ICW-Süd/HWX Kongress 13.03.2020 Nekrotisierende Fasziitis - Carina Heckel Wundzentrum Allgäu, Kliniken Ostallgäu, Kaufbeuren ...

11. ICW-Süd/HWX Kongress
       13.03.2020

 Nekrotisierende Fasziitis
                  Carina Heckel
 Wundzentrum Allgäu, Kliniken Ostallgäu, Kaufbeuren
         carina.heckel@kliniken-oal-kf.de

Nekrotisierende Fasziitis
Darlegung potentieller Interessenkonflikte

• Der Inhalt des folgenden Vortrages ist Ergebnis des Bemühens um
  größtmögliche Objektivität und Unabhängigkeit.

• Der Referent versichert, dass in Bezug auf den Inhalt des folgenden
  Vortrags keine Interessenskonflikte bestehen, die sich aus einem
  Beschäftigungsverhältnis, einer Beratertätigkeit oder Zuwendungen
  für Forschungsvorhaben, Vorträge oder andere Tätigkeiten ergeben.

Nekrotisierende Fasziitis

Achtjähriger Junge stirbt durch „fleischfressende Bakterien“
Veröffentlicht am 26.01.2018, www.welt.de                                               Superbakterien
                                                                                        Keim lässt Menschen lebendig
                                                                                        verfaulen
                                                                                        Veröffentlicht am 15.04.2005,
                                                                                        www.spiegel.de

                                            MUTTER VERLIERT ARME UND BEINE KURZ NACH DER GEBURT
                                            Wenn Bakterien Menschen fressen
                                            Veröffentlicht am 16.10.2017, www.bild.de

www.zellblog.com
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Nekrotisierende Fasziitis
16.05.2012, www.bild.de
Diese US-Studentin wird von Bakterien aufgefressen

Augusta (USA) – Sie haben ihr linkes Bein zerfressen, ihren Bauch, ihre Finger! Im
US-Bundesstaat Georgia kämpft eine junge Studentin um ihr Leben – weil
fleischfressende Bakterien in ihrem Körper wüten!
Das linke Bein hat die Psychologie-Studentin bereits verloren, Teile ihres
Unterleibes mussten entfernt werden. Auch ihre Finger, so glauben die Ärzte, sind
nicht mehr zu retten.

Was war passiert? Am 1. Mai ist die junge Studentin mit Freunden am Tallapoosa-
Fluss, rund 80 Kilometer westlich von Atlanta. Nach einer Kajaktour verletzt sie sich
an einer Seilbahn, muss mit 22 Stichen genäht werden.
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Nekrotisierende Fasziitis

Eine sehr heftige (foudroyante), potentiell letal verlaufende
bakterielle Infektion der Haut, Unterhaut und Faszien

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Nekrotisierende Fasziitis
Definition

• Schwere Infektion des Subcutangewebes mit schnell fortschreitender
  Nekrose des Fettgewebes und der Faszie

• Muskeln können auch mitbetroffen sein
• Die darüber liegende Haut kann ausgespart bleiben

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Nekrotisierende Fasziitis
Inzidenz

0,4 Fälle pro 100 000 Einwohner

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Nekrotisierende Fasziitis

Eintrittspforte können kleinste (banale) Hautverletzungen sein!

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Nekrotisierende Fasziitis
Wer ist betroffen?

•   Prinzipiell jedes Lebensalter, häufig Patienten > 65 Jahre
•   Patienten mit Durchblutungsstörungen, Lymphabflussstörungen
•   Diabetiker
•   Patienten mit reduzierter Immunabwehr
      i.v. Drogenabusus
     Immunsuppression
     Chemotherapie
     HIV
     Regelmäßiger Alkoholkonsum
     NSAR-Einnahme?

