P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien Chirurgie - Österreichische Gesellschaft für Chirurgie
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P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: 1090 Wien
Chirurgie Mitteilungen des Berufsverbandes Österreichischer Chirurgen (BÖC)
und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie (ÖGCH)
Pankreatitis
Rektusdiastase
Austrian Inpatient Quality Indicators 2018
4|2019
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w w w. a e r z t e s e r v i c e . c o m
Inhalt
Inhalt cranial
4 Editorial
5 Chirurgisches Management der chronischen Pankreatitis
Autoren: E. Braunwarth, S. Stättner; Innsbruck
8 Akute Pankreatitis
Autor: P. Götzinger, St. Pölten
10 How I do it – Rektusdiastase erweiterter
Autor: R. H. Fortelny, Wien
5
Pankreasgang
12 How I do it –
Wann ist die Rektusdiastase eine Operationsindikation?
Autor: C. Hollinsky, Wien
14 How I do it –
Rektusdiastase
Autoren: Ch. Freystätter, B. Gesslbauer, P. Macho, Ch. Radtke, Wien
18 Leserbrief
Autor: H. H. Spiteller
19 Austrian Inpatient Quality Indicators (A-IQI)
Bericht 2018
Autor: S. Roka, Wien
24 Contouring Plastic Surgery
10
NOMA – Gesichtsrekonstruktion in Westafrika
Autor: H. Kubiena, Wien
28 Der Chirurgische Status 2.0 –
jetzt wird’s ernst
Autor: M. de Cillia, Salzburg
ÖGCH
30 Hospitation
Die chirurgische Therapie der schweren, therapieresistenten Migräne:
Meine Reise durch die großen Zentren in den USA
Autorin: E. Russe, Salzburg
33 ACO-ASSO - P r e i s 2020
24
der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgische Onkologie
Service
34 Ihre Ansprechpartner
36 Terminkalender
38 Impressum
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2019 3
ed
Editorial
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
Freunde der Chirurgie, Fans und Follower,
das Jahr 2019 geht zu Ende und ein Rückblick
drängt sich auf. Doch, unsere Zeit ist zu schnell
lebig für Reminiszenzen, sodass ich besser eine Ein treffendes Beispiel dazu war der gerade
Betrachtung des „Jetzt“ in den Mittelpunkt zu Ende gegangene 19.Österreichische
rücke. Das Gesundheitssystem, somit auch Chirurgentag/Fortbildungsseminar ÖGCH mit
die Versorgung Chirurgischer PatientInnen, ist für Fortbildung (und Forschung) hervorragen
gefordert: Immer weniger chirurgische Betten, den Vorträgen über die gesamte minimalinva
Restriktion der Arbeitszeit, Ausbildungsquali sive Chirurgie aller Organe des Verdauungs
tät, … – dafür mehr PatientInnen, mehr Opera traktes und der Schilddrüse (transoraler
tionen und diese komplexer und teurer, nicht Zugang). Höhepunkt war ein Video über eine
nur durch neue Techniken, sondern durch auf komplett laparoskopisch durchgeführte Duo
wendige (neo)adjuvante Therapien. denopankreatektomie/Whipple/5 Fälle, eine
Pionierleistung eines Wiener Chirurgen. Gerade
Die Chirurgie, sowohl Berufsverband BÖC als die Leistungsschau der minimalinvasiven Chir
auch wissenschaftliche Gesellschaft ÖGCH urgie bewies, dass „chirurgische Krankheiten
kann sich ihrer gesundheitspolitischen Verant der/dem ChirurgIn gehören“, da nur dieser die
wortung nicht entziehen! Trotz alledem sind Indikation „Operieren überhaupt, minimalinva
die Verhältnisse in Österreich so geartet, dass siv, oder doch konservativ?“ beurteilen kann.
jede/r ambitionierte und gut/innovativ ausge Letztgesagtes interferiert nicht mit unserem
bildete ChirurgIn dem chirurgischen Patienten prinzipiellen Bekenntnis zur Interdisziplinarität
die bestmögliche Diagnostik und Behandlung mit Gastroenterologie, Onkologie, Anästhesie,
anbieten kann. Die „Chirurgie in Österreich“, Pflege, etc.
i.e. ÖGCH und BÖC, vermag die gesundheits
politischen Vorgänge zwar nur marginal beein Zwei für die Chirurgie relevante Themen zeich
flussen, motiviert aber ihre Mitglieder durch nen sich für die nahe Zukunft ab: Roboter
Aktivitäten wie Kongresse, Kurse, Information, chirurgie – Begeisterung versus kritisches
Homepage, Zeitschrift, Newsletter, Service all Hinterfragen sowie das Mikrobiom des
gemein, u.v.a.m. maßgeblich, um die chirurgi menschlichen Darmes – überall zu lesen und
sche Leistung qualitativ hoch zu halten! von noch nicht voraussehbarem Einfluss auf
„alles“: Onkologische Erkrankungen, Adiposi
tas, Gehirn, Psyche, etc.
Bleibt mir noch Ihnen im Namen der ÖGCH für
die rasch heranrückendenden Feiertage alles
Gute zu wünschen, ein erfolgreiches 2020,
beruflich und privat!
Ihr
Albert Tuchmann
KORRESPONDENZADRESSE
Univ.-Prof. Dr. Albert Tuchmann, FACS
Generalsekretär der Österreichischen
Gesellschaft für Chirurgie
Liebiggasse 4 Top 12
1010 Wien
E-Mail: info@tuchmann.at
4 CHIRURGIE · Ausgabe 4/2019
d
HPB-Chirurgie
Chirurgisches Management der chronischen Pankreatitis
Autoren: E. Braunwarth, S. Stättner; Innsbruck
Die chronische Pankreatitis ist eine progrediente infllammatorisch-fibrosierende Erkrankung, die häufig zu intraktablen Schmerzen
führt und im Endstadium sowohl endokrine als auch exokrine Insuffizienz zur Folge hat. Die spezialisierte Chirurgie kann neben
allgemein medikamentösen und endoskopischen Maßnahmen häufig Abhilfe schaffen.
Die chronische Pankreatitis (CP) stellt etwa tinuierlich fort und hält die kontinuierliche freien Phasen gefolgt werden. Manche
80 Jahre nach Erstbeschreibung als eigene Zerstörung aufrecht. Die genauen initiieren Patienten mit CP leiden an Schmerzen, die
Entität eine große Herausforderung dar (1), den bzw. die Krankheit aufrechterhalten zu Analgetika Abusus führen, andere wie
sowohl in klinischer wie auch ökonomisch den Mechanismen gelten nach wie vor als derum berichten nur unspezifische Ober
gesundheitlicher Sicht. Die jährlichen unklar und sind nicht genau definiert. Dis bauchbeschwerden. Dieses breite klinische
Inzidenzraten in Europa werden mit etwa kutiert werden (a) direkte toxische Effekte Erscheinungsbild erklärt die lange Latenz
7–10 / 100.000 geschätzt, abhängig von durch Metaboliten von Alkohol oder Tabak bis zur Diagnose zwischen durchschnitt
geografischen, kulturellen und diagnosti rauch auf azinäre Pankreaszellen, (b) ein lich 62–81 Monaten ab Beginn symptoma
schen Kriterien. Trotz besserem Verständ sogenanntes „two hit“ Modell wonach eine tischer Beschwerden. Die klinische Hete
nis der Pathophysiologie, technischer Episode akuter Pankreatitis zur Aktivierung rogenität passt zu den unterschiedlichen
Fortschritte im endoskopischen Manage der PSC führt, (c) eine Sekretionsstörung beschriebenen ätiologischen Pathomecha
ment und hepatobiliopankreatischer (HBP) der pankreatischen Gangzellen mit Oblite nismen, Risikofaktoren und Suszeptibilität
chirurgischer Expertise besteht kaum eine ration durch Proteinprodukte und (d) eine einzelner Individuen. Dementsprechend
einheitliche Vorgehensweise im klinischen primär durch freie Radikale verursachte schwierig stellt sich Einleitung einer opti
Management dieser kontinuierlich fort Störung azinärer Pankreaszellen im Rah malen art- und zeitgerechten Therapie für
schreitenden Erkrankung (2). men oxidativer Stressvorgänge, die zu die Einzelnen Erkrankten dar. Erschwerend
lysosomaler Aktivierung und Fusion führt kommt hinzu, dass diese Krankheitsbilder
Die wesentlichen ätiologischen Risikofak (2). Die vielfältigen pathophysiologischen von Gastroenterologen, Chirurgen und
toren assoziiert mit CP sind regelmäßi Mechanismen erschweren letztlich das Ver niedergelassenen praktischen Ärzten und
ger Alkohol Konsum, Nikotinabusus und ständnis dieser progredienten Erkrankung, Diabetologen betreut werden, umso mehr
Ernährungsgewohnheiten, sowie seltene eine Unterbrechung des kaskadenartigen sollte ein interdisziplinärer Algorithmus
hereditäre Mutationen, Pankreasgang Dest Ablaufes wäre aber unabdingbare Voraus angewandt werden.
