SUDDEN CRISIS IN DEMENTIA AKUTE KRISEN IN DER DEMENZ
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Psychiatria Danubina, 2017; Vol. 29, No. 4, pp 515-521 https://doi.org/10.24869/psyd.2017.515 Conference paper
© Medicinska naklada - Zagreb, Croatia
SUDDEN CRISIS IN DEMENTIA
AKUTE KRISEN IN DER DEMENZ
Elmar J. Kainz
Klinik für neurologisch psychiatrische Gerontologie, Kepler Universitätsklinikum Linz, Linz, Austria
SUMMARY ZUSAMMENFASSUNG
If we’re thinking about Dementia, we normally don’t think Beim Thema Demenz denken wir meist nicht als erstes an
about a sudden crisis. Dementia is a slowly creeping illness, akute Krisen. Eine Demenz ist eine langsam voranschreitende
which causes a loss of memory. In addition to this loss of Krankheit, mit einem Verlust des Gedächtnisses. Neben
cognitive functions, there is also the death of neural cells, diesem Verlust der kognitiven Funktionen gehen aber auch
which in turn leads to completely different symptoms. This andere Nervenzellen zugrunde, was zu ganz anderen Sympto-
leads to the appearance of BPSD (Behavioural and psychotic men führt. Dieser Verlust führt zum Auftreten der BPSD
symptoms of dementia). There are guides to the therapy of (Behavioral and psychotic symptoms of dementia). Es gibt für
cognitive deficits of dementia in existence, to use them within die Therapie der kognitiven Defizite der Demenz Anleitungen,
the EbM criteria. There exists only a little bit of information um diese nach EbM Kriterien durchzuführen. Zur Therapie
on the therapy of BPSD. Therefore I will talk in his article der BPSD gibt es nur wenig Informationen. Deshalb werde ich
mainly about possibilities of therapy, that were found through in diesem Artikel vor allem über Therapieoptionen berichten,
medical experience. For those possibilities is only little die aus der klinischen Erfahrung entwickelt wurden. Für diese
evidence and are mostly off label, because the field of de- Ansätze gibt es jedoch nur wenig Evidenz und sie sind zumeist
mentia patients has almost no studies, except pharmaceutical off label, da für die Gruppe der an einer Demenz erkrankten
ones. The cause for this lack of studies is probably found in Patienten kaum Studien abseits der Studien der Pharma-
the huge Workload by the ethic commission of every study, industrie gemacht werden, welche der Suche nach neuen
which are today the norm for every single study. So please Therapien gegen diese Erkrankung dient. Die Ursachen dieses
take my work as a foundation for discussion, though which Mangels an Studien dürfte auch dem ausufernden Aufwand
you search for the most optimal solution for the individual jeder Studie gegolten sein, welche die Auflagen der Ethik-
problem of your patient. kommissionen heutzutage bei jeder noch so kleinen Studie mit
sich bringen. Nehmen Sie also meine Ausführungen als
Key words: Dementia – BPSD - sudden crisis – therapy - off Diskussionsgrundlage, mit deren Hilfe sie für ihre Patienten
label die jeweils optimale Lösung für das sich akut stellende
Problem suchen.
Schlüsselwörter: Demenz – BPSD - akute Krisen – Therapie
- off label
* * * * *
DEMENZ UND BPSD immer mehr Menschen an einer Demenz erkrankt sind,
steigen auch die Kosten, welche diese Erkrankung
Eine Demenz ist der Verlust geistiger Fähigkeiten, verursacht. In diesem Kontext hat David Cameron die
durch den Untergang von Hirngewebe. Dieser Verlust Demenz beim G8 Gipfel 2013 als die Pest des 21
von Nervenzellen und von Synapsen hat unterschied- Jahrhunderts bezeichnet. In diesem Zusammenhang
liche Ursachen. Die häufigste Ursache ist der Untergang gibt es auch eine milliardenschwere Forschung, welche
durch Ablagerung von Amyloid Plaques, die Alzheimer versucht ein Heilmittel für die Krankheit zu finden.
Demenz. Die zweithäufigste Ursache ist die vaskuläre Bisher gibt es dieses Heilmittel aber nicht, zumindest
Demenz. Weitere Formen der Demenz sind die fronto- nicht als Tablette, welche man schlucken kann,
temporale Demenz, die Lewy Körpersche Demenz und nachdem die Krankheit bereits ihre ersten Symptome
die Parkinson Demenz. Auch nutritiv toxische Ursachen zeigt.
können eine Demenz auslösen, wie die Korsakow Neben den kognitiven mnestischen Symptome, an
Demenz, durch massiven Konsum von Alkohol. welche wir bei der Diagnose Demenz als erstes denken,
Die Demenz ist eine Diagnose, die Angst auslöst. verursachen vor allem die BPSD einen großen Teil des
Die Synonyme Alter, Zerfall, Verlust oder Tod erleben Leidensdrucks der Krankheit für die Betroffenen und
wir in einem Atemzug. Schon Cicero hat in seinem für die Betreuer.
