SCHWEIZ. APOTHEKER-ZEITUNG JOURNAL SUISSE DE PIIARMACIE GIORNJ LE SVIZZER,Q Dl ;FARMACIA
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SCHWEIZ. APOTHEKER-ZEITUNG
JOURNAL SUISSE DE PIIARMACIE
GIORNJ\LE SVIZZER,Q Dl>;FARMACIA
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Gesundheitswesen · Sante publique
Informationen aus der Literatur und Erfahrungen an der liegt Methadon zu durchschnittlich
88 Prozent proteingebunden und nur
Psychiatrischen Beratungsstelle für Jugend- und zu 12 Prozent in freier - und damit
Drogenprobleme, Drop-in, Zürich pharmakologisch aktiver - Form vor;
lVIet __a _ -_abgai · ,-~ nur freies Methadon kann die Blut-
Hirn-Schranke passieren und damit
die dortliegenden Opiatrezeptoren
erreichen. Die proteingebundene
A Methadonfraktion hängt «von der
Plasmakonzentration des a 1-Glyco-
proteins (Orosomucoid), einem bei
vielen akuten und nekrotisierenden
H enriette H aas Erkrankungen vermehrt gebildeten
Plasmaprotein ab, das Methadon in
starkem Masse bindet und bis zu 40
Die Behandlung der Heroinsucht mit Methadon wurde 1963 in Prozent für die individuellen Unter-
schiede der Proteinbindung von Me-
New York vom Pharmakologen Vincent Dole und der Psychiaterin thadon verantwortlich zu sein schein
Mary Nyswander eingeführt, um damit den Süchtigen eine ambu- [Romach et al. 1981].
lante Psychotherapie zugänglicher zu machen. Experimente mit An dieser Stelle seien an die von allen
Morphium oder an4~rn synthetischen Opioiden als Heroinsubsti- Autoren [z.B. Inturrisi und Verebely
tute bewiesen die Uberlegenheit von Methadon und traten aus 1972] hervorgehobenen enormen
individuellen Unterschiede der
therapeutischen Gründen bald in den Hintergrund [BA G 1984 Absorption und Pharmakokinetik er-
s. 7]. innert. Dabei weisen nicht nur ver-
schiedene Personen nach einer glei-
chen Dosis Methadon grosse Diffe-
Der Aufsatz soll einige grundlegende Es produziert subjektiv ein ähnliches renzen der Plasmakonzentration auf,
Informationen aus der Literatur und Gefühl des Wohlbefindens wie Mor- sondern diese schwankt auch beim
Erfahrungen basierend auf der Arbeit phium. Der Opiathunger des Süchti- gleichen Individuum von Tag zu Tag
in der Jugend- und Drogenbera- gen wird auf diese Weise gestillt, und teils beträchtlich. Bei 21 Personen,
tungsstelle Drop-in des Sozialpsy- es treten keine Entzugssymptome auf die unter Spitalbedingungen über
chiatrischen Dienstes der psychiatri- [Platt 1986 S. 64]. Aufgrund der längere Zeit die gleiche Dosis Meth
Gesundheitswesen · Sante publique Bei der intravenösen Applikation von Lernfähigkeit nicht beeinträchtigt Anderseits kann die Methadonbe- Methadon durch Süchtige erreicht sind, anderseits aber gegen weiteren handlung niemals eine Zwangsbe- die Substanz in wenigen Sekunden Opiatkonsum sehr gut abgeschirmt handlung sein. Daher wäre es ebenso das ZNS und entwickelt wegen der werden [BAG 1984, S. 13]. unangebracht, einem Patienten, der langen Verweildauer im Körper eine Die Dosisfrage muss wegen der ge- nach der Erörterung der besten noch grössere Gefährlichkeit als die nannten pharmakologischen Eigen- Abbaustrategie immer noch ein an- anderen Opiate [Gäumann 1981, schaften des Medikaments indivi- deres, schnelleres Abbauprozedere S. 22]. Auch führt das Spritzen von duell differenziert betrachtet werden. wünscht, dies zu verweigern, obwohl Methadon zu einem euphorisieren- Als Analgetikum wird Methadon in erfahrungsgemäss ein allzu frühes den Gefühl, dem für den Heroin- Dosen von 5 bis 10 mg (max. 30 mg) Entwöhnen oft genug zu einem Be- schuss typischen «flash», während. verabreicht, hingegen schwankt die handlungsabbruch führt. In Ausnah- die orale Applikation beim Gewöhn- therapeutische Dosis in der Substitu- mefällen, zum Beispiel beim Über- ten eine eher beruhigende als eupho- tionsbehandlung von Heroinsüchtigen tritt in eine stationäre Institution, risierende Wirkung entfaltet [Fuchs von 30 mg bis 150 mgl die [Gäumann kann schnelles Abbauen oder medi- l 988c, S. 4]. 1981, S. 29]. kamentenfreier (sog. «kalter») Ent- Die Toleranzentwicklung betrifft bei Der Methadonabbau, den man am zug vorzuziehen sein. Morphin zuerst die euphorisierende besten erst nach einigen (d. h. 2 bis 5) Der medikamentenfreie Methadon- und erst später die analgetische Wir- Jahren erfolgreicher Behandlung mit entzug setzt etwas später ein als der kung [Platt, S. 67]. Bei Methadon sozialer und psychischer Stabilisie- Heroinentzug. Die ersten Symptome entwickelt sich die Toleranz in allen rung des Patienten versucht, dauert setzen nach ungefähr 8 bis 24 Stun- Bereichen etwas später als bei Mor- nach der Erfahrung des Drop-in län- den ein und erreichen nach ungefähr phin [Platt, S. 64]. Hinsichtlich der gere Zeit. Damit der Opiathunger des sechs Tagen ihren Höhepunkt. Im psychoaktiven und opiathungerstil- Exfixers nicht wieder durch Entzugs- Gegensatz zu Gerüchten in der He- lenden Wirkung zeigt Methadon un- symptome neu geweckt wird, sollte roinszene ist das Abstinenzsyndrom ter peroraler Verabreichung [Deglon der Abbau am vorteilhaftesten in unter Methadon erwiesenermassen 1982, S. 25ff] keine Toleranz. Zu er- kleinen, physiologisch kaum merk- erträglicher als unter Heroin [Good- wähnen wäre vielleicht im weiteren baren Schritten von - 5 bis - 10 mg man and Gilman's 1985, S. 518]. der, in der heutigen Literatur kaum der Tagesdosis geschehen (unter Schwere, komplikationsreiche Ent- erwähnte schwache antipsychotische 30 mg sind 10-Prozent-Schritte an- züge treten nur dann auf, wenn Pa- Effekt von Methadon, der nach den