Chirurgie - Berufsverband Österreichischer Chirurgen
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P.b.b. Zulassungsnummer: 05Z036134M, Verlagspostamt: A-1090 Wien
Chirurgie Mitteilungen des Berufsverbandes Österreichischer Chirurgen (BÖC)
und der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie (ÖGCH)
Photodyname Therapie beim
Ösophaguskarzinom
Watch and wait nach neoadjuvanter
Therapie des Ösophaguskarzinom
Leben mit Stoma
2|2018
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w w w. a e r z t e s e r v i c e . c o m
Inhalt
BÖC
4 Editorial
Autor: F. Herbst
5 Der Stellenwert der endoskopischen Photodynamen Therapie (PDT)
in der multimodalen Behandlung des fortgeschrittenen
inoperablen Ösophaguskarzinoms
Autor: J. Lindenmann, Graz
8 Die Klassifikation der Adenokarzinome des
12
ösophagogastralen Übergangs nach Stein und Siewert
Autor: J. Zacherl, Wien
Watch & wait – Nach neoadjuvanter oder definitiver
Radiochemotherapie beim Plattenepithelcarcinom des Ösophagus
8
Autor: P. M. Schneider, Wien
16 Tun sie’s – oder tun sie’s nicht –
Ergebnisse des Igls-Vienna-SexMed-Survey
Autorin: L. Ucsnik, Wien
21 Fortbildung
Chirurgie2
22 How I do it – Fingergestützte Notfallsthoracozentese/Thoraxdrainage
AutorInnen: F. M. Smolle-Jüttner, E. Gschwandtner, J. Lindenmann, Graz.
23
25
How I do it – Thoraxdrainage
AutorInnen: B. Ghanim, E. Stubenberger
Thoraxdrainagen: How we do it
10
Autoren: J.Hutter, M.Lechner, Salzburg
28 Postoperative Lebensqualität – Leben mit Stoma SEXUALITY
physiological assets
Autorin: M. Signer, Linz
Brain * Vessels * Nerves, Muscles
30 Junge Chirurgie – Die Sicht der Young Surgeons Austria Hormones
Dopamine, Oxytocine, Estrogen,
Testosteron, Serotonin,
Prolactine, LH, TSH, …)
Sensomotoric NS
AutorInnen: E. Gschwandtner, Graz, M. de Cillia, Salzburg, C. Pizzera, Graz Autonome NS
Desire &
* Arousal * Orgasm * Resolution
Excitement
32 Junge Chirurgie – Aus der Sicht eines Ausbildungsverantwortlichen Dysbalance of
Neurotransmitters
& Hormones
(Multi)Vessel Disease
▸ Hypertension
▸ Hypercholesterinemia/
triglyceridemia
(Poly)Neuropathia
▸ Diabetes Mellitus
▸ MS
Autor: P. Lechner, Tulln
▸ Depression ▸ Surgery
▸ Diabetes Mellitus ▸ Chemotherapy
▸ Surgery ▸ Radiation
▸ Chemotherapy
▸ Radiation
© Lucia Ucsnik, MD, MAS, FECSM lucia.ucsnik@meduniwien.ac.at
ÖGCH
33 In Memoriam Professor Wolfgang Köle
34 Massachussetts General Hospital Observership
Autor: J.P. Jonas, Wien
Service
36 Ärzteservice Dienstleistungs GmbH: DSGVO
37 Ihre Ansprechpartner
38 Terminkalender
39 Impressum
CHIRURGIE · Ausgabe 2/2018 3
ed
Editorial
Liebe Kolleginnen und Kollegen!
Der 59. Österreichische Chirurgenkongress,
(www.chirurgenkongress.at) der vom
6.– 8. Juni 2018 in der Messe Wien abge-
halten werden wird, nähert sich mit großen
Schritten. Wir haben uns sehr bemüht, für
Sie ein wissenschaftlich hochqualitatives Wir möchten besonders auch junge
Programm zusammenzustellen und Kolleginnen und Kollegen ansprechen
dafür auch internationale Referenten und daher wurde die Zusammenarbeit mit
gewinnen können. Diesbezüglich gilt den Young Surgeons Austria beibehalten.
mein besonderer Dank den beiden Zusätzlich werden erstmals acht „Meet
Kongresssekretären, Herrn Doz. Dr. Thomas the Experts“-Seminare mit limitierter
Sautner, und Herrn Doz. Dr. Tudor Birsan, Teilnehmerzahl angeboten, die anhand
sowie den PräsidentInnen der assoziierten von fallbasierten Diskussionen viele
Fachgesellschaften. Wie Sie wissen, lautet relevante Themenbereiche der Allgemein-
das Thema „Personalisierte Chirurgie: und Viszeralchirurgie abdecken werden.
Optimierung durch Kooperation“ und Vorrangiges Ziel ist hier die möglichst
demgemäß liegt der Schwerpunkt auf intensive Involvierung der TeilnehmerInnen,
interdisziplinären und interprofessionalen die eingeladen sind, auch eigene Fälle bestehen jeweils aus einem Viszeral-,
Themen. Dabei sollen neben klinisch und mitzubringen. Gefäß-, und endokrinen Chirurgen. Ziel
praktisch wichtigen Aspekten auch die ist die beste Teamperformance bei der
Ergebnisse translationaler Forschung Als weiteres Highlight wird am Donnerstag, Auflösung des jeweiligen Falls. Das
berichtet werden. „State of the Art“- dem 7. Juni 2018, unter dem Titel Auditorium ist eingeladen nach jedem
Lectures und eine Sitzung mit einem „Champions League“ eine moderierte Fall elektronisch abzustimmen. Das Team
„Leitlinien-Update“ vermitteln komprimiert Besprechung und Lösung komplexer mit den meisten Punkten gewinnt den
aktuellstes Wissen. Fälle aus den Bereichen Allgemein-und Event, der Preis wird dann im Rahmen
Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie und der Abendveranstaltung am Donnerstag
endokrine Chirurgie stattfinden, während vergeben, zu der Sie natürlich sehr herzlich
der es keine Parallelsitzung geben wird. Die eingeladen sind.
Fälle werden jeweils von einem Spezialisten
präsentiert und zwei Moderatoren leiten Neben dem wissenschaftlichen Programm
die Diskussion. Es werden drei Teams bietet der Kongress naturgemäß viele Mög-
gegeneinander antreten, die aus den lichkeiten zum Netzwerken und auch eine
Regionen West (Vorarlberg, Tirol, Salzburg), attraktive Industrieausstellung.
Mitte/Süd (Oberösterreich, Steiermark,
Kärnten), und Ost (Wien, Niederösterreich, Ich hoffe sehr, Ihr Interesse geweckt zu
Burgenland) rekrutiert wurden. Die Teams haben, und freue mich Sie am Kongress
begrüßen zu dürfen.
Ihr
Friedrich Herbst
KORRESPONDENZADRESSE
Univ. Prof. Dr. Friedrich Herbst, FRCS
Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie
Barmherzige Brüder - Krankenhaus Wien
Johannes von Gott - Platz 1
A-1020 Wien
E-Mail: friedrich.herbst@bbwien.at
4 CHIRURGIE · Ausgabe 2/2018
d
Oberer Gastrointestinaltrakt
Der Stellenwert der endoskopischen Photodynamen Therapie
(PDT) in der multimodalen Behandlung des fortgeschrittenen
inoperablen Ösophaguskarzinoms
Autor: J. Lindenmann, Graz
Die Prognose von Patienten mit inoperablem fortgeschrittenem Ösophaguskarzinom ist nach wie vor schlecht, in der Regel werden
mediane Überlebenszeiten im Ausmaß von nur wenigen Monaten erreicht [1]. Das vorrangige Ziel in diesem palliativen Setting ist
die Verbesserung der Schluckfunktion, das Bremsen des Tumorwachstums und die Therapie bzw. Prävention von Tumor-assoziierten
Komplikationen. Vor allem die hochgradige Dysphagie stellt für den Patienten eine sehr belastende Symptomatik dar, welche sich
in einer deutlichen Reduktion der Lebensqualität bei ohnehin stark verkürzter Lebenserwartung widerspiegelt. Mit Hilfe der endo-
skopischen Photodynamen Therapie (PDT) wird eine rasche und nachhaltige Reduktion der endoluminalen Tumorload, verbunden
mit deutlich verbesserter Schluckfunktion und dadurch gesteigerter Lebensqualität, erreicht [2-4].