ruktion und autoimmune Faktoren. (3) Cha setzung, um eine potentielle Heilung her
rakterisiert wird die chronisch progrediente beizuführen. Die Diagnose der CP sollte so früh wie mög
Erkrankung durch fibrotische Zerstörung lich gestellt werden, eine verbesserte „Awa
des funktionellen Drüsengewebes, wel Alkohol stellt eine der wesentlichsten reness“ dieses Krankheitsbildes ist dazu
ches zu teils bizarren Konfigurationen des ätiologischen Faktoren dar und sei hier unabdingbar. Es gilt mittlerweile als aner
Gangsystems führen kann mit wechselnder kurz erwähnt. Pankreaszellen besitzen die kannt, dass eine singuläre Episode einer
Gangweite. Nekrose-Aptoptose, Inflamma Fähigkeit, Ethanol über oxidative und nicht akuten Pankreatitis bereits als „Sentinel“
tion und Gangobstruktion stellen wesent oxidative Mechanismen zu metabolisieren einer CP gelten kann (5). Umgekehrt werden
liche Komponenten des kaskadenartigen mit folglicher Störung von Azinuszellen und Patienten ohne Anamnese mit stummen kli
Verlaufes dar, deren Ausgang mit höchster Aktivierung von PSC wie oben beschrieben. nischen Verläufen auch zufällig im Rahmen
Wahrscheinlichkeit von pankreatischen 80 Gramm Alkohol täglich über einen Zeit radiologischer Bildgebung anderwärtiger
Sternzellen (PSC – pancreatic stellate cells) raum von 6–12 Jahren wird als ausreichend Indikationen diagnostiziert. Die Computer
ausgeht, die durch extrazelluläre Media angenommen, um zu symptomatischer CP tomographie (CT) stellt die aktuelle beste
toren die Narbenbildung im Interstitium zu führen. Alkohol in geringeren Mengen initiale Methode zur Diagnose einer CP dar,
vorantreiben und in irreversible Zerstörung führt allerdings zur Promotion und Progres da sie breit verfügbar ist. Magnetresonanz
überleiten mit konsekutiver Insuffizienz sion einer Schädigung im Rahmen einer tomographie (MRT) und endoskopischer
exokriner als auch endokriner Drüsenfunk wahrscheinlich multifaktoriellen Genese Ultraschall (EUS) stellen äquivalente Metho
tion – dem Leitbild der fortgeschrittenen der CP. So führt die Initiierung zu erhöhter den dar. Deutlicher schlechter schneidet die
Erkrankung. PSC teilen viele Eigenschaften Suszeptabilität für andere lokale Toxine, perkutane Sonografie ab. Die endoskopi
mit hepatischen Sternzellen, was patho unter anderem aus Tabakkonsum. sche retrograde Cholangiopancreaticografie
physiologisch ähnliche Abläufe wie bei (ERCP) wird aufgrund der Invasivität nicht
Leberzirrhose vermuten lässt. Am Beginn Das typische klinische Leitbild der CP ist mehr als diagnostischer Test anerkannt, hat
der Kaskade steht der initiierende Schaden geprägt von Schmerz, pankreoprivem Dia jedoch im therapeutischen Sinne hohe Rele
an pankreatischen Zellen, wonach folglich betes mellitus und exokriner Insuffizenz (4). vanz (4). Indirekte Zeichen der CP sind ein
PSC aktiviert werden und mit Kollagenbil Gerade der Schmerz kann in unterschied erweitertes Gangsystem, Pankreasatrophie,
dung beginnen. Die Infiltration mit Zellen lichem Ausmaß und phasenweise auftre der entzündliche Pseudotumor, Kalzifikati
des Immunsystems setzt den Prozess kon ten, heftige Episoden können von schmerz onen und Pseudozysten (6). Diese Erschei
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2019 5
HPB-Chirurgie
cranial
Y-Roux Schlinge
Duodenum
Gallengansdrain
Bild 2: Seit-zu-Seit Pancreaticojejunostomie nach Y-Roux
auf die mechanischen Komplikationen im
Rahmen der chronischen Entzündung der
erweiterter
Pankreasgang Drüse, wie Kalzifikationen und Gangauf
stau, Pseudozystenbildung und biliäre und
oder duodenale Obstruktion. Wissenschaft
liche Evidenz gibt aber der frühen Indika
tion zu chirurgischer Therapie deutlich
Rückenwind (9,10). Durch frühen Einsatz
operativer Maßnahmen, kann funktionel
les Pankreasparenchym für exokrine und
endokrine Funktion länger erhalten werden.
Die Härte des Pankreasparenchyms und der
Bild 1: Pankreaskopfresektion nach Frey, in der Tiefe ist die Gallenwegsdrainage über häufig gestaute Gang reduzieren außerdem
den Ductis cysticus sichtbar das Risiko postoperativer Pankreasfisteln
deutlich und machen Eingriffe dadurch
nungsbilder müssen immer im Kontext mit Analgetika Abusus endet und die Lebens sicherer bezüglich der gefürchteten Fisteln
ätiologischen Risikofaktoren und klinischer qualität dementsprechend negativ beein und deren Spätkomplikationen.
Symptomatik interpretiert werden. Das flussen kann. Der traditionelle Therapieplan
Risiko für die Entstehung eines Pankreas umfasst medikamentöse Therapie und „Life Grundsätzlich stehen verschieden Varian
karzinoms scheint zwar geringer, als lange Style Modifikation“, gefolgt von endosko ten an operativen Therapien zur Verfügung.
Zeit angenommen (1,8 % nach 10 Jahren und pischer Therapie und Intervention und erst In der Literatur gut beschrieben sind Vari
4 % nach 20 Jahren) (7), dennoch stellt die am Ende der Optionen chirurgische Maß anten der duodenum-erhaltenden Pankre
Raumforderung („pancreatic mass“) im Rah nahmen. Idealerweise beinhaltet modernes askopfresektion (DPPHR) wie die Opera
men einer CP eine diagnostische Heraus Management frühzeitig multidisziplinäre tion nach Frey (Bilder 1+2), Beger oder die
forderung dar. EUS mit der Möglichkeit der Diskussion, im Sinne eines interdisziplinä Berner Modifikation, eine reine Drainage
Feinnadelaspiration, Kontrastmittelgabe ren Boards bestehend aus Gastroenterolo Operation wurde bereits 1958 von Püstow
und Elastografie stellen erweiterte Hilfsmit gen, HBP Chirurgen, Schmerzspezialisten, beschrieben, wurde aber heute weitgehend
tel im klinischen Alltag dar, die aber noch Diätologen, Anästhesisten und eventuell verlassen, da das Parenchym im Caput
fern von Standardisierung stehen. Zahlrei Psychiatern bzw. Suchtexperten. Nicht pancreatis so nicht ausreichend drainiert
che Versuche, die CP zu klassifizieren, wur selten wird eine chirurgische Intervention wird (11-14). Offen bleibt, ob der Gallen
den in den letzten Jahrzehnten unternom aufgrund eines hohen perioperativen Risi gang eröffnet und marsupialisiert werden
men (Marseille, Cambridge, Zürich, TIGAR koprofils primär nicht in Erwägung gezogen. sollte. Jedenfalls ist auf ausreichende Aus
-O oder M-ANNHEIM), keine davon erfüllt Begleiterkrankungen, bedingt durch koexis räumung des Parenchyms zu achten, um
insbesondere die Anforderungen von Chir tentes Suchtverhalten (Nikotinabusus), wie ein Rezidiv und eine spätere Choledochus
urgen, ausreichend Evidenz für chirurgische chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Striktur zu vermeiden.
