LEITLINIE ZUM MANAGEMENT IGE-VERMITTELTER NAHRUNGSMITTELALLERGIEN - AWMF
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Leitlinie
Allergo J Int 2015; 24: 256
Leitlinie zum Management
IgE-vermittelter
Nahrungsmittelallergien
Schlüsselwörter S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie
Allergie – Nah- und klinische Immunologie (DGAKI) in Zusammenarbeit mit
rungsmittel – Dia-
gnostik – T herapie dem Ärzteverband Deutscher Allergologen (AeDA), dem
– Prävention Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ), dem
Deutschen Allergie- und Asthmabund (DAAB), der
Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG), der
Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE), der Deutschen
Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und
Stoffwechselkrankheiten (DGVS), der Deutschen
Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und
Hals-Chirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und
Jugendmedizin (DGKJ), der Gesellschaft für Pädiatrische
Allergologie und Umweltmedizin (GPA), der Deutschen
Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
(DGP), der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie
und Ernährung (GPGE), der Deutschen Kontaktallergie-
Gruppe (DKG), der Österreichischen Gesellschaft für
Allergologie und Immunologie (ÖGAI), dem BerufsVerband
Entwicklungsstufe
S2k
Oecotrophologie e.V. (VDOE) und der Arbeitsgemeinschaft
der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
AWMF-Leitlinien-
Register-Nummer
(AWMF)
061–031
Margitta Worm1, Imke Reese2, Barbara Ballmer-Weber3, Kirsten Beyer4, Stephan C. Bischoff5, Martin Classen6, Peter
Fertigstellung J. Fischer7, Thomas Fuchs8, Isidor Huttegger9, Uta Jappe10, Ludger Klimek11, Berthold Koletzko12, Lars Lange13, Ute
27. März 2015 Lepp14, Vera Mahler15, Alexander Nast1, Bodo Niggemann4, Ute Rabe16, Martin Raithel17, Joachim Saloga18, Christiane
Schäfer19, Sabine Schnadt20, Jens Schreiber21, Zsolt Szépfalusi22, Regina Treudler23, Martin Wagenmann24, Bernhard
Gültigkeit Watzl25, Thomas Werfel26, Torsten Zuberbier1, Jörg Kleine-Tebbe27
bis 31. Juni 2018
1Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Deutschland;
ICD-10-Nummern 2Ernährungsberatung und -therapie, Schwerpunkt Allergologie, München, Deutschland; 3Dermatologische Klinik,
T78.1 Universitätsspital Zürich, Schweiz; 4Klinik für Pädiatrie m. S. Pneumologie und Immunologie, Charité –
Universitätsmedizin Berlin, Deutschland; 5Institut für Ernährungsmedizin und Prävention, Universität Hohenheim,
Englische Fassung Stuttgart, Deutschland; 6Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Links der Weser gGmbH, Bremen,
http://link.springer. Deutschland; 7Praxis für Kinder- und Jugendmedizin m. S. Allergologie und Kinderpneumologie, Schwäbisch
com/journal/40629 Gmünd, Deutschland; 8Hautklinik, Georg-August-Universität, Göttingen, Deutschland; 9Klinik für Kinder- und
38
16.01.2018: Gültigkeit der Leitlinie nach inhaltlicher Überprüfung durch
das Leitliniensekretariat verlängert bis 26.02.2021Allergo J Int 2015; 24: 257
Jugendheilkunde, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburger Landeskliniken, Salzburg, Österreich;
10Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck,
Deutschland; 11Zentrum für Rhinologie und Allergologie, Wiesbaden, Deutschland; 12Abteilung Stoffwechsel und
Ernährung, Dr. von Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität, München, Deutschland; 13Kinder-
und Jugendmedizin, St.-Marien-Hospital, Bonn, Deutschland; 14Praxis für Lungenheilkunde und Allergologie,
Buxtehude, Deutschland; 15Hautklinik, Universitätsklinikum Erlangen, Deutschland; 16Abteilung für Asthma und
Allergologie, Fachklinik für Pneumologie, Johanniter-Krankenhaus Treuenbrietzen gGmbH, Treuenbrietzen,
Deutschland; 17Gastroenterologie, Pneumologie und Endokrinologie, Universität Erlangen, Deutschland;
18Hautklinik, Universitätsmedizin Mainz, Deutschland; 19Allergologische Schwerpunktpraxis, Ernährungstherapie,
Hamburg, Deutschland; 20Deutscher Allergie- und Asthmabund, Mönchengladbach, Deutschland; 21Pneumologie,
Universitätsklinikum der Otto-von-Guericke-Universität, Magdeburg, Deutschland; 22Klinik für Kinder- und
Jugendheilkunde, Medizinische Universität Wien, Österreich; 23Klinik für Dermatologie, Venerologie und
Allergologie, Universität Leipzig, Deutschland; 24Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Universitätsklinikum Düsseldorf,
Deutschland; 25Max-Rubner-Institut, Physiologie und Biochemie der Ernährung, Karlsruhe, Deutschland; 26Klinik für
Dermatologie, Allergologie und Venerologie, Medizinische Hochschule Hannover, Deutschland; 27Allergie- und
Asthma-Zentrum Westend, Berlin, Deutschland
Zitierweise: Worm M, Reese I, Ballmer-Weber B, Sie berücksichtigt die methodischen Vorgaben
Beyer K, Bischoff SC, Claßen M, Fischer PJ, Fuchs der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
T, Huttegger I, Jappe U, Klimek L, Koletzko B, Lan- Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur
ge L, Lepp U, Mahler V, Nast A, Niggemann B, Rabe Entwicklung von Leitlinien für Diagnostik und
U, Raithel M, Saloga J, Schäfer C, Schnadt S, Schrei- Therapie und entspricht nach dem Dreistufenkon-
ber J, Szépfalusi Z, Treudler R, Wagenmann M, zept der AWMF einer S2k-Leitlinie [8]. Die DELBI-
Watzl B, Werfel T, Zuberbier T, Kleine-Tebbe J. Gui- Kriterien finden Berücksichtigung [9].
delines on the m anagement of IgE-mediated food Die Empfehlungsstärken der einzelnen Emp-
allergies. S2K-Guidelines of the German Society for fehlungen werden in dieser Leitlinie durch stan-
Allergology and Clinical Immunology (DGAKI) in dardisierte Formulierungen ausgedrückt (Tab. 1)
collaboration with the German Medical Associati- [10].
on of Allergologists (AeDA), the German Professi- Die Leitlinie basiert auf der aktuellen S3-Leitlinie
onal Association of Pediatricians (BVKJ), the Ger- zur Diagnose und Therapie der Nahrungsmittel
man Allergy and Asthma Association (DAAB), allergie der European Academy of Allergy and Cli-
German Dermatological Society (DDG), the Ger- nical Immunology (EAACI) [11] und systemati-
man Society for Nutrition (DGE), the German So- schen Reviews der EAACI [12, 13] aus dem Jahr
ciety for Gastroenterology, Digestive and Metabolic 2014, für die eine systematische Literatursuche in
Diseases (DGVS), the G erman Society for Oto-Rhi- PubMed, Metaanalysen, klinische Studien und an-
no-Laryngology, Head and Neck Surgery, the Ger- dere wissenschaftliche Untersuchungen zusammen-
man Society for Pediatric and Adolescent Medicine gestellt wurden. Die Konsentierung der vorliegen-
(DGKJ), the German S ociety for Pediatric Allergo- den Leitlinie erfolgte unabhängig von der europäi-
logy and Environmental Medicine (GPA), the Ger- schen Leitlinie durch ein deutschsprachiges Exper-
man Society for Pneumology (DGP), the German tengremium.