Allgemeine Aspekte der PDT welche distante Tumorzellen eliminieren Körpergewicht [4]. Da die Applikation dieses
Grundsätzlich basiert die Funktionsweise können. Andererseits kommt es zur Aus- Farbstoffes mit einer erhöhten Photosen-
der PDT auf der gezielten Illuminierung bildung einer PDT-induzierten Anti-Tumor- sitivität der Haut einhergeht, muss unmit-
von Malignomen mit Laserlicht nach vor- Immunität, welche in weiterer Folge Tumor- telbar danach für ausreichend Lichtschutz
angegangener intravenöser Photosensi- rezidive verhindern könnte [7-10]. gesorgt sein, um das Risiko einer cutanen
bilisierung mit einem speziellen Farbstoff phototoxischen Reaktion möglichst gering
(Photosensitizer). Durch die Interaktion von Klinische Aspekte der PDT halten zu können. Diesbezüglich werden die
lokal appliziertem Laserlicht, Sauerstoff Die Indikation zur PDT besteht bei lokal fort- Patienten genauestens instruiert, dass für
und dem, hauptsächlich im Tumorgewebe geschrittenen, inoperablen Karzinomen der die folgenden 6–8 Wochen entsprechende
akkumulierten Photosensitizer, wird eine unteren Ösophagushälfte mit Tumorlokali- Kleidung und Sonnenschutzcreme (z.B.
photochemische Reaktion innerhalb des sation distal der Hauptcarina der Trachea. Daylong®extreme- SPF 50+, Egerkingen,
Tumors in Gang gesetzt. Im Rahmen dieser Besonders bei Karzinomen des oberen und Schweiz) verwendet werden muss. Aus
komplexen Reaktion absorbiert der selektiv mittleren Ösophagusdrittels muss vor der diesem Grunde ist die uneingeschränkte
im Tumorgewebe gespeicherte Farbstoff die PDT eine Ösophagogastroskopie und eine Compliance der Patienten von großer
Energie des verwendeten Laserlichtes und Tracheobronchoskopie erfolgen, um eine Bedeutung.
produziert große Mengen an Sauerstoffra- beginnende Tumorinfiltration der Atem-
dikalen. Diese schädigen in erster Linie wege auszuschließen. Im Falle einer suspi-
die Mitochondrien der Tumorzelle, beein- zierten Tumorinfiltration darf aufgrund des
trächtigen die Blutversorgung des Tumors massiv erhöhten Risikos einer iatrogenen
und führen zur selektiven Zerstörung der Perforation keine PDT durchgeführt werden.
Tumorzelle durch Nekrose und Apoptose Zusätzlich zur exakten endoskopischen
[5,6]. Der Vorteil der PDT ist, dass die lokale Exploration ist im Rahmen des onkochirur-
Tumornekrose bereits innerhalb der ersten gischen Stagings auch eine genaue Bildge-
24 Stunden nach der PDT einsetzt und das bung mittels Kontrastmittel-Thorax-CT und
umliegende gesunde Gewebe geschont PET-CT sowie eine umfassende funktionelle
wird. Im Vergleich zur Strahlentherapie Evaluierung erforderlich.
besteht bei der PDT keine Limitierung 1a 1b
durch Dosis-Akkumulation, die PDT kann Im allgemeinen gelten für die PDT folgende
Abb. 1a, 1b: Endoskopische Technik der Laser-
bei Bedarf theoretisch mehrmals wieder- absolute Kontraindikationen: Tumorinfil-
Applikation: Expandierter Ballon-Katheter, eingeführt
holt werden. tration der Trachea, der Hauptcarina oder über den Arbeitskanal des flexiblen Endoskops.
der Hauptbronchien, maligne ösophago-
Abgesehen vom beabsichtigten lokalen tracheale bzw. mediastinale Fistel, Allergie
tumoriziden Effekt der PDT wird auch eine gegen den verwendeten Photosensitizer, Durchführung der PDT
systemische Entzündungsreaktion indu- Incompliance des Patienten, terminale 48 Stunden nach intravenöser Photosen-
ziert. Im Rahmen dieser Akuten Phase- moribunde Patienten. sibilisierung erfolgt die endoskopische
Reaktion kommt es zur komplexen Inter- PDT in Intubationsnarkose. Als Lichtträ-
aktion mit dem Immunsystem, in erster Ist jedoch die Indikation zur PDT gegeben, ger benutzen wir einen speziellen Ballon-
Linie durch Infiltration von Zellen der kör- wird dem Patienten 48 Stunden vor der Katheter (PhotoDynamicTherapy®), welcher
pereigenen Immunabwehr kombiniert mit geplanten Intervention der, für die PDT in gefaltetem Zustand über den Arbeitska-
vermehrter Produktion von Cytokinen und essentielle Farbstoff, ein spezielles Häma- lender des flexiblen Endoskops eingeführt
Entzündungsmediatoren. Einerseits wird toporphyrin-Derivat (Photofrin®), intravenös wird und anschließend durch Instillation
durch die PDT die Synthese von tumorspe- verabreicht. Diese Photosensibiliserung von destilliertem Wasser expandiert wird
zifischen cytotoxischen T-Zellen induziert, erfolgt mit einer Dosierung von 2 mg/ kg (Abb. 1). Wichtig ist, dass der expandierte
CHIRURGIE · Ausgabe 2/2018 5
Oberer Gastrointestinaltrakt
3a 3b
Abb. 2: Vollständig expandierter Ballon-Katheter Abb. 3a, 3b: Applikation von rotem Laserlicht mit 630 nm Wellenlänge über den
mit breitem Kontakt zur Tumoroberfläche kurz vor endoskopisch platzierten Ballon-Katheter während der PDT.
Beginn der PDT.
Schlussfolgerung
Im Laufe der vergangenen Jahre hat sich die
PDT als sehr effektive und sichere endosko-
pische Behandlungsmethode in der multi-
modalen Palliativtherapie des fortgeschrit-
tenen inoperablen Ösophaguskarzinoms
bewährt. Durch die schonende tumorizide
Wirkung wird rasch eine signifikante Ver-
besserung der Schluckfähigkeit erreicht
und damit die Lebensqualität nachhaltig
Abb. 4: PDT-induzierte endoskopische Tumor-Desobliteration: Subtotal stenosierendes Ösophaguskarzinom vor gesteigert. Außerdem kann der Patient mit
PDT, 5 Tage nach PDT und 3 Monate nach PDT (Follow-up). Hilfe der PDT für weitere palliative Therapi-
emaßnahmen wie Chemotherapie, externe
Bestrahlung oder endoluminale Hochdo-
sis-Brachytherapie, konditioniert werden.
Ballon in seiner gesamten Zirkumferenz sprechend kann die Dauer der PDT von 20 Abschließend sei erwähnt, dass sowohl
direkten Kontakt zum Tumor aufweist, bis zu 90 Minuten variieren. die exakte Durchführung der PDT, als auch
um eine möglichst großflächige effiziente das notwendige endoskopisch-chirurgische
Bestrahlung gewährleisten zu können Follow-up nach PDT Komplikationsmanagement ausreichende
(Abb. 2). Anschließend wird rotes Laserlicht Etwa 5–7 Tage nach erfolgter PDT wird eine Expertise verlangen, und die PDT daher nur
von 630 nm Wellenlänge und einer Ener- erste Kontroll-Endoskopie durchgeführt. Im an darauf spezialisierten und erfahrenen
gie von 100 Joule/cm2 durch den Ballon Rahmen dieser wird der Therapieresponse High Volume-Zentren durchgeführt werden
appliziert, sodass der gesamte tumortra- verifiziert und etwaige, das Ösophaguslu- sollte. ■
gende Ösophagusabschnitt irradiiert wird men obstruierende Tumornekrosen können
(Abb. 3), [3,4]. behutsam mechanisch entfernt werden.
Die nächste endoskopische Kontrolle ist
Die Bestrahlungsdauer wird vor der PDT einen Monat später, anschließend alle L I T E R AT U R
für jeden Patienten gesondert durch eine drei Monate innerhalb des ersten Jahres, 1. Amdal CD. et al. (2011): Dis Esophagus 24:502–9.
