Schmerztherapie - highlighted - Bayerisches Ärzteblatt
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Schmerztherapie – highlighted
Allein in Deutschland leiden mehrere Fall 1 – Paradoxer Effekt Stationärer Verlauf
Millionen Menschen unter chronischen In der Aufnahmeuntersuchung zeigt sich die
von Kopfschmerzmitteln Patientin schmerz- und erschöpfungsbedingt
Schmerzen [1]. Die zugrunde liegenden
Schmerzsyndrome sind sehr vielfältig und Anamnese in einem reduzierten Allgemeinzustand. Kli-
Eine 32-jährige Patientin wird uns von einer nieder- nisch ergeben sich keine fokal-neurologischen
reichen vom nicht spezifischen Kreuz-
gelassenen Schmerztherapeutin zur Durchführung Auffälligkeiten. Das letzte ambulante cMRT war
schmerz über neuropathische Schmerzen
einer stationären multimodalen Schmerztherapie unauffällig. Durch unsere Psychologin wird eine
und Kopfschmerzen bis hin zum Schmerz bei chronisch progredienten Kopfschmerzen vorge- gegenwärtig mittelgradige depressive Episode
als Ausdruck einer psychischen Erkran- stellt. Nebenbefundlich ist eine rezidivierende de- diagnostiziert.
kung. Allen chronischen Schmerzen ist da- pressive Störung bekannt. Die Patientin berichtet,
bei gemeinsam, dass sie sich ein Stück weit dass sie seit ihrer Jugend an einer Migräne ohne In der Analyse der „Kopfschmerzmittel“ ergibt
vom Auslöser abgekoppelt haben und nicht Aura leidet. Diesbezüglich erfolgt seit mehreren sich, dass die Patientin zuletzt seit über drei Mo-
monokausal zu erklären sind. Verschiedene Jahren eine regelmäßige Injektionsbehandlung mit naten ein Triptan an > 10 Tagen/Monat, Ibuprofen
Faktoren tragen zu dem Schmerz(erleben) Botulinumneurotoxin (BoNT). Seit einer Infektions- und Metamizol an > 15 Tagen/Monat sowie Na-
bei, insbesondere auch psychosoziale erkrankung mit Erschöpfungssyndrom vor einem proxen nahezu täglich einnimmt. Auf Grund der
Faktoren. Man spricht in diesem Zusam- Jahr haben die Migräneattacken an Intensität Anamnese, der klinischen Untersuchung sowie der
und Frequenz deutlich zugenommen, außerdem Vorbefunde bestätigen wir einen Kopfschmerz
menhang von dem biopsychosozialen
hat sich zusätzlich ein Spannungskopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch (Medication
Schmerzmodell. Aus dieser Erkenntnis her-
entwickelt. Weder die BoNT-Injektionen noch die Overuse Headache = MOH) auf dem Boden einer
aus hat sich die interdisziplinäre multimo- zunehmende Einnahme von „Kopfschmerzmitteln“ chronischen Migräne.
dale Schmerztherapie entwickelt. bringen eine Linderung. Im Gegenteil: seit über
drei Monaten besteht nun ein Dauerkopfschmerz. Im Rahmen einer Teamsitzung unter Beteiligung
Da es im Laufe des vergangenen Jahres zu einer der verschiedenen Berufsgruppen wird ein indi-
bis dato anhaltenden Arbeitsunfähigkeit gekom- vidueller, multimodaler Therapieplan erstellt. Er
men ist, leidet die Patientin unter zunehmenden umfasst die regelmäßige Bewegungstherapie,
finanziellen und existenziellen Sorgen. Es besteht Übungen zur Körperwahrnehmung, Entspan-
eine ausgeprägte psychophysische Erschöpfung nungsverfahren sowie eine engmaschige psycho-
mit sozialer Rückzugstendenz. logische Begleitung inklusive Psychoedukation.
592 Bayerisches Ärzteblatt 12/2020
Titelthema
Dr. Felix Dörfler
Dr. Madlen Lahne
Von pharmakologischer Seite starten wir nach betroffen sind – und zum Beispiel praktisch nie schmerz ein Kopfschmerz vom Spannungstyp
ausführlicher Aufklärung über das Krankheitsbild Patienten mit alleinigem Clusterkopfschmerz – hinzukommen. In Fällen, in denen die bekannte,
mit einer strikten „Kopfschmerzmittelpause“. Zur geht man davon aus, dass mögliche pathophy- primäre Kopfschmerzerkrankung an Intensität/
medikamentösen Migräneprophylaxe erhält die siologische Prozesse mit denen bei einer Migräne Frequenz zunimmt oder ein „anderer“ Kopf-
Patientin Amitriptylin. oder dem Spannungskopfschmerz in Verbindung schmerz hinzutritt, ist daher eine exakte Medi-
stehen. Auch werden mögliche genetische Risi- kamentenanamnese wichtig. Selbstverständlich
Am dritten Tag setzt ein schwerer Rebound- kofaktoren diskutiert [3]. muss in solchen Fällen aber auch an weitere se-
Kopfschmerz mit Übelkeit und Erbrechen ein, kundäre Kopfschmerzarten (zum Beispiel Tumor/
welcher die einmalige i.v.-Infusionstherapie von Bei Migränepatienten kann bei einem sich entwi- Entzündung) gedacht und gegebenenfalls zeit-
Antiemetika, Metamizol und Prednisolon erfor- ckelnden MOH zu dem migränetypischen Kopf- nah eine weitere Diagnostik eingeleitet werden.