Werk "Cato der Ältere über das Alter" versucht die Die typischen BPSD sind Wahnvorstellungen, Agita-
Ängste, die über das Alter existieren, zu widerlegen. tion und Aggression, Depression und Dysphorie, moto-
Wir werden immer älter und damit steigt auch das rische Unruhe, Halluzinationen, Enthemmung, Irritier-
Risiko, an einer Demenz zu erkranken. Und nachdem barkeit, Angst, Apathie und Euphorie.
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HÄUFIGKEIT Wahnvorstellungen und Halluzinationen sind klas-
sisch mit Neuroleptika zu behandeln. Erste Wahl ist
11 % der über 65-jährigen und 32 % der über 85- hier das von den Leitlinien empfohlene niedrigdosierte
jährigen leidet an einer Alzheimer Demenz. In der Risperidon, alternative Neuroleptika sollten nur ein-
Gruppe der über 71-jährigen finden wir 16 % Frauen gesetzt werden, wenn Risperidon keine oder keine
und 11 % Männer, welche an einer Alzheimer Demenz ausreichende Wirkung oder zu viele Nebenwirkungen
erkrankt sind. Dieses Ungleichgewicht erklärt sich aus gezeigt hat. Eine Alternative ist hier das Aripiprazol,
dem Phänomen, dass Frauen länger leben als Männer, welches die Aktivität des Patienten deutlich weniger
dass also in dieser Gruppe bereits deutlich mehr Frauen reduziert als die anderen Präparate. Aripiprazol und
sind als Männer. auch Amisulprid sind Präparate welche einen partiell
Im Vergleich der gemeldeten Todesursachen war bei agonistische Wirkung am Dopamin Rezeptor haben
der Alzheimer Demenz im Zeitraum von 2000-2010 und deswegen deutlich weniger Depressionen und In-
eine Zunahme von 68 % zu finden, während andere aktivität verursachen als die rein dopaminblockier-
Todesursachen wie zum Beispiel HIV, Schlaganfall, enden Neuroleptika. Nachdem beide Substanzen aber
Herzerkrankungen ein zum Teil deutlicher Rückgang zu vorrangig auf den Dopamin Rezeptor wirken, gehören
verzeichnen hatten (Association 2014). beide zu den gut auf Wahn und Halluzination wirk-
BPSD, also die psychischen Auffälligkeiten der De- enden Substanzen. Quetiapin hat zwar von Seiten der
menz sind ein häufiges Ereignis, sie kommen bei 90 % EPS ein sehr gutes Nebenwirkungsprofil, durch die
aller Demenzerkrankten vor und verursachen sowohl Sedierung führt es jedoch zu einer erhöhten Sturz-
bei den Patienten wie auch bei den Betreuern große neigung und aufgrund der eher serotonergen Wirkung
Probleme, weitaus größere als durch die alleinige wirkt es weniger effektiv auf die Symptome Wahn und
Abnahme der kognitiven Funktionen (Cerejeira et al. Halluzination. Olanzapin ist in der Gerontopsychiatrie
2012). aufgrund des Risikos eines Delirs nicht erste Wahl.
In einer großen französischen Studie mit annähernd Ansonsten gehört es jedoch trotz des serotonergen
500 Patienten konnte gezeigt werden, dass BPSD bei Schwerpunktes zu den gut auf Psychosen und Halluzi-
einem MMSE zwischen 11 und 20 in einer Häufigkeit nationen wirkende Präparaten. Die typische Nebenwir-
von 92,5 % auftraten und bei einem MMSE zwischen kung der Gewichtszunahme bei Olanzapin und Quetia-
21 und 30 bei 84 % aufgetreten ist. Somit kann mit pin ist in der Gerontopsychiatrie häufig kein Nachteil.
dieser Studie deutlich gezeigt werden, dass BPSD Therapie laut S3 Leitlinie
bereits bei Patienten vorkommen, welche noch eine
Die günstige Wirkung von Risperidon auf psycho-
gute bis sehr gute kognitive Funktion haben (Benoit et
tische Symptome bei Demenz ist belegt. Falls eine
al. 2003).
Behandlung mit Antipsychotika bei psychotischen
Symptomen (Wahn, Halluzinationen) notwendig ist,
Belastung von pflegenden Angehörigen wird eine Behandlung mit Risperidon (0,5-2 mg)
Die Betreuung von Patienten mit einer Alzheimer empfohlen. Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ia (S3-
Demenz führt zu einer erheblichen Belastung von Leitlinie 2016).
pflegenden Angehörigen. Diese Belastung ist bei den Für die Wirksamkeit von Aripiprazol 10 mg bei
Kindern der an Demenz Erkrankten stärker ausgeprägt psychotischen Symptomen bei Patienten mit Demenz
als bei den Ehepartnern. Schuldgefühle treten bei den gibt es Hinweise. Die Datenlage ist jedoch heterogen.
