosoziale Ressourcen!
> Spezifische Psychotherapie!
— Diverse Verhaltenstherapien, z.B. kognitive!
> Pharmakotherapie!Behandlungsübersicht
Empfehlungen nach kontrollierten Studien!
Nichtmedikamentös! Medikamentös!
Angststörungen! Information, Antidepressiva!
Verhaltenstherapie! (SSRI, SNRI, TZA)!
(Exposition, kognitive Notfall / Überbrückung bis !
Therapie) ! Wirkungseintritt: ! !!
Benzodiazepine !
Akute Information, Gespräch !! nur im Notfall: Benzodiazepine
Belastungsreaktion ! ! !!WFSBP Guidelines, GAD Summary!
Grade Evidence Treatment
1 A • SSRIs
• SNRIs
• pregabalin
• quetiapine ( preliminary)
2 A • TCA imipramine is effective in GAD, but its potential lethality in case of
overdose, as well as the lower tolerability, puts it as a second-line option.
• In treatment-resistant cases, benzodiazepines (alprazolam, diazepam) may be
used when the patient does not have a history of dependency. Also, they can
be combined with antidepressants in the first couple of weeks of treatment
before the onset of efficacy of the antidepressants
• The antihistamine hydroxyzine was effective in placebo- and comparator-
controlled studies; however, the drug has sedating properties
3 B • For opipramol and valproate, limited positive evidence is available
• In treatment-refractory GAD patients, augmentation of SSRI treatment with
atypical antipsychotics (risperidone or olanzapine) may be used
5 D • Efficacy results with buspirone were inconsistent
Non-pharmacological • CBT: more effective than wait list control
treatment • CBT: more effective than “psychol. plac.” in some but not all studies
!
Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry. 2008; 9(4): 248-312!THERAPIE DEPRESSION!
Behandlungsphasen!
Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52 (Suppl):28-34.!Depression (unipolare)
Behandlungsalgorithmus!
Bauer et al. World J Biol Psychiatry. 2002 Jan;3(1):5-43!Behandlung der Depression, einfach
gehalten!!
> Psychotherapie am Anfang im Sinne einer Stütze der
Alltagsbewältigung und Motivation!
> Medikation!
— Depressive Reaktion: nicht zwingend (allenfalls Schlafsicherung
und Angstlösung)!
— Leichte depressive Episode: SSRI, Agomelatin, Buproprion,
Johanniskrautextrakte!
— Mittelschwere Episode: Duale (Duloxetin, Venlafaxin)!
— Schwere: Duale, Trizyklika!
— Immer: Angstlösung (Lorazepam), Schlafsicherung (Zolpidem)!
> Ggf. stationäre Behandlung!Red-Flags der Depressionsbehandlung!
> Suizidalität immer erfassen und Ernst nehmen!
> Geduld ja, aber!
— Regelmässige Überprüfung der Wirksamkeit!!
— Nach 10-14 Tagen muss eine Verbesserung zu sehen sein!
— Ggf. Dosisanpassung!
— Compliancekontrolle!
> Non-Response!
— Wechsel oder Augmentation!
— Psychiater beiziehen, zB Konsil in der Poliklinik!Saisonal-abhängige Depression (SAD)
Therapie!
> Lichttherapie!
— aber nicht in jedem Fall ausreichend wirksam!
— auch bei nicht-saisonalem Typus wirksam!
> Moclobemid!
> Agomelatin!
> Gut belegt: SSRI, NSRI!
> Jedoch kaum wirksam: TCA, Tetrazyklika!Massnahmen bei Therapieresistenz!
> Ausreichend lange und hoch dosiert?!
> Bestimmung der Medikamentenspiegel!
> Augmentationsmassnahmen!
— Li+ (nach min. 7 Tagen Behandlung Ansprechen)!
— Schilddrüsenhormongabe: T3/4 (25-50µg/d über min. 3-5 Tage)!
— Bupropion!
> MAO-Hemmer (Tranylcypromin, Jatrosom N®)!
> Schlafentzug (Schlafphasenvorverlagerung)!
> Elektrokonvulsionstherapie (EKT) oder ähnliche Verfahren;
Ketamin?!Take-home Messages!
> Screeningbögen zur strukturiertem Vorgehen hilfreich!
> Nie Suizidalität vergessen!
> Angst und Depression: hohe Komorbidität à auch
therapeutisch kaum zu trennen!
> Konsequentes Behandeln, bei Depression Vorgehen gemäss
Richtlinien: nicht zu lange mit Wechsel warten!!AUSBLICK!
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reactive-suicide-could-be-coded-into-your-genes!http://www.sundancedx.com/!
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