Society for P ediatric Gastroenterology and Nutriti-
on (GPGE), German Contact Allergy Group (DKG), 1. Epidemiologie und häufigste Auslöser der
the Austrian Society for A llergology and Immuno- Nahrungsmittelallergie
logy (ÖGAI), German Professional Association of Wie werden Nahrungsmittelallergien nach ihrem
Nutritional Sciences (VDOE) and the Association Sensibilisierungsweg differenziert?
of the Scientific Medical Societies Germany Wie häufig sind Nahrungsmittelallergien?
(AWMF). Allergo J Int 2015;24:256–93 Was sind die Risikofaktoren einer Nahrungsmittel
DOI: 10.1007/s40629-015-0070-4 allergie?
Wie ist die Prognose einer Nahrungsmittelallergie?
Präambel Was sind die häufigsten Nahrungsmittelallergien?
Die vorliegende Leitlinie aktualisiert und fasst be-
reits publizierte AWMF-S1- und S2-Leitlinien zu 1.1. Klassifikation
verschiedenen Aspekten der Nahrungsmittelaller- Immunglobulin-E(IgE)-vermittelte Nahrungsmittel
gie zusammen [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. allergien werden in primäre und sekundäre Nah-
39Leitlinie Leitlinie zum Management IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien
Allergo J Int 2015; 24: 258
rungsmittelallergien eingeteilt, die unterschiedlich — aktuellen Entwicklungen,
schwer verlaufen können. — potenziellen Risiken sowie
— Primäre Nahrungsmittelallergien entstehen pri- — prognostischen Faktoren ...
mär in Folge (am ehesten) gastrointestinaler Sen- zur Nahrungsmittelallergie in Europa abzuschät-
sibilisierungen auf vorwiegend stabile Nahrungs- zen, wurden im Zeitraum von 2000 bis 2012 publi-
mittelallergene (Glykoproteine). zierte Studien zu dieser Frage im Sinn einer Meta-
— Eine sekundäre Nahrungsmittelallergie entsteht analyse ausgewertet [16]. Die Punktprävalenz von
infolge einer Sensibilisierung gegenüber Aeroal- selbst berichteter Nahrungsmittelallergie war unge-
lergenen (z. B. Pollenallergenen) mit anschlie- fähr sechsmal höher als bei einer durch Provokati-
ßenden Reaktionen (sog. Kreuzallergien) auf onstestung überprüften Nahrungsmittelallergie.
strukturverwandte, häufig instabile Allergene in Die Prävalenz der primären Nahrungsmittelallergie
(pflanzlichen) Lebensmitteln. war grundsätzlich bei Kindern höher als bei Er-
wachsenen. Die Zunahme der Häufigkeit s ekundärer
1.2. Prävalenz von Nahrungsmittelallergien Nahrungsmittelallergien bei Erwachsenen infolge
Die Prävalenz von Nahrungsmittelallergien ist von Kreuzreaktionen mit Inhalationsallergenen ist
regional unterschiedlich und in einigen Ländern in auch auf ein erhöhtes Bewusstsein und verbesserte
den letzten Jahren angestiegen. So hat sich die Häu- Diagnostik zurückzuführen.
figkeit der Erdnuss- und Baumnussallergie in den Studien zur Epidemiologie der Nahrungsmittel
letzten Jahrzehnten in den USA verdreifacht [14]. allergien in Deutschland liegen begrenzt vor. Eine
Eine Nahrungsmittelallergie führt zu einer Ein- Untersuchung von 2004 ergab eine Prävalenz der
schränkung der Lebensqualität der Betroffenen und Nahrungsmittelallergie, gesichert durch doppel
kann in seltenen Fällen tödlich verlaufen [15]. Um blinde, placebokontrollierte Nahrungsmittelprovo-
die ... kation, von 3,7 % bei Erwachsenen [17] und von
— Inzidenz, 4,2 % bei Kindern [18]. Eine aktuelle Studie zur
— Prävalenz, Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DGES),
Abkürzungen
AAAAI American Academy of Allergy, Asthma & KI Konfidenzinterval
Immunology
KU Kontakturtikaria
AGATE Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie –
LJ Lebensjahr
Training und Edukation
LMIV Lebensmittelinformationsverordnung
ASS Acetylsalicylsäure
LoQ Limit of quantation
BAT Basophilenaktivierungstest
LTP Lipidtransferprotein
BK Berufskrankheit
MdE Minderung der Erwerbsfähigkeit
CCD Cross-reactive carbohydrate determinants
NPV Negative predictive value
CSACI Canadian Society of Allergy and Clinical
Immunology NSAID Nichtsteroidale Entzündungshemmer
DBPCFC Double-blind placebo-controlled food nsLTP Non-specific lipid transfer protein
challenge OAS Orales Allergiesyndrom
DGES Studie zur Gesundheit Erwachsener in OIT Orale Immuntherapie
Deutschland
PKD Proteinkontaktdermatitis
EAACI European Academy of Allergy and Clinical
Immunology PPI Protonenpumpeninhibitor
EGID Eosinophilic gastrointestinal disorders PPV Positive predictive value
FPIES Food protein-induced enterocolitis PR-10 Pathogenesis-related protein family 10
syndrom SCIT Subkutane Immuntherapie
HMW High molecular weight SIT Spezifische Immuntherapie
IgE Immunglobulin E SLIT Sublinguale Immuntherapie
IgG Immunglobulin G WDEIA Wheat-dependent, exercise-induced
GÖR Gastroösophagealer Reflux anaphylaxis
40Allergo J Int 2015; 24: 259
durchgeführt im Zeitraum 2008 bis 2012, ergab eine
Lebenszeitprävalenz der Nahrungsmittelallergie Tab. 1: Empfehlungsstärken
von 6,4 % bei Frauen und 2,9 % bei Männern sowie
Empfehlungsstärke Syntax
für die Gesamtkohorte der Erwachsenen von 4,7 %
(95 %-Konfidenzintervall 4,1–5,4) [19]. starke Empfehlung soll
Zusammenfassend ergibt sich für die Prävalenz Empfehlung sollte
der Nahrungsmittelallergie in Deutschland folgen-
Empfehlung offen kann
des:
— vermutet: ~20 %,
— durch Provokation bestätigt (2004):
— Kinder: 4,2 %, Toleranzentwicklung hat, während Erdnuss- und
— Erwachsene: 3,7 %. Baumnussallergien oft bis in das Erwachsenenalter
persistieren. Weitere Studien sind notwendig, um
1.3. Risikofaktoren die Langzeitprognose einer Nahrungsmittelaller-
Gegenwärtig gibt es keine konsistenten Risiko- oder gie zukünftig besser zu definieren.
prognostischen Faktoren für die Entwicklung oder
den Verlauf einer Nahrungsmittelallergie. Die Häu- 1.5. Hauptauslöser einer Nahrungsmittelallergie
figkeit einer Nahrungsmittelallergie wird durch fol- je nach Lebensalter
genden Variablen beeinflusst: Die häufigsten Auslöser einer Nahrungsmittelall
— Geschlecht, ergie sind bei Kindern und Jugendlichen Milch-
— Alter, und Hühnereiweiß, Soja, Weizen, Erdnuss und
— Wohnort/geografische Lage, Baumnüsse, bei Erwachsenen pollenassoziierte
— familiäre Atopieanamnese, Nahrungsmittelallergene (Apfel und anderes Kern-
— Vorhandensein anderer allergischer Erkrankungen. und Steinobst inkl. Hartschalenobst (siehe auch
Geografisch betrachtet lag die höchste Prävalenz Tab. 6), Gemüse (Sellerie, Möhre) sowie Weizen,
der Nahrungsmittelallergie bei Kindern im Ver- Krusten- und Schalentiere. Das Profil von Nah-
gleich zu Erwachsenen in Nord-West-Europa. Eine rungsmittelallergenen als Auslöser schwerer aller
geringere Häufigkeit der selbst berichteten und be- gischer Reaktionen ist exemplarisch in Abb. 1 dar-
stätigten Nahrungsmittela llergie wurde in Südeu- gestellt.
ropa gefunden. Die Autoren der Metaanalyse emp-
fehlen eine vorsichtige Interpretation der Daten
Kernaussagen
zur Häufigkeit der Nahrungsmittelallergie auf-
grund der Heterogenität der Studien bzgl. metho- Die Prävalenz der Nahrungsmittelallergie ist starker
altersabhängig. Eine Studie zur Prävalenz der Konsens
discher oder diagnostischer Unterschiede inner- Nahrungsmittelallergie in Deutschland zeigt
halb einer und zwischen (unterschiedlichen) geo- eine Häufigkeit von 4,2 % bei Kindern und 3,7 %
grafischen Region(en) Europas. bei Erwachsenen.
