Paradigmenwechsel in der chirurgischen Therapie der gutartigen Parotistumoren: 19 Jahre Erfahrung mit fast 3000 Fällen
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Paradigmenwechsel in der chirurgischen Therapie der
gutartigen Parotistumoren: 19 Jahre Erfahrung mit fast
3000 Fällen
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
zur Erlangung des Doktrogrades Dr. med
vorgelegt von
Bianca Berner geb.Bär
aus
Neumarkt i.d.Opf
Als Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. med. Markus Neurath
Gutachter: PD Dr. Konstantinos
Mantsopoulos
Gutachter: Prof. Dr. Heinrich Iro
Tag der mündlichen Prüfung: 27. April 2021
Ich widme diese Arbeit meinem Vater, der mich stets gelehrt hat, wie wichtig es ist
Disziplin zu haben .
1 Inhaltsverzeichnis 1.Zusammenfassung ................................................................................. 2 1.1 Hintergrund und Ziele .......................................................................... 2 1.2. Material und Methoden ...................................................................... 3 1.3. Auswertung und Ergebnisse .............................................................. 4 1.4. Schlussfolgerung ................................................................................ 6 2. Einordnung in den wissenschaftlichen Kontext ..................................... 8 2.2. Topographische Anatomie, Gefäßversorgung und Innervation der Glandula parotidea .................................................................................... 8 2.3. Histologie der großen Kopfspeicheldrüsen ........................................ 9 2.4. Physiologie der Glandula parotidea ................................................. 10 2.5. Der Nervus facialis ........................................................................... 12 2.6. Histopathologische Klassifikation der benignen Parotistumore ....... 17 2.7. Operative Therapieverfahren ........................................................... 21 2.8. Leitidee und Ausblick ....................................................................... 21 3. Publikationsschrift ............................................................................... 23 4. Literaturverzeichnis ............................................................................. 29 5. Danksagung ........................................................................................ 34 6. Curriculum Vitae .................................................................................. 35
2
1.Zusammenfassung
1.1 Hintergrund und Ziele
Zu Beginn des letzten Jahrhunderts überwog in Bezug auf die Glandula
parotidea das Therapiekonzept der intrakapsulären Enukleation des Tumors.
Dabei handelte es sich um eine operative Methode, bei der die Kapsel des
Tumors eingeschnitten und der Tumor herausgekratzt wurde1. Allerdings kam
es bei der Enukleation des pleomorphen Adenoms häufig zu Rezidiven. Man
nahm an, dass die zurückgebliebenen Kapsel- und Tumorreste dafür
verantwortlich seien, da der Tumor somit nie gänzlich entfernt werden konnte2-
4
. Mitte des 20. Jahrhunderts stellte McFarland fest, dass die Rezidivrate nach
dieser Operationsmethode mit ca. 45 % inakzeptabel hoch war5,6. Daraufhin
setzte sich der Chirurg Hamilton Bailey für die obligate operative Darstellung
des Hauptstamms und aller Äste des Nervus facialis bei allen Eingriffen an der
Glandula parotidea ein. Das bedeutete, dass ausnahmslos zumindest der
äußere Teil der Drüse, wenn nicht gar die ganze Drüse entfernt wurde. Bei
diesem Verfahren kam es u.a. zu einer inakzeptabel hohen Anzahl
permanenter iatrogener Paresen des Nervus facialis. Trotzdem galt für einen
längeren Zeitraum die Dissektion des Nervus facialis bei der Behandlung der
gutartigen Parotistumoren als Goldstandard, was zur Ansicht führte, die
Parotischirurgie sei einer vollständigen Facialisdissektion gleichzusetzen7,8.
In den letzten drei Jahrzehnten hat das Konzept der Erhaltung größtmöglicher
postoperativer Lebensqualität der Patienten zunehmend an Bedeutung
gewonnen. Hieraus entwickelte sich das Prinzip, benigne Parotistumoren
vollständig zu resezieren, die Drüse gleichzeitig aber möglichst anatomisch
3 sowie funktionell zu erhalten. Auf diese Weise können unter anderem weitere Komorbiditäten wie das Frey‘sche Syndrom oder auch kosmetische Veränderungen vermieden werden. Daraus entstand der Ansatz der extrakapsulären Dissektion, welcher die Entfernung des Tumors zusammen mit einem Randsaum von gesundem Gewebe unter elektromyographischer Kontrolle des Nervus facialis umfasst1,9. Die ideale Indikation einer extrakapsulären Dissektion besteht in einer gut verschieblichen solitären Läsion mit präoperativen Eigenschaften eines gutartigen Tumors im äußeren Parotislappen1,10. Außerdem kann dieses Verfahren bei Konglomeraten von multiplen Zystadenolymphomen im kaudalen Parotispol10 oder bei geringer Anzahl von gut tastbaren, im Parotisparenchym diffus lokalisierten Zystadenolymphomen angewendet werden11. Die Methode der extrakapsulären Dissektion ist bei parapharyngealen Tumoren schon lange etabliert12-14. Bei Verdacht auf Zystadenolymphom kann das Ausmaß der chirurgischen Behandlung durchaus auf eine kapsuläre Dissektion reduziert werden (wie z. B. bei einem Lymphknoten oder einer Zyste)15. Ziel dieser Studie war, die Erfahrungen einer einzelnen universitären Einrichtung mit der operativen Behandlung gutartiger Tumoren der Glandula parotidea über einen Zeitraum von 19 Jahren (2000–2018) darzustellen. 1.2. Material und Methoden In die Studie „Veränderungen der Parotischirurgie bei gutartigen Tumoren: 19 Jahre Erfahrung mit fast 3000 Patienten“ sind 2988 Patienten (Durchschnittsalter: 55 Jahre, 1-94 Jahre) eingeschlossen, die im oben