Kindern der Erkrankten häufiger auf, besonders, wenn Empfehlungsgrad 0, Evidenzebene Ib (S3-Leitlinie
diese nicht im gleichen Haushalt leben. Weiters konnte 2016).
gezeigt werden, dass die Belastung mit der Dauer der Für andere atypische Antipsychotika gibt es keine
Erkrankung und den Schweregrad der Demenz linear Evidenz für Wirksamkeit bei psychotischen Sympto-
zunimmt (Conde-Sala et al. 2010). men bei Demenz, daher wird der Einsatz nicht
Ursache dieser Belastung sind häufiger die BPSD als empfohlen. Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ia (S3-
der eigentliche kognitive Abbau. Leitlinie 2016).
HÄUFIGE SYMPTOME Agitation Aggression
Das Symptom Agitation wurde bei einer Alzheimer
Wahnvorstellungen und Halluzinationen
Demenz mit frühem Beginn bei 38,0 % der Patienten
Psychosen wurden bei 41 % der Patient mit einer und bei einer Alzheimer Demenz mit spätem Beginn bei
Alzheimererkrankung gefunden, in 36 % wurden 60,3 % gefunden (van Vliet et al. 2012).
Verkennungen und in 18 % Halluzinationen gefunden Aggressivität wird oft als ein Symptom gesehen,
(Ropacki & Jeste 2005). welches nur mit Neuroleptika behandelt werden kann.
Das Symptom Wahn wurde bei einer Alzheimer Dies ist jedoch nicht immer zielführend, da die
Demenz mit frühem Beginn bei 21,5 % der Patienten mögliche Ursache einer Aggressivität vielfältig sind. Ich
und bei einer Alzheimer Demenz mit spätem Beginn bei möchte hier die häufigsten Ursachen für eine Aggres-
66,2 % gefunden (van Vliet et al. 2012).
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sivität und deren Behandlung unterschiedlichen Be- es sinnvoll zur Vermeidung von Nebenwirkungen einen
handlungsmöglichkeiten besprechen. Stufenplan zu entwickeln. Der 1. Therapieversuch sollte
Aggression auf Basis einer frontotemporalen Schwä- mit Escitalopram erfolgen, im Falle eines Versagens
che. Der ACC also der anteriore cinguläre Cortex im nach 2-4 Wochen sollte dieses wieder abgesetzt werden
präfrontaler Cortex steuert oder besser hemmt über eine und ein Therapieversuch mit einem niedrigdosierten
serotonerge Bahn die Amygdala welche ihrerseits eine Risperidon (maximal 1 bis 2 mg pro Tag) gemacht
wichtige Funktion in der Selbstkontrolle hat. Kommt es werden. Haldol sollte nur dann gegeben werden, wenn
im Rahmen der Demenz zu einer Schwäche des ACC eine parenterale Gabe unvermeidbar ist. Auch Benzo-
führt dies auch zu einer verminderten Selbstkontrolle diazepine sollten nur im Notfall gegeben werden, da sie
und zu einer verstärkten impulsiven Aggression. Eine aufgrund des Wirkverlustes nur kurzfristig erfolgreich
sehr elegante und vor allem wirksame Therapie ist die eingesetzt werden können.
Verstärkung der serotonerg hemmenden Signalkette Aggressionen in Rahmen von Wahnvorstellungen
über einen SSRI. Hier bietet sich Escitalopram in einer und Halluzinationen sind wie oben beschrieben mit
typischen Dosierung von 5-10 mg an, da es vorrangig Neuroleptika zu behandeln.
eine Serotoninwiederaufnahmehemmung bewirkt. Ser-
tralin ist im Gegensatz dazu weniger geeignet, da es Therapie laut S3 Leitlinie
durch eine dopaminerge Komponente zwar effektiv Wenn zur Behandlung von agitiertem und aggres-
antidepressiv ist, jedoch die lustvolle Komponente der sivem Verhalten Antipsychotika erforderlich werden,
Aggression verstärken kann. Paroxetin scheidet auf- dann sollte Risperidon bevorzugt werden. Empfeh-
grund der verstärkten Interaktionen und Fluoxetin auf- lungsgrad B, Evidenzebene Ia (S3-Leitlinie 2016).
grund der extrem langen Halbwertszeit in der Geronto- Haloperidol wird aufgrund fehlender Evidenz für
psychiatrie als erste Wahl aus. Wirksamkeit nicht zur Behandlung von Agitation
Mit der lustvollen Komponente der Aggression empfohlen. Es gibt Hinweise auf Wirksamkeit von
kommen wir auch zur nächsten Ursache von Aggres- Haloperidol auf aggressives Verhalten mit geringer
sion. Eine lustvolle Aggression wird über Testosteron Effektstärke. Unter Beachtung der Risiken (extrapyra-
und Dopamin gesteuert. Wir kennen dieses Phänomen midale Nebenwirkungen, zerebrovaskuläre Ereignisse,
im Rahmen von inzwischen gesellschaftlich akzep- erhöhte Mortalität) kann der Einsatz bei diesem
tierten Spielarten im sexuellen Bereich. Derselbe Zielsymptom erwogen werden. Empfehlungsgrad A,
Mechanismus kann aber auch zu erheblichen Aggres- Evidenzebene Ia (S3-Leitlinie 2016).
