Raum- vs. aufmerksamkeitsbezogene Therapie bei Halbseiten-Neglekt: Ein Vergleich mithilfe von Verhaltens- und Bildgebungsdaten
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Raum- vs. aufmerksamkeitsbezogene
Homepage:
Therapie bei Halbseiten-Neglekt:
www.kup.at/
Ein Vergleich mithilfe von JNeurolNeurochirPsychiatr
Verhaltens- und Bildgebungsdaten Online-Datenbank
mit Autoren-
Sturm W, Thimm M, Fink G, Küst J
und Stichwortsuche
Karbe H, Willmes K
Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2009; 10 (2), 56-60
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
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Raum- vs. aufmerksamkeitsbezogene Therapie bei Halbseiten-Neglekt
Raum- vs. aufmerksamkeitsbezogene Therapie
bei Halbseiten-Neglekt: Ein Vergleich mithilfe
von Verhaltens- und Bildgebungsdaten
W. Sturm1, M. Thimm1, G. Fink2, J. Küst3, H. Karbe3, K. Willmes4
Kurzfassung: Die Effizienz von raum- und auf- Therapieansätze auf unterschiedliche Teile von sults show that both space- and attention-re-
merksamkeitsbezogenen Therapieansätzen bei Aufmerksamkeits- und Orientierungsnetzwerken lated therapy as single measures can lead to a
chronischen Neglektpatienten wird sowohl auf der einwirken und somit eine Kombination beider The- more or less pronounced reduction of neglect
Verhaltensebene als auch mithilfe von fMRI-Daten rapieformen zu einem sich ergänzenden und ver- symptoms. These improvements, however, are
verglichen. Aus den Ergebnissen wird deutlich, dass stärkenden Effekt führen könnte. mostly only short-termed. Imaging results with
sowohl raum- als auch aufmerksamkeitsbezogene respect to functional reorganization after space-
Therapieansätze als einzelne Verfahren zwar kurz- or attention-centered neglect therapy may lead
fristig zu einer mehr oder weniger stark ausgepräg- Abstract: Spatial vs Attention-Related The- to the hypothesis that these different therapy
ten Verbesserung der Neglektsymptome führen, rapy of Visual Hemineglect: A Comparison measures have impact on different parts of at-
dass diese aber meist nicht zeitlich überdauernd by Means of Behavioral and Imaging Data. tention and orienting networks and that a com-
ist. Die Befunde zur funktionellen Reorganisation The efficacy of space- vs attention-related the- bination of both therapy methods might lead to a
nach raum- bzw. aufmerksamkeitsbezogener Neg- rapy in chronic neglect patients is compared by complementary and reinforcing effect. J Neurol
lekttherapie legen die Hypothese nahe, dass beide means of behavioral and imaging data. The re- Neurochir Psychiatr 2009; 10 (2): 56–60.
Einleitung Dabei setzt sich mehr und mehr die Ansicht durch, dass die
Ursache des Neglekts nicht allein in der Dysfunktion einer
Als Halbseiten-Neglekt wird die halbseitige Vernachlässi- einzelnen kortikalen Region liegt, sondern in der Diskon-
gung des extra- und/oder intrapersonalen Raums einer Person nektion größerer Netzwerke, die sich aus der Verbindung
bei intakter primärer Sensorik bezeichnet. Die Neglektsymp- teilweise weit entfernter frontaler und parietaler kortikaler
tomatik wird heute als supramodale Störung verstanden; am Regionen zusammensetzen [10].
