Medtropole Aktuelles aus der Klinik - Asklepios Kliniken
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medtropole
Nr. 2 November 2018
Aktuelles aus der Klinik
für einweisende Ärzte
REGION BAYERN
ASKLEPIOS DEUTSCHLANDWEIT ASKLEPIOS KLINIKEN BAYERN
KARDIOLOGIE: ORTHOPÄDIE:
Die interventionelle Vorhofflimmertherapie Gelenkerhalt statt Hüftprothese
CHIRURGIE: Aktuelle Therapiekonzepte zur NEUROLOGIE: Hubschraubergestützte
Behandlung postoperativer Infektionen Thrombektomie beim Schlaganfall
HYGIENE UND MIKROBIOLOGIE: DER BESONDERE FALL: Zukunftsweisendes Verfahren
Die Masern – Update 2018 bei Knieprothesenrevisionsoperationen
Editorial
Impressum Liebe niedergelassene Ärzte und
Kooperationspartner,
Redaktion im Mai 2018 ist unser neues Magazin Asklepios Medtropole Bayern zum
Dr. Franz Jürgen Schell ersten Mal erschienen. In der Pilotausgabe haben wir Ihnen das Leistungs-
Julia Schicktanz spektrum der acht Asklepios Akutkrankenhäuser in Bayern vorgestellt und
Christopher Horn zudem Fachbeiträge von Medizinern der Asklepios Gruppe präsentiert. Ich
darf mich an dieser Stelle nochmals bei Ihnen für die gute Zusammenarbeit
Herausgeber und Ihr Vertrauen in die Asklepios Einrichtungen Bayerns bedanken und
Asklepios Kliniken GmbH & Co. hoffe, dass Ihnen auch unser neues Magazin gefällt.
KGaA
Unternehmenskommunikation Im Mittelpunkt der zweiten Ausgabe der Asklepios Medtropole Bayern stehen medizinische
Rune Hoffmann V. i. S. d. P. Fachbeiträge von Ärzten der Asklepios Region Bayern. Zudem informieren wir Sie mit aktuellen
Rübenkamp 226 Nachrichten aus unseren Kliniken im Freistaat. Darüber hinaus werfen wir erneut einen Blick
22307 Hamburg weit über die Landesgrenzen hinaus und stellen Ihnen einige Beiträge zur Verfügung, die weitere
Tel. (0 40) 18 18-82 66 36 Mediziner und Fachkräfte der Asklepios Gruppe zu aktuellen Themen der Gesundheitsbranche
Fax (0 40) 18 18-82 66 39 verfasst haben. Mit 160 Gesundheitseinrichtungen in 14 Bundesländern und über 46.000 Mit-
E-Mail: arbeitern ist Asklepios einer der führenden Krankenhausbetreiber in Deutschland. Unter dem
medtropole@asklepios.com Motto „Wir gehen auf Nummer sicher!“ hat Asklepios verbindliche Standards für Patientensicher-
heit von der Aufnahme bis zur Entlassung in allen Einrichtungen etabliert. Im Umgang mit den
Auflage: 5.000 Herausforderungen des modernen Gesundheitswesens setzt Asklepios auf die Grundwerte
Erscheinungsweise: medizinische Qualität, Innovation und soziale Verantwortung. Das Wichtigste ist und bleibt dabei
2× jährlich aber der persönliche Kontakt zu unseren Patienten und natürlich zu Ihnen, den niedergelassenen
Ärzten und den Therapeuten der Region.
Abbildung Seite 95: © iStock/Getty Images
Herzliche Grüße
Ihr
Dr. Joachim Ramming
Regionalgeschäftsführer Asklepios Kliniken Bayern
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Inhalt
48 | ORTHOPÄDIE
Gelenkerhalt statt Hüftprothese
S. 48
52 | NEUROLOGIE
Hubschraubergestützte Thrombektomie beim Schlaganfall
54 | GASTROENTERLOGIE
Endosonographie (EUS) des oberen Gastrointestinaltraktes
Überblick über die im klinischen Alltag verwendete Methode,
die das gastroenterologische Spektrum erheblich erweitert
60 | INTENSIV-, SCHLAF- UND BEATMUNGSMEDIZIN
Weaning: Entwöhnung von der Beatmung im Fokus
S. 60
63 | ORTHOPÄDIE
Erfahrungen mit über 1.600 Patienten seit 13 Jahren:
Der direkte anteriore Zugang (DAA, AMIS) in der Hüftendoprothetik
66 | DER BESONDERE FALL
Zukunftsweisendes Verfahren bei Knieprothesenrevisionsoperationen
69 | KURZMELDUNGEN
ASKLEPIOS DEUTSCHLANDWEIT
76 | KARDIOLOGIE
Die interventionelle Vorhofflimmertherapie
S. 76
Etablierte Systeme und aktuelle Entwicklungen
82 | KARDIOLOGIE
Bradykardie: Diagnostik und Therapie
87 | CHIRURGIE
Aktuelle Therapiekonzepte zur Behandlung postoperativer Infektionen
in der Unfallchirurgie und Orthopädie
91 | HyGIENE UND MIKROBIOLOGIE
Die Masern – Update 2018
S. 91
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Medtropole | Ausgabe 2 Bayern | November 2018
Gelenkerhalt statt Hüftprothese
Prof. Dr. Dr. Joachim Grifka
Die große Anzahl von Hüft- und Knieprothesenoperationen sowie Wirbelsäuleneingriffen pro Jahr in Deutschland
wird immer wieder kritisiert. Wichtig ist, dass eine umfassende Diagnostik erfolgt und dass die Möglichkeiten der
nichtoperativen Behandlung genutzt werden. Für den Bereich der Wirbelsäule gibt es ausgefeilte Programme der
gezielten Schmerztherapie, mit denen es uns möglich ist, in etwa 80 % der Fälle, bei denen eine operative Versor-
gung beabsichtigt war, ohne Operation zum Erfolg zu kommen. Im Bereich des Kniegelenkes ist die Arthroskopie
(Kniegelenksspiegelung) ein etabliertes Verfahren. Bei X- und O-Beinen kann die Arthroseproblematik durch
eine Begradigungsoperation gebessert werden. Im Bereich der Hüfte gab es bis vor einiger Zeit kein verlässliches
Verfahren des Gelenkerhalts. Mit unserer Entwicklung haben wir Maßstäbe gesetzt und können vielen Patienten,
denen zu einer Hüftgelenksprothese geraten wird, mit einer Umformung des Hüftgelenkes helfen.
Zweitmeinungssprechstunde Auf Bitten von Hausärzten, die für Patien-
ten kurzfristige Termine für eine Zweitmei-
Wegen des Anstieges der Zahl von Eingrif- nung wünschen, haben wir eine spezielle
fen, vor allem von Wirbelsäulenoperationen „Zweitmeinungssprechstunde“ mit kurz-
sowie Knie- und Hüftprothesenoperatio- fristigen – quasi notfallmäßigen – Terminen
nen, hat der Gesetzgeber einen Anspruch eingerichtet und innerhalb weniger Wochen
auf eine ärztliche Zweitmeinung gesetzlich einen immensen Anstieg solcher Termine,
verankert. In einer Richtlinie wurde fest- zusätzlich zu unseren täglichen Sprech-
gelegt, dass der behandelnde Arzt den stunden, umgesetzt.