sionshandlungen gegen Betreuungspersonen führen. Aripiprazol kann aufgrund seiner Wirksamkeit
Eine Reduktion dieser Aggression wird mit SSRI gegen Agitation und Aggression als alternative Sub-
zumeist nicht erreicht, SSRI führen manchmal sogar stanz empfohlen werden. Empfehlungsgrad 0, Evi-
zu einer Symptom Verstärkung. Bei dieser Sympto- denzebene Ia (S3-Leitlinie 2016).
matik helfen in erster Linie Neuroleptika, welche Es gibt Hinweise auf eine günstige Wirkung von
durch eine Blockade der Dopamin Rezeptoren eine Carbamazepin auf Agitation und Aggression. Carba-
Dämpfung der Lustzentren bewirken und damit die mazepin kann nach fehlendem Ansprechen anderer
Aggression vermindern. Risperidon ist in niedriger Therapien empfohlen werden. Es ist auf Medika-
Dosis bis 2 mg das Mittel der Wahl. Auch Haloperidol menteninteraktionen zu achten. Empfehlungsgrad 0,
kann trotz ansonsten massiver Nebenwirkungen indi- Evidenzebene Ib (S3-Leitlinie 2016).
ziert sein, wenn eine parenterale Verabreichung Es gibt Hinweise für die Wirksamkeit von Citalo-
unvermeidbar ist. Präparate mit einer Erhöhung des pram bei agitiertem Verhalten von Demenzkranken.
Prolaktin Spiegels sind in diesem Fall besonders Ein Behandlungsversuch kann erwogen werden.
effektiv. So ist das Amisulprid zu nennen, welches in Empfehlungsgrad 0, Evidenzebene Ib (S3-Leitlinie
einer niedrigen Dosis von 150-300 mg pro Tag gut 2016)
verträglich ist, es hat ein geringes EPS Risiko und Olanzapin soll aufgrund des anticholinergen Neben-
kaum sedierende Wirkung. In dieser Dosis kann wirkungsprofils und heterogener Datenlage bezüglich
Amisulprid auch zur Behandlung der Dysthymie Wirksamkeit nicht zur Behandlung von agitiertem und
eigesetzt werden. Im Gegensatz zum Risperidon ist es aggressivem Verhalten bei Patienten mit Demenz
jedoch off Label. Neuroleptikadepots und eine eingesetzt werden. Empfehlungsgrad A, Evidenzebene
Blockade von Testosteron mit Antiandrogenen bleiben Ia, Ib (S3-Leitlinie 2016).
aufgrund der meist fehlenden Zustimmungsfähigkeit
der betroffenen Patienten der Forensik im Rahmen
einer Kosten-Nutzen-Analyse vorbehalten. Motorische Unruhe
Weitere mögliche Ursachen einer Aggression sind Das Symptom motorische Verhaltensauffälligkeiten
Verkennungen, welche zuerst einmal pädagogische wurde bei einer Alzheimer Demenz mit frühem Beginn
Maßnahmen erfordern, um diese Verkennungen im bei 68,4 % der Patienten und bei einer Alzheimer
Vorfeld zu verhindern. Ist es nicht möglich durch solche Demenz mit spätem Beginn bei 73,5 % gefunden (van
Maßnahmen Aggressionshandlungen zu verhindern ist Vliet et al. 2012).
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Häufig werden Patienten mit einer Demenz im Verletzt sich ein Patient bereits beim Aufstehen aus
Krankenhaus vorgestellt, weil sie einen ausgeprägten einem Sessel oder ist er nicht in der Lage, sich
Wandertrieb bzw. eine motorische Unruhe haben. Wenn halbwegs sicher mit einer Gehhilfe zu bewegen, ist
man dann die Hintergründe für diesen Wandertrieb es eventuell unvermeidbar, ihn mit einem Thera-
hinterfragt, erfährt man, dass der betroffene Patient die pietisch am Aufstehen zu hindern.
