Manuelle Schlucktherapie - reset the brain
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THEORIE UND PRAXIS
Manuelle Schlucktherapie
– reset the brain
Ein Plädoyer für neue Strategien, therapeutische Fertigkeiten und
manuelle Vorgehensweisen in der Dysphagietherapie
Ricki Nusser-Müller-Busch, Renata Horst
Ricki Nusser-Müller-Busch,
ZUSAMMENFASSUNG. Viele SchlucktherapeutInnen haben erfahren, dass die theoretische Ausbildung MSc, ist Logopädin am Unfallkran-
im Störungsbild Dysphagie alleine nicht ausreicht, um praktisch-therapeutische Fertigkeiten zu erwer- kenhaus Berlin, Kinder-Bobaththe-
ben. Fortbildungen, in denen „Hand angelegt“ wird, haben großen Zulauf. Dieser Beitrag diskutiert rapeutin und seit 1999 Instrukto-
theoretische Modelle und Methoden der Schlucktherapie sowie den derzeitigen praktischen Kom- rin für Facio-Orale Trakt Therapie
petenzerwerb. Die Autorinnen propagieren in der „Manuellen Schlucktherapie“ die Vermittlung von (F.O.T.T.®). Sie beschäftigt sich seit
Therapiestrategien, therapeutischen Fertigkeiten und neuen manuellen Vorgehensweisen, die in einen 1985 mit Schluckstörungen. Mit
Prozess der Handlungsförderung integriert werden. Die theoretische Grundlage und die Werkzeuge PD Dr. Rainer O. Seidl begründete
dieses inter- und transdisziplinären Vorgehens bilden u.a. das N.A.P.-Modell (Neuromuskuläre Arthro- sie 1999 die Berliner Schlucksprechstunde und eine
ossäre Plastizität), die Prinzipien des motorischen Lernens und die ICF. rege Forschungstätigkeit. 2005 bis 2007 studierte
Schlüsselwörter: Manuelle Schlucktherapie – posturale Kontrolle – therapeutische Skills – motorisches Lernen – Kompetenzerwerb sie an der Donau-Universität Krems gemeinsam mit
Renata Horst Neurorehabilitation. Aus der Begegnung
entwickelte sich 2009 die gemeinsame Kurstätigkeit
Bestandaufnahme – „Manuelle Schlucktherapie“. Ricki Nusser-Müller-Busch
wissen wir, was wir tun? ist als Referentin, Dozentin und Supervisorin im In- und
Ausland tätig und Autorin zahlreicher Fachartikel sowie
Um Dysphagiepatienten wieder das Schlu- In einer Studie von Okada et al. (2007) Herausgeberin des F.O.T.T.-Buches.
cken und die Nahrungsaufnahme zu ermögli- findet sich erhebliche Uneinigkeit bei den
chen, werden verschiedene Therapieansätze befragten US-amerikanischen und japa- Renata Horst, MSc, ist Physio-
und Verfahren angeboten. Die kompensato- nischen TherapeutInnen hinsichtlich der therapeutin mit einer Privatpraxis
rischen Verfahren, die heute zum Teil auch Frage, was eine „chin-down-“ oder „chin- und einem Weiterbildungsinstitut
restituierend eingesetzt werden, wurden von tuck“-Haltung ist und wie man sie anlei- in Ingelheim bei Mainz. 1993 legte
Sprachpathologen und Ärzten in den USA tet. Den meisten Studienteilnehmern war sie ihr internationales Examen zum
entwickelt. Viele manuelle Methoden und nicht klar, ob es sich dabei um ein- und PNF-Instruktor ab (Propriozeptive
Techniken („oral exercises“, mundmotorische dieselbe oder zwei verschiedene Kopfhal- Neuromuskuläre Fazilitation),
und Zungenübungen, Kieferkontrollgriff etc.) tungen handelt. Auch das Identifizieren 1999 zur orthopädischen Manual-
kommen hingegen originär aus der Physio- der Haltung auf Fotos, die unterschiedli- therapeutin (OMT). 2007 absolvierte sie den Masterstu-
therapie (Bobath, PNF). Mit dem Störungs- che Kopfhaltungen zeigten, führte zu sehr diengang Neurorehabilitation an der Donau-Universität
bild Schluckstörungen wurden diese von den unterschiedlichen Ergebnissen. Krems. In ihrer Masterthesis befasste sie sich mit dem
Sprachprofessionen aufgegriffen, mit mehr Wie viele TherapeutInnen sind in der Lage, von ihr entwickelten neuroorthopädischen Therapie-
oder weniger korrekten Abbildungen und Er- die Kopf-Hebe-Übung von Shaker (2002) prozess der N.A.P.® (Neuromuskuläre Arthroossäre
klärungen der Wirkmechanismen republiziert exakt nach Vorgabe durchzuhalten1? Laut Plastizität). Sie ist Verfasserin mehrerer Fachartikel und
und weitergegeben. Shaker ist diese Übung geeignet für ältere Fachbücher und international als Dozentin für PNF und
Patienten mit Problemen, den Larynx zu N.A.P. tätig.