4 genannten Zeitraum in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie des Universitätsklinikums Erlangen an einem benignen Parotistumor operiert wurden. Alle Patienten wurden präoperativ klinisch, sowie mittels Sonografie der Kopf- und Halsregion untersucht. In selektierten Fällen wurde eine Computertomographie oder Magnetresonanztomographie durchgeführt. Präoperativ wurde die Funktion des Nervus facialis mit der House-Brackmann- Skala bewertet und mittels Elektromyographie untersucht. Postoperativ wurden alle Patienten für mindestens 12 Monate nachgesorgt. Zu Studienzwecken wurde eine temporäre Facialisparese als die Gesichtsschwäche definiert, die sich innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten vollständig erholt hat. Eine Persistenz der Facialisparese über 12 Monate wurde als permanente Facialisparese definiert. Die statistische Analyse wurde mithilfe des Chi-Quadrat-Tests durchgeführt und p-Werte < 0.05 wurden als statistisch signifikant betrachtet. Die Software SPSS Version 21 für Windows (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) wurde für die Analyse verwendet. 1.3. Auswertung und Ergebnisse Zunächst fiel den Autoren der Studie ein massiver Anstieg der Anzahl der Operationen an der Glandula parotidea über diesen Zeitraum von 19 Jahren auf. Das konnte fast ausschließlich auf die erhöhte Anwendung extrakapsulärer Dissektionen in dieser Klinik zurückgeführt werden: Diese Verfahren nahmen bis 2008 stark zu, wobei sich ihr prozentualer Anteil
5 zwischen 2001 und 2004 verdoppelte (von 25,6 % auf 50,4 %). Die extrakapsuläre Dissektion wurde zunächst nur bei solitären, gut verschieblichen, oberflächlich liegenden Läsionen durchgeführt, deren benigne Entität präoperativ durch klinische Untersuchung (Anamnese, Palpation) und Bildgebung (Ultraschall, MRT) nachgewiesen worden war. Später verlangsamte sich diese Tendenz mit einem Anstieg auf 71,6 % im Jahr 2010; seither hat sich der Prozentsatz bei über 70 % stabilisiert. Im Laufe der Jahre wurde die Indikationsstellung dieses Verfahrens auf Konglomerate von Zystadenolymphomen des kaudalen Parotispols erweitert. Extrakapsuläre Dissektionen wurden erfolgreich bei sorgfältig ausgewählten Fällen von diffus im Parenchym lokalisierten Zystadenolymphomen angewendet und problemlos bei tiefsitzenden Tumoren mit Kontakt zum Venter posterior des M. digastricus durchgeführt. Diese Reduzierung der chirurgischen Invasivität widerspiegelte den Wunsch von Patienten und Operateuren nach weniger invasiver Chirurgie der Glandula parotidea. Außerdem unterstützt die prozentuale Zunahme der extrakapsulären Dissektion sowie das „70-%-Plateau“ die Aussage, dass mehr als zwei Drittel der gutartigen Parotistumoren mit weniger invasiven chirurgischen Verfahren suffizient behandelt werden können. Interessanterweise blieb die absolute Anzahl der Facialisdissektionen relativ stabil (61 Fälle im Jahr 2000 und 70 Fälle im Jahr 2018). Das zeigt, dass die Dissektion des N. facialis durchaus einen gewissen Stellenwert sowie eindeutige, feste sowie relativ breite Indikationen in der Behandlung benigner Parotistumoren behält (diffuse multilokuläre Zystadenolymphome, im Parenchym der Glandula parotidea zentral gelegene Tumoren, Läsionen des
6 tiefen Parotislappens, parapharyngeale Läsionen mit „sanduhrförmiger“ Kontur oder großflächigem Kontakt zum N. facialis). Bemerkenswert ist jedoch, dass das Umdenken in der Parotischirurgie hin zu weniger invasiven Techniken (Vermeidung der Dissektion des N. facialis) vor allem aus der geringeren Anzahl von postoperativen Komplikationen resultiert. Das gilt insbesondere für die schwerwiegendste, die iatrogene Facialisparese. Bei den herkömmlichen invasiveren Methoden besteht ein 6,5-mal höheres Risiko für eine permanente Facialisparese, wie unsere Analysen zeigen. Allerdings muss auch erwähnt werden, dass das Ereignis der permanenten Facialisparese in den letzten 19 Jahren generell relativ selten eingetreten ist, und zwar, weil sich die meisten Paresen nach mehr als 12 Monaten zurückgebildet haben. Die Zahl der temporären Fazialisparesen andererseits ist durch die extrakapsuläre Dissektion signifikant zurückgegangen (von ca. 25 % im Jahr 2000 auf 8 % im Jahr 2018). Die Inzidenz der zweiten schwerwiegenden Komplikation, des „Frey‘schen Syndroms“, hat in den letzten 19 Jahren ebenfalls abgenommen. Bei der extrakapsulären Dissektion ist das postoperative Risiko um 11,2-mal geringer als bei den invasiveren chirurgischen Modalitäten. 1.4. Schlussfolgerung Unsere Studie konnte zeigen, dass die extrakapsuläre Dissektion, definiert als eine individualisierte, elektromyographisch kontrollierte Tumordissektion ohne anatomische Landmarken, zur Routine für die Zukunft werden könnte. Hierfür ist die richtige Indikationsstellung im Sinne einer sinnvollen Patientenauswahl von großer Bedeutung und setzt eine ausreichende Erfahrung mit Klinik und
7 Bildgebung voraus. Die Reduzierung der chirurgischen Invasivität zugunsten der extrakapsulären Dissektion kann nur dann zuverlässig erreicht werden, wenn der Eingriff von Chirurgen mit Erfahrung in der Dissektion des N. facialis und mit einer Möglichkeit zum intraoperativen Übergang zu traditionellen Verfahren (z. B. laterale Parotidektomie) durchgeführt wird.