derlich macht. Zur weiteren Kupierung des Re-
bound-Kopfschmerzes erhält die Patientin noch
für drei Tage Prednisolon 50 mg p. o. 1-0-0. Ab
dem neunten Tag kommt es, zum ersten Mal seit Kopfschmerz, zurückzuführen auf einen Medikamentenübergebrauch
vielen Monaten, zu vier aufeinanderfolgenden Diagnostische Kriterien
kopfschmerzfreien Tagen. Im weiteren stationären
Aufenthalt kommt es lediglich kurz vor der Ent- A Kopfschmerz an ≥ 15 Tagen/Monat bei einem Patienten mit einer vorbestehenden Kopf-
schmerzerkrankung.
lassung, getriggert durch extern bedingten Stress
und Schlafentzug, zu einer akuten Migräne- B Regelmäßiger Übergebrauch für > 3 Monate eines oder mehrerer Medikamente, die zur Akut-
attacke, welche jedoch mit der einmaligen Gabe therapie oder symptomatischen Behandlung von Kopfschmerzen eingesetzt werden können.
von Sumatriptan 100 mg vollständig durchbro- C Nicht besser erklärt durch eine andere ICHD-3-Diagnose.
chen werden kann. Die Patientin kann nach gut
Untergruppen: Kopfschmerz zurückzuführen auf einen: (Einnahme an)
zwei Wochen in deutlich gebessertem Allgemein-
zustand und mit entsprechenden Empfehlungen – Ergotaminübergebrauch: ≥ 10 Tagen/Monat.
nach Hause entlassen werden. – Triptanübergebrauch: ≥ 10 Tagen/Monat.
– Übergebrauch von Nicht-Opioid-Analgetika (Paracetamol, NSAR, Acetylsalicylsäure,
Diskussion andere Nicht-Opioid-Analgetika): ≥ 15 Tagen/Monat.
Der MOH selbst ist eine sekundäre Kopfschmerz-
– Opioidübergebrauch: ≥ 10 Tagen/Monat.
erkrankung, welche sich auf dem Boden einer
primären Kopfschmerzerkrankung entwickelt. – Übergebrauch von Schmerzmittelmischpräparaten: ≥ 10 Tagen/Monat.
Die Kriterien sind in Tabelle 1 dargestellt. – Übergebrauch von Medikamenten aus mehreren Klassen, ohne Übergebrauch der Einzelsubs-
tanzen: Regelmäßige Einnahme von Ergotaminen, Triptanen, Nicht-Opioid-Analgetika und/oder
Die genaue Pathophysiologie des MOH ist noch Opioiden in beliebiger Kombination an ≥ 10 Tagen/Monat, ohne Übergebrauch einer Einzelsubs-
nicht verstanden. Da hiervon insbesondere Pati- tanz oder Substanzklasse.
enten mit Migräne und Spannungskopfschmerz Tabelle 1: Kopfschmerz, zurückzuführen auf einen Medikamentenübergebrauch [nach 2].
Bayerisches Ärzteblatt 12/2020 593
Titelthema
Fall 2 - „Nur ein Schlag“
Foto: Carina Nimführ
gegen das Sprunggelenk...
Anamnese
Eine 21-jährige Patientin bekommt beim Fuß-
balltraining einen Schlag auf das linke Sprung-
gelenk. In der Folge entwickelt sich am linken
Fuß innerhalb von 14 Tagen eine ausgeprägte
Funktionsstörung (unter anderem Dorsalext./
Plantarflex.: 0/20/30°), begleitet von einer pro-
gredienten Schmerzsymptomatik. Eine Röntgen-
untersuchung bleibt unauffällig und in einem
MRT zeigt sich lediglich ein geringes, unspezifi-
sches subkutanes Weichteilödem. Die Patientin
wird uns durch den behandelnden Orthopäden
kurzfristig vorgestellt.