ehesten evident wird ein Neglekt in der visuellen Modalität
[1]. Obwohl sich die auffälligsten Symptome eines Halbseiten-
neglekts meist innerhalb weniger Wochen spontan zurückbil-
Die Hauptsymptomatik eines Halbseitenneglekts ist die man- den, bleiben viele Neglektpatienten – insbesondere nach gro-
gelnde Exploration des Außenraums kontralateral zur Läsion. ßen rechtshemisphärischen Läsionen – in vielen Alltagsfunk-
Es gibt unterschiedliche Theorien zur Erklärung des Halb- tionen (z. B. Ankleiden, Essen, Transfer vom Bett zum Roll-
seitenneglekts. So ist die Neglektsymptomatik z. B. auf eine stuhl, Navigation mit dem Rollstuhl, Lesen und Schreiben)
eingeschränkte Verarbeitung und Integration kontraläsionaler erheblich beeinträchtigt. Sie zeigen auch eine verzögerte
sensorischer Information zurückgeführt worden [2, 3]. Einige Rückbildung von Hemiplegien [11], haben Probleme mit der
Autoren sehen das Defizit im Zusammenhang mit Störungen Körperhaltung [12] und benötigen wesentlich länger ambu-
der mentalen Raumrepräsentation [4, 5]. Karnath [6] hält Be- lante Behandlung nach der stationären Rehabilitation als an-
einträchtigungen des neuronalen egozentrischen Raum- dere Patienten [11]. Nur wenige Neglektpatienten erholen
koordinatensystems für das Defizit verantwortlich (Transfor- sich so weit von ihrer Beeinträchtigung, dass sie selbständig
mationshypothese). Weitere Theorien betonen Störungen der und unabhängig leben oder ihre frühere Arbeit wieder aufneh-
räumlichen Aufmerksamkeitsausrichtung im Zusammenhang men können. Neglekt ist daher einer der Hauptprädiktoren für
mit dem Neglektphänomen [3, 7]. Nach Heilmann und Van eine negativ verlaufende Rehabilitation [13].
den Abell [8] oder Mesulam [9] kontrolliert die linke Hemi-
sphäre lediglich die räumliche Aufmerksamkeitsausrichtung
zur rechten Raumhälfte, während die rechte Hemisphäre Aufmerksamkeitsintensität und Neglekt
beide Raumhälften repräsentiert. Folglich haben rechtshemi-
Viele Studien belegen einen engen Zusammenhang zwischen
sphärische Läsionen größere Auswirkungen bzw. können
unilateralem Neglekt nach rechtshemisphärischen Läsionen
Ausfälle nach linkshemisphärischen Läsionen besser kom-
und verschiedenen nicht-räumlichen Aufmerksamkeitsdefi-
pensiert werden.
ziten [14–16]. Hjaltason et al. [14] und Robertson et al. [16]
zeigten, dass eine Beeinträchtigung der Fähigkeit zur Auf-
Aus der 1Sektion Klinische Neuropsychologie, Neurologische Klinik, merksamkeitsaufrechterhaltung („Sustained attention“) ein
Universitätsklinikum der RWTH Aachen; der 2Neurologischen Klinik und Poliklinik guter Prädiktor für die räumlichen Abweichungen in verschie-
der Universität zu Köln; dem 3Neurologischen Rehazentrum Godeshöhe, Bonn, und denen visuellen Neglekttests und für die Dauer der Neglekt-
dem 4Lehr- und Forschungsgebiet Neuropsychologie, Neurologische Klinik,
symptome ist. Bei Patienten im postakuten Stadium nach ei-
Universitätsklinikum der RWTH Aachen
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. rer. nat. Walter Sturm, Sektion Klinische ner rechtsseitigen Hirnschädigung wiesen Samuelson et al.