Patienten darauf aufmerksam machen
muss, dass der Patient zur Beurteilung der Die kurzfristigen Termine waren eine
Notwendigkeit des vom Arzt geplanten besondere Bitte, weil Patienten vom Erstbe-
Prof. Dr. Dr. Joachim Grifka Eingriffs (z. B. Hüftprothese) oder zu Be- handler zum Teil einen Operationstermin
handlungsalternativen eine Zweitmeinung genannt bekommen, der wenige Tage auf
einholen kann und ihm dafür alle Unterla- die Indikationsstellung folgt. Bei uns mel-
gen (Befunde, Laborwerte, Röntgenbilder den sich somit auch Patienten, die offene
etc.) zur Verfügung gestellt werden. Fragen haben, unsicher sind, ob die Opera-
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Orthopädie
a b
Abb. 1: Röntgenbilder vor (a) und nach einer Arthroplastik (b)
tion überhaupt notwendig ist, oder sich Auch bei kleineren Schnitten durch die
auch zur Operation gedrängt fühlen. Wir Muskulatur bleibt deren Verletzung!
stellen unsere Operationsindikationen nach Deswegen haben wir es uns 2006 zur Auf-
strengen Vorgaben und informieren die gabe gemacht, einen Zugang zum Hüft-
Patienten sehr ausführlich und individuell, gelenk zu entwickeln, der schonender ist.
um eine gemeinsame Entscheidung zu tref- In aufwändigen anatomischen Untersu-
fen – entsprechend der Initiative „Gemein- chungen haben meine Mitarbeiter und ich
sam klug entscheiden“. einen Weg zur Hüfte entwickelt, bei dem
die Muskulatur nur mit den Fingern aus-
Schonende OP-Methode entwickelt einandergedrängt wird und durch einen
kleinen Schnitt, also ohne große Verlet-
Für eine Hüftprothesenoperation wird in zung, ohne wesentliche Blutung und ohne
Deutschland in der weit überwiegenden die üblichen postoperativen Schmerzen,
Zahl der Fälle entweder ein Schnitt an der das Hüftgelenk unter sehr guter Sicht
Hüftaußenseite oder im Bereich des Gesäß- präpariert werden kann. So wird die Hüft-
muskels durchgeführt. Bei diesen Schnitten prothese sehr schonend eingesetzt.
muss die Muskulatur durchtrennt werden.
Das Hüftgelenk wird durch eine relativ Dieses OP-Verfahren wenden wir auch bei
große Öffnung dargestellt. Dies bedeutet, übergewichtigen Patienten und auch älte-
dass es Blutungen aus den durchschnitte- ren Patienten mit schwachem Knochen an,
nen Geweben gibt. Zudem muss die Mus- beispielsweise auch bei einem Oberschen-
kulatur anschließend aufwändig wieder kelhalsbruch. Für den Patienten ist es von
vernäht werden. Sie ist geschwächt und großem Vorteil, dass er sofort nach der
braucht Zeit, um zu verheilen. Es folgt eine Operation wieder fast ohne Schmerzen ist
Narbenbildung in der Muskulatur. Dies und ohne Muskelverletzung schnell auf-
alles führt dazu, dass der Patient vermehrt stehen und sich bewegen kann.
Blut verliert, wegen der Schnittführung
nach der Operation Schmerzen hat und in
Belastbarkeit und Muskelbeanspruchung
wegen der Muskelwunde beeinträchtigt ist.
Auch nachher kann eine Schwäche der
Muskulatur verbleiben.
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Medtropole | Ausgabe 2 Bayern | November 2018
Abb. 2:
Schematische Darstellung
Besser das körpereigene Gelenk als ein Gelenklippe ein. Auf Dauer wird diese
künstliches Deformität zu einer ausgeprägten Arthrose
des Hüftgelenkes.
Die Indikation zu einer Hüftprothese wird
oft reflexartig beim Blick auf das Röntgen- Sofern noch genügend Knorpel an Hüft-
bild gestellt. Es ist aber falsch, allein nach kopf und -pfanne vorhanden ist, genügt es
dem Röntgenbild die Entscheidung für ein in diesen Fällen, den Hüftkopf zu formen
künstliches Gelenk zu treffen. Wichtig sind bzw. den Pfannenrand zu kürzen. Dann
immer die Beschwerdesymptomatik des ist die Beweglichkeit wieder frei, ohne
Patienten, der Befund bei der körperlichen Schmerzen. Die Implantation eines künst-
Untersuchung des Patienten und der lichen Hüftgelenkes wurde vermieden,
geübte Blick des erfahrenen Orthopäden die Entwicklung einer fortschreitenden
zur Beurteilung der Form der Arthrose. Arthrose des Hüftgelenkes gebremst.
Wir operieren keine Röntgenbilder!
Wir haben das operative Verfahren zur
Bei genauer Analyse der Röntgenbilder Umformung des Hüftkopfes durch unseren
kann man spezielle Arten der Verformung kleinen Zugang zum Hüftgelenk, wie wir
des Hüftgelenkes unterscheiden, bei denen diesen auch für die minimalinvasive Hüft-
kein künstliches Gelenk erforderlich ist. prothesenoperation entwickelt haben, für
Die beiden typischen Formen sind zum die Umformung des Hüftgelenkes etabliert.
einen die Wulstung am Kopf-Hals-Über- Mit speziellen Meißeln wird der bogenför-
gang des Oberschenkels und zum anderen mige Knochenwulst am Übergang des
die zangenartig vergrößerte knöcherne Kopfes zum Oberschenkelhals abgetragen
Ausziehung der Hüftpfanne. Beides führt und das Areal mit einer Feile geglättet bzw.
zu einer typischen Einschränkung und bei den zangenartig vergrößerten Hüft-
Schmerzhaftigkeit bei der Beweglichkeit pfannen die knöchernen Ausziehungen
der Hüfte (sogenanntes Impingement), ins- gezielt abgetragen.
besondere wenn das Bein gebeugt wird
und dann der Oberschenkel so gedreht Direkt nach der Operation kann der Patient
wird, dass der Fuß nach außen zeigt (soge- das Hüftgelenk wieder frei durchbewegen.
nannte Innenrotation des Oberschenkels). Es erfolgt eine intensive Nachbehandlung
Dann stoßen diese knöchernen Auswüchse mit täglichen selbständigen Übungen
aneinander bzw. klemmen die knorpelige sowie gezielter Krankengymnastik. Die
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Orthopädie
a b Abb. 3: Kleiner Schnitt für das künstliche Hüftgelenk (b)
Patienten brauchen wegen der Ausdün-
Unsere Hotlines Kontakt
nung des Knochens für 6 Wochen Gehstüt-
zen für eine Teilbelastung. Nach 3 Monaten 24-Stunden Notfallambulanz
und OP-Bereitschaft Prof. Dr. Dr. h. c. Joachim Grifka
darf wieder vollumfänglich Sport getrieben
Tel. (0 94 05) 18-0
werden. Direktor der Orthopädischen Klinik
Terminvergabe Hochschulambulanz für die Universität Regensburg
Tel. (0 94 05) 18-2407 Im Asklepios Klinikum Bad Abbach
Symptome des Leistenschmerzes ernst Kaiser-Karl V.-Allee 3
nehmen Terminvergabe Sektion Wirbelsäule 93077 Bad Abbach
Tel. (0 94 05) 18-2707
Tel. (0 94 05) 18 2401
Wir haben dieses Verfahren mittlerweile bei Terminvergabe Zweitmeinung (Direktionsassistentin Frau Amon-Dillinger)
Tel. (0 94 05) 18-2450 Fax (0 94 05) 18 2920
Hunderten von Patienten erfolgreich ange-
wendet. Der große Vorteil unseres minimal- E-Mail: j.grifka@asklepios.com
invasiven Vorgehens liegt darin, dass die
Hüfte nicht ausgerenkt werden muss, was
oft die Durchblutung der Hüfte stören
kann. Durch den kleinen Eingriff ist der identische Schmerzen beklagte. Bei ihm extra mit einem Rechtsanspruch festgelegt
Patient schnell wieder auf den Beinen und zeigte sich bei genauer Betrachtung des hat. Die Behandlung in unserer Hochschul-
hat – genauso wie bei einer Hüftprothesen- Röntgenbildes die Aufwulstung des Hüft- ambulanz ist ohne eine Überweisung vom
operation – keine Muskelverletzungen kopfes. Nach Entfernung des Wulstes mit Facharzt möglich. Diese Sprechstunde, die
durch Schnitte in den Muskel. Bei Patien- entsprechender Modellierung des Hüftkop- wir auf Bitten der Hausärzte eingerichtet
ten, die Schmerzen in der Leiste spüren, fes war der Patient beschwerdefrei. Es ist haben, kann von jedermann wahrgenom-
z. B. beim Sitzen Beschwerden haben, ist also große Vorsicht geboten, wenn unter men werden. Ein künstliches Gelenk ist bei
die Abklärung dieser Umformung der unsicheren Umständen zu einer Hüftpro- einer ausgeprägten Arthrose ein Segen.
