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Ausgabe 2 · Juni 2020 · www.medizinonline.ch
PNEUMOLOGIE
ALLERGOLOGIE
Ärztliches Magazin für interdisziplinäre Fortbildung
CME-FORTBILDUNG
Schlaf-Wach-Störungen in
der pneumologischen Praxis
Geduld, Wissen und
Hartnäckigkeit in der Therapie
Chronisch Thromboembolische
Pulmonale Hypertonie
Diagnostik und Therapie
der CTEPH
Medizin
Schwere COVID-19-Verläufe
Welche Lungenpatienten
besonderen Schutz brauchen
Behandlung von COPD
Weniger Exazerbationen mit
Mukolytika
Asthma
Sauberes Haus –
asthmatisches Kind
Chronische Rhinosinusitis
Den richtigen Riecher mit Biologika
Zystische Fibrose
Schon ein mutiertes Gen steigert
das Risiko
inhaleability
DER WIEDERVERWENDBARE
RESPIMAT® BEI COPD:
ES IST KEIN PULVER 1,2
EINFACH:
inhalieren ohne Kraftaufwand3
WIRKSAM:
bei initialer1 und
symptomatischer2 Therapie
TIOTROPIUM:
meistverschriebener LAMA
in der Schweiz und weltweit4
1) Fachinformation SPIRIVA® RESPIMAT®(wiederverwendbar), www.swissmedicinfo.ch. 2) Fachinformation SPIOLTO ® RESPIMAT®(wiederverwendbar), www.swissmedicinfo.ch. 3) Ciciliani AM, et al. In vitro dose comparison of Respimat ® inhaler with
dry powder inhalers for COPD maintenance therapy. Int J COPD 2017;12:1565–1577. 4) IMS Daten, Juli 2019
Spiriva® Respimat® (wiederverwendbar): Tiotropium (LAMA: langwirkendes spezifisches Antimuskarinikum/Anticholinergikum) I: Dauerhaft einzusetzender Bronchodilatator bei chronischer obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). D: 1x tägl. 5mcg Tiotropium
(2 Sprühstösse via Respimat®-Inhalator). KI: Überempfindlichkeit gegenüber Tiotropium, Atropin (oder einem Derivat), oder einem der Bestandteile. VM: Weder zur Erstbehandlung akuter Bronchospasmen noch zur Linderung akuter Symptome anwenden.
Immunreaktionen vom Soforttyp möglich. Vorsicht bei Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, Harnblasenhalsverengung, Nierenfunktionsstörung (Krea >176µmol/L oder CrCl ≤50ml/min), Hepatopathie (ASAT oder ALAT >80IU/L), kürzlichem Myokardinfarkt,
behandlungsbedürftiger Herzrhythmusstörung und Herzinsuffizienz, die stationärer Behandlung bedurften. Inhalationslösung darf nicht in die Augen gelangen. Karies bei längerer Therapiedauer möglich. Bei zystischer Fibrose und schwerer Leberfunktionsstörung
nicht empfohlen. Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit möglich. S: Es liegen nur begrenzt klinische Daten vor. Bei Schwangerschaft und während der Stillzeit nicht anwenden. UW: Häufig: Mundtrockenheit. Gelegentlich: Schwindel, Kopfschmerz, Husten,
Pharyngitis, Dysphonie, Obstipation, oropharyngeale Candidose, Hautausschlag, Pruritus, Harnverhalt, Dysurie. Seltenere UW siehe Fachinformation. Zu schwerwiegenden Nebenwirkungen aufgrund des anticholinergen Effektes gehören Glaukom, Verstopfung
und Darmobstruktion einschliesslich paralytischem Ileus, sowie Harnverhalt. IA: Gleichzeitige Anwendung mit anderen Anticholinergika nicht empfohlen. P: Spiriva® Respimat® 2,5mcg/Sprühstoss: Packung mit 1 wiederverwendbaren Inhalator und 1 Patrone à
60 Hüben und Packung mit 1 wiederwendbarem Inhalator und 3 Patronen à 60 Hüben. Liste B. Kassenzulässig. Stand der Information April 2019; vollständige Fachinformation: www.swissmedicinfo.ch. Boehringer Ingelheim (Schweiz) GmbH, Hochbergerstrasse
60B, Postfach, 4002 Basel.