Aus verschiedenen Gründen lässt sich die Häufig-
Bei der IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergie Konsens
keit von Nahrungsmittelallergien schwer ermitteln. gibt es primäre (vorwiegend frühkindliche) und
Hierzu gehören: sekundäre (vorwiegend pollenassoziierte)
— Vorhandensein von Augmentationsfaktoren (Fak- Allergien, die in ihrer Schwere unterschiedlich
toren, die das Auftreten von Symptomen einer verlaufen.
Nahrungsmittelallergie begünstigen),
Eine Nahrungsmittelallergie kann die Konsens
— z. T. mangelhafte Reproduzierbarkeit von glaub- Lebensqualität stark einschränken und in
haft beschriebenen Symptomen, seltenen Fällen tödlich verlaufen.
— Vorkommen versteckter Allergene und neuarti-
ger Lebensmittel,
— unzureichende Kenntnis von Schwellenwerten,
— mangelnde Berücksichtigung individueller Sen- Worm, Jappe
sibilisierungsprofile,
— natürliche Toleranzentwicklung und Neuentste-
hung von Allergien in unterschiedlichen Lebens 2. Prävention von Nahrungsmittelallergien
altern. Mit welchen Maßnahmen kann das Entstehen einer
Nahrungsmittelallergie beeinflusst/verringert wer-
1.4. Prognose den?
Daten zum Verlauf einer Nahrungsmittelallergie Primärprävention hat zum Ziel, das Risiko für
zeigen, dass die frühkindliche Milcheiweißaller- das Auftreten von allergischen Sensibilisierungen
gie eine gute Prognose im Sinn einer spontanen und allergischen Erkrankungen zu vermindern.
41Leitlinie Leitlinie zum Management IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien
Allergo J Int 2015; 24: 260
200
Kinder/Jugendliche (0–17 Jahre)
180 Erwachsene (>18 Jahre)
160
Anzahl (95-%-Konfidenzintervall)
140
120
100
80
60
40
20
0
Erdnuss Haselnuss Weizen Kuhmilch Hühnerei Soja Fisch Sellerie Schalen- Walnuss
Krustentiere
Abb. 1: Nahrungsmittelallergene als Auslöser in verschiedenen Altersgruppen [20] (n = 665, Kinder und Jugendliche 0–17 Jahre,
Erwachsene ab 18 Jahre); Fälle aus dem Anaphylaxie-Register (1. Januar 2006 bis 31. März 2013)
Dazu werden entweder ursächliche oder prädispo- — keine Verzögerung der Beikost (A),
nierende Faktoren verändert oder die Toleranz des — Verzehr von Fisch durch Mutter und Kind (B),
Einzelnen erhöht. Bei der Prävention allergischer — Vermeidung von Übergewicht/Fettleibigkeit (A),
Erkrankungen betreffen einige wenige Empfehlun- — keine spezifischen Maßnahmen zur Hausstaub-
gen ausschließlich Risikopersonen, bei denen Vater, milbenallergenreduktion im Rahmen der Primär
Mutter und/oder Geschwister bereits von einer all- prävention (B),
ergischen Erkrankung betroffen sind. Die meisten — keine Einschränkung der Haustierhaltung bei
Empfehlungen sind auch für Nichtrisikopersonen Nichtrisikokindern, keine Anschaffung von Kat-
geeignet. zen bei Risikokindern (B),
Seit 2004 gibt es eine deutsche evidenzbasierte — Vermeidung eines Innenraumklimas, das Schim-
und konsentierte S3-Leitlinie in Deutschland zur melpilzwachstum begünstigt (hohe Luftfeuchtig-
Allergieprävention, die 2009 [21] und 2014 aktuali- keit, mangelnde Ventilation) sowie Minimierung
siert wurde [22]. Die Empfehlungen umfassen die der Exposition von Innenraumluftschadstoffen
Bereiche: (B),
a) Stillen, — Minimierung der Exposition gegenüber kraft-
b) Ernährung von Mutter und Kind, fahrzeugbedingten Emissionen (B),
c) Exposition gegenüber Inhalationsallergenen oder — Vermeidung aktiver und passiver Exposition ge-
Luftschadstoffen im Innen- und Außenraum inkl. genüber Tabakrauch – bereits während der
Tabakrauch, Schwangerschaft (A),
d)Tierhaltung, — Impfen nach STIKO-Empfehlungen für alle Kin-
e) Impfen und der, unabhängig vom Allergierisiko empfohlen
f) Geburtsverfahren. (A).
Die hier unterstützten Empfehlungen (Empfeh- — Bei der Wahl des Geburtsverfahrens sollte be-
lungsgrad: A bis C) lauten im Einzelnen: rücksichtigt werden, dass Kinder, die durch Kai-
— voll Stillen über die ersten vier Monate (A), serschnitt auf die Welt kommen, ein erhöhtes All
— Gabe hydrolysierter Säuglingsnahrung an Risi- ergierisiko haben (B).
kokinder in den ersten vier Lebensmonaten, — Darüber hinaus wurden folgende Stellungnah-
wenn nicht oder nicht ausreichend gestillt wer- men verabschiedet:
den kann (A), — Es gibt Hinweise, dass der Konsum von Gemü-
— keine diätetische Restriktion bei Mutter (Schwan- se und Früchten, einer sog. mediterranen Kost,
gerschaft/Stillzeit) (A) und Kind (B) aus Gründen von ω-3-Fettsäuren (bzw. ein günstiges ω-3- zu
der Primärprävention, ω-6-Verhältnis) sowie von Milchfett einen prä-
42Allergo J Int 2015; 24: 261
ventiven Effekt bezüglich atopischer Erkran- Der Kontakt von Nahrungsmittelproteinen mit
kungen hat. dem Immunsystem erfolgt am häufigsten oral/
— Ein präventiver Effekt von Probiotika konnte gastrointestinal, kann aber auch ...
bislang nur für das atopische Ekzem darge- — perkutan (über die Haut, z. B. Kontakturtikaria),
stellt werden. Eine Empfehlung hinsichtlich — inhalativ (über die Atemwege, z. B. B
äckerasthma,
konkreter Präparate, Applikationsformen s. unter 7.) oder
und Dauer und Zeitpunkt der Gabe kann auf- — parenteral (über das Gefäßsystem, z. B. bei Kon-
grund der Heterogenität der Bakterienstäm- tamination einer Injektionslösung mit Nahrungs-
me und der Studiendesigns nicht gegeben proteinen)
werden. erfolgen.
— Ein präventiver Effekt von Präbiotika konnte Der Expositionsweg spielt für die klinischen Symp-
bislang nur für das atopische Ekzem dargestellt tome eine wichtige Rolle. Je nach beteiligtem Or-
werden. Eine Empfehlung kann aufgrund der gansystem können diverse Symptome – oft in Kom-
geringen Anzahl und der Heterogenität der bination – beobachtet werden (modifiziert nach
Studien nicht gegeben werden. [26]) (Tab. 2, Tab. 3).