Wie erwerben wir therapeutische bewegen und den oberen Ösophagus für
Fertigkeiten? die Bolusaufnahme ausreichend lang und ten, der die Übung gewissenhaft dreimal
weit zu öffnen (Shaker & Antonik 2006). am Tag durchführte, was er gegen seinen
In postgraduierten Dysphagie-Fortbildungen Immer wieder ist festzustellen, dass kör- immensen Muskelkater tun könne.
werden Techniken (weltweit) vorzugsweise perlich fitte und hochmotivierte Patienten Würden wir die Wirkung der Shaker-
kognitiv mittels Powerpoint-Präsentationen nur eine verkürzte Kopfhebedauer von 20 Übung unter praktischer Anleitung selbst
vermittelt. In dieser Laborsituation findet kei- Sekunden bei Level 1 schaffen. Erinnerlich erfahren, könnten wir ihre Wirkmechanis-
ne praktische Anleitung, keine Selbsterfah- ist uns die verzweifelte Frage eines Patien- men und Praktikabilität überprüfen und
rung und keine Supervision statt. Oft werden unsere Fragen gemeinsam mit den Refe-
diese Übungen nur bruchstückhaft in das renten reflektieren, z.B. was im Körper bei
Therapierepertoire und den Arbeitsalltag 1 Fachartikel: www.touchbriefings.com/pdf/2073/ dieser Übung passiert. Ist sie wirklich für
übernommen. Methodische und didaktisch- shaker.pdf ältere Menschen geeignet, wenn selbst
curriculare Fragen tun sich auf: Video-Anleitung: www.mcw.edu/shakerexercise.htm die meisten TherapeutInnen sie nicht aus-
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führen können, weil sie physisch an ihre (beim Einsatz von Bildkarten oder -geschich-
Grenzen stoßen? Oder sollten wir disku- ten). Weniger häufig werden die Hände ex-
tieren, ob geriatrische Menschen in den plizit (bewusst wissend) therapeutisch ein-
USA fitter sind als ihre Altersgenossen in gesetzt, z.B. bei der Kontaktatmung, um die
Europa? Atmung zu lenken und um zu palpieren.
Was wissen wir über Kontraindikationen? Können wir zentral gestörte Bewegungs-
Zur Shaker-Übung, zum Kopf-Hals-Muster muster durch verbale Aufforderungen, durch
(PNF) u.a. finden sich nur selten Aussagen „Vormachen“ verändern? Die Antwort ist ein
zu Kontraindikationen wie z.B. Osteopo- klares Nein! Wir haben nicht gelernt, zentral
rose, Schwindel oder eine mögliche Insta- gestörte Bewegungsmuster zu befunden
bilität der HWS. Wie kann Letztere ausge- und wir haben nicht gelernt, sie therapeu-
schlossen oder abgeklärt werden? tisch anzugehen.
Wie haben wir mundmotorische Übun-
gen gelernt? Achten wir dabei auf die Mit mundmotorischen Übungen und Elan
Körper- und Kopfhaltung? Kommt eine hinein in die Pathologie?
Kieferöffnung wirklich durch die Bewe- Arbeitet man mit Patienten – egal ob nach
gungsfähigkeit des Unterkiefers zustande einem Schlaganfall oder bei einer progredien-
oder kompensatorisch durch eine Hyper-
extension des Nackens, durch einen „kur-
ten Erkrankung, z.B. Morbus Parkinson oder
ALS – an der Verbesserung der Mund- und
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zen Nacken“?
Welche Hilfen stehen uns zur Verfügung,
Zungenmotorik oder an kompensatorischen
Schluckstrategien, ohne die Haltung und an- Pflege und Schutz
um einen fest geschlossenen Kiefer zu dere muskuloskeletale Einschränkungen zu
öffnen? Helfen mittelalterliche, martiali- berücksichtigen, besteht die Gefahr, vorhan- für Hals und Rachen!
sche (Folter-)Instrumente im modernen dene, altersbedingte oder erworbene Ver-
Design wirklich, um die Kieferöffnung zu kürzungen und Fehlhaltungen zu festigen. Es
weiten? Wie viel wissen wir darüber, ob wird „in die Pathologie“ hineingearbeitet. Dies Als Teil des Resonanzkörpers hat der
dabei Strukturen – und welche – verletzt passiert übrigens tagtäglich in Fitnessstudios. Pharynx zentralen Einfluss auf den
werden können, und über mögliche Fol- Menschen versuchen ihre Rückenmuskulatur Klang und das Timbre der gesunden
geschäden? zu „kräftigen“ – oft ohne Berücksichtigung Stimme. Schleimhautreizungen und
Wo lernen wir, wie Übungen modifiziert der individuellen körperspezifischen Schwä-
-schwellungen, z. B. infolge von häufig
werden müssen, wenn unerwünschte chen oder Haltungsschäden.
Kompensationen beim Patienten auftre- Es scheint: Vieles muss auf den Prüfstand!
wiederkehrenden Atemwegsinfekten
ten? Die Neuro- und Bewegungswissenschaften, oder dauerhaft zu trockenen Atem-
Therapie- und Unterrichtsmethoden entwi- wegen, schränken die wichtige Funk-
Mit welchen Methoden ckeln sich rasant weiter. tion der lufthaltigen Räume in Mund,
arbeiten wir? Nase und Rachen ein. Störungen wie
Muskelkräftigung – ein Unwort der letzten diese sorgen dafür, dass die Stimme
Corrective Feedback zur Veränderung Jahrzehnte?
weder ein gesundes Volumen noch
der Muskelfunktion? Befragt man TherapeutInnen, die Patienten
Wer hat noch nicht frustriert festgestellt, in Supervisionen oder in der Schlucksprech-
ihren gesunden Ausdruck entfalten
dass eine herausgestreckte, „zigarrenförmi- stunde vorstellen, nach den Zielen und Inhal- kann.
ge“ Zunge allein auf verbale Aufforderung ten ihrer Therapie, wird „Muskelkräftigung“
hin ihre Form nicht verändert? Wie viele am häufigsten genannt. Recherchiert man
Patienten können „locker lassen“ – und wo die Primärliteratur, dann werden das Timing, In Ihrer
sollen sie locker lassen –, wenn wir sie in der die Koordination der Bewegungen und die Apotheke
Therapie dazu auffordern? Verbesserung der „range of motion“ (ROM,
Nach der Befundung einer „Kieferöffnungs- Bewegungsradius) für mindestens genauso
störung“, sind wir oft mit unserem „Latein notwendig erachtet und propagiert. In der
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am Ende”! Es stellen sich Fragen, wie wir mit Literatur hat die Muskelkräftigung nicht den
logopädischen Fertigkeiten beeinträchtig- Stellenwert, den sie in der deutschen Praxis • befeuchten und be-
ruhigen die angegriffene
te Körperstrukturen, Nerven, Muskeln und zu haben scheint.