gezeigt). Nach jeder 5- bis 10-mg-Re- tienten nicht mehr monosymptoma- Erfahrungen aus dem Drop-in keiner duktion sollte der Patient mindestens tisch methadonabhängig sind, son- Gewöhnung unterworfen ist. einige Wochen warten, bis er sich auf dern sich gleichzeitig von anderen Die weitaus grösste Mehrheit der der tieferen Dosis stabilisiert hat. Substanzen (Benzodiazepinen, Bar- Patienten halten während Jahren ein Aus psychischen Gründen bleiben bituraten, Cocain) entziehen müssen stabiles Dosisniveau. Kleinere viele erfolgreiche Methadonpatien- [Fuchs 1988c, S. 2]. Schwankungen ( ± 30 mg) anlässlich ten am Schluss der Behandlung mo- von somatischen Krankheiten, Kri- natelang (z. T. jahrelang) auf einer Gemäss BAG-Bericht [1984, S. 26] sen, oder umgekehrt auch Erfolgen Placebo-Dosis (1 bis 10 mg/ die) ste- soll Methadon toxikologisch auch und Fortschritten können vorkom- hen. Sie wünschen und brauchen die nach jahrelanger (sachgemässer) An- men. Unersättliche Dosissteigerun- Stütze des Methadonprogramms wendung kaum und insbesondere gen bei einigen wenigen Patienten, vorübergehend noch, auch wenn sie keine irreversiblen Gesundheitsschä- die zusätzlich beruhigende oder körperlich nicht mehr süchtig sind. den bewirken. In einer systemati- betäubende Medikamente konsu- Auf keinen Fall sollte man in einem schen Untersuchung zur Toxizität mieren, hat unserer Erfahrung nach eigenen «Erfolgstaumel» diese Pa- von Methadon [Braude zit. in wenig mit Toleranzbildung zu tun. tienten zu einer raschen Beendigung Cooper, S. 287ff] wurden im Tierver- Vielmehr steht dahinter ein grund- der Behandlung drängen. Eine an- such vor allem pathologische Verän- sätzlich unlösbares, schweres Pro- dauernde psychische Reifung kann derungen der Leberzellen und eine blem zum Beispiel die Hoffnungslo- nur dann stattfinden, wenn der Pa- erhöhte Neigung zu Chromosomen- sigkeit Aidskranker oder eine hinter tient die Gewissheit hat, dass er wie- brüchen 'festgestellt, nebst einer der Sucht verborgene endogene Psy- der zu den alten, süchtigen Befriedi- Reihe physiologischer und bioche- chose. gungsmodi zurückkehren könnte, mischer Auffälligkeiten. Alle Verän- Die Toleranzentwicklung hinsicht- auch wenn er das nicht mehr braucht. derungen bildeten sich jedoch Wo- lich der atemdepressiven Wirkung Manche Patienten wünschen sich chen bis Monate nach dem Absetzen zeigt in Abhängigkeit der Dosierung einen «blindem> Abbau, weil sie den- des Pharmakons zurück. Im Ver- nicht einen linearen sondern einen ken, so die Entzugssymptome weni- gleich zu anderen Medikamenten exponentiellen Verlauf. Das bedeu- ger zu spüren. Wir befürworten dies scheint Methadon (und andere Opia- tet, dass Patienten mit einer höheren aber nicht, denn dahinter steht eine te) ein immerhin nur minimes terato- Methadondosis (80 bis 120 mg) bei immer noch sehr grosse psychische genes Potential zu besitzen [Fuchs der Einnahme zusätzlicher atemde- Abhängigkeit und emotionale Beset- 1988b]. pressiv wirkender Substanzen besser zung der Droge, die eine echte Auto- Im Prinzip wäre bei Schwangerschaft geschützt sind als Patienten mit nied- nomie von der pharmakologischen eine vollständige Abstinenz von Me- riger Dosis [Fuchs 1988 c]. Wirkung unwahrscheinlich erschei- thadon und Drogen aller Art wün- Zusammenfassend stellen wir fest, nen lässt. Viel sinnvoller ist, wenn der schenswert. Leider sind aber dazu dass Exheroinsüchtige durch die Patient spürt, dass ein ihm bekannte nicht alle heroinsüchtigen Schwan- günstige differentielle Toleranzent- Dosisreduktion von 5 bis 10 mg keine geren bereit oder fähig, so dass in wicklung bei der Methadoneinnahme Folgen hat und er bewusst zur diesem Fall sowohl für den Embryo in ihrer sozialen Funktionsfähigkeit, Kenntnis nimmt, wie er zunehmend als auch für die Schwangere eine einschliesslich Fahrtüchtigkeit und unabhängiger von der Substanz wird. möglichst tiefe Methadondosis ge- Schweiz. Apotheker-Zeitung· Journal suisse de pharmacie Nr. 21, 19.10.1989 · 127. Jahrgang 541
Gesundheitswesen · Sante publique genüber dem Heroinabusus vorzu- wiederholt zu Todesfällen wegen als wissenschaftlich unergiebig und ziehen ist [BAG 1984, S. 13ff]. Nichteinhaltens dieser Regel [Hart- unzutreffend erwiesen von einer Die häufigsten unerwünschten Ne- mann, Uchtenhagen, Fuchs und Pasi «Suchtpersönlichkeit» per se zu spre- benwirkungen sind Obstipation (70 1984]. Die Initialdosis 30 mg gilt auchchen. Prozent der Behandelten im ersten für diejenigen Süchtigen, die versi- Zur ersten Gruppe, die zugleich auch Jahr), exzessives Schwitzen (50 bis chern, sie würden sich täglich ein zahlenmässig die kleinste ist, gehören 60 Prozent), Libidoverlust (20 bis Mehrfaches dieses Dosis spritzen und Patienten, die an einer neurotischen 35 Prozent) und Schlafstörungen ebenso für Patienten, die schon ein- Störung bei sonst weitgehend intak- (15 Prozent). [Häufigkeitsangaben mal in einer Methadonsubstitutions- tem Selbstwertgefühl leiden. Sie nach Gäumann 1981, S. 36]. Andere behandlung waren. Beim Erreichen brauchen das Suchtmittel nicht in er- Autoren [z.B. BAG 1984] nennen ge- der 60-mg/ die-Schwelle empfiehlt ster Linie wegen seiner medikamen- ringere Häufigkeiten (
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lativ rigide. Sie halten sich peinlich eventuell in den Behandlungsinstitu- zu lassen. Sie nehmen Angebote die-
genau an die Regeln und sind ihrer- tionen ausagiert. ser Art dankbar auf und beruhigen
seits sehr empört, wenn andere dies Die Langzeitprognose für Heroin- sich danach zunehmend.
