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urologen.info Ausgabe 4 • September 2021 • 19. Jahrgang
In dieser Ausgabe:
Uro-Onkologie
Nierenzellkarzinom
EAU-Gidelines: Kombinations-
therapien mit Immuncheckpoint-
Inhibitoren
Pembrolizumab als adjuvante
Therapie nach Nephrektomie
Prostatakarzinom
Aktuelle Studie zu ADT und
Strahlentherapie
Empfehlung zur Testung auf
BRCA 1/2-Mutationen in der
aktuellen S3-Leitlinie zum
Prostatakarzinom
Urologie
Steht die medikamentöse BPH-
Therapie mit Herzinsuffizienz in
Verbindung?
Andrologie
Berichte vom ESHRE 2021
Penile Hämodynamik bei
ED-Patienten mit Angststörung
Covid-19 und Androgenität
Medizinrecht: Elektronische Pati-
entenakte - Aktuelles BGH-Urteil
www.andrologen.info • www.urologen-infoportal.de
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INHALT
URO-ONKOLOGIE
112-123 Metastasenchirurgie in der Urologie
Einsatz und Möglichkeiten der roboterassistierten Laparoskopie
Nierenzellkarzinom
Präoperativ erhöhtes C-reaktives Protein mit verschlechterter Nierenfunktion
und nicht krebsbedingter Mortalität assoziiert
Nierenzellkarzinom
Pembrolizumab als adjuvante Therapie nach Nephrektomie
Metastasiertes klarzelliges Nierenzellkarzinom
Nivolumab plus Cabozantinib als dritte im Bunde der Erstlinienkombinationstherapien
mit Immuncheckpoint-Inhibitoren
Prostatakarzinom mit intermediärem Risiko
Androgendeprivationstherapie und Strahlentherapie: Randomisierte Phase-III-Studie
Metastasierter kastrationsresistenter Prostatakrebs
Lutetium-177-PSMA-617 bei Männern mit PSMA-positivem mCRPC
Immunogenes Priming mit 177Lu-PSMA-617 plus Pembrolizumab
Aktuelle S3-Leitlinie zur systemischen Therapie des fortgeschrittenen
Prostatakarzinoms empfiehlt Testung auf BRCA 1/2-Mutationen
ANDROLOGIE
124-129 Kongressbericht vom ESHRE 2021
Daten zur langfristigen Gesundheit der IVF/ICSI-Kinder und
neue genetische Ursachen der männlichen Subfertilität
Werden bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs die Ergebnisse einer
Androgendeprivationstherapie durch das Baseline-Serumtestosteron beeinflusst?
Penile Rehabilitation bei erektiler Dysfunktion nach radikaler Prostatektomie
Penile Hämodynamik bei Patienten mit erektiler Dysfunktion und Angststörung
Covid-19 und Androgenität
Kürzere (CAG)n-Allele im Androgenrezeptor-Gen schützen vor lebensbedrohender COVID-19
Medizinrecht
130-131 Aktuelles Urteil des BGH zur elektronischen Patientenakte
UROLOGIE
132-141 Innovative minimal-invasive Therapieoption bei BPS
Die konvektive Wasserdampf-Ablation mit dem Rezum™-System
Verzicht auf antimikrobielle Prophylaxe bei transurethraler Resektion der Prostata sicher?
Steht die medikamentöse Therapie der BPH mit Herzinsuffizienz in Verbindung?
PHARMAFORUM / Meldungen / NEWS
142-143 mHSPC: Erfolgversprechende Therapie mit Apalutamid plus ADT
Harnwegsinfektionen: Nitroxolin forte wieder verfügbar
Neu: Orthomol Natal pre
Vorhersage schwerer COVID-19-Verläufe anhand von Blut- und Urinwerten
Impressum
urologen.info September • 2021 111111
Uro-Onkologie
Metastasenchirurgie in der Urologie
Einsatz und Möglichkeiten der roboterassistierten
Laparoskopie
David Kajaia, Benjamin Hager, Stefan Kliebisch, Karl Weingärtner, Vahudin Zugor
Klinik für Urologie, Kinderurologie und roboterassistierte minimalinvasive Urologie, Bamberg, Sozialstiftung Bamberg
Einleitung Fallserie terektomie, sowie Ovarektomie mit
Radiatio bei Endometriumkarzinom)
Die Inzidenz des Nierenzellkarzinoms Es handelt sich bei den beschriebe- erforderlich. In diesem Fall war auch
liegt bei ca. 15.000 Fällen pro Jahr. nen Fällen um 3 Patienten der hiesi- die perioperative Gabe von 3 Erythro-
Eine besondere klinische Situation gen Klinik aus dem Jahr 2020, welche zytenkonzentraten notwendig. Den-
entsteht in einigen Fällen durch das erfolgreich robotisch-assistiert, mini- noch war die Entlassung bereits am
Auftreten von metachronen Metas- mal-invasiv operiert werden konnten. 8. postoperativen Tag in subjektiven
tasen bzw. Lokalrezidiven. Hier bie- Der erste Fall betrifft eine weibliche Wohlbefinden möglich.
tet sich dem behandelten Arzt die 80-jährige Patientin mit dem Nach- Histologisch zeigte sich jeweils der
Möglichkeit einer chirurgischen Lo- weis einer paraaortalen Lymphkno- Nachweis eines Rezidivs/Metastase
kaltherapie im Sinne einer komplet- tenmetastase, welche 8 Monate nach des vorbekannten Nierenzellkarzi-
Benjamin Hager, ten Resektion. Dies wird sowohl in vorheriger Nephrektomie nachgewie- noms. Die Resektionsränder waren
Klinik für Urologie, der aktuellen S3-Leitlinie, wie auch sen wurde (Abb. 1). jeweils tumorfrei (R0). Bis zum jetzi-
Kinderurologie und ro-
boterassistierte mini-
der EAU-Guideline empfohlen. Die Die Fälle 2 und 3 zeigen jeweils gen Zeitpunkt (>10 Monate postope-
malinvasive Urologie, Grundlage hierfür basiert auf retro- ein Lokalrezidiv eines Nierenzellkar- rativ) sind keine weiteren Rezidive im
Bamberg spektiven Beobachtungsstudien, da zinoms 6 bzw. 20 Jahre nach vorhe- Rahmen der Nachsorge bekannt.
derzeit keine randomisiert-prospek- riger Nephrektomie. Beide Patienten
tiven Studien verfügbar sind. waren ebenfalls älter als 80 Jahre. Die Diskussion
In diesem Artikel stellen wir drei Lokalrezidive sind in Abbildung 2
aktuelle Fallberichte (Tab.) aus dem und 3 dargestellt. Die Metastasenchirurgie, in Bezug
Bereich der Metastasenchirurgie, in Alle drei Fälle konnten robotisch- auf das Nierenzellkarzinom, stellt si-
Bezug auf das Nierenzellkarzinom, assistiert, laparoskopisch operiert wer- cherlich eine anspruchsvolle Diszi-
vor. Diese Fälle wurden an unse- den. Eine Konversion auf offen-chirur- plin dar. Das Operationsgebiet kann
rer Klinik robotischassistiert ope- gisch war in keinem Fall erforderlich. in erheblichem Maße Verwachsun-
riert. Dies soll verdeutlichen, dass Die Operationszeiten lagen zwischen gen aufweisen. Bei Auftreten der
die Anwendung eines OP-Roboters 113 und 170 Minuten. Der 3. Fall be- Metastase im Sinne eines Lokalrezi-
in einem technisch anspruchsvol- traf eine 83-jährige Patientin, intrao- divs besteht hier vor allem die Pro-
len Gebiet, mit der Herausforde- perativ war eine ausgedehnte Adhä- blematik von Verwachsungen und
rung von Verwachsungen und ei- siolyse nach Voroperationen (offene einer geänderten Anatomie. Regio-
ner geänderten Anatomie, durchaus lumbale Tumornephrektomie, lapa- näre Metastasen bzw. Fernmetasta-
möglich ist. roskopische Cholezystektomie, Hys- sen können zum Teil ungünstig gele-
gen und somit schwierig erreichbar
sein. Dennoch wird beim Nieren-
zellkarzinom entsprechend der ak-
Fallübersicht
tuellen S3-Leitlinie bei metachroner
Patient Histologie Auftreten Schnitt-Naht-Zeit Entlassung Metastasierung eine Resektion der
Metastasen empfohlen, sollte dies
1. Weiblich, 80 J. LK-Met. paraaortal eines 8 Monate nach 113 min 5. p.o. Tag technisch möglich sein [1]. Diese
vorbekannten NCC Nephrektomie
Empfehlung wird auch in der EAU
2. Männlich, 81 J. Lokalrezidiv eines NCC 20 J. nach 121 min 4. p.o. Tag Guideline gegeben [2].
Nephrektomie Die Zeit bis zum Auftreten des
Lokalrezidivs bzw. der Metastasie-
3. Weiblich, 83 J. Lokalrezidiv eines NCC 6 J. nach 170 min 8. p.o. Tag
Nephrektomie
rung scheint hierbei ein sehr wich-
tiger Prognosefaktor zu. Herout et.