— Die beschriebenen Zusammenhänge zwischen
der Einnahme von Antibiotika, Paracetamol
(Acetaminophen) und atopischen Erkrankun-
gen sind aufgrund potenziell verzerrender Ein-
flussfaktoren nicht sicher zu interpretieren. Bis-
Tab. 2: Symptome einer Nahrungsmittelallergie
lang fehlt der Nachweis eines ursächlichen Zu-
sammenhangs zwischen entsprechender Medi- Zielorgan Symptome
kamenteneinnahme und der Entwicklung ato-
Kreislauf Schock
pischer Erkrankungen.
Hypotension
— Es gibt Hinweise, dass ungünstige psychosoziale Tachykardie (selten Bradykardie bei Anaphylaxie)
Faktoren (z. B. schwerwiegende Lebensereig- Benommenheit, Schwindel
nisse) während der Schwangerschaft und Kind- Synkope
heit zur Manifestation atopischer Erkrankun-
Haut (flüchtiges) Erythem ( „flush“)
gen beitragen können.
Ekzem(-verschlechterung)
Zusätzlich zur S3-Leitlinie gibt es Hinweise, dass
Urtikaria
die Einnahme von Antacida die Sensibilisierung Juckreiz
und Ausprägung einer Nahrungsmittelallergie Angioödem
fördern kann [23]. Exanthem
Augen Juckreiz
Rötung (konjunktivale Injektionen)
Gesamtes Kapitel starker Konsens
Tränenfluss
periorbitales Ödem
Oberer Respirationstrakt nasale Kongestion
Beyer, Reese
Juckreiz
Schnupfen (Rhinorrhö)
3. Klinik und Differenzialdiagnostik der Larynxödem, Stridor
Nahrungsmittelallergie Heiserkeit
3.1. Klinische Symptome trockener Husten
Was sind die (häufigsten) Symptome einer Nah- Unterer Respirationstrakt Husten
rungsmittelallergie? thorakales Engegefühl
Die Symptome einer IgE-vermittelten Nahrungs- Schweratmigkeit, Atemnot (Dyspnoe)
mittelallergie sind abhängig von ... pfeifende Atemgeräusche (Giemen)
— der Aufnahme (Expositionsort) des Nahrungs- Zyanose
mittelproteins, Oropharynx Schwellungen der Lippen, Zunge und/oder des Gaumens
— der zugrunde liegenden Erkrankung, (Angioödeme)
— der Häufigkeit der Exposition sowie oraler und/oder pharyngealer Juckreiz (Pruritus)
Zungenschwellung
— der Dosis
Sie können unterschiedliche Symptome hervorru- Gastrointestinaltrakt Übelkeit
fen [24, 25]. Die meisten Symptome werden nicht Erbrechen
ausschließlich bei einer Nahrungsmittelallergie be- kolikartige Bauchschmerzen
obachtet und können auch bei anderen Erkrankun- gastroösophagealer Reflux (GÖR)
gen vorkommen. Diarrhö
43Leitlinie Leitlinie zum Management IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien
Allergo J Int 2015; 24: 262
Nicht allergische Mechanismen: Nahrungsmittel-
zusatzstoffe und natürliche Aromastoffe können
Kernaussagen/Empfehlungen
möglicherweise ebenfalls Mastzellen aktivieren und
Symptome IgE-vermittelter Nahrungsmittelall- starker das klinische Bild einer IgE-vermittelten Nahrungs-
ergien sind vielgestaltig und b
etreffen verschie- Konsens mittelallergie imitieren (postuliert werden u. a. Ak-
dene Organsysteme (vor allem Haut und tivierung G-Protein-gekoppelter Rezeptoren, Ver-
Schleimhaut, weniger häufig Magen-Darm-
Trakt, Atemwege und Herz-Kreislauf-System).
änderungen im Eicosanoidstoffwechsel, verstärkte
Mediatorenbildung/-ausschüttung). Natürliche
Für die Diagnose einer Nahrungsmittelallergie starker Aromastoffe, Schwefelverbindungen, Verbindungen
sollte eine klare und reproduzierbare Assoziati- Konsens der Benzoesäure, histaminhaltige Nahrungsmittel
on der Beschwerden zur Aufnahme definierter und Glutamat sind vereinzelt als Auslöser nicht al-
Nahrungsmittel und eine Besserung der Symp-
tome bei Karenz in Verbindung mit einer IgE-
lergischer Nahrungsmittelunverträglichkeitsreak-
Sensibilisierung vorliegen. tionen beschrieben worden. Zusätzlich können
Augmentationsfaktoren erforderlich sein, sodass
Bei intermittierender Verträglichkeit gegenüber Konsens orale Provokationen negativ ausfallen, wenn diese
Nahrungsmitteln sollten u. a. auch augmentati- nicht berücksichtigt werden.
onsfaktorenabhängige Allergien wie die nah- Die Bedeutung von salicylathaltigen Nahrungsmit-
rungsabhängige anstrengungsinduzierte Ana-
phylaxie e rwogen werden. teln bei Acetylsalicylsäure(ASS)-Intoleranz ist auf-
grund eines geringen Vorkommens der Salicylsäure
in Nahrungsmitteln unwahrscheinlich [28], aber
nicht hinreichend erforscht.
Classen, Lange, Rabe, Koletzko
3.2. Manifestationen und Kernaussagen
Differenzialdiagnosen Differenzialdiagnostisch sollten bei V. a. Nah- starker
Welche anderen Erkrankungen können die Symp- rungsmittelallergie vor allem Infektionen, chro- Konsens
tome einer Nahrungsmittelallergie verursachen? nisch entzündliche Erkrankungen, Kohlenhyd-
ratmalabsorptionen oder funktionelle bzw.
Welche klinischen Manifestationen einer Nah- somatoforme Störungen in Betracht gezogen
rungsmittelallergie gibt es? werden.
Nahrungsmittel können zahlreiche Erkrankun-
gen hervorrufen. Diese beruhen auf unterschied Für die Differenzialdiagnostik bei V. a. Nah- starker
lichen pathophysiologischen Mechanismen mit Be- rungsmittelallergie sollten in Abhängigkeit der Konsens
Symptome und des Alters des Patienten andere
teiligung verschiedener, z. T. mehrerer Organsys Erkrankungen berücksichtigt werden.
teme (s. auch bei 7.; Tab. 17).
Eine Übersicht über die Manifestationen von Bei Verdacht auf nicht-IgE-vermittelte gastroin- Konsens
Nahrungsallergien und Differenzialdiagnosen fin- testinale Unverträglichkeitsreaktionen sollte ein
det sich in Tab. 4. Gastroenterologe (bzw. pädiatrischer Gastroen-
terologe) in die Diagnostik miteinbezogen wer-
den.
Tab. 3: S
ymptome bei verzögerter Reaktion
oder chronischer Exposition
Classen, Lange, Rabe, Koletzko
Übelkeit
4. Diagnostik der Nahrungsmittelallergie
Erbrechen
Wie kann eine Nahrungsmittelallergie zuverlässig
Bauchschmerz diagnostiziert werden?