nicht tun. Manche Patienten sind zu- süchtige zeigt einen Trend zur Ge- Auch eine andere, gegenteilige Reak-
verlässig aber ziemlich ängstlich (ge- sundung von der Sucht und zum tion von drogensüchtigen Aidspa-
rade auch was Dosis anbelangt). Ein Aufholen der sozialen Defizite nach tienten auf die tödliche Bedrohung
~µcksichtsvoller Umgang mit dieser der Adoleszenz. Präventiv sollten konnten wir beobachten. Einige
Angstlichkeit hat sich erfahrungsge- darum möglichst viele solcher Ju- scheinen immer oder zumindest zeit-
mäss bewährt. gendlicher über die kritische Zeit weise psychisch stabiler zu werden.
hinaus getragen und in ihrem Inte- Sie versuchen äusserst mutig, ihr Le-
Nebenbei gilt es zu erwähnen, dass grationswillen unterstützt werden ben schliesslich doch noch in den
«Störungen» der ersten und zweiten [Uchtenhagen und Zimmer 1985]. Je Griff zu bekommen, setzen sich für
Art überaus verbreitet sind, auch in ausgeprägter die Pathologie eines ihre Gesundheit und ihre soziale Si-
der nicht süchtigen Bevölkerung, und Patienten ist, desto schwieriger wird tuation sehr verantwortungsbewusst
vom Laien in der Regel nicht als sol- es natürlich, die angestrebten Inte- ein und bauen neue Beziehungen auf.
che erkannt werden. Die Klassifika- grationsziele zu erreichen.
tion solcher Symptome besitzt denn Die Mehrzahl [80 Prozent nach Haas Das Methadonprogramm in
eigentlich nur für den Rahmen einer und Meier 1986] der terminal an Aids psychiatrischer und psychologischer
Psychotherapie eine Relevanz. Im erkrankten Drogenabhängigen sind Hinsicht
Alltag können Menschen mit einer für alle Kontaktpersonen eine nicht
leichteren Abweichung von einer zu unterschätzende Belastung. Viele Das Methadonprogramm, wie es in
Idealnorm psychischer «Gesundheit» dieser Patienten schwanken in ihrer Zürich konzeptualisiert wurde, ist
für die gerade gegebene Gesellschaft Verzweiflung zwischen totaler Ver- eine psychosoziale Langzeitbehand-
durchaus ein normales und erfülltes leugnung der Todesfurcht, einem lung, die im besten Falle mit einer
Leben führen. Zu einer Sucht kann es ständigen angsterfüllten Beobachten eigentlichen Psychotherapie verbun-
in diesen Fällen unter Beteiligung des Körpers und drittens einer exhi- den werden kann. Man geht davon
von ungünstigen sozialen Umständen bitionistischen Zurschaustellung aus, dass eine Methadonsubstitution
kommen. Im Falle der Heroinsucht ihrer Symptome. Manche haben eine palliative Massnahme von un-
hat sich in breitangelegten empiri- Mühe, den Tag sinnvoll zu gestalten begrenzter Dauer sein wird, während
schen Untersuchungen gezeigt, dass (Aidskranke sind nur zeitweilig bett- nur ein Teil der Patienten wirklich
solche Jugendliche familiär, ausbil- lägrig) und klammern sich an die rehabilitiert und von der Sucht be-
dungsmässig und sozial gegenüber Behandlungsinstitutionen. Realisti- freit werden kann. Deshalb ist die
ihren Altersgenossen schwer benach- scherweise besitzen einige der Pa- Methadonbehandlung im Grunde
teiligt waren. tienten wegen ihrer hoffnungslosen nach wie vor als Therapie zweiter
Personen der dritten und auch unab- Prognose keine Motivation zur Be- Wahl, wenn eine abstinente stationä-
hängig von der Betäubungsmittelab- handlung der psychischen Störung re Behandlung aus irgendwelchen
hängigkeit psychiatrisch auffälligen mehr; und sie versuchen darum, den Gründen nicht in Frage kommt, in-
Gruppe von Süchtigen, sind für je- grösstmöglichen Gewinn aus ihrer diziert [Zimmer-Höfler, Uchtenha-
dermann sofort als Problemfälle er- psychopathologischen Symptomatik gen und Fuchs 1987]. Entscheidend
kennbar. Die Patienten fallen trotz zu erzielen. In einer trügerischen Ge- für den Behandlungseffekt und den
Behandlung von einer Krise in die wissheit, dass sie wegen ihrer Krank- Erfolg nach Abschluss der Behand-
andere und fühlen sich todunglück- heit nicht mehr zum Methadonpro- lung ist die Programmretention, die
lich im Leben. Nach einer Schätzung gramm hinausgeworfen werden kön- einerseits durch eine flexible indivi-
betrug früher der Anteil dieser Pa- nen, betäuben sie sich öfter als andere duelle Dosis des Medikaments, an-
tienten ungefähr 10 Prozent [Erlan- mit Alkohol, Haschisch und allen derseits durch ein attraktives psy-
ger, Haas und Baumann 1986], wobei ihnen verfügbaren Medikamenten. chosoziales und psychotherapeuti-
aber damit zu rechnen ist, dass mit Wegen der körperlichen und psychi- sches Angebot gewährleistet wird.