Neuropsychologie, Neurologische Klinik, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, [17] anhand von Reaktionszeitmessungen auf einfache audi-
D-52074 Aachen, Pauwelsstraße 30; E-Mail: sturm@neuropsych.rwth-aachen.de torische Stimuli den Zusammenhang zwischen einer Beein-
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For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
Raum- vs. aufmerksamkeitsbezogene Therapie bei Halbseiten-Neglekt
trächtigung der generellen Reaktionsbereitschaft, d. h. zwi- Raumbezogene Therapieansätze
schen der Fähigkeit zur kognitiven Kontrolle der Alertness bei Halbseitenneglekt
(intrinsische Alertness) und der Persistenz von Neglekt-
symptomen nach. Die meisten klinischen Therapiemethoden zur Beeinflussung
des Halbseitenneglekts zielen auf eine Verbesserung des
Funktionelle Aktivierungsstudien (PET bzw. fMRI) bestäti- Explorationsverhaltens der Patienten ab.
gen die besondere Beteiligung rechtshemisphärischer Areale
für Alertness-, Vigilanz- bzw. Daueraufmerksamkeit. Folgende Therapieansätze führten zu einer Symptomver-
besserung, die zeitlich jedoch nicht überdauernd war:
In einer PET-Studie an 15 hirngesunden Probanden konnten • Transkutane elektroneurale Stimulation der linken Nacken-
wir ein großes rechtshemisphärisches frontoparietales Netz- muskeln [25].
werk zur Kontrolle und Aufrechterhaltung eines optimalen • Vestibuläre Stimulation (ca. 15-minütige Verbesserung der
Alertnessniveaus demonstrieren [18]. Die von uns gefunde- Neglektsymptome und des Störungsbewusstseins durch
nen rechtsparietalen kortikalen Aktivierungen fallen in eine Kaltwasserstimulation des zur Läsion kontralateralen hori-
parietale Region, die als besonders kritisch für Hemineglekt zontalen Ohrkanals [7, 26, 27]).
angesehen wird [19]. Ähnliche rechtshemisphärische Aktivie- • Visuomotorische Prismenadaptation (15-minütiges Aufset-
rungsmuster fanden sich auch bei einer auditiven Alertness- zen einer Prismenbrille, die eine räumliche Sehabweichung
Aufgabe [20]. um 10–15º zur ipsiläsionalen Seite provoziert); nach Abset-
zen der Brille infolge des Readaptationseffekts für bis zu 72
In einer weiteren Studie konnten wir weitgehend überlappen- Stunden signifikante Symptomverbesserung [28, 29]. Wie-
de rechtshemisphärische frontale und parietale funktionelle derholte Anwendung kann nach Aussage der Autoren auch
Netzwerke für intrinsische (d. h. nicht durch einen Warnreiz zu überdauernden Effekten führen.
extern provozierte) Alertness und die räumliche Aufmerk- • Visuelles Explorationstraining (Training zur Verbesserung
samkeitsausrichtung aufzeigen [21, 22]. der Suchstrategien, meist mit Papier- und Bleistiftver-
fahren oder Leinwandprojektion). Eingeschränkter Trans-
Dies stützt die von Fernandez-Duque und Posner [23] aufge- fer auf Alltagsleistungen, zahlreiche Trainingssitzungen
stellte Hypothese einer engen Kooperation zwischen Auf- notwendig [30, 31].
merksamkeitsaktivierung und -orientierung, d. h. zwischen
anteriorem und posteriorem Aufmerksamkeitssystem. Eine Therapieansätze mit längerfristiger Wirksamkeit:
zentrale Rolle der rechtshemisphärischen Verbindung zwi- • Optokinetische Stimulationstherapie (OKS-Training: Ein
schen anteriorem „Vigilanz“- und posteriorem „Orienting“- kohärenter visueller Hintergrund bewegt sich zur vernach-
System (Fasciculus occipitofrontalis) für die Erklärung des lässigten Seite, um die Aufmerksamkeit dorthin zu ver-
Halbseitenneglekts konnte durch Reizung dieser Verbindung schieben). Deutliche Effekte auf visuellen und motorischen
bei zwei Patienten während eines neurochirurgischen Ein- Neglekt und auf Extinktion [32–35]. In einer Einzelfall-
griffs nachgewiesen werden: Es kam zu einer deutlichen Ver- studie konnte ein längerfristiger Effekt wiederholten Trai-
schiebung nach rechts bei einer Linienhalbierungsaufgabe nings bei einem Patienten mit Neglekt-Dyslexie nachge-
[24]. wiesen werden [36].