112 urologen.info September • 2021
Uro-Onkologie
al beschreibt in einer Serie von 54 schen 70 und 110 min und zeigt in
Patienten, dass ein Zeitraum größer einer Übersicht, welche mehrere re-
zwei Jahren ab Diagnosestellung des trospektive Studien zusammenfasst,
Primärtumors bis zum Auftreten des dass die durchschnittliche Operati-
Rezidivs, mit einem Langzeitüber- onszeit bei 167 min lag. Die Entlas-
leben assoziiert war [3]. sung war in seiner Serie zwischen
Die systemische Therapie scheint dem 2. und 8. postoperativen Tag
aktuell, im Falle einer Resektabilität erfolgt.
keine primäre Option zu sein. Mögli-
cherweise könnte diese aber im Rah- Fazit
men eines multimodalen Ansatzes
zukünftig, insbesondere im Zeitalter Zusammenfassend zeigt sich, dass
der Immuncheckpoint-Inhibitoren, die Entfernung von Lokalrezidiven
zum Einsatz kommen [4]. bzw. regionären Metastasen, eines Abb. 1: Computertomographie mit Nachweis einer einschmelzenden
ca. 2,6 x 4,5 cm großen Metastase paraaortal links in der ehemali-
Traditionell wurden diese Ope- zuvor behandelten Nierenzellkarzi- gen Nierenloge.
rationen offen-chirurgisch durch- noms, robotisch-assistiert durchge-
geführt [5, 6]. Verschieden neuere führt werden kann. Zukünftig ist zu
operative Techniken wurden in den erwarten, dass in diesem Bereich die
letzten Jahren beschrieben, so be- Verwendung eines OP-Roboter-Sys-
richtet z.B. Sanli et al. [7] über die tems noch häufigere Anwendung fin-
laparoskopische Resektion. Neue- den wird. Es gilt nun diese Patienten
re Arbeiten beschreiben auch den in größeren Studien zusammenzu-
Einsatz der robotischen Chirurgie fassen um die Qualität und die lang-
auf diesem Gebiet [8-10] , diese fristigen Verläufe mit hoher Evidenz
Ergebnisse können wir bestätigen. bewerten zu können. ◄
Die präsentierten Fallbespiele zei-
gen, dass im Bereich der Metasta- Korrespondenzadresse: Benjamin Hager, Kli-
nik für Urologie, Kinderurologie und roboter-
senchirurgie, die Anwendung ei- assistierte minimalinvasive Urologie, Buger-
nes OP-Roboters möglich ist, auch strasse 80, 96049 Bamberg.
Abb. 2: Computertomographie mit Nachweis eines Lokalrezidiv
wenn dies operativ anspruchsvoll (ca. 3,5 cm) im Bereich der rechten Nierenloge.
ist. Dem Operateur kommen hier
jedoch im Vergleich zur konventi- Literatur:
onellen Laparoskopie die Vorteile, [1] Doehn C, Grunwald V, Steiner T, et al.
2016. The Diagnosis, Treatment, and Follow-
wie die dreidimensionale Sicht, arti- up of Renal Cell Carcinoma. Dtsch Arztebl
kulierte Instrumentenbewegungen, Int 113: 590-596
[2] Bedke J, Albiges L, Capitanio U, et al.
ein ausgefilterter Handtremor, die er- 2021. The 2021 Updated European Associa-
gonomische Arbeitsposition des Ope- tion of Urology Guidelines on Renal Cell Car-
cinoma: Immune Checkpoint Inhibitor-based
rateurs, sowie eine verkürzte Lern- Combination Therapies for Treatment-nai-
kurve, entgegen. Aufgrund dessen ve Metastatic Clear-cell Renal Cell Carcino-
ma Are Standard of Care. Eur Urol 2021. doi:
ist zu erwarten, dass mit der weiter 10.1016/j.eururo.2021.04.042
zunehmenden Verfügbarkeit robo- [3] Herout R, Graff J, Borkowetz A, et al.
2018. Surgical resection of locally recurrent
tischer Systeme und ihrer Verbrei- renal cell carcinoma after nephrectomy: On-
tung, zukünftig solche Operationen cological outcome and predictors of survival.
Urol Oncol 36: 11 e11-11 e16 Abb. 3: Magnetresonanztomographie mit Nachweis eines Lokalrezidiv
immer häufiger robotisch-assistiert [4] Tanguay S, Pisters LL, Lawrence DD, (ca. 5,0 cm) im Bereich der rechten Nierenloge.
durchgeführt werden. et al. 1996. Therapy of locally recurrent re-
nal cell carcinoma after nephrectomy. J Urol
In den drei oben beschriebenen 155: 26-29
Fällen lagen die Schnitt-Naht–Zeiten [5] Sandhu SS, Symes A, A’Hern R, et al.
2005. Surgical excision of isolated renal-bed laparoscopic ultrasound assistance. Urology
zwischen 113 und 170 min. Die Ent- recurrence after radical nephrectomy for renal 85: 1206-1210
lassung war zwischen dem 4. und cell carcinoma. BJU Int 95: 522-525 [9] Ghandour R, Miranda AF, Singla N, et al.
[6] Master VA, Gottschalk AR, Kane C, et 2020. Feasibility and Safety of Robotic Exci-
8. postoperativen Tag möglich. Dies al. 2005. Management of isolated renal fossa sion of Ipsilateral Retroperitoneal Recurrence
liegt im vergleichbaren Rahmen zur recurrence following radical nephrectomy. J After Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma.
Urol 174: 473-477; discussion 477. Urology 145: 159-165
konventionell-laparoskopischen Ope- [7] Sanli O, Erdem S, Tefik T, et al. 2012. La- [10] Boni A, Cochetti G, Ascani S, et al. 2018.
ration in diesem Gebiet. Sanli et al. paroscopic excision of local recurrence of re- Robotic treatment of oligometastatic kidney
nal cell carcinoma. JSLS 16: 597-605 tumor with synchronous pancreatic metasta-
[7] berichtet in seiner eigenen Ar- [8] Gilbert D, Abaza R. 2015. Robotic exci- sis: case report and review of the literature.
beit über eine Operationszeit zwi- sion of recurrent renal cell carcinomas with BMC Surg 18: 40.
urologen.info September • 2021 113113
Uro-Onkologie
Nierenzellkarzinom
Präoperativ erhöhtes C-reaktives Protein mit verschlechterter
Nierenfunktion und nicht krebsbedingter Mortalität assoziiert
• Bei Patienten mit Die operative Behandlung von Nierentumoren ist ein Balanceakt zwischen onkologischer Kontrolle und
einem Nierenzell- dem Erhalt der globalen Nierenfunktion. Insofern ist nach den aktuellen Richtlinien der European Associa-
karzinom der Stadi- tion of Urology und der American Society of Clinical Oncology die medizinische Bewertung der Risiko-
en 1 und 2 war ein faktoren für Niereninsuffizienz in die Abwägung einer partiellen Nephrektomie bei ausgewählten
erhöhtes CRP vor Patienten einzubeziehen. In neueren nephrologische Studien wurde das C-reaktive Protein (CRP) unter
anderen neuen Risikofaktoren/Biomarkern für die Entwicklung von Niereninsuffizient identifiziert. Aktuell
der Nephrektomie
wurde die Assoziation von präoperativem CRP und nicht krebsbedingter Mortalität (NKM) bei Patienten
unabhängig mit fort-
analysiert, die sich der Operation eines lokalisierten Nierenzellkarzinoms (NZK) unterzogen.