der Zunahme der Aidserkrankungen schen Erschöpfung sind aber nicht Zeitlich begrenzte oder kurzfristige
unter Heroinsüchtigen die Gruppe alle gefährdet, illegale harte Drogen Methadonabgaben zur Entwöh-
sich vergrössern wird. Nicht selten weiter zu fixen. Viele könnten in den nungsbehandlung haben sich nach
hat der extrem selbstschädigende rauhen Sitten der Geldbeschaffung amerikanischen Erfahrungen nicht
Lebensstil dieser Patienten, zu dem auf der Gasse gar nicht mehr beste- bewährt, denn der Rückfall folgt der
Suizidversuche, schwere psychoso- hen und neigen (nach der bisherigen Behandlung fast so unausweichlich
matische Erkrankungen, Unfälle und Erfahrung des Drop-in) eher dazu, wie bei den «selbstgebastelten» Ent-
Selbstverstümmelungen gehören, be- die Methadondosis auf das Maxi- zügen Süchtiger und werden deshalb
reits bleibende Schäden hinterlassen, mum (150 mg/die) zu heben und da- von uns als obsolet betrachtet [Zim-
so dass die Patienten als zusätzliche für am Gassenleben mehr beobach- mer-Höfler, Uchtenhagen und Fuchs
Komplikation, körperlich dauernd tend teilzunehmen. Auch anklam- 1987].
krank, entstellt oder invalid sind. In mernd-regressive und/ oder aggressi- Therapieziele der Methadonbehand-
dieser Gruppe von Personen, die oft ve Strebungen unterstehen angesichts lung [Gmür 1979] sind deshalb in
schon eine lange Psychiatrie-, Heim- des bevorstehenden Todes weniger dieser Reihenfolge (und nicht umge-
und Gefängniskarriere hinter sich den Hemmungen und werden in Kri- kehrt), wobei der erste Punkt seit dem
gebracht haben, kann von Heilung sen an den beteiligten professionellen Auftreten der Aidsepidemie neuhin-
keine Rede mehr sein. Der Therapeut Helfern ausgelebt. Es hat sich erfah- zugekommen ist und natürlich abso-
muss sich darauf beschränken, dem rungsgemäss bewährt, solche Krisen lute Priorität hat:
Patienten das Leben zu erleichtern, im Moment anzusprechen, um die 1. Schutz vor der HIV-Infektion,
obwohl dieser oft nach wie vor an sei- betreffenden Patienten ihre wirkli- oder wenn diese schon stattge-
ner Symptomatik festhält und diese chen Ängste und Sorgen aussprechen funden hat, die möglichst lange
Schweiz. Apotheker-Zeitung· Journal suisse de pharmacie Nr.21, 19. 10.1989 · 127. Jahrgang 543
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Erhaltung der Gesundheit und und zweitens die möglichst konflikt- Kritische Situationen bei der
Unterstützung der Verantwor- freie Sphäre des Behandlungsver- Methadonabgabe
tungsfähigkeit des Patienten ge- trags.
genüber anderen Personen bezüg- Gemäss Zimmer- Höfler, Uchtenha- Das Methadonprogramm (wie alle
lich Ansteckung. gen und F uchs [ 1987, S. 23] «ist die Suchtbehandlungen) erfordert rech t
2. Resozialisierung (Ausbildung, Ar- Beziehung zum begleitenden Thera- strenge Kontrollen und Regeln. Die-
beit, Schuldensanierung, Stabili- peuten in ihrer Struktur bereits ambi- se sind für den Süchtigen nur schwer
sierung der Beziehungen). valent und belastet, indem der thera- ztr ertragen, trotzdem er diese Be-
3. Entfremdung von der Drogen- peutische Gesprächspartner derselbe handlung freiwillig gewählt hat.
szene, Reifung der Persönlichkeit. ist, mit dem über Methadonabgabe Denn gerade die Unfähigkeit, sich an
4. Suchtfreiheit. und Dosierung verhandelt werden Spielregeln zu halten und Abma-
Uer Einwand, der Methadonpatient muss, demgegenüber sich der Patient chungen nicht zu missbrauchen, ge-
sei ja eigentlich noch süchtig, sollte verpflichtet, die Bedingungen des hört zu den markanten Symptomen
relativiert werden, denn genauso we- Methadonvertrages einzuhalten, der einer floriden Heroinsucht. Die
nig kann man sagen, ein schizophre- die somatische Situation aufmerksam Überschreitung und die Ausnahmen
ner Patient unter Neuroleptika sei wahrnimmt und betreut und zusätz- von diesen Regeln sind darum für alle
immer noch psychotisch. Eine er- lich noch in die Übertragungsrolle an der Behandlung Mitbeteiligten ein
folgreich stabilisierte Abhängigkeit (das heisst die Wiederbelebung von ständiges Gesprächsthema.