8 2. Einordnung in den wissenschaftlichen Kontext 2.2. Topographische Anatomie, Gefäßversorgung und Innervation der Glandula parotidea Die Glandula parotidea ist mit einem Gewicht von ca. 25-30 g die größte der Speicheldrüsen16. Sie befindet sich in der präaurikulären Region dorsal und lateral zur Mandibula. Der Nervus facialis (7. Hirnnerv) trennt die Glandula parotidea in einen oberflächlich (oder lateral) gelegenen und einen tiefer (oder medial) gelegenen Lappen. Am kranialen Teil der Glandula parotidea liegt das Os zygomaticum. Kaudal reicht die Drüse nach ventral an den anteromedialen Rand des M. sternocleidomastoideus und nach dorsal über den oberen Rand des M. sternocleidomastoideus bis hin zum Mastoid. Der tiefer gelegene Teil der Parotis erstreckt sich bis in den parapharyngealen Raum. Zusätzlich kann in manchen Fällen eine akzessorische Parotis vorhanden sein. Diese liegt anterior auf dem M. masseter zwischen dem Ductus parotideus und dem Os zygomaticum. 17-19 Parasympathisch wird die Glandula parotidea präsynaptisch durch die Jacobson-Anastomose, einen Ast des Nervus glossopharyngeus (IX) versorgt. Nach dem Ganglion oticum verlaufen diese Fasern postsynaptisch mit dem N. auriculotemporalis, einem Ast des Nervus mandibularis (3. Ast des Nervus trigeminus) zusammen und sind für die Regulation der Speichelsekretion zuständig. Die sympathische Versorgung verläuft vom Ganglion cervicale superius über den Plexus caroticus externus bis zur Glandula parotidea. Als Neurotransmitter fungiert Acetylcholin für sowohl die parasympathischen als auch die sympathischen Nervenfasern. Das kann das Auftreten des
9 gustatorischen Schwitzens als Folge eines operativen Eingriffs an der Glandula parotidea erklären (sog. Frey`sches Syndrom)20. Auf diese postoperative Komplikation wird später genauer eingegangen. Arteriell wird die Glandula parotidea durch die Äste der A. carotis externa (A. transversa faciei, A. temporalis superficialis) versorgt19. Der venöse Abfluss verläuft durch kleine Venen über die V. facialis, die mit der V. retromandibularis zusammen in die V. jugularis externa drainiert21. Der Lymphabfluss erfolgt durch die Nodi lymphatici parotidei profundi und die Nodi lymphatici parotidei superficiales, welche sich intraglandulär sowie suprakapsulär befinden und sowohl in submandibuläre als auch in tiefe juguläre Lymphstationen drainieren. 2.3. Histologie der großen Kopfspeicheldrüsen Die Speicheldrüsen gehören zu den exokrinen Drüsen. Das bedeutet, dass sie ihr Produkt über ein Gangsystem an umliegende externe oder interne epitheliale Strukturen abgeben. Der Speichel wird über Acini ausgeschieden. Hierbei sind drei Varianten von Acini zu unterscheiden: Seröse Acini geben einen eher wässrigen Speichel ab, welcher einen hohen Protein- und Enzymgehalt (z. B. Ptyalin) hat. Die Glandula parotidea besteht aus rein serösen Acini. Die zweite Form sind die mukösen Acini, welche eine eher zähere Substanz ausscheiden, die sich aus antimikrobiellen Enzymen (z. B. Lysozymen), Immunglobulinen (IgA), Glykoproteinen, Lactoferrin und Mucin zusammensetzt. Die Glandula sublingulalis besteht z. B. größtenteils aus
10 mukösen Acini. Zuletzt gibt es gemischte Formen wie die Glandula submandibularis, die sowohl seröse als auch muköse Acini enthält22. 