I
schreitender Ver-
schlechterung der n die retrospektive Analyse flos- Das Alter war mit 59 bzw. 60 Jah- Ein erhöhtes CRP war statistisch
Nierenfunktion und sen Daten von 1.987 Patienten ren in beiden Gruppen etwa gleich. signifikant mit der Entwicklung ei-
mit nicht krebsbe- aus mehreren Zentren ein, die Männer waren mit 36,8% vs. 27,8% ner De-novo-eGFR
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115
Uro-Onkologie
Nierenzellkarzinom (NZK)
Pembrolizumab als adjuvante Therapie nach Nephrektomie
Bei nahezu jedem zweiten Patienten mit einem Nierenzellkarzinom (NZK) im Frühstadium kommt
es nach der Operation zu einem Rezidiv. Dennoch gibt es bei lokoregionalem NZK keine gemeinhin
akzeptierte evidenzbasierte adjuvante Therapie. Als eine interessante Strategie in dieser Situation
• Mit Pembrolizumab bietet sich die adjuvante Immuntherapie an. In der Studie KEYNOTE-564 sollte Pembrolizumab als
hatten Patienten mit adjuvante Therapie für Patienten mit NZK gegenüber Placebo bewertet werden.
I
intermediär/hohem,
n der Multicenterstudie der allen randomisierten Patienten (In- re Endpunkt erfüllt (die mediane
Hochrisiko- oder
Phase III, KEYNOTE-564, wird tention-to-Treat (ITT)-Population). DFS-Rate war in beiden Behand-
M1 NED-Nierenzell-
Pembrolizumab als Monothe- Hauptsächlicher sekundärer End- lungsarmen nicht erreicht, HR
karzinom eine ge-
rapie versus Placebo bei Patien- punkt war das Gesamtüberleben 0,68; p=0,0010 ). Der Anteil Pa-
genüber Placebo kli-
ten mit histologisch bestätigtem (OS). Sicherheit und Tolerierbar- tienten mit DFS nach 24 Monaten
nisch bedeutsame
klarzelligen NZK als adjuvante The- keit waren weitere sekundäre End- betrug mit Pembrolizumab 77,3%
Verlängerung des
rapie geprüft. Intermediär- bis Hoch- punkte, die bei allen behandelten vs. 68,1% mit Placebo (Abb.). Der
krankheitsfreien
risiko-Tumor (pT2, Grad 4 oder sar- Patienten registriert wurden. DFS-Benefit war einheitlich in allen
Überlebens.
komatoide Histologie, N0 M0; oder Subgruppen nachweisbar.
pT3 jeden Grades, N0 M0, Hochrisi- Patienten
• Es handelt sich um
ko-pT4, jeden Grades, N0 M0; oder Mitte 2019 waren 994 Patienten 1:1 Sekundärer Endpunkt:
die erste positive pT jedes Stadium, jeder Grad, N+ in einen Pembrolizumab- (n=496) Gesamtüberleben
Phase-III-Studie mit M0 oder M1 NED (no evidence of oder Placebo-Arm (n=498) rando- Die geschätzte OS-Rate nach 24
einem Checkpoint- disease; kein Nachweis des Tumors misiert worden. Die Baseline-Cha- Monaten betrug mit Pembrolizumab
inhibitor für das nachdem der Primärtumor plus Weich- rakteristika zwischen den Behand- 96,6% vs. 93,5% mit Placebo. Es wur-
Nierenzellkarzinom teilmetastasen vollständig reseziert ≤1 lungsarmem waren im Allgemeinen den insgesamt 51 OS-Ereignisse re-
in der adjuvanten Si- Jahr seit der Nephrektomie). Die Pa- gut ausgewogen. Bis zum Daten- gistriert (18 im Pembrolizumab-Arm,
tuation. tienten hatten sich ≤12 Wochen vor schnitt am 14. Dezember 2020 be- 33 im Placeboarm). Das mediane OS
der Randomisierung der Nephrekto- trug das mediane Follow-up 24,1 war in beiden Armen nicht erreicht
• Die Ergebnisse mie unterzogen, hatten systemische Monate (14,9–41,5). Keine Patien- worden (HR, 0,54, 95% KI 0,30–
von KEYNOTE-564 Therapien und hatten einen ECOG- ten verbleiben auf der Studienme- 0,96; p=0,0164); Mit Pembrolizumab
sprechen für PS 0 oder 1. Die Studienmedikati- dikation. betrug die geschätzte OS-Rate nach
Pembrolizumab on wurde bis zu 17 Zyklen (≈1 Jahr) 24 Monaten 96,6% versus 93,5%
als eine potenziel- verabreicht. Primärer Endpunkt: mit Placebo.
le neue Standard- Der primäre Endpunkt war krank- Krankheitsfreies Überleben
behandlung für Pa- heitsfreies Überleben (DFS) nach Bei der ersten vorher festgelegten Sicherheit
tienten mit NZK in Beurteilung des Untersuchers bei Interimsanalyse war der primä- Mit Pembrolizumab erlitten 470 Pati-
der adjuvanten Situ- enten (96,3%) ≥1 allgemeines uner-
ation. wünschtes Ereignis (AE). Mit Place-
bo waren es 452 Patienten (91,1%).
• Die Untersuchung ▼ Krankheitsfreies Überleben (%) Allgemeine AEs der Grade 3–5 ka-
wird für die Evalu- 100 men bei 158 Patienten (32,4%) im
HR 0,68 (95% KI, 0,53–0,87)
ierung des bedeut- p = 0,0010 Pembrolizumab-Arm und bei 88
samem sekundärem 80 Patienten (17,7%) im Placeboarm
Endpunkts Gesamt- vor. Keine Tode wurden im Zusam-
überleben fortge- 60 menhang mit Pembrolizumab regis-
setzt. % Ereignisse Median (95% KI) triert. Als häufigste immunbezoge-
Pembro 22,0 NE (NE–NE)
40 Placebo 30,3 NE (NE–NE) ne AEs traten Hypothyreoidismus
Medianes Follow-up:
24,1 (14,9–41,5) Monate der Grade 1–2 (Pembro/Placebo:
21,1:3,6) und Hyperthyreoidismus
20
Pembro 12-Monatsrate 24-Monatsrate der Grade 1–2 (Pembro/Placebo:
85,7% 77,3%
Placebo 76,2% 68,1% 11,9:0,2) auf. Red. ◄
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al. 2021.
Monate Pembrolizumab versus placebo as post-ne-
phrectomy adjuvant therapy for patients with
renal cell carcinoma: Randomized, double-
Abb.: Kaplan–Meier-Schätzungen des krankheitsfreien Überlebens nach Be- blind, phase III KEYNOTE-564 study. J Clin
handlungsarmen. HR = Hazard Ratio; KI = Konfidenzintervall. Oncol 39(suppl 15), abstr LBA5.
116 urologen.info September • 2021
Uro-Onkologie
Metastasiertes klarzelliges Nierenzellkarzinom
Nivolumab plus Cabozantinib als dritter im Bunde der Erstlinien-
kombinationstherapien mit Immuncheckpoint-Inhibitoren
Neue Studienergebnisse von Immuncheckpoint-Inhibitoren bei fortgeschrittenem Nierenkrebs
bestätigen einen Überlebensbenefit mit Cabozantinib plus Nivolumab, Pembrolizumab plus Axitinib
und Ipilimumab plus Nivolumab. Diese Kombinationstherapien sind als Erstlinienbehandlung für
fortgeschrittenen Nierenkrebs von der European Association of Urology empfohlen.
V
on drei randomisierten, IMDC-Risiko. Das Gremium für als sekundärer Endpunkt erreichte
kontrollierten Phase-III- die RCC-Guidelines empfiehlt die- Nivolumab plus Cabozantinib einen
Studien, mit denen die Im- se Kombinationen mit Tyrosinkina- signifikant vorteilhaften Benefit gegen-
muncheckpoint-Blockade se-Inhibitoren plus Immuntherapie über Sunitinib (HR 0,60; p=0,0010 ).
(PD-1 oder seines Liganden PD-L1) weiterhin über die IMDC-Risikogrup- Die Interimsergebnisse beruhen auf
bei fortgeschrittenem, klarzelligem pen hinweg für therapienaive Patien- einem medianen Follow-up von
Nierenzellkarzinom (NZK) untersucht ten mit fortgeschrittenem NZK und 18,1 Monaten. Die unabhängig
wird, sind seit kurzem neue Studi- die duale Immuntherapie mit Ipili- festgestellte objektive Ansprech-
endaten mit einem längeren Follw- mumab plus Nivolumab für Patien- rate betrug 56% versus 27% – dar-
up verfügbar. Das CheckMate-9ER- ten mit intermediärem und ungüns- unter 8% Komplettansprechen mit
Ergebnis weist für die Kombination tigem IMDC-Risiko. Nivolumab plus Cabozantinib und
von Cabozantinib plus Nivolumab Als jüngste Studie des behand- 4% mit Sunitinib. Die Effektivität
einen verbesserten Benefit für pro- lungsnaiven metastasierten klar- wurde unabhängig von der IMDC-
gressionsfreies Überleben (PFS) und zelligen NZK wurde CheckMate Risikogruppe oder dem PD-L1-Sta-
Gesamtüberleben (OS) nach. Das 9ER publik gemacht. In ihr waren tus festgestellt.