Spiolto® Respimat® wiederverwendbar: Tiotropium (LAMA: langwirkendes spezifisches Antimuskarinikum/Anticholinergikum) und Olodaterolum (LABA: langwirksamer Beta2-Agonist). I: bronchienerweiternde Erhaltungstherapie symptomatischer Patienten mit
COPD, bei welchen eine LAMA oder LABA-Monobehandlung nicht genügend ist D: 1x tägl. 2 Hübe 5mcg Olodaterol und 5mcg Tiotropium). KI: Überempfindlichkeit gegen Olodaterol, Tiotropium oder einem der Bestandteile. Patienten mit Überempfindlichkeit gegen
Atropin oder einem Atropin-Derivat, z.B. Ipratropium oder Oxitropium VM: Nicht bei Asthma und akutem Bronchospasmus anwenden. Vorsicht bei paradoxem Bronchospasmus, Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, Harnblasenverengung und Nierenfunktions-
störung (CrCl
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2020; Vol. 2, Nr. 2 EDITORIAL
Lockerungen in der Pandemie
Die zweite Welle kommt bestimmt
■ Die gute Nachricht zuerst: Der Ball rollt wieder! SARS-CoV-2 infiziert. Im Behandlungszimmer tragen
Zumindest in Deutschland. Alle blickten Mitte Mai alle Maske bei geöffnetem Fenster, und nach jedem
auf die Bundesliga, ihr Hygienekonzept und dessen Patienten wäscht der Facharzt sich die Hände, auch
Umsetzung. Denn wie sagte es der in Spanien für Real wenn er ihn gar nicht berührt hat. Und das alles völlig
Madrid kickende Toni Kroos: «Man hat hier so den zu Recht, denn wer in einer hämatologisch/onkologi-
Eindruck, wenn die Deutschen das nicht hinkriegen, schen Praxis arbeitet, hat es nun mal mit sehr stark
dann kriegt das keiner hin, die Liga zu beenden.» Also immunsupprimierten Patienten zu tun. Selbstschutz,
versuchen die Deutschen, es hinzukriegen. Für Ruhm, um die Patienten zu schützen, wie es der Hämatologe
Ehre und einen Haufen Geld natürlich. Und so weit, ausdrückt.
so gut: Abgesehen von einigen als unangemessen geta- Auch wenn der Wunsch nach Normalität verständ-
delten Jubelumarmungen nach erzielten Toren ist das lich ist, sind wir also noch immer weit davon entfernt.
Konzept in den ersten Wochen nach Wiederaufnahme Und mit Blick auf die Art und Weise, wie zurzeit man-
des Spielbetriebs erstaunlich problemlos aufgegangen. cherorts die Lockerungen interpretiert werden, muss
So problemlos, dass die Schweizer Liga nun ab dem befürchtet werden, dass die zweite Welle nicht allzu
19. Juni nachziehen will. lange auf sich warten lassen wird. Umso wichtiger also
Ob die Schutzmassnahmen über einen längeren für alle im Gesundheitswesen Tätige, so wie der Kol-
Zeitraum wirklich greifen und sich auch alle daran lege aus der Hämatologie verantwortungs- und rück-
halten werden, wird sich bald also auch bei uns zei- sichtsvoll mit ihren Patienten umzugehen und diese
gen. Und selbst wenn nicht: All diese jungen, starken zu schützen, indem sie sich selbst schützen und die
Burschen werden es schon überleben. Ein wenig ist es Hygieneempfehlungen nicht lockern – auch wenn dies
wie im alten Rom: Brot und Spiele, um das unzufrie- bei dem ein oder anderen Patienten auf Unverständnis
dene Volk bei Laune zu halten; und wenn aus Verse- stossen mag.
hen der Falsche vom Löwen gefressen wird, geht es Gar nicht erst Ihren Schreibtisch verlassen müssen
trotzdem weiter, im Zweifelsfall eine bedauerliche Sie beispielsweise, um CME-Punkte zu sammeln: In
individuelle Fehlleistung. So wie bei Hertha BSC Ber- dieser Ausgabe der InFo Pneumologie & Allergolo-
lin, wo der Spieler Salomon Kalou in einer spektakulär gie erwarten Sie Fortbildungsartikel zu den Themen
dämlichen Aktion filmte, wie er u.a. jeden einzelnen «Schlaf-Wach-Störungen in der pneumologischen
seiner Spielkameraden in der Kabine per Handschlag Praxis» und «Diagnostik und Therapie der CTEPH».
begrüsste, und dies dabei live auf Facebook streamte. Weiterhin informieren wir Sie u.a. über den Einsatz
Das unschöne Versagen eines Einzelnen, das natürlich von Biologika bei der chronischen Rhinosinusitis und
nichts über die generellen Zustände im Verein aussagt Mukolytika bei COPD-Exazerbationen.
