STI IN ZEITEN VON PREP AKTUELLE DATEN AUS DER MSM-SCREENING-STUDY - HIVANDMORE
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FORTBILDUNG
KLAUS JANSEN UND GYDE STEFFEN, BERLIN
STI in Zeiten von PrEP
Aktuelle Daten aus der MSM-Screening-Study
Ein Drittel der Studienteilnehmer hatte eine STI, wobei PrEP-Anwender am häufigsten betroffen waren. Eine konse-
quente Testung als Kassenleistung und sinnvolle Behandlung ist notwendig, um die Ausbreitung von STI einzudämmen.
Im Jahr 2016 wurde in Deutschland die und Behandlung von STI und damit mit- praxen mit MSM-freundlichem Angebot
Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP) ge- tel- und langfristig zu einer Verminde- durchgeführt wurde (Abb. 1). Einge-
gen HIV zugelassen. In der Zulassung rung der STI-Prävalenz führen können. schlossen wurden HIV-positive und
wird dabei auch der regelmäßige Ge- Die Deutsch-Österreichischen Leitlinien HIV-negative Männer, die sich als MSM
brauch von Kondomen empfohlen. Den- sehen augenblicklich eine Untersuchung definierten, mindestens 18 Jahre alt
noch muss man davon ausgehen, dass ein auf Syphilis alle 3 Monate, auf Chlamy- waren, deren HIV-Status bekannt war
Grund zur Anwendung der PrEP der Ver- dien und Gonokokken an drei Lokalisati- und die in den zurückliegenden zwei
zicht auf Kondome ist. Ob der häufigere onen alle 3-6 Monate vor.1 Die Kosten hier- Wochen keine Antibiose erhalten hatten.
Kondomverzicht und risikoreicheres Sexu- für werden von den Krankenkassen aber Die Zentren wurden gebeten, jeden in
alverhalten bei PrEP zu einem Anstieg an- nicht übernommen, soweit keine Sympto- der Sprechstunde vorstellig werdenden
derer STI wie Chlamydien, Gonokokken, me oder ein konkreter Verdacht auf eine MSM unabhängig von dessen Risikopro-
Syphilis u.a. führt, wird seit der Einfüh- STI vorliegen, und stellen Behandlerinnen fil um eine Studienteilnahme zu bitten.
rung der PrEP diskutiert. Als Argument und Behandler damit vor große Heraus- HIV-positive MSM wurden überrekru-
gegen einen Anstieg von STI bei PrEP- forderungen in Bezug auf deren Budget. tiert, um eine ausreichende statistische
Anwendern wird die empfohlene regel- Power zur Berechnung der STI-Präva-
mäßige und recht engmaschige Testung ZIEL: VERSORGUNG GESTALTEN lenz getrennt für HIV-positive wie HIV-
auf das Vorliegen zumindest einiger STI Um für die Ausgestaltung von Angebo- negative MSM zu gewährleisten.
angeführt, was zu einer raschen Diagnose ten in der STI-Versorgung von MSM eine
gute Evidenzlage zu schaffen, führte das 4FACH-TEST
RKI im Jahr 2018 die MSM-Screening- Die beteiligten Zentren führten ein Scree-
Study durch, um die aktuelle Prävalenz ning auf Chlamydia trachomatis, Myco-
von Chlamydia trachomatis, Mycoplas- plasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae
ma genitalium, Neisseria gonorrhoeae und Trichomonas vaginalis durch. Die
und Trichomonas vaginalis bei MSM in Auswahl der vier Erreger erfolgte vor dem
Deutschland sowie damit zusammen- Hintergrund von deren vermuteter epide-
hängende Risikofaktoren zu bestimmen miologischer Relevanz sowie einer mög-
und damit geeignete Interventionen pla- lichst gut in den Zentren umzusetzenden
nen zu können. Hierbei standen die PrEP Logistik auf Basis von selbstentnom-
und die systematische getrennte Analyse menen Abstrichen (Pharynx und Rek-
der verschiedenen STI-relevanten Loka- tum) und Urin.* Für die Studie wurden
lisationen (Genital, Pharynx, Rektum) eigens Laien-gerechte, Bild-basierte
besonders im Fokus. Selbstentnahme-Anleitungen entwickelt.