2.4. Physiologie der Glandula parotidea Die Hauptaufgabe der Speicheldrüsen ist die Speichelproduktion. Pro Tag wird ungefähr ein Liter Speichel sezerniert. In der nicht stimulierten Situation übernimmt die Glandula submandibularis ca. 70 %, die Glandula parotidea ca. 25 % und die Glandula sublingualis ca. 5 % der Speichelproduktion. Sobald jedoch die Drüsen durch Nahrung im Mund, den Kauvorgang oder auch Nausea stimuliert werden, erfolgen ca. 2/3 der Speichelsekretion in der Gl. parotidea. Die kleinen Speicheldrüsen produzieren unabhängig von der Stimulation ca. 7 % des gesamten Speichels. Müdigkeit, Angst oder Schlaf inhibieren den Vorgang der Salivation. Speichel erfüllt mehrere wesentliche Aufgaben. Erstens ist das die Verdauung von Nahrung. Kohlenhydrate und Fette werden im Mund durch zwei wichtige Enzyme, Alpha-Amylase (Ptyalin) und Lipase gespalten. Ptyalin spaltet die alpha-1,4-glycosidischen-Bindungen von Stärke. Es entstehen Maltose, Maltotriose und Alpha-Limit-Dextrin. Der größere Anteil der Kohlenhydrate (75 %) wird jedoch im Magen zersetzt, wenn der Nahrungsbrei gut durchmischt und zusätzlich mit Magensaft vermengt wird. Am besten kann Ptyalin seine Aufgabe bei einem pH-Wert von 7 verrichten. Sobald der pH- Wert sinkt, wie zum Beispiel durch Kontakt des Nahrungsbreis mit der Magensäure, denaturiert das Enzym. Lipase ist ein Enzym, welches
11 Triglyceride aufgliedert. Im Gegensatz zu Ptyalin ist die Funktion der Lipase nicht durch einen geringen pH-Wert eingeschränkt, weshalb es bis in den Magen und das proximale Duodenum wirken kann. Wie oben erwähnt werden diese beiden Enzyme überwiegend in der Glandula parotidea bzw. von den serösen Acini produziert. Kallikrein ist ein weiteres Enzym. Es wird bei erhöhter metabolischer Aktivität in Speicheldrüsen produziert und aktiviert das Plasmaprotein Bradykinin, einen Vasodilatator, der den Blutfluss zu den Drüsen hin steigert. Eine weitere Aufgabe des Speichels ist die Umwandlung der Nahrung zu einem flüssigen Brei. So wird zum einen die Wand des Oropharynx und des Magens geschützt, der Kauvorgang erleichtert und der Transport in den Magen unterstützt. Zum anderen erreichen Nahrungsbestandteile die Geschmacksknospen und erhöhen somit die Geschmackssensitivität. Antibakterielle Eigenschaften sind ebenfalls Teil der Speichelfunktion. Immunglobulin A verbindet sich mit einem Glykoprotein und formt einen Komplex, welcher Viren und Bakterien bekämpft. Auch Lysozyme und Lactoferrin unterstützen die Abwehr gegen Keime: Ersteres, indem es für eine Agglutination der Bakterien sorgt und als Folge dessen die Autolyse einleitet; Letzteres, indem es das bakterielle Wachstum verhindert. Die antibakteriellen Substanzen werden von den mukösen Acini in der Glandula submandibularis und Glandula sublingualis abgegeben. Zuletzt wirkt Speichel als Puffer gegen sehr kalte oder sehr warme Nahrung sowie als Schutz vor der Magensäure, und erfüllt eine Schutzfunktion für die Zähne. In einer Speicheldrüse ist Kalium durchgehend höher, Natrium eher niedriger konzentriert als im Plasma. Mit zunehmender Sekretionsrate steigt jedoch die
12 Natriumsekretion. Kalium fällt zu Beginn, bleibt dann aber konstant. Chlor verhält sich wie Natrium. Bicarbonat (HCO 3-) ist im Vergleich zu Plasma hyperton. Zu Beginn der Produktion sezerniert der erste Acinus den Primärspeichel. Während des Transports durch das Gangsystem werden Natrium und Chlor resorbiert, Kalium und Bicarbonat unterdessen an die Speichelflüssigkeit abgegeben. Je schneller der Speichelfluss, desto geringer ist die Abgabe von Kalium und Bicarbonat an den Speichel. Da die Wiederaufnahme von Natrium und Chlor größer ist als die Ausscheidung von Kalium und Bicarbonat, ist Speichel verglichen mit Plasma hypoton. Die Osmolarität steigt bei vermehrter Sekretion23,24. 2.5. Der Nervus facialis Die schwerwiegendste Komplikation der Parotischirurgie ist die iatrogene Facialisparese. Der Nervus facialis ist der 7. von 12 Hirnnerven und besteht aus motorischen, sekretorischen und sensiblen Fasern und dementsprechenden Kernen. Der motorische Kern des Nervs (Nucleus n. facialis) liegt im kaudalen Teil des Pons, dorsal des Corpus trapezoideum. Kortikonukleäre Fasern aus dem motorischen Bereich des Cortex enden beidseits im Nucleus n. facialis. Die motorischen Fasern sind für die Mimik verantwortlich, wobei die obere Gesichtshälfte von beiden Seiten innerviert wird. Die untere Gesichtshälfte wird von kortikonukleären Fasern der kontralateralen Seite versorgt. In der Nähe des motorischen Kerns liegt der Nucleus salivatorius superior (rostralis). Dieser versorgt die Glandulae