– wie der Verein schnell verlautbaren liess. Die Redaktion der wünscht Ihnen viel Vergnügen
Und so rennen sie nun also alle wieder dem Ball beim Lesen.
hinterher und geben uns gleichermassen unter- wie
überschwellig das beruhigende Gefühl, dass sich Nor- Bleiben Sie gesund!
malität einstellt und so langsam alles wieder seinen
gewohnten Gang gehen wird. Doch machen wir uns
nichts vor – gerade wer als Arzt täglich mit älteren,
multimorbiden Patienten zu tun hat weiss, dass von
Normalität keine Rede sein kann. Wenn ich meine
Mutter wegen ihrer Immunthrombozytopenie zum
Hämatologen begleite, herrscht bei geöffneter Hin-
tertür strenger Durchzug auf dem Flur, die Stühle aus
dem Wartezimmer sind grosszügig über der gesamten
Etage verteilt und die beiden Ärzte der Praxis wech-
seln sich im Wochenrhythmus ab, um eine gegensei-
tige Ansteckung auszuschliessen und den Betrieb auf-
rechterhalten zu können, falls sich einer von ihnen mit Jens Dehn, Redaktion
1
INHALTSVERZEICHNIS medizinonline.ch
PNEUMOLOGIE
ALLERGOLOGIE
Ärztliches Magazin für interdisziplinäre Fortbildung
EDITORIAL CME-FORTBILDUNG
1 Lockerungen in der Pandemie 6 Schlaf-Wach-Störungen in der pneumolo-
Die zweite Welle kommt bestimmt gischen Praxis
Jens Dehn, Redaktion Geduld, Wissen und Hartnäckigkeit
in der Therapie
Prof. Dr. med. Johannes Mathis, Bern
MEDIZIN 12 Chronisch Thromboembolische Pulmonale
Hypertonie
4 Schwere COVID-19-Verläufe Diagnostik und Therapie der CTEPH
Welche Lungenpatienten b esonderen Prof. Dr. med. Isabelle Opitz, Zürich
Schutz brauchen
16 Credits auf medizinonline.ch
CORIMUNO-TOCI-Studie Anleitung zur Online-Fortbildung
Signifikante COVID-19-Besserung mit
Tocilizumab 17 CME-Fortbildungsfragen
5 Neue Therapiestudie
Ruxolitinib gegen starke Entzündungsre-
aktion
PRAXISMANAGEMENT
2019-nCoV 34 Praxismanagement
Über 60 bewilligte klinische Studien in Die Homepage als Service-Instrument
der Schweiz für den Patienten
18 Zystische Fibrose
Schon ein mutiertes Gen steigert das
Risiko
WEITERE RUBRIKEN
21 Behandlung von COPD
32, 36 News
Weniger Exazerbationen mit Mukolytika
40 Impressum
24 Asthma
Sauberes Haus – asthmatisches Kind
26 Chronische Rhinosinusitis
Titelbild: Ales_Utovko, istock
Den richtigen Riecher mit Biologika
28 COPD-Therapie
Biomarker könnten vieles erleichtern
38 Fallbeispiel Asthma
Zwei Krankheiten zum Preis von einer
2
R E N F R I E D E
STÖ
1. Zavicefta® (Ceftazidim/Avibactam): aktuelle Fachinformation unter www.swissmedicinfo.ch.
2. Liscio JL et al. Ceftolozane/tazobactam and ceftazidime/avibactam: two novel β-lactam/β-lactamase inhibitor combination agents
for the treatment of resistant Gram-negative bacterial infections. Int J Antimicrob Agents. 2015;46(3):266-71
ENTSCHLOSSEN HANDELN BEI
Zavicefta® (Ceftazidim, Avibactam). Indikationen: Komplizierte intraabdominelle Infektionen (cIAI), komplizierte Harnwegsinfek-
tionen (cUTI), einschliesslich Pyelonephritis, nosokomiale Pneumonien (HAP), einschliesslich beatmungsassoziierter Pneumonien
(VAP) bei Erwachsenen. Behandlung nur nach mikrobiologischer Sensibilitätsprüfung oder bei starkem Verdacht, dass Infektion
durch empfindliche Bakterien verursacht ist. Dosierung: 1 Durchstechflasche verabreicht als i.v. Infusion in einem Infusionsvolumen
von 100 ml mit konstanter Geschwindigkeit über 120 min. Wiederholung der Behandlung alle 8 h. Detaillierte Angaben siehe Arz- INFEKTIONEN MIT MULTI
neimittel-Fachinformation. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen oder einem der Hilfsstoffe gemäss
Zusammensetzung sowie gegen Cephalosporin-Antibiotika; Überempfindlichkeitsreaktionen auf alle Arten von β-Lactam-Antibiotika.