Die Studienteilnehmer entnahmen sich
METHODISCHES VORGEHEN Abstriche aus Pharynx und Rektum und
Die MSM-Screening-Study ist eine gaben Urin ab, die Proben wurden nicht
deutschlandweite, multizentrische Quer- gepoolt. Zur Diagnostik wurden PCR-
schnittsstudie, die in Zusammenarbeit basierte APTIMA® STI-Assays verwendet.
Abb. 1 Studienzentren der MSM-Screening-Study mit 13 infektiologischen Schwerpunkt- Die Diagnostik wurde im Konsiliarlabor
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FORTBILDUNG
Abb. 2 STI-Prävalenz, nach Erreger und Lokalisation Abb. 3 STI-Prävalenz, nach HIV/PrEP-Status und Erreger
für Syphilis, Labor Krone, Bad Salzuflen, Partydrogen (Chrystal, Speed, Kokain, Mykoplasmen und weitere 2,0% mit allen
durchgeführt. Anhand eines Fragebogens Ecstasy, Badesalze/Spice, GBL/GHB) drei Erregern.
wurden Informationen zu Soziodemogra- genutzt zu haben. 27,6% der HIV-nega- Bei 11,1% der STI-positiv getesteten Stu-
phie, zu einer evtl. HIV-Infektion, zu klini- tiven MSM nutzten eine HIV-PrEP. dienteilnehmer wurde ausschließlich
schen Symptomen, zu sexuellem Verhalten 78,9% der Studienteilnehmer gaben an, pharyngeal eine STI diagnostiziert, bei
der letzten sechs Monate, zu Substanzge- bereits früher eine STI gehabt zu haben, 13,7% ausschließlich urogenital, bei
brauch und zum PrEP-Gebrauch erhoben. 32,1% der in der Studie STI-positiv ge- 50,7% ausschließlich rektal sowie bei
Für die Analyse bildeten wir drei Perso- testeten Teilnehmer berichteten von STI- 24,5% an mehreren Lokalisationen.
nengruppen auf Grundlage des HIV-Sta- spezifischen Symptomen im Vorfeld der Bei insgesamt 32,1% aller Diagnosen be-
tus und des PrEP-Gebrauchs der Studi- in der Studie diagnostizierten STI. richteten die positiv getesteten Teilnehmer
enteilnehmer (HIV-positive MSM, HIV- von STI-bezogenen Symptomen, 33,5%
negative MSM mit PrEP-Gebrauch und EIN DRITTEL MIT STI bei pharyngealer Lokalisation, 31,8% bei
HIV-negative MSM ohne PrEP-Ge- Mindestens eine der gemessenen STI einer rektaler Lokalisation und 44,6% bei
brauch). Zur Analyse von Risikofaktoren wurde bei 30,1% der Studienpopulation einer urogenitaler Lokalisation der STI.
für den Erwerb mindestens einer der diagnostiziert. Mycoplasmen wurden bei Die Gesamt-STI-Prävalenz unterschied
gemessenen STI berechneten wir multi- 17,0% aller Teilnehmer gefunden, gefolgt sich so gut wie nicht zwischen HIV-ne-
variate logistische Regressionsmodelle von Chlamydien mit 9,9% und Gonokok- gativen und HIV-positiven MSM (30,7%
(mit Odds Ratios (OR) und 95%-Kon- ken mit 8,9% (Abb. 2). Trichomonaden vs. 29,4%). Dies galt auch bei einzelner
fidenzintervallen (95%-KI)). wurden insgesamt nur bei 2 Teilnehmern Betrachtung von Chlamydien (10,1% vs.
diagnostiziert. Infektionen mit Chlamy- 9,6%) und Gonokokken (8,6% vs. 9,2%),
STUDIENPOPULATION dien, Gonokokken und Mycoplasmen bei Mycoplasmen wiesen HIV-negative
Zwischen dem 20.2.2018 und dem wurden am häufigsten rektal diagnosti- MSM eine etwas erhöhte Prävalenz auf
2.7.2018 wurden 2.303 MSM eingeschlos- ziert, bei Chlamydien und Mycoplasmen (18,4% vs. 15,5%).