im Methadonprogramm unterschei- familiären Beziehungsmustern am Die ausführliche Besprechung sol-
det sich in ganz wesentlichen Punkten Therapeuten, Anmerkung der Ver- cher, möglicher Konfliktsituationen
von einer floriden, «wildem> Heroin- fasserin) gerät». soll den engagierten Apotheker /in
sucht. Jedoch ist die Beziehung zum Thera- keinesfalls von der Methadonabgabe
Erstens verfügt ein Patient, der nicht peuten für den Patienten von grosser abhalten. Im Gegenteil, gerade ein
auf andere zusätzliche Suchtmittel Bedeutung. Helbling [zitiert nach detailliertes Wissen über den Um-
ausweicht, nicht mehr über das Zimmer-Höfler, Uchtenhagen und gang damit, ermöglicht die erfolgrei-
Suchtmittel in täglich bis stündlich Fuchs 1987, S. 24] zeigte in einer em- che Behandlung der weitaus grössten
frei wählbarer Dosis. Er ist somit pirischen Untersuchung, dass von 80 Mehrheit der Patienten und gestalte!
auch nicht mehr in der Lage, willkür- Prozent der Methadonpatienten die- sie so zu einer befriedigenden und
lich alle ihm unangenehmen Stim- se Beziehung als ganz enorm wichtig dankbaren Aufgabe.
mungen und Affekte zu übertünchen, eingeschätzt wurde. Der Therapeut Vom therapeutischen Standpunkt
sondern muss sich mit ihnen ausein- rangiert auch an oberster Stelle von aus ist weder eine konfliktvermei-
andersetzen. Zweitens fällt die ganze Personen, etwa gleichwertig mit dem dende Laissez-faire-Haltung noch
Beschaffungssymptomatik mit ihren Partner, von denen man sich in eine rigide Disziplin im Stil der
schwer destruktiven Folgen weg, und schwierigen Situationen Rat und preussischen Armee angebracht. Ge-
der Patient ist nun im Prinzip in der Hilfe holen würde. rade zum Aufbau der teilweise feh -
Lage, ein soweit normales gesell- Die Behandlungsvereinbarungen, die lenden innern psychischen Struktu r
schaftliches Leben zu führen. tägliche Methadoneinnahme unter vieler Süchtiger ist es wichtig, dass
Die medikamentöse Substitution des Sichtkontrolle, die regelmässigen der Therapeut und das therapeuti -
Suchtmittels allein genügt aber aus (mindestens einmal/Monat, besser sche Umfeld ein relativ strenges, aber
verschiedenen Gründen noch nicht einmal/ Woche) Urinkontrollen und eben doch liebevolles Gewissen vor-
für die Resozialisierung eines Hero- die Einhaltung der begleitenden demonstrieren, indem sie den Pa-
insüchtigen. Erstens fallen viele Fixer Therapiegespräche anderseits sollen tienten auf diese Weise «halten» und
durch den Wegfall des Beschaffungs- sich jedoch möglichst in einer kon- mittels äusserer Struktur stützen .
stress zuerst einmal in ein depressives fliktfreien Sphäre abspielen. Der Pa- Entsprechend müssen die Regeln und
Loch. Die verpassten Lebenschancen tient hat die Freiheit, seine Dosis sel- allfällige Abweichungen davon i rn-
der vergangenen Jahre werden mit ber zu wählen (bis zur maximalen mer genau durchdacht werden, und
aller Wucht bewusst. Aber auch die Grenze von 150 mg/die), und er soll- zwar vor allem im Hinblick auf d k
objektiven Belastungen, die länger- te für die Methadonabgabe jeweils längerfristige therapeutische Wirk
fristig auf einen Exfixer zukommen, auch nicht zu lange warten müssen. samkeit der jeweiligen Handlu11 r„
wenn er ins Methadonprogramm Zum Schutze der konfliktfreien Ausnahmen, die aus Bequemlichkci t
eintritt, sind enorm. Die vertrackten Sphäre und somit der ganzen Be- für den Patienten oder den Beha11
sozialen Umstände: Schuldenberge, handlung sollte der Einflussnahme delnden gewährt werden, haben
die saniert werden müssen, Arbeits- von Aussenstehertden und Angehöri- langfristig für die Behandlung äu s
und Wohnungssuche und nicht zu- gen auf Dosis oder Verwaltung von serst destruktive Konsequenzen un d
letzt die Beziehungsschwierigkeiten Methadonrationen (zum Beispiel in können sie (und weitere Behandl1111
wären auch für einen «gesunden» den Ferien) unbedingt widerstanden gen!) gar verunmöglichen.