Differenzielle Aktivierungsänderungen nach Alertness- bzw. OKS-Training
Abbildung 1: Vergleich der Reaktivierungsmuster nach Alertnesstraining (oben) oder optikinetischer Stimulation (OKS-Training, unten). Mod. nach [22].
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Raum- vs. aufmerksamkeitsbezogene Therapie bei Halbseiten-Neglekt
In einer eigenen Therapiestudie [37] wurden 7 Neglekt- und andererseits die Fähigkeit, das allgemeine Aufmerksam-
patienten 14 Tage lang täglich eine Stunde lang mit dem keitsniveau nach einem Warnreiz kurzfristig zu steigern (pha-
OKS-Training behandelt. Sie zeigten signifikant mehr sische Alertness) ein. In ihrer Rehabilitationsstudie versuch-
Leistungsverbesserungen nach der Therapie als nach einer ten die Autoren also, dieses intakte phasische Alertnesssy-
3-wöchigen Baselinephase, die auch noch in Langzeit- stem zu nutzen und durch die Selbstinstruktion zu aktivieren.
messungen 4 Wochen nach Ende der Therapie nachgewie- Die Autoren bezeichnen diese Vorgehensweise allerdings als
sen werden konnten. fMRT-Aktivierungsuntersuchungen „Sustained attention“-Training.
mit einer Aufgabe zur räumlichen Aufmerksamkeitsaus-
richtung ließen erkennen, dass eine Abnahme der Neglekt- Alle untersuchten Patienten zeigten signifikante Verbesserun-
symptome mit einer bilateralen Wiederherstellung von Tei- gen sowohl bei Daueraufmerksamkeits- als auch bei Neglekt-
len des posterioren Netzwerks zur Ausrichtung der Auf- aufgaben. Die nachweisbaren Verbesserungen unterstützen
merksamkeit verbunden war (Abb. 1). die Hypothese, dass Neglektsymptome positiv über eine ge-
• Nackenmuskelvibration (Manipulation des egozentrischen steigerte Aufmerksamkeitsaktivierung beeinflusst werden
multimodalen Referenzsystems zur räumlich-motorischen können. Die Verbesserungen waren bis zu 2 Wochen stabil.
Transformation durch ein Signal, welches die Kopf-
Rumpf-Orientierung beeinflusst: Der zur Läsion kontra- Wir entwickelten 1993 ein computergestütztes Training
laterale Nackenmuskel wird durch Vibration stimuliert (AIXTENT) verschiedener Aufmerksamkeitsfunktionen [44],
[38]). In Kombination mit visuellem Explorationstraining dessen spezifische Wirksamkeit auf Störungen der intrinsi-
über zwei Monate hinweg überdauernder Therapieeffekt schen (selbstgesteuerten) Alertness, Vigilanz, selektiven und
mit Transfer von visueller zu taktiler Modalität [39]. geteilten Aufmerksamkeit in verschiedenen Studien nachge-
• Limb-Activation-Therapie (Aktivierung von Aufmerksam- wiesen wurde [45–47]. Beim AIXTENT-Alertnesstraining soll
keitssystemen durch Bewegung des kontraläsionalen Arms ein Rennwagen oder ein Motorrad bei möglichst hoher Durch-
im kontraläsionalen Raum). Nachgewiesener Transfer auf schnittsgeschwindigkeit dennoch sicher und rechtzeitig vor
Alltagsleistungen [40, 41]. In Kombination mit visuellem plötzlich auftauchenden Hindernissen gestoppt werden. Die
Explorationstraining wirksamerer und längerfristiger Ef- Auswirkung dieses Alertnesstrainings auf linksseitigen
fekt als bei Limb-Achration-Training allein [42]. Neglekt wurde von uns zunächst in einer Einzelfall-Pilotstu-
die an einer Patientin mit vaskulär bedingten Läsionen im
Aufmerksamkeitsbezogene (Alertness, rechten Nucleus lentiformis, in der rechten inneren Kapsel
und im rechten parietalen und temporalen Operculum sowie
Sustained attention) Therapieansätze jahrelang stabilem Neglekt untersucht [48]. Eine 14-tägige
Robertson [20] vertritt die Hypothese, dass neben Störungen Therapie mit dem Alertnesstraining ergab signifikante Ver-