Hüfte dringend angeraten. Leider sehen thesenoperation geraten wird.
wir auch immer wieder Patienten – oft Seine Implantation sollte aber immer nur
jüngere –, bei denen die Deformität nicht Zweitmeinungssprechstunde nutzen die letzte Maßnahme sein, wenn alle ande-
erkannt worden ist. So werden beispiels- ren Behandlungsalternativen ausgeschöpft
weise Betroffene unter der Diagnose „Wei- Wir können nur allen Patienten mit Indi- sind. Auf keinen Fall sollte vorschnell ein
che Leiste“ an einem Leistenbruch operiert. kation zur Hüftprothesenoperation, künstliches Gelenk eingesetzt werden.
Wir kennen eindrückliche Beispiele von Knieprothesenoperation oder auch zu Wir-
Patienten, so von einem intensiven Rad- belsäuleneingriffen dazu raten, die Vorstel- Seien Sie skeptisch, wenn Sie zu einer
rennfahrer, der an beiden Seiten eine Leis- lung in einer Zweitmeinungssprechstunde Operation gedrängt werden und ein kurz-
tenbruchoperation hatte und danach weiter zu nutzen – so wie es der Gesetzgeber nun fristiger OP-Termin angesetzt wird!
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Medtropole | Ausgabe 2 Bayern | November 2018
Hubschraubergestützte
Thrombektomie beim Schlaganfall
Prof. Dr. Rüdiger Ilg, Dr. Sandra Boy
Bei embolischen Schlaganfällen mit Carotis-T- und Mediahauptstammverschlüssen hat sich in den letzten Jahren
die kathetergestützte mechanische Thrombektomie durchgesetzt. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass Patienten mit
einer guten Kollateralisation auch über das etablierte Zeitfenster von ca. 7 Stunden hinaus von einer Rekanalisation
profitieren können. Auch in diesen Fällen gilt unverändert die Maxime „Time is brain“. Um diese komplexe Inter-
vention flächendeckend zu implementieren, hat das TEMPiS-Netzwerk die Flying-Interventionalist-(FIT-)Studie ins
Leben gerufen, in der ausgewiesene Spezialisten per Hubschrauber in ausgewählte regionale Kliniken fliegen, um
den Eingriff direkt vor Ort durchzuführen und so die Zeiten bis zur Rekanalisation weiter zu minimieren.
hirnversorgenden Arterie zurück. Die der Methode bei distalen Carotis- und
Therapie der Wahl innerhalb der ersten proximalen Mediaverschlüssen zeigen
4,5 Stunden nach Symptombeginn bleibt (MR-CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA,
die systemische Thrombolyse mit rt-PA SWIFT PRIME, REVASCAT, THRACE,
(Leitlinie DGN 2018). Dabei ist bekannt, THERAPy).
dass die Erfolgsquote einer intravenösen
Lysetherapie ab einer Thrombuslänge über Eine gepoolte Analyse der 5 großen Analy-
7 mm auf unter 1 % sinkt.[1] sen aus dem Jahr 2016 ergab einen Benefit
der Intervention bis zu einem Cut-off von
Im Fall von großen Gefäßverschlüssen im 7 Stunden und 18 Minuten.[2] Darüber
Bereich des Carotis-T und Mediahaupt- hinaus wurden Fallserien von selektierten
stammes sowie der A. basilaris, bei denen Patienten mit einem großen Mismatch zwi-
Prof. Dr. Rüdiger Ilg die systemische Lyse wenig bis gar nicht schen Penumbra/Klinik und Infarktkern
erfolgversprechend ist, hat sich in den letz- publiziert, die nahelegen, dass einzelne
ten Jahren die kathetergestützte mechani- Patienten bis zu 16 Stunden und sogar
sche Thrombektomie durchgesetzt. 24 Stunden nach Auftreten der ersten
Eine flächendeckende Implementierung Während die Studienergebnisse in den ers- Symptome von einer mechanischen Reka-
ist die aktuelle Herausforderung in der ten Jahren nach Einführung der Methode nalisation profitieren können.[3, 4] Daraus
Schlaganfallversorgung. Bis zu 2 Drittel noch widersprüchlich waren, hat sich diese ergibt sich die Frage, bis zu welchem Zeit-
aller ischämischen Schlaganfälle gehen auf rasant weiterentwickelt. Inzwischen gibt punkt der einzelne Patient noch von der
einen embolischen Gefäßverschluss einer es 7 RCT, die einen eindeutigen Benefit Methode profitiert. Diese Frage kann nur
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Neurologie
CBV MTT
Kontakt
Prof. Dr. Rüdiger Ilg
Chefarzt, Abteilung für Neurologie
und Neurologische Frührehabilitation
Asklepios Stadtklinik Bad Tölz
Schützenstraße 15
83646 Bad Tölz
Tel. (0 80 41) 507 2002
Fax (0 80 41) 507 2334
E-Mail: r.ilg@asklepios.com
a b
Abb. 1: Beispiel einer verzögerten Perfusion des linken Frontallappens durch einen subtotalen Carotisverschluss
(CBV = Cerebral Blood Volume als Maß des Infarktkerns [a], MTT = Mean Transit Time als Maß der Minderperfusion [b])
(Bilder: Praxis für Radiologie und Nuklearmedizin Bad Tölz)
fallspezifisch beantwortet werden. Dafür Daraus resultieren folgende Fragen: Wie von den Ergebnissen von Saver et al. in
kann das Mismatch zwischen Infarktkern können wir diese inzwischen als obligat zu einem deutlich verbesserten Outcome der
und minder perfundiertem Gewebe, das erachtende Therapie den Patienten in der Patienten resultieren sollte.[2] Inwieweit die
potenziell noch gerettet werden kann Fläche anbieten? Und wie können wir die Patienten von diesem vielversprechenden
(Penumbra), mittels Perfusions-CT ab- damit verbundenen Interventionszeiten Projekt profitieren, wird in einer begleiten-
geschätzt werden.[3] verkürzen? den Studie, an der auch die Asklepios
Stadtklinik Bad Tölz teilnimmt, überprüft.