sen. Hiervon waren 50,5% HIV-positiv, gefolgt von urogenitalen Infektionen, bei Stratifizierte man die HIV-negativen
das mediane Alter lag bei 39 Jahren Gonokokken gab es auch einen höheren MSM nach PrEP-Gebrauch, traten deut-
(Spanne: 18-71). Die mediane Anzahl Anteil pharyngealer Infektionen (Abb. 2). liche Unterschiede zwischen den drei
von Sexpartnern in den letzten sechs Mo- Bei 16,7% der STI-positiv getesteten Stu- Gruppen zutage. Die HIV-negativen
naten betrug fünf (Spanne 0-820). 71,7% dienteilnehmer wurde eine Koinfektion MSM mit PrEP-Gebrauch wiesen nun
der Studienteilnehmer berichteten von mit mehreren Erregern diagnostiziert. mit 40,2% die mit Abstand höchste Ge-
kondomlosen Analverkehr (aktiv und/ Im Einzelnen waren dies 4,6% mit einer samt-STI-Prävalenz auf, gefolgt von
oder passiv) in den letzten sechs Mona- Koinfektion mit Chlamydien und Gono- HIV-positiven MSM mit 29,4% und
ten, 43,0% gaben an, vor und/oder wäh- kokken, 6,1% mit Chlamydien und My- HIV-negativen MSM ohne PrEP-
rend des letzten Sexkontakts sogenannte koplasmen, 4,0% mit Gonokokken und Gebrauch mit 25,0% (Abb. 3). Diese Ver-
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teilung ergab sich auch bei Analyse der fil nicht gänzlich ausgeschlossen werden eine regelmäßige Testung von Chlamy-
einzelnen STI (Abb. 3) sowie der ver- können, zeigte die MSM-Screening- dien, Gonokokken und Syphilis vorse-
schiedenen Lokalisationen (Abb. 4). Study für MSM in deutschen Großstäd- hen, ergibt sich aus der hohen gemes-
ten generell hohe STI-Prävalenzen, ins- senen Prävalenz von Mycoplasma genita-
BEDEUTUNG DER ERGEBNISSE besondere für Mycoplasmen. lium ebenfalls der Bedarf nach einer
Im Rahmen der MSM-Screening-Study regelmäßigen Testung auf diesen Erreger,
wurden insgesamt hohe STI-Prävalenzen MEHR STI BEI PrEP dessen Krankheitspotential mittlerweile
bei MSM gefunden. Mit ca. zwei Dritteln Die STI-Prävalenzen unterschieden sich gut belegt ist.2-4 Dabei ist die Kosten-
war ein hoher Anteil der STI-positiven anders als in früheren Studien nicht zwi- tragung der STI-Testung durch die Kran-
MSM symptomlos. Für die Studie wur- schen HIV-positiven und HIV-negativen kenkassen ein überaus wichtiger Faktor
den infektiologische Zentren mit MSM- MSM, relevant war hier vielmehr die zur Umsetzung effektiver Screening-
freundlichen Angebot ausgewählt, die für Kombination des HIV-Status mit dem Maßnahmen. Eine privat durch die
MSM in diesen Städten oftmals auch eine PrEP-Gebrauch. HIV-negative MSM mit PrEP-Gebraucher zu bezahlende STI-
Art Hausarzt-Funktion übernehmen. PrEP-Gebrauch wiesen die mit Abstand Testung stellt in der Realität sicher keine
MSM suchen diese Praxen daher nicht höchsten STI-Prävalenzen für alle ge- aus Public Health-Sicht befriedigende
nur wegen HIV/STI-bezogener Anliegen messenen STI auf. Die Studie zeigte, dass Test-Abdeckung sicher.