Menschen eine derartige Hypothek, werden Eine grosszügige Haltung ist w111
dass er sie ohne fachliche Hilfe kaum Die konfliktfreie Sphäre ist leider in Beispiel bei neuen Patienten ode1
bewältigen könnte. der Praxis trotz allem nicht so einfach schwierigen Patienten, die sich stt\ 11
Gmür [ 1979] unterscheidet zwei zu handhaben und wird gerade von dig Ausnahmen erbitten oder ;11
Aspekte der Behandlung: erstens die schwierigen Patienten besonders und selbstinszenierte Notsituationen •,t'
konfliktorientierte Sphäre der regel- anstelle anderer Themata konfliktu- raten, wenig sinnvoll. Gerade hn
mässigen psychotherapeutischen alisiert. Der Umgang hiermit soll im denjenigen Patienten, bei denen rn.:1 11
Einzelgesprächen und der sozialpä- abschliessenden Kapitel über kriti- sich ein bisschen vor der aggressi ven
dagogischen Führung, wo der Patient sche Situationen bei der Methadon- oder autoaggressiven Reaktion •1H I
sich intensiv mit seinem Verhalten, abgabe behandelt werden. Enttäuschung fürchtet, kann m ~l! t
seinen innerpsychischen Nöten und absolut sicher sein, dass die einmali p.1·
Konflikten auseinandersetzen kann, Ausnahme keineswegs genügen wird
544 Schweiz. Apotheker-Zeitung· Journal suissedepharmacie Nr. 21, 19.10.1989 · 127. Jahrg.; 111 µ
Gesundheitswesen · Sante publique Im Gegenteil, je länger das Verhalten halbes Jahr bis sie auf illegale Opiate BAG 1984, S. 29]. Pharmakologisch geduldet worden ist, desto aggressi- wirklich ganz verzichten können. Wir ist es nicht zu rechtfertigen, dass das ver und unberechenbarer wird die rechnen auch damit, dass in Krisen- Methadon zu einer bestimmten Ta- Reaktion des Patienten auf die erst- zeiten die Symptomatik wieder auf- geszeit eingenommen, oder auf zwei malige Verweigerung der Sonder- treten kann und tendieren so eher auf Portionen aufgeteilt werden müsste. wünsche ausfallen werden. Umge- eine langfristige Besserung, ohne so- Die grosse Wahrscheinlichkeit, dass kehrt führt bei vertrauenswürdigen fortige Abstinenz zu verlangen. Der durch diese Aufweichungen der Patienten, die sich seit längerem sta- Missbrauch von Barbituraten geht im Richtlinien des BAG sehr viel Me- bilisiert haben, und die eine be- Verlauf der Methadonbehandlung thadon illegal auf der Gasse gehan- trächtliche Leistung und Verantwor- durchschnittlich zurück, nicht aber delt wird, ist ein weiterer Faktor, der tung für ihre Behandlung auf sich ge- der Benzodiazepin- und Kokainkon- ein solches Vorgehen verbietet. nommen haben, das Erlauben einer sum [Zimmer-Höfler, Uchtenhagen Ein leidiges Kapitel sind Patienten, gelegentlichen Ausnahme zu einer und Fuchs 1987]. Falls ein Patient die verladen mit Alkohol Medika- Vertiefung der therapeutischen Be- diese Substanzen nicht mehr selber menten oder gar einer Überdosis zur ziehung und zu einem Ansporn für abbauen kann oder will, empfiehlt Methadonabgabe erscheinen. Dies weitere Fortschritte, den man nicht sich ein stationärer Teilentzug unter muss unbedingt unter dem Aspekt blockieren möchte. Methadon, bevor das Programm des Notsignals an den Apothek~r ge- Grundregel Nummer 1 jeder zu- weitergeführt wird [Fuchs 1988 a]. sehen und behandelt werden. Bei der kunftsträchtigen Behandlung und Mancher Patient, vor allem am An- Meldung an den behandelnden Arzt besonders in allen schwierigen oder fang der Behandlung oder bei neuen (oder wenn dieser nicht erreichbar ist, konflikthaften Situationen ist die Mitarbeitern, versucht die Sichtkon- einer Anfrage an die nächstgelegene enge Zusammenarbeit von Therapeut trolle zu umgehen und den Apotheker Drogenberatungsstelle) kann dann und Apotheker. Ohne regelmässige auszutricksen. Er schüttet das Me- gemeinsam beraten werden, ob eine Kontaktnahmen kann es leicht ge- thadon in einen versteckten Becher Klinikeinweisung, eine Verlegung der schehen, dass die eine Hand nicht oder behält es beim Verlassen des Methadonabgabe zu einer späteren weiss, was die andere tut und das vom Raumes im Mund, in der Absicht, Tageszeit oder auch ein Gespräch Patienten weidlich ausgenützt wird. sich später eine Spritze zu verabrei- vonnöten ist. Nichtsdestoweniger Die Erfahrung lehrt, dass gewisse Pa- chen oder es zu verdealen (cave: be- fühlt man sich oft in solchen Situa- tienten sich (vollkommen glaubwür- sonders viel Orangensaft oder Sirup tionen sehr hilflos. dig) jeweils bei allen beteiligten hält den eingefleischten Fixer nicht Das Ersetzen von verlorenem oder er- Fachleuten über alle andern bitter von der Spritzerei ab!). Der richtige brochenem Methadon ist in den Me- beklagen und diese «erfolgreich» ge- Umgang in der Situation ist, die Sa- thadonrichtlinien [BAG, S. 29] ganz geneinander aufhetzen können. che anzusprechen, und zwar am be- eindeutig geregelt; es soll nämlich Dosisänderungen muss der Patient sten mit Freundlichkeit und Humor. prinzipiell nicht mehr ersetzt werden. beim Arzt verlangen. Die Verabrei- Schwindeln und Schummeln von Der Praktiker ist durch diese Rege- chung einer vom Patienten zusam- Süchtigen überhaupt können sehr lung einerseits vor den Druckversu- men mit dem Arzt festgelegten Dosis unterschiedliche Bedeutungen ha- chen gefährdeter oder neuer Patien- (und dazu gehören auch die hohen ben. Wenn es eine ernste und beschä- ten geschützt und kann auf der Dosen von über 100 mg/ die) hat sich mende Angelegenheit für den