Pflegeeinrichtungen verlässt. Wenn man dann den Eine medikamentöse Reduktion des Bewegungs-
Patienten auf der Station beobachtet, wird schnell klar, drangs ist nur bei Verursachung durch eine psychia-
dass er keinem pathologischen Wandertrieb hat, welcher trische Erkrankung zulässig. Wenn der Bewegungs-
in einer erhöhten Psychomotorik begründet ist. Der drang zum Beispiel aufgrund einer manischen Stim-
Patient versteht einfach nicht, warum er bei einer mungslage verursacht wird, kann es notwendig sein,
beliebigen Tür nicht einfach durchgehen soll. Sie den über die Norm gehobenen Antrieb zu mildern.
können ihm das dann erklären, worauf er sich auch Es gibt auch Patienten, die einen pathologischen
vielleicht umdreht und zurück in die Station geht. Aber Wandertrieb haben. Diese Patienten nehmen ihren
1 Minute später steht er wieder bei der Tür und möchte Körpers oft nicht war, sie wandern viele Kilometer
die Station verlassen. Dieses Spiel kann unentwegt den weit bis ihre Füße blutig sind, auch in diesem Fall ist
ganzen Tag so weitergehen, wenn es nicht gelingt dem eine Therapie mit Medikamenten im Sinne des
Patienten in eine Aktivität einzubauen, welche ihm Patienten und damit zulässig. Ebenso ist es not-
davon ablenkt die Station verlassen zu wollen. Das wendig einen Patienten pharmakologisch zu behan-
Einbauen in eine Aktivität ist normalerweise aber auch deln, wenn der gesteigerte Antrieb aus einer Psychose
keine Lösung auf Dauer, da die meisten Menschen nicht heraus entspringt. Neben diesen Indikationen wäre
dauerhaft beschäftigt werden wollen. Für dieses aber eine sedierende Medikation zumeist als che-
Problem gibt es keine psychiatrische Lösung, die mische Zwangsjacke zu bewerten und damit aus
einzige Lösung ist eine räumlich geeignete Station für psychiatrischer Sicht wie auch aus Sicht des
Patienten die an einer Demenz leiden. Stationen zur Heimaufenthaltsgesetzes strikt abzulehnen.
Betreuung von dementen desorientierten Patienten
dürfen keine erkennbaren Ausgänge haben. Wenn ein Therapie laut S3 Leitlinie
Patient durch die Station und durch den Garten wandert, Bei schwerer psychomotorischer Unruhe, die zu
darf er nie auf die Straße hinauskommen, da er sich dort deutlicher Beeinträchtigung des Betroffenen und/oder
gefährden würde. Einen Patienten außerhalb der Station der Pflegenden führt, kann ein zeitlich begrenzter
Mithilfe von Betreuern zu begleiten ist, unabhängig von Therapieversuch mit Risperidon empfohlen werden.
der Ressourcenfrage, auch keine Lösung, da es der Empfehlungsgrad 0, Evidenzebene II (S3-Leitlinie
Begleitperson nicht zuverlässig gelingen würde, den 2016).
Patienten nach einer gewissen Zeit zum Umkehren zu
motivieren. Depression Dysphorie
Wie ist unsere Lösung, wenn es keine geeignete Das Symptom Depression wurde bei einer Alzhei-
Einrichtung für den Patienten gibt? Hierzu gibt es eine mer Demenz mit frühem Beginn bei 40,5 % der Patien-
klare und auch rechtlich verbindliche Hierarchie. Das ten und bei einer Alzheimer Demenz mit spätem Beginn
Heimaufenthaltsgesetz schreibt vor, dass immer nur das bei 72,1 % gefunden (van Vliet et al. 2012).
gelindeste Mittel zur Beschränkung eingesetzt werden
Im klinischen Alltag wird eine Depression im Rah-
darf.
men der Demenz oft mit einer nachvollziehbaren Reak-
Eine medikamentöse Sedierung ist nur dann das tion auf die Konsequenzen dieser Krankheit zurückge-
gelindeste Mittel, wenn mit der Sedierung eine führt; eine klinische Depression wird oft ignoriert.
Krankheit (zum Beispiel Angstzustände) behandelt
Bei der Behandlung einer Depression muss zuerst
wird, um damit das Leid des Patienten zu reduzieren.
darauf geachtet werden, ob der Patient Medikamente
Welche Maßnahmen sind nun zielführend, wenn ein erhält, welche eine Depression verursachen können. Am
desorientierter Patient eine Pflegeeinrichtung verlassen häufigsten sind es Neuroleptika, welche über den Anta-
will. gonismus am Dopamin oder auch am Serotonin Rezep-
Versuch mit dem Patienten zu sprechen, ihn zu tor ihre Wirkung entfalten. Aber auch Betablocker, wel-
motivieren, nicht allein die Betreuungseinrichtung che noradrenerg blockieren, führen durch diese Wir-
zu verlassen. kung zu einer iatrogene Depression. Wird der Patient
Versperren des Ausgangs, wobei es hierbei natürlich mit diesen Medikamenten behandelt, ist eine Kosten-
wichtig ist, dass die Einrichtung über ausreichend Nutzen-Rechnung zu machen, ob es möglich ist, diese
Bewegungsfläche verfügt, um sich frei und Medikamente abzusetzen oder umzustellen.
