Schmerztherapie bei Suchtpatienten - Dr. Wolfgang Jaksch - AVS Sozial
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Schmerztherapie bei Suchtpatienten Dr. Wolfgang Jaksch
▪ Heroinszene und andere Abhängige von illegalen Opioiden
▪ Substituierte
▪ Medizinpersonal
▪ fehlbehandelte Schmerzpatienten
chronisch nicht tumorbedingte Schmerzen (0-50%)
tumorbedingte Schmerzen (0-7,7%)
Hojsted 2007; Eur J Pain 11:490-518
▪ sehr selten:
korrekt behandelte Schmerzpatienten
17.599 insgesamt im Jahr 2015 in Substitutionsbehandlung jeder Dritte > 40 Jahre
Bericht zur Drogensituation 2016
knapp 30 000 Personen Drogenkonsum inkl. Opioide
Bericht zur Drogensituation 2016
5% der Weltbevölkerung (250Mio Menschen) 2014 mind. 1x illegale Droge
29 Mio. Drogenmissbrauch
1. Cannabis (3. Stelle nach Alkohol & Tabak)
2. Cocain / Amphetamine
3. Opioide – verantwortlich für 82% der tödlichen Überdosierungen
Europa: 1,3Mio high-risk opioid user
USA: 435 000 Heroin 1.9Mio Missbrauch von verschreibungspfl. Opioiden
Australien: 0,1% Heroin 3.3% Missbrauch von verschreibungspfl. Opioiden
United Nations Office on Drugs and Crimes. World Drug Report 2016
Substance Abuse and Mental Health and Mental Health Services Administration.
National survey on drug use and health. 2014.
▪ Every day, more than 115 Americans die after overdosing on opioids
▪ "economic burden" of prescription opioid misuse in the United States is $78.5 billion/a including the
costs of healthcare
lost productivity
addiction treatment
criminal justice involvement
▪ Roughly 21 to 29 percent of patients prescribed opioids for chronic pain misuse them
▪ Between 8 and 12 percent develop an opioid use disorder
▪ An estimated 4 to 6 percent who misuse prescription opioids transition to heroin
▪ About 80 percent of people who use heroin first misused prescription opioids
März 2018
Heroin
▪ Diacetylmorphin (synthetisches Opioid)
▪ i.v., rauchen, sniffen
▪ schnelle Penetration ins Gehirn
▪ Hydrolyse: Monoacetylmorphin
Morphin
▪ im Vergleich zu Morphin: schnellerer Wirkungseintritt
Morphinäquivalenz = 3
(60mg Morphin = 20 mg Heroin)
fehlende Übelkeit
hohes Suchtpotential
geringere therapeutische Breite
▪ Reinheitsgrad: zw. 5% - 90%
▪ Verabreichung: 2 - 3x/Tag (Grammpreis: 25 - 100,-€ aktuell ca € 40.-??)
Morphin: ret. Morphin, das im Rahmen der Substitutionstherapie u./od.
Schmerztherapie zum Einsatz kommt
Buprenorphin u. Methadon:
Substitutionstherapie
akut:
Spritzenabszesse
Kompartmentsyndrom
andere elektive & akute chirurg. Interventionen
chronisch:
tumorbedingte und nichttumorbedingte Schmerzen
substituierte Patienten erreichen immer höheres Alter, früher Beschwerden
neuropathische Schmerzen
Mangelernährung (Vit. B Mangel), OPIAD
AIDS Neuropathie
Therapeuten opiatabhängiger Patient
Angst, neuerlich in ein Suchtverhalten zu
mangelndes Wissen geraten
(gilt für substituierte oder entzogene Patienten)
soziale Vorurteile
Opiatphobie mangelnde Auskunft aus Angst, keine
Opiate zu erhalten
Angst, neuerlich Suchtverhalten
auszulösenmassive Toleranz gegen alle Opioide
Desensibilisierung
opioidinduzierte Schmerzüberempfinlichkeit
Sensibilisierung
abgeschwächte oder fehlende analgetische Wirkung von OpioidenToleranz opioidinduzierte Hyperalgesie
durch wiederholte bzw. langfristige Opioidexposition Sensitivierung nozizeptiver Signaltransduktionswege
Abschwächung einer oder mehrerer Opioidwirkungen pronozizeptive Mechanismen
Desensibilisierung Sensibilisierung
100 max. mögl. Effekt
Schmerzintensität (VAS)