Mund- und Rachen-
Strukturen wieder funktionsfähig machen
schleimhaut
können, wie wir Blockierungen, Spannun- Die Evidenzlage – Wie gut kennen • lösen festsitzende Beläge
gen und sekundär erworbene Verkürzungen wir die Leitlinien?
lösen können. Wie erfassen wir die Kompo- • lindern schnell bei Hals-
nenten, aus denen Behandlungshypothesen Wir werden angehalten (und halten uns selber schmerzen, Hustenreiz
erstellt werden können? dazu an), evidenzbasiert zu arbeiten. In der und Heiserkeit
Im logopädischen Handeln werden die The- Leitlinie Neurogene Dysphagien (DGN 2008),
rapeutenhände eher implizit (unbewusst werden Screenings mit Wasserschlucktests
wissend) eingesetzt, bei der Begrüßung, empfohlen. Jeder Schlucktherapeut in der
bei Handreichungen, zeigend oder agierend Neurologie weiß jedoch, dass Flüssigkeiten
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häufig am schlechtesten geschluckt werden der TherapeutInnen vor dem Symptom Aspi- cken? Und danach, folgt dem Schlucken ein
und dass wir vielen unserer Patienten kein ration. Wir haben nicht gelernt, eine Aspirati- Aus- oder Einatmen? Wenn eine Therapeutin
Wasser anbieten können. on therapeutisch anzugehen! Zwanzig Jahre diese Muster und Sequenzen kennt, weiß
Weil diese Tests alleine nicht aussagekräftig Praktikantenanleitung zeigen, dass sich die sie, was eventuell folgen wird. Sie ist vor-
sind, sollen wir den Patienten zusätzlich noch Ausbildung in den letzten Jahrzehnten in die- ausschauend vorbereitet (feedforward), u.U.
im Pharynx stimulieren. Wissen wir, wie der ser Hinsicht nicht wesentlich verbessert hat. gleich eine Stabilisierung des Unterkiefers
Nervus vagus reagiert, wenn wir ihn dabei Ein wesentlicher Grund ist darin zu vermuten, durchzuführen, damit sich die Zunge nach
reizen? Wissen wir, dass der Patient brachy- dass kein Plan, keine Idee für den Umgang hinten abstoßen kann. Tritt wiederholt kein
kard werden kann und was wir tun sollen, mit Schluckstörungen vermittelt wird. Schlucken nach Husten auf, deutet dies dar-
wenn sich die Herzfrequenz bei dieser Stimu- auf hin, dass der sensomotorische Regelkreis
lation verringert? Mit welchen Modellen arbeiten wir? gestört ist. Nun gilt es zu überlegen, welche
Oder wir können alternativ zur Pharynxsti- Wer kennt nicht den plagiatsverdächtigen Hilfen einzusetzen sind, z.B. eine manuelle
mulation beim Wasserschlucktest die Sauer- Satz „Schlucken ist ein hochkomplexer Vor- Schluckhilfe.
stoffsättigung im Blut messen. Abgesehen gang, an dem fünf Hirnnerven und 50 Mus- Für die Bewertung und das therapeutische
davon, dass es keine gesicherten Angaben kelpaare beteiligt sind“. Lassen sich daraus Vorgehen ergeben sich viele Optionen, wenn
darüber gibt, wie schnell die Sättigung nach Therapiegedanken ableiten? man sich von der Befundung des reinen
Aspiration abfällt, finden sich in den Leitlini- Das „model of swallowing“ (Langmore Schluckaktes verabschiedet und sich den fa-
en überhaupt keine Angaben, in welchem 2001, 146) drückt diesen Vorgang und des- zio-oralen Sequenzen mit der Frage zuwen-
Zeitintervall nach dem Schlucken wir die O2- sen Störung deutlich praxisnäher aus: „Schlu- det: Was war davor, was kommt danach!
Sättigung prüfen sollen. cken ist das Ergebnis kombinierter Kräfte, die
Die Wirksamkeit der Übungen und Manö- den Bolus durch den Pharynx bewegen und Neue manuelle Ansätze
ver, die in den Leitlinien propagiert werden, ihn dabei aus den Luftwegen heraushalten. Viele SchlucktherapeutInnen suchen für sich
sind kaum an Patienten untersucht. So ist das Dysphagie ist das Ergebnis einer Störung in nach therapeutischen Möglichkeiten und Zu-
Mendelsohn-Manöver nur in einer Einzelfall- einem oder beider dieser Funktionen oder gängen. Die Nachfrage und Wartelisten für
studie (!) an einem Patienten beschrieben diese beiden Ereignisse zu initiieren und zeit- Fortbildungen, in denen „Hand angelegt“
(Logemann & Kahrilas 1990). Der Effekt der lich aufeinander abzustimmen.“ wird, werden immer größer.