Therapiemaßnahmen darzulegen (2, 8). Malnutrition und kardiovaskuläre Morbi
dität führen schließlich in der Praxis oft zu Schematisch und klinisch lässt sich die CP in
Die klassische Indikation für operative primärer Ablehnung chirurgischer Maßnah unterschiedliche klinische und makroskopi
Therapie stellt der Schmerz dar. Ziel sollte men. sche Formen und damit einen Therapie Algo
die Vermeidung schwerer Schmerzen und Die klassische chirurgische Indikation bei rithmus gliedern (Tabelle 1) (2, 13). Dieser
deren Chronifizierung sein, die häufig in CP Patienten beschränkte sich lange Zeit ist hilfreich bei der Therapie Stratifizierung.
6 CHIRURGIE · Ausgabe 4/2019
Tabelle 1: Unterschiedliche Varianten der CP und potentieller Therapie Algorithmus
Inflammatorischer Tumor Dilatierter Pankreasgang Kleiner Gang (< 6 mm) –
im Pankreaskopf (≥ 6 mm) small duct disease
Chirurgische Therapie Chirurgische Therapie bei fitten • Medikamentöse Therapie fortsetzen
bei fitten Patienten Patienten diskutieren;
• Chirurgische Therapie
• DPPHR Alternativ bei Versagen endoskopischer -- V-Plastik
-- Beger Therapie -- Totale Pankreatektomie mit
-- Frey Inselzellautotransplantation
-- Bern Modifikation • Endoskopische Therapie
-- Sphinkterotomie
• PPPD -- Dilatation und Stent
-- Lithotripsie
-- Steinbergung
• chirurgische Therapie
-- modifizierter Puestow
DPPHR – duodenum preserving pancreatic head resection
PPPD – pylorus preserving partial duodenopancreatectomy
Zusammenfassend stellt die Bauchspei L I T E R AT U R V E R Z E I C H N I S : 7. Dutta AK. et al. (2015): World J Gastrointest Endosc.
7(3): 258-64
cheldrüse ein hochkomplexes Organ dar, 8. Kwon CI. et al. (2019): Korean J Intern Med. 34(2):
mit schwierig zugänglicher anatomischer 1. Kloppel G. et al. (2007): Modern Pathology 20: 113-131
242-60
2. Frola C. et al. (2019): Eur Surg 51(114)
Lage und multiplen klinisch-patholo 3. Brock C. et al. (2013): World H Gastroenterol. 19(42):
9. Cahen DL. et al. (2011): Gastroenterology 141(5):
1690-5
gischen Facetten der Erkrankung. Die 7231-7240
10. Strate T. et al. (2005): Ann Surg. 241(4): 591-8
Behandlung muss heute multidisziplinär 4. Löhr J. et al. (2017): United Euroepan Gastroenterol. J.
11. Büchler MW. et al. (1995): Am J Surg. 169(1): 65.9
5: 153-199
und multifaktoriell erfolgen, die Expertise 12. Puestow CB. et al. (1958): AMA Arch Surg. 76(6):
5. Ammann RW. et al. (1996): Gastroenterology 111(1):
der HBP Chirurgie sollte früh miteinbezo 898-907
224-31
13. Izbicki JR. et al. (1998): Ann Surg. 227(2): 213-9
gen werden, um Organerhalt und Lebens 6. Dominguez.Munoz JE. et al. (2018): Pancreatology 18(8):
14. Bellin MD. et al. (2014): Pancreatology 14(1): 27-35
qualität zu sichern. ■ 847-54
KORRESPONDENZADRESSEN
Dr.in Eva Braunwarth
Medizinische Universität Innsbruck
Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- Thoraxchirurgie
Department Operative Chirurgie
Anichstraße 35
6020 Innsbruck
Eva-Maria.Braunwarth@i-med.ac.at
Priv.-Doz. Dr. Stefan Stättner
Medizinische Universität Innsbruck
Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- Thoraxchirurgie
Department Operative Chirurgie
Anichstraße 35
6020 Innsbruck
E-Mail: s.staettner@icloud.com
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2019 7
HPB-Chirurgie
Akute Pankreatitis
Autor: P. Götzinger, St. Pölten
Definition: Komplikationen hängige und reproduzierbare Befunddoku
Die akute Pankreatitis ist eine plötzlich 1. Organversagen mentation dar.
auftretende primär nicht-infektiöse
2. Lokale Komplikationen: z.B. akute peri
Entzündung des Pankreas. Durch die CT-Untersuchung können mor
pankreatische Flüssigkeitsansammlun
phologische Veränderungen am Pankreas
gen, Pseudozysten, Blutungen, akute
und anatomische Informationen über
nekrotisierende Veränderungen und
Klinik: Ausbreitung des peripankreatischen Exsu
auch die Walled-off-Pankreasnekrosen.
Charakteristisch sind plötzlich dats in den verschiedenen abdominellen
eintretende, heftige Bauchschmerzen, 3. Systemische Komplikationen: Exazer Strukturen eindeutig erfasst werden. Mit
besonders periumbilikal mit häufig bation von Komorbiditäten im Verlauf hoher Treffsicherheit lassen sich durch die
gürtelförmiger Ausstrahlung in der akuten Pankreatitis. Applikation von Kontrastmittel Nekrosen
den Rücken. Der Zeitpunkt des als Perfusionsausfälle im Pankreas dar
Auftretens der akuten abdominellen Prognose-Scores stellen. Die CT-Untersuchung spielt nicht
Schmerzsymptomatik wird als Onset der Es werden eine Reihe etablierter Scores für nur in der Diagnostik eine wichtige Rolle,
akuten Pankreatitis definiert und nicht die Beurteilung der Prognose einer akuten sondern darüber hinaus auch für die Risiko
der Zeitpunkt der stationären Aufnahme. Pankreatitis verwendet (z.B. APCHE II Score, einschätzung. Der CT-Severity-Index ist dem
Laborchemisch sind Amylase bzw. Lipase Ranson-Score, Imrie-Score). Neben dem Balthazar-Score dabei überlegen, da er das
initial meist erhöht (> 3-fach oberer APACHE-II-Score haben die Ausdehnung der Ausmaß der Pankreasnekrose im CT erfasst
Normwert). Pankreasnekrose, eine eventuelle Infektion (< 30 %, 30 bis 50 %, > 50 %) und eine Pro
der Pankreasnekrose und – bei Operation – gnoseabschätzung erlaubt. Die CT zur
die lokale Kontrolle der Pankreasnekrose Abschätzung des Nekroseausmaßes sollte
prognostische Bedeutung. Rezent wurde allerdings erst 48–72 Stunden nach Beginn
der Pancreatitis Outcome Prediction (POP) der klinischen Symptomatik durchgeführt
Score retrospektiv an über 2.000 Patienten werden, da die Entwicklung der Nekrosen
mit akuter Pankreatitis erhoben und ergab Zeit braucht. Eine CT-Verlaufskontrolle bei
eine hohe prognostische Aussagekraft. akuter Pankreatitis sollte nicht regelhaft
erfolgen, sondern ist lediglich bei klinischer
Diagnostik Verschlechterung indiziert.