Daraus sollte jedoch nicht der Schluss Nach einer Analyse des TEMPiS-Netz-
gezogen werden, dass die Zeit in Zukunft werkes nimmt der Interhospitaltransfer Mehr über das FIT-Projekt können Sie auch
keine Rolle mehr spielt. Diese Interpreta- im Schnitt 170 Minuten in Anspruch. Vom auf der Seite 72 in dieser Ausgabe erfahren.
tion wäre falsch und fatal, da sich genauso Auftreten eines Schlaganfalls bis zur Leis-
wie bei der intravenösen Lysetherapie in tenpunktion entspricht das einer Zeit von Literatur
den interventionellen Studien ein eindeuti- 4 Stunden und 41 Minuten. Um diese Zei-
ger Einfluss der Rekanalisationszeit auf das ten erheblich zu verkürzen, wurde das sog. [1] Riedel CH et al. The importance of size: successful reca-
Outcome zeigt.[2] Dies bestätigt sich auch in FIT-Projekt ins Leben gerufen. Im Rahmen nalization by intravenous thrombolysis in acute anterior
einer Analyse der Prähospitalphase, die eines von den bayerischen Krankenkassen stroke depends on thrombus length. Stroke. 2011 Jun;
ergab, dass unter den Patienten mit einem unterstützten und mittels einer großen wis- 42(6): 1775-7.
guten Outcome der Anteil derjenigen, die senschaftlichen Studie analysierten Projekts [2] Saver et al. Time to Treatment With Endovascular
direkt in einem überregionalen Zentrum werden in Zukunft ein Spezialist der Abtei- Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke:
mit Interventioneller Neuroradiologie lungen für Diagnostische und Interventio- A Meta-analysis. JAMA. 2016 Sep 27; 316(12): 1279-88.
behandelt wurden, 30 % höher lag als der nelle Neuroradiologie des Klinikums rechts [3] Albers GW et al. DEFUSE 3 Investigatiors. Thrombec-
Anteil der Patienten, die erst dorthin ver- der Isar und ein Spezialist des Klinikums tomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfu-
legt werden mussten.[5] Harlaching in München in die teilnehmen- sion Imaging. N Engl J Med. 2018 Feb 22; 378(8): 708-718.
den Kliniken fliegen, um den Eingriff in [4] Nogueira RG et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after
Obwohl der Mehrwert der Methode inzwi- einem dafür geeigneten Herzkatheterlabor Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N
schen als unstrittig gilt, gibt es derzeit noch vor Ort durchzuführen Engl J Med. 2018 Jan 4; 378(1): 11-21.
zu wenige Spezialisten, die das anspruchs- (http://www.tempis.de/index.php/ [5] Prothmann S et al. Acute Recanalization of Thrombo-
volle Verfahren auf dem Niveau der publi- flying-interventionalists.html). Embolic Ischemic Stroke with pREset (ARTESp): the
zierten Studien durchführen können. Sie Nach Schätzungen der bisherigen Daten impact of occlusion time on clinical outcome of directly
sind überwiegend in den großen neurora- aus dem TEMPiS-Netzwerk admitted and transferred patients. J Neurointerv Surg.
diologischen Abteilungen der Maximalver- (http://www.tempis.de) kann auf diese 2017 Sep; 9(9): 817-822.
sorger angesiedelt. Weise eine Zeitersparnis von bis zu 100
Minuten erreicht werden, was ausgehend
53
Medtropole | Ausgabe 2 Bayern | November 2018
Endosonographie
des oberen Gastrointestinaltraktes
Ein Überblick über die Methode im klinischen Alltag,
welche das gastroenterologische Spektrum erheblich erweitert
Dr. Josef Zäch
Der endoskopische Ultraschall (EUS, Endosonographie) ist ein diagnostisches und therapeutisches Werkzeug, ohne
das die moderne Gastroenterologie und Viszeralmedizin nicht mehr denkbar ist. Wesentliche benigne und maligne
Erkrankungen können ohne den EUS nicht suffizient diagnostiziert und therapiert werden. Die Optionen der EUS-
gesteuerten Feinnadelpunktion bzw. -aspiration (hier als FNP abgekürzt) und der transmuralen Drainage erweitern
dabei das diagnostische wie therapeutische Spektrum der Gastroenterologie erheblich. Patienten profitieren durch
exakte Diagnosen und minimalinvasive Interventionen mit niedrigerer Komplikationsrate.
Grundlagen, Vor- und Nachteile Gerätetechnisch unterscheidet man zwei
Systeme, die jeweils mit einer klassischen
Trotz aller Errungenschaften der Sono- Endoskopoptik kombiniert werden. Der
graphie stößt diese immer an gewisse Radialscanner bietet dabei die Möglichkeit
Grenzen, die durch den EUS umgangen einer schnellen, relativ übersichtlichen
werden können. Das Problem der Ein- Diagnostik, da das Bild kreisrund aus dem
dringtiefe und der Luftüberlagerung wird Lumen heraus erfasst wird und die Schnitt-
durch den unmittelbaren transösophagea- ebenen denen der Abdomensonographie
len, transgastralen oder transduodenalen gleichen (Abb. 1 und 2). Nachteilig ist hier,
Kontakt zu Mediastinum, Pankreas, Leber dass keine EUS-gesteuerte Punktion mög-
und Gallenwegen behoben. Wegen des lich ist, da die Punktionsnadel nicht im
minimalen Abstandes zu den betroffenen Schnittfeld, sondern senkrecht dazu ver-
Dr. Josef Zäch Organen ist bei hoher Sendefrequenz eine läuft.
hohe Ortsauflösung möglich, so dass Struk-
turen (wie etwa Konkremente) im Submilli- Der Longitudinalscanner hingegen bietet
meterbereich detektiert werden können. die Option der Punktion; hier verläuft die
Außerdem gelingt es, den feingeweblichen Punktionsnadel genau in der Schnittebene
Aufbau der Intestinalwand (Mukosa, und wird in gesamter Länge dargestellt
Submukosa, Muscularis propria) heraus- (Abb. 3 und 4). Der Nachteil des Longitudi-
zuarbeiten und dadurch Invasionstiefen nalscanners liegt in den schwieriger zu
(T-Stadien) von malignen Tumoren präthe- erlernenden Schnittebenen. Als Universal-
rapeutisch möglichst exakt zu bestimmen. gerät eignet er sich jedoch am besten. Trotz
54Gastroenterologie
Abb. 1: Prinzip der Bildentstehung beim Radialscanner Abb. 2: Endoskopspitze eines Radialscanners Abb. 3: Prinzip der Bildentstehung beim
mit Seitblickoptik Longitudinalscanner
allen Vorteilen der Endosonographie: Es Endosonographie ohne konkrete Fragestel-
handelt sich um eine endoskopische Unter- lung.
suchungsmethode mit möglichen Kompli-
kationen. Indikationsspektrum
Die meisten EUS-Endoskope sind mit einer Die häufigsten Indikationen im klinischen
Seitblickoptik ausgestattet. Der Vorschub Alltag sind in Tab. 1 zusammengefasst.
gleicht damit eher dem eines ERCP-Gerätes
(Duodenoskop) als dem eines Gastroskops. Komplikationen des EUS
Zudem ist das Endoskop wegen der zu-
sätzlichen Verbauung der Ultraschallsonde Das Perforationsrisiko ist gering, liegt Abb. 4: EUS-FNP einer Pankreaszyste mit dem Longitu-
auf dem distalen Ende erheblich starrer aber sicher höher als bei der Gastroskopie. dinalscanner: Von oben links, schräg im Bild, bis in die
und weniger flexibel als ein Standardgas- Besondere Vorsicht ist u. a. geboten bei der Zyste erstreckt sich die Punktionsnadel. Durch den Ver-
troskop. In der Konsequenz bedeutet dies Passage der Bulbusspitze, von Tumorsteno- lauf im Schallfeld ist sie in kompletter Länge erkennbar.
einen schwierigeren Gerätevorschub mit sen oder perforationsgefährdeten Strukturen
oft blindem Vorschub über die Bulbus- (z. B. große Ulcera duodeni oder größere
spitze und eine deutlich erhöhte Perforati- Duodenaldivertikel), da die starre und rela-
onsgefahr für den ungeübten Untersucher. tiv lange Endoskopspitze in Kombination bei Tumorpunktionen von Bedeutung, ist
mit der Seitblickoptik die Perforationsge- aber i. d. R. statistisch nicht signifikant
Besonders besticht die hohe Ortsauflösung. fahr erheblich erhöht. Sedierungskomplika- prognoseverändernd.