Stationärer Verlauf
Zur Aufnahme erscheint die Patientin an Unter-
armgehstützen im 3-Punkt-Gang; den linken Fuß
komplett entlastend. Sie berichtet über „fies-
ziehende“ Schmerzen. Die subjektive Schmerzin-
tensität bei Belastung wird auf der Numerischen
Rating Skala (NRS; eindimensionale Schmerzskala
Abbildung 1: BVP-Biofeedback. Insbesondere für Migränepatienten im schmerzfreien Intervall. Sensor über der von 0 [kein Schmerz] bis 10 [stärkster vorstellbarer
(hier linken) A. temporalis superficialis. Der BVP ist ein Maß für die Weite des Blutgefäßes, welche den Patien- Schmerz]) mit 7–9/10 angegeben. Das Aufsetzen
ten als roter Ring mit entsprechend unterschiedlichem Durchmesser dargestellt wird. des linken Fußes ist nur kurz auf dem lateralen
Fußrand möglich. Der linke Fuß ist livide verfärbt,
mit einem leichten Ödem am Fußrücken sowie auf
Sprunggelenksebene und einer diffusen Hyper-
algesie. Die Temperaturmessung der Hautoberflä-
che mittels Infrarotthermometer ergibt links 28,1 °C
Die Therapie des MOH umfasst zunächst die Im Rahmen der Medikamentenpause kann es und rechts 29,8 °C. Klinisch zeigt sich eine deut-
intensive Patientenaufklärung über das Krank- zu Entzugssymptomen und einem Rebound- lich eingeschränkte neuromuskuläre Ansteuer-
heitsbild und die Notwendigkeit einer Reduktion Kopfschmerz kommen. Zu deren Behandlung barkeit des linken Fußes; so besteht zum Bei-
der Kopfschmerzmitteleinnahme. Wir empfehlen werden unter anderem Flüssigkeitsersatz, An- spiel hinsichtlich der Fußhebung und -senkung
hierbei die 10-20-Regel, wonach an weniger als tiemetika und die zurückhaltende(!) Gabe von ein formaler Kraftgrad von 2/5 BMRC (British
zehn Tagen/Monat Akutschmerzmittel und/oder Analgetika (zum Beispiel kurzzeitige i.v.-Gabe Medical Research Council). Schweißproduktion
spezifische Migränemittel eingenommen wer- von Acetylsalicylsäure) empfohlen. Obwohl die oder Behaarungsmuster zeigen keine Seitendif-
den sollten; an mindestens 20 Tagen sollte keine wissenschaftliche Evidenz bezüglich der Ga- ferenz. Die Patientin macht sich große Sorgen
Einnahme stattfinden [4]. Soweit noch nicht ge- be von Glukokortikoiden eher spärlich ausfällt, hinsichtlich Alltag und Ausbildung, die Stimmung
schehen, wird ferner eine nichtmedikamentöse hat sich der zeitlich befristete Einsatz klinisch ist niedergedrückt.
und medikamentöse Prophylaxe der primären bewährt [6]. Bezüglich Dauer und Dosis gibt es
Kopfschmerzen begonnen. Zu den nicht medika- unterschiedliche Empfehlungen. Wir favorisieren Bei fehlendem Hinweis auf eine isolierte Ner-
mentösen Maßnahmen, deren Bedeutung nicht entweder die Gabe von Prednisolon 250 mg i.v. venläsion (unter anderem unauffällige somato-
genug betont werden kann, gehören zum Beispiel als Kurzinfusion und/oder die orale Gabe von sensibel evozierte Potenziale) stellen wir die
Entspannungsverfahren und die kognitive Verhal- 50 mg 1-0-0 über drei bis fünf Tage. Diagnose eines akuten, primär kalten kom-
tenstherapie inklusive Biofeedback (Abbildung 1). plexen regionalen Schmerzsyndroms („com-
Das Grundprinzip von Biofeedback ist es, Körper- Trotz aller Therapiemaßnahmen ist eine kom- plex regional pain syndrome“, CRPS) Typ 1 und
funktionen (Muskelspannung, Blutvolumenpuls plette und anhaltende Kopfschmerzfreiheit nicht beginnen umgehend mit der multimodalen
[BVP] etc.) zu messen und den Patienten visuell realistisch, da einzelne Episoden der zugrunde Schmerztherapie.
und/oder akustisch „wahrnehmbar“ zu machen, liegenden primären Kopfschmerzerkrankung
mit dem Ziel, dass die Patienten lernen, die Kör- weiter auftreten können. Wichtig ist daher, die Pharmakotherapeutisch erfolgt unter PPI-Pro-
perfunktionen bewusst zu steuern [5]. Patienten gut zu informieren und die Erwartun- phylaxe die orale Prednisolongabe. Zusätzlich
gen in realistische Bahnen zu lenken. erhält die Patientin N-Acetylcystein und Meta-
Die Therapie kann in unkomplizierten Fällen zu- mizol sowie Clexane zur Thromboseprophylaxe.