Update von Keynote-426 zeigte 651 Patienten zu Nivolumab plus Behandlungsbezogene unerwünsch-
einen anhaltenden OS-Benefit für Cabozantinib (n=323) oder Sunitinib te Ereignisse vom Grad 3 traten bei
Pembrolizumab plus Axitinib in der (n=328) randomisiert worden. Als pri- 61% der Patienten unter Nivolumab
Intention-to-Treat-Population, mit ei- märer Endpunkt war das von einem plus Cabozantinib und bei 51% un-
nem PFS-Benefit über alle Internati- unabhängigen zentralen Review be- ter Sunitinib auf. Red. ◄
onal Metastatic Database Consorti- wertete PFS in der Intention-to-Treat
um (IMDC)-Subgruppen. Ein Update (ITT)-Population mit Nivolumab plus Bedke J, Albiges L, Capitanio U, et al. 2021.
Updated European Association of Urology
von CheckMate 214 bestätigte den Cabozantinib gegenüber Sunitinib guidelines on renal cell carcinoma: Nivolum-
langfristigen Benefit von Ipilimumab signifikant verlängert (16,6 Monate ab plus cabozantinib joins immune checkpoint
inhibition combination therapies for treatment-
plus Nivolumab bei Patienten mit vs. 8,3 Monate; Hazard Ratio [HR] naïve Metastatic clear-cell renal cell carcino-
intermediärem und ungünstigem 0,51; p
Uro-Onkologie
Prostatakarzinom mit intermediärem Risiko
Androgendeprivationstherapie und Strahlentherapie:
Randomisierte Phase-III-Studie
• Bei Patienten mit Über die Rolle der Androgendeprivationstherapie (ADT) zusammen mit Strahlentherapie (ST) bei
Intermediärrisiko- Patienten mit Intermediärrisiko-Prostatakrebs (IRPC) bestehen nach wie vor gegensätzliche Auffas-
Prostatakrebs (IRPC) sungen. Das betrifft insbesondere jene Patienten, die eine dosiseskalierte ST (DEST) erhalten.
führt eine ergänzen- Aktuell testeten kanadische Forscher ihre Hypothese, dass eine DEST den Benefit der ADT entweder
de ADT über 6 Mo- kompensiert oder ihn sogar effektiver macht.
S
nate zur Strahlen- echshundert Patienten mit sind in der Abbildung ersichtlich. nur Alter und PSA 10–20 ng/ml
therapie mit 70 Gy IRPC wurden für sechs Be- Von 126 Patienten mit BV bekamen prädiktive Variable.
(ST70) oder dosi- handlungsmonate auf drei 92 nach der initialen Behandlung
seskaliert mit 76 Gy Studienarme randomisiert: eine Salvage-ADT. Bei den DEST76- Toxizität
(DEST76) zu einer si- ADT plus ST mit 70 Gy (ADT+ST70) Patienten war dieser Anteil signifi- In der DEST76-Gruppe blieb der
gnifikanten Verbes- vs. ADT plus einer DEST mit 76 Gy kant höher ( p=0,001). Außerdem normale Testosteronspiegel im
serung beim bioche- (ADT+DEST76) vs. DEST mit 76 Gy kam es bei insgesamt 40 Patienten Studienverlauf stabil. Bei Patien-
mischen Versagen. alleine (DEST76). Primärer Endpunkt (6,7%) zum Rezidiv – zumeist me- ten mit ADT dauerte es 20 Mo-
• Gegenüber ei- war biochemisches Versagen (BV). tastasiert (36/40). Die Anwendung nate bis der normale Testosteron-
ner DERT76 alleine Sekundäre Endpunkte waren Gesamt- der ADT führte zu signifikant ge- spiegel wiederhergestellt war. Bei
scheint sich das Risi- überleben (OS) und Toxizität. ringerer Progression. Patienten mit und ohne ADT stellte
ko zu verringern, bei Die Studienarme waren nach Al- sich bei 32% bzw. 18% kein nor-
vergleichbarem OS ter, vorbestehenden Morbiditäten, OS für ADT+ST70, maler Testosteronspiegel je wie-
an Prostatakrebs zu Performance-Status, klinischem Tu- ADT+DEST76 bzw. DEST76 der ein ( pAnzeige
119Uro-Onkologie
Metastasierter kastrationsresistenter Prostatakrebs (mCRPC)
Lutetium-177-PSMA-617 bei Männern mit PSMA-positivem mCRPC
• Mit 177Lu-PSMA-617 Metastasierter kastrationsresistenter Prostatakrebs (mCRPC) ist trotz aller neuer therapeutischer
plus Standardbe- Fortschritte ausnahmslos fatal. Aktuell ist die zielgerichtete Radioligandentherapie mit 177Lu-markier-
handlung wurden ein tem prostataspezifischem Membranantigen (PSMA) ein vielversprechender neuer Therapieansatz. Mit
gegenüber alleiniger dem Radioliganden 177Lu-PSMA-617 werden PSMA-exprimierende Zellen und deren Mikroumgebung
Standardbehandlung einer Betastrahlung ausgesetzt. Mit der internationalen Open-label-Studie der Phase 3 VISION sollte
bei Männern mit PSMA-positivem mCRPC eine Behandlung mit 177LuPSMA-617 plus Standardbe-
verbessertes radio-
handlung (SOC; standard of care) im Vergleich zu alleiniger SOC bewertet werden.
graphisches progres-
D
sionsfreies Überleben
ie Patienten wurden 617 (Hazard Ratio (HR), 0,67). Un- gegenüber der SOC alleine deut-
und ein verlängertes
im Verhältnis 2:1 auf ter der alternativen Hypothese wur- lich verbessert (medianes OS, 15,3
Gesamtüberleben er-
eine Gruppe mit 177Lu- de von einem medianen rPFS von 6 vs. 11,3 Monate; HR, 0,62; pUro-Onkologie
Metastasierter kastrationsresistenter Prostatakrebs (mCRPC)
Immunogenes Priming mit 177Lu-PSMA-617 plus Pembrolizumab
Mit Immuncheckpoint-Inhibitoren konnte bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem • Eine einzelne Pri-
Prostatakrebs (mCRPC) bislang nur eine relativ begrenzte Antitumoraktivität festgestellt werden, mingdosis 177Lu-
sofern sich keine Mikrosatelliteninstabilität als Hinweis auf eine defekte DNA-Mismatch-Reparatur PSMA-617 mit
nachweisen ließ. Bei solchen Patienten sollte ein immunogenes Priming mit einer Radioligandenthe- nachfolgendem
rapie unter Umständen die Voraussetzung für das Ansprechen auf Immuncheckpoint-Inhibitoren Pembrolizumab
herbeiführen. Daten hierzu wurden auf dem ASCO 2021 präsentiert. Untersucht wurde, ob mit
führte bei einer Sub-
einer einzelnen Dosis 177Lu-PSMA-617 ein immunogener Primingeffekt bewirkt werden kann, um
gruppe mCRPC-
bei Männern mit mCRPC das Ansprechen auf Pembrolizumab zu verbessern.
Patienten ohne hohe
I
Mutationslast oder
n die einarmige Studie der Patienten und raten beliefen sich auf 44%, 28%
mit Mikrosatelliten-
Phase 1b wurden chemo- Tumorcharakteristika bzw. 17%.
instabilität zu dauer-
therapienaive mCRPC-Pa- Für jedes der drei Schemata wurden
haftem Ansprechen.
tienten aufgenommen, die jeweils sechs Patienten aufgenom- Genomanalysen
unter zumindest einer vo- men. Das mediane Alter betrug 64 Von 14 Patienten (78%) einschließ-
• Die Ergebnisse
rausgegangenen antiandrogenen (51-80) Jahre. Bei 44% der Patien- lich aller dauerhaften Responder
weisen auf einen
Therapie (Abirateron und/oder En- ten lagen viszerale Metastasen vor. waren genomische Daten verfüg-
immunogenen
zalutamid) eine Progression erlitten Die mediane Anzahl der PSMA-po- bar. Ein Teilnehmer war Träger ei-
Primingeffekt der
hatten. Die Patienten mussten ≥3 sitiven Läsionen zu Baseline betrug ner Mutation in einem DNA-Repa-
Radioligandenthera-
mit 68Ga-PSMA-11 PET nachge- 20 (Bereich: 6 bis 50+). Zur Progres- raturgen (BRCA1, Nonresponder),
pie hin.
wiesene PSMA-positive Läsionen sion war es bei sechs Patienten mit keiner hatte eine hohe Mikrosa-
und eine messbare Krankheit ge- vorausgegangenem Abirateron, bei telliteninstabilität und alle hatten
mäß RECIST1.1-Kriterien haben. Es vier mit Enzalutamid und bei acht eine niedrige Tumormutationslast • Nach Einschätzung
wurde keine Auswahl nach geno- mit beiden gekommen. ≤5 Mutationen/Megabase). der Autoren wurde
mischen Kriterien vorgenommen. Red. ◄
das Regime gut to-
Die Patienten wurden der Reihe Sicherheit leriert.
nach in eines von drei Schemata Es trat keine dosislimitierende To-
aufgenommen: xizität auf. Ein behandlungsbezo- Aggarwal RR, Sam SL, Koshkin VS, et al.