der visuell-räumlichen Aufmerksamkeitsausrichtung auch besserungen in allen durchgeführten Neglekttests. fMRI-
zusätzliche Defizite bei der Aufrechterhaltung der Aufmerk- Aktivierungsuntersuchungen mit einer Aufgabe zur räumli-
samkeitsintensität der Persistenz unilateraler Neglektsymp- chen Aufmerksamkeitsausrichtung zeigten, dass eine Abnah-
tome nach rechtsseitigen Läsionen zugrunde liegen (s. o.). me der Neglektsymptome mit einer Wiederherstellung von
Aus dieser Theorie entstand die Hypothese, dass Sustained Teilen der rechtshemisphärischen Aufmerksamkeitsnetzwerke
attention- oder Alertnesstraining bei Neglektpatienten zu ei- verbunden war.
ner Verbesserung der räumlichen Aufmerksamkeitsausrich-
tung führen kann. In einer ersten Therapiestudie, die auf den Eine Therapiestudie mit sieben weiteren Neglektpatienten mit
beschriebenen Zusammenhängen aufbaut, trainierten Robert- dem beschriebenen Alertnesstraining zeigte signifikant mehr
son et al. [43] Patienten mit chronischem Neglekt mittels ei- Leistungsverbesserungen nach der Therapie als nach einer 3-
nes Selbstinstruktionstrainings. Die Patienten sollten durch wöchigen Baselinephase [49] sowie Aktivierungsveränderun-
die Selbstinstruktion „Be alert!“ ihre phasische Alertness an- gen mit signifikanten bilateralen Aktivierungszunahmen
regen. Das Konzept der „Alertness“ schließt einerseits den im mittleren und medialen Gyrus frontalis, im anterioren
Zustand der allgemeinen Wachheit (tonische Alertness), der Gyrus cinguli, im Precuneus sowie im rechten Gyrus angu-
z. B. im Tagesablauf eine charakteristische Variabilität zeigt, laris (Abb. 2).
Gruppendaten (n = 7), Aktivierungssteigerung unmittelbar nach dem Training
(korrespondierend mit einer signifikanten Leistungssteigerung im Vergleich zu Baseline
Abbildung 2: Aktivierungszunahme in frontalen und parietalen Arealen unmittelbar nach Abschluss des Alertnesstrainings. Mod. nach [49].
58 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (2)Raum- vs. aufmerksamkeitsbezogene Therapie bei Halbseiten-Neglekt
Die behavioralen und funktionellen Veränderungen waren auf unterschiedliche Teile von Aufmerksamkeits- und Orien-
aber in der Gruppenauswertung zeitlich nicht stabil. Die tierungsnetzwerken einwirken und somit eine Kombination
Leistungsveränderungen in den Neglekttests lagen vier Wo- beider Therapieformen zu einem sich ergänzenden und ver-
chen nach Beendigung der Therapie nur noch gering über dem stärkenden Effekt führen könnte. Permanente Leistungs-
Baseline-Niveau (30 % erhaltene Verbesserung) und es zeig- verbesserungen, die auch auf die Alltagsebene generalisieren,
ten sich im Vergleich zur Untersuchung unmittelbar nach der scheinen tatsächlich in erster Linie durch Kombination meh-
Therapie Deaktivierungen in den gleichen Arealen, in denen rerer Therapieverfahren erzielt werden zu können. Bei der
es vorher zu einer Aktivierungszunahme gekommen war Kombination von zwei raumbezogenen Verfahren hat sich
(Abb. 3 oben). eine gemeinsame Durchführung eines visuellen Explorations-
trainings z. B. mit Nackenmuskelvibration [39] oder Limb
Allerdings gab es deutliche interindividuelle Unterschiede activation-Training [42] besonders bewährt. Ein ähnlich über-
und in Einzelfällen kam es auch zu einem überdauernden dauernder Effekt ist mit Limb activation- plus Sustained
Therapieerfolg. Bilaterale hochfrontale und anterior-zingu- attention-Training zu erzielen. Die Effizienz der Kombination
läre sowie linksseitige parietale Aktivierungen korrespondie- von Alertness- und OKS-Training wird zur Zeit in einer wei-
ren mit diesem – wenn auch nur begrenzten – Langzeiteffekt teren Studie von uns untersucht.