nächst ambulant oder im Rahmen einer Schmerz- Dieser Fall zeigt, welche Auswirkungen eine Von nicht-medikamentöser Seite erfolgen phy-
tagesklinik durchgeführt werden. Bei kompli- Schmerzerkrankung auf Psyche und soziales sikalische sowie physio- und ergotherapeuti-
zierten Verläufen, mit zum Beispiel relevanten Verhalten haben kann, die wiederum den Schmerz sche Maßnahmen. Ein Fokus liegt dabei auf der
psychischen Begleiterkrankungen oder dem Über- (und den Umgang damit) negativ beeinflussen sogenannten „Graded Motor Imagery“ inklusive
gebrauch von Opioiden, sollte zeitnah an eine können. Daher ist die multimodale und interdis- Spiegeltherapie (Erklärung siehe Seite 596). Die
stationäre Schmerztherapie gedacht werden. ziplinäre Therapie essenziell. psychologische Mitbetreuung umfasst unter
594 Bayerisches Ärzteblatt 12/2020
Titelthema
anderem Entspannungsverfahren und (kogni- Budapest-Kriterien
tive) Übungen bezüglich der Bewegungsangst.
1. Anhaltender Schmerz, der unverhältnismäßig zu jedwedem schädigenden Ereignis steht.
Zum Entlasszeitpunkt nach 16 Tagen sind die 2. M
indestens ein Symptom aus mindestens 3 der 4 Kategorien muss anamnestisch vorliegen
Schmerzen (NRS 0–1/10) sowie die autonomen oder vorgelegen haben:
und sensiblen Störungen subtotal regredient. » Sensorisch: Hyperalgesie/Allodynie
Die Beweglichkeit ist deutlich verbessert (unter
» Vasomotorisch: Temperaturasymmetrien, Veränderungen/Asymmetrien der Hautfarbe
» Sudomotorisch/Ödem: Ödeme, Veränderungen/Asymmetrien der lokalen
anderem Dorsalext./Plantarflex.: 15/0/35°), Hilfs- Schwitzeigenschaften
mittel zum Gehen werden nicht mehr benötigt. » Motorisch/trophisch: Motorische Dysfunktionen (Schwäche, Tremor, Dystonie),
Es bestehen jedoch noch eine leicht verminderte Abnahme des Bewegungsausmaßes oder trophische Veränderungen (Haare, Nägel, Haut)
Kraft (KG 4/5 BMRC) und Koordinationsstörun-
3. M
indestens ein klinisches Zeichen aus mindestens 2 der 4 Kategorien muss zum Zeitpunkt
gen. Die Patientin setzt die Therapiemaßnahmen der Untersuchung vorliegen:
im ambulanten Setting intensiv fort. » Sensorisch: Hyperalgesie/Allodynie
» Vasomotorisch: Temperaturasymmetrien (> 1 °C), Veränderungen/Asymmetrien
Diskussion der Hautfarbe
Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) » Sudomotorisch/Ödem: Ödeme, Veränderungen/Asymmetrien der lokalen
kann sich nach einer Verletzung oder Operation Schwitzeigenschaften
der Extremität sowie einer zentralen oder peri- » Motorisch/trophisch: Motorische Dysfunktionen (Schwäche, Tremor, Dystonie),
pheren Nervenverletzung entwickeln. Charakte- Abnahme des Bewegungsausmaßes oder trophische Veränderungen (Haare, Nägel, Haut)
ristisch findet sich dabei eine Trias aus autono- 4. E
s darf keine andere Erkrankung vorliegen, welche die Symptome und klinischen Zeichen
men, sensorischen und motorischen Störungen besser erklären würde.
sowie Schmerzen, die in Diskrepanz zum auslö- Tabelle 2: Budapest-Kriterien [nach 8].
senden Ereignis stehen und keinem Innervati-
onsgebiet eines spezifischen Nerven zuzuord-
nen sind [7, 8].
Foto: Carina Nimführ
Pathophysiologisch tragen verschiedene, sich
ergänzende Mechanismen zu dem Krankheits-
bild bei. Dabei werden als „Hauptmechanismen“
a) (neurogene) Entzündungsvorgänge,
b) maladaptive Veränderungen im ZNS (insbe-
sondere im sensomotorischen Netzwerk) sowie
c) eine sympathische Funktionsstörung
genannt, wobei Punkt c) seit einigen Jahren eher
als Folge, denn als Ursache gesehen wird. Mög-
licherweise spielen auch Autoimmunprozesse
eine Rolle [8, 9].
Inwieweit psychosoziale Belastungsfaktoren eine
ursächliche Rolle spielen, ist bis dato fraglich.
Es gibt jedoch starke Hinweise darauf, dass bei
gleichzeitigem Auftreten mit einem CRPS, der
Heilungsverlauf negativ beeinflusst wird [10].
Das CRPS wird in einen Typ 1 (ohne) und einen
Typ 2 (mit nachweisbarer Nervenläsion) unter-
teilt. Abhängig von der Hauttemperatur lässt
sich ferner ein primär warmes von einem pri-
mär kalten CRPS differenzieren. Die Diagnose
CRPS wird in erster Linie klinisch gestellt, die
sogenannten Budapest-Kriterien sind dabei es-
senziell (Tabelle 2).
