Subclinical deformities of the hip are significant predictors of radiographic osteoarthritis and joint replacement in women. A 20 year ...

Subclinical deformities of the hip are significant predictors of
  radiographic osteoarthritis and joint replacement in women.
               A 20 year longitudinal cohort study

                          Osteoarthritis and Cartilage 2014

G.E.R. Thomas, A.J.R. Palmer, R.N. Batra, A. Kiran, D. Hart, T. Spector, M.K. Javaid, A. Judge, D.W.
Murray, A.J. Carr, N.K. Arden, S. Glyn-Jones

Oxford NIHR Musculoskeletal Biomedical Research Unit, King's College London St Thomas'
Hospital Campus, Southampton General Hospital

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Journal Club 12.02.2018

Einleitung

 Coxarthrose ist ein häufiges Krankheitsbild: Kumulative Prävalenz bis 27%

 Implantation einer HTP ebenfalls häufig: Lebenszeitrisiko ab Alter 50 Jahren 12%

 Hohe direkte und indirekte Kosten

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 Bis anhin 90% der Coxarthrosen als „primär“ oder „idiopathisch“ bezeichnet, nur 10% als
  „sekundär“ bei gröberen Hüftdeformitäten (Dysplasie, Morbus Perthes, ECF)

 Aber: Wahrscheinlich besteht ein Zusammenhang zwischen milderen Deformitäten des
  Hüftkopfes und der Pfanne und der Entwicklung einer „primären“ Coxarthrose.

   Mildere Formen der acetabulären Dysplasie

   Femoroacetabuläres Impingement (FAI)

 Beide können mittels Messungen auf konventionellen Röntgenuntersuchungen quantifiziert
  werden.

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→ Ziel: Nachweis eines Zusammenhangs zwischen milden Hüft-Deformitäten und Entwicklung
radiologischer Coxarthrose bzw. Implantation einer Hüft-Totalprothese (HTP, entspricht hartem
Endpunkt) in einer prospektiven Kohorte.

Definition „milde Hüft-Deformität“ auf dem Röntgenbild (standard ap Becken Röntgen) mittels
folgender Parameter:
 Acetabuläre Dysplasie
   Lateral Centre Edge angle (LCE)
   Extrusion Index
 FAI Typ Cam
   Alpha Angle
   Triangular Index Height

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 Lateral Centre Edge angle (LCE) → misst acetabuläre Überdachung des Femurkopfes
   tief: acetabuläre Dysplasie
   hoch: Pincer FAI

 Extrusion Index → misst Anteil des Femurkopfes im Acetabulum
   tief: Pincer FAI
   hoch: acetabuläre Dysplasie
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 Alpha Angle → misst wo der Kopfradius von der Kontur
  des Femurkopfes lateralseits abweicht                   Triangular Index Height → misst
   hoch: Cam FAI                                          Höhe des Femurkopfes bzw.
                                                           Schenkelhalses auf der Hälfte des
                                                           Kopfradius auf der
                                                           Schenkelhalsachse
                                                            hoch: Cam FAI
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Methodik
 Kohorte = 1003 Frauen, 1989 registriert in einer Allgemeinpraxis in London,
  Alter 44-67 Jahre

 jährliche klinische Untersuchung und Datenerhebung

 Röntgen Becken ap nach 2 (= baseline), 8 und 20 Jahren

 Ausschluss:
   über- oder unterbelichtete Röntgenbilder
   exzessive Rotation oder Tilt
   HTP oder DHS in situ

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 Beurteilung Coxarthrose                          Beurteilung HTP

 in den Röntgenbildern im Jahr 2 (=baseline)      Bei jeder jährlichen Untersuchung werden alle
  und 20                                            Operationen des vergangenen Jahres
 keine klinische Beurteilung oder Korrelierung     erhoben.
 definiert als Kellgren-Lawrence-Score ≥ 2        Falls anamnestisch eine HTP implantiert
                                                    wurde, erfolgte eine Kontaktnahme mit dem
                                                    Hausarzt und behandelnden Spital zur
                                                    Bestätigung.

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Resultate
 Beurteilung Coxarthrose: 340 Teilnehmerinnen (634 Hüften)
 Beurteilung HTP: 734 Teilnehmerinnen (1466 Hüften)
 Durchschnittsalter: 54 Jahre

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Arthrose (Osteoarthritis = OA)

 Femorale Masse: Alpha Angle und Triangular Index Height signifikant grösser in der Gruppe mit
  radiologischer Arthrose als in der Gruppe ohne.