auf. Durch die Rekrutierung möglichst die höheren Prävalenzen in dieser Grup-
aller MSM, die im Studienzeitraum die pe gegenüber HIV-positiven MSM zu- STI-TEST ALS KASSENLEISTUNG
Praxen aufsuchten, wurde versucht, nicht mindest zum Teil durch Unterschiede in Hier wird eine geeignete Umsetzung der
nur MSM mit einem hohen Risikoprofil STI-relevantem sexuellen Risikoverhal- STI-Testung auf Grundlage des wohl
für STI in die Studie einzuschließen und ten begründet waren. Von HIV-nega- 2019 in Kraft tretenden „Terminservice-
damit durch die MSM-Screening-Study tiven MSM mit PrEP-Gebrauch wurden und Versorgungsgesetzes“5 eine entschei-
ein möglichst breites epidemiologisches am häufigsten verschiedene Sexualprak- dende Rolle spielen. Eine adäquate STI-
Bild für MSM in Deutschland abzubil- tiken berichtet, die in der multivariaten Testung stellt im Rahmen der PrEP die
den. Die Praxen berichteten nach Durch- Analyse unabhängig voneinander mit zentrale Grundlage für eine möglichst
führung der Studien, nicht verstärkt einem erhöhten STI-Risiko einher- frühe und damit effektive Diagnose und
MSM mit einem erhöhten STI-Risiko gingen. Behandlung von STI für PrEP-Gebrau-
eingeschlossen zu haben, um für diese Die Studie zeigt, dass PrEP-Gebrauch cher dar und damit ein wichtiges Instru-
eine kostenlose Diagnostik im Rahmen eine sehr wichtige Indikation für eine an- ment zur Vermeidung ansteigender STI-
der Studie abdecken zu können. Auch gemessene STI-Testung darstellt. Anders Prävalenzen. Die Beratung von PrEP-
wenn solche Rekrutierungseffekte hin zu als in den aktuellen Deutsch-Österreichi- Usern sollte vor dem Hintergrund der
Personen mit einem erhöhten Risikopro- schen Leitlinien, die augenblicklich nur Studienergebnisse dabei insbesondere
die Benutzung von Kondomen als wich-
tige Möglichkeit zur Vermeidung von
STI sowie den Gebrauch von Party-Dro-
gen adressieren.
Die in der MSM-Screening-Study gefun-
denen STI-Prävalenzen zeigen zudem,
dass eine Risiko-adaptierte STI-Testung
auch wichtig für HIV-negative MSM
ohne PrEP-Gebrauch sowie HIV-positive
MSM ist. Eine zentrale Grundlage für
eine Testung ist dabei eine ausführliche
Sexual-Anamnese, mit deren Hilfe Risi-
kofaktoren identifiziert und die Notwen-
digkeit und Häufigkeit einer STI-Testung
Abb. 4 STI-Prävalenz, nach HIV/PrEP-Status und Lokalisation individuell festgelegt werden können.
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Ein Argument gegen Resistenzen bewirken und macht die the-
eine Therapie aller rapeutische Situation zusätzlich komplex.
asymptomatischen Ebenso bleibt weiter zu beobachten, wie
Infektion und insbe- sich die aktuell bereits problematische
sondere von pharyn- Resistenzlage bei Mycoplasma genita-
gealen Infektionen lium entwickelt und welche Konse-
ist, dass diese häu- quenzen hieraus für die Behandlung zu
figer selbstlimitie- ziehen sind.
rend sind. Der bei Die Ergebnisse der MSM-Screening-
rezidivierender The- Study zeigen, dass vor Beginn einer
rapie erhöhte Anti- Antibiose eine möglichst detaillierte
biotika-Verbrauch STI-Diagnostik an allen Lokalisationen
Der Autor Klaus Jansen vor seinem Poster auf der CROI
mit den damit ver- durchgeführt werden sollte, um Fehl-
bundenen Neben- behandlungen von Koinfektionen mit
TREATMENT AS PREVENTION wirkungen auf individueller Ebene wird einem anderen Erreger zu vermeiden.
Die Studienergebnisse zeigen ebenfalls, kritisch gesehen, evtl. auch in Hinblick Für die Autoren:
dass eine allein urogenitale STI-Diagnos- auf eine Veränderung des Mikrobioms. Dr. Klaus Jansen, Gyde Steffen
tik den größeren Teil der Infektionen Weiterhin wird diskutiert, ob bei nicht Robert Koch-Institut
nicht erkennen würde, insbesondere bei adäquater, häufiger Antibiotika-Therapie Fachgebiet für HIV, Hepatitis und andere
sexuell oder durch Blut übertragbare Erreger
Vorliegen asymptomatischer Infektionen. (z.B. zu geringe Dosen, zu geringe Com-
Seestraße 10 · 13353 Berlin
Aktuell findet vor dem Hintergrund von pliance etc.) Resistenzen nicht gerade
E-Mail: JansenK@rki.de
zum Teil recht hohen STI-Prävalenzen erst generiert werden.