2. Lindenmann J. et al. (2010): Eur Surg. 42(5):220-28.
spezielle Dosimetrie-Formel mit Hilfe vorgesehen (Abb. 4), [4]. Bildgebende Ver- 3. Lindenmann J. et al. (2011): Eur Surg. 43(6):355-365.
eines Computerprogrammes berechnet laufskontrollen mittels Thorax-CT werden 4. Lindenmann J. et al. (2012):
[11], beträgt aber pro Ballon-Position etwa alle sechs Monate angefertigt, bei Bedarf Lasers Surg Med. 44(3):189-98.
5. Dougherty TJ. et al. (1998):
20 Minuten. Je nach Länge des endolumi- auch früher. Eine post-interventionell auf- J Natl Cancer Inst. 90(12):889-905.
nalen Tumorbefalles können auch mehrfa- tretende Dysphagie stellt immer die Indi- 6. Dolmans DE. et al. (2003): Nat Rev Cancer. 3(5):380-7.
che Positionierungen des Ballon-Katheters kation für eine vorzeitige Endoskopie mit 7. Castano AP. et al. (2005):
Photodiagn Photodyn Ther. 2:1-23.
notwendig sein, um so die gesamte Länge eventueller Wiederholung der PDT dar. 8. Castano AP. et al. (2005):
des Tumors irradiieren zu können. Dement- Photodiagn Photodyn Ther. 2:91-106.
9. Castano AP. et al. (2006): Nat Rev Cancer. 6(7):535-45.
10. Reginato E. et al. (2014):
Photochem Photobiol Sci. 13(9):1281-9.
KORRESPONDENZADRESSE 11. Maier A. et al. (2000): Lasers Surg Med. 27:350-57.
Assoz.Prof. Priv.Doz. Dr. Jörg Lindenmann
Klinische Abteilung für Thoraxchirurgie
und Hyperbare Chirurgie
Universitätsklinik für Chirurgie
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 29/3
A-8036 Graz
E-Mail: jo.lindenmann@medunigraz.at
6 CHIRURGIE · Ausgabe 2/2018
Nur wer reinschaut,
weiß, was für ihn rausschaut.
KLINIK. KOMPETENT UND KOMPROMISSLOS
AN IHRER SEITE!
Oberer Gastrointestinaltrakt
Die Klassifikation der Adenokarzinome des
ösophagogastralen Übergangs nach Stein und Siewert
Autor: J. Zacherl, Wien
In der westlichen Welt ist in den letzten Jahrzehnten eine deutliche Zunahme der Inzidenz des Adenokarzinoms der Speiseröhre
zu verzeichnen, dessen typische Lokalisation das distale Ösophagusdrittel ist. Parallel dazu hat die Häufigkeit cardianaher Magen-
karzinome zugenommen, obwohl die Häufigkeit aller Magenkarzinome insgesamt stark abgenommen hat. Kurz: Unter den ösoph-
agogastralen Malignomen ist es zu einer Konzentrierung von Adenokarzinomen im Bereich des Speiseröhren-Magen-Übergangs
gekommen (Pohl, 2005). (Abb. 1)
Lange Zeit existierte keine einheitliche Klassifikation der Tumore im Übergangsbereich,
sodass die chirurgisch-therapeutische Strategie der einzelnen Zentren zum Teil kaum
30
nachvollziehbar und die Ergebnisse nicht vergleichbar waren. Einige Arbeitsgruppen
25 interpretierten cardianahe Malignome als Ösophaguskarzinome, andere als Magenkar-
Kardia CA zinome. Wiederum andere Gruppen sahen diese Tumore als eigene Entität an. Diese
Rate per 1,000,000
20
divergierenden Interpretationen der Organ-Zugehörigkeit hat alleine schon in Hinblick
15 auf die Kategorisierung des Tumorstadiums Bedeutung, denn TNM Klassifikation und
Stadieneinteilung von Ösophaguskarzinomen unterscheidet sich von jener der Ma-
10
Ösophageales
genkarzinome. Um zumindest bezüglich des Stagings Klarheit zu schaffen, wurde in
Adeno-CA
5 der 7ten Version der TNM Einteilung der UICC (Union International Contre le Cancer)
festgelegt, dass alle Karzinome, die den ösophagogastralen Übergang infiltrieren, in
0 der TNM Einteilung wie Ösophaguskarzinome zu kategorisieren sind.
1975 1980 1985 1990 1995 2000
Pohl & Welch. J Natl Canc Inst 2005;97:142-146
suchungsmodalität fest, sondern beziehen
Abb. 1: Inzidenzentwicklung cardianaher
Adenokarzinome 1975-2000 (aus Pohl 2005): Deutliche Informationen aus Endoskopie, Computer-
Zunahme neu diagnostizierter AEGs tomographie, gegebenenfalls Endosono-
- 5 cm graphie und Kontrastmittel-Breischluck, ja
AEG I letztlich sogar den intraoperativen Befund
Bedeutung der AEG-Klassifikation für - 1 cm mit ein.
die chirurgische Resektionsstrategie AEG II EGJ
Des Problems der Standardisierung der + 2 cm Da sich diese Klassifikation auf rein topo-
AEG III
chirurgisch-technischen Strategie der Ade- + 5 cm
graphische Eigenschaften dieser Tumore
nokarzinome des ösophagogastralen Über- bezieht, ist sie keine tumorbiologische
gangs hat sich die Münchner Arbeitsgruppe Einteilung. Allerdings weisen die 3 Typen
um Prof. Siewert besonders angenommen. unterschiedliches Lymphknotenbefalls-
Sie hat die AEG-Klassifikation etabliert und muster – insbesondere was die carinanahe
diese seit 1982 als Basis für die Festlegung und mediastinale Lymphknotenbeteiligung
modifiziert aus: Stein HJ, Zacherl J, Siewert JR.
der operativen Strategie herangezogen. Adenokarzinom des gastro-oesophagealen Übergangs: Chirurgische betrifft – auf (Feith, 2005; Schiesser, 2010).
Strategien. In: Magenchirurgie (Hrsg.: Meyer)
Erste Ergebnisse wurden 1987 publiziert Diese Tatsache beeinflusst neben der
(Siewert, 1987). Die Einteilung der Adeno- Abb. 2: Schema der topographischen Einteilung nach Primärtumorlokalisation und -ausbreitung
karzinome des ösophagogastralen Über- Siewert das bevorzugte Resektionsausmaß der ein-
gangs (AEG: Adenocarcinoma of the esoph- zelnen AEG Typen:
agogastric junction) nach Siewert umfasst und das subcardiale Magenkarzinom (AEG
alle Adenokarzinome, die sich innerhalb Typ III, 2 cm bis 5 cm aboral der EGJ). Während die AEG-Klassifikation für die
einer 5 cm Grenze oral und 5 cm aboral Typen I und III eine eindeutige Resektions-
des Speiseröhren-Magen-Übergangs (EGJ) Diese Einteilung orientiert sich an der Loka- strategie (Typ I: Ösophagusresektion, ÖR;
befinden. Die Einteilung ist eine rein ana- lisation des Tumorzentrums und macht Typ III: transhiatal erweiterte Gastrektomie,
tomisch-topographische und unterscheidet die Identifikation der ösophagogastralen TeGE) vorgibt, variieren die strategischen
3 Typen (siehe auch Abb. 2, 3, 4, 5): Junktion (Grenze zwischen Ösophagus und Optionen beim Typ II (ÖR; TeGE; Ösopha-
Magen, EGJ) notwendig, was durch tumor- gogastrektomie, ÖGE) je nach individuel-
Das Adenokarzinom des distalen Ösopha- bedingte Destruktion und eine eventuell ler Einschätzung der Erreichbarkeit einer
gus (AEG Typ I; 5 cm bis 1 cm oral der EGJ), vorhandene Hiatushernie anspruchsvoll mikroskopisch im Gesunden geführten
das sogenannte Cardiakarzinom (AEG sein kann. Die Autoren legen sich bei der Resektion, die das primäre Resektionsziel
Typ II; 1 cm oral bis 2 cm aboral der EGJ) AEG-Evaluation auf keine spezielle Unter- darstellt (Mariette 2011).