13 submandibulares und sublinguales, die Tränendrüse und die kleinen Speicheldrüsen der Nase, des Gaumens und des Pharynx mit sekretorischen (efferenten parasympathischen) Fasern. Als Nervus intermedius treten die sekretorischen Fasern zwischen dem motorischen Facialiskern und dem 8. Hirnnerven, dem Nervus vestibulocochlearis hervor. Der Nucleus solitarius besteht in seiner oberen Hälfte aus dem sensiblen Kern des Facialis. Geschmacksempfindungen aus dem vorderen Teil der Zunge und des Gaumens gelangen über die Chorda tympani und den N. petrosus major über den N. intermedius und enden im N. solitarius. Allgemein sensible Fasern wie z. B. aus dem äußeren Gehörgang werden über die Chorda tympani und einen Ast des 10. Hirnnervs (N. vagus), den R. auricularis, in den Nucleus spinalis n. trigemini geleitet. Auch propriozeptive Fasern von Augen- und Kaumuskeln ziehen über den N. facialis in den Nucleus mesencephalicus n. trigemini. Zusammen mit dem 8. Hirnnerven (N. vestibulocochlearis) treten der motorische Anteil („Wurzel“) des N. facialis und der N. intermedius, über den Gehörgang verlaufend, in den Canalis facialis ein. Dort zieht er zwischen Vestibulum und Cochlea und bildet das Genu n. facialis. Hier liegt das Ganglion geniculi, in welchem sich motorische und sensible Fasern vereinen. Zudem gelangen Geschmacksfasern der Chorda tympani und des N. petrosus major über periphere und zentrale Nervenfortsätze in den N. intermedius. Dieser leitet den Geschmack weiter an den N. solitarius. Auch afferente Fasern, von den Gefäßen oder den Hirnhäuten kommend, treten durch das Ganglion geniculi. Efferente Fasern des N. intermedius ziehen durch das Ganglion und schließen sich dort der Chorda tympani und dem N. petrosus major an. Im weiteren Verlauf gelangen sie z. B. zum Ganglion
14 pterygopalatinum und werden dort umgeschaltet. Die entstandenen postganglionären Fasern gelangen weiter in Drüsen und Gefäße, welche durch sie innerviert werden. Im inneren Gehörgang tauschen N. intermedius und N. vestibuchochlearis Fasern aus. Diese und weitere Fasern aus dem Ganglion geniculi bilden den Plexus tympanicus. Im weiteren Verlauf tritt der 7. Hirnnerv durch das Foramen stylomastoideum. Die Chorda tympani geht kurz vor Eintritt in das Foramen stylomastoideum vom Facialis ab. In der Nähe des Foramens verbindet sich der N. facialis mit Ästen des N. vagus (10. Hirnnerv), N. glossopharyngeus (9. Hirnnerv), dem Plexus caroticus sowie dem N. auricularis magnus (sensibler Spinalnerv aus C2-3) und dem N. auriculotemporalis (Ast des N. mandibularis – N. trigeminus / HN 5). Nach dem Austritt aus dem F. stylomastoideum verläuft der N. facialis zwischen dem Processus styloideus und dem M. stylohyoideus sowie dem Venter posterior des M. digastricus. Der Nerv verläuft hinter dem äußeren Gehörgang weiter nach oben; dann spalten sich ein kleiner Ast, der R. auricularis sowie der größere R. occipitalis ab, welcher zum M. occipitofrontalis reicht. Des Weiteren kreuzt der N. facialis kurz nach Austritt aus dem Foramen stylomastoideum die A. carotis interna sowie die V. retromandibularis. Anschließend tritt er an der posteromedialen Seite der Glandula parotidea in dieselbe ein. In der Drüse teilt er sich in einen temporofazialen und einen zervikofazialen Hauptast. Ersterer spaltet sich in den R. temporales und R. zygomaticus. Letzterer spaltet sich in den R. buccalis, R. lingualis und R. marginalis mandibulae und colli. Im Plexus intraparotideus bilden alle Äste Anastomosen miteinander.