A) Eine Einzeldosis 177Lu-PSMA- genes unerwünschtes Ereignis (AE) 2021. Immunogenic priming with 177Lu-
PSMA-617 plus pembrolizumab in metastatic
617 (7,4 GBq) und 28 Tage spä- war vom Grad ≥3 (entzündliche Ar- castration resistant prostate cancer (mCRPC):
ter der Beginn mit Pembrolizumab thritis, Schema B). Es gab keine hä- A phase 1b study. J Clin Oncol 39(15_suppl):
5053-5053
(200 mg IV Q3W); matologischen AEs der Grade ≥3.
B ) Eine Einzeldosis 177Lu-PSMA-
617 zugleich mit der ersten Verab- Effektivitäts-
reichung von Pembrolizumab; parameter
C ) Eine Einzeldosis 177Lu-PSMA- Die ORR betrug 8/18 P
617 am Tag 1 des 2. Zyklus (C2D1) (44%). Die mediane P
nach Beginn der Behandlung mit DOR war noch nicht P
P
Pembrolizumab (C1D1). erreicht worden. (Be-
Die Patienten wurden bis zur reich 1,9+ - 15,9+ Mo- P
P
bestätigten radiographischen nate). Vier Patienten (2 P
oder klinischen Progression mit vom Schema A, 1 vom P
Pembrolizumab behandelt. Schema B, 1 vom Sche- P
Primärer Endpunkt war die Si- ma C) mit dauerhaftem P
P Anhaltende Behandlung
cherheit. Hauptsächliche sekun- partiellem Ansprechen P Objektives Ansprechen
däre Endpunkte umfassten das blieben für 5,4+, 8,9+, P P Progression
PSA-Ansprechen, die objektive An- 9,2+ bzw. 17,8+ Mo- RP RP Rückzug des Patienten
P
sprechrate gemäß RECIST1.1-Krite- nate auf der Studien- P
rien (ORR), die mediane Dauer des therapie. Das mediane RP
Ansprechens (DOR) und das radi- rPFS betrug 6,5 Mona- 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
ographisch progressionsfreie Über- te. Die PSA30, PSA50
leben (rPFS). und PSA90 Ansprech- Abb.: Dauer der Behandlung in Monaten.
urologen.info September • 2021 121121Uro-Onkologie
Interview mit Prof. Dr. med. Axel Heidenreich
S3-Leitlinie zur systemischen Therapie des fortgeschrittenen
Prostatakarzinoms empfiehlt Testung auf BRCA 1 / 2-Mutationen
In der letzten Aktualisierung der S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom wurden umfangreiche
Erneuerungen vorgenommen. Einer der wichtigsten ist die Überarbeitung des Kapitels zur
systemischen Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms. Auf der Basis neuer Evidenz
soll Patienten, die nach einer Vortherapie mit den neuen hormonellen Substanzen ein Krankheits-
progress erleiden, eine Testung auf BRCA1/2-Mutationen angeboten werden. Wir sprachen
mit Prof. Dr. Axel Heidenreich, der an der Überarbeitung der aktuellen S3-Leitlinie mitgewirkt
hat.
H
err Prof. Heidenreich, bisher Prostatakarzinoms behandelt wer- get darstellen: PTEN, mismatch re-
richtete sich die Indikati- den, die Testung bereits angeboten pair deficiency Gene, etc.
on zur systemischen Thera- werden sollte, da wir wissen, dass
pie des fortgeschrittenen Prostata- alle Patienten über kurz oder lang
?
karzinoms nach labortechnischen, in den Progress kommen. Inwieweit sind auch beim
radiologischen und klinischen Kri- Prostatakarzinom bereits
terien. Nun ist mit der Testung auf Resistenzen gegen PARP-
?
BRCA 1/2-Mutationen die persona- Kann die Flüssigbiopsie die Inhibitoren aufgetreten?
lisierte Tumortherapie beim Prosta- Gewinnung von Tumorgewe-
takarzinom angekommen. be ersetzen und gibt es be- Prof. A.H.: Es ist davon auszu-
Prof. Dr. Dr. h.c.
reits klinische Erfahrungen mit gehen, dass sich Resistenzen ge-
Axel Heidenreich, der alternativen Bestimmung von gen die neuen Therapievarianten
?
Direktor der Klinik Ab welchem Stadium der BRCA 1/2-Mutationen im zirku- im Sinne einer Überlebensstrate-
für Urologie, Köln
Krankheit und welchen Pa- lierenden Tumor-DNA? gie der Tumorzellen ausbilden. Er-
tienten sollte eine Testung kennbar wird dies an der media-
auf BRCA 1/2-Mutationen ange- Prof. A.H.: Es gibt bereits Unter- nen progessionsfreien Zeit, die ja
boten werden? suchungen, die die Verlässlich- auch nur bei 7,4 Monaten gelegen
keit einer liquid biopsy gegen- ist. Für den klinischen Alltag be-
Prof. Axel Heidenreich: Die thera- über der molekularpathologischen deutet dies, dass wir die Patienten
peutische Effektivität von Olaparib Analyse aus archiviertem Gewe- auch bei der Option des Einsatzes
wurde im Rahmen der PROfound be analysiert haben. Im Rahmen neuer, zielgerichteter Substanzen
Studie bei Patienten mit metasta- der PROfound-Studie konnte ge- auf die Progression und die Not-
siertem kastrationsresistenten Pros- zeigt werden, dass sich bei knapp wendigkeit weiterer Systemtherapi-
tatakarzinom bei Progress un- 78% der Patienten die ctDNA zur en vorbereiten und aufklären müs-
ter Abirateron oder Enzalutamid molekularen Analyse nutzen ließ. sen. Kommt es zu einer Progression,
evaluiert. Es wurden 2 Patienten- Eine Übereinstimmung mit den Re- können die neu aufgetreten Metas-
kollektive gebildet: Patienten mit sultaten aus archiviertem Gewebe tasen wiederum biopsiert und mo-
Mutationen für BRCA 1/2 und ATM fand sich bei ca. 80% der Patien- lekular analysiert werden.
wurden der Gruppe A zugeordnet, ten, so dass die Fehlerrate in der
solche mit anderen Mutation der Detektion von BRCA 1/2-Mutatio-
?
DDR-Genen der Gruppe B. Eva- nen relativ gering ist. Wir persön- Kann bei PCa-Patienten mit
luiert wurde der mögliche thera- lich favorisieren die molekularpa- familiärer Vorbelastung von
peutische Benefit von Olaparib thologische Analyse von Biopsien einem vermehrten Auftre-
bei Vorliegen einer entsprechen- aus neu diagnostizierten progredi- ten von BRCA 1/2-Mutationen
den Mutation. Die positiven Er- enten Metastasen, da die Ausbeu- in der Keimbahn ausgegangen
gebnisse der PROfound-Studie te in Bezug auf das Vorliegen von werden?
führten zu der Zulassung von BRCA 1/2 Mutationen etwas hö-
Olaparib, so dass im Prinzip al- her ist, nachdem auch die soma- Prof. A.H.: Das vermehrte Auftre-
len Patienten, die mit Abirateron/ tischen Mutationen erkannt wer- ten der Keimbahnmutationen kommt
Prednison oder Enzalutamid im Sta- den können. Zum anderen testen insbesondere bei Familien vor, die
dium des metastasierten hormon- wir auf weitere molekulare Altera- die Diagnose Prostatakarzinom in
naiven oder kastrationsresistenten tionen, die ein therapeutisches Tar- drei aufeinanderfolgenden Genera-
122 urologen.info September • 2021Uro-Onkologie
tionen oder bei mehr als 3 erstgra- rapie gibt. Die Sequenz der medi- Befund Docetaxel zu applizieren.