gefühlsmäßig unbeschränkt bewegen zu können. Wird eine Depression mit einem SSRI oder NaSRI
Auch Spazierwege in Kreisform oder in Form einer behandelt, stehen wir häufig vor dem Problem der medi-
8 sind hilfreich, da die betroffenen Personen nie das kamenteninduzierten Hyponatriämie bei gerontologi-
Gefühl haben, zurückgehalten zu werden. schen Patienten. Ist dies der Fall, stehen wir vor der
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schwierigen Entscheidung, welches Antidepressivum wird, dass man bis 8:00 Uhr morgens gut und erholsam
wir verwenden können. schläft, wird das so nicht funktionieren. Man kann nicht
Gibt uns die Sichtung der aktuellen Therapie keine auf Dauer erwarten, dass ein Mensch über 8 Stunden
Möglichkeit die Depression durch Reduktion von schläft. Zu diesen 8 Stunden muss auch der Schlaf über
Medikamenten zu behandeln, können wir bezüglich der den Tag hinzugerechnet werden. Besonders stark die
Hyponatriämie eine Kosten-Nutzen-Rechnung machen. tritt dieses Phänomen auf, wenn jemand aufgrund von
Ist das Natrium nur grenzwertig erniedrigt, kann dieses Langeweile den Wunsch hat, durch Schlaf den Tag zu
durch eine vermehrte Zufuhr von Kochsalz normalisiert bewältigen. Dieses Phänomen kann man auch im Rah-
werden. Auch eine leichte Flüssigkeits-Restriktion kann men des Boreout bei Arbeitslosen beobachten. Überdies
sinnvoll sein. Gibt es andere Medikamente, welche eine verschlechtert ein Schlaf über 8 Stunden die kognitiven
Hyponatriämie verursachen, wie zum Beispiel gewisse Leistungen und die Aktivität und somit das Krank-
Antihypertensiva, könnte eine Umstellung eine Thera- heitsbild der Demenz.
piemöglichkeit schaffen. Gibt es überhaupt keine Schläft man jedoch deutlich unter 8 Stunden führt
Möglichkeit, die Depression medikamentös zu be- dies zu einer depressiven Symptomatik und ebenso zu
handeln oder bleibt die Kosten-Nutzen-Rechnung im einer Abnahme der kognitiven Fähigkeiten.
negativen Bereich, bieten sich alternative antidepressive Treten Schlafstörung aufgrund einer exogenen
Therapien wie zum Beispiel die Lichttherapie, TMS Ursache auf, muss diese zuerst beseitigt werden. Das
oder auch die häufig unterschätzte Gleichstromtherapie Schwierige daran ist, diese exogene Ursache zu finden.
als nahezu nebenwirkungsfreie Möglichkeit an. Typische exogene Schlafstörung sind der nächtliche
Begleitend zu den Therapien sollte man eine psycho- Rundgang der Pflege, ein zu helles Nachtlicht oder auch
therapeutische Behandlung der Depression durchführen. unruhige Mitbewohner.
Eine Demenz ist eine psychodynamische äußerst Liegt eine Tag Nachtumkehr vor, ist es sinnvoll mit
belastende Krankheit, bei welcher eine Psychotherapie einer Schlafmedikation den Schlaf in der Nacht zu
sich sehr positiv auf die Lebensqualität des Betroffenen fördern und tagsüber jede sedierende Medikation zu
auswirkt. vermeiden. Auch mit einer Verstärkung des Tagespro-
Die Depression ist nicht nur ein psychiatrisches grammes kann ein Tag-Nacht-Rhythmus gefördert
Symptom der Demenz, sie ist auch gleichzeitig einer werden.
der wichtigsten Risikofaktoren für eine Demenz. Das Kommt eine schlaffördernde Medikation in Be-
Risiko für das Auftreten einer Demenz verdoppelt tracht, bieten sich sedierende Antidepressiva wie zum
sich, wenn in früheren Jahren oder auch Jahrzehnten Beispiel Mirtazapin und Trazodon an. Diese Präparate
eine unbehandelte Depression vorgelegen hat. De- sind zwar bei weiten nicht so einfach zu steuern, wie
mentsprechend ist es von großer Bedeutung, bereits zum Beispiel ein kurzwirksames Benzodiazepine oder
frühzeitig eine Depression im fortgeschrittenen Alter eine Z Substanz, jedoch müssen wir weder eine Ab-
zu behandeln. hängigkeit noch einen Wirkverlust befürchten. Im Falle
Therapie laut S3 Leitlinie eines gleichzeitigen Gewichtsverlustes macht Mirta-
zapin Sinn, ansonsten eher Trazodon, welches ab einer
Es gibt Hinweise für die Wirksamkeit einer medi-
Dosis von 150 mg pro Tag auch eine gute antidepres-
kamentösen antidepressiven Therapie bei Patienten mit
sive Wirkung zeigt.