8 CHIRURGIE · Ausgabe 2/2018
Tabelle 1: Definition der AEG-Klassifikation, operative Strategie und Ergebnisse der Resektion bei AEGs
(aus Feith, 2005)
Siewert Typ AEG I AEG II AEG III
Lokalisation - 5 cm bis - 1 cm - 1 cm zu + 2 cm + 2 cm bis + 5 cm
zur EGJ von EGJ von EGJ
OP Strategie Ösophagusresektion TeGE, ÖR oder TeGE
(ATE > THE) ÖGE
LAD 2-Feld-LAD Standard-LAD bis D2 + hint. unt. Mediast.
2-Feld (=Standard-LAD)
Barrett 80 % 6% 1%
peritumoral
Intestinaler Typ 81 % 55 % 39 %
(Lauren) 3a
Undifferenzierter 54 % 60 % 73 %
Tumor (G3/G4)
w/m 1:11 1:5 1:2
N+ 52 % 65 % 78 %
N+ infra-/ 15 % 1% 0%
supracarinal
N+ hinteres unteres 50 % 11 % 5%
Mediastinum
R-0 Rate 82 % 77 % 70 %
Abkürzungen 3b
ATE abdominothorakale Ösophagusresektion (Ivor Lewis) ein signifikant besseres Überleben erreicht
THE transhiatale Ösophagusresektion (Orringer)
werden konnte (Omloo, 2007).
TeGE transhiatal erweiterte Gastrektomie
ÖR Ösophaugsresektion
ÖGE Ösophagogastrektomie Beim Typ II wurden in einigen Studien
LAD Lymphadenektomie Vergleiche zwischen der erweiterten Gas-
w weiblich trektomie und der Ösophagusresektion
m männlich
angestellt. Zusammenfassend zeigt sich
N+ zumindest ein histologisch positiver Lymphknoten
dabei, dass R-0 Rate und Prognose bei
Fokusierung/Erweiterung der Resektion
auf den Ösophagus im Vergleich zur trans-
hiatal erweiterten Gastrektomie nicht
Die Lymphadenektomie ist von der konkre- signifikant unterschiedlich sind (Sasako,
ten Resektionsart abhängig, sie schließt 2006; Koeter, 2016; Feith, 2006; Martin,
die D2-Lymphknotenstationen (bei Magen- 2015; Kurokawa, 2015). Bei Sasako et al.
hochzug mit Ausnahme der Stationen 4, 5, war die Morbidität im Allgemeinen und die
6) und die Lymphknoten des hinteren unte- pulmonale Komplikationsrate im Speziel-
ren Mediastinums (Stationen 110–112) ein, len im Vergleich zur transhiatal erweiterten
bei der transthorakalen Ösophagusresek- Gastrektomie signifikant erhöht bei zusätz-
tion auch die paratrachealen (105, 106) und lich signifikant häufigerer Notwendigkeit
infracarinalen Stationen (107–109) im Sinn der Fremdblutsubstitution (Sasako, 2006).
der 2-Feld-Lymphadenektomie (Schiesser, In einer weiteren Studie war das Gesamt-
3c
2010; Mariette, 2011). überleben nach TeGE tendenziell sogar
besser als nach linksthorakoabdomineller Abb 3a: Gastroskopie – AEG I
In einigen nicht-randomisierten Studien Ösophagogastrektomie (Kurokawa, 2015), Obstruierender Tumor im distalen Ösophagus
war beim AEG Typ I kein prognostischer allerdings mit marginaler Signifikanz.
Abb 3b: Hydro-CT – AEG I
Unterschied zwischen der transhiatalen coronale Rekonstruktion
abdominozervikalen Ösophagusresektion Beim Typ III bringt die abdominothorakale Pfeile markieren EGJ
(mit Standard-Lymphadenektomie) und der Erweiterung im Vergleich zur radikalen TeGE
Abb 3c: Resektionspräparat nach Ivor Lewis OP bei
abdominothorakalen Ösophagusresektion erwartungsgemäß ebenso keinen Überle- AEG I
(mit en bloc 2-Feld-Lymphadenektomie) benszugewinn (Kurokawa, 2015). Rote Linie: SCJ
festzustellen (Feith, 2005). Seit Veröffent- Grüne Linie: Tumorrest nach neoadjuvanter
Chemotherapie
lichung der einzigen randomisierten Studie Bezüglich der postoperativen Aufenthalts- Blaue Linie: EGJ
zu diesem Thema gilt die transthorakale dauer, Morbidität und Letalität haben Day
Ösophagusresektion mit 2-Feld-Lymphade- und Mitarbeiter zwischen TeGE, Ivor Lewis Abkürzungen
EGJ Esophagogastric junction
nektomie beim Karzinom als Standard, da (ATE) und Orringer Operation (THE) keine SCJ Squamocolumnar junction
mit diesem Zugang bei Lymphknotenbefall signifikanten Unterschiede festgestellt AEG Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs
CHIRURGIE · Ausgabe 2/2018 9
Oberer Gastrointestinaltrakt
der neoadjuvanten Therapie davontragen
als gastroösophageale Adenokarzinome
anderer Lokalisation (Ronellenfitsch, 2013).
Methodische Einschränkungen
Abb 4a: Gastroskopie – AEG II
Antegrader Blick: Tumorulcus an der EGJ Als Kritik an dieser Form der Klassifika-
tion sei erwähnt, dass methodisch nicht
Abb 4b: Gastroskopie – AEG II definiert ist, welche Untersuchungsmoda-
Retrograder Blick lität die führende, der Goldstandard, ist.
Weiße Pfeile markieren tumorösen
Ulcusrandwall Vielmehr wird von den Autoren eine nicht
näher bezeichnete Berücksichtigung der
Abb 4c: Hydro-CT – AEG II Ergebnisse verschiedener Untersuchun-
coronale Rekonstruktion gen inklusive der intraoperativen Einschät-
Pfeile markieren EGJ
zung empfohlen, die wiederum Spielraum
für individuelle Interpretationen zulässt.
Abb 4d: Resektionspräparat nach Transhiatal
4a erweiterter Gastrektomie bei AEG II
Außerdem kann es durch Tumordestruk-
Rote Linie: SCJ tion fallweise unmöglich sein, den öso-
Blaue Linie: EGJ phagogastralen Übergang als essentiellen
Grüne Linie: Tumorrest nach
neoadjuvanter Chemotherapie
Bezugspunkt dieser Klassifikation zu defi-
nieren. Auch der Begriff „Tumorzentrum“
Abkürzungen lässt einen gewissen Interpretationsspiel-
EGJ Esophagogastric junction
raum zu, was zu einer Unschärfe bei der
AEG Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs
Einteilung führen kann.
Zurückhaltung sei geboten, auf Basis der
AEG Einteilung im Einzelfall Rückschlüsse
auf tumorbiologische Eigenschaften zu
ziehen. Vielmehr handelt es sich bei den
4b einzelnen Typen um eine unterschiedliche
Durchmischung verschiedener Entitäten.
(Day, 2016), wobei allerdings die TeGE Als Beispiel dafür sei zu erwähnen, dass
numerisch die höchste Letalität aufwies, der intestinale Wachstumstyp in den AEG
nämlich 3,9 % versus 1,1 % nach THE und Typen zwar in unterschiedlicher Häufigkeit
2,6 % nach ATE. repräsentiert ist, aber in allen 3 Gruppen
vorkommt. Peritumorale Barrett Schleim-
Offenbar hat die AEG-Klassifikation auch haut kommt zwar besonders häufig beim
einen prognostischen Einfluss, wobei Typ I zur Darstellung, ist aber auch bei Typ
AEG III Tumore die schlechteste Prognose II, selten bei Typ III zu beobachten (Feith,
aufweisen (Feith, 2006), was in Anbetracht 2006).
der höchsten Rate an undifferenzierten
Tumoren und Lymphknotenbefall und der Zusammenfassend ist es also nicht gerecht-
4c niedrigsten R0-Rate der 3 AEG Typen gut fertigt, dieser anatomisch-topographischen
nachvollziehbar ist (Feith, 2006). Einteilung eine tumorbiologische Unter-
scheidbarkeit abzuverlangen.