Beim Magen und Duodenum etwa kann tionen spielen wie bei der routinemäßigen
die Wandschichtung nahezu „mikrosko- oberen Endoskopie mit etwa 50 % ebenfalls EUS erlernen
pisch“ differenziert werden in Mukosa, eine bedeutende Rolle; hier wird auf die
Submukosa und Muskularis propria. Dafür S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointesti- Der EUS gilt als eine der am schwersten
ist eine sog. Wasserfüllung notwendig, um nalen Endoskopie“ verwiesen. zu erlernenden endoskopischen Techniken
ohne direkte Auflage des Schallkopfes die und steht über der ERCP. Grundvoraus-
Luft zu umgehen und die Fältelung des Die Komplikationsraten bei der interven- setzungen für das Erlernen der Endosono-
Darms etwas aufzuweiten und übersicht- tionellen Endosonographie sind stark graphie sind sehr gute allgemeine Endo-
licher zu machen (Abb. 5 und 6). abhängig von der Intervention. Im Allge- skopie-Kenntinisse und vor allem ERCP-
meinen geht man von Blutungsraten von Erfahrungen, sehr gute Kenntnisse in der
Der EUS stellt definitiv kein Screening- < 2 %, Pankreatitisraten bei der Pankreas- Sonographie, Anatomie und CT-Bildge-
verfahren (wie etwa die Abdomensono- FNP von < 1 % und Infektionsraten von bung sowie sehr viel Geduld und ein guter
graphie) dar. Es gilt der Grundsatz: keine < 1 % aus. Tumor-Seeding ist wie allgemein Lehrer. Bis zur sicheren Beherrschung sind
55Medtropole | Ausgabe 2 Bayern | November 2018
Sonographie EUS Miniprobe
Eintrittsecho Eintrittsecho
Mukosa Mukosa
Musk. muskosae
Submukosa Submukosa Submukosa
Innere Musku-
laris propria
Abb. 6 (oben): Darstellung der Wandschichten und
Muskularis Muskularis Bindegewebe deren Echogenität im EUS, links schematisch, rechts
Magenwandschichtung nach Wasserfüllung
Äußere Musku- Abb. 5 (links): Detailauflösung in Abhängigkeit von der
laris propria
benutzten Schallsonde. Die Graustufen (hell/dunkel)
Serosa Serosa repräsentieren die sonographische Darstellung der
(Austrittsecho) (Austrittsecho)
Schichten (echoreich/echoarm).
Diagnostischer EUS
• Nachweis und Ausschluss von DHC-Konkrementen
• Lokales Tumor- und LK-Staging bei Tumoren
– von Ösophagus, Magen und Duodenum
– der Pankreas- und Papillenregion
– der Gallenwege
– der Nebenniere (insb. linksseitig)
– von unklaren Raumforderungen im erreichbaren Scangebiet
• Staging/Abgrenzung von submukösen Prozessen (z. B. GIST)
• Nachweis einer pathologischen Magenwandveränderung („Szirrhus“)
• Differenzierung von submukösen Raumforderungen
Abb. 7: EUS bei V.a. CDL – Darstellung eines ca. 3 mm
• Nachweis von Fundusvarizen (wenn gastroskopisch Unsicherheitenbestehen)
großen Konkrementes mit Schallschatten
Interventioneller EUS
• Diagnostische FNP von Zysten, Raumforderungen, LK oder Flüssigkeitsverhalten abdominell,
retroperitoneal und mediastinal
• Therapeutische Interventionen
– transluminale Drainagenanlage
– Pseudozystentherapie je nach Talent, Vorerfahrung und Fragestel-
lung oft mehrere hundert Untersuchungen
• Therapie von Pankreasnekrosen (WOPN)
notwendig.
• Gallenwegspunktion (Rendezvous-ERCP)
Tab. 1: Indikationsspektrum des diagnostischen und interventionellen EUS Nachweis/Ausschluss
einer Choledocholithiasis (CDL)
Seit vielen Jahren gilt der Grundsatz, dass
eine ERCP nur bei einer mit hoher Wahr-
scheinlichkeit zu erwartenden Intervention
durchgeführt werden darf (Tab. 2). Davon
gibt es wenige Ausnahmen (z. B. ERCP zur
Diagnose einer Autoimmunpankreatitis
oder PSC bei unsicherem MRCP-Befund).
Der EUS misst sich dabei vor allem mit der
MRT/MRCP. Beide Verfahren sind in etwa
56Gastroenterologie
Abb. 8: Kleines, ca. 6 mm messendes Pankreaskarzinom Abb. 9: EUS-gesteuerte LK-Punktion eines Abb. 10: Submuköse Raumforderung im distalen
im Papillenbereich, operativ bestätigt paraösophagealen mediastinalen LK Ösophagus, die sich aus der Muscularis propria
entwickelt und sich fast echofrei darstellt. Hier typischer
Befund eines Leiomyoms des Ösophagus.
Tab. 2:
Kriterien für eine simultane CDL bei Cholezystolithiasis
Wahrscheinlichkeiten für eine CDL bei
Hohe Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis (> 50 %)
Cholezystolithiasis. Nur bei hoher klinischer
von γ-GT, AP, ALT oder AST oder
Wahrscheinlichkeit ist eine primäre ERCP indiziert, • sonografisch erweiterter extrahepatischer Gallengang (> 7 mm) + Hyperbilirubinämie + Erhöhung
bei mittlerer und niedriger Wahrscheinlichkeit
• sonografischer Nachweis von Gallengangskonkrementen oder
(die Mehrzahl der Patienten im klinischen Alltag)
ist vor einer ERCP immer der sichere Nachweis einer • klinische und laborchemische Kriterien einer aszendierenden Cholangitis
CDL mittels Endosonographie oder MRCP zu führen
Mittlere Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis (5 – 50 %)
(S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie von
Gallensteinen“, 2017). • keine Kriterien für hohe oder niedrige Wahrscheinlichkeit
Niedrige Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis (< 5 %)
• Gallengang normal weit (bis 7 mm)
• Gesamtbilirubin, γ-GT, AP, ALT bzw. AST während der aktuellen Schmerzepisode nicht erhöht
• Fehlen von Episoden mit biliärer Pankreatitis, acholischen Stühlen und/oder Urobilinogenurie
bzw. Bilirubinurie in der aktuellen Vorgeschichte
gleich sensitiv, jedoch zeigt die Endosono- Diagnose und Staging von ist er zudem unverzichtbar im Staging und
graphie eine höhere Sensitivität bei Kon- Pankreastumoren in der Beurteilung der Operabilität (Gefäß-
krementen < 3 mm, insbesondere präpapillär invasion, freie Flüssigkeit …). Bei großen
(Abb. 7). Gerade aber diese kleinen Steine Bei kaum einer Bildgebung gelingt ein hun- ausgedehnten Tumoren ist aufgrund der
führen wiederum mit höherer Wahrschein- dertprozentiger Ausschluss eines Pankreas- beschränkten Eindringtiefe der Stellenwert
lichkeit zu einer biliären Pankreatitis. Ein karzinoms. Endosonographie, CT und MRT dagegen geringer und das CT im Vorteil.