Gastroösophagealer Reflux (GÖR), Dysphagie und
Bolusereignisse Vorgehen bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie:
Bei Verdacht auf eine IgE-vermittelte Nahrungsmit-
Inappetenz und Nahrungsverweigerung telallergie beruht die Diagnostik auf mehreren
Diarrhö, Malassimilation Komponenten (Abb. 2):
— Anamnese (ggf. mit Ernährungs- und Symp-
Hämatochezie (Blut im Stuhl) tomprotokoll) (4.1.),
Gedeihstörung und Gewichtsverlust — Sensibilisierungstest (umgangssprachlich
„Allergietest“)
Empfehlung offen
— IgE-Bestimmung (4.2.) und/oder
44Allergo J Int 2015; 24: 263
Tab. 4: Manifestationen und Differenzialdiagnosen der Nahrungsmittelallergie (modifiziert nach [25])
Immunpathologie Erkrankung Klinische Charakteristika Typische Altersgruppe Prognose
IgE-vermittelt akute Urtikaria/Angioödem ausgelöst durch Ingestion oder Kinder > Erwachsene abhängig vom auslösen-
direkten Hautkontakt den Nahrungsmittel
Rhinokonjunktivitis/Asthma begleitet nahrungsproteinbedingte Säugling > Erwachsener, abhängig vom
bronchiale allergische Reaktionen, selten außer bei berufsbedingten auslösenden
isolierte Atemwegssymptome (Aus- Erkrankungen Nahrungsmittel
nahme: inhalative Exposition gegen
Aerosol des Nahrungsproteins, oft
berufsbedingt)
Anaphylaxie rasch progrediente Multisystem jedes Alter abhängig vom auslösen-
reaktion den Nahrungsmittel und
Grunderkrankung
verzögerte nahrungsmittel Anaphylaxie drei bis sechs Stunden Erwachsene > Kinder unklar
induzierte Anaphylaxie gegen nach Ingestion; ausgelöst durch
Säugetierfleisch [27] Antikörper gegen Galactose-α-1,3-
Galactose
nahrungsabhängige, risiko Nahrungsmittel löst Anaphylaxie nur Beginn im späten Kindes vermutlich dauerhaft
faktorabhängige Anaphylaxie dann aus, wenn Augmentations alter/Erwachsenenalter
faktoren wie Anstrengung, aber
auch Alkohol oder Acetylsalicylsäure
(ASS) vor oder nach Nahrungsauf-
nahme vorhanden sind
sekundäre Kreuzallergie (vor oropharyngealer Juckreiz; mildes, Beginn nach der kann persistieren; kann
wiegend pollenassoziierte auf die Mundhöhle beschränktes Manifestation der mit den Jahreszeiten
Nahrungsmittelallergien) Ödem, seltener Urtikaria perioral Pollenallergie variieren
oder generalisiert, (Erwachsener > junges Kind)
Atemwegssymptome (Husten);
– selten systemische Reaktionen
(inkl. Anaphylaxie) bei manchen
pollenassoziierten Allergien
gastrointestinale allergische rasch nach Ingestion auftretendes jedes Alter abhängig vom
Sofortreaktion Erbrechen, später abdominelle auslösenden
Koliken und Diarrhö Nahrungsmittel
gemischt IgE- und atopisches Ekzem/Dermatitis mit Nahrungsmittel assoziiert bei Säugling > Kind > Erwachsene in der Regel Toleranz
zellvermittelt 30 bis 40% der Kinder mit modera- entwicklung
tem/schwerem Ekzem
eosinophilenassoziierte Erkran- Symptome variieren; abhängig jedes Alter wahrscheinlich
kungen des Gastrointestinal vom betroffenen Teil des persistierend
traktes (EGID) Gastrointestinaltraktes und dem
Grad der eosinophilen Entzündung
zellvermittelt nahrungsproteininduzierte schleimige, blutige Stühle bei Säuglinge in der Regel
Proktitis/Proktokolitis Säuglingen Toleranzentwicklung
nahrungsproteininduziertes akute Exposition: schwere Manifes- Säuglinge – Kleinkinder in der Regel
Enterokolitis-Syndrom (FPIES) tation mit Erbrechen, (blutiger) Toleranzentwicklung
Diarrhö und Exsikkose bis Schock;
chronische Exposition: Erbrechen,
Diarrhö, Gedeihstörung, Lethargie,
Reexposition nach Karenz: Erbre-
chen, Diarrhö, Hypotension ein bis
drei Stunden nach Ingestion
nahrungsproteininduzierte Diarrhö, Erbrechen, Gedeihstörung, Säuglinge – Kleinkinder > Er- in der Regel Toleranz
Enteropathie Ödeme; keine Kolitis wachsene entwicklung bei Kindern
Zöliakie multiple Manifestationen, mono-, jedes Lebensalter persistierend (lebenslange
oligo- und polysymptomatisch, strenge Glutenmeidung
ausgelöst durch Gluten bei notwendig)
genetischer Prädisposition
nicht allergisch (nicht Kohlenhydratmalassimilation/- Diarrhö (osmotisch), Meteorismus, Laktasemangel typischerweise meist persistierend
immunologische absorption (Laktose, Fruktose, Bauchschmerz ein bis vier Stunden ab Schulalter, sonst jedes (Laktose, Glukose-
Intoleranz) Sorbit, selten: Saccharose, nach Aufnahme, auch Obstipation Alter Fruktosemalabsorption/ Galaktose); Fruktose,
Glukose-Galaktose) möglich Sorbit: jedes Alter, sehr selten: Sorbit
kongenitaler Laktasemangel,
Glukose-Galaktose-Intoleranz,
Saccharose-Isomaltase-
Malabsorption
45Leitlinie Leitlinie zum Management IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien
Allergo J Int 2015; 24: 264
— Haut-Pricktest (4.3.), Der Begriff „Allergietest“ (für Haut- oder IgE-
— Ermittlung der klinischen Relevanz (Inter Tests) ist in diesem Zusammenhang missver-
pretation) ständlich und birgt die größte Quelle für Fehl
— Plausibilität anhand der (anamnestischen) klini- interpretationen diagnostischer Ergebnisse: Ein
schen Angaben, positives Ergebnis z. B. gegenüber Nahrungsmit-
— ggf. diagnostische Eliminationsdiät und teln (d. h. Sensibilisierung) kann nur bei Kenntnis
— Provokationstest (4.4.). der klinischen Reaktion erfolgreich interpretiert
Die Testreihenfolge und die Auswahl der Testrea- werden.
genzien orientieren sich an Als Faustregel gilt, dass nur die Hälfte der in der
a) der Anamnese Bevölkerung nachweisbaren atopischen Sensibili-
b) dem Alter des Patienten und sierungen wirklich mit Symptomen assoziiert und
c) den verfügbaren Testungen (Darstellung in den damit klinisch relevant sind. Dadurch zeigen sämt-
Unterabschnitten). liche Sensibilisierungstests eine unbefriedigende
Die diagnostischen Tests ermitteln eine erhöhte All diagnostische Spezifität (etwa 50 %) und begrenzte
ergiebereitschaft (d. h. Sensibilisierung). Das gelingt positive Vorhersagekraft („positive predictive va-
durch: lue“, PPV), die stark von der jeweiligen Allergen-
— direkten Nachweis von allergenspezifischem IgE quelle und der Prävalenz einer Nahrungsmittel
gegen Nahrungsmittelextrakte-/allergene im Se- allergie bei den untersuchten Kohorten abhängt.
rum (4.2.) oder durch Bei gastrointestinaler Allergiemanifestation kön-
— positive Hauttests (Pricktest) (4.3.) mit nen spezielle lokale Diagnostikmaßnahmen in Be-
Nahrungsmittel(extrakte)n als indirekter Hin- tracht gezogen werden, wie zum Beispiel mukosale
weis auf funktionelles, d. h. zur Kreuzvernet- oder endoskopische Provokation und endoskopi-
zung fähiges, allergenspezifisches IgE auf Mast- sche Lavage.
zellen in der Haut.