gesteigerte,
pathologische
Analgesie – Reaktionen
NW + auf normale,
50 Schmerzreize physiolog.
Reaktion
auf
Schmerzreize
Dosis (mg) 0 ReizstärkeSituation erkennen:
▪ Heroin mit Reinheitsgrad um 90%
kann geraucht oder geschnupft werden – keine Einstiche!!
▪ Substituierte und sozial integrierte Patienten - Angst vor inadäquater Therapie, Rückfall?!
▪ chronische Schmerzpatienten (mit Missbrauch)
negieren die Einnahme oder geben zu geringe Dosis an
Aufklärung:
▪ Möglichkeiten der Schmerztherapie
▪ Abklärung des präoperativen Opiatge- bzw. missbrauchsObjektive Symptome ▪ Mydriasis – regelhaft vorhanden ▪ Hyperhidrosis ▪ Tachykardie ▪ Diarrhoe ▪ Übelkeit, Erbrechen ▪ Muskelkrämpfe ▪ epileptische Anfälle (selten bei reinem Opiatentzug) Subjektive Symptome ▪ Schmerzen (interindividuelle Unterschiede) ▪ Schlafstörungen ▪ Dysphorie ▪ Unruhe ▪ erhöhte Angstneigung
konstanter täglicher Bedarf:
Patienten im Substitutionsprogramm
chronische Schmerzpatienten
orale oder transdermale Fortführung, oder äquianalgetisch intravenös
unkontrollierte Einnahme von Heroin:
Reinheitsgrad ? – Patientenangaben ?
Diese Basistherapie vermittelt keinerlei AnalgesieUmrechnung Substitol ret. auf Mundidol ret.: 1:1 z.B. Substitol ret. 120mg Kapsel (1xtgl.) = Mundidol ret. 2x60mg Umrechnung Buprenorphin (s.l.) auf Methadon (p.o.): 1 : 5-6 z.B. 4mg Subutex = 20mg Methadon (p.o.) Umrechnung Methadon auf Morphin 1 : 4-8 z.B. 10mg Methadon = 40-80mg Morphin
Ein Umrechnungsfaktor kann wegen der höchst unterschiedlichen
Diacetylmorphin-Konzentration nicht seriös angegeben werden!
1g Straßenheroin entspricht ca. 40-80mg Methadon
10mg Methadon entspricht ca. 40-80mg Morphin
1g Straßenheroin = 160 – 640mg Morphin !!???
kontinuierliche intravenöse Morphingabe mit Möglichkeit der Dosissteigerung
wiederholte Gabe von 10-20mg Methadon p.o.Symptomorientierte Gabe von Tramal: Beginn mit Tramal 100mg p.o. (kein retardiertes Präparat, z.B. 2x50mg Tramalkapseln) Wiederholung sobald wieder Entzugssymptomatik ev. zusätzlich Praxiten p.o. 2-3 mal tägl. 25mg (in schweren Fällen 50mg) Sobald wie möglich normale Substitutionstherapie wieder aufnehmen!
Regionalanästhesie!!! wenn möglich kontinuierliche Verfahren epidural, Katheter an peripheren Nerven trotzdem Opiatsubstitution notwendig Kontraindikationen: Beeinträchtigung der Blutgerinnung oder Thrombozyten fortgeschrittene Hepatitis C Infektionen und septische Zustandsbilder
alternativ balancierte Allgemeinnarkose erhöhter Opioidbedarf trotz Substitution (cave!!) Toleranz, opioidinduzierte Hyperalgesie durch Kombination mit Ketanest S reduzierbar initial 0,5mg/kg KG repetitiv 0,25mg/kg KG (alle 30-60min) oder kontinuierlich cave: bei gleichzeitigen Kokainmißbrauch evt. kardiotoxische Wirkung
starke
Opioide
neuronale od.
epidurale
Blockade
NSARs
COX-2 Hemmer,
i.v. Paracetamol
Metamizolmax.