weiterer Vorteil des EUS: Bei Nachweis sind insbesondere bei diesem Tumor keine In Situationen ohne kurativen Ansatz und
einer CDL kann im direkten Anschluss eine konkurrierenden, sondern sich ergänzende mit geplanter palliativer Chemotherapie
definitive ERCP zur Steinsanierung in der Verfahren und häufig sind alle drei Verfah- muss die Diagnose pathologisch abgesichert
gleichen Sitzung durchgeführt werden. ren diagnostisch notwendig. Dies gilt umso werden. Bei fehlender Lebermetastasierung
mehr für kleine Pankreaskarzinome, insbe- (hier wird häufig eine sonographisch ge-
sondere im Papillenbereich. Hier hat der steuerte Leberpunktion vorgenommen) ist
EUS die höchste Sensitivität und Spezifität die endosonographische transgastrale oder
aller bildgebenden Verfahren, eignet sich transduodenale FNP des Pankreastumors
damit also auch sehr gut zur Ausschluss- die Standardmethode zur pathologischen
diagnose (Abb. 8). Bei kleinen Karzinomen Sicherung.
57Medtropole | Ausgabe 2 Bayern | November 2018
Abb. 11: Typischer Befund eines größeren GIST in der Abb. 12: EUS. Man erkennt, wie sich die submuköse
ÖGD: submuköse Raumforderung mit zentralem Nabel Raumforderung aus der echoarmen Muscularis
entwickelt.
Abb. 13: Schematische Einfärbung der Wandschichten – Abb. 14: EUS-gesteuerte FNP einer Pseudozyste. Man
Gelb: Eintrittsecho; Grün: Mukosa; Blau: Submukosa; erkennt den durch die Punktionsnadel vorgeschobenen
Rot: Muskularis propria, aus welcher sich der GIST Draht.
entwickelt
Diagnose und Staging von Diagnose von submukösen Prozessen Transgastrale Drainage von
Ösophagus-/Magenkarzinomen Pseudozysten
Häufig finden sich in der Routine-ÖGD
Aus onkologischer Sicht ist bei Ösophagus- submuköse Prozesse, die von glatter, un- Symptomatische und über mehr als sechs
und Magenkarzinomen die Differenzierung auffälliger Schleimhaut überzogen werden. Wochen progrediente Pankreaspseudozys-
zwischen „frühen“ und lokal fortgeschritte- Ätiologisch muss dabei immer an einen ten stellen eine Indikation zur Entlastung
nen Karzinomen (≥ T3 oder positive GIST gedacht werden. Differentialdiagnos- dar. Asymptomatische Pankreaspseudozys-
Lymphknoten) von entscheidender Bedeu- tisch sind jedoch auch Lipome, Leiomyome ten von erheblicher Größe (i. d. R. > 5 cm
tung für die Therapieplanung. Während oder Impressionen von umliegenden Orga- für > 6 Wochen) bedeuten eine optionale
erstere primär operiert werden können, ist nen denkbar. Durch die hohe lokale Auflö- („Kann“-)Indikation zur Entlastung.
bei letzteren die neoadjuvante oder peri- sung der Wandschichtung kann angesichts
operative Therapie Standard. Die Differen- der Lage der Raumforderung innerhalb der Externe (transkutane) Drainagen gelten
zierung gelingt am besten mit dem EUS. Wandschichten (Submukosa oder Muskula- aufgrund der Gefahr der Ausbildung von
Rein morphologisch kann bei vorhandenen ris propria) und der Echogenität meist chronischen Fisteln als Methode der zwei-
Lymphknoten oft nicht zwischen Benigni- schon eine relativ sichere Zuordnung er- ten Wahl. Die erste Wahl ist mittlerweile
tät und Malignität unterschieden werden. folgen (Abb. 10). Zudem ist eine genaue die EUS-gesteuerte transmurale Drainage
Würde ein mutmaßlich positiver Lymph- Größenvermessung möglich, da etwa bei (Abb. 14). Die Methode ist technisch ausge-
knoten die Behandlungsstrategie ändern, V. a. GIST im Magen eine Größe < 2 cm ein reift, in den meisten Fällen gut anwendbar
bietet der EUS zur definitiven Sicherung abwartendes Procedere mit Kontrollendo- und erfolgreich. Zu beachten gilt, dass eine
zudem die einfache Möglichkeit der EUS- skopien rechtfertigt. Andererseits könnte mögliche Kommunikation der Pseudozyste
gesteuerten Lymphknotenpunktion – mit in auch eine EUS-FNP bei weiterhin unklarem mit dem Pankreasgangsystem im Vorfeld,
dieser Situation erheblichen Behandlungs- Befund erfolgen, falls andere Methoden z. B. mittels MRCP oder ERCP, ausgeschlos-
konsequenzen für den Patienten (Abb. 9). wie z. B. eine Knopflochbiopsie nicht aus- sen wird, da die Zysten bei vorhandener
reichend wären (Abb. 11 bis 13). Kommunikation mit dem Pankreasgang
häufig rezidivieren. In diesem Fall stellt
beispielsweise die Überstentung der Fistel-
58Gastroenterologie
Abb. 15: Transgastraler Zugang zur Pankreas-Nekrose-
höhle
Abb. 16: Einblick in die Nekrosehöhle mit Darstellung Abb. 17: Zustand nach mehrfacher endoskopischer Abb. 18: CT-Verlauf der Ausheilung der WOPN mittels
von schwarzen Nekrosen und Pus Nekrosektomie endoskopischer Nekrosektomie in Kombination mit einer
retroperitonealen externen Drainage
stelle im D. wirsungianus mittels ERP in meist dünnlumigen Endoskopen – Nekro-
Kombination mit einer transmuralen Drai- sen entfernt werden. Häufig wird dieser Kontakt
nage der Zyste selbst eine gute Option dar. transluminale Zugang kombiniert mit einer
Dr. Josef Zäch
CT- oder sonographisch gesteuerten retro-
Transgastrale/transduodenale Therapie peritonealen Drainage, so dass „im Kreis“ Chefarzt Allgemeine Innere Medizin und
Gastroenterologie
von Pankreasnekrosen gespült werden kann (Abb. 15 bis 18).
Asklepios Klinik im Städtedreieck
Mittlerweile gibt es spezielle Zysten- Dr.-Sauerbruch-Straße 1
In der Therapie einer infizierten, konser- Metallstents und spezielle Anlage- und 93133 Burglengenfeld
vativ nicht beherrschbaren Nekrose (sog. Stentsysteme wie etwa das Hot-AXIOS- Tel. (0 94 71) 705-401
WOPN – „walled-off pancreatic necrosis“), System. Zur Verhinderung einer möglichen Fax (0 94 71) 705-136
die mit einer hohen Letalität einhergeht, Luftembolie ist das Verfahren mit CO2
E-Mail: j.zaech@asklepios.com
kam es in den letzten zehn Jahren zu einem durchzuführen.