Die Diagnose wird aus der Kombination von
Klinik, Labordiagnostik und Bildgebung Eine Infektion der Pankreasnekrose kann im
Einteilung gestellt. Bei Patienten mit Abdominalsym CT weder ausgeschlossen noch bewiesen
Morphologisch werden 2 Verlaufsformen ptomatik stellt die Ultraschalldiagnostik werden, da die oft als charakteristisch für
unterschieden. eine Basisuntersuchung dar. Die Sensiti eine Infektion angesehenen Gasbläschen
vität dieser Untersuchungsmethode liegt in der Nekrose auch bei sterilen Nekrosen
Bei der häufigeren, ödematösen Pankreati bei schweren Verlaufsformen aufgrund des auftreten können. Die CT- oder US-gezielte
tis (milde akute Pankreatitis, 85 %) finden oftmals begleitenden paralytischen Ileus Feinnadelpunktion (FNP) der Pankreasne
sich Ödeme sowie Granulozyteninfiltrate im und aufgrund der retroperitonealen Lage krose zum Nachweis der lokalen Infektion
Interstitium. Selten können Fettgewebsne des Pankreas lediglich bei 70 %. Aus den ist Gegenstand kontroversieller Diskussion.
krosen auftreten. sonographischen Befunden können jedoch Die Literatur zeigt, dass die FNP falsch nega
bereits bei stationärer Aufnahme des Pati tive Resultate erbringen kann. Außerdem
Die schwerere Verlaufsform stellt die nek enten wichtige Aufschlüsse zur Ätiologie birgt der Eingriff selbst ein Infektionsrisiko,
rotisierende Pankreatitis (schwere akute der akuten Pankreatitis gewonnen werden. was angesichts der ohnehin hohen Letali
Pankreatitis, 15 %) dar. Diese Form der Gallenblasensteine, die eine biliäre Genese tätsrate bei schwerer akuter Pankreatitis
Pankreatitis ist durch intra- und extrapan der Erkrankung annehmen lassen, sind mit zu bedenken ist. Die routinemäßige FNP
kreatische Fettgewebs- und Parenchymnek nahezu 100-prozentiger Sicherheit nach ist deshalb bei stabilem Krankheitsverlauf
rosen mit Einblutungen charakterisiert. Die weisbar. nicht indiziert.
Schädigung kann lokal begrenzt sein oder
die gesamte Bauchspeicheldrüse erfassen. Die kontrastmittelverstärkte Computer Therapie:
Peripankreatisch ist die Fettgewebsnekrose tomographie (CT) ist der derzeitige Gold Die Behandlung der schweren akuten Pan
meist sehr viel stärker ausgeprägt und häu standard in der Diagnostik der akuten Pan kreatitis ist primär konservativ. Zunächst
fig mit einem hämorrhagischen Exsudat kreatitis und im Besonderen der schweren stehen das Organmonitoring und die Stabi
assoziiert (Einteilung der akuten Pankre akuten Pankreatitis. Den Vorteil dieser Dia lisierung des Patienten im Mittelpunkt. Eine
atitis Tabelle 1.) gnostik stellt die vom Untersucher unab intensivmedizinische Überwachung ist bei
8 CHIRURGIE · Ausgabe 4/2019
Tabelle 1. Einteilung der Akuten Pankreatitis (Dellinger P et al., Ann Surg 2012)
Milde Akute Moderate Akute Schwere Akute Kritische Akute
Pankreatitis Pankreatitis Pankreatitis Pankreatitis
(peri) pankreatische Nekrose nein steril infiziert infiziert
und und/oder oder und
Organversagen nein transient persistierend persistierend
schwerem Krankheitsbild notwendig. Ins spektrum her handelt es sich meist um sistierende kutane Fistel zu entwickeln. Aus
besondere bei schwerer Verlaufsform ist die Mischinfektionen mit verschiedenen gram diesem Grund sind endoluminale Therapie
gemeinsame interdisziplinäre Betreuung negativen Keimen, gelegentlich Anaerobi optionen im Sinne endoskopischer trans
durch Internisten/ Gastroenterologen, Chi ern und Staphylococcus aureus. gastrischer oder transduodenaler Nekros
rurgen und Anästhesisten zu empfehlen. ektomien zuletzt stark in den Vordergrund
Chirurgische/Interventionelle gerückt. Diese Methoden sind abhängig
Die Indikation zur ERCP bei der akuten Behandlung: von der Ausdehnung der Nekrosen und/
Pankreatitis ist nach wie vor Gegenstand Nur die Infektion der Pankreasnekrose ist oder der Flüssigkeitsansammlungen. Wenn
kontroversieller Diskussion. Die rein dia eine gesicherte Indikation zur Intervention die Nekrosen geringgradig ausgedehnt sind
gnostische ERCP ist heute von der MRCP bzw. Operation. Während früher jeder zweite (Bursa omentalis) scheint die transgastri
verdrängt worden. Eine frühe endoskopi operierte Patient starb, liegt heute die Leta sche Nekrosektomie im Vergleich gegen
sche Intervention bei biliärer Pankreatitis litätsrate bei operierten Patienten bei 10 %. über der offenen Chirurgie von Vorteil zu
ist bei Obstruktion mit Cholangitis indiziert. Heute gilt grundsätzlich, wenn überhaupt, sein. Bei sehr ausgedehnten Nekrosearea
Bei Obstruktion ohne Cholangitis ist der so spät wie möglich zu operieren. Die Plat len kann jedoch auch der minimal invasive
optimale Zeitpunkt einer ERCP mit oder zierung einer Drainage, perkutan oder endo Zugang in Betracht gezogen werden. Prin
ohne Papillotomie nicht sicher definiert. luminal, kann eine Alternative zur Operation zipiell gilt ebenso hier, dass der Eingriff so
In zwei Metaanalysen zur akuten biliären sein. Die Entscheidungsfindung sollte inter spät wie möglich erfolgen soll, jedoch ist
Pankreatitis brachte eine frühzeitige ERCP disziplinär erfolgen. Zu beachten ist, dass die Frage offen, ob durch das im Vergleich
keinen Überlebensvorteil. Eine der beiden der Zeitpunkt der operativen Behandlung zur offenen Operation geringe Operations
Studien fand aber einen positiven Effekt auf Einfluss auf das Überleben des Patienten trauma bei der minimal invasiven Technik
den weiteren Schweregrad der Erkrankung hat. Die Pankreasnekrose entwickelt sich nicht doch in Ausnahmefällen (zum Bei
durch eine frühzeitige ERCP. Inwieweit die innerhalb von vier Tagen nach Beginn der spiel frühes Organversagen) einen frühere
ser Effekt auf der Durchführung einer endo Erkrankung. Nach etwa drei bis vier Wochen operativen Zeitpunkt erlaubt. Welches the
skopischen Papillotomie während der ERCP ist die Demarkierung der Pankreasnekrose rapeutische Verfahren letztendlich für den
beruht, bleibt unklar. abgeschlossen. Dies bedeutet, dass die einzelnen Patienten gewählt wird und zu
Nekrose durch lokales/stumpfes Debride welchem Zeitpunkt, sollte im interdiszipli
Die prophylaktische antibiotische Thera ment entfernt werden kann. Das Abwarten nären Kontext festgelegt werden.
pie der SAP ist, da es sich primär um eine dieses Zeitpunkts ist Grundvoraussetzung
inflammatorische Erkrankung handelt, nicht für die suffiziente erfolgreiche chirurgische Derzeit kann auf Basis eines multidiszip
indiziert. 30 bis 50 % der Patienten mit SAP oder interventionelle Kontrolle der Pank linären Konsensus festgehalten werden,
entwickeln jedoch im Verlauf ihrer Erkran reasnekrose. Eine zu frühe Operation hin dass den minimal invasiven Methoden
kung eine Infektion der Pankreasnekrose. gegen verschlechtert die Überlebensrate bezüglich Managements der pankreati
signifikant. schen Nekrosen eindeutig der Vorzug gege
Häufigster Infektionszeitpunkt ist die ben werden sollte.
dritte Woche nach Krankheitsbeginn. Die Minimal invasive Techniken gewinnen hin
Inzidenz von Organversagen und die Leta sichtlich der Nekrosektomie zunehmend Trotz Fortschritten in chirurgischen, radio
litätsrate scheinen direkt mit der lokalen an Bedeutung. Im Sinne eines „step-up logischen und endoskopischen Techniken,
Infektion zu korrelieren. Der Mechanis approach“ kann ein video-assistiertes ret ist jedoch auch darauf hinzuweisen, dass
mus der Infektion ist unklar, wobei jedoch roperitoneales Debridement (VARD) durch sich viele Patienten mit steriler Nekrose
der Gastrointestinaltrakt als Quelle der geführt werden. Der wesentliche Nachteil und selektionierte Patienten mit infizier
Infektion wahrscheinlich ist. Vom Erreger perkutaner Zugänge ist das Risiko, eine per ter Nekrose klinisch auch ohne Anwendung
invasiver Techniken erholen können. Des
halb ist die Behandlung von Patienten mit
Pankreasnekrose zu individualisieren. Der
KORRESPONDENZADRESSE frühe Transfer an eine Schwerpunktabtei
lung kann hier durch gut getimte Interven
Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Götzinger tionen, wenn notwendig, unter Verwendung
UKL St. Pölten minimal invasiver Techniken die Morbidität
Abteilung für Chirurgie und Letalität signifikant verringern. ■
Dunant Platz 1
3100 St. Pölten
Mail: peter.goetzinger@stpoelten.lknoe.at L I T E R AT U R B E I M V E R FA S S E R .