 Acetabuläre Masse: LCE und Extrusion Index gleich in den Gruppen mit und ohne Arthrose
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Hüft-Totalprothese (Total Hip Replacement = THR)

 Femorale Masse: Alpha Angle und Triangular Index Height signifikant grösser in der Gruppe mit
  Hüft-Totalprothese als in der Gruppe ohne.

 Acetabuläre Masse: Dysplasiezeichen sind signifikant häufiger in Hüften mit HTP als solche ohne
  (LCE teifer, Extrusion Index höher).                                                           13

 Anpassung an Alter, BMI und Gelenkspaltweite = Confounders
 Diese erhöhen per se das Risiko für eine Coxarthrose / HTP

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Arthrose (Osteoarthritis = OA)

 Femorale Masse: zunehmender Alpha Angle > 65° und Triangular Index Height signifikant assoziiert
  mit der Entwicklung einer radiologischen Arthrose (auch nach Anpassung an Alter, BMI, Gelenkspalt).

 Acetabuläre Masse: abnehmender LCE < 28° signifikant assoziiert mit der Entwicklung einer
  radiologischen Arthrose (auch nach Anpassung an Alter, BMI, Gelenkspalt)                              15

Hüft-Totalprothese (Total Hip Replacement = THR)

 Femorale Masse: zunehmender Alpha Angle und Triangular Index Height signifikant assoziiert mit der
  Implantation einer HTP (nur letzterer nach Anpassung an Alter, BMI, Gelenkspalt).

 Acetabuläre Masse: abnehmender Extrusion Index und LCE unter 28° signifikant assoziiert mit der
  Implantation einer HTP (auch nach Anpassung an Alter, BMI, Gelenkspalt)                              16

→ Hochrechnungen aus diesen Daten zur Voraussagung der Arthrose-/HTP-Wahrscheinlichkeit, z.B.
 5% höheres Risiko einer radiologischen Arthrose pro 1 Grad Anstieg in Alpha Angle > 65°
 13% höheres Risiko einer radiologischen Arthrose pro 1 Grad Reduktion in LCE < 28°
 etc.
 Vermehrte Überdachung (entspricht Pincer FAI), also erhöhter LCE und verminderter Extrusion
  Index, waren nicht signifikant mit der Entwicklung einer radiologischen Arthrose assoziiert.   17

Diskussion
 Kernaussage: Hypothese bestätigt, dass der radiologische Nachweis von milden Hüft-Deformitäten
  mit der Entwicklung einer Coxarthrose bzw. Implantation einer HTP 19 Jahre später assoziiert sind.
  Dies gilt für:
   Cam FAI
   milde acetabuläre Dysplasie
 Dies ist pathophysiologisch auch sehr gut nachvollziehbar:
   erhöhter Stress auf den Knorpel führt bei beiden Varianten zu vermehrter Abnützung

 Somit können wir unsere Fähigkeit deutlich verbessern, Individuen mit erhöhtem Risiko zur
  Entwicklung einer Coxarthrose zu identifizieren.

 Bis anhin nur Cross-Section-Studies, keine longitudinalen, prospektiven grossen Kohorten wie hier
 Loss-to-follow-up entsprechend der älter werdenden Kohorte                                      18

Limitationen
 Basiseigenschaften der Frauen in der Studie sind vergleichbar mit der Allgemeinbevölkerung in
  der UK (Gewicht, Grösse, BMI)
 Aber:
   nur Frauen
     Cam FAI bei Männern doppelt so häufig
     acetabuläre Dysplasie bei Frauen ca 20% häufiger
   weisse Hautfarbe
   hauptsächlich Mittelklasse
   nur ap Becken Röntgen
     axiale Röntgenbilder sind sensitiver für FAI

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Diskussionspunkte
 Sind allenfalls präventive Strategien / Behandlungen (PAO, Osteochondroplastie) indiziert?

 Gibt es eine NNT?

 Cut-Off für „präventiven“ Eingriff?

 Rückschluss auf jüngere Patienten?

 Welche Patienten mit radiologischer Coxarthrose hatten auch Symptome?
   Korrelation radiologischer Coxarthrose mit der Klinik wäre interessant

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