Pa- Abmachung bestehen. Ein positiver in empirischen Untersuchungen denn tienten ist, soll die therapeutische Opiatbefund im nächsten Urin ist auch als ausschlaggebend für den Intervention auch eher ernst und langfristig weniger behandlungsge- Therapieerfolg von Methadonpa- streng, aber taktvoll sein. Bei andern fährdend als das Einsetzen eines tienten erwiesen [Zimmer-Höfler, wiederum ist das Austricksen der regelmässigen Verlust-Nachschub- Uchtenhagen und Fuchs 1987, S. 12]. Fachleute geradezu ein Spiel, «a Mechanismus [Gmür 1979, S. 1582]. Nichterscheinen zur Methadonein- practical joke», und die Beziehung Die neue Situation der schwerkran- nahme des Patienten ist vor allem am verbessert sich besonders dann, wenn ken und sterbenden Aidspatienten Anfang oder wenn es mehr als ein Tag der Helfer mit Gewitztheit beweisen wird in den Richtlinien nirgends ab- dauert, Grund zur unmittelbaren kann, dass er sich nicht so leicht aufs gehandelt. Da eine Haltung ausser- Reaktion der Abgabestelle. Der be- Kreuz legen lässt. halb dem Bereich des Möglichen treuende Arzt/Drogenberater sollte Manche Patienten möchten wegen liegt, sollte für diese Gruppe von sofort in Kenntnis gesetzt werden, einer Arbeitsstelle oder aus prakti- Patienten unbedingt ein neues damit ein klärendes Gespräch statt- schen Gründen regelmässig Metha- rein palliativ, lebensverlängerndes finden kann. Häufiges Schwänzen don gleich für mehrere Tage mitneh- Methadonbehandlungskonzept in dient fast in jedem Fall dem Absturz men. Andere wiederum überreden Kombination mit neuen geeigneten in den Heroinkonsum und ist ein den Apotheker, ihnen das Methadon halbstationären Pflegeeinrichtungen ernstzunehmendes Zeichen der Be- jedesmal mitzugeben, so dass sie es und Spitexpflege entworfen werden handlungsunfähigkeit eines Patien- am nächsten Tag selber ohne Sicht- [vgl. Fuchs 1988 a]. Bezüglich Alko- ten [Gmür 1979, S. 1581]. kontrolle einnehmen können. In die- hol- und Medikamentenabusus soll- Immer wieder werden wir im Drop-in sen Fällen ist die Jugend- und Dro- ten diese Patienten weniger streng gefragt, ob eine oder mehrere positive genberatungsstelle sehr streng auch beurteilt werden (was übrigens ge- Urinkontrollen sofort zum Ausschluss gegenüber zuverlässigen Patienten. mäss den Richtlinien des BAG, die aus dem Programm führten. Die Die tägliche Einnahme unter Sicht- Urinkontrollen nur auf Opiate und Antwort lautet nein, aber wir bespre- kontrolle ist eine Bedingung sine qua Kokain zwingend verlangen, grund- chen natürlich mit dem Patienten die non, und der Vorrang einer Behand- sätzlich möglich wäre). Es hat sich Gründe, die zum Betäubungsmittel- lung lege artis dieser, immerhin le- auch schon bewährt, Methadon zu- konsum geführt haben. In der Regel bensgefährlichen Sucht gegenüber sammen mit einem Antidepressivum brauchen die meisten Patienten nach von Arbeitsverpflichtungen muss zu kombinieren. Beginn der Behandlung ungefähr ein absolut gewährleistet bleiben [vgl. Schweiz. Apotheker-Zeitung· Journal suisse de pharmacie Nr. 21, 19.10.1989 · 127. Jahrgang 545
Gesundheitswesen · Sante publique
Das Verschreiben von Beruhigungs- anmeldet. Nicht zu vergessen ist thadonbehandlung. Unveröffentlichte empirische
mitteln und Schlaftabletten ist hinge- auch, dass Methadon trotz Toleranz- Untersuchung am Drop-in Zürich 1986.
Hartmann H., Uchtenhagen A., Fuchs W und
gen eine äusserst heikle Angelegen- bildung eine analgetische Restwir- Pasi A.: Hausärztliche Methadon-Behandlung
heit. Es würde den Rahmen dieser kung aufweist, die die Wahrnehmung bei Heroinabhängigen. Schweiz. Rundschau
Arbeit indessen sprengen, eine ab- von Schmerzsignalen gefährlich ver- Med. (Praxis) 1984 (73), S. 299-304.
schliessende Lehrmeinung zu formu- zögern kann. · Holmstrand J. et al.: Methadone Maintenance:
Plasma Levels and Therapeutic Outcome. Clin.
lieren über die Indikation von Ben- Viele Heroinsüchtige,__so paradox das Pharmacol. Ther. 1978 (2312), S. 175-180.
zodiazepinen bei aidskranken Me- klingt, haben grosse Angste vor dem lnturrisi Ch. und Verebely R.: The Levels of
thadonpatienten. Nur soviel sei an- Arztbesuch und insbesondere vor der Methadone in the Plasma in Methadone Main-
gemerkt: Die Verschreibung von Ro- Verabreichung von Spritzen und an- tenance. Clin. Pharmacol. Ther. 1972 (13! 5),
hypnol im ambulanten Rahmen an dern Manipulationen an ihrem Kör-
s. 633-636.
lnturrisi Ch. und Verebely R.: Disposition of
Süchtige gilt bei uns injedem Fall als per. Es kommt auch vor, dass sie Methadone in Man after a Single Oral Dose.
obsolete Praxis. Dieses Medikament lebenswichtige (nichtbetäubende) Clin. Pharmacol. Ther. 1972 (1316), S. 923-
wird von den Süchtigen ausschliess- Medikamente verweigern. Aus die- 929.
P/a// J.J.: Heroin Addiction- Theory, Research,
lich zur Suchterweiterung miss- sem Grund hat sich die tägliche Ab- and Treatment. Malabar, Florida, Krieger Pu-
braucht und führt zu einer nur schwer gabe von allenfalls notwendigen blishing Company 1986.
behandelbaren Poli toxikomanie. begleitenden Medikamenten (z. B. Romach M. K. et al.: M ethadone Einding to
Aidspatienten sind häufig nicht bett- Antibiotika, AZT, Antiepileptika, Orosomucoid: Determinant of Free Fraction in
Plasma. Clin. Pharmacol. Ther. 1981 (2912), S.
lägrig, oder nur gerade für wenige Neuroleptika) gemeinsam mit dem 211-217.