15 Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der N. facialis motorisch die Muskeln des Gesichts, der Ohrmuschel sowie der Kopfhaut innerviert, zudem auch den M. stapedius, den M. stylohyoideus und den Venter posterior des M. digastricus. Er reguliert somit die Mimik sowie die Sprech- und Kaubewegung. Von der sekretorischen Seite werden Unterzungen- und Tränendrüse sowie andere Drüsen der Nasen- und Gaumenschleimhaut versorgt. Es ziehen sowohl sensible Fasern wie Geschmacksfasern als auch propriozeptive Fasern von Augen- und Kaumuskeln über den Facialis zum Hirnstamm. Eine Verletzung des Nervs führt zu einer Atonie aller Muskeln einer Gesichtshälfte. Das zeigt sich unter anderem an einem hängenden Mundwinkel oder der Unfähigkeit zum Lidschluss. Zudem liegt eine erhöhte Empfindsamkeit für Geräusche (sog. Hyperakusis) vor. Zunächst muss zwischen der temporären und der permanenten Facialisparese unterschieden werden. Als temporär sind Ereignisse definiert, die sich innerhalb von 12 Monaten zurückbilden. Wenn die Lähmung länger als 12 Monate anhält, spricht man von einer permanenten Facialisparese. Für die Einteilung des Schweregrads einer Facialisparese gibt es mehrere Systeme. Am weitesten verbreitet ist das Klassifikationssystem nach House-Brackmann, welches 1985 vorgestellt wurde25. Danach wird die motorische Funktion des N. facialis anhand des Vergleichs zur gesunden Seite in sechs Grade eingeteilt: Grad I ist als normale Facialisfunktion definiert. Im Grad II zeigt sich insgesamt eine leichte Facialisschwäche, die nur bei genauer Beobachtung erkennbar ist: In Ruhe sind keine Veränderungen an Stirn, Augenlid oder Mund festzustellen. In Bewegung ist eine moderate bis gute Funktion der Stirnmuskulatur sowie ein kompletter Lidschluss zu erkennen. Am Mund zeigt sich beim Lächeln eine
16 leichte Asymmetrie. Grad III entspricht einer nicht entstellenden, moderaten Facialisparese: Hierbei ergibt sich ein erkennbarer Unterschied zwischen beiden Gesichtshälften sowie eine deutliche, aber nicht schwere Synkinese. In Ruhe besteht nach wie vor Symmetrie und ein normaler Tonus der Muskulatur. Die Stirn kann kaum gerunzelt werden. Das Augenlid kann nur mit Anstrengung geschlossen werden. Beim Mundwinkel lässt sich während der Mimik eine leichte Schwäche der betroffenen Seite feststellen. Im Grad IV liegt eine offensichtliche Schwäche und Asymmetrie vor. Werden die Gesichtsmuskeln bewegt, zeigt sich in der Stirn keine Regung. Trotz Anstrengung kann das Auge nur unvollständig geschlossen werden und der Mund ist asymmetrisch. In Ruheposition bleibt die Symmetrie jedoch bestehen. Es handelt sich hierbei um eine mittelschwere Dysfunktion. Bei Grad IV ist der Lidschluss unvollständig, bei Grad V ist zusätzlich kaum eine Mundwinkelbewegung möglich. Bei der schweren Dysfunktion des N. facialis (Stadium V) lässt sich generell kaum eine mimische Bewegung feststellen. Die Stirn kann gar nicht, der Mund nur noch leicht bewegt werden. Grad VI ist als komplette Paralyse definiert, dabei findet keine Bewegung der mimischen Muskulatur mehr statt.
17 2.6. Histopathologische Klassifikation der benignen Parotistumore Das pleomorphe Adenom ist mit einem Anteil von 60 % die häufigste Tumorart der Speicheldrüsen26, wobei in den meisten Fällen (80 %) die Glandula parotidea betroffen ist. In der Regel tritt das Adenom im äußeren Lappen der Drüse und unilateral auf. Interessanterweise machen diese Tumoren ca. 40 % der Krebserkrankungen im parapharyngealen Raum aus (sog. „Eisbergtumor“). Das pleomorphe Adenom präsentiert sich meist als schmerzlose, langsam progrediente Läsion. Das weibliche Geschlecht erkrankt etwas häufiger und das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen der 4. und 6. Lebensdekade. Die Bezeichnung „pleomorph“ stammt von dem vielseitigen Aufbau, der diese Tumorart kennzeichnet. Das pleomorphe Adenom besteht sowohl aus den unterschiedlich differenzierten epithelialen (z. B. Plattenepithelzellen, Onkozyten, Basalzellen) und myoepithelialen Zellen (z. B. polygonale, spindelförmige) als auch den verschiedenartigen Komponenten des Stromas (z. B. mukoide, myxoide, chondroide)27-29. Das Besondere am pleomorphen Adenom ist seine Neigung zu Rezidiven, weshalb es auch als „semimaligne“ bezeichnet wird28. In diesem Kontext spielt die Kapsel des pleomorphen Adenoms eine wesentliche Rolle. Dabei handelt es sich um eine Pseudokapsel aus Bindegewebe, die das Tumorparenchym vom umliegenden Drüsengewebe trennt. Zum einen weist die Kapsel manchmal ein diskontinuierliches Muster mit Lücken und Herniation von Tumormaterial in das umliegende Gewebe auf. Zum anderen kann die Ausbildung von Pseudopodien sowie sekundären Satellittumoren dazu führen, dass das
18 pleomorphe Adenom nur subtotal reseziert werden kann und ein Rezidiv somit vorprogrammiert ist30-35. Die Therapie des pleomorphen Adenoms besteht in der vollständigen chirurgischen Exzision der tumorösen Läsion („im Gesunden“). Tumorbiologisch kann aus einem pleomorphen Adenom in seltenen Fällen ein echtes Karzinom entstehen (sog. „Karzinom ex pleomorphem Adenom“)36-38. Diese Subgruppe von Tumorentitäten macht ca. 5-15 % der Speicheldrüsenkarzinome aus39. In seltenen Fällen können gutartige pleomorphe Adenome fernmetastasieren und sich biologisch wie ein „Low-grade“-maligner Speicheldrüsentumor verhalten40,41. Häufig handelt es sich dabei um eine Metastasierung durch mindestens ein lokal aufgetretenes, postoperatives Rezidiv. Es wird vermutet, dass das Tumorgewebe durch die Operation Zugang zu Blut- und Lymphbahnen erhält und so metastasieren kann42. Der zweithäufigste gutartige Tumor der großen Kopfspeicheldrüsen ist mit einem Anteil von über 20 % das sogenannte papilläre Cystadenoma lymphomatosum (Zystadenolymphom oder „Warthin-Tumor“). Er betrifft fast ausschließlich die Glandula parotidea, insbesondere den kaudalen Parotispol sowie die umliegenden Lymphknoten, und kann in bis zu 10 % der Fälle sowohl bilateral als auch multifokal vorliegen10,11,43,44. In der Regel tritt das Zystadenolymphom zwischen dem 6. und 7. Lebensjahrzehnt auf und betrifft Männer häufiger als Frauen (2:1). Zudem wurde ein starker Zusammenhang zum Rauchen festgestellt: Raucher haben demnach ein bis zu 8-fach erhöhtes Risiko, an einem Zystadenolymphom zu erkranken45,46. Des Weiteren wird vermutet, dass eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus ebenfalls zu einem höheren Risiko für eine Erkrankung an dieser Tumorart führen kann47,48.