In Hinblick auf die perioperative Therapie
sei darauf hingewiesen, dass in die meis- Abschließend wird festgehalten, dass die
ten bisher publizierten großen Studien zur AEG-Klassifikation nach Siewert die erste
neoadjuvanten und perioperativen Chemo- und bislang einzige Einteilung ist, die sich
therapie sowohl Magenkarzinome als auch bei der chirurgisch-strategischen Differen-
Adenokarzinome des ösophagogastralen zierung der AEGs international durchgesetzt
Übergangs eingeschlossen waren (Cun- hat und auch in Guidelines berücksichtig
ningham, 2006; Ychou, 2011; Mariette, wird. Sie dient bis in die Gegenwart sowohl
2011). Studien zur präoperativen Radio- im alltäglichen klinischen Entscheidungs-
chemotherapie beziehen sich eher auf Typ I prozess der Resektionsplanung als auch
und II Karzinome (van Hagen, 2012), Stu- in der Konzeption klinischer Studien als
dien zur adjuvanten Radiochemotherapie grundlegende Einteilung. Unter Rücksicht-
eher auf Typ II und Typ III Karzinome (Mac- nahme auf die genannten Kritikpunkte
donald, 2001). Insgesamt gibt es Hinweise, stellt die Siewert´sche Klassifikation eine
dass cardianahe Adenokarzinome auf die wertvolle Unterstützung im standardisier-
neoadjuvante Chemotherapie histopatho- ten multidisziplinären Management der
logisch besser ansprechen (Lorenzen, 2012) Adenokarzinome des ösophagogastralen
4d und einen größeren Prognose-Benefit von Übergangs dar. ■
10 CHIRURGIE · Ausgabe 2/2018REFERENZEN
Abb 5a: Gastroskopie – AEG III
Retrograder Blick 1. Cunningham D et al. Perioperative chemotherapy
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Abb 5c: Resektionspräparat nach Transhiatal
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erweiterter Gastrektomie bei AEG III
Junction: Surgical Therapy Based
Blaue Linie: EGJ
4. Koëter M et al. Perioperative Treatment, Not Surgical
Rote Linie: 5 cm aboral der EGJ
Approach, Influences Overall Survival in Patients with
Grüne Linie: Tumorrest nach
Gastroesophageal Junction Tumors: A Nationwide,
neoadjuvanter Chemotherapie
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Abkürzungen
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Auhofstraße 189, 1130 Wien adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter
Email: johannes.zacherl@sjk-wien.at phase III trial. J Clin Oncol 2011;29:1715-1721.
Mit Genehmigung der CT-Bilder von Prof. Wolfgang Schima.
CHIRURGIE · Ausgabe 2/2018 11Oberer Gastrointestinaltrakt
„Watch and Wait“
Nach neoadjuvanter oder definitiver Radiochemotherapie
beim Plattenepithelcarcinom des Ösophagus
Autor: P. M. Schneider
Patienten mit lokal-fortgeschrittenem Plattenepithelcarcinom des Oesophagus (PEC) ohne systemische Metastasen (cM0) erhal-
ten entweder eine neoadjuvante Radiochemotherapie (neoCRT) mit geplanter Resektion oder eine definitive Radiochemotherapie
(dCRT). In den letzten Jahren hat sich für Patienten mit inkomplettem Response oder locoregionärem Rezidiv nach dCRT die Salvage
Ösophagektomie als einzig verbliebene kurative Option etabliert. Daraus hat sich zwischenzeitlich eine weitere Alternative nach
neoCRT und dCRT entwickelt, das sogenannte „watch and wait“, das heisst eine aktive Observationsstrategie (Endoskopie mit PE,
endoskopischer Ultraschall und PET-CT alle 3-4 Monate in den ersten 2 Jahren) mit Selektiver Ösophagektomie bei Tumorpersistenz
oder locoregionärem Rezidiv. Dieses Konzept ist Gegenstand aktueller prospektiver randomisierter Studien.
Neoadjuvante und definitive Nachsorge mit mindestens viermonatlicher locoregionären Kontrolle und dem geringe-
Radiochemotherapie beim PEC: Re-Evaluation in den ersten zwei Jahren und ren Einsatz von palliativen Behandlungen
Probleme und Konsequenzen dann möglichst halbjährlich für weitere drei (z. B. Stents) aber der Pferdefuss ging zu
Für die häufigen lokal-fortgeschrittenen Jahre (7). Lasten einer signifikant höheren Mortali-
(cT2N+M0,cT3-4NxM0) Tumore gibt es tät und Morbidität im Chirurgie-Arm. Die
2 etablierte Behandlungspfade, die mit Nach Implementierung der Salvage Option 90-Tage-Mortalität war 9,3 % mit Chirurgie
jedem Patienten besprochen werden müs- an erfahrenen Zentren gibt es Weiterent- gegen nur 0,8 % im Beobachtungsarm. Die
sen. Der Referenzstandard ist aktuell die wicklungen dieses Konzepts mit a priori pri- Tatsache, dass die signifikant verbesserte
neoCRT analog dem CROSS-Protokoll (1) mit märer (neoCRT und dCRT) CRT und geplanter locoregionäre Tumorkontrolle im chirur-
geplanter Resektion, die bis dato die bes- aktiver Observation beim kompletten Res- gischen Arm nicht zu einem Überlebens-
ten publizierten Langzeitergebnisse beim ponse mit der Möglichkeit der „Selektiven vorteil geführt hat, ist ein klassisches Bei-
PEC aufweist. Als Alternative dazu ist die Ösophagektomie“ im Falle eines locoregio- spiel für eine Multicenter-Studie mit einem
potentiell kurative dCRT (2,3) zu sehen, die nären Rezidivs bei M0 (8,9). Dieses Konzept hochkomplexen Patientenklientel bei dem
insbesondere beim operativen Risikopati- wird derzeit in verschiedenen kontrollierten eine Salvage Ösophagektomie zu einer
enten zu favorisieren ist. und randomisierten Studien überprüft. deutlich höheren Mortalität als erwartet
führen kann, die dann den eigentlichen
„Einige“ Patienten der dCRT Gruppe wer- Daneben gibt es immer wieder Patienten, Stellenwert der chirurgischen Resektion
den aber nie einem Ösophaguschirurgen die diese Fragen nach genuin neoadjuvan- konterkariert.
zur Beratung vorgestellt, andere verwei- ter Therapie bei sehr gutem klinischem und
gern eine chirurgische Option a priori und bildgebendem Verlauf unabhängig von Stu- Die deutsche Multicenter-Studiengruppe
andere sind keine guten Kandidaten für dien aufwerfen. von Stahl und Kollegen (3) hat eine ähnli-
eine chirurgische Resektion aufgrund von che randomisierte Studie durchgeführt, bei
Komorbiditäten oder auch einem Abfall des Radiochemotherapie mit und der zusätzlich eine Induktions-Chemothe-
Performance-Status nach Vorbehandlung ohne chirurgische Resektion: rapie zur CRT durchgeführt wurde, um die
mit konsekutiver Umstellung der neoCRT aktuelle „kritische“ Studienlage systemische Versagerrate zu reduzieren.
auf eine dCRT (4). Es gibt derzeit zwei randomisierte kontrol- Diese Studie randomisierte 172 Patienten
lierte Studien, die den potentiellen zusätz- in einen CRT-Arm plus Chirurgie und einen
Die dCRT hat 2 besondere Subgruppen lichen Gewinn einer chirurgischen Resek- CRT-Arm ohne Chirurgie. Die Ergebnisse
geschaffen mit einerseits Tumorpersistenz tion nach definitiver/primärer CRT beim zeigten wiederum eine signifikant bessere
oder andererseits locoregionärem Tumor- PEC untersucht haben (2,3). Die französi- locoregionäre Rezidivrate im Chirurgie-Arm.