Demenz und Depression. Bei der Ersteinstellung und
Eine englische Forschungsgruppe der Universität in
Umstellung sollten trizyklische Antidepressiva aufgrund
Leicester untersucht neurodegenerative Erkrankungen
des Nebenwirkungsprofils nicht eingesetzt werden (S3-
mittels eines Tiermodells. Diese Forschungsgruppe hat
Leitlinie 2016).
eine Vielzahl von bestehende Medikamenten getestet,
und konnte 2 Substanzen finden, welche im Tierversuch
Schlafstörung und Tag Nachtumkehr das Auftreten von neurodegenerativen Veränderungen
Das Symptom nächtliche Verhaltensauffälligkeiten im Gehirn der Versuchstiere vermindern konnte. Eines
wurde bei einer Alzheimer Demenz mit frühem Beginn der entdeckten Präparate ist Trazodon, welches wir in
bei 31,6 % der Patienten und bei einer Alzheimer der Psychiatrie häufig als Schlafmittel mit einer antid-
Demenz mit spätem Beginn bei 39,7 % gefunden (van epressiven Wirkung einsetzen. Ob Trazodon jedoch
Vliet et al. 2012). wirklich ein effektives Mittel gegen eine Demenz sein
Schlafstörungen und eine Tag-Nachtumkehr kommen könnte, kann zum derzeitigen Zeitpunkt jedoch auf-
bei Patienten, welche an einer Demenz leiden häufig grund dieser Studienergebnisse noch nicht gesagt wer-
vor. Sie führen auch oft zu stationären Aufnahmen. den (Halliday et al. 2017).
Wichtig ist bei diesem Symptom die unterschiedlichen Problematisch in der Therapie der Schlafstörung mit
Ursachen dieser Problematik zu beachten. Eine der Antidepressiva ist eine häufig zu beobachtende
häufigsten Ursachen ist ein zu hohes Schlafangebot. Hyponatriämie und der mögliche Blutdruckabfall mit
Wenn um 18:00 Uhr die Rollladen herunter gehen und der damit verbundenen Sturzneigung. Diese Sturz-
von Betroffenen oder auch von den Betreuern erwartet neigung kann zu einem teils erheblichen Verletzungs-
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risiko führen. Aufgrund dieser Problematik ist die äußerte Begründung, es gibt nicht genug Ressourcen
Anwendung eines der wichtigsten Regeln der Psycho- für die Versorgung, darf nicht einen Einsatz von Psycho-
pharmakatherapie im hohen Alter besonders wichtig: pharmaka rechtfertigen. Psychopharmaka müssen
„start low, go slow“. Bei Mirtazapin sollte man mit 7,5 immer zur Behandlung eines psychiatrischen Krank-
mg und bei Trazodon mit 25 mg beginnen. Eine heitsbildes verwendet werden und dürfen nie aus
Steigerung sollte erst erfolgen, wenn der Patient keine organisatorischen Gründen verabreicht werden.
Nebenwirkungen auf die Medikation zeigt und die Der Rechtssatz RS0123875 des Obersten Gerichts-
Wirkung unzureichend ist. hofes besagt unter anderen das eine Medikation nur
Beim Einsatz von Benzodiazepinen als Schlafmittel dann „therapeutisch indiziert" sein kann und damit
ist neben der Gewöhnung und dem Wirkverlust beson- keine Freiheitsbeschränkung ist, wenn jedes einzelne
ders auf die mögliche paradoxe Wirkung zu achten. verabreichte Medikament therapeutisch indiziert ist,
Lange wirksame Benzodiazepine wie zum Beispiel auch die Mischung der Präparate und deren Dosierung
Oxazepam oder Lorazepam machen in der Behandlung zum therapeutischen Ziel passt und die verabreichten
der Schlafstörung wenig Sinn, da sie über die Nacht Medikamente in Ihrer praktischen Wirkung auch den
hinaus wirken. Ultralang wirksame Benzodiazepine, wie therapeutischen Zielen entsprechen.
zum Beispiel Gewacalm mit einer Wirksamkeit von Bewegungsbeschränkungen zur Sicherstellung eines
mehreren Tagen, haben in der Gerontopsychiatrie über- störungsfreien Anstaltsbetriebs oder aus Überlastung
haupt keine Existenzberechtigung. Eine Ausnahme dieser des Anstaltspersonals sind unzulässig, das hat der OGH
Regel besteht nur, wenn bereits eine Sucht nach dieser (1 Ob 287/98g) bereits 1998 festgestellt und immer
Substanz besteht und der Patient nach ausführlicher wieder in unterschiedlichen Urteilen bestätigt.