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2019 9
How I do it – Rektusdiastase
How I do it – Rektusdiastase
Autor: R. H. Fortelny, Wien
Hintergrund Klassifikation
Durch das Propagieren neuer minimal Der erste Schritt zur Klärung der Indikati Versorgung sollte meines Erachtens aber
invasiver operativer Methoden ist die onsstellung für die Therapie von Rektus auf Basis einer Verbreiterung der Linea alba
Rektusdiastase in den Fokus der Hernien diastasen ist die rezent publizierte, evi von zumindest 3 cm basieren.
chirurgie gerückt. Grundsätzlich ist aber zu denzbasierte, konsensuelle Erstellung
beachten, dass es sich hierbei prinzipiell einer Klassifikation durch die DHG und
um keine klassische Hernie handelt und IEHS, die pro futuro eine wissenschaftliche Technik
daher die Indikation zu einer chirurgischen Basis für kommende Studien mit dem Ziel Der Zugang erfolgt immer über einen infra-
Intervention kritisch gestellt werden sollte. einen Behandlungsalgorithmus zu finden, oder supraumbilikalen Hautschnitt mit Dar
bietet [8]. Das Miteinbeziehen zusätzlicher stellung der Nabellücke und beidseitiger
In der Vergangenheit wurden Rektus Diagnosen, wie z.B. vorangegangene Ope Eröffnung des retromuskulären Raumes
diastasen vorwiegend mit Plikations rationen, Schwangerschaften und Hautbe mittels der Inzision des hinteren Blattes der
techniken ohne Netzverstärkung versorgt, schaffenheit ist in diesem Zusammenhang Rektuscheide direkt am Übergang zur Linea
wobei hohe Rezidivraten zu verzeichnen wesentlich und muss in die Entscheidungs alba (Abbildung 1). Nach diesem offenen
waren. Mit der Diskussion der idealen Thera findung zur operativen Wahl einfließen. Zugang, der auch eine intraabdominelle
pie von Nabelhernien kam auch die Erkennt Exploration mit dem Laparoskop ermög
nis, dass die Kombination von Nabelhernie licht, wird nach Verschluss des Defektes
mit Rektusdiastase eine prosthetische Ver Indikation zur weiteren Dissektion des retromusku
sorgung erfordert [1]. Damit wurde die Rek Meine persönliche Präferenz Mittelinien läre Kompartments ein Singleport oder
tusdiastase zum Thema in Bezug auf die brüche mit der MILOS bzw. eMILOS-Technik Kameratrokar gasdicht eingesetzt und die
bestmögliche chirurgische Versorgung. zu versorgen, begann im Mai 2014 nach Operation endoskopisch weitergeführt. Bei
meinem Besuch des allerersten Workshops der 3-Trokartechnik werden zwei 3 mm oder
Die in den letzten Jahren boomenden Techni bei Dr. Wolfgang Reinpold, dem Erfinder 5 mm Trokare paramedian unter Sicht einge
ken zur Versorgung von Mittellinienbrüchen dieser Technik. Der Vorteil des kosmeti führt und die hintere Rektusscheide mit der
mit minimal invasivem Zugang, wie MILOS schen Zuganges im Bereich des Nabels Mikroschere, teilweise unter Verwendung
(MinI or Less Open Sublay [2]), eMILOS und der Möglichkeit mittels dieser neuen der Kaustik nach kranial bis zum Xyphoid
(endosk.MILOS [3]), ELAR (Endoscopic Liena Technik retromuskulär bis zum Xyphoid inzidiert (Bild) und lateral bis zu den neuro
Alba Repair [4]), stapled Rives [5]), SCOLA und kaudal bis in das Cavum Retzii zu prä vaskulären Strukturen vorzugsweise stumpf
(SubCutaneous OnLAy [6]) und TARUP parieren, war für mich der überzeugende disseziert und damit die Netzimplantations
(TransAbdominal Retromuscular Umbilical Ansatz auch Rektusdiastasen mittels der fläche hergestellt. Nach kaudal sollte eben
Prosthetitic hernia repair [7]) bereichern das eMILOS zu versorgen. Das häufige Auftreten falls zumindest eine Netzüberlappung von
chirurgische Spektrum, führen allerdings von Umbilikalhernie und Rektusdiastase, von mindestens 5 cm über die Nabellücke
auch zu heftigen Diskussionen innerhalb auch in Kombination mit einer epigastri hinaus vorbereitet werden. Als erste fortlau
der Herniengruppe. All diese neuen Opera schen Hernie, ist für mich die ideale Vor fende Naht werden nun die hinteren Blätter
tionsverfahren sind auch in der Versorgung aussetzung zur Anwendung des eMILOS der Rektusscheide vorzugsweise mit einer
von Rektusdiastasen ideal anzuwenden. Verfahrens. Die Indikation zur simultanen selbstfixierenden, resorbierbaren Häkchen
Abbildung 1 Abbildung 2
10 CHIRURGIE · Ausgabe 4/2019Verfahren grundlegende Voraussetzung und
sollte, falls noch nicht vorliegend, durch
den Chirurgen selbst erfolgen. Die vieldis
kutierte rekonstruktive Naht der hinteren
Rektusscheide war meiner Erfahrung nach
in nahezu allen Fällen möglich und sollte
zur Stabilität beitragen. Die Drainagierung
des retromuskulären Bereiches für 1 bis
maximal 2 Tage hat sich als sinnvoll erwie
sen und ist daher meiner Meinung nach zu
empfehlen. Das funktionelle, aber auch
kosmetische Ergebnis der eMILOS Technik
in dieser Indikationsstellung ist meines
Erachtens sehr vielversprechend und kann
Abbildung 3 nach einer kurzen Lernphase umgesetzt
werden. Zur Komplettierung dieses Artikels
finden Sie noch weitere Details und Videos
naht 2/0 in small bite-Technik, von cranial wird die Linea alba-Naht bis auf Nabelhöhe unter: https://milos-hernia-repair.com/de/
unterhalb des „fatty triangles“ nach caudal finalisiert und im MILOS-Zugangsbereich das-minimal-invasive-milos-verfahren/.
bis zum Singleport bzw. Kameraport und die Faszie quer mit einer 2/0 Naht (nicht
ab hier mit einem Wechsel auf offene Tech oder spät resorbierbar) fortlaufend ver
nik, vereint. Von wesentlicher Bedeutung schlossen und der Nabel rekonstruiert. L I T E R AT U R :
ist dabei die Spannungsfreiheit der Naht, 1. Köhler G. et al. (2015) Sutured repair of primary small
umbilical and epigastric hernias: concomitant rectus
die, falls nicht erzielbar, einen Verzicht zur Im Falle einer ausgeprägten Rektusdiastase diastasis is a significant risk factor for recurrence.
Folge hat. Die meiner Ansicht nach weit mit dünnem subcutanen Gewebe sollte World J Surg. 39(1):121-6;
aus bedeutendere Rekonstruktion bzw. zusätzlich eine epifasziale Dissektion mit 2. Reinpold W. et al. (2019) Mini- or Less-open Sublay
Operation (MILOS): A New Minimally Invasive
Verstärkung der ausgedehnten Linea alba Hilfe von Langenbeck-Haken oder endos Technique for the Extraperitoneal Mesh Repair of
erfolgt jetzt durch eine fortlaufende, nicht kopisch assistiert am Beginn des Eingriffes Incisional Hernias. Ann Surg 269(4):748-755
oder spät resorbierbare Naht (Häkchennaht erfolgen, um den kosmetischen Aspekt der 3. Schwarz J. et al. (2017) Endoscopic mini/less open
sublay technique(EMILOS)-a new technique for ventral
2/0 oder ultralang resorbierbare, monofile Operation nicht zu gefährden. hernia repair. Langenbecks Arch Surg 402(1):173-180.