Publikation: Jansen K, Steffen G, Ziesenis AK,
und -Inzidenzen vor allem bei PrEP-Nut-
Bremer V, Tiemann C. Influence of HIV and PrEP use
zern eine Debatte über die Behandlungs- RISIKO FÜR RESISTENZ? on High STI Prevalences in MSM in Germany, 2018.
bedürftigkeit der gefundenen Infekti- Zu vielen dieser Argumente liegt uns CROI 2019
onen statt. Die Behandlung symptoma- noch keine ausreichende Datengrund- * Da Trichomonas vaginalis zeitgleich aus dem glei-
tischer Infektionen steht dabei außer lage vor, um diese endgültig zu bewerten. chen Probenmaterial auf der gleichen Plattform
mitbestimmt werden konnte, wurde dieser Erreger
Frage, es wird allerdings diskutiert, ob Sicherlich bestehen hier auch Unter- in die Analysen mit aufgenommen, obwohl nur eine
der Nutzen oder der Schaden bei Be- schiede je nach Erreger. So gilt etwa der geringe Prävalenz bei MSM angenommen wurde.
Auf die Abnahme von Blut wurde aus logistischen
handlung aller asymptomatischer Infek- Pharynx für Gonokokken aufgrund der Gründen verzichtet, daher konnte der serologische
tionen überwiegen, besonders wenn bei diesen vorhandenen vielfältigen Me- Status zu Syphilis, Hepatitis B und C nicht be-
stimmt werden.
diese pharyngeal lokalisiert sind. Ein chanismen zur Induktion einer Antibio-
1
Deutsche AIDS-Gesellschaft e.V. (DAIG), Deutsch-
Argument für eine Behandlung aller ge- tika-Resistenz als wichtiges Reservoir, in Österreichische Leitlinien zur HIV-Präexpositions-
fundenen asymptomatischen Infektionen dem es z.B. durch Plasmidtausch mit an- prophylaxe. 2018.
ist die Vermeidung von Folgeschäden für deren auch kommensalen bakteriellen 2
Bradshaw, C.S., et al., Syndromic management
of STIs and the threat of untreatable Mycoplasma
den einzelnen Patienten. Zudem könnten Erregern leichter zur Entstehung einer genitalium. Lancet Infect Dis, 2018. 18(3): p. 251-
damit vorhandener Erreger-Reservoire Antibiotika-Resistenz kommen kann als 252.
3
Bradshaw, C.S., J.S. Jensen, and K.B. Waites,
effektiver beseitigt werden, wodurch die für andere STI. Auch die Auswirkungen
New Horizons in Mycoplasma genitalium Treat-
kumulative Erregerlast in der Zielgruppe von Antibiotika-Gaben zur Behandlung ment. J Infect Dis, 2017. 216(suppl_2): p. S412-
und damit die Infektionswahrscheinlich- einer diagnostizierte STI (z.B. Azithro- s419.
4
Jensen, J.S., Mycoplasma genitalium: yet another
keit insgesamt gesenkt würde. Auch die mycin-Gabe zur Behandlung von Chla- challenging STI. Lancet Infect Dis, 2017. 17(8): p.
Vermeidung der Entstehung von Antibi- mydien) auf eine andere vorliegende, 795-796.
otika-Resistenzen durch eine möglichst aber nicht diagnostizierte STI (z.B. My- 5
Bundesministerium für Gesundheit. Schnellere Ter-
mine, mehr Sprechstunden, bessere Angebote für
umfassende Therapie wird als Argument coplasmen oder Gonokokken), die eine gesetzlich Versicherte: Erste Lesung des Termin-
genannt, insbesondere für Infektionen höhere Dosierung des eingesetzten Me- service- und Versorgungsgesetzes im Bundestag
(13. Dezember 2018). 2018 20.2.2019; Available
mit Neisseria gonorrhoeae und Mycoplas- dikaments nötig machen würde, kann from: https://www.bundesgesundheitsministerium.
ma genitalium. eine Induzierung oder Verstärkung von de/terminservice-und-versorgungsgesetz.html.
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