Laborchemische und bildgebende Verfahren
dienen eher dem Ausschluss von Differenzial-
diagnosen (zum Beispiel venöse/arterielle Durch- Abbildung 2: Beispiele für sogenannte „Fußfunktionskarten“. Die Karten werden nacheinander von den Patien-
blutungsstörungen, aktivierte Arthrose) als dem ten aufgedeckt, in Phase 1 mit jeweils (zügiger) „Links-Rechts-Entscheidung“. In Phase 2 sollen sich die Pati-
direkten Diagnosebeweis [8, 9]. So sind zum enten in Gedanken vorstellen, wie sie mit der betroffenen Extremität die abgebildete Position einnehmen.
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Titelthema
Fall 3 – Phantomschmerz nach
Fotos: Carina Nimführ
Oberschenkelamputation
Anamnese
Ein 77-jähriger Patient stellt sich aufgrund eines
stark beeinträchtigenden Phantomschmerzes im
Bereich des linken Beines vor. Nach einem Ver-
kehrsunfall als Fußgänger im Alter von 41 Jah-
ren, mit Oberschenkelamputation in der Folge,
verlief die Heilung und Rehabilitation zunächst
unproblematisch. Unangenehme Muskelzuckun-
gen im Bereich des Oberschenkels und im Verlauf
zunehmende linksseitige Beinschmerzen tra-
ten erstmals ein Jahr nach der Amputation auf.
Multiple medikamentöse Behandlungsversuche
(unter anderem Amitriptylin, Tilidin, Carbama-
zepin) blieben jeweils ohne Wirkung. Zusätzliche
mehrfache ambulante Physiotherapie sowie zwei
interdisziplinäre multimodale Schmerztherapien
brachten einen jeweils nur kurzfristigen Benefit.
Eine Beschwerdelinderung zeigte sich auf Fenta-
nyl TTS ab einer Dosierung von 75 µg/h (Wechsel
Abbildung 3 a/b: Spiegeltherapie. Verschiedene Übungsformen möglich. Entscheidend ist, dass dem Patienten
alle zwei Tage bei vorzeitigem Wirkungsverlust)
(und seinem Gehirn) im Spiegelbild die gesunde Extremität dargeboten wird; die erkrankte Extremität (hier im in Kombination mit Pregabalin 150 mg/Tag. Der
Bild rechter Fuß) wird hinter dem Spiegel platziert. Patient leidet jedoch an Müdigkeit, Übelkeit und
Inappetenz und nimmt deswegen Pregabalin nur
unregelmäßig ein. Der konsekutive Gewichts-
verlust hat eine zweimalige Unterfütterung der
Beispiel das C-reaktive Protein (CRP) und die schmerzbedingt weitgehende Schonung der Prothese innerhalb des letzten Jahres erfordert.
Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) bei einem Extremität. Dies zu balancieren stellt in der
alleinigen CRPS nicht erhöht. Bei unklaren Fällen Praxis oft einen schmalen Grat dar, der nur von Stationärer Verlauf
sollte an eine 3-Phasen-Knochenszintigraphie erfahrenen Therapeuten und immer zusammen Zur Aufnahme beklagt der Patient fluktuierende
gedacht werden. Typisch für ein CRPS sind dabei mit dem Patienten begangen werden sollte. stechend-brennende Dauerschmerzen im Be-
bandenförmige, gelenknahe Anreicherungen in Ein aus unserer Sicht wichtiger Punkt ist auch reich des amputierten Beines (p. m. ehemaliges
der Spätphase [8]. Die Sensitivität des Verfahrens das „Graded Motor Imagery“-Training, welches Kniegelenk) mit Schmerzintensitäten zwischen
ist jedoch eingeschränkt und nimmt nach acht erstmalig 2004 von G. L. Moseley beschrieben 7–9/10 NRS. Schmerzverstärkend sind Wetterum-
bis zwölf Monaten weiter ab [7, 9]. wurde. Dieses mehrwöchige Programm wird schwünge, schmerzlindernd moderate Bewegung.
in drei Phasen eingeteilt und besteht aus (i) Die Alltagsfunktionen sind nur unter Schmerzen
Zur systemischen medikamentösen Therapie der Links/Rechts-Diskrimination von visuell selbstständig möglich, die maximale Gehstrecke
werden Glukokortikoide oder Bisphosphonate dargebotenen Extremitäten (Abbildung 2), (ii) mit Prothese beträgt ca. einen Kilometer. Zu-
eingesetzt. Bei frühen entzündlichen Fällen ar- konkreten Bewegungsvorstellungen und (iii) sätzlich bestehen vorwiegend schmerzbedingte
beiten wir gerne mit Prednisolon. Diesbezüglich der Spiegeltherapie (Abbildung 3 a/b) [8, 11]. Es Schlafstörungen. Die Schmerzen werden ferner
werden in der Literatur verschiedene Schema- normalisiert das Zusammenspiel von Sensorik häufig von Gefühlen wie Traurigkeit, Verzweiflung
ta vorgeschlagen; wir starten in der Regel mit und Motorik auf kortikaler Ebene [7] und kann und Hilfslosigkeit mit wiederkehrenden passiven
100 mg 1 x täglich und schleichen es über 2 bis teilweise auch gut von den Patienten selbst- Todeswünschen begleitet. Die Kriterien einer
2,5 Wochen aus. Die medikamentöse analgetische ständig durchgeführt werden, zum Beispiel mittelgradigen depressiven Episode sind erfüllt.