Naht mit hoher Elastizität z.B.: P4HB Naht) 4. Köckerling F. et al. (2017) Endoscopic-assisted linea
ebenfalls in small bite-Technik unter Fassen alba reconstruction: New technique for treatment
und Raffen der lateralen Ränder der Linea Zusammenfassung ofsymptomatic umbilical, trocar, and/or epigastric
hernias with concomitant rectus abdominis diastasis.
alba. Diese rekonstruierenden Nähte sind Abschließend möchte ich auf meine per Eur Surg 49(2):71-75.
mit Hilfe der Lagerung des Patienten in sönliche Erfahrung mit dieser Technik, die 5. Costa T.N. et al. (2016) Transabdominal midline
reconstruction by minimally invasive surgery:
French position und Standort des Opera ich in seit 2014 praktiziere, Bezug nehmen. technique and results. Hernia 20:257–65.
teurs zwischen den Patientenbeinen aus 6. Claus C.M.P. et al. (2018) Subcutaneous onlay
laparoscopic approach (scola) for ventral hernia
ergonomischer Sicht einfach durchzufüh Die Indikationsstellung für diese Technik
and rectus abdominis diastasis repair: technical
ren. Nach Vermessen des Implantatlagers liegt für mich bei einer Rektusdiastase von description and initial results. Arq Bras Cir Dig
wird ein makroporöses Netz eingebracht, ≥ 3 cm (W2 in der RD-Klassifikation) in Kom 31(4):e1399.
7. Muysoms F. et al. (2018) Robotic transabdominal
flach positioniert und ohne Fixation belas bination mit einer bestehenden Nabel- bzw.
retromuscular umbilical prosthetic hernia repair
sen. Optional kann über die seitliche Tro epigastrischen Hernie vor. Die sonographi (TARUP): observational study on the operative time
karstelle der retromuskuläre Raum mittels sche Messung der Rektusdiastase ist als during the learning curve. Hernia 22(6):1101-1111.
8. Reinpold W. et al. (2019) Classification of Rectus
Redon drainagiert werden. Abschließend Basis der Entscheidung für ein operatives Diastasis-A Proposal by the German Hernia Society
(DHG) and the International Endohernia Society(IEHS).
Front Surg. 28;6:1.
KORRESPONDENZADRESSE
Univ.-Prof. Dr. René H. Fortelny, F.E.B.S.
Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie
Wilhelminenspital
Montleartstraße 37
1160 Wien/Österreich
E-Mail: dr.fortelny@gmail.com
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2019 11How I do it – Rektusdiastase
How I do it –
Wann ist die Rektusdiastase eine Operationsindikation?
Autor: C. Hollinsky, Wien
Die Verbreiterung der Linae Alba über 2 cm wird als Rektusdiastase (RD) bezeichnet. Sie tritt vor allem bei jungen Frauen während
und nach der Schwangerschaft sowie bei älteren Herrn auf. Da die Erscheinungsformen der RD und die durch sie bestehenden
Beschwerden sehr unterschiedlich sind, sind auch die Therapieoptionen von der Physiotherapie bis hin zur plastisch-chirurgisch-
ästhetischen Chirurgie sehr breit gefächert.
Stadieneinteilung der Rektusdiastase Schwangerschaft und Rektusdiastase
Die von der deutschen Hernien Gesellschaft In den letzten Wochen der Schwanger große Narben und mit Vermeidung der int
(DHG) zusammen mit der Internationa schaft wird das intraabdominelle Volumen raabdominalen Kunststoffpositionierung
len-Endo-Hernia-Society (IEHC) publizierte der Frau von ca. 9 l durch Fötus, Fruchtwas möglich ist (3). Diese und neue laparos
Stadieneinteilung der RD (1) ermöglicht es, ser, Plazenta und Uterus auf das Doppelte kopische sowie roboterunterstützte Ope
ihre verschiedenen Arten besser darstellen von ca. 18 l erhöht. Dies ist vor allem nur rationsmethoden sind für die Therapie der
zu können und deren Therapiemethoden dann möglich, wenn das sonst so starke RD eine wertvolle Methodenerweiterung,
vergleichbar zu machen. Neben der Ein Fasergeflecht der Linia Alba in seiner Sta da neben geringen Rezidivraten die kos
teilung nach der Höhe des Auftretens von bilität nachgibt und sich die Mittellinie metischen Ergebnisse deutlich verbessert
M1 (subxyphoidal) bis hin zu M5 (suprapu für diese Volumsvermehrung ausweitet. werden können.
bisch) wird die Breite der RD in W1 (< 3 cm), Verantwortlich für diese Bindegewebser
W2 (3 – 5 cm) und W3 (> 5 cm) unterteilt. Bei schlaffung sind weibliche Geschlechtshor
einer korrekten Angabe der RD sollte auch mone und das erstmals 1926 beschriebene Endoskopisch unterstützte Linea Alba
auf zusätzlich vorliegende Hernien (umbi Peptidhormon Relaxin. Relaxin induziert Rekonstruktion
likal, epigastrisch etc.), auf die Beschaf die für den Abbau von Kollagen essenziel Bei kleineren und mittelgroßen RD der
fenheit der Haut (keine bis hin zu starke len Enzyme Plasminogenaktivator und Kol Klasse W1 und W2 mit und ohne gleich
Hautfaltenbildung), auf die Anzahl der lagenase. Dadurch kommt es am Ende der zeitiger umbilikaler oder epigastrischer
Schwangerschaften sowie auf das Vorwöl Schwangerschaft neben dem gewünschten Hernie ist diese Technik gut geeignet, die
ben der RD (bereits im Stehen oder nur Effekt der Erleichterung des Geburtsvor Mittellinie zu verstärken unter Vermeidung
beim Aufsetzen) eingegangen werden. ganges (durch Auflockerung und Dehnung von schwerwiegenden intra- und postope
des Muttermundes sowie durch Entspan rativen Komplikationen (4,5). Dabei wird
nung der Symphyse) zum Nebeneffekt im Bereich der Hernie (wenn eine vorliegt)
Symptomatik der Rektusdiastase der Instabilität von Gelenksbändern und beziehungsweise subumbilikal ein Trokar
Die RD verursacht vor allem in den frühen Aponeurosen. subcutan eingelegt und links und rechts
Stadien keine Beschwerden und stellt zwei weitere Trokare in gleicher Höhe posi
lediglich ein kosmetisches Problem für Nach der Schwangerschaft dauert der tioniert. Als Alternative kann der MILOS
die PatientInnen dar. Bei zunehmender Aufbau von Kollagen, bis die vollständige (Minimal-Invasive-Less-Open-Surgery)
Ausdünnung der Linia Alba können Rek Stabilität erreicht wird, sehr lange. In Zugang gewählt werden. Anschließend
tusdiastasen bis zu 10 cm breit werden ihrer Studie bei Erstgebährenden über die wird die Linea Alba vom Subcutangewebe
und führen deshalb zu einer weiten fron Weite der Linea Alba während und nach befreit und die vordere Rektusscheide
talen Vorwölbung des Abdomens. Neben der Schwangerschaft konnten Mota et. al. links und rechts paramedian inzidiert. Die
der kosmetischen Beeinträchtigung haben nachweisen, dass 6 Monate postpartum freien medialen Enden der vorderen Rek
diese PatientInnen auch unter starken die durchschnittliche Weite der Linea Alba tusscheide werden anschließend mit einem
Rückenschmerzen zu leiden, da sich das bei 22,5 mm lag (2). Deshalb sollte man spätresorbierbaren V-Loc Faden der Stärke
Gewicht durch diese Vorwölbung weit von nach einer Schwangerschaft die natürli 2-0 unter gleichzeitiger Raffung der Linea
der Wirbelsäule entfernt und eine starke che Rückbildung der Rektusdiastase, die Alba vernäht (Abb. 1a). Danach werden die
Belastung für die Wirbelkörper und die erst nach ca. einem Jahr abgeschlossen ist, ventral freiliegenden M. recti abdominis mit
Wirbelsäulenmuskulatur darstellt. abwarten. einem Pro Grip Netz überdeckt und das Netz
mit wenigen Nähten kranial, kaudal und
Ebenso treten viele RD nicht isoliert auf, lateral fixiert (Abb. 1b).