und/oder Lymphknotenrezidiv. Für diese sche Multicenter-Studie von Bedenne und Desweiteren war das krankheitsfreie Über-
Patienten besteht ohne systemische Meta- Kollegen (2) randomisierte Patienten, die leben nach 2 Jahren signifikant besser im
stasierung (M0) die Option einer Salvage auf die primäre CRT angesprochen haben, Chirurgie-Arm mit 64 % zu 41% im Beob-
Ösophagektomie an einem erfahrenen Zen- entweder in einen Chirurgie-Arm (C) oder in achtungsarm (p=0,003). Im Gegensatz zum
trum (5,6). Da diese Option aber erheblich einen Beobachtungs-Arm (B). Das mediane französischen Trial, das nur klinische Res-
von der Art der Nachsorge abhängig ist Überleben waren 17,7 (C) vs. 19,3 Monate ponder der chirurgischen Resektion zuge-
(strukturierte versus Nachsorge bei Symp- (B) und das 2-Jahres-Gesamtüberleben führt hat, wurden in der deutschen Studie
tomen) und aus ethischen Gesichtspunkten war 34 % vs. 40 % (n.s.) respektive. Es gab alle Patienten randomisiert und diese
jedem Patienten zustehen sollte, verlangt zwar klare Vorteile im chirurgischen Arm zeigte dann einen Gesamt-Überlebens-
diese Vorgehensweise eine intensive aktive bezüglich einer signifikant verbesserten vorteil im Chirurgie-Arm nach drei Jahren
12 CHIRURGIE · Ausgabe 2/2018Randomisierte Studien zur definitiven Radiochemotherapie des Ösophaguscarcinoms
Referenz Zeitraum Histologie N Schema Ergebnisse
Cooper, et al. (RTOG85-01) 1986–1990 PEC/AC 129 CRT vs. RT 26 % vs. 0 % 5-J OS
Minsky, et al. (RTOG94-05) 1995–1999 PEC/AC 236 CRT mit höherer RD vs. Standard 56 % vs. 52 % Krankheitspersistenz
Bedenne et al. 1993–2000 PEC/AC 259 CRT vs. CRT + S 17.7 % vs. 19.3 % MS
Stahl et al. 1994–2002 PEC 172 ICRT vs. ICRT + S 24 % vs. 31 % 3-J OS
(p=0.02) Chirugie verbessert DFS
Tabelle 1: modifiziert nach Referenz 4
PEC: Plattenepithelcarcinom; AC: Adenocarcinom; CRT: Radiochemotherapie; OS: Gesamtüberleben; ICRT: Induktionschemotherapie + Radiochemotherapie;
DFS: krankheitsfreies Überleben; C: Chirurgie; RT: Radiotherapie; QOL: Lebensqualität
Morbidität und Mortalität der „Salvage Ösophagektomie“
Referenz N R1 ( %) Leckage ( %) Ø Spitalaufenthalt 30T-Mortalität ( %)
Hospitalmortalität
Swisher et al. 13 20 38* 29.4* 15
Nakamura et al. 27 33 22 40 8
Tomimaru et al. 24 33* 21 na 13
Chao et al. 27 37* 15* 22.4 29*
Oki et al. 14 50 29 na 7
Borghesi et al. 10 70* 20 21 10
Nishimura et al. (11) 46 0 22 47 15
Tachimori et al. 59 15 31* 38 8*
Marks et al. 65 5 18 12 3
Markar et al.(6) 308 7.5 17.2* (p=0.01) na 8.4 (28.8 % bei ≥ 55Gy)
Tabelle 2: modifiziert nach Referenz 4
*signifikanter Unterschied zur Kontrollgruppe (wenn angegeben) ; na: nicht angegeben; T: Tage, R1: R1 Resektion;
Ø Spitalaufenthalt: durchschnittlicher Spitalaufenthalt in Tagen
(31 % vs. 24 %, p=0,002). Dieser Sachver- Tabelle 1 zeigt eine Zusammenstellung die- vorgebracht: Patienten mit persistieren-
halt ist in der „Stahl Studie“ mit der sehr ser Ergebnisse. der Erkrankung und Patienten mit einem
hohen Mortalität im Chirurgie-Arm (12,8 % locoregionären Rezidiv. Diese Patienten
vs 3,5 %, p=0,003) besonders erstaunlich. Zusammenfassend zeigen diese beiden haben wenig Behandlungsalternativen und
In letzter Konsequenz zeigt diese Studie, Studien, dass Patienten, die auf die CRT sollten unbedingt von einem erfahrenen
dass Patienten, die chirurgisch reseziert ansprechen, dem Risiko der erhöhten Mor- Speiseröhrenchirurgen gesehen werden,
wurden zwar weniger wahrscheinlich an talität der chirurgischen Resektion in die- mit dem die Option einer Salvage Ösopha-
ihrem Krebs starben, dafür aber einem sem Multicenter-Setting ausgesetzt waren gektomie evaluiert werden sollte. Es gibt
signifikant erhöhten Risiko an der chirur- und der potentielle Vorteil betreffend des zwischenzeitlich viele prospektive, nicht
gischen Behandlung zu versterben, ausge- krankheitsfreien Überlebens durch die zu randomisierte und retrospektive Serien, die
setzt waren. hohe Mortalität der chirurgischen Behand- die Durchführbarkeit der Salvage Resektion
lung wahrscheinlich egalisiert wurde. bevorzugt beim Plattenepithelcarcinom,
Eine wirklich interessante Beobachtung in aber auch beim Adenocarcinom gezeigt
einer Subgruppenanalyse war, dass Non- Eine interessante Hypothese aus diesen haben. Der überwiegende Anteil sind kleine
Responder mit R0-Resektion ein 3-Jahres- Studien ist allerdings, dass Non-Respon- Serien mit 10 bis 65 Patienten. In einem
Überleben von 32 % erzielten im Gegensatz der einen grösseren Nutzen von der chir- ersten Review von Gardner-Thorpe (10) aus
zu Respondern mit mehr als 50 % 3-Jah- urgischen Resektion zu haben scheinen als 2007 wurden 105 Patienten aus 9 Serien
res-Überleben und zwar unabhängig vom Responder. analysiert. Über 50 % der Salvage Resektio-
Behandlungsarm. nen wurden für eine persistierende Erkran-
Salvage Ösophagektomie kung und 43 % für locoregionäre Rezidive
Allerdings liegen die Lokalrezidivraten nach Die dCRT als mögliche therapeutische durchgeführt. Eine wirklich interessante
alleiniger dCRT in den 4 bekannten Stu- Strategie beim PEC des Oesophagus hat und zutiefst ethische Frage über die dCRT
dien sehr hoch zwischen 40 und 75 % (4). zwei chirurgisch relevante Subgruppe her- ist die nach dem Prozentsatz an Patienten,
CHIRURGIE · Ausgabe 2/2018 13Oberer Gastrointestinaltrakt
Nicht-randomisierte Phase II Studien mit „Selektiver Ösophagektomie“
Referenz [Zeitraum] Patienten n Histologie Endpunkte Ergebnisse
Path. Response, Überleben,
Wilson and Lim; Endoskopischer Response 77 %,
T1–3, N0–1, M0 32 PEC/AC Organerhalt, Morbidität/
[1993–1996] (8) Selektive Option machbar
Mortalität
Ariga et al.; OS, DFS, QOL,
T1–3, N0–1, M0 99 PEC 26 % Cross-Over zur OP
[2001–2005] (9) Morbidität/Mortalität
Response, Organerhalt,
Swisher et al.; T1–3, N0–1, M0 1-J Überlebensziele nicht erreicht,
41 PEC/AC Morbidität/Mortalität
[2003–2006] (14) (+M1a) Machbarkeit gezeigt
Machbarkeit
Tabelle 3: modifiziert nach Referenz 4
PEC: Plattenepithelcarcinom; AC: Adenocarcinom; OS: Gesamtüberleben; DFS: krenkheitsfreies Überleben; QOL: Lebensqualität
die letztlich eine Salvage Option bekom- menhang mit Salvage Operationen ist der lichst aber zumindest in Hybrid-Technik
men sollten und diese aus welchen Grün- Patient grundsätzlich darauf hinzuweisen, (laparoskopisch/rechts thorakal offen) oder
den auch immer nie erhalten haben und dass die Therapie-assoziierte Morbidität auch als zweizeitiges Verfahren mit Trennung
damit eine reelle Heilungschance verpasst und Mortalität erhöht ist (4,6,13). Tabelle 2 von Resektion und Rekonstruktion durch.