Paradigmenwechsel – weg von einem pri-
mär chirurgischen Vorgehen, hin zu einem Durch das interventionelle Vorgehen im
primär interventionellen Vorgehen. Mittler- „Step-up approach“ können chirurgische
weile wird – durch Studien abgesichert – Nekrosektomien, die bei diesem Krank-
ein sog. „Step-up approach“ verfolgt. Dies heitsbild mit einer hohen Letalität ver-
bedeutet, dass primär versucht wird, eine gesellschaftet sind, meist verhindert
EUS-gesteuerte endoskopische transgas- werden, was zu einer deutlichen Letalitäts-
trale oder transduodenale Nekrosektomie senkung geführt hat.
durchzuführen. Dabei kommt es durch
Punktion, Drahteinlage, Zystostomie und
Dilatation zu einer Eröffnung der Nekrose-
höhle mit Schaffung eines stabilen großlu-
migen Zugangs, über welchen passiv und
aktiv – durch wiederholtes Eingehen mit
59Medtropole | Ausgabe 2 Bayern | November 2018
Weaning: Entwöhnung
von der Beatmung im Fokus
Prof. Dr. Jan H. Storre
Akut und schwer erkrankte Patienten, die auf einer Intensivstation aufgrund einer respiratorischen Insuffizienz
künstlich beatmet werden müssen, können unter bestimmten Umständen Schwierigkeiten entwickeln, die eigene
Atmung wieder selbstständig zu übernehmen. Dieser Prozess wird Entwöhnung von der Beatmung (engl. „weaning“)
genannt. Hierbei benötigen die Patienten intensive Unterstützung, und das Weaning kann bei schweren Verläufen
mehrere Tage oder auch Wochen in Anspruch nehmen. Dies betrifft vor allem die Patienten, die älter sind und
multiple Begleiterkrankungen mitbringen, aber auch Patienten mit einer vorgeschädigten Lungenfunktion oder
neurologischen Erkrankungen. Aufgrund des demographischen Wandels, aber auch wegen des zunehmenden
Erfolgs in der modernen Intensivmedizin ist aktuell ein stetiger Anstieg dieses Patientenkollektivs mit prolongiertem
Weaning auf den Intensivstationen zu beobachten.[1 – 3] Verschiedene Fachgesellschaften, wie die Deutsche Gesell-
schaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP), die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmedizin e. V. (DGAI) oder auch die Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation e. V. (DGNR), haben sich
federführend an der Erstellung von Leitlinien beteiligt, die sich diesem Themenkomplex widmen.[1, 4, 5]
Besonders anspruchsvoll ist die Behand- gegründet und mit einem Zertifizierungs-
lung von Patienten im sogenannten prolon- prozess von Weaningzentren begonnen,
gierten Weaning, welches in der aktuellen um zum einen die betroffenen Patienten in
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für einem nationalen Netzwerk zu registrieren
Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. und die Verläufe auszuwerten und um
als Kategorie 3 definiert wird.[1, 6] Diese zum anderen den Bedarf an die speziali-
Patientengruppe hat den längsten Wea- sierten Zentren zur Behandlung des Kol-
ningzeitbedarf und besitzt die schlechteste lektivs im prolongierten Weaning zu
Prognose, den längsten Intensivstationsauf- definieren. Die von der Deutschen Gesell-
enthalt und die größte Krankenhausmorta- schaft für Pneumologie und Beatmungs-
lität im gesamten Weaningkollektiv.[3, 7] medizin e. V. zertifizierten Weaningzentren
zeichnen sich durch eine besondere Pro-
Prof. Dr. Jan H. Storre Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie zessqualität, personelle und technische
und Beatmungsmedizin e. V. hat im Jahr Ausstattung sowie ein räumliches Konzept
2009 die Arbeitsgruppe „WeanNet“ aus.[1, 3]
60Intensiv-, Schlaf- und Beatmungsmedizin
Abb. 1: Patienten, die von der Beatmung entwöhnt werden müssen, benötigen intensive Unterstützung
durch Spezialisten auf einer Intensivstation
In ersten epidemiologischen Analysen aus Klinik in das ambulante Umfeld. Hierzu ner Lungenfunktionseinschränkung
dem Netzwerk „WeanNet“ zeigte sich, dass gehören ein qualifiziertes Pflegeteam und schnell zu einem intensivstationären
ein Großteil der Patienten der Kategorie 3 eine anschließende fachärztliche Anbin- Aufenthalt mit Beatmungspflicht führen.
(prolongiertes Weaning) aus diesen Zentren dung, welche häufig auch über ein Wea- Dieses Patientenkollektiv sollte möglichst
trotz des schwerwiegenden Krankheitsver- ningzentrum geschieht. Eine invasive frühzeitig von den betreuenden Haus- und
laufs überleben und erfolgreich entwöhnt außerklinische Beatmung ist mit einem Fachärzten über die individuelle Prognose
werden konnte.[8] Zum Teil waren hierfür hohen Ressourcenverbrauch im Gesund- und die Möglichkeiten des Einsatzes von
auch moderne therapeutische Verfahren heitswesen verbunden, verlangt erhebliche Hilfsmitteln aufgeklärt werden.[9 – 12]
notwendig wie z. B. eine Umstellung der Änderungen im sozialen und familiären Auf der anderen Seite können gerade die
Beatmung auf ein nichtinvasives Verfahren Leben und bedeutet häufig einen Wechsel Hilfsmittel wie auch eine außerklinische
über eine Gesichtsmaske.[1, 8] Diese alterna- des gewohnten häuslichen Umfeldes. nichtinvasive Beatmung ein sehr gutes
tive Therapieform der Beatmung über eine Therapieverfahren darstellen, das die
Maske (NIV, = engl. „noninvasive ventila- Grundsätzlich ist es wichtig, dass bei der Lebensqualität und auch das Langzeit-
tion“) bietet den Vorteil, dass die Beatmung Behandlung die Therapieziele individuell überleben bei fortgeschrittener Einschrän-
in der Regel im späteren Behandlungsver- und engmaschig mit dem Patienten oder kung der Lungenfunktion und damit
lauf selbstständig vom Patienten durchge- seinen Angehörigen abgestimmt werden einhergehender respiratorischer Insuffizienz
führt werden kann und somit die Rückkehr und auch später nachverfolgt werden.[11, 12] verbessert.[9, 10] Eine Indikation hierfür
in ein eigenständiges Leben ohne langfristi- Ein Großteil der Patienten gelangt unvor- sollte frühzeitig durch die entsprechenden
gen Pflegebedarf ermöglicht wird.[9, 10] bereitet in die Situation eines Weaning Lungenfachärzte in Kooperation mit
und der möglicherweise darauf folgenden Beatmungszentren geprüft werden.[10]
Eine Vielzahl der Patienten schafft es, mit klinischen und ggf. außerklinischen Lang-
Hilfe der NIV eine komplette Entwöhnung zeitbeatmung. Hier kann es sein, dass ein
von der Beatmung noch im Krankenhaus erheblicher Anteil der Patienten retrospek-
zu erreichen.[8] Die Expertise über den tiv sehr unglücklich mit dem Behandlungs-
Einsatz der NIV ist somit wichtig für ein verlauf ist und die Entscheidung für eine
Weaningzentrum. Ziel der Behandlung im invasive Beatmung bereut.[12] Szenarien
Weaning sollte immer sein, dass die Patien- wie das prolongierte Weaning mit mögli-
ten die größtmögliche Selbstständigkeit cher folgender Langzeitbeatmung sind bei
wiedererlangen. Ein Patient, der nicht Patienten mit vorgeschädigter Lungen-
erfolgreich entwöhnt werden kann und bei funktion wie z. B. einer fortgeschrittenen
dem eine invasive außerklinische Beat- chronisch obstruktiven Lungenerkrankung
mung etabliert wird, benötigt einen detail- (COPD) durchaus absehbar, denn eine
lierten Prozess der Überleitung aus der akute Exazerbation kann bei fortgeschritte-
61Medtropole | Ausgabe 2 Bayern | November 2018
Kontakt
Prof. Dr. Jan H. Storre
Chefarzt
Dr. med. Lorenz Nowak
Leitender Oberarzt
Ärztliche Leitung des Weaningzentrums
(DGP) der Asklepios Fachkliniken
München-Gauting
Robert-Koch-Allee
282131 Gauting
Abb. 2:
Tel. (0 89) 857 91-43 01
Im zertifizierten Weaningzentrum der Fax (0 89) 857 91-43 06
Asklepios Fachkliniken München-Gauting unterstützen
E-Mail:
z.B. erfahrene Atmungstherapeuten den Patienten j.storre@asklepios.com
bei der Umstellung der Beatmung auf ein l.nowak@asklepios.com
nichtinvasives Verfahren
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62Orthopädie
Erfahrungen mit über 1.600 Patienten seit 13 Jahren:
Der direkte anteriore Zugang
(DAA, AMIS) in der Hüftendoprothetik
Dr. Thomas Wißmeyer
Warum ist für mich der DAA zur Hüfte der Goldstandard in der primären Hüftendoprothetik?