Masako-Übung wurde nur an drei Patienten Langmore beschreibt damit zwei Komponen- So rücken zunehmend auch primär manuelle
videofluoroskopisch nachgewiesen (Lazarus ten des Schluckvorgangs: Bewegung und At- Methoden und Techniken aus der Physiothe-
et al. 2002) und neuere manometrische Stu- mung. Erst deren Zusammenspiel führt zum rapie ins Blickfeld, die Optionen zur Erweite-
dien können keine Steigerung der Drücke bei gewünschten Ergebnis: Schlucken. Folgen rung unseres Therapiespektrums bei Stimm-,
der Masako-Übung nachweisen (Umeki et al. wir diesem Modell, dann sollte die Atmung Sprech- und Schluckstörungen bieten: Die
2009, Doeltgen 2009, Huckabee & Doeltgen als kongeniale Partnerin der Schluckbewe- Manuelle Stimmtherapie (MST, Münch
2009). Langzeiteffekte sind bisher gar nicht gung endlich in die Diagnostik und Therapie 2009) vermittelt Untersuchungs- und Mobi-
untersucht! So gesehen steht die F.O.T.T., der einbezogen werden. Dies wird bisher sträf- lisierungstechniken u.a. für das Diaphragma,
die Leitlinienkommission fehlende Wirksam- lich vernachlässigt. Abgesehen von anam- die Halsmuskeln, den Larynx und das Hyoid.
keitsnachweise attestiert, mit einer Pilotstu- nestischen Fragen prüfen nur einige wenige Weitere Zugänge ergeben sich durch die
die mit 10 Patienten (Seidl et al. 2007) und der publizierten Screeningverfahren und Be- kraniofaziale Therapie (von Piekartz 2001),
einer Studie mit 54 Patienten (Frank et al. fundbögen den Parameter Atmung. die Neuromuskuläre Arthroossäre Plastizi-
2007) nicht schlechter da. Atmung und Schlucken wechseln sich unser tät (N.A.P., Horst 2005), die Craniosakrale
Einige Empfehlungen der Leitlinienkommissi- ganzes Leben ab. Während wir schlucken, ist Therapie (Upledger & Vredevoogd 2000),
on werfen Fragen auf. So ist die Evidenzklas- die Atmung unterbrochen. Danach kommt die Osteopathie (Liem 1998) und die Neu-
sifizierung restituierender und kompensatori- es beim Großteil der gesunden Menschen zu rodynamik (NOI, Butler 1995). Auch diese
scher Verfahren zu hinterfragen. einem kurzen, reflektorischen Ausatmen, be- Ansätze werden praktisch mit Anleitung und
vor die physiologischen Atemphasen wieder Selbsterfahrung vermittelt.
Zwischenfazit einsetzen. Also sollten wir danach fahnden, Es wird abzuwarten sein, welche dieser
ob ein Ausatmen oder gar ein Einatmen nach manuellen Techniken das funktionelle und
Haben wir seinerzeit auf der dringenden Su- dem Schlucken erfolgt – letzteres mit der Ge- handlungsorientierte therapeutische Arbei-
che nach Hilfen für die schluckgestörten Pa- fahr, Residuen in die Luftwege einzusaugen. ten in der Dysphagietherapie sinnvoll ergän-
tienten mit dem uns unbekannten Störungs- Es ist an uns, unsere Mitmenschen und uns zen können.
bild nach „Strohhalmen” gegriffen und vieles selbst genau zu beobachten: Wir schlucken
nicht hinterfragt? Mit dem Aufkommen des nach Husten, nach Ausspucken, oft nach Gäh-
Störungsbildes Schluckstörungen vor mehr nen, sogar nach Niesen! Wir schlucken wäh- Die Manuelle Schlucktherapie
als 25 Jahren in Deutschland sind Therapeu- rend wir sprechen, beim Zähneputzen usw. – reset-the-brain
tInnen mit einem medizinischen Gebiet kon- Der Alltag bietet viele Möglichkeiten, dies zu
frontiert worden, auf das sie – ebenso wie überprüfen! Alle diese Situationen könn(t)en Die „Manuelle Schlucktherapie“ befasst sich
die späteren Protagonisten und Lehrlogopä- in der Therapie genutzt werden. systematisch mit Methoden und Techniken,
den – nicht vorbereitet und für das sie nicht Ein Beispiel soll das verdeutlichen: Husten bei denen die Hände der Therapeuten zum
ausgebildet waren. nach Schlucken ist das Kardinalsymptom für Einsatz kommen. Kursziele sind, therapeuti-
Auch heute noch fehlt es an praktischen eine Schluckstörung. Weltweit besteht ein sche Fertigkeiten und manuelle Vorgehens-
Fertigkeiten und klinischer Ausbildung! Groß Neglekt für die Vorgänge, die nach dem Hus- weisen zu erwerben, die handlungsorientiert
und paralysierend ist nach wie vor die Angst ten folgen. Folgt nach dem Husten ein Schlu- eingesetzt werden können. Die Teilneh-
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merInnen sollen Anwendungsprinzipien In der Manuellen Schlucktherapie werden
verstehen und Strategien kennenlernen, die die Hände als spezifisches Werkzeug ein-
Lernen ermöglichen. Diese Strategien müs- gesetzt, um die Haltungs- und Bewegungs-
sen individuell und variabel an den Patienten muster, die im gesunden System automatisch
angepasst und ggf. modifiziert werden. erfolgen würden, zu fördern. Wir gehen da-
Die theoretischen Grundlagen bilden das von aus, dass das Gehirn durch das Erspü-
Modell der „Neuromuskulären Arthroossären ren möglichst physiologischer Bewegungen
Plastizität“ (N.A.P., Horst 2003, 2009, 2011), wieder eine „Idee“ bekommt, wie der Zugriff
die Prinzipien des motorischen Lernens (Ho- auf existierende, derzeit verschüttete (Bewe-
rak 1990, Umphred 2000, Gampp Lehmann gungs-)Programme erneut erfolgen kann.