Tage, so dass eine Spitalaufenthalt Methadon in der Drogenberatungs- Rost WD.: Psychoanalyse des Alkoholismus.
fast nicht zu planen ist. Sie haben stelle als sehr günstig erwiesen. Stu//gart, K/e//-Co//a 1987.
zum Beispiel einen Fieberschub von Sicher gäbe es noch viele wichtige Uchtenhagen A . und Zimmer-Höjler D.: He-
roinabhängige und ihre «normalem> Altersge-
nahezu 40 Grad, sind aber am näch- Diskussionspunkte, die hier zu kurz nossen. Bern, Haupt 1985.
sten Tag schon wieder beschwerde- kamen. Deshalb bleibt für den Ab- Verebely R. et al.: Methadone in Man: Pharma-
frei. Trotzdem ist es auch hier nicht schluss nur zu sagen, dass von seiten cokinetic and Excretion Studies in Acute and
angebracht, dem Patienten mehrere der Drogenberatungsstellen und der Chronic Treatment. Clin. Pharmacol. Ther.
1975 (1812), S. 180-189.
Methadonrationen aufs Mal mitzu- sozialpsychiatrischen Diensten an Zimmer-Höjler D., Uchtenhagen A. und Fuchs
geben oder das Methadon immer ~e interessierten Apotheker und W: Methadon im Prüfstand. SPD-Manuskript
wieder per Post zu schicken. Das Arzte ein Angebot besteht, sich allge- 1988.
Problem der nur kurzfristig bettläg- mein oder auch in speziellen Situa-
rigen Aidspatienten sollte vielmehr in tionen beraten zu lassen oder ein
Absprache mit dem betreuenden Arzt konsiliarisches Gespräch mit dem
oder Drogenberater gelöst werden, Patienten zu vereinbaren.
der dann die Gemeindekrankenpfle- Korrespondenzadresse:
ge, das Krankenzimmer für Obdach- Literaturliste Henriette Haas
lose, die auch notfalls die Methadon- klinische Psychologin lic. phil. I
ration abgeben oder ein Spital ein- BAG: Methadonbericht. Beilage zum Bulletin psychiatrische Jugend- und
des Bundesamtes für Gesundheitswesen 1984.
schalten kann. Obwohl man vom Cooper J.R., Altman F., Brown B.S. et al.: Re- Drogenberatungsstelle
Elend der jungen, aidskranken Pa- search on the Treatment of N arcotic Addiction - Drop-in
tienten oft sehr erschüttert ist, sollten State of the Art. Treatment Research Mono - Asylstrasse 23
auch hier gewisse Grenzen und Re- graph Series, National Institute on Drug Abuse 8032 Zürich
(NJDA), Rockville, Maryland 1983.
geln unbedingt eingehalten werden. Deglon J.J.: Le traitement d lang terme des
In beiderseitigem Interesse muss je- heroiilomanes par la methadone. Geneve, Edi- Sozialpsychiatrischer Dienst der
der behandelnde Mitarbeiter seine tions Medecine et Hygiene 1982. psychiatrischen Universität
Kräfte dosieren können und darf es Dole V.P.: Addictive behavior. Sei. Amer. 1980 Zürich
(2416), s. 136-143.
deshalb nicht zulassen, dass er für Erlanger A., Haas H. und Baumann I. : Thera- Unter der Leitung von Prof. Dr.
behandlungsfremde Zwecke miss- pieerfolg von Methadonpatienten mit unter- med. phil. A. Uchtenhagen
braucht wird. schiedlicher Indikation. Drog A lkohol 1987 ( 11),
Nicht nur bei den aidskranken son- s. 3-15.
Forth W, Henschler D. und Rummel W
dern bei allen Methadonpatienten (Hrsg.): A l/gemeine und spezielle Pharmakolo-
(und auch Heroinsüchtigen!) ist es gie und Toxikologie. Zürich, Bibliographisches
sinnvoll, wenn der Apotheker/in so- Institut 1980 (3. Aufl.).
matische Auffälligkeiten (z. B. Abs- Fuchs WJ.: Behandlung Drogenabhängiger mit
Methadon in der ärztlichen Praxis - Probleme
zesse, Ausschläge, fiebriges Aussehen der Behandlung Heroinabhängiger mit Metha-
usw.) anspricht. Was für den Nicht- don angesichts der HIV-Epidemie. Schweiz.
süchtigen selbstverständlich sein Rundschau Med. (Praxis) 1988 a (77), S. 354--
sollte, dass er sich nämlich bei sol- 357.
Fuchs WJ.: Methadonforschung - Eine Über-
chen Symptomen zum Arzt begibt, ist sicht. Im Druck 1988 h.
leider durch die herabgesetzte Kör- Fuchs WJ.: Einige Anmerkungen zum «A rgu-
perwahrnehmung von opiatabhängi- men(ationspapier zum Thema Substitutionsbe-
gen und verwahrlosten Patienten handlung!! (herausgegeben vom Ministerium für
Arbeit, Gesundheit, Familie und Sozialordnung
noch weniger der Fall. Der HIV-Po- Baden-Wür//emberf{ l!t a/.) 1988 c.
sitive, der befürchten muss, dass bei Gäumann M.: Me1hadrm: Tox ikologische und
jeder ärztlichen Untersuchung der forensische Aspekte anhand von 14 Todesfällen.
Ausbruch von Aids festgestellt wer- Med. Diss. Universität Zürich 1981.
Gmür M.: Die Konw ptuali.i'ierung der Metha-
den könnte, braucht eine besonders don-Beha'!.d/1111t; von fleroinabhdngigen.
verständnisvolle Aufmunterung und
i Tröstung, damit er sich beim Arzt
Schweiz. Arzlezeilunp; 1IJ79 (32). S. 1577-I 583.
Haas H. und Meier II. : DSie können auch lesen