Vorsicht bei Präparat
Dosierung/d
Paracetamol 4x1g Leberinsuffizienz Perfalgan®
kardiovaskuläre
Parecoxib 2x40mg Vorerkrankungen, Dynastat®
Niereninsuffizienz
kardiovaskuläre
Vorerkrankungen,
Diclofenac 2x75mg Voltaren®
Niereninsuffizienz,
ASS induziertes Asthma
5g Hypovolämie,
Metamizol (kontinuierlich), Überempfindlichkeit, ASS Novalgin®
4x1g induziertes Asthma
sinnvolle Kombinationen: Parecoxib od. Diclofenac mit Paracetamol oder Metamizolbei vielen Patienten notwendig dürfen nicht vorenthalten werden oft hoher Bedarf (cave!!!!) Dipidolor fraktioniert i.v. (3-6mg) Tramal kontinuierlich (500-600mg/Tag) eventuell auch Kombination mit Ketanest S 2,5µg/kg/h (ca. 1/3 Opioideinsparung!) cave unlängst entzogene Patienten oft erhöhte Opioidsensibilität
deutlich ausgeprägtere Toleranz auf Analgesie
praktisch keine Toleranz auf Atemeffekte
MPE = maximum possible effect VE = minute ventilation
Methadonsubstituierte Patienten:
hypercapnic ventilatory response ↓↓
hypoxic ventilatory response ↑ - prinzipiell protektiv / wird durch O2-Gabe unterdrückt
CJ Hayhurst, Anesthesiology 2016▪ Persistierende vegetative Instabilität mit Hyperalgesie u. reduzierter Schmerzschwelle, sowie
gleichzeitig ausgeprägte NW wie Sedierung u. Atemdepression nach Verabreichung von Opioiden.
▪ Verlaufsdauer: Monate bis Jahre
▪ Geringe Opioiddosierungen
→ Analgesie
→ Verstärkt unerwünschte Wirkungen
Euphorie, Sedierung, Atemdepression
▪ ➔ Genaue Überwachung!drogenabhängige und substituierte Patienten: Diagnose, klinisches Substrat?? Opiatbeschaffung?? aufgeschlossen gegenüber allen Therapieoptionen? interdisziplinäre Kooperation Schmerz- und Suchtspezialist missing link!!! – erste Gespräche ÖSG und ÖGABS (?) AIDS Neuropathie Antidepressiva und Antiepileptika cave Carbamazepin (Neurotop, Tegretol) beschleunigt Abbau von Methadon!
“[Opium] has kept, and does now keep down the
population: the women have fewer children than
those of other countries… the feeble opium-smokers
of Assam… are more effeminate than women.”
Charles Alexander Bruce, “Report on the Manufacture of Tea and on
the extent and produce of the tea plantations in Assam,” Calcutta, 1839.Hypothalamus Hypogonadismus
Sexualhormonspiegel
GnRH Opioide
unter chronischer Opioidtherapie 90%!!