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Nekrotisierende Fasziitis
Meist durch folgende Erreger ausgelöst:

• Streptokokken der Gruppe A
   Streptococcus pyogenes
   Scharlach, Erysipel
• Auch in Verbindung mit Staphylococcus aureus und Staphylococcus
  epidermidis
• Mischinfektionen anaerob/aerob

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Nekrotisierende Fasziitis
Nekrotisierende Fasziitis Typ 1                   Nekrotisierende Fasziitis Typ 2

• Häufigste Form (ca. 80%)                        • Monomikrobielle Infektion
• Polymikrobielle Infektion durch                 • ß-hämolysierende Streptokokken
  anaerobe und aerobe Bakterien                     der Gruppe A
   z.B. Streptokken, Enterobakterien,                   Streptococcus pyogenes
    Clostridien species                                  Staphylococcus aureus
• Auch „harmlose“ Keime können                    • In 50% der Fälle bei S. pyogenes
  plötzlich pathogen werden                         oder S. aureus „toxic shock
                                                    syndrom“

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Nekrotisierende Fasziitis
Nekrotisierende Fasziitis Typ 3                Nekrotisierende Fasziitis Typ 4

• Gramnegative Keime (häufig                   • Pilze (häufig Candida albicans)
  Vibrio species  Salzwasser)

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Nekrotisierende Fasziitis
Pathogenese

• Bakterielle Toxine bzw. die Ablagerungen von bakteriellen und
  zellulären Zerfallsprodukten, ohne deren adäquate Beseitigung,
  werden für die Entstehung verantwortlich gemacht
• Überflutung von Entzündungsmediatoren (v.a. TNF-α)
• Bakterielle toxinbedingte Thrombosen kleiner Gefäße  Nekrose 
  zusätzlich gesteigertes Bakterienwachstum

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Nekrotisierende Fasziitis
Lokalisation

• Extremitäten (v.a. Unterschenkel)
• Aber auch Abdomen, Rumpf, Gesicht, Kopf, bei Säuglingen im
  Nabelbereich, etc.
    Genital-/Perineumbereich  Fournier‘sches Gangrän

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Nekrotisierende Fasziitis
Differentialdiagnose

• Erysipel  oberflächliche Hautinfektion, nur Epidermis und Dermis
• Zellulitis (Phlegmone)  Epidermis, Dermis, Subcutangewebe
• Thrombose
• Kompartmentsyndrom
• Pyoderma gangränosum
• Etc.

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Nekrotisierende Fasziitis
Klinik

• Beginn (in den ersten 24-48 Stunden) häufig mit unspezifischen
  Symptomen wie allgemeines Krankheitsgefühl und Fieber

• Starke lokale Schmerzen, welche häufig unverhältnismäßig stark in
  Anbetracht von noch fehlenden oder nur geringen
  Hautveränderungen sind

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Nekrotisierende Fasziitis
Klinik
Innerhalb kurzer Zeit (2-4 Tage)

• Rötung
• Schwellung/Ödem
• Überwärmung
• Blasenbildung
• Absterben/Nekrose der Dermis, Subcutis und der Muskelfaszie

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Nekrotisierende Fasziitis
Klinik
im weiteren Verlauf

• Rasche Ausbreitung/Verschlechterung der Rötung trotz Antibiose
• Ggf. lässt starker Schmerz wieder nach, da es zu einer Zerstörung der
  Neuronen kommt
• Livide landkartenähnliche Hautverfärbungen (nach zentral zunehmend)
• Hohes Fieber, Somnolenz, Sepsis, Multiorganversagen
• Blasenbildung mit blutig/bräunlichem Inhalt („spülwasserfarben“)
• Krepitationen
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Nekrotisierende Fasziitis
Klinik

Die Nekrose der Faszie ist meist weit ausgedehnter als die sichtbaren
Hautveränderungen!

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Nekrotisierende Fasziitis
Diagnostik

             Die Diagnose wird primär klinisch gestellt!

                        Chirurgischer Notfall

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Nekrotisierende Fasziitis
Allerdings…

• Schwierig frühzeitig eine nekrotisierende Fasziitis von einer „banalen“
  Zellulitis oder Erysipel zu unterscheiden
• Es gibt auch subakute Verläufe

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Nekrotisierende Fasziitis
Diagnostik

• Labor (Leukozyten, CRP, CK, etc.)
• Sonographie
   Echoarmer Saum zwischen Subcutis und Muskulatur  Kolliquationsnekrose
    der Faszie
• Röntgen mit ggf. Lufteinschlüssen (Gasbildung)
• CT/MRT (Sensitivität 80-90%, Spezifität gering ca. 50-55% im MRT)
• Bei Ungewissheit und entsprechenden Verdacht  frühzeitige
  Probeinzision bis zur Faszie
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Nekrotisierende Fasziitis

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Nekrotisierende Fasziitis
Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis

C-reaktives Protein (mg/l)
< 150                                                 0
                                                          ≥ 6 verdächtig für
>150                                                  4   nekrotisierende Fasziitis
Leukozytenzahl (G/l)
25
Hämoglobin (g/dl)
                                                      2
                                                          nekrotisierende Fasziitis
>13,5                                                 0
11-13,5                                               1
135                                                  0

Nekrotisierende Fasziitis
Therapie

• Schnellstmögliches und radikales Debridement!