Grundsätzlich sind die qualitativen Aussagen (po-
sitiv vs. negativ) von IgE-Tests und Pricktest eben-
bürtig: Empfehlungen/Kernaussagen
— Ein negatives Ergebnis dient dem Ausschluss ei- Spezifische Tests auf IgE-Sensibilisierungen sol- starker
ner Sensibilisierung. len durch die Anamnese gelenkt werden Konsens
— Ein positives Ergebnis entspricht einer Sensibili-
sierung, die allerdings nur bei korrespondieren-
den Symptomen klinisch relevant ist. Der Nachweis einer IgE-Sensibilisierung gegen- Konsens
über Nahrungsmitteln und Aeroallergenen soll
Ein einzelner Test (IgE-Test oder Hauttest) kann aus- mittels spezifischer IgE-Bestimmung und/oder
reichen, um die Sensibilisierung gegen ein Nahrungs- Haut-Pricktest erfolgen
mittel zu prüfen. Häufig werden mehrere Tests zum
Sensibilisierungsnachweis eingesetzt (Abb. 2). Ihre
Ergebnisse stimmen qualitativ nicht immer überein; Spezifische IgE-Bestimmung und Haut-Pricktest starker
in dem Fall ist das positive Ergebnis eher richtig als unterstützen die Diagnose einer Nahrungsmit- Konsens
das (falsch-)negative. Bei gleichgerichteten Ergebnis- telallergie im Zusammenhang mit der Anamne-
sen (konkordant positiv oder negativ) erhöht sich die se und/oder Nahrungsmittelprovokation.
diagnostische Treffsicherheit, zumal meist unter-
schiedliche Reagenzien eines Nahrungsmittels (Na-
tivzubereitungen, Extrakte, Einzelallergene) im Haut- Der Nachweis einer Sensibilisierung mittels spe- starker
zifischer IgE-Bestimmung oder Haut-Pricktest Konsens
bzw. IgE-Test eingesetzt werden. beweist nicht die klinische Relevanz des getes-
teten Nahrungsmittels und soll allein nicht zu
Interpretation der Testungen: Bei der I nterpretation einer therapeutischen Elimination führen.
von Sensibilisierungstests hat die Vorgeschichte/
Anamnese/Klinik eine zentrale Bedeutung: Nur bei
eindeutiger Übereinstimmung zwischen den klini- Der fehlende Nachweis einer Sensibilisierung Konsens
schen Angaben des Patienten und dem Testergebnis (negatives spezifisches IgE/Haut-Pricktest)
schließt eine klinisch relevante IgE-vermittelte
(Pricktest/IgE-Bestimmung) kann eine Nahrungs- Nahrungsmittelallergie häufig, aber nicht sicher
mittelallergie diagnostiziert bzw. ausgeschlossen aus.
werden. Ist eine solche Übereinstimmung (z. B. durch
unklare oder unergiebige Anamnese) nicht oder
nicht eindeutig gegeben, soll die klinische Relevanz
mithilfe einer oralen Provokation überprüft werden
(Abb. 2; 4.4.). Kleine-Tebbe
46Allergo J Int 2015; 24: 265
4.1. Anamnese und Ernährungs- und
Symptomprotokoll
Anamnese
Welche Bedeutung hat die Anamnese bei Verdacht
auf eine Nahrungsmittelallergie? evtl. mit Symptom- u.
Nahrungsmittelprotokoll
Welche Aspekte sind bei der Anamnese bei Ver- bzw. Karenzversuch
dacht auf eine Nahrungsmittelallergie zu berück- In-vitro-
Hauttests
sichtigen? Diagnostik
z. B. Pricktests mit nativen spez. Serum-IgE-
4.1.1. Praktisches Vorgehen bei der Erhebung der Nahrungsmitteln (oder Bestimmung
kommerziellen Extrakten)
Anamnese
Kontrollierte orale
Die allergologische Anamnese bei Verdacht auf eine
Provokation/
Nahrungsmittelallergie folgt allgemeinen Grund- Überprüfen der
sätzen der Gesprächsführung. Hilfreich ist es, Pati- klin. Relevanz
enten bereits vor dem ersten Termin einen speziel- Übereinstimmung von
len Fragebogen auszuhändigen, der zum ersten diagn. Parametern und
klinischen Symptomen
anamnestischen Gespräch mitgebracht oder wäh-
rend der Wartezeit ausgefüllt werden kann.
Abb. 2: Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Nahrungs
Die Anamneseerhebung (Tab. 5) umfasst: mittelallergie: im Erwachsenenalter Sensibilisierungsnachweis
— die Familienanamnese, häufig mit Hauttests (linke Hälfte), im Kindesalter bevorzugt
— die Eigenanamnese und mithilfe der spezifischen IgE-Bestimmung (rechte Hälfte,
— die spezielle Ernährungsanamnese. zusätzliche Erläuterung s. Text)
Berichtete Symptome sollten mit ihrem örtlichen,
zeitlichen und situativen Auftreten erfasst werden.
Besonders wichtig ist es zu erfahren, ob Zeiten völ-
liger Beschwerdefreiheit vorkommen. Tab. 5: Vorgehen bei der Erhebung der
Anamnese
4.1.2. Unterstützende Maßnahmen
Ein Ernährungs- und Symptomtagebuch ist sinn- Anamnese
voll, damit Patienten ihre Gewohnheiten und Be- Eigenanamnese bekannte allergische
schwerden gezielter selbst beobachten. Vor allem Erkrankungen
bei chronischen Beschwerden sind Aufzeichnun- Medikamente
gen des Patienten bzw. dessen Eltern über zwei bis körperliche Anstrengung
drei Wochen mithilfe eines Ernährungs- und akute Infektionserkrankungen
psychische Belastung
Symptomtagebuchs hilfreich. Ein solches Tage-
buch berücksichtigt die Aufnahme von Speisen, Familienanamnese allergische Erkrankungen bei
Getränken, aber auch Süßigkeiten, Kaugummis Verwandten ersten Grades
etc. sowie in zeitl ichem Zusammenhang auftreten- Symptome bzw. wann
de Beschwerden. Die Aufzeichnungen werden spezifische Auslöser wo
a nschließend durch eine allergologisch erfahrene wodurch
Ernährungsfachkraft oder einen Allergologen aus- wie lange
gewertet. wie oft
Im Tagebuch sollte auch der Medikamenten wiederholt
verbrauch aufgezeichnet werden. Symptomart und Ernährungsanamnese Karenzmaßnahmen und
-intensität sollten mit Datum, ggf. Uhrzeit, Dauer Umfang
der Beschwerden sowie Besonderheiten (z. B. Essen Ernährungs- und Dokumentation von
im Restaurant) aufgelistet werden. Nach erfolgter Symptomtagebuch Ernährung und Beschwerden
Diagnostik wird mithilfe einer Nachanamnese das
weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen
geplant. So können die Bedeutung vorliegender
(oder fehlender) Sensibilisierungen relativiert oder 4.1.3. Berücksichtigung von Augmentationsfaktoren
bestätigt und die Entscheidung für spezifische Pro- In der Anamnese sollten auch Augmentationsfak-
vokationstestungen oder andere Maßnahmen er- toren berücksichtigt werden. Diese können eine all
leichtert werden. Weiterhin sollte berücksichtigt ergische Reaktion verstärken und sind in einigen
werden, dass bestimmte Medikamente (z. B. Proto- Fällen sogar obligatorisch für die Auslösung von
nenpumpeninhibitoren [PPI]) oder alkalisierende Symptomen (z. B. bei der weizenabhängigen an-
Medikamente] die Entstehung einer Sensibilisie- strengungsinduzierten Anaphylaxie). Die bekann-
rung begünstigen können [29]. testen Augmentationsfaktoren sind:
47Leitlinie Leitlinie zum Management IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien
Allergo J Int 2015; 24: 266
— körperliche Anstrengung und Zur IgE-Testung werden
— die Anwendung nicht steroidaler Entzündungs- — einzelne Nahrungsmittel (Allergenquellen, Tab.
hemmer (NSAID). 6),
Aber auch Alkohol, Fieber, akute Infektionen und — eine Kombination diverser Nahrungsmittel
a llergische Beschwerden während der Pollensaison (Such- oder Panel-Test) und zunehmend
wurden als Augmentationsfaktoren beschrieben — Einzelallergene (Tab. 7, Tab. 8, Tab. 9, weitere In-
[30]. formationsquellen in Tab. 10)
verwendet [32].
Die diagnostische Tauglichkeit wird getrennt je
Empfehlungen nach Allergenquelle, Allergen und Testverfahren
bewertet.