19 Histologisch lässt sich das Zystadenolymphom, je nach epithelialem und stromalen Anteil, in vier Subtypen unterteilen. Beim Subtyp 1, der in 77 % der Fälle vorliegt, befinden sich Epithel und Stroma im Verhältnis von 1:1. Subtyp 2 stellt eine relativ Stroma-arme Variante (13,5 %) dar. Hierbei macht das epitheliale Tumorgewebe 70-80 % der Masse aus. Beim dritten Subtyp, der mit 2 % sehr selten auftritt, besteht die Tumormasse zu 70-80 % aus lymphoidem Stroma. Der letzte Subtyp wird auch als metaplastischer Warthin- Tumor bezeichnet. Dabei besteht charakteristischerweise eine Plattenepithelmetaplasie der onkozytären Zellen, zum Teil mit Nekrosen und Fibrosen49,50. Die meisten Patienten beschreiben eine schmerzlose Schwellung, deren Größe variiert51. Die Prognose nach chirurgischer Exzision ist sehr gut. Die Rezidivrate (metachrone Läsionen) liegt bei 2-5 %10,11. Das Basalzelladenom macht ca. 2 % der Speicheldrüsentumoren aus. Es tritt überwiegend (zu ca. 75 %) in der Parotis auf. Es handelt sich hierbei um einen gut abgekapselten Tumor, dessen Größe typischerweise zwischen 1-2 cm beträgt. Basalzelladenome betreffen eher Frauen als Männer und treten meist zwischen der 6. und 7. Lebensdekade auf. Histologisch wird das Basalzelladenom in drei Subtypen unterteilt: den soliden, den tubulären und den membranösen Subtyp52-54. In der Regel präsentieren sie sich als schmerzlose, langsam wachsende Schwellung55. Generell rezidiveren die Basalzelladenome selten. Nur der membranöse Subtyp weist eine Rezidivrate von 25 % auf. Auch kann bei diesem Subtyp eher eine maligne Transformation auftreten als bei den anderen56. Das Onkozytom ist mit ca. 1 % der Speicheldrüsentumoren ein eher seltener Tumor. Das Erkrankungsalter liegt meist im 6. Lebensjahrzent und Frauen sind
20 häufiger betroffen. Etwa 20 % der Erkrankten hatten anamnestisch eine Strahlenexposition. Das Onkozytom kann als einzelne Läsion oder bilateral auftreten. Die Parotis ist mit einem Anteil von 80 % am häufigsten befallen. Die Prognose ist gut. Die Rezidivrate liegt bei ungefähr 10 %57-59. Beim Myoepitheliom handelt es sich ebenfalls um einen seltenen Tumor. Er macht ca. 1,5 % aller Speicheldrüsentumoren aus und kommt ebenfalls hauptsächlich in der Parotis vor. In seltenen Fällen tritt er auch im Zahnfleisch des Oberkiefers auf. Das Erkrankungsalter liegt durchschnittlich zwischen dem 3. und 4. Lebensjahrzehnt. Myoepitheliome imponieren als schmerzlose, langsam wachsende Läsion. Die Prognose nach chirurgischer Exzision ist sehr gut. Die Rezidivrate ist gering und auch die maligne Transformation ist sehr selten. Des Weiteren gibt es in seltenen Fällen Lipome, Hämangiome, Zystadenome, Lymphadenome und andere Tumorarten, auf welche nicht im Detail eingegangen wird.