digen Verwandten haben. Zudem kamentösen Therapie des mCRPC Hatten die Patienten primär eine
finden wir BRCA 1/2 häufiger bei ist abhängig von der Vortherapie Chemo-Hormontherapie erhalten,
sehr jungen Männern mit lokal fort- des metastasierten hormonnaiven gibt man in der 2. Linie meist Abi-
geschrittenem und entdifferenzier- PCa, das heutzutage ja bereits in rateron oder Enzalutamid.
ten PCa sowie bei Männern mit ei- allen Metastasierungsstadien mit ei- Die Entscheidung, welche Thera-
nem intraductalen Tumorwachstum. ner kombinierten Hormontherapie pie in der Sequenz gegeben wird, ist
In diesen Fällen sollte eine moleku- oder einer Hormon-Chemothera- aber von vielen individuellen Fak-
larpathologische Analyse veranlasst pie behandelt wird. toren wie dem geriatrischen Assess-
werden. Es ist aber in der Familen- Zunächst sollte man sich an der ment bei über 70-Jährigen, den Ko-
anamnese nicht nur nach dem PCa, PSA-Verdopplungszeit orientieren: morbiditäten, der Symptomatik, der
sondern auch nach dem Vorhan- Liegt diese bei >10 Monaten und Anzahl und Lokalisation der Metas-
densein von Mamma- und Ovari- ist eine konventionelle bildgebende tasen sowie natürlich dem Wunsch
alkarzinom zu fragen, die ebenso Diagnostik negativ, kann prinzipi- des Patienten abhängig. ◄
mit einem erhöhten PCa Risiko bei ell mit einer weitergehenden The-
den männlichen Verwandten ver- rapie abgewartet werden, da es im Herr Prof. Heidenreich herzlichen
bunden sein können. Mittel mehr als 1,5 Jahre dauert, bis Dank für das Gespräch.
sich eine progrediente Metastasie-
rung darstellt. Bei Patienten mit ver- Das Interview führte Malgorzata Klafke
?
mCRPC-Patienten mit Nach- muteter Oligometastasierung kann
weis einer BRCA 1/2-Muta- ein PSMA-PET/CT veranlasst und
tion soll eine Therapie mit eine lokale Therapie der Metasta-
dem PARP-Inhibitor Olaparib an- sen durchgeführt werden. Bei PSA-
geboten werden. Welche uner- Verdopplungszeit unter 10 Monaten
wünschten Ereignisse können und unauffälliger Bildgebung sollte
während der PARP-Therapie Apalutamid, Darolutamid oder En-
gehäuft auftreten? zalutamid gegeben werden, nach-
dem die SPARTAN, ARAMIS bzw.
Prof. A.H.: Insgesamt wird die The- PROSPER Studie einen signifikan-
rapie mit Olaparib sehr gut vertra- ten Benefit sowohl in Bezug auf das
gen. Im Vordergrund der Toxizitä- metastasenfreie Überleben von 2
ten stehen die Anämie (21% versus Jahren und das Gesamtübeleben
5%) sowie eine Übelkeit. von 10-12 Monaten nachgewie-
sen haben. Waren die Patienten
im Stadium des mHSPC mit Abi-
?
Und welche Rolle spielt die rateron, Apalutamid oder Enzalu-
Chemotherapie bei Patienten tamid behandelt, bietet sich in al-
mit fortgeschrittenem PCa? ler Regel die Chemotherapie mit
Für die Anwendung von Docetaxel Docetaxel an. Hatten die Patien-
und Cabazitaxel liegen wissen- ten eine Chemo-Hormontherapie
schaftliche Evidenz und langjäh- erhalten, können in zweiter Linie
rige Therapieerfahrung vor. Die- Abirateron oder Enzalutamid ge-
se fehlen für den PARP-Inhibitor geben werden.
Olaparib. Wie entscheidet der Zeigen sich bei den Patienten in
Therapeut bei schnellem Krank- der bildgebenden Diagnostik Me-
heitsprogress unter den antihor- tastasen, kann bei Progress nach
monellen Substanzen? alleiniger ADT entsprechend der
Studienlage Abirateron, Enzalu-
Prof. A.H.: Die Entscheidung, wel- tamid oder Docetaxel appliziert
che Therapiesequenz bei welchem werden. Hatten die Patienten ini-
Patienten zur Anwendung kommen tial eine kombinierte Hormonthera-
soll, ist in der Tat sehr schwierig, pie erhalten, erfolgt die Testung auf
da es keine großen, vergleichenden BRCA 1/2, um bei positivem Nach-
klinischen Studien zur Sequenzthe- weis Olaparib und bei negativem
urologen.info September • 2021 123123Andrologie
Highlights vom ESHRE 2021
Daten zur langfristigen Gesundheit der IVF/ICSI-Kinder,
neue genetische Ursachen der männlichen Subfertilität
K
ann die Reproduktionsmedizin die (mit/ohne Kryozyklen) vorgenommen später übertragen werden (OR 1,06, 95%
sinkenden Fertilitätsraten ausglei- wurde. Verglichen wurden 51.417 ART- CI 1,00-1,13). Die Ursache für die verzö-
chen? Diese Frage beantwortete und 37.832 spontan konzipierte Kinder gerte Entwicklung vermutete Maria Buhl
Prof. Alice Goisis aus London mit einem von subfertilen Frauen, die zum Teil me- Borgström aus dem dänischen Herlev
eindeutigen Nein. Auch wenn die Be- dikamentös behandelt worden waren. im „Mehraufwand” für die Eizelle, die
handlungen zunehmend effektiver wer- Basis der Auswertung bildete die nie- akkumulierten DNA-Schäden des Sper-
den, bleibe der Netto-Effekt auf die Ge- derländische Omega-Kohorte. Laut Dr. miums zu reparieren.
samtzahl geborener Kinder klein. „Der Mandy Spaan aus Amsterdam entfielen Hier kommt der Qualität der Eizellen
gesellschaftliche Trend zur späten Fami- 157 Krebsdiagnosen auf ART- und 201 eine führende Rolle zu: Oozyten hoher
lienplanung wird sich dadurch nicht aus- auf Non-ART-Kinder. Im Vergleich mit Qualität gelingt dies nach einer brasili-
gleichen lassen”, so die Demographin. der Normalbevölkerung war das Risiko anischen Untersuchung weitaus besser
Die assistierte Reproduktion (ART) ist bei IVF nicht erhöht. Bei ICSI-Kindern als defekten Eizellen. Praktisch bedeutet
nach ihrer Überzeugung deshalb sicher lag es höher – bedingt durch vier Fälle dies: Da die Qualität der Eizellen nicht
nicht die „Wunderwaffe” gegen die zu- von Melanomen. Ein Kryotransfer ging zu ändern ist, sollten die Samenzellen
nehmende Kinderlosigkeit. in diesem Kollektiv nicht mit einem hö- möglichst effektiv aufbereitet und se-
heren Krebsrisiko einher. lektiert werden.
COVID 19: Infektionsrisiko via
Samenzellen relativ gering Samenspende-Kinder Per Test-TESE beste
perinatal normal Biopsie-Probe finden
E
ine Infektion mit dem COVID-19-
E A
Virus scheint die weibliche Fertilität inlinge nach Samenspende sind ls große Hilfe für den Tag der
nicht wesentlich zu vermindern, wie aus geburtshilflicher Sicht nicht tatsächlichen ICSI hat sich am
eine spanische Studie mit 46 betroffenen „schlechter dran”. Sie werden Centrum für Reproduktionsme-
Kinderwunsch-Patientinnen nahelegt, so nach umfangreichen britischen Daten dizin und Andrologie (CeRA) in Münster
Dr. Maria Cruz Palomino aus Madrid. sogar signifikant seltener früh geboren, die Test-TESE kleiner Portionen der ver-
Bei Mann wirkt sich die Infektion kurz- haben seltener ein (sehr) niedriges Ge- schiedenen Biopsie-Proben von Män-
fristig negativ auf die Samen-Parameter aus. burtsgewicht, seltener kongenitale Ano- nern mit Azoospermie erwiesen. Die
Dabei ist offen, ob es ein direkter Effekt des malien – aber häufiger ein erhöhtes Ge- Probe wird enzymatisch aufbereitet und
Virus oder aber der viralen Erkrankung per burtsgewicht. Zu diesem Schluss kam die Zahl der Spermien bestimmt, wäh-
se ist, betonte Dr. Allen Pacey aus Shef- Dr. Christopher Allen aus Aberdeen bei rend die restliche TESE-Probe kryokon-
field. Derzeit fehlen Daten zu langfristi- der Auswertung der nationalen Daten serviert wird.