sondern sind oft mit umbilikalen oder epi Therapie der Rektusdiastase
gastrischen Hernien vergesellschaftet. Bei Wolfgang Reinpold hat mit seiner neuen
diesen Patienten führt die Bauchwand MILOS (Minimal-Invasive-Less-Open-Sur MILOS und Sublay-Mesh
hernie mit den dafür typischen Sympto gery) Technik aufgezeigt, dass weitläufige Liegt eine größere RD der Klasse W3 und/
men zum Hausarzt und in weiterer Folge Präparationen und das Einlegen eines groß oder eine größere Hernie (> 3 cm) vor, ver
zum Chirurgen. flächigen Netzes in die Bauchdecke ohne wende ich den MILOS Zugang (bei diesen
12 CHIRURGIE · Ausgabe 4/2019Abbildung 1a: Nach Inzision der vorderen Rektusscheide wird mit einem V-Loc Abbildung 1b: Einbringung eines Netzes und Fixierung lateral, kranial und kaudal.
Faden die Linea Alba gerafft.
e TEP und Roboter L I T E R A T U R:
Patienten ist alternativ der offene Zugang In nächster Zeit werden endoskopische
zu wählen), eröffne den Raum hinter dem Verfahren ohne oder mit Roboter in der 1. Reinpold W. et al. (2019) Classification of Rectus
Diastasis-A Proposal by the German Hernia Society
M. rectalis abdominis und präpariere auf Ventralhernienchirurgie zunehmend eige (DHG) and the International Endohernia Society
der hinteren Rektusscheide wie in der setzt werden und auch für die RD wertvolle (IEHS). Front Surg. 28 ;6:1.
Originalarbeit von Wolfgang Reinpold Ergänzungen des Operationsmethoden 2. Mota P. et al. (2018) Normal width of the inter-recti
distance in pregnant and postpartum primiparous
beschrieben (3). Auch hier verwende ich spektrums darstellen. women. Musculoskelet Sci Pract. 35: 34-37.
das Pro Grip Netz und verzichte auf zusätz 3. Reinpold W. et al. (2019) Mini- or Less-open Sublay
liche Netzfixierung, da das Netz durch die Operation (MILOS): A New Minimally Invasive
Häkchen zwischen Muskel und Faszie einen Zusammenfassung Technique for the Extraperitoneal Mesh Repair of
Incisional Hernias. Ann Surg. 269:748-755.
guten Halt hat. Die Indikation zur operativen Sanierung 4. Köckerling F et al. (2017) Endoscopic-assisted linea
sollte trotz neuer Operationsmethoden alba reconstruction: New technique for treatment
of symptomatic umbilical, trocar, and/or epigastric
Bei PatientInnen kann neben der Rektus sehr streng gestellt werden, da vor allem hernias with concomitant rectus abdominis diastasis.
diastase auch eine sehr schlaffe Bauch kleinere RD keine medizinische Operati Eur Surg. 49:71-75.
haut vorliegen, sodass in diesen Fällen onsindikation darstellen. Bei gleichzeitig 5. Köhler G. et al. (2018) Minimal Invasive Linea Alba
Reconstruction for the Treatment of Umbilical and
die Zusammenarbeit (z.B. Bauchdecken vorliegenden Ventralhernien oder sehr star Epigastric Hernias with Coexisting Rectus Abdominis
plastik) mit plastischen Chirurgen erfolgt. kem Leidensdruck der PatientInnen stehen Diastasis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 28:1223-
1228.
Nach der Operation empfehle ich das Tra durch moderne endoskopisch unterstützte
gen einer elastischen Bauchbandage sowie Operationstechniken nun Techniken zur
das Vermeiden von Bauchmuskelübungen Verfügung, die komplikationsarm sind und
für 4 bis 6 Wochen. kosmetisch sehr gute Ergebnisse ermögli
chen.
KORRESPONDENZADRESSE
PD. Dr. Christian Hollinsky
SMZ Ost,
Chirurgische Abteilung
Langobardenstraße 122
1220 Wien
E-mail: hollinsky@aon.at
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2019 13How I do it – Rektusdiastase How I do it – Rektusdiastase Autoren: Ch. Freystätter, B. Gesslbauer, P. Macho, Ch. Radtke, Wien Hintergrund Die Linea alba (LA), als muscolofasziale Ausbildung einer erworbenen RD zählen nicht ausschließlich durch eine Überdeh Struktur, vereinigt die Blätter der Vagina Übergewicht, Kraftsport, aber auch chro nung der LA, sondern durch eine Überdeh musculi recti abdominis und bildet die nische Obstipation. Als seltene Ursache nung der gesamten Bauchwand bedingt longitudinale Verbindung und den medi kann aber auch eine kongenitale Störung [11]. PatientInnen mit einer RD berichten alen Zusammenhalt des paarigen Mus der Kollagensynthese, wie beispielsweise zudem häufig, an einem stark reduzierten culus rectus abdominis (MRA). Diese das Ehlers-Danlos-Syndrom, die Entste Selbstwertgefühl zu leiden [12]. Durch RD mediale Verbindung ist für eine optimale hung einer RD unterstützen. Nach Schwan bedingte physische aber auch psychische Funktion der ventralen aber auch lateralen gerschaften oder starkem Gewichtsverlust Belastungen der betroffenen PatientInnen Bauchmuskulatur essentiell. Eine intakte ist das Vorliegen einer Kombination aus RD resultieren oftmals in einer deutlichen und anatomisch korrekte Linea alba ist und Cutis laxa abdominis nicht selten [4]. Reduktion der Lebensqualität. Zusätzlich somit für eine effektive Kraftübertagung begünstigt eine zunehmende Ausdünnung der ventralen und ein Aufrechterhalten Nach der Genese und dem Erscheinungs der LA das Auftreten von Hernien entlang der Spannung und Funktion der lateralen bild unterteilt die Klassifikation von Nahas der ventralen Mittellinie. Bauchmuskulatur unabdingbar. Eine 2009 vier Formen der RD. Typ A, mit einer resultie veröffentlichte Studie von Beer et al. unter renden RD nach Schwangerschaft, jedoch Die Diagnose einer RD beinhaltet neben der suchte den physiologischen interrektalen mit suffizienter lateralen Bauchmusku Anamneseerhebung die klinische Untersu Abstand an drei Messpunkten entlang der latur; Typ B entspricht Typ A, jedoch mit chung der Bauchwand. Dabei wird die/der LA an 150 Nulliparen. „Normale“ inter einer Hyperlaxizität des seitlichen und PatientIn aufgefordert, im Liegen die aus rektale Distanzen betragen demnach auf infraumbilicalen musculoaponeurotischen gestreckten Beine von der Unterlage anzu Höhe des Xyphoides maximal 15 mm, 3 Systems; Typ C ist eine RD aufgrund einer heben, während die Mittellinie vom Unter cm supraumbilical maximal 22 mm und 2 lateral-betonten Fehlanlage des paarigen suchenden dabei genau beobachtet bzw. cm infraumbilical maximal 16 mm [1]. Eine MRA; Typ D entspricht einer RD mit nicht palpiert wird. Zur Sicherung der Diagnose, Überschreitung dieser Werte gilt als Rek definierbarer Taille bei ausgeprägter Adi Vermessung des interrektalen Abstandes tusdiastase (RD). Höhenunabhängig kann positas [4, 7, 8]. und zur OP-Planung, aber auch zum Aus vereinfacht eine Verbreiterung des inter schluss von Hernien kann die Durchfüh rektalen Abstandes und somit ein Ausein Die Deutsche Herniengesellschaft (DHG) rung einer bildgebenden Untersuchung, anderweichen des paarigen MRA von mehr und International Endohernia Society (IEHS) wie Sonographie, Computertomographie als 2 cm als RD definiert werden [2, 3]. Die empfehlen als quantifizierbares Instrument oder Magnetresonanztomographie, dien