der Alertnesstherapie (Abb. 3 unten). Sie repräsentieren wahr-
scheinlich überdauernde Reorganisationen im System zur
„Top-down“-Kontrolle der Aufmerksamkeitsaktivierung. Relevanz für die Praxis
Während einzelne spezifische Therapieansätze bei Halb-
Ein Vergleich mit den Aktivierungen aus der OKS-Studie er- seitenneglekt meist nicht zu zeitlich überdauernden Ef-
gab einen stärkeren frontalen Zuwachs an Aktivierung nach fekten führen, scheinen Therapiekombinationen dauer-
Alertnesstraining sowie einen stärkeren hochparietalen Zu- haft effizienter zu sein. Dies liegt darin begründet – wie
wachs an Aktivierung nach OKS-Training (Abb. 1) passend auch die vorliegenden Untersuchungen zeigen – dass un-
zu der Posner’schen Theorie des anterioren Intensitätsnetz- terschiedliche Therapieansätze zur Reorganisation unter-
werks und des posterioren Netzwerks zur Ausrichtung der schiedlicher Teile des an der räumlichen Aufmerksam-
Aufmerksamkeit [37]. keitsausrichtung beteiligten zerebralen Netzwerks füh-
ren. Eine kombinierte Therapie spricht daher größere Tei-
Zusammenfassend wird deutlich, dass sowohl raum- als auch le dieses Netzwerks an. Wichtig ist eine ausreichende
aufmerksamkeitsbezogene Therapieansätze als einzelne Ver- Frequenz und Intensität der Therapie. Die meisten Studi-
fahren zwar in vergleichbarer Weise zu einer mehr oder weni- en konnten erst nach mindestens 14 einstündigen The-
ger stark ausgeprägten Verbesserung der Neglektsymptome rapiesitzungen überdauernde Effekte nachweisen.
führen, dass dieser Effekt aber meist nicht zeitlich überdau-
ernd ist. Aus Ergebnissen zur funktionellen Reorganisation
nach raum- bzw. aufmerksamkeitsbezogener Neglekttherapie Gefördert durch die deutsche Forschungsgemeinschaft (KFO
lässt sich die Hypothese ableiten, dass beide Therapieansätze 112 TP4; STU 263/ 3-1).
Vier Wochen nach Trainingsende: Deaktivierung zerebraler Regionen im Vergleich zum Zustand
unmittelbar nach dem Training (entsprechend einer 70%igen Verschlechterung in den Verhaltensdaten)
Regionen, die auch 4 Wochen nach der Therapie noch stärkere Aktivierung als vor der Therapie zeigen
Abbildung 3: Oben: Aktivierungsabnahme vier Wochen nach Beendigung des Alertnesstrainings im Vergleich zum Reaktivierungszustand unmittelbar nach dem Training
(Abb. 1); unten: Verbleibende Langzeit-Reorganisation nach Alertnesstraining. Mod. nach [49].
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (2) 59Raum- vs. aufmerksamkeitsbezogene Therapie bei Halbseiten-Neglekt
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60 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (2)Mitteilungen aus der Redaktion
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