21 2.7. Operative Therapieverfahren Die unterschiedlichen Techniken bei der Behandlung der benignen Tumore der Glandula parotidea orientieren sich an der zu erwartenden Lagebeziehung sowie dem Abstand zwischen Tumor und Nervus facialis. Die superfizielle (oder laterale) Parotidektomie umfasst die Entfernung des oberflächlich zum N. facialis gelegenen Anteils der Glandula parotidea. Wird nach operativer Darstellung des Hauptstamms und der entsprechenden Äste des Nervus facialis nur ein Teil des äußeren Parotislappens entfernt, spricht man von einer partiellen superfiziellen Parotidektomie. Die Entfernung der gesamten Glandula parotidea unter Schonung des Nervus facialis entspricht der kompletten Parotidektomie1. 2.8. Leitidee und Ausblick Der erfolgreiche Einsatz von weniger invasiven chirurgischen Modalitäten in der Behandlung der gutartigen Parotistumore basiert auf eine sorgfältige Fallselektion und ein gründliches diagnostisches „Working-up“. Die extrakapsuläre Dissektion ist eine individualisierte, elektromyographisch kontrollierte Dissektion um den Tumor herum ohne chirurgische Landmarken. Daher setzt die richtige Indikationsstellung hierfür genügend Erfahrung mit Klinik und Bildgebung voraus. Außerdem ist die Reduzierung der chirurgischen Invasivität nur zuverlässig, wenn sie von Chirurgen mit Erfahrung in der Dissektion des N. facialis und Möglichkeit zum intraoperativen
22 Übergang auf traditionellen Verfahren (z.B. laterale Parotidektomie) durchgeführt wird. Der routinemäßige Verzicht auf die Dissektion des N. facialis könnte zukünftig die Regel werden, wenn die Indikationsstellung hierfür dementsprechend beachtet wird.
23 3. Publikationsschrift
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2018; 8:330-332.33 Andere Publikationen oder solche, an denen ich mitgewirkt habe, gibt es nicht. Diese Publikation wurde für den Erhalt des Doktorgrades angefertig.
34 5. Danksagung Ich danke von Herzen meinen Eltern - für ihr durchgehend offenes Herz und Ohr. Ich danke insbesondere meiner Mutter, da sie stehts hinter mir steht. Ich möchte auch meinem Doktrovater Herrn PD Dr. K. Mantsopoulos für die Unterstützung und die gute Zudammenarbeit und Herrn Prof. Dr. H. Iro für die Möglichkeit, diese Doktorabreit anzufertigen, danken.
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6. Curriculum Vitae
Persönliche Daten :
Name : Bianca Berner geb. Bär
Geburtsdatum : 18.12.1989 in Erlangen
Adresse : Innstraße 77a
94036 Passau
Staatsangehörigkeit : deutsch
Tel.: 0175/ 2434938
binci1@t-online.de
Persönlicher Werdegang:
02.11.2020 Rotation in die Zentrale Notaufnahme
24.10.2020 Eheschließung mit Herrn Ferdinand Berner
18.05.2020 Rotation in die 1. Medizinische Klinik mi Schwerpunkt
Gastroenterologie und Nephrologie am Klinikum Passau
01.04.2019 Assistenzärztin der 2. Medizinischen Klinik mit
Schwerpunkt Onkologie und Hämatologie am Klinikum
Passau
01.08.2018 Doktorandin in der Hals-, Nasen-, Ohrenklinik der Universität
Erlangen
26.07.2018 Approbation zum MUDr.
10/2015 - 06/2018 Studium der Humanmedizin an der Medizinischen
Fakultät der Karls-Universität Prag in Plzen, Tschechien
10/2014 - 12/2015 Teilnahme am Erasmusprogramm an der Miguel-
Fernandez- Universität in Alicante, Spanien
10/2011- 09/2014 Studium der Humanmedizin an der Medizinischen
Fakultät der Karls-Universität Prag in Plzen, Tschechien36
10/2010 - 07/2011 Studium der Orientalistik mit Nebenfach
Volkswirtschaftslehre an der Ludwig - Maximilians -
Universität in München
09/2009 - 07/2010 Ostendorf Gymnasium, Neumarkt i.d.Opf.
Abschuss : allgemeine Hochschulreife
09/2008 - 07/2009 d ` Overbroeck `s College in Oxford, England
Abschluss : A- und AS- Level
09/2000 - 07/2008 Ostendorf Gymnasium Neumarkt i.d.Opf.
09/1998 - 07/2000 Grundschule Illschwang, Birgland
09/1996 - 07/1998 Grundschule Schwend, Birgland
Berufliche Vorerfahrungen :
07/2016 Famulatur in der nephrologischen Abteilung, KH
Neumarkt i.d. Opf.
02/2015 - 03/2015 Praktikum in der Kardiologie am Klinikum Nürnberg Süd
12/2014 - 01/2015 Praktikum in der Pädiatrie am Klinikum Nürnberg Süd
02/2014 - 05/2014 Freiwillige Mitarbeit am Institut für Mikrobiologie an der
Medizinischen Fakultät der Karls - Universität Prag in
Plzen, Tschechien
03/2011 Praktikum in der Unfallchirurgie am Klinikum Nürnberg
Süd
04/2006 Praktikum in der Tierärztlichen Praxis Dr. Vogel in
Nürnberg37
Persönliche Fähigkeiten:
Muttersprache Deutsch
Fremdsprachen Englisch : fließend in Wort und Schrift
Französisch : sehr gute Schulkenntnisse
(Leistungskurs )
Italienisch : A1
Griechisch : A1
Spanisch : A138 Bianca Bär, im Oktober 2020
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