Versorgung orientiert sich an den Empfehlungen mittels App. Interventionelle Verfahren wie zum
für neuropathische Schmerzen wie zum Beispiel Beispiel Sympathikusblockaden oder die Spinal Wir sehen einen Patienten in schmerzbedingt
trizyklischer Antidepressiva oder Gabapentinoi- Cord Stimulation bleiben besonderen Fällen reduziertem Allgemeinzustand und leicht unter-
den. Bei einem primär kalten CRPS gibt es auch und dafür spezialisierten Zentren vorbehalten. gewichtigem Ernährungszustand. Am Amputa-
Hinweise, dass die Einnahme von N-Acetylcystein tionsstumpf zeigt sich eine Atrophie des Mus-
als freiem Radikalfänger mit 3 x 600 mg/Tag die Insgesamt sollte die Therapie immer multimodal kel- und Fettgewebes mit dadurch gelockertem
Genesung unterstützen kann. Topisch kann eine sowie individuell auf den Patienten und den ak- Prothesensitz, die Haut ist gerötet, aber intakt
50-prozentige DMSO-Creme (Dimethylsulfoxid) tuellen Krankheitsstand angepasst sein. und es ergeben sich keine Einschränkungen der
versucht werden [7]. Ästhesie oder Algesie, keine Paresen.
Dieser Fall demonstriert sehr anschaulich, dass
Von nicht-medikamentöser Seite spielen physi- sich ein CRPS auch nach einem „Bagatelltrauma“ Aufgrund einer neu entdeckten leichten Aniso-
kalische, physio- und ergotherapeutische Maß- entwickeln kann, zu welch teils gravierenden korie und der morgendlich betonten Übelkeit
nahmen eine entscheidende Rolle. Im Zentrum funktionellen Einschränkungen es führt und wie erfolgt eine Computertomografie des Schädels
steht dabei die funktionelle Wiederherstel- wichtig eine gute interdisziplinäre Kommunika- ohne Hinweis auf eine Hirndruckerhöhung. Die
lung. Eine Schmerzzunahme unter der Thera- tion mit frühzeitiger Diagnose und adäquatem Übelkeit wird am ehesten als medikamenten-
pie ist dabei ebenso kontraproduktiv wie die Therapiebeginn ist. induziert gewertet.
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Titelthema
Im Rahmen unseres multimodalen Settings erhält » Die zugrunde liegenden pathophysiologi- gnose und nicht interventionelle Therapie
der Patient regelmäßig Physiotherapie zur Hal- schen Mechanismen des als neuropathi- neuropathischer Schmerzen“. Primärer Ein-
tungs- und Gangschulung sowie muskulären Re- scher Schmerz klassifizierten Phantom- satz von Antikonvulsiva (vorzugsweise Ga-
konditionierung. Limitierend wirkt sich hierbei das schmerzes sind nicht vollständig geklärt. bapentin, Pregabalin) und Antidepressiva
gesperrte Kniegelenk der Oberschenkelprothese Man geht davon aus, dass unter anderem (insbesondere trizyklische Antidepressiva,
aus. Erneute Versuche der Passformoptimierung die Reorganisation (sub)kortikaler neurona- selektive Serotonin- und Noradrenalin-
durch einen Orthopädietechniker können weder ler Netzwerke sowie eine Störung der Wiederaufnahmehemmer). Opioide können
Tragekomfort noch Gangbild verbessern, sodass Signalinhibition auf Rückenmarksebene ei- unter Beachtung von Nebenwirkungen und
die Anfertigung einer neuen Beinprothese mit ne wichtige Rolle spielen [12, 13]. ihres Abhängigkeitspotenzials zum Einsatz
flexiblem Kniegelenk empfohlen wird. Weitere kommen. Nichtopioidanalgetika sind in al-
Schwerpunkte der nichtmedikamentösen Behand- » Wie andere chronische Schmerzen ist der ler Regel unwirksam.
lung sind die Spiegeltherapie, die Verbesserung Phantomschmerz ein biopsychosoziales
der Entspannungsfähigkeit sowie die Vermittlung Phänomen mit somatischen, psychologi- » Die Anwendung von medizinischem Can-
einer adäquaten Leistungsdosierung im Alltag. schen und sozialen Faktoren, die eine re- nabis ist bei Versagen anderer Schmerz-
duzierte Lebensqualität bedingen. Die Be- therapien im Rahmen eines multimodalen
Pharmakotherapeutisch beginnen wir eine handlung erfordert ein interdisziplinäres Schmerztherapiekonzeptes eine weitere
Therapie mit medizinischem Cannabis in Form multimodales Schmerzmanagement unter Therapieoption [14].