Ursachen hierfür können unterschiedlich zur Einteilung von einer RD u.A. den inter lich sein [4]. sein, wobei eine wiederholte oder länger rektalen Abstand [cm] nach Ranney. Dieses bestehende pathophysiologische Erhö Klassifikationssystem unterteilt eine RD in hung des intraabdominellen Druckes die drei Grade: Ein Abstand < 3 cm entspricht Chirurgische Versorgung der Entstehung einer RD mit zunehmender einer milden RD (W1); ein Abstand zwischen Rektusdiastase Protrusion der Bauchwand entlang der 3–5 cm einer mäßigen RD (W2); und ein Symptome beinhalten generelles Unwohl Mittellinie bei Anstrengung triggert. Die LA interrektaler Abstand von über 5 cm einer sein, muskuloskelettale und urogeni muss jedoch per continuitatem erhalten schweren RD (W3) [3, 9]. tale Probleme zusätzlich zum negativen sein und die Protrusion darf nicht durch Selbstbild bei eingeschränkter Lebens einen Defekt in der Bauchwand bedingt Die Art und Ausprägung der Symptome qualität. Erster Schritt der Therapie kann werden [4]. Nicht jede Verbreiterung der können individuell stark variieren. Wäh eine intensivierte und fokussierte Physio Linea alba ist jedoch als irreversibel und rend einige PatientInnen keine bis nur therapie sein, wobei es hier keinen ein per se als pathologisch zu werten. In der geringe Beschwerden angeben, beklagen heitlichen Beübungsstandard gibt und fortgeschrittenen Schwangerschaft bzw. andere PatientInnen starke (Rücken-) Evidenz basierte Erfolgsraten spärlich kurz nach der Entbindung weisen 60 % der Schmerzen mit Vorliegen einer Hyperlor sind [12]. Die nächste Stufe des Behand Frauen eine Überdehnung der Linea alba, dose, eine starke Protrusion des Bauches lungsregimes ist der operative Eingriff, im Sinne einer RD, auf. Bei rund 50 % der bei Anstrengung, eine Beckenbodenschwä mit hingegen hohe Erfolgsraten. Die chi betroffenen Frauen kann jedoch eine voll che mit resultierender Harninkontinenz rurgische Sanierung kann laparoskopisch ständige Rückbildung der RD innerhalb der sowie ein Prolapieren von Beckenorga oder offen chirurgisch erfolgen. Durch ersten 12 Monate postpartum beobachtet nen [10]. Diese Protrusion wird nach einer die operative Sanierung verbessern sich werden [5, 6]. Als weitere Ursachen für die Untersuchung von Brauman 2008 jedoch die oben beschriebenen Symptome bei 14 CHIRURGIE · Ausgabe 4/2019
insgesamt niedriger Komplikationsrate. der Oberfläche. Die zweite Nahtschicht ist entInnen eine deutliche abdominelle Vor
Wünschenswert wäre in diesen Zusam eine fortlaufende Naht zur Verstärkung der wölbung. Hierbei ist eine reine Raffung der
menhang ein einheitliche Behandlungs Raffung und zum Versenken der Knoten der vorderen Bauchwand nicht ausreichend um
leitlinien z.B. im Rahmen der AWMF ersten Nahtebene in der Tiefe. Die Ausdeh ein stabiles als auch ästhetisch ansehnli
(https://www.awmf.org/die-awmf.html). nung der Raffung kann von ungefähr 2 cm ches Ergebnis zu erzielen. Erstens kann es
distal des Rippenbogens bis ungefähr 2 cm bei diesem Erscheinungsbild der Rektus
Das Ziel der chirurgischen Versorgung der cranial der Symphyse erfolgen. In jedem diastase erforderlich sein, dass zusätzlich
Rektusdiastase ist eine Verschmälerung Fall muss der Nabel ausgespart bleiben, um zur mediansagittalen Raffung eine beidsei
der Linea alba was mit einer gleichzeitigen seine Durchblutung aufrecht zu erhalten. tige Raffung der Aponeurose des Musculus
Relokalisierung der beiden Musculi recti obliquus externus abdominis notwendig
abdominis in ihre ursprüngliche parame Es wurde auch eine einschichtige Nahttech wird und eine Straffung des vorderen Blat
diansagittale Lage einhergeht. Die unten nik beschrieben um die Operationszeit zu tes der Bauchwand zu erzielen [17].
beschriebenen chirurgischen Therapieo verkürzen. Im Vergleich mit der 2-schichti
ptionen beziehen sich auf isolierte Rek gen Nahtmethode zeigte sich bei der Ver Zweitens, aufgrund der bestehenden Hyper
tusdiastasen ohne begleitende ventrale wendung von Nahtmaterial mit Widerhaken laxizitiät der Linea alba wird anschließend
Bauchwandhernien. bei welcher keine Knoten angewendet wur an die Raffung die vordere Bauchwand mit
den bei 3 Patientinnen ein Rektusdiastase- einem resorbierbaren oder nicht-resorbier
Raffung der vorderen Bauchwandfaszie Rezidiv [15]. baren Netz verstärkt [18]. Das Netz wird
Vor allem bei milden Formen der Rektusdia auf dem vorderen Blatt der Bauchwand
stase ist die Raffung der vorderen Bauch An unserer Abteilung wenden wir das platziert und zugeschnitten. Die kraniale
wandfaszie in Bereich der Linea alba die 2-schichtige Verfahren zur Behebung Begrenzung ist der Rippenbogen, die cau
Therapie der Wahl. Nicht nur die Linea alba einer Rektusdiastase an. Als Nahtmaterial dale Begrenzung die Symphyse und die
wird gestärkt, sondern durch die Raffung kommt geflochtenes, nicht resorbierbares laterale Begrenzung beidseits die vordere
werden ebenso die beiden „lateralisier Nahtmaterial zum Einsatz (z.B.: 0 oder 2/0 Axillarlinie. Anschließend erfolgt die Fixie
ten“ Musculi recti abdomini wieder in ihre Ethibond). Die Rezidiv-Wahrscheinlichkeit rung des Netzes nicht nur im Randbereich
ursprüngliche paramediansagittale Lage hängt jedoch nicht von der Verwendung von sondern auch zentral mit Einzelknopfnäh
gebracht. Somit wird die vordere Bauch resorbierbarem oder nicht resorbierbarem ten mit resorbierbarem Nahtmaterial.
wand nach Abheilung durch die „dupli Nahtmaterial ab [16]. Postoperativ kommt
zierte“ Faszie als auch die geraden Bauch ein Abdomenmieder, welches permanent Komponenten-Separations-Technik
muskeln gestärkt. für 8 Wochen getragen wird zur Anwendung. Bei Bauchwanddefekten welche z.B. gele
Dieses soll die Wundheilung vor Span gentlich nach bariatrischen Operationen
Bei dieser Technik werden 2 Nahtebenen nungseinflüssen durch einen erhöhten auftreten [19], kann eine ausgedehntere
gesetzt, um die Linea alba in der Mediansa intraabdominellen Druck schützen. Rekonstruktion der Bauchdecke erforder
gittalebene zu raffen. Die erste Nahtschicht lich werden. Hier hat sich die Komponen
rafft die vordere Bauchwand und verwendet Raffung mit Onlay Netz ten-Separations-Technik bewährt.
Rückstichnähte, spezielle dreieckige Mat Bei ausgeprägter Rektusdiastase mit Hyper
ratzennähte [13] oder eine fortlaufende laxizität der Linea alba zeigt sich bereits Nach Darstellung des Bauchwanddefektes
Naht [14] mit oder ohne Widerhaken an bei der Seitenansicht der stehenden Pati inklusive der musculoaponeurotischen
A B C D
Abbildung: © Daniel Maestro
Abbildung 1: Darstellung der normalen, geschlossenen Rektusmuskulatur (A), der infraumbilicalen (B) und supraumbilicalen (C) Rektusdiastase sowie der kompletten
Rektusdiastase auf der gesammten Länge (D).
CHIRURGIE · Ausgabe 4/2019 15Sie können auch lesen