haben. Diese Frage lässt sich auch auf- zeigt eine Zusammenstellung über die Mor-
grund der „hohen Dunkelziffer“gegenwärtig bidität und Mortalität dieses Vorgehens. Watch and Wait und das Konzept der
überhaupt nicht beantworten. Es gibt aktu- Selektiven Ösophagektomie
ell nur eine japanische Serie von Nishimura In der grossen französischen Multicenter- Studien, die die CRT mit und ohne Chir-
und Kollegen (11) zu dieser Thematik, die Studie (30 Zentren) zur Salvage Oeso- urgie beim Plattenepithelcarcinom des
berichteten, dass 16 % der Patienten mit phagektomie (n=308) verglichen mit der Oesophagus untersucht haben, konnten
thorakalem PEC des Oesophagus, die eine neoCRT und geplanter Resektion (n=540) aufzeigen, dass eine Heilung ohne chirur-
dCRT an ihrer Institution erhielten, letztlich zeigt sich ein ähnliches Gesamt-Überleben gische Resektion möglich ist. Dies führte
einer Savage OP zugeführt wurden. Diese (43,3 vs. 40,1 %). Es zeigt sich aber eine zum Konzept der Selektiven Oesophagek-
Prozentzahl erscheint mir in Anbetracht der signifikante Erhöhung der Anastomosen- tomie, bei der a priori der Patient ausge-
bekannten Ansprech- und Rezidivraten sehr leckagen (17,2 % vs. 10,7 %, p=0,007) und sucht wird, der nach neoadjuvanter oder
niedrig und wirft erneut die Dringlichkeit ein signifikant schlechteres 3-Jahres-Über- definitiver Radio-Chemotherapie zwin-
der genannten Fragen auf. leben und krankheitsfreies Überleben in gend eine weitere locoregionäre Therapie
der Gruppe mit persistierender Erkrankung braucht. Inkomplette Responder würden
Dies hat zweifelsfrei Konsequenzen für die im Vergleich zum Lokalrezidiv (40,9 % vs. nach diesem Konzept chirurgisch reseziert
Nachsorge von Patienten nach definitiver 56,2 %, p=0,046) nach dCRT (6). und klinisch komplette Responder würden
CRT, denn locoregionäre Rezidive, die nur einer Watch and Wait Strategie zugeführt.
aufgrund von Symptomen diagnostiziert Die Mortalität ist mit Sicherheit abhängig Es gab zwei kürzlich nicht randomisierte
werden, sind generell weiter fortgeschrit- von der Erfahrung des Zentrums und kann Studien, die dieses selektive chirurgische
ten als solche, die im Rahmen einer sys- wie am MD Anderson Cancer Center in Vorgehen nach definitiver Therapie beim
tematischen Nachsorge entdeckt werden. Houston auf eine akzeptable Rate von unter Plattenepithelcarcinom untersuchten. In
Das bedeutet, dass ein Patient auch auf- 4 % gesenkt werden (5). Dabei spielt die der Studie von Wilson und Lynn (8) mit 32 %
grund des Nachsorgetyps u.U. keiner Sal- Höhe der Strahlendosis eine wichtige Rolle, resezierter Fälle erschien das selektive Vor-
vage-Operation zugeführt werden kann. denn die französischen Kollegen haben in gehen machbar. In der Studie von Ariga und
Aus diesem Grund wird empfohlen, dass einer sehr sorgfältigen Analyse gezeigt, Kollegen an 99 Patienten mit PEC zeigte
Patienten unbedingt einer regelmässigen dass unter Berücksichtigung der Möglich- sich ein 26 % Cross-Over zur Salvage Ope-
Endoskopie mit PE und endoskopischem keit einer Salvage Option die Gesamtstrah- ration. Keine dieser Studien war ausgelegt,
Ultraschall (der EUS wird für die Beurteilung lendosis nicht ≥ 55Gy sein sollte (5, 15). um eine Überlegenheit gegenüber einer
der Lymphknoten, nicht für die Beurteilung geplanten trimodalen Therapie (neoCRT +
der Organwand durchgeführt) kombiniert Es gibt augenblicklich keine Studienliteratur, Chirurgie) zu beweisen. In einer weiteren
mit einem PET-CT alle 3-4 Monate in den die eine limitierte Lymphadenektomie im Phase-2-Studie mit Plattenepithel- und
ersten zwei Jahren (4,7) und dann am bes- Rahmen der Salvage Resektion untersucht Adenocarcinomen (RTOG-Protokoll 0246)
ten sechsmonatlich für weitere 2-3 Jahre hat und deshalb wird generell eine kom- wurde die Durchführbarkeit dieses Vorge-
nachgesorgt werden sollten. Bis zu 95 % plette Resektion mit einer systematischen hens in einem multi-institutionellen Setting
der Patienten entwickeln ihr Rezidiv nach 2-Feld-Lymphadenektomie empfohlen (4). gezeigt. Interessant war, dass bei Patien-
definitiver CRT innerhalb von zwei Jahren Wir führen die Salvage Resektion in geeig- ten, die eine selektive Resektion bekamen,
und 99 % nach drei Jahren (12). Im Zusam- neten Fällen komplett minimalinvasiv, mög- der Chirurg, der aufgrund der Voruntersu-
14 CHIRURGIE · Ausgabe 2/2018chungen vermutete, dass eine persistie- dität, hohem biologischen Alter, hoher L I T E R AT U R A N G A B E N
rende Erkrankung vorlag, in 17 von 18 Fällen suprabifurkaler Tumorlage, schwieriger 1. van Hagen P et al. (2012): Preoperative
recht behalten hatte. Der einzige Patient technischer bis fraglicher Resektabilität chemoradiotherapy for esophageal or junctional
der mit einem pathologisch kompletten oder auf dezidierten Wunsch des Patien- cancer. N Engl J Med 22: 2074-84
2. Bedenne L et al. (2007): Chemoradiation followed
Response reseziert wurde, hatte auf der chi- ten im Interdisziplinären Tumorboard mit by surgery compared with chemoradiation alone in
rurgischen Behandlung bestanden. Diese der Frage einer definitiven CRT modifiziert squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin
Studie unterstreicht den positiv prädiktiven nach CROSS mit einer Gesamtdosis von Oncol 25(10):1160-8
3. Stahl M et al. (2005): Chemoradiation with and
Wert des erfahrenen Ösophaguschirurgen maximal 56 Gy mit der Option der Salvage without surgery in patients with locally advanced
bei der multimodalen Behandlung einen oder Selektiven Ösophagektomie ausser- squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin
residuellen Tumor vorherzusagen (14). Die halb von Studien vor und führe diese bei Oncol 23(10):2310-7.
4. Hofstetter WL. (2014): Salvage esophagectomy. J
Ergebnisse der genannten Studien sind in positiver Entscheidung mit entsprechen- Thorac Dis 6 Suppl 3: 341-9
Tabelle 3 zusammengefasst dargestellt. der strukturierter Nachsorge konsequent 5. Marks JL et al. (2012): Salvage esophagectomy after
durch. failed definitive chemoradiation for esophageal
adenocarcinoma. Ann Thorac Surg 94(4):1126-32
Die französische Studiengruppe FREGAT hat 6. Markar S et al. (2015): Salvage Surgery After
2013 eine hochinteressante Intention-to- Im Alltag sollte grundsätzlich jeder Pati- Chemoradiotherapy in the
Treat Fallkontroll-Studie (15) mit 222 Pati- ent, der eine dCRT erhält, oder nach kom- 7. Management of Esophageal Cancer: Is It a Viable
Therapeutic Option? J Clin Oncol 33(33): 3866-73
enten mit komplettem klinischen Response plettem Response nach einer neoCRT aus 8. Sudo K et al. (2014): Importance of surveillance and
(n=59 nur Surveillance „gematcht“ 1:2 mit verschiedenen Gründen nicht wie geplant success of salvage
9. strategies after definitive chemoradiation in patients
118 resezierten Patienten) vorgelegt und operiert wird, in ein aktives Überwachungs-
with esophageal cancer. J
konnte aufzeigen, dass das mediane Über- programm zur frühen Detektion der Tumor- 10. Clin Oncol 32(30): 3400-5
leben mit 83 Monaten im Chirurgie-Arm und persistenz respektive des locoregionären 11. Wilson KS, Lim JT. (2000) Primary chemo-radiotherapy
and selective oesophagectomy for oesophageal
31 Monaten im Surveillance-Arm hochsigni- Rezidivs eingeschlossen werden. Patienten
cancer: goal of cure with organ preservation.