    Die Erkrankung kann in schnellster Zeit zu großen Defekten, zur Sepsis und
    zum Tod führen!
       Gesamtletalität ca. 20%, kann aber bis zu 70% betragen
       Verzögerung der operativen Sanierung um 24 h  9-fach erhöhte Sterblichkeit

                                  Carina Heckel, Würzburg, 13.03.2020                 25

Nekrotisierende Fasziitis
Therapie

Ausschlaggebend ist der Zeitpunkt und das Ausmaß der operativen
Therapie für die Prognose!

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Nekrotisierende Fasziitis
Therapie im Detail…

• Radikales Debridement mit vollständiger Entfernung des nekrotischen
  Gewebes
• geplante regelmäßige Folgedebridements („second look“) in 24-36
  Stunden
• intensivmedizinische Betreuung
• Antibiotische Therapie

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Nekrotisierende Fasziitis
Antibiotische Therapie

• Imipenem (4 x 500 mg/Tag i.v.)
• Meropenem (3 x 1g/Tag i.v.)
• Piperacillin/Tazobactam (3 x 4,5g/Tag i.v.)
• Ceftriaxon (1 x 2g/Tag i.v.)
• PLUS Clindamycin (3 x 600mg/Tag i.v.)
    Wirkt bei S. pyogenes besser als Betalactam-Antibiotika
    Hemmt die Toxinsynthese
                               Carina Heckel, Würzburg, 13.03.2020   28

Nekrotisierende Fasziitis
Antibiotische Therapie

• An MRSA denken:
   • Vancomycin oder Daptomycin oder Linzeolid

   • PLUS Piperacillin/Tazobactam oder
   •      Carbapenem (Meronem, Imipenem) oder
   •      Ceftriaxon plus Metronidazol

• Keine allgemeine Empfehlung für Therapiedauer

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Nekrotisierende Fasziitis
Therapie

• Wichtig ist ein vollständiges Entfernen des nekrotischen Gewebes
• Keine Angst beim Debridement vor Schaffung großer Hautdefekte

• Primär ist eine Amputation nicht indiziert  aber „Life before Limb“
• Im spätem Stadium mit ausgeprägter Muskelbeteiligung ist evtl. eine
  Amputation unumgänglich

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Nekrotisierende Fasziitis
Therapie zur späteren Deckung

• Sekundärnaht
• Spalthauttransplantation
• Schwenklappen

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Nekrotisierende Fasziitis
Hyperbare Sauerstofftherapie??

• Therapienutzen nicht sicher nachgewiesen (keine randomisierten
  Studien, Senkung der Mortalität von 0-90%)
• Zeitliche Verzögerung, da nicht flächendeckend vorhanden in BRD
• Teuer  zusätzliche Behandlungskosten ca. 8 000-25 000 €/Patient
• Patient häufig bereits im kritischen Zustand

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Nekrotisierende Fasziitis
i.v.-Immunglobuline als unterstützende Therapie?

• Bei Streptokokken-Infektionen konnten erregerspezifische Antikörper
  identifiziert werden
• Bei den untersuchten Patienten konnte ein Mangel an spezifischen
  Antikörpern festgestellt werden
• Bei schwerer Sepsis als adjuvante Therapie ggf. in Erwägung zu ziehen
    allerdings nicht eindeutig belegt
    frühzeitige Gabe von Immunglobulin G notwendig
    möglicherweise kann eine milde Infektion in den Übergang in eine schwere Form
    verhindert werden

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Nekrotisierende Fasziitis
Prognose

• Letalität bis zu ca. 70%
• Durchschnittlich ca. 20 %
• Bei Rumpfbeteiligung meist sehr hoch

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Nekrotisierende Fasziitis
26.01.2018
Patient, männlich, 52 Jahre