Aufklärung unbedingt dieses Präparat weiter nehmen Ausnahmen zu dieser Regel können wenn über-
will. haupt nur befristet gewährt werden, um die Gelegen-
Neuroleptika wie Quetiapin, Prothipendyl oder Mel- heit zu geben, einen eventuelles Personalmangel zu
peron haben zwar kein Suchtpotenzial, jedoch fördern lösen. So hat das Landesgericht Linz eine räumliche
sie als Gruppe Depressionen und führen zu einem Blut- Beschränkung über sechs Monate genehmigt, in
druckabfall und extra pyramidal-motorische Symptome welcher das notwendige Personal für die Vermeidung
mit einer daraus resultierenden Sturzneigung. Gut ge- der Beschränkung organisiert werden musste. Gleich-
eignet sind diese Substanzen bei ausgeprägten Gedan- zeitig wurde aber die Unzulässigkeit nach Fristende
kenkreisen, welches die Schlafstörung verursacht oder ausgesprochen (LG Linz 5.8.2008, 15 R 309/08d,
verstärkt. Ebenso geeignet sind Neuroleptika bei gleich- iFamZ 2009/42).
zeitig bestehende Wahnsymptomatik, da generell ver- Wenn wir diese Prinzipien einhalten, können wir
sucht werden sollte, mehrere Symptome mit einem aber auch bei einer vorliegenden Demenz die meisten
Präparat zu behandeln. Krisen erfolgreich bewältigen.
Therapie laut S3 Leitlinie
Für eine medikamentöse Therapie von Schlafstörun-
gen bei Demenz kann keine evidenzbasierte Empfeh- Acknowledgements: None.
lung ausgesprochen werden. Empfehlungsgrad B, Evi-
denzebene IV (S3-Leitlinie 2016). Conflict of interest :
Vorträge für Angelini Pharma Österreich GmbH,
Janssen-Cilag Pharma GmbH, Lundbeck Austria
DISKUSSION GmbH.
Akute Krisen sind also ein häufiges Ereignis bei
einer Demenz. Da die Symptome durch unterschied-
liche Veränderungen im Gehirn verursacht werden, Literatur
benötigen wir je nach Ursache des Syndroms indivi- 1. Association A: 2014 Alzheimer's disease facts and figures.
duelle Lösungen. Alzheimer's & Dementia 2014; 10:e47-e92
Wenn Psychopharmaka zum Einsatz kommen, muss DOI: 10.1016/j.jalz.2014.02.001.
man zuerst das Augenmerk auf die möglichen Neben- 2. Benoit M, Staccini P, Brocker P, et al.: Symptômes com-
wirkungen richten, als nächstes sollte man versuchen portementaux et psychologiques dans la maladied'
mehrere Symptome mit einem Präparat zu behandeln, Alzheimer: Résultats de l'étude REAL.FR. La Revue de
und abschließend ist das Prinzip „start low-go slow“ zu Médecine Interne 2003;24:319s–324s
DOI: 10.1016/S0248-8663(03)80690-2.
beachten.
3. Cerejeira J, Lagarto L, Mukaetova-Ladinska EB: Beha-
Die wichtigsten und sicher auch schwierigsten Ent- vioral and psychological symptoms of dementia. Frontiers
scheidungen sind das nicht Behandeln von Störungen, in neurology 2012; 3:73 DOI: 10.3389/fneur.2012.00073.
welche nicht als psychiatrische Erkrankungen zu be- 4. Conde-Sala JL, Garre-Olmo J, Turró-Garriga O, et al.:
werten sind, sondern durch ein Versagen der Versor- Differential features of burden between spouse and adult-
gungsstrukturen verursacht werden. Die häufig ge- child caregivers of patients with Alzheimer's disease: an
520Elmar J. Kainz: SUDDEN CRISIS IN DEMENTIA
Psychiatria Danubina, 2017; Vol. 29, No. 4, pp 514-520
exploratory comparative design. International journal of studies published from 1990 to 2003. The American
nursing studies 2010; 47:1262–1273 journal of psychiatry 2005; 162:2022–2030
DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2010.03.001. DOI: 10.1176/appi.ajp.162.11.2022.
5. Halliday M, Radford H, Zents KAM, et al.: Repurposed 7. S3-Leitlinie: "Demenzen" 2016.
drugs targeting eIF2α-P-mediated translational 8. van Vliet D, Vugt ME de, Aalten P, et al.: Prevalence of
repression prevent neurodegeneration in mice. Brain : a neuropsychiatric symptoms in young-onset compared to
journal of neurology 2017; 140:1768–1783 late-onset Alzheimer's disease - part 1: findings of the
DOI: 10.1093/brain/awx074. two-year longitudinal NeedYD-study. Dementia and geria-
6. Ropacki SA, Jeste DV: Epidemiology of and risk factors tric cognitive disorders 2012; 34:319–327
for psychosis of Alzheimer's disease: a review of 55 DOI: 10.1159/000342824.
Correspondence:
Primarius Dr. Elmar J. Kainz, MBA
Klinik für neurologisch psychiatrische Gerontologie,
Kepler Universitätsklinikum Linz
Wagner Jauregg Weg 15, 4020 Linz, Austria
E-mail: elmar.kainz@kepleruniklinikum.at
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