Eine detaillierte Anamnese soll Grundlage für starker
4.2.1.1. Indikation zur IgE-Bestimmung
die Diagnostik der Nahrungsmittelallergie sein. Konsens
Abhängig vom
— Alter,
Die strukturierte Anamnese soll Auslöser, den starker — den Symptomen und
Zeitverlauf, Symptome, Schweregrad, Reprodu- Konsens
zierbarkeit, Risiko- und Augmentationsfaktoren, — verdächtigten Allergenquellen (Tab. 6)
die Familienanamnese, Begleiterkrankungen ergeben sich verschiedene Indikationen für die In-
und andere allergische Erkrankungen vitro-Diagnostik [33]:
berücksichtigen.
Verdacht/Ausschluss einer Nahrungsmittelallergie:
Bei chronischen Symptomen kann ein starker Bei begründetem Verdacht oder zum gezielten Aus-
Ernährungs- und Symptomprotokoll geführt Konsens schluss einer Nahrungsmittelallergie ist die spezifi-
werden. sche IgE-Bestimmung sinnvoll. Diese Indikation
setzt allerdings voraus, dass die im Test verwende-
ten Allergenquellen bzw. Allergene vollständig re-
Worm, Reese, Klimek präsentiert und in der Lage sind, sämtliche poten-
ziell vorhandenen IgE-Antikörper zu erfassen.
Gruppentests für spezifisches IgE (z. B. gegen Erd-
4.2. Auslösende Allergene und In-vitro- nuss, Fisch, Hühnereiweiß, Kuhmilcheiweiß, Soja
Diagnostik und Weizen) gestatten einen rationellen Ausschluss
Wie kann der Schweregrad einer nahrungsabhän- oder Nachweis einer Sensibilisierung im Sinn einer
gigen allergischen Reaktion bestimmt werden? erhöhten Allergiebereitschaft. Sie dienen so als Ba-
Was sind sinnvolle Indikationen für eine sIgE-Be- sis für die Aufschlüsselung nach Einzelallergen-
stimmung? quellen. Ein ungezieltes Screening ohne begründe-
Wie ist die Bedeutung der Diagnostik mit Einzel ten Verdacht einer Nahrungsmittelallergie wird
allergenen einzustufen? nicht empfohlen.
Welche Bedeutung haben Sensibilisierungen gegen-
über bestimmten Einzelallergenen?
Welches sind die wichtigsten Allergene bei einer
Nahrungsmittelallergie?
Tab. 6: W
ichtige Allergenquellen bei
Was muss bei der Interpretation der serologischen
Nahrungsmittelallergien im Kindes-
Diagnostik beachtet werden?
und Erwachsenenalter
4.2.1. Serologische IgE-Bestimmung zum
Sensibilisierungsnachweis Kinder Jugendliche und Erwachsene
Allergenspezifisches IgE im Serum gegen Nah-
Kuhmilch, Hühnerei, pollenassoziierte Nahrungs-
rungsmittelallergene entspricht einer Sensibilisie- Erdnuss, Weizen, Soja, mittelallergene (z. B. Apfel,
rung (erhöhte Allergiebereitschaft). Fehlendes spe- Nüsse, Fisch Nüsse, Soja, Sellerie, Karotte,
zifisches IgE schließt sie (meistens) aus, sofern es Paprika, Gewürze), Nüsse und
sich um stabile Allergene handelt [31] und diese Ölsaaten (z. B. Sesam), Erdnuss,
Fisch und Krustentiere,
komplett im Test vorhanden sind. Kuhmilch, Hühnerei,
Abhängig von Hersteller, Testdesign, Reagenzien latexassoziierte Nahrungs
und von den verwendeten Allergenen können die mittelallergene (z. B. Banane,
Ergebnisse der logarithmisch verteilten spezifi- Avocado, Kiwi, Feige),
Säugetierfleisch
schen IgE-Konzentrationen voneinander abwei-
chen.
48Allergo J Int 2015; 24: 267
Bedrohliche Reaktionen auf Nahrungsmittel: Bei
schweren anaphylaktischen Reaktionen ist die spe- Tab. 7: Liste mit Definitionen und Abkürzungen
zifische IgE-Bestimmung gegen das verdächtige
Allergen Molekül (Protein, z. B. Hauptallergen Gad c 1 aus Kabeljau, selten
bzw. auszuschließende Nahrungsmittel vorzuzie- Kohlenhydratanteil), das eine allergische Immunreaktion auslösen kann.
hen und ein Hauttest nach individueller Risiko-
Nutzen-Erwägung durchzuführen. Allergenextrakt Mischung allergener und nicht allergener Komponenten, extrahiert
aus Allergenquelle (z. B. Fischallergenextrakt)
Verdacht auf Sensibilisierung auf hauttestun Allergenquelle/ Herkunft/Ausgangsmaterial der Allergene (z. B. Fisch)
-träger
geeignete Nahrungsmittel: Ist der Hauttest als
Sensibilisierungsnachweis nicht geeignet, wird α-Gal Galactose-α-1,3-Galactose, ein Disaccharid als Ursache für schwere
Anaphylaxien gegen Säugetierfleisch, Gelatine und Biologika
eine spezifische IgE-Bestimmung empfohlen (z. B.
bei hautirritierenden Nahrungsmitteln wie Ge- Ara h 2 2S-Albumin, ein Speicherprotein der Erdnuss, assoziiert mit schweren
systemischen Reaktionen bei Erdnussallergie
würzen).
Api g 1 Sellerieallergen mit Homologie zu Bet v 1, verantwortlich für
birkenpollenassoziierte Kreuzreaktionen
Bedingungen, die eine Hauttestung bzw. deren
Auswertung nicht zulassen: Spezifische IgE-Be- Bet v 1 immundominantes Majorallergen in Pollen der Birke
(Betula verrucosa)
stimmungen sind bei unzureichender Hauttest
fähigkeit sinnvoll. Dazu gehören urtikarieller Der- Bet v 2 Birkenpollenprofilin, Minorallergen, das als Panallergen in zahlreichen
Pollen und pflanzlichen Nahrungsmitteln für Kreuzreaktionen
mographismus, Hauterkrankungen im Testareal verantwortlich sein kann und dadurch die Diagnostik erschwert.
und Medikamente mit Einfluss auf den Hauttest.
CCD kreuzreaktive Kohlenhydratepitope („cross-reactive carbohydrate
Bei Säuglingen und Kleinkindern wird statt eines eterminants“). Sie stellen Epitope von N-Glykanen dar und sind als
d
Hauttests häufig spezifisches IgE im Serum gegen Panallergene verantwortlich für eine ausgeprägte Kreuzreagibilität.