2011) und die International Classification of Bildlich gesprochen soll ein „Reset“ im Ge-
Functioning ICF (WHO 2001). hirn, ein Zurücksetzen in den prämorbiden
Um zielgerichtet manuell arbeiten zu kön- Zustand, stattfinden. Rehabilitatonsziel ist
nen, sind u.a. die Kenntnis der Aufgaben der ein „Restore“, ein – möglichst weitgehendes
Hände bei der Alltagsbewältigung sowie die – Wiederherstellen der bewährten Verarbei- Abb. 1: Kurssituation. Thema: Kopfkontrolle und Kiefergelenk-
Kenntnis der posturalen Kontrolle, des Be- tungswege durch therapeutisches Wieder- zentrierung. Die Kursteilnehmerin empfindet die Retraktions-
wegungsverhaltens, biomechanischer Prin- holen, Variieren und Shaping physiologischer bewegung des Kopfes am Schädelmodell nach. Die Dozentin
zipien in der Bewegungsausführung und die Bewegungsvorgänge. demonstriert, wie sie den Unterkiefer mit beiden Daumen durch
praktische Vermittlung von Hands on-Tech- nach kaudal gerichteten Druck fixiert.
niken (Abb. 1 und 2) notwendig. Schlucken ist Bewegung!
Hände als Werkzeug Schlucken ist eine motorische Reaktion/Ant-
wort auf einen Stimulus. Diese Bewegung
Therapeutenhände können Strukturen er- kann modifiziert und verändert werden. Auch
spüren, Funktionen verbessern, das Handeln nach schwerwiegenden Hirnverletzungen
fördern und so das Bewegungsausmaß, die existiert meist noch das zentrale „Schluck-
Funktionsfähigkeit und die Anpassungen der programm“, das durch Stimulation angeregt
Muskelspannung an die Aktivität verbessern. werden kann. Seidl et al. (2007) zeigen in Stu-
Werden Haltungen, Strukturen, Bewegungen dien, dass u.a. nach F.O.T.T.-Mundstimulation
und Muskelspannungen (Nacken, Hyoid- die Schluckfrequenz gesteigert werden kann.
Komplex, Kehlkopf, Diaphragma, Halsmus- Das heißt zwar noch nicht, dass das Schlu-
keln etc.) in der Untersuchung palpiert und cken von Beginn an sicher abläuft, aber erste
gespürt, entsteht ein differenziertes Bild über Bewegungsinitiierungen sind da und können
die vorhandenen Störungen oder Einschrän- ausgebaut werden. Abb. 2: Selbsterfahrung: Die Kursteilnehmerin unterstützt
kungen. Dadurch ergeben sich u.U. andere Als manuelle Methoden stehen u.a. das Eli- ihre Kopfretraktion (Punktum mobile) durch Druck in dorsaler
Bewertungen und Hypothesen für das wei- zitieren (Hervorlocken), das Fazilitieren (er- Richtung auf beide Jochbeine. Die Dozentin stabilisiert ihren
tere Vorgehen. In der Therapie können dann leichtern, bahnen) und das Führen von Bewe- Unterkiefer (Punktum stabile).
Asymmetrien oder Verkürzungen behandelt gungen (vgl. Affolter-Modell) zur Verfügung,
werden, Körperhaltungen und/oder Muskel- die Veränderungen hervorrufen können. In
spannungen verändert und Aktivitäten geför- dem vorliegenden Modell wird davon ausge- sen und Trinken erlernen können. (Ausnah-
dert werden, die eine Änderung des motori- gangen, dass die Plastizität (Lernen) nicht nur me: Hin und wieder schaffen es halsmark-
schen Verhaltens bewirken. neuromuskuläre Veränderungen, sondern verletzte Querschnittpatienten. Sie erreichen
Die Hände des Therapeuten können dabei auch Veränderungen an Knochen und Ge- eine Verbesserung der Lebensqualität auf
mit unterschiedlichen Zielrichtungen einge- lenken hervorruft (N.A.P.). Kosten der Sicherheit, da sie nicht abhusten
setzt werden: können).
Die Haltung, die posturale Kontrolle kann Bewegung erfordert posturale Mit koordinierten Bewegungen bewältigen
unterstützt oder optimiert werden, damit Kontrolle – ohne Stabilität keine wir die Aufgaben im täglichen Leben. Ko-
die genetischen Programme der Muskeln ordinierte Bewegungen erfordern sowohl
Mobilität!
und nicht-kontraktiler Strukturen (Kno- Stabilität als auch Mobilität. Bestimmte
chen, Gelenkkapseln, Ligamente, Faszien, Die posturale Kontrolle (Haltungskontrolle) Strukturen müssen stabil sein, damit andere
Dura Mater) wieder „ablaufen“ können. ist eine Grundlage unseres Daseins, um in mobil sein können. Die Strukturen können
Zur Verbesserung der Funktionen können der Welt zurechtzukommen und die anste- ihre Aufgaben aber bei der nächsten Akti-
neurale, muskuläre und nicht-kontraktile henden Aufgaben und Probleme lösen zu on sofort wieder tauschen („dynamische
Strukturen mobilisiert werden. können. Sie beinhaltet die Fähigkeit, Körper- Stabilität“, Davies 1995). Beim Kauen sind
Die Elastizität der Strukturen rund um das Hy- segmente zueinander auszurichten, sowohl der Larynx und das Hyoid stabil, damit der
oid, die Halsmuskeln, die Stellung und Bewe- unter statischen, aber vor allem auch unter Unterkiefer mobil sein kann. Beim Schlucken
gungsfähigkeit der Schultern und des Kopf- dynamischen Bedingungen (Horst 2005) – wechseln Punktum stabile und Punktum
es, der Nacken, der Brustkorb und die Faszien ständig und bei allen Alltagsaktivitäten. mobile: Der Unterkiefer muss stabil sein,
(ICF-Ebene der Körperstrukturen und -funkti- Auch die Nahrungsaufnahme erfordert pos- damit sich die mobile Zunge abstoßen und
onen) entscheiden mit über eine zielführende turale Kontrolle. Es gibt kaum Patienten, die der Kehlkopf und das Hyoid bewegen kön-
Biomechanik beim Schluckvorgang. ohne Kopf- und Rumpfkontrolle wieder Es- nen (Gampp Lehmann & Sticher 2011). Mit
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THEORIE UND PRAXIS
dieser dynamischen Stabilität (Davies 1995)
kommen physikalische und biomechanische
(Lebens-)Prinzipien ins Spiel, die bei Bewe-
gungen und Aktivitäten unabdingbar sind.