Hypophyse • Heroinabhängige
LH, FSH Opioide • Methadonsubstituierte
Ovarien / Hoden • intrathekale Opioidtherapie
Opioide • chron. Schmerzpatienten unter
oraler Opioidtherapie
Östrogen Testosteron
P450 • Krebspatienten
5-Reduktase Opioide
Aromatase
• Männer stärker betroffen als Frauen
Dihydrotestosteron Östradiol
Smith, Pain Physician 2012
Produktion , Metabolismus Brennan, JAMA 2013Hodenvolumen↓ Menstruationsstörungen beeinträchtigte Fertilität
Erektile Dysfunktion Brustgröße ↓ Libidoverlust
Muskelmasse ↓ Hitzewallungen Angst, Depression
Gynäkomastie Nachtschweiß
Müdigkeit, Erschöpfung
Myalgien
Schmerzsensitivität ↑
Osteopenie, Osteoporose
Seyfried, British Journal of Pain 2012Hodenvolumen↓ Menstruationsstörungen beeinträchtigte Fertilität
Erektile Dysfunktion Brustgröße ↓ Libidoverlust
Muskelmasse ↓ Hitzewallungen Angst, Depression
Gynäkomastie Nachtschweiß
Müdigkeit, Erschöpfung
Myalgien
Schmerzsensitivität ↑
Osteopenie, Osteoporose
Seyfried, British Journal of Pain 2012
Daniell, J Pain 2006
Stoffel, Pain 2003▪ Hypogonadismus – OPIAD
Osteoporoseinzidenz bei hypogonadalen Männern ca. 50%
▪ verminderte Freisetzung von Dehydroepiandrosteron (DHEA) aus der Nebenniere
▪ direkte Wirkung auf Osteoblasten über Opioidrezeptoren
reduzierte Osteocalcinspiegel
(Marker für Osteoblastenaktivität)
2013: http://www.practicalpainmanagement.com
Opioid-induced Osteoporosis: Assessing Causes and Treatments
Brennan, JAMA 2013The unsolved case of “bone-impairing analgesics”:
the endocrine effects of opioids on bone metabolism
Buprenorphin – das knochensparende Opioid
F. Coluzzi. Therapeutics and Clinical Risk Management 2015Schmerzbehandlung bei Opioidabhängigkeit
▪ Opioidabhängige leiden häufig unter chronischen Schmerzen
▪ Schmerzbehandlung wie bei Nichtabhängigen nach dem WHO-Stufenschema?
▪ Wegen Kreuztoleranz müssen Opioide zur Erreichung der Schmerzfreiheit öfters und in hoher Dosierung
verabreicht werden
▪ Substitutionsdosis sollte beibehalten werden
▪ Die analgetische Wirkung mit Methadon dauert nur ca. 4-6 Std.
▪ Keine Verschreibung von partiellen Morphinantagonisten, diese können eine Entzugssymptom auslösen
▪ Keine Verordnung von Opioiden an einen abstinenten Patienten unter Naltrexon (Rezeptorblockade)
▪ Bei chronifizierten Schmerzpatienten empfiehlt sich die Zusammenarbeit mit einem Palliativ-
/SchmerzspezialistenOsteoarthrose, rheum. Arthritis chronischer Rückenschmerz PZN, DPNP, HIV viszerale Schmerzen + Nervenläsion, - fehlfunktion Phantomschmerzen Kopfschmerzen Tumorschmerzen mit zentrale Schmerzen, CRPS II ischämische Schmerzen Nerveninfiltration Rückenschmerzen mit Rückenschmerz, Tumorschmerz CRPS I (keine Nervenläsion) Nervenverletzungen
fokale Neuropathie (z.B. PHN)
lokale Therapie (Versatis®, Qutenza)
Antidepressiva Gabapentin, Pregabalin
(TCA oder SSNRI) Carbamazepin
Kombination
AD + Antikonvulsiva
orale schwache Opioide (Tramadol)
orale starke Opioide
Buprenorphin, Oxycodon, Morphin
invasive Behandlungsoptionen Finnerup et al, Pain 118 (2005): 289-305max.
Vorsicht bei Präparat
Dosierung/d
Paracetamol 3x1g Leberinsuffizienz Mexalen®
kardiovaskuläre
COX-2 Celebrex®
2x40mg Vorerkrankungen,
Hemmer Arcoxia®
Niereninsuffizienz
kardiovaskuläre
Seractil, Miranax,
Vorerkrankungen,
NSAR 2x75mg Voltaren®
Niereninsuffizienz, ……………………………
ASS induziertes Asthma
5g Allergie,
Metamizol (kontinuierlich), Überempfindlichkeit, ASS Novalgin®
4x1g induziertes Asthma
sinnvolle Kombinationen: COX-2 Hemmer od. NSAR mit Paracetamol oder Metamizol▪ lokaler Wirkmechanismus
▪ geringe systemische Absorption
▪ keine klinisch relevanten Arzneimittelkonzentrationen im Serum
▪ Reduktion des Risikos von Arzneimittelinteraktionen
▪ Reduktion von systemischen Nebenwirkungen
optimale Therapie für OpiatabhängigeAntidepressiva Gabapentin, Pregabalin
(TCA oder SSNRI) Carbamazepin
Kombination
AD + Antikonvulsiva
SSRI: schlechte analgetische Wirkung
TCA: Saroten 10-100mg/d – cave Nebenwirkungen
alternativ Versuch mit selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSRNI)
Venlafaxin (Efectin): 75 – 150mg/d
< 150mg/d fast ausschließlich serotoninerge Wirkung!