gen Auswirkungen auf die Samen-Qua- von 196.293 Einlings-Geburten. Auch Bei 872 mikrochirurgischen TESE-Bi-
lität und den Hormonstatus. bei Zwillingen (92.550 Geburten) stuf- opsien von 198 Männern stimmten bei
Eine Transmission der Infektion über Sa- te er das perinatale Outcome als „nor- 73,6 % der aufgetauten Proben die Ergeb-
men scheine bei ART-Maßnahmen nicht mal” ein: kein signifikanter Unterschied nisse am Tag der ICSI mit der Test-TESE
gegeben, sei aber auch nicht völlig auszu- bei (sehr) Frühgeburtlichkeit, (sehr) ge- überein. Wie Dr. Sabine Kappes berich-
schließen, so der Androloge. Bei asym- ringem Geburtsgewicht, kongenitalen tete, finden sich in 99 % der Kryo-TESE-
ptomatischen Männern mit positivem Test Anomalien. Proben Spermien, wenn in der Test-TESE
besteht seiner Ansicht ein geringes (Andrologie
SNPs im FSHß-Gen beim Mann Spermiogramm: aktualisierte ART-Programmen müssten unbedingt grö-
klinisch bedeutsam Normwerte auf breiterer Basis ßere Anstrengungen unternommen wer-
den, um evidenzbasierte Empfehlungen
Z D
umindest ein Teil der Kinderwunsch- ie Normwerte der Samen-Pa- zu ermöglichen.
Patienten mit idiopathischer Steri- rameter im WHO-Handbuch Für Professor Wolfgang Schulze aus
lität könnte von einer genetischen werden aktualisiert, der Postko- Hamburg könnte ein hoher DFI (DNA
Untersuchung der FSH-Varianten profitie- italtest wird nicht mehr empfohlen. Der Fragmentation Index) eine neue Indika-
ren: Neun Single-Nucleotide-Polymorphis- DNA-Fragmentationsindex (DFI) sollte nur tion für eine TESE darstellen, da diese
men (SNPs) im FSHß-Gen sind signifikant in speziellen Konstellationen bestimmt Schäden posttestikulär entstehen. Der
assoziiert mit verminderten FSH-Spiegeln. werden. Diese Neuerungen der WHO- Androloge ist geistiger Vater des welt-
Anders als bei Frauen spielen beim Mann Leitlinien kündigten Experten beim Me- weit ersten Babies, das 1993 in Koope-
Polymorphismen im FSH-Rezeptor-Gen dea-Symposium an, bei dem die Andro- ration mit dem Fertility Center Hamburg
keine wichtige Rolle. logie zentrales Thema war. nach ICSI mit Kryo-TESE-Spermien ent-
In einer genomweiten Validierungsstudie Das Spermiogramm ist die Basis bei standen ist. Heute werden in diesem
bei 1.127 Patienten mit Oligozoospermie der klinischen Entscheidung für eine der Zentrum jährlich rund 160 (Kryo)TESE-
haben Forscher um Dr. Maria Schubert ART-Techniken. Die Interpretation ist „au- Zyklen durchgeführt, erläuterte Dr. Ro-
in Münster ausgeprägte klinische Effekte toritäts-basiert”, so Dr. Nicolas Garrido bert Fischer.
von zwei SNPs (rs1103005, rs10835638) als Direktor der spanischen IVI-Founda- Bei Männern mit Azoospermie mit
als spezifische ätiologische Faktoren ge- tion, die Qualität in weiten Bereichen normalen Werten von FSH und Inhi-
zeigt. Und damit die Grundlage geschaf- eher eine Schätzung. Die neuen WHO- bin B rät Professor Schulze zu Biopsien
fen für eine Therapie in Form einer FSH- Normwerte beruhen zwar auf mehr Pati- in ein bis zwei Regionen, bei erhöh-
Behandlung. Ob sich dadurch die Chance enten, die Überschneidung zwischen fer- tem FSH und vermindertem Inhibin B
auf eine weniger intensive Therapie bei til und infertil ist aber immer noch relativ in drei bis vier Regionen. Zur Beurtei-
dieser Art der Infertilität bietet, bleibt in breit, kritisierte der Urologe Dr. Sandro lung stützt er sich auf die Histopatho-
kontrollierten Studien zu klären. Für ihren Esteves aus Campinas/Brasilien. logie, bei der sich in 0,5-1 % maligne
Vortrag ist die Referentin mit dem Clinical Läsionen finden. In einem Drittel der
Science Award for Oral Presentation der Nutzen Zusatztests? Fälle stimmen seiner Erfahrung nach,
ESHRE ausgezeichnet worden. die Ergebnisse von Histopathologie und
U
m die Qualität der Spermien feuchter Aufbereitung von (Kryo)TESE-
Embryonen: Langes Lagern besser einzuordnen, werden Proben nicht überein.
unbedenklich häufig kostenpflichtige Tests
angeboten (IMSI, PICSI, MACS-Sor- Bei NOA mehr Eizellen
D
ie längere Lagerung vitrifizierter ting, DFI) – trotz weitgehend fehlender notwendig
Embryonen ist – anders als im ver- Evidenz für einen Nutzen. Seit Jahren
B
gangenen Jahr von einer chinesi- kontrovers diskutiert wird der DFI, der ei nicht-obstruktiven Formen las-
schen Gruppe berichtet – nicht nachteilig: nach Auffassung von Garrido nur im Fall sen sich in 63% ICSI-fähige Sa-
Klinische, geburtshilfliche und perinata- durchgängig schlechter Embryo-Quali- menzellen gewinnen. In diesen
le Parameter bei Kryozyklen unterschie- tät durchzuführen ist. Fällen ist es günstig, wenn mehr Eizel-
den sich in einer italienischen Studie mit Sein brasilianischer Kollege sieht das völ- len fertilisiert werden können, da die
2.688 Single-Embryo-Transfers nicht. Ver- lig anders: Im Androfert-Zentrum gilt der Befruchtungs- und Blastozystenraten
glichen wurden Kryozeiträume zwischen DFI als wichtiges Kennzeichen der Fertili- reduziert sind, ergänzten Dres. Este-
zwei Monaten und drei Jahren. tät und Implantation. Wegen des erhöhten ves und Fischer.
Dies bestätigte sich auch in einer Aus- Risikos für Aborte und Komplikationen in Als Besonderheit hat Professor Schulze
wertung der Daten des Fertility Center der Schwangerschaft (Gestations-Diabe- bei mehreren Männern mit OAT-Syndrom
Hamburg und des UnikiD in Düsseldorf: tes, Präeklampsie) wird der Parameter vor eine völlig normale Histologie gefunden.
Beide Zentren konnten keinen Effekt auf jeder ART-Behandlung erhoben. Allerdings degenerierten die Samenzel-
die kumulative Schwangerschafts- und len auf ihrem Weg zur Epididymis, weil
Geburtenrate feststellen, kommentier- DFI bleibt umstritten offenbar die Peristaltik der testikulären
te Dr. Jens Hirchenhain, Düsseldorf, Tubuli „lahmgelegt” war. ◄
D
beim Symposium Reprofacts. ◄ ie widersprüchliche Beurteilung
Autorin: Dr. Renate Leinmüller, Wiesbaden
beruht in erster Linie auf man- Autorin: Dr. Renate Leinmüller, Wiesbaden
gelnder Forschung und niedri-
Berichte vom 37. Jahrestreffen der ESHRE, 26.06. Bericht zum Medea-Symposium „Male infertility
bis 1.07 2021 und vom Symposium Reprofacts am
gen Fallzahlen in den Studien. Angesichts virtual preceptorship: The male partner in front
09.07.2021 in Frankfurt. der Relevanz des männlichen Faktors in stage to improve ART success”, 29. Mai 2021
urologen.info September • 2021 125125Andrologie
Werden bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs
• Die Post-hoc-Ana- die Ergebnisse einer Androgendeprivationstherapie
lyse liefert gegen-
wärtig den besten durch das Baseline-Serumtestosteron beeinflusst?
Nachweis dafür, dass Bislang wurde die klinische Beziehung zwischen Baseline-Testosteronspiegel und der Progression
sich bei hormon- von fortgeschrittenem Prostatakrebs (PCa) bei hormonnaiven Patienten nur spärlich untersucht.
naiven Patienten mit Aktuell wurde die Hypothese getestet, dass ein Testosteronmangel bei PCa-Patienten, die sich einer
fortgeschrittenem kontinuierlichen ADT unterziehen, neue prognostische Möglichkeiten eröffnen kann.