• Stärkste Schmerzen linkes Bein
• Vor 4 Tagen beim Hausarzt vorstellig bei allgemeinem
  Krankheitsgefühl  Erkältung
• Vor 2 Tagen deutliche Verschlechterung des AZ mit Schwellung am
  linken Bein
• In der Nacht deutliche Umfangsvermehrung mit Schmerzen und
  Blasen  Verständigung des Rettungsdienstes durch die Ehefrau
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Nekrotisierende Fasziitis
Aufnahmebefund:
• Patient wach, orientiert, wirkt müde, deutlich reduzierter AZ
• Leichter abdomineller Druckschmerz
• ansonsten soweit unauffälliger Untersuchungsbefund

• starke Geruchsbildung linker Unterschenkel, beginnende Blasenbildung,
  Rötung bis Oberschenkel, offene Läsionen Vorfuß und Unterschenkel,
  unscharfe livide Verfärbung

• Rechter Unterschenkel ebenfalls Ulzerationen, aber keine Schmerzen, keine
  Umfangsvermehrung, keine Rötung, keine Nekrosen

                              Carina Heckel, Würzburg, 13.03.2020         36

Nekrotisierende Fasziitis
Nebendiagnosen:

• CVI III mit Ulzera rechts und postthrombotischen Syndrom und
  Phlebolymphödem bds.

• Z.n. Drogenabusus vor 20 Jahren, aktuell Substitution mit Methadon
• Z.n. Hepatitis C (aktuell keine Viruslast, Z.n. Interferon-Therapie)

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Nekrotisierende Fasziitis
Labor:
Leukozyten 31,69 G/l
Hb 17,2 g/dl
Thrombozyten 101 G/l
Quick 69%, INR 1,29
Natrium 135 mmol/l
Kalium 4,48 mmol/l
Kreatinin 5,03 mg/dl
CRP 646,5 mg/l
Glucose 129 mg/dl
PCT 81,20 µg/l

                       Carina Heckel, Würzburg, 13.03.2020   38

Nekrotisierende Fasziitis
CT des OSG und Unterschenkels:

• Massiver phlegmonöser Prozess der gesamten
  Unterschenkelweichteile, der z.B. mit einer nekrotisierenden Fasziitis
  vereinbar wäre
• Nativ kein Anhalt für einen umschriebenen Abszess

                            Carina Heckel, Würzburg, 13.03.2020            39

Nekrotisierende Fasziitis

                  Carina Heckel, Würzburg, 13.03.2020   40

Nekrotisierende Fasziitis

• Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam und Clindamycin
• Ausgedehntes Debridement im OP

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Nekrotisierende Fasziitis
Wundabstrich bei Aufnahme:

1. Streptococcus pyogenes (Gruppe A)                           reichlich
2. Staphylococcus aureus                                       spärlich

                         Carina Heckel, Würzburg, 13.03.2020               42

Nekrotisierende Fasziitis

• Insgesamt 11x chirurgisches Debridement und Unterdrucktherapie
• Erstes Debridement am 26.01.2018
• Spalthautdeckung am 21.02.2018

                          Carina Heckel, Würzburg, 13.03.2020      43

Nekrotisierende Fasziitis

                                                        8  nekrotisierende
                                                        Fasziitis

                  Carina Heckel, Würzburg, 13.03.2020                     44

Nekrotisierende Fasziitis
• Stationärer Aufenthalt vom 26.01. bis 04.04.2018 (68 Tage)
• Aufenthalt auf Intensivstation von insgesamt 10 Tagen
• Gabe von 5 Erythrozytenkonzentraten
• Verordnung von US-Kompressionsstrumpf rechts und OS-
  Kompressionsstrumpf flachgestrickt KK II
• Intensive Physiotherapie
• Anschlussheilbehandlung

                           Carina Heckel, Würzburg, 13.03.2020   45

Nekrotisierende Fasziitis
Fazit

• Klinisch nicht immer leicht zu erkennen
• Sehr schneller und fulminanter Verlauf möglich
• Wichtiger Faktor ist die Zeit
• Radikales Debridement Therapie der Wahl plus Antibiose
• Am häufigsten Mischinfektionen mitunter auch mit subakutem
  Verlauf

                          Carina Heckel, Würzburg, 13.03.2020   46

Nekrotisierende Fasziitis
Fazit

• Immunglobuline (Ig G) als zusätzliche Therapie?
• Entwicklung eines diagnostischen Biomarkers?

                           Carina Heckel, Würzburg, 13.03.2020   47

Nekrotisierende Fasziitis

  Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

     carina.heckel@kliniken-oal-kf.de
                  Carina Heckel, Würzburg, 13.03.2020   48