Milnacipran (Ixel): 50 – 100mg/d
Duloxitine (Cymbalta): 30 – 60mg/dInitialdosis max. Dosis Schmerztherapie
zugelassen
Carbamazepin
2 x 100mg 4 x 300mg cave Enzyminduktor
Neurotop, Tegretol Abbau von Methadon
Gabapentin
3 x 100mg 2400 – 3200mg zugelassen
Neurontin
Pregabalin
2x75mg 2x300mg zugelassen
Lyrica
Valproinsäure
,
3 x 200mg 1200mg Prophylaxe Migräne
Convulex Depakineorale schwache Opioide (Tramadol) WHO II
orale starke Opioide
WHO III
Oxycodon, Buprenorphin, Morphin, Fentanyl
▪ sollten möglichst vermieden werden!
▪ dürfen aber nicht vorenthalten werden!
▪ wichtigste Voraussetzung:
Patient ist für alle Therapieoptionen aufgeschlossen▪ Tramadol µ-Rezeptor schwacher µ Agonist, 2. Wirkung über NA und Serotonin ▪ Morphin und Fentanyl starke Opiatagonisten, hptsl. am µ-Rezeptor ▪ Oxycodon starker Opiatagonist, am µ- und -Rezeptor analgetische Wirkung auch bei morphintoleranten Ratten ▪ Buprenorphin partieller Agonist, zusätzliche Wirkung auch an Na-Kanälen ▪ Methadon starker Opiatagonist, zusätzlich NMDA-Antagonist ▪ Tapentadol schwacher µ-Agonist, 2. Wirkung über NA 2 – hemmt nozizeptive Neurone, 1- erregt hemmende Neurone
▪ Substitution mit Morphin 1) Testung von schnellverfügbarem Morphin zusätzlich 2) Testung von Oxycodon / Tapentadol 3) bei neuropath. Schmerz Umstellung auf Buprenorphin / Methadon (??) ▪ Substitution mit Buprenorphin 1) Gabe von zusätzlichem Buprenorphin 2) Gabe von schnellverfügbarem Morphin 3) Testung von Oxycodon / Tapentadol 4) bei neuropath. Schmerz Umstellung auf Methadon (??) ▪ Substitution mit Methadon 1) Methadondosis erhöhen 2) Testung von schnellverfügbarem Morphin zusätzlich 3) Testung von zusätzlich Oxycodon / Tapentadol
einfache Proceduren: Infiltrationen, rö-gezielte Blockaden, Caudalblock frühzeitiger Einsatz sinnvoll – Einsparung systemischer Analgetika aufwendige invasive Methoden: SCS (spinal cord stimulation), Pumpentherapie eher zurückhaltender Einsatz psychologisch, psychiatrische Evaluierung Vorstellung bei einer Schmerzkonferenz sinnvoll
zunehmend sinkende Verschreibungsschwelle für Opiate
v.a. bei nichttumorbedingten Schmerzen
▪ häufiger Verlust von Opioidrezepten
▪ Rezeptfälschungen
▪ verschwiegener Bezug durch andere Ärzte
▪ nicht abgesprochene Dosiseskalationen
▪ Forderung eines parenteralen Verabreichungsweges
▪ Widerstand gegen Änderung der Opioidtherapie, trotz Wirkungslosigkeit
▪ Beigebrauch nicht verschriebener Opiate
▪ Injektion oraler/transdermaler Verabreichungsformen
Entzug führt zur Senkung der Schmerzintensität / Steigerung der Lebensqualität!!Save-the-Date:
Schmerzdiplomkurse für ÄrztInnen 2023
Modul 1: 11. bis 15. Jänner 2023
Modul 2: 26. bis 30. April 2023
Modul 3: 4. bis 8. Oktober 2023
Herzlichen Dank für Ihre AufmerksamkeitSie können auch lesen