Warnhinweise/Vorsichtsmassnahmen: Überempfindlichkeitsreaktionen; Patienten mit Niereninsuffizienz; Clostridium difficile-asso-
RESISTENTEN GRAMNEGATIVEN
ziierte Diarrhöe; Einschränkungen der klinischen Daten (cIAI, cUTI, HAP/VAP); Wirkspektrum von Ceftazidim/Avibactam; nicht-emp-
findliche Erreger, Interferenz mit Labortests; direkter Antiglobulintest - Serokonversion und potenzielles Risiko für hämolytische An-
ämie; natriumkontrollierte Diät. Anwendung in der Schwangerschaft nur, wenn der Nutzen das potenzielle Risiko übersteigt; während
ERREGERN, EINSCHLIESSLICH
der Stillzeit soll entweder abgestillt oder die Behandlung unterbrochen bzw. nicht begonnen werden. Interaktionen: Hochdosierte
Cephalosporine und nephrotoxische Arzneimittel (z.B. Aminoglykoside, potente Diuretika); Chloramphenicol; Probenecid (OAT-Inhibi-
tor). Unerwünschte Wirkungen: Positiver direkter Coombs-Test, Candidosen, Eosinophilie Thrombozytose, Thrombozytopenie, Kopf-
ENTEROBACTERIACEAE UND
schmerzen, Schwindel, Diarrhö, Abdominalschmerz, Übelkeit, Erbrechen, erhöhte ALT-Werte, erhöhte AST-Werte, erhöhte Werte der
alkalischen Phosphatase im Blut, Gamma-Glutamyltransferase und Laktat-Dehydrogenase im Blut, makulopapulöser Hautausschlag, PSEUDOMONAS AERUGINOSA1,2
Urtikaria, Pruritus, Thrombose und Phlebitis am Infusionsort, Pyrexie, u.a. Packungen: Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer
Infusionslösung 2.0 g / 0.5 g (20 ml Durchstechflaschen): 10. Verkaufskategorie: A. Zulassungsinhaberin: Pfizer PFE Switzerland
GmbH, Schärenmoosstrasse 99, 8052 Zürich. Ausführliche Informationen siehe Arzneimittel-Fachinformation unter www.swissmedi-
cinfo.ch. (V003) PP-ZVA-CHE-0062 September 2019
MEDIZIN medizinonline.ch
Schwere COVID-19-Verläufe COPD-Patienten mit höherem Risiko
In dem Papier «Risikoabschätzung bei Patienten
Welche Lungenpatienten mit chronischen Atemwegs- und Lungenerkran-
kungen im Rahmen der SARS-CoV-2-Pandemie»
besonderen Schutz brauchen
bewerten die Experten der DGP das Risiko von
bestimmten Patientengruppen (zum Beispiel
jenen mit Asthma, COPD, Lungenkrebs oder
Schlafapnoe), einen schweren COVID-19-Krank-
Die meisten Menschen, die sich mit dem neuen Coronavirus SARS-CoV-2 infizie- heitsverlauf zu erleiden, und erklären, welche
ren, erkranken nicht schwer. Besonders Patienten mit chronischen Atemwegs- Patientengruppen besonderen Schutz benö-
und Lungenerkrankungen sind jedoch verunsichert. Die Deutsche Gesellschaft tigen. So haben beispielsweise gut therapier-
für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP) äussert sich in einer te Patienten mit Asthma kein erhöhtes Risiko
aktuellen Stellungnahme dazu, welche dieser Patienten ein höheres Risiko für schwere COVID-19-Verläufe. Anders sieht es
für einen schweren Krankheitsverlauf haben. bei Menschen mit COPD aus: «Aus den bislang
vorliegenden Daten gibt es Hinweise darauf,
■ (jd) Bei der Mehrheit der an COVID-19 Altersgruppe unterscheiden sich die Mortalitäts- dass Patienten mit COPD ein höheres Risiko für
erkrankten Patienten verläuft die Erkrankung raten jedoch erheblich. So sind ältere Patienten schwere COVID-19-Verläufe haben. Bei Vorlie-
mild bis moderat und zeigt im Durchschnitt für häufiger betroffen als jüngere. gen einer kardiovaskulären Komorbidität ist bei
einen Zeitraum von 11,5 Tagen nach Infektion Viele Patienten mit chronischen Atemwegs- Patienten mit COPD von einem deutlich erhöh-
Symptome. Laut dem Robert Koch-Institut wer- und Lungenerkrankungen wie Asthma oder ten Risiko auszugehen», erklärt Lommatzsch.