von Dronabinol in öliger Lösung 2,5 Prozent Einbezug von ärztlichen Schmerztherapeu-
(Tetrahydrocannabinol [THC] 25 mg/ml) zur Re- ten, Ergo-, Physiotherapeuten sowie Psy- Einsatz von medizinischem Cannabis in der
duktion der Schmerzen, Linderung der Übel- chologen. Schmerztherapie
keit und Inappetenz, Verminderung des hohen » In Deutschland sind Nabiximols (Sativex®)
psychomotorischen Anspannungsniveaus und » Voraussetzung für den Behandlungserfolg für die Zusatzbehandlung einer mittel-
Affektstabilisation. Die Dronabinol-Startdosis ist die optimale Prothesenversorgung. schweren bis schweren Spastik bei Multip-
liegt bei 5 mg/Tag. Innerhalb des zweiwöchigen ler Sklerose und Nabilon (Canemes®) für die
Behandlungszeitraums wird das Medikament » Die medikamentöse Therapie erfolgt gemäß Behandlung von chemotherapiebedingter
auf die vorläufige Erhaltungsdosis von 45 mg/ den Empfehlungen der S2k-Leitlinie „Dia- Emesis und Nausea zugelassen.
Tag (verteilt auf drei Einzeldosen) ohne Auftre-
ten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen
gesteigert. Die Übelkeit ist bereits wenige Ta- Anzeige
ge nach Therapiebeginn vollständig rückläu-
MEDICA AKTION
fig und führt bei gebessertem Appetit zu einer
Gewichtszunahme. Fentanyl setzen wir daher
unverändert fort. Pregabalin wird nach festem
Schema zweimal täglich à 50 mg eingenommen. ---------- -104
Zur Entlassung ist die durchschnittliche Schmer- N
zintensität um gute 20 Prozent reduziert, bei nur
noch vereinzelten Schmerzspitzen und einzelnen
schmerzfreien Intervallen.
Resümierend gibt der Patient eine Steigerung
seines Wohlbefindens im Rahmen des multimo-
dalen Therapieansatzes an. Er ist gelassener und
in seiner Stimmung ausgeglichener. Der Patient
wirkt weniger fokussiert auf seine Defizite, wo-
durch der gezielte Einsatz von Ablenkungsstra-
tegien und die Konzentration auf Ressourcen im
Alltag zunehmend besser möglich sind.
Die Wirkung von Dronabinol bewertet der Patient
als nützlich und wünscht dessen Weiterverord-
nung. Bis zur Bestätigung der Kostenübernahme
11.997 € -. .
durch die gesetzliche Krankenkasse muss Dro-
nabinol pausiert werden, weshalb die geplante
weitere Pregabalin-Reduktion als Empfehlung
an den Hausarzt weitergegeben wird.
Sonderaktion nur gültig
bis 24.12.2020
Phantomschmerzen - begrenzte Stückzahl -
» Auftreten in etwa 60 bis 80 Prozent der Ihr Medizintechnikexperte in Bayern
Fälle nach Amputation [12].
09681 796910
» Differenzialdiagnostisch sind Stumpf- www.4medic.de
schmerzen abzugrenzen.
Bayerisches Ärzteblatt 12/2020 597
Titelthema
» Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Ände-
rung betäubungsmittelrechtlicher und an-
Das Wichtigste in Kürze
derer Vorschriften („Cannabisgesetz“) im
März 2017 wurden die Möglichkeiten zur
Durch eine zu häufige Einnahme von Kopfschmerzmitteln kann sich, insbesondere bei Pati-
Verschreibung von Cannabisarzneimitteln
enten mit einer Migräne und/oder einem Spannungskopfschmerz, zusätzlich ein sogenannter
erweitert.
Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch (Medication Overuse Headache = MOH) ent-
wickeln. Eine exakte Erhebung der Medikamenteneinnahme erleichtert die Diagnosestellung.