Sie haben bisher keinen Eingang in die Dys-
phagietherapie gefunden.
Implizites Körperwissen und Hand-
lungswissen im Kontext nutzen!
Wir erwerben implizit Körper- und Hand-
lungswissen in den ersten Lebensjahren,
indem wir die o.g. (und weitere) Prinzipien
nutzen (Fallang et al. 2000, Nusser-Müller- Abb. 3a: Vor der Therapie: Taillenfalte links, Abb. 3b: Nach der Therapie: Die Taillenfalte
Busch 2011). Dazu bedarf es der Organisa- fixiert durch innere sekundäre Verkürzungen auf wurde in einer Behandlung aufgelöst. Das Sitzen
tion multipler sensorischer Strategien für die Grund der Haltungsinsuffizienz im Lot ist nicht mehr strukturell behindert.
Orientierung im Raum (Horst 2005, 2011). In
der Auseinandersetzung mit der Welt adap-
tieren wir unser Körperwissen ein Leben lang
(Feedback-Schleifen).
Posturale Synergien werden im Verlauf der
motorischen Entwicklung ebenso wie später
im Erwachsenenalter aktivitäts- und situati-
onsbezogen rekrutiert (Feedforward-Schlei-
fen). So organisieren sich z.B. die posturalen
Synergien im Sitzen von cranial (oben) nach
caudal (unten), im Stehen jedoch von caudal
nach cranial (Sveistrup & Woollacott 1996).
Dies sollte bei der Wahl der Ausgangstel- Abb. 4a: Vor der Therapie: Eingeschränkte Abb. 4b: Nach der Therapie: Die vorhandene
lung genauso berücksichtigt werden wie die Zungenbeweglichkeit auf Grund der sekundären Zungenmotorik wird strukturell nicht mehr
Schwere der körperlichen Einschränkungen Verkürzungen. Durch die Anstrengung beim behindert und erlaubt der vorhandenen Motorik
des Patienten. Rausstrecken der Zunge kommt es zur Verstär- größtmögliche Aktivität.
Sind die Rumpf- und Kopfkontrolle beim Pati- kung der gesamten Haltungsasymmetrie.
enten nicht gegeben (keine Stabilität), können
mobile selektive Zungen- oder andere fazio- ner Therapieeinheit – und ohne eine einzige logisches und vorausschauendes Denken
orale Bewegungen nicht erfolgen. Schlucken mundmotorische Übung! geübt und Problemlösungs- und Lernstrate-
wird nicht möglich, ja u.U. durch die nicht ad- Es gilt, diesem und anderen Phänomenen gien aufgezeigt (Clinical-Reasoning-Prozesse,
äquate Ausgangsstellung sogar behindert! In auf die Spur zu kommen. Die Basis für diese Klemme & Siegmann 2006). Einige Zitate sol-
diesem Fall wäre zu Beginn eine niedrige Aus- Therapie ist ein fundiertes biomedizinisches len dies veranschaulichen:
gangstellung in der Therapie zu wählen, z.B. Wissen. Um die Möglichkeiten der manuel- „Schaue zuerst den Patienten an, was er
eine Seitenlage, die viel Unterstützungsfläche len Schlucktherapie nutzen zu können, ist in seinem Alltag kann, erst dann registriere
bietet und wenig Haltearbeit des Patienten es notwendig, sich die funktionelle Anato- seine Defizite und beginne die Behandlung
erfordert, damit selektivere Schluckbewegun- mie, Biomechanik und das Zusammenspiel damit, herauszufinden, warum der Bewe-
gen überhaupt möglich werden. zahlreicher schluckrelevanter Strukturen zu gungsablauf gestört ist.“ (Berta Bobath zit.
Ein Ergebnis posturaler Arbeit durch tonus- erarbeiten. Dazu zählen mehr Strukturen als in Biewald 1999)
regulierende Dehnlagerung, Förderung der in der herkömmlichen Literatur aufgeführt Setzt man die Gedanken der ICF konsequent
Tiefatmung und sanfter Dehnung der oberen werden, u.a. die Halswirbelsäule, die Kiefer- um, verändert sich das Vorgehen in der klini-
Halswirbelsäule und des Hyoid-Komplexes und Kopfgelenke, die Nackenextensoren, die schen Befunderhebung und Therapie. Akti-
zeigt die F.O.T.T.-Therapeutin Gampp Leh- Muskeln des Halses und des Hyoidkomplexes vitäten werden befundet und erst dann wird
mann (2011, 66ff). Zur Überprüfung der sowie die Kopf-, Nacken- und Schultergür- geprüft, welche Strukturen und Funktionen
Effektivität wird in diesem Therapieprozess telkoordination. des Körpers dabei die Aktivitäten behindern.