allergene Nahrungsmittel bestimmt. Cor a 1.04 Haselnussallergen mit Homologie zu Bet v 1, verantwortlich für
birkenpollenassoziierte Kreuzreaktionen
Häufige Nahrungsmittelallergenquellen mit ge- Dau c 1 Karottenallergen mit Homologie zu Bet v 1, verantwortlich für
ringem Gefährdungspotenzial: Klinisch leichte birkenpollenassoziierte Kreuzreaktionen
Reaktionen (z. B. oropharyngeale Symptome bei Gad c 1 Majorallergen des Kabeljaus (Ca2+-Transportprotein, Parvalbumin,
pollenassoziierter Nahrungsmittela llergie) sollten wichtigstes Fischallergen)
mit vertretbarem Aufwand und in der üblichen di- Gly m 4 Sojaallergen mit Homologie zu Bet v 1, verantwortlich für
agnostischen Reihenfolge (Anamnese, Hauttest, In- birkenpollenassoziierte, z. T. schwere Kreuzreaktionen
vitro-Diagnostik) geklärt werden. Sensibilisierun- kreuzreaktiv ähnlichkeitsbedingte immunologische Reaktion mit
gen bei birkenpollenassoziierter Nahrungsmittelal- Molekülstrukturen, die nicht für die ursprüngliche Sensibilisierung
lergie werden häufig nativ an der Haut getestet verantwortlich waren
(Prick-Pricktest), da die handelsüblichen Extrakte LTP Lipidtransferproteine; thermo- und verdauungsstabile Allergene
meist ungeeignet sind. Ein ungezieltes Screening pflanzlicher Herkunft
(auch serologisch) z. B. sämtlicher Obst- und Gemü- Mal d 1 Apfelallergen mit Homologie zu Bet v 1, verantwortlich für häufige
sesorten oder der verfügbaren E inzelallergene bei birkenpollenassoziierte, meist oropharyngeale Kreuzreaktionen
birkenpollenassoziierter Kreuzsensibilisierung MUXF3 Bezeichnung der Struktur einer Kohlenhydratseitenkette von
wird nicht empfohlen [3]. flanzlichen Glykoproteinen und Allergenen, die potenziell von
p
IgE-Antikörpern gebunden werden können, entspricht einem
bestimmten Typ der CCD (s. oben)
4.2.1.2. Definitionen und Konzepte zur
Allergenauswahl Oleosine lipophile und thermostabile Allergene in Nüssen und Ölsaaten
Potenzielle Vor- und Nachteile einer In-vitro-Dia- Pen a 1 Tropomyosin (Muskelstrukturprotein) der Garnele mit homologen
gnostik mit Extrakten oder Einzelallergenen sind Proteinen in anderen Arthropoden und Ursache von Kreuzreaktionen
für jede Allergenquelle oder jedes Einzelallergen ge- PR-10 „pathogenesis-related protein family 10“; Bet-v-1-homologe Proteine
trennt zu definieren [35] (Informationen in Tab. 10). mit Abwehrfunktion in Pflanzen (u. a. in Baumpollen, Nahrungs
mitteln)
Folgende Argumente sprechen für den Einsatz von
Einzelallergenen (Tab. 11): Pru p 3 Pfirsich-LTP, das für systemische Reaktionen bei Patienten im
Mittelmeerraum verantwortlich ist
— erhöhte Testempfindlichkeit (niedrigere Quanti-
fizierungsgrenze („limit of quantitation“, LoQ) Rekombinant mithilfe von gentechnisch veränderten (Mikro)Organismen
hergestellt
[36] durch bestimmte Einzelallergene, insbeson-
dere wenn sie im (Nahrungsmittel-)Extrakt rekombinantes häufig in Escherichia coli hergestelltes allergenes Protein ohne die
Allergen bei nativen Allergenen vorkommenden Kohlenhydratseitenketten
unterrepräsentiert sind oder fehlen [Beispiele:
Gly m 4 [37] als Sojaprotein, Tri a 19 als Weizen- Sensibilisierung Allergiebereitschaft (nur bei korrespondierenden Symptomen
relevant)
gluten, Mal d 1 als Apfelprotein, Galactose-α-
1,3-Galactose als Zuckerepitop von Säugetier- Tri a 19 ω-5-Gliadin im Weizen, verantwortlich für systemische Reaktionen
und anstrengungsabhängige Anaphylaxie bei Weizenallergie
fleisch]),
49Leitlinie Leitlinie zum Management IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien
Allergo J Int 2015; 24: 268
Tab. 8*: Ausgewählte Nahrungsmittelallergene und ihre Quellen pflanzlicher Herkunfta,b
Proteinfamilien
Speicherproteine (Proteinfamilien, Struktur)
Prolamine Cupine
Bet-v-1- LTP Profiline Thaumatine Oleosine 2S Albumine 7/8S-Globulin 11S-Globulin
Homologe (Vicilin) (Legumin)
Apfel Mal d 1 Mal d 3 Mal d 4 Mal d 2
Erdnuss Ara h 8 Ara h 9 Ara h 5 Ara h 10 (16 kD) Ara h 2 Ara h 1 Ara h 3
Ara h 11 (14 kD) Ara h 6
Ara h 7
Gewürze
Paprika Cap a 2 Cap a 1
Petersilie Pet c 1 Pet c 3 Pet c 2
Haselnuss Cor a 1 Cor a 8 Cor a 2 Cor a 12 (17 kD) Cor a 14 Cor a 11 Cor a 9
Cor a 13
(14/16 kD)
Karotte Dau c 1 Dau c 3 Dau c 4
Kirsche Pru av 1 Pru av 3 Pru av 4 Pru av 2
Kiwi Act d 8 Act d 9 Act d 2
Pfirsich Pru p 1 Pru p 3 Pru p 4
Sellerie Api g 1 Api g 4
Sesam Ses i 4 Ses i 1 Ses i 3 Ses i 6
Ses i 5 Ses i 2 Ses i 7
Sojabohne Gly m 4 Gly m 1 Gly m 3 Gly m 5 Gly m 6
Weizen Tri a 14 Tri a 12 Tri a 19
(ω-5-Gliadin)
aAllergenquellen (linke Spalte) mit Einzelallergenen (Tabellenspalten) und ihren Proteinfamilien (Kopfzeile)
bFett gedruckt: bereits verfügbar zur In-vitro-Diagnostik, normal gedruckt: noch nicht verfügbar für eine differenzierende Diagnostik
*Dies ist eine aktualisierte Tabelle, die nicht exakt mit der im Allergo Journal 8/2015 abgedruckten Tabelle 8 übereinstimmt.
— erhöhte Testtrennschärfe (analytische Spezifität gnostik muss nicht zwangsläufig die diagnostische
oder Selektivität) bei Einzelallergenen von All- Sensitivität erhöhen. Sollte dies der Fall sein, ge-
ergenquellen, die aus komplexen Mischungen schieht das in klinischen Studien häufig auf Kosten
zahlreicher Allergene bestehen und mit einem der diagnostischen Spezifität (Tab. 11).
erhöhten klinischen Risiko assoziiert sind (Bei- Beide Parameter, diagnostische Sensitivität und
spiele: Ara h 2 der Erdnuss, Pru p 3 vom Pfir- Spezifität, können missverständlich für die Bewer
sich, Cor a 9 und 14 der Haselnuss, Act d 1 der tung der spezifischen IgE-Diagnostik sein: Ein po-
Kiwi), sitiver IgE-Befund kann als Sensibilisierungs-
— bei mangelnder analytischer Spezifität von Ex- nachweis ohne Kenntnis der Vorgeschichte per se
trakten (Kreuzreaktivität) erleichtert der IgE- nicht die klinische Reaktion betroffener Nah-
Nachweis gegen typische kreuzreaktive Allergen- rungsmittelallergiker vorhersagen. Die Angabe
moleküle die Interpretation (Beispiele: Bet v 1 der diagnostischen Sensitivität und Spezifität wird
oder homologer Vertreter, Phl p 12 oder Pru p 4 daher in einer internationalen Leitlinie zu aller-
als Profilin, Pru p 3 als Lipidtransferprotein genspezifischen IgE-Testverfahren [38] grund-
[LTP], CCD[„cross-reactive carbohydrate deter sätzlich nicht mehr gefordert und durch analyti-
minants“]-Komponente MUXF3). sche Parameter ersetzt. Die Verwendung von Ein-
Die derzeitige Mengenbegrenzung bei der Vergü- zelallergenen für die IgE-Bestimmung ist somit
tung der IgE-Diagnostik kann in unklaren Fällen vor allem durch ihre gesteigerte Testempfindlich-
einer Nahrungsmittelallergie zu einer inakzeptab- keit (niedrigere LoQ) und analytische Spezifität
len Beschränkung eines notwendigen umfangrei- begründet: Sind Einzelallergene dadurch in der
cheren Screenings führen. Lage, die In-vitro-Diagnostik zu verbessern, ist ihr
Eine niedrigere Quantifizierungsgrenze (LoQ) Einsatz aus allergologischer Sicht sinnvoll und
bei Verwendung von Einzelallergenen zur IgE-Dia empfehlenswert.
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