» Unter dem Begriff Cannabisarzneimittel Im Sinne der Prävention, sollten die Patienten durch den behandelnden Arzt frühzeitig über
werden derzeit, neben den Fertigarzneimit-
den richtigen Umgang mit Kopfschmerzmitteln und das potenzielle Krankheitsbild des MOH
teln Sativex® und Canemes®, Rezepturen
informiert werden.
von Dronabinol, Nabilon, Cannabisblüten
und weiteren Cannabisextrakten zusam-
Das komplexe regionale Schmerzsyndrom („complex regional pain syndrome“, CRPS) ist ei-
mengefasst [15].
ne wichtige Differenzialdiagnose bei anhaltenden Schmerzen, autonomen, sensorischen und
motorischen Störungen, welche unverhältnismäßig zum „schädigenden“ Ereignis (Verletzung,
» Voraussetzungen für die (Off-Label) Ver- Operation) stehen.
ordnung eines Cannabispräparates zu Las-
ten der GKV:
Bei schwerwiegenden chronischen Schmerzsyndromen, insbesondere mit einer neuropathi-
a) Schwerwiegende Erkrankung: eine Krank-
schen Schmerzkomponente, kann in Fällen, in denen die Standardtherapie nicht ausreichend
heit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbe-
wirkt oder kontraindiziert ist, an einen individuellen Heilversuch mit Cannabisarzneimitteln
drohlich ist oder aufgrund der Schwere der
gedacht werden.
durch sie verursachten Gesundheitsstörung
die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig
Alle drei Fälle veranschaulichen die Bedeutung des biopsychosozialen Schmerzmodells.
beeinträchtigt [16]. Konkrete Indikationen
wurden vom Gesetzgeber nicht festgelegt.
b) Eine dem allgemein anerkannten medizi-
nischen Standard entsprechende Thera-
pieoption steht nicht zur Verfügung oder
kann im Einzelfall nicht zur Anwendung
kommen (zum Beispiel bei zu erwartender konnten einen eindeutig positiven Effekt Das Literaturverzeichnis kann im Internet
Nebenwirkung). aufzeigen. unter www.bayerisches-aerzteblatt.de
c) Zudem muss eine nicht entfernt liegende (Aktuelles Heft) abgerufen werden.
Aussicht auf eine positive Einwirkung auf » Bei chronischen neuropathischen Schmer-
den Krankheitsverlauf oder schwerwiegende zen kann der Einsatz als Drittlinientherapie Die Autoren erklären, dass sie keine finan-
Symptome bestehen [17]. erwogen werden [22]. ziellen oder persönlichen Beziehungen zu
Dritten haben, deren Interessen vom Ma-
» Bei Verordnung zu Lasten der Krankenkasse » Ferner kann der Einsatz insbesondere als nuskript positiv oder negativ betroffen sein
ist ein Antrag vorab erforderlich, der von Teil eines individuellen Heilversuchs bei könnten.
der Krankenkasse nur in begründeten Aus- Krebsschmerzen ohne ausreichende Linde-
nahmefällen abgelehnt werden darf und rung durch Opioide oder andere etablierte
einer Fristenregelung unterliegt. Die Ent- Analgetika [24] sowie in Ausnahmefällen
scheidung muss innerhalb von drei bzw. und nach sorgfältiger Prüfung bei chro-
fünf Wochen (bei Einbeziehung des MDK) nisch nichtneuropathischen und nichttu-
erfolgen. Im Rahmen der spezialisierten morbedingten Schmerzen [22] erwogen
ambulanten palliativmedizinischen Versor- werden.
gung und bei stationär eingestellter Can-
nabinoid-Therapie muss die Entscheidung » Ein Teil der Patienten mit chronischen
innerhalb von drei Tagen nach Eingang ei- Schmerzen profitiert trotz unveränderter Autoren
nes Kostenübernahmeantrages vorliegen oder nur wenig veränderter Schmerzin-
oder die Verzögerung schriftlich begründet tensität von der Behandlung aufgrund der Dr. Felix Dörfler
werden. Andernfalls gilt der Antrag als ge- Verbesserung von Schmerzakzeptanz, Stim- Dr. Madlen Lahne
nehmigt. mung, Antrieb und Schlafqualität [24].
Abteilung für Schmerztherapie,
» Der verordnende Arzt verpflichtet sich zur » Absolute Kontraindikationen für eine Can- Helios Amper-Klinikum Dachau,
Teilnahme an einer Begleiterhebung anony- nabistherapie: Schwangerschaft, Stillzeit Krankenhausstraße 15, 85221 Dachau
misierter Patientendaten [18]. und die Gabe bei Kindern und Jugendlichen
(< 25 Jahren). Korrespondenzadresse:
» Systematische Übersichtsarbeiten der ver- Dr. Felix Dörfler, Abteilung für Schmerz-
gangenen Jahre zur Wirksamkeit bei chro- » Relative Kontraindikationen: psychiatrische therapie, Helios Amper-Klinikum Dachau,
nischen Schmerzen erbrachten wider- Erkrankungen (aktuell oder in der Vorge- Krankenhausstraße 15, 85221 Dachau,
sprüchliche Ergebnisse [19, 20, 21], wobei schichte), Substanzmissbrauch und -abhän- Tel. 08131 764030, Fax 08131 764060
Qualität und Vergleichbarkeit Einschrän- gigkeit, epileptische Anfälle und schwere E-Mail: felix.doerfler@helios-gesundheit.de
kungen aufwiesen. Nur wenige Studien Herzkreislauferkrankungen [22].
598 Bayerisches Ärzteblatt 12/2020Sie können auch lesen