Anders als bei der Knieendoprothetik werden in der endoprothetischen Versorgung des Hüftgelenks weltweit
mehrere Zugangswege nebeneinander als Standard eingesetzt. Grundsätzlich können ein dorsaler Zugang in
Seitenlage, ein lateraler transglutealer Zugang (Seiten- oder Rückenlage), ein anterolateraler Zugang
(Seiten- oder Rückenlage) und ein direkter anteriorer Zugang (DAA, AMIS) unterschieden werden.
Obwohl sich eine Vielzahl von Studien mit dorsale Zugänge und der M. rectus femo-
den Vorteilen der Zugangswahl für den ris, der M. sartorius und der M. tensor fas-
Patienten beschäftigt [2, 10], existiert kein ciae latae durch den DAA. Zudem besteht
Konsens über einen Goldstandard in der zugangsabhängig ein eindeutiges Risiko,
Zugangswahl. Allein aus dem Jahr 2016 die muskuläre Funktion durch die Schädi-
sind 100 Artikel in PubMed zu finden, gung der muskelinnervierenden Nerven
die sich mit Zugängen in der Hüftendo- zu gefährden (N. glutaeus superior durch
prothetik beschäftigen. Zunehmend wird anterolateralen und lateralen Zugang, N.
die Bedeutung minimalinvasiver Operati- glutaeus inferior durch dorsale Zugangs-
onstechniken in die aktuelle Diskussion wege).
gebracht. Gerade in der Hüftendoprothetik
ist hier ein wichtiger Beitrag zur Verbesse- Von großer Bedeutung für das Trauma ist
Dr. Thomas Wißmeyer
rung des Ergebnisses für den Patienten zu aber nicht nur der direkte Zugangsweg,
erreichen, da der Weg zum Hüftgelenk sondern auch der Schaden am Gewebe, der
immer zwischen oder durch Muskelschich- durch Manipulationen während der Opera-
ten führt, die für die Funktion des Hüftge- tion entsteht (z. B. durch Fräsen und Ras-
lenks von entscheidender Bedeutung sind. peln). Um ein funktionell gutes Ergebnis zu
erzielen, muss daher grundsätzlich nicht
Jeder Zugangsweg zur Hüfte hat seine nur ein kleiner Hautschnitt stattfinden,
speziellen „Kenn-Muskeln“, die durch ihn sondern auch ein schonender Umgang mit
betroffen sind und ggf. beschädigt werden. den tieferen Weichteilschichten.
So die Glutealmuskulatur und der M. ten-
sor fasciae latae durch den lateralen, die Einzelne Muskeln sind von besonderer
Glutäen und die Außenrotatoren durch Bedeutung für das Gangbild des Patienten;
63Medtropole | Ausgabe 2 Bayern | November 2018
Abb. 1: Zugangsweg zur Hüfte von Carl Hueter aus Abb. 2: Zugangslokalisation und -ausdehnung in der DAA-Technik
dem Jahr 1887, der heutzutage als der „AMIS-Zugang“
bezeichnet wird
so wird die Performance in der Extension Schenkelhalsfrakturen mit der Indikation Die OP-Dauer darf durch ein minimalinva-
und Flexion im Rahmen der Hüftendopro- zum Kopfersatz auf diesem Zugangsweg sives Vorgehen nicht verlängert werden.
thetik nur selten tangiert. Die iatrogenen versorgt. Die Versorgung findet mit geeig- Nach den ersten beiden Jahren sank die
Störungen des Gangmechanismus betreffen neten Implantaten und speziell geformten vom Hauptoperateur für eine zementfreie
zumeist die Abduktion; hierbei sind am Instrumenten, aber ohne Einsatz eines Totalendoprothese der Hüfte benötigte
häufigsten der M. glutaeus medius und Extensionstisches und immer in Rücken- durchschnittliche OP-Zeit auf 55 Minuten
der M. glutaeus minimus betroffen. Die lage statt. Die Vorgehensweise ist vielfältig (– 10/+ 15).
Glutealinsuffizienz stellt in der Hüftendo- publiziert worden.[5, 7]
prothetik ein massives funktionelles Pro- Alternative Zugangswege sind natürlich
blem dar.[4] In weit über 1.600 Patientenversorgungen grundsätzlich notwendig und werden es
konnte die Praktikabilität des Zugangs bei auch bleiben, so dass innerhalb einer Abtei-
So ist die prozentual häufigste postopera- 99,9 % der Patienten gezeigt werden, bei lung auch der laterale oder transgluteale
tive Komplikation, die Luxation, gerade unter 1 % Luxationsrisiko, unter 0,5 % tiefe Zugang, z. B. bei bestimmten Revisionsope-
für ältere Patienten ein großer Risikofaktor, Infekte und weniger als 2 % Wundheilungs- rationen, beherrscht werden muss und die
und er hängt direkt mit der Abduktoren- störungen im Zugangsbereich bei adipösen Mitarbeiter entsprechend darin ausgebildet
funktion zusammen.[3] Zudem haben Patienten mit BMI größer 35. werden. In Lindau werden allerdings auch
dorsale Zugangswege ein höheres postope- im Revisionsfall die meisten Patienten
ratives Luxationsrisiko.[9] Aus diesen Über- Von entscheidender Bedeutung ist natür- (nahezu 70 %) über den DAA-Zugang ope-
legungen heraus besteht in der Wahl des lich die Erfahrung des Operateurs mit dem rativ versorgt. Alle Pfannenwechsel-
direkten anterioren Zugangs zur Hüfte der Zugang, wobei beim DAA sicherlich eine operationen werden problemlos über den
sicherste Weg zur Schonung der wichtigen längere Lernkurve besteht [8], bedingt durch vorderen Zugangsweg durchgeführt, wenn
muskulären und neurogenen Strukturen.[11] die operationstechnischen Anforderungen. der eventuell notwendige Schaftwechsel
Es liegen hier keine motorischen Nerven- dies zulässt.
bahnen im Zugangsweg, und die gesamte Die Ausbildung der Mitarbeiter in der
Glutealmuskulatur wird maximal geschont. Ausführung des Zugangsweges zum Hüft-
gelenk stellt die wesentliche Aufgabe des
Seit 2005 setze ich in der Primärendopro- Hauptoperateurs dar; denn damit sorgt er
thetik ausschließlich den direkten anterio- für die Verbreitung der Anwendung dieser
ren Zugang zur Hüfte ein, unabhängig Operationstechnik. In Lindau werden alle
vom Alter und von der Anatomie des an der praktischen Ausführung der Endo-
Patienten sowie unabhängig vom patholo- prothetik beteiligten Ärzte im minimalin-
gischen Befund und von der Indikation zur vasiven anterioren Zugangsweg
Hüft-TEP. Auch werden alle medialen ausgebildet.
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