den in Deutschland acht bis zehn Prozent der COPD sind angesichts der aktuellen Pande- Allen Patienten mit chronischen Atemwegs-
COVID-19-Patienten stationär behandelt. «Diese mie beunruhigt und befürchten, stärker durch und Lungenerkrankungen raten die Experten,
Zahl dürfte den Anteil schwerer Fälle noch SARS-CoV-2 gefährdet zu sein als Gesunde. sich streng an die Empfehlungen des Robert
überschätzen, da insbesondere am Anfang der «Die Patienten möchten sich optimal vor einer Koch-Instituts zu halten. Insbesondere die
Pandemie nicht nur die Erkrankungs-Schwere, Infektion schützen», so Professor Dr. med. Abstandsgebote, Hygieneregeln und Impf-Emp-
sondern teils auch die notwendige Isolierung Marek Lommatzsch, Oberarzt der Abteilung fehlungen sollten beachtet werden. Die voll-
Aufnahmegrund war», sagt Professor Dr. med. für Pneumologie der Universität Rostock und ständigen Empfehlungen der DGP kann man
Torsten Bauer, stellvertretender DGP-Präsident. Sprecher des Deutschen Lungentages. «Doch auf der Website der Fachgesellschaft abrufen.
«Dies zeigt sich am relativ niedrigen Anteil inten- auch Ärzte, die in der Pflicht sind, ihren Patien- Sie werden aufgrund der täglich neuen Erkennt-
sivstationärer Behandlungen von lediglich acht ten geeignete und sinnvolle Schutzmassnah- nisse zu COVID-19 regelmässig aktualisiert:
Prozent dieser hospitalisierten Fälle.» Die aktu- men zukommen zu lassen, sind verunsichert.» f https://pneumologie.de/aktuelles-service/
ell geschätzte Wahrscheinlichkeit, an COVID-19 Daher ist die Risikoabschätzung für Patienten- covid-19/
zu versterben, liegt nach aktuell verfügbaren gruppen mit bereits bestehenden Atemwegs-
Daten bei unter einem Prozent (bezogen auf die und Lungenerkrankungen von besonderer Quelle: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und
geschätzte Gesamtheit aller Infizierten). Je nach Bedeutung. Beatmungsmedizin e.V. (DGP)
+ + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + +
CORIMUNO-TOCI-Studie randomisiert: 65 nach Pflegestandard + Toci-
lizumab und 64 nach Pflegestandard allein.
Signifikante COVID-19- Ein signifikant geringerer Anteil der Patienten
erreichte das primäre Ergebnis im Tocilizumab-
Besserung mit Tocilizumab
Arm. Die Ergebnisse dieser Studie werden zur
Veröffentlichung in einem Peer-Review-Journal
eingereicht.
Diese Ergebnisse sollten unabhängig durch
Bei Patienten mit COVID-19-Pneumonie wird angenommen, dass ein immun zusätzliche Studien bestätigt werden. In Anbe-
vermittelter «Zytokinsturm» zu akutem Atemversagen und zum Tod führt. tracht des pandemischen Kontextes fühlten
Die CORIMUNO-19-Plattform wurde schnell entwickelt und eingerichtet, um sich die Forscher und der Sponsor ethisch ver-
die Wirksamkeit und Verträglichkeit verschiedener Immunmodulatoren pflichtet, diese Informationen offen zu legen,
und anderer Behandlungen bei erwachsenen Patienten mit schwerer COVID-19- bis ein Peer Review erfolgt ist und längere
Infektion mittels einer Reihe multizentrischer randomisierter kontrollierter Folgemassnahmen getroffen worden sind.
Studien zu bewerten. Startpunkt war der 27. März 2