D
Prostatakrebs ein
niedriges Baseline- ie Post-hoc-Analyse wur- -Antagonist) unterzogen. Das Ge- 5–6, 7–10) standen für 812 Männer
Serumtestosteron de anhand der gepool- samtüberleben (OS), das progressi- vollständig zur Verfügung.
ungünstig auf das Er- ten Daten zweier großer onsfreies Überleben (PFS) und die
gebnis einer kon- prospektiver Parallelarm- Zeit bis zum PSA-Anstieg wurden Effektivitätsanalysen
tinuierlichen ADT studien der Phase IIIb mit einjähri- hinsichtlich des Effektes des Baseli- Die nicht adjustierten Kaplan-Mei-
auswirkt. gem Follow-up durchgeführt. Alle ne-Serumtestosterons als kontinuier- er-Kurven von 138 Männern mit
Patienten der vereinten Studienpo- liche Variable bewertet. Sie wurden einem Baseline-Serumtestosteron-
pulation hatten sich einer kontinu- für niedriges (Andrologie
bodentrainings wurde durch Bio- plus 20 mg/d Tadalafil den anderen se Analyse waren 1.723 Patienten • Für die penile Re-
feedback oder Elektrostimulation Interventionen als erheblich überle- und 13 Interventionen involviert. habilitation nach ra-
deutlich erhöht. gen. Aber auch 10 mg/d Atorvasta- Die Rangfolge der Therapien nach dikaler Prostatekto-
In einer weiteren Gruppe mit 301 tin plus 50 mg Sildenafil bei Bedarf, der 6-Monate-Ansprechrate wurde mie erwies sich die
Patienten und vier Therapien erwies VCD, 20 mg/d Tadalafil, 10 mg/d von 50 mg Sildenafil bei Bedarf an- Kombinationsthera-
sich VCD plus 50 mg/d Sildenafil Vardenafil und 5 mg/d Vardenafil geführt. Danach folgten 100 mg/d pie der Monothera-
gegenüber 50 mg/d Sildenafil wie erreichten deulich bessere mittle- Sildenafil, 50 mg/d Sildenafil und pie in gewisser Wei-
auch intraurethralem Alprostadil re IIEF-Scores als verschiedene an- Beckenbodentraining mit Biofeed- se überlegen.
125–250 µg als überlegen. dere Interventionen. Die Wirksam- back. Allerdings waren die meisten
Aus 13 Studien mit 1.052 Pati- keit von PDE5-Inhibitoren scheint Unterschiede zwischen den Inter- • Die Kombination
enten gingen Ergebnisse der mittle- durch das Einnahmeschema (regel- ventionen nicht signifikant. eines Vakuum-Kon-
ren IIEF-Scores für ≥6 Monate nach mäßig oder bei Bedarf) nicht be- Red. ◄ striktionsgeräts plus
RP hervor. Von 16 zur Anwendung einflusst zu sein. PDE5-Inhibitor er-
gekommenen Interventionen wa- Zehn Studien liefern verwertba- Feng D, Liu S, Yang Y, et al. 2021. Generating schien empfehlens-
comprehensive comparative evidence on
ren acht im Vergleich zu Placebo re Ergebnisse bezüglich des Anteils various interventions for penile rehabilitation wert.
mit einer signifikanten Verbesse- Patienten von dem sechs oder mehr in patients with erectile dysfunction after
radical prostatectomy: a systematic review
rung des mittleren IIEF-Scores as- Monate nach der RP ein IIEF-Score and network meta-analysis. Transl Androl
soziiert: Darunter erwies sich VCD ≥22 erreicht worden war. In die- Urol 10:109-124.
Penile Hämodynamik bei Patienten mit erektiler Dysfunktion
und Angststörung
Für die Diagnose arterieller erektiler Dysfunktion (ED) ist penile Echo-Color-Doppler-Ultrasonogra- • Bei Bestätigung
phie (PCDU) der „Goldstandard“. Allerdings wird seine Verlässlichkeit bei Patienten mit Angststö- des hämodynami-
rung aufgrund falsch positiver Ergebnisse in Zweifel gezogen. Diesbezüglich sollte die hämodynami- schen Profils bei
sche Penisreaktion auf die intrakavernöse Injektion (IKI) von Alprostadil bei Patienten mit
ED-Patienten mit
angstbezogener ED bewertet werden.
schwerer Angststö-
P
atienten mit nicht organi- der Grad der Angst einen ehebli- den Gruppen 3 und 4 nur bei 70% rung ließen sich sol-
scher ED und einem IIEF-5- chen negativen Einfluss auf die dy- bzw. 75% der Patienten diesen Cut- che Patienten an-
Score zwischen 5 und 7 namische PSV. Im Einzelnen hatten off-Wert innerhalb von 20 Minuten hand der PSV- und
wurden gebeten, den Ge- die Gruppen 1, 2 und 3 nach 5, 10 nach der IKI ( pAndrologie
• Die Prädiktion Covid-19 und Androgenität
des Risikos für mit Kürzere (CAG)n-Allele im Androgenrezeptor-Gen schützen vor
SARS-CoV-2 infizier-
te Patienten mit le- lebensbedrohender COVID-19
bensbedrohlichen
Epidemiologische Studien lassen erkennen, dass eine SARS-CoV-2-Infektion bei Männern und Frauen
Komplikationen kon- gleich häufig ist. Aber unabhängig vom Alter ist das Ergebnis der Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-
frontiert zu werden, 19) bei Männern in der Regel ungünstiger als bei Frauen. Die unterschiedliche Schwere der COVID-19-
erreicht 77% Genau- Verläufe könnte eine Erklärung in Unterschieden im Wirtsgenom finden. Aktuell wurde die genetische
igkeit, 81% Präzision, Variabilität anhand von Polyaminosäue-Motiven ins Auge gefasst. Unter derartigen Polymorphismen ist
77% Sensitivität und die Anzahl der CAG-Wiederholung im ersten Exon des Androgenrezeptor (AR)-Gens bekannt, die im
78% Spezifität. AR-Protein als unterschiedlich langer Polyglutamintrakt ausgeprägt ist und die Androgenität beeinflusst.
I
• Ein stark andro- n den kodierenden Abschnit- zige Gen identifiziert, dessen CAG- holungen in der Fall- und der Kon-
genaktiver Andro- ten aller Gene wurde mittels Polymorphismus eine Assoziation trollgruppe (Abb.).
genrezeptor ist ein WES („whole exome sequen- mit der Schwere von COVID-19-Ver-
potenzieller Schutz- cing“) nach Polyaminosäure- läufen mit befriedigender Genauig- Testosteron-AR-Axe bei
faktor vor schwerem Motiven gefahndet. Verglichen keit und Präzision liefert (Sensitivi- längerem (CAG)n-Allel
COVID-19-Verlauf. wurden 230 Patienten mit BIPAP- tät 64%, Spezifität 55%). Von 61 Patienten (43 den Geno-
• In geeigneten klini- Beatmung und 108 Patienten mit typ ≤19 und 18 den Genotyp ≥25
schen Studien sollte- endotrachealer Intubation (Fallgrup- Anzahl der CAG-Wieder- CAG-Repeats repräsentierend) waren
untersucht werden, pe) mit 200 Kontrollen, die keine holungen im AR-Gen bei Interviews verfügbar, die nach der
ob sich bei Patienten Hospitalisierung benötigten. Fällen und Kontrollen Infektion unter Verwendung des And-
mit schweren Krank- Die männlichen Patienten wurden rotest [Millar AC, et al. 2016. CMAJ
heitsverläufen Mor- Allein die Länge des Glutamin- anhand der CAG-Allelen im AR- 188(13):E321–30.] geführt worden
bidität und Mortali- trakts im AR beeinflusst das Gen in die Kategorien mit ≤22 und waren. Damit sollte nachgewiesen
tät durch COVID-19-Ergebnis ≥23 CAG-Wiederholungen einge- werden, dass die verminderte AR-
Testosteronsubsti- Mittels logistischer Regression wurde teilt. Bei den Männern der asympto- Aktivität zu Anzeichen und Symp-
tution verringern das Androgenrezeptor (AR)-Gen aus matischen Kohorte war der Anteil tomen eines Hypogonadismus führt.
ließen. 40 ausgewählten Genen mit Amino- derjenigen mitSie können auch lesen