methodisch das ABA-Design (Fuchs 2011) Auch gilt es das Potenzial des Patienten zu
benutzt. Mit Test – Intervention – Re-Test Strategien, die Lernen und den ermitteln.
kann überprüft werden, ob die therapeu- Therapieprozess fördern „Gib Hilfen für ein besseres Leben, nicht
tische Intervention qualitative oder quanti- Übungen.” (Berta Bobath zit. nach Nusser-
tative Veränderungen relevanter Parameter Experten ändern oft schnell und situationsab- Müller-Busch 2011)
hervorruft. Zwischen den Abbildungen 3a hängig ihr Vorgehen und ihre Strategie in der ICF bedeutet nicht nur, dass wir uns in Team-
und 3b sowie 4a und 4b liegt genau eine Therapie. Diese „intuitiven“ Entscheidungen sitzungen über die Wünsche und nächsten
Therapieeinheit! Durch die Spannungsregu- sind für junge Therapeuten oft nicht nachvoll- Ziele des Patienten verständigen. Es gilt die
lierung im Körper verändert sich gleichzeitig ziehbar. In gemeinsamen interaktiven Grup- funktionellen Reserven und das individuelle
die Qualität der Zungenbewegungen – in ei- penreflexionen werden klinisch orientiertes, Potenzial des Patienten in der Befunderhe-
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bung und Therapie herauszufinden, zu akti- samkeit des Patienten auf das Ziel gelenkt. der Patient auch emotionale Erfahrungen
vieren und eine Atmosphäre zu schaffen, in Dieses Vorgehen wird durch Wulf (2009) u.a. machen. Neben dem sensorischen und moto-
der Lernen möglich wird. Lernen ist nur mög- gestützt. Sie berichtet von besseren motori- rischen System muss in der Therapie auch das
lich, wenn der Patient motiviert und emotio- schen Ergebnissen bei Sportlern und Parkin- limbische System des Patienten und ebenso
nal beteiligt ist. son-Patienten, wenn die verbale Anleitung das der TherapeutIn im Einsatz sein!
Mit den Begriffen „Information + Aktivi- zielorientiert auf die Aufgabe gerichtet ist
tät + Variabilität + Bedeutung + Kontext“ (externer Aufmerksamkeitsfokus), als wenn Müssen wir „besser“ werden oder
fasst Mulder (2011) die „Nährstoffe“ zusam- sie auf die motorische Durchführung der Auf- brauchen wir einen Neuanfang?
men, die das Gehirn nach heutigem Wissen gabe gerichtet ist (interner Fokus).
braucht, um zu lernen. Sie entsprechen den „Rehabilitation ist dann effektiv, wenn sie Wir können das ZNS noch nicht verstehen,
Prinzipien des motorischen Lernens. Die ver- von dynamisch denkenden Therapeuten wir können nur versuchen, Regeln und Prin-
schiedenen Informationen (Stimuli) müssen ausgeführt wird, die wissen, wie man zipien auszumachen, wie es lernt! Und – wir
wiederholt und variiert werden, damit sie das Adrenalin zum Fließen bringt!” (Karel können das ZNS manipulieren. Die Nutzung
automatisiert werden können. Um in der Bobath zit. in Pessler 2009) der im ZNS organisierten Systeme und Sub-
Therapie voranzukommen, muss auch der Wir lernen aus Fehlern, wir lernen besser, systeme ist (auch) abhängig von neuroana-
Schwierigkeitsgrad der Aufgaben angepasst/ wenn wir motiviert sind. Hier ist die Thera- tomischen, biomechanischen Faktoren und
gesteigert werden (Shaping), indem z.B. zu peutIn gefordert, Aufgaben in realistischen, Umwelteinflüssen. Plastizität bedeutet Lern-
gegebener Zeit die Unterstützung der Thera- sinnvollen Kontexten spannend zu gestalten. fähigkeit und betrifft Nerven, Muskeln, Ge-
peutenhände reduziert wird (Hands off). Jeder Stimulus (visuell, taktil, propriozeptiv, lenke und Knochen, den ganzen Menschen.
„Die Aufgabe bestimmt die neuromusku- auditiv, verbal, vestibulär etc.) muss von der Lernen kann fördernd, aber auch hemmend
läre Koordination und diese die Biomecha- TherapeutIn signifikant und spezifisch in Be- sein – dies ist abhängig von den Inputs, die
nik!“ (Horst 2005) zug auf das Ziel gewählt werden. Bereits wenn wir geben! Welche Stimuli sind hilfreich, wel-
Wir lernen auf der Aktivitätsebene. Der Ler- man das Essen riecht, wird das entsprechende che abträglich? Wann brauchen wir Hem-
nende muss daran interessiert sein, eine Lö- Programm für das Schlucken generiert. Neue mung, wann brauchen wir Förderung?
sung für sein motorisches Problem zu finden, fMRI-Studien zeigen, dass auch auditive und Mit heutigem Stand wissen wir nicht, was die
oder wir müssen das Interesse daran wecken. visuelle Stimuli zu signifikanter Aktivität im Dysphagietherapie bewirkt. Findet Rehabili-
Wir nutzen dabei ein alltagsorientiertes, kon- Gehirn führen (Kawai et al. 2009, vgl. prä- tation oder Habituation statt? Schreiben wir
textbezogenes Vorgehen, bei dem die Hir- orale Phase). Auch hier werden wir uns von unserer Therapie den Erfolg zu, obwohl er
nareale aktiviert werden, die für die Aktivität dem „Paradigma“ der fünf am Schlucken be- vielleicht auf Spontanremission zurückgeht?
erforderlich sind. Vor allem werden hierbei teiligten Hirnnerven verabschieden müssen. Erholen sich Patienten vielleicht sogar „trotz“
andere Hirnareale aktiviert als bei abstrakten Der Nervus opticus, der Nervus acusticus und Therapie?