fikant zugunsten der chirurgischen Resek- sollte auch darüber informiert werden, dass Radiother Oncol 54(2):129-34
tion (p= 0,001) war und dies muss bei der Nachteile eines Vorgehens hinsichtlich der 12. Ariga H et al. (2009): Prospective comparison of
surgery alone and chemoradiotherapy with selective
aktuellen Beratung von Patienten zwingend Überlebenschancen mit Selektiver oder Sal- surgery in resectable squamous cell carcinoma of the
berücksichtigt werden. vage Chirurgie keinesfalls auszuschliessen esophagus. Int J Radiat Oncol Biol Phys 5(2):348-56
sind. 13. Gardner-Thorpe J et al. (2007): Salvage
Schlussfolgerung oesophagectomy after
14. local failure of definitive chemoradiotherapy. Br J Surg
Zusammenfassend erscheint das Konzept Alle diese Patienten müssen immer 94(9):1059-66
von Watch and Wait mit selektiver Chirur- einem erfahrenen Ösophaguschirurgen 15. Nishimura M et al. (2007): Salvage esophagectomy
following
gie zwar machbar, sollte derzeit aufgrund am Zentrum vorgestellt werden, der die 16. definitive chemoradiotherapy. Gen Thorac Cardiovasc
der noch unklaren Studienlage im Regelfall Möglichkeit einer kurativen „Selektiven Surg 55(11):461-4
nur im Rahmen von Studien durchgeführt oder Salvage Ösophagektomie“ mit dem 17. Urschel JD, et al. (2003): Salvage or planned
esophagectomy after chemoradiation therapy for
werden. Patienten bespricht. Dies darf niemals die locally advanced esophageal cancer--a review. Dis
alleinige Aufgabe unserer geschätzten Esophagus 16(2):60-5.
Im eigenen Vorgehen stelle ich ausgewählte Partner, der Onkologen oder Radioonko- 18. Jamel S, Markar SR. (2017): Salvage esophagectomy:
safe therapeutic strategy? J Thorac 9(Suppl 8): 799-808
Patienten mit PEC und erhöhter Comorbi- logen, sein. ■ 19. Swisher SG et al . (2017): Final Results of NRG
Oncology RTOG 0246: An Organ-Preserving Selective
Resection Strategy in Esophageal Cancer Patients
Treated with Definitive Chemoradiation. J Thorac
Oncol 12(2):368-374
KORRESPONDENZADRESSE 20. Piessen G et al. (2013): Is there a role for surgery for
patients with a complete clinical response after
chemoradiation for esophageal cancer? An intention-
Prof. Dr. med. Paul Magnus Schneider to-treat case-control study. Ann Surg 258(5):793-9;
discussion 799-800
Chairman, Viszeral-Onkologisches Tumorzentrum
Zentrum für Viszeral-, Thorax- und spezialisierte Tumorchirurgie
Klinikum Hirslanden
Witellikerstrasse 40, CH-8032 Zürich, Schweiz
E-Mail: paul@professor-schneider.ch
CHIRURGIE · Ausgabe 2/2018 15Sexualmedizin
Tun sie’s – oder tun sie’s nicht
Ergebnisse des Igls-Vienna-SexMed-Survey
erhoben im Rahmen des Österreichischen Chirurgentags 2017
Autorin: L. Ucsnik, Wien
Rüstzeug für „Sexuelle Gesundheit“ –
kurz, knapp und knackig
Sexualmedizin – Anatomische wie biochemische Gegeben-
integrativer Bestandteil auch in der Chirurgie heiten beeinflussen maßgeblich die physi-
schen Möglichkeiten für sexuelle Aktivität
Chirurgie und Sexualmedizin haben auf den ersten Blick wenig miteinander zu und Intimität. Die Chirurgie mit ihren opera-
tun. Auf den zweiten Blick entkräftet sich das Vorurteil:: tiven, interventionellen als auch konserva-
tiven perioperativen Maßnahmen hat mehr
··
Koloproktologie – wo Nerven-schonende OP-Techniken über Kontinenz
ebenso wie über sexuelle Funktion entscheiden; das Leben mit Stoma eine
Auswirkungen auf die Erregungskurve und
ihre beeinflussenden Phasen, als sie mög-
aktiv gelebte Partnerschaft beeinträchtigt; HIPEC / PIPAC bei Indikation licher Weise bedenkt:
„Ovarektomie“ Patientinnen abrupt in die „chirurgische Menopause“
versetzen können. ··
Interesse und Lust auf sexuelle Akti-
··
Gefäß- und Aortenchirurgie – in der gilt: ohne Durchblutung kein „Feuer“
in den Lenden, keine Erektion, keine Lubrikation; bei Läsion des Plexus
vität werden nebst visuellen Reizen
bestimmt von zentraler wie peripherer
hormoneller Wirkung. Traumatische
hypogastricus superior, bei der ggf. eine retrograde Ejakulation als
Erlebnisse und dazu zählen für Pati-
Komplikation eintreten kann.
entInnen auch operative Eingriffe, post-
··
Endokrinen Chirurgie – wo durch Einflussnahme auf die Hypothalamo-
Hypophyseren und Hormon-bildenden Drüsen-Achse wie Schilddrüse
traumatische Belastungssituationen,
Schmerzen, depressive Verstimmung
und Nebenniere, Fertilität, die Fähigkeit zur Reproduktion aber auch die im Krankheitsverarbeitungsprozess
Geschlechtshormon-Produktion mitbetroffen sein können. haben somit eine Auswirkung auf die
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Metabolischen Chirurgie – bei der sich nicht nur das Körperbild ändert,
Sexualität.
sondern auch Fertilität; hier ist Verhütung von Seiten der ChirurgInnen
zu thematisieren durch die Gefahr von kindlicher Mißbildung
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Erektion bzw. Lubrikation im Kontext
der Erregung sind abhängig von der
(Neuralrohrdefekt durch reduzierte Resorption von Vit B12). Die Studienlage Durchblutungssituation des Beckens.
zeigt auf, dass Grenz-überschreitende Erfahrungen der PatientInnen mit Adipositas, arterielle Hypertonie,
Ursache für das Essverhalten sind, womit das Thema „Missbrauch“ welcher Hyperlipidämie, Diabetes Mellitus,
Art auch immer mit am „Tisch“ liegt. Herzinsuffizienz, Nikotinabusus und
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Mamma-Chirurgie – wo Brüste postoperative in Form und Größe verändert
sind und das Thema „Frau sein“ und „Frau bleiben“ auf’s Tablett bringen;
in Folge periphere Gefäßerkrankungen
beeinträchtigen diese. Die Erektionsfä-
higkeit des Penis ist gleichsam Antenne
Narben und der Eindruck einer geänderten Attraktivität wirken physisch wie
und Leitsymptom in der Diagnostik für
psychisch auf Sexualität und Intimleben nach. Die Hormonersatztherapie
das Fortschreiten von Herz-Kreislauf-
versetzt PatientInnen abrupt „chemisch“ ins Klimakterium und damit in
Erkrankung. Erst ist dieser betroffen,
einen Zustand, den betroffene Patientinnen als „Neutrum“ frei von Lust
dann die Durchblutung des Herzens
und Interesse beschreiben. So manche Lust-betonte Beziehung wandelt
und in Folge die Gefahr für zereb-
sich in ungewolltes „Brüderlein & Schwesterlein“ sein, das - wird keine
rale Ischämien mit Verzögerung von
Unterstützung geboten - so manche Beziehung und Familie scheitern
2–3 Jahren.
lassen und in die Scheidung führen kann in weiterer Konsequenz.
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Transplantchirurgie – wo betroffene PatientInnen durch neue körperliche ··
Orgasmus aber auch die Entspannung
sind abhängig von Nervenbahnen,
Leistungsfähigkeit und geänderte Hormonsituation durch funktionierende
-funktion als auch der Balance der
Stoffwechsel wieder auf ein Leben in einer aktiven Partnerschaft und damit
Neurotransmitter. Sie haben Auswir-
auf Sexualität hoffen.
kung auf die Fähigkeit und Stärke der
Entladung der entstandenen sexuellen
Spannung als auch Entspannung.
16 CHIRURGIE · Ausgabe 2/2018Sie können auch lesen