Übungen (Kleim & Jones 2008, Markham & sicherlich auch der Nervus olfactorius sind am Bisher gibt es kaum Studien darüber, welche
Greenough 2004). Die Aufgaben-/Zielorien- Schluckgeschehen beteiligt, und alle anderen plastischen Veränderungen die Dysphagie-
tierung gilt derzeit als evidenzbasiertes Ver- wohl auch! therapie im ZNS auslöst (Robbins et al. 2008).
fahren. Die Intensität, Wiederholungen, Variationen Mit Hilfe der transkraniellen Magnetstimula-
Alltagsorientiertes Vorgehen aktiviert impli- und das Shaping der Stimuli sind von der The- tion (tMS) konnte bisher nur von Hamdy und
zites Körperwissen beim Patienten und beim rapeutin genau zu kalkulieren. Die gestellte Kollegen (1997, 2000) eine Veränderung der
Therapeuten und u.U. erste motorische Re- Aufgabe muss bedeutend sein für den Patien- Neuroplastizität bei Stroke-Patienten gefun-
aktionen, die ausbaufähig sind. Durch die ten. Um erneuten Zugriff auf die Bewegungs- den werden. Ebenfalls mit der tMS wurden
Instruktion einer Aufgabe wird die Aufmerk- programme zu bekommen („Reset“), muss in der Folge am Unfallkrankenhaus Berlin Er-
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auf www.dzh-online.de Stand 63THEORIE UND PRAXIS
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tienten, bis Ergebnisse aus der Grundlagen- Fallang, B., Saugstad, O.D. & Hadders-Algra, M. Language, and Hearing Research 51, 225-239
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Bisherige hinfällig? in supine position in healthy infants. Behavioral Therapeutische Denkprozesse lernen. Stuttgart:
Je besser wir das normale menschliche Ver- Brain Research 115, 9-18 Thieme
halten und die physiologischen Sequenzen Frank, U., Mäder, M. & Sticher, H. (2007). Dysphagic Langmore, S.E. (2001). Interpretation of findings: a
kennen(lernen), umso eher können wir bei patients with tracheostomies: a multidisciplinary model of disordered swallowing. In: Langmore, S.E.
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formulieren und Wege dorthin entwickeln. ment. Dysphagia 22 (1), 20-9 swallowing disorders (144-155). New York: Thieme
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gen werden und nicht hilfreiche, körpereige- Nusser-Müller-Busch, R. (Hrsg.), Die Therapie des A.W. & Kahrilas, P.J. (2002). Effects of voluntary
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Wenn wir uns sorgfältig mit Methoden und Gampp Lehmann, K. (2011). Motorische Kontrolle und Folia Phoniatrica et Logopaedica 54, 171-176
Techniken auseinandersetzen und auch die motorisches Lernen in der F.O.T.T. In: Nusser-Müller- Liem, T. (1998). Kraniosakrale Osteopathie. Stuttgart:
Selbsterfahrung als Methode nutzen, steht Busch, R. (Hrsg.), Die Therapie des Facio-Oralen Hippokrates
und ein Spektrum an Möglichkeiten zur Trakts (37-49). Berlin: Springer Logemann, J.A. & Kahrilas, P.J. (1990). Relearning to
Verfügung, aus dem die therapeutische In- Gampp Lehmann, K. & Sticher, H. (2011). Haltungs- swallow after stroke – application of maneuvers
tervention gewählt werden kann, die zu der hintergrund – „wir schlucken mit dem Becken“. In: and indirect biofeedback: a case study. Neurology
jeweiligen therapeutischen Fragestellung und Nusser-Müller-Busch, R. (Hrsg.), Die Therapie des 40 (7), 1136-38
Situation passt oder angepasst bzw. modifi- Facio-Oralen Trakts (51-72). Berlin: Springer Markham, J.A. & Greenough, W.T. (2004). Experience-
ziert werden kann. Entscheidend ist, ob die Hamdy, S., Aziz, Q., Rothwell, J.C., Crone, R., Hughes, driven brain plasticity: beyond the synapse. Neuron
motorischen Reaktionen erfolgen, die wir an- D.G., Tallis, R.C. & Thompson, D.G. (1997), Explai- Glia Biology 1 (4), 351-363
streben. Je mehr Wissen und Fertigkeiten wir ning oropharyngeal dysphagia after unilateral Münch, G. (2009). Die Manuelle Stimmtherapie (MST).
erwerben, umso eher wird das gelingen. hemispheric stroke. Lancet 350, 686-692 Idstein: Schulz-Kirchner
So manch einer wird argumentieren, dass die Hamdy, S., Rothwell, J.C., Aziz, Q. & Thompson, D.G. Mütz, S. (2009). Einfluss einer oralen Stimulation
Manuelle Schlucktherapie „zu viel Physiothe- (2000), Organization and reorganization of human nach F.O.T.T. auf den motorischen Kortex gesunder
rapie“ sei. Diese Einwände müssen diskutiert swallowing motor cortex: implications for recovery Probanden. Diplomarbeit Lehr- und Forschungslo-
werden, aber auch die Fragen: Werden wir after stroke. Clinical Science 99 (2), 151-7 gopädie RWTH Aachen
dem Patienten mit unseren jeweiligen Teil- Horak, F.B. (1990). Assumptions underlying motor con- Mulder, T. (2011). The re-learning of motor control fol-
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Forum Logopädie Heft 3 (25) Mai 2013 6-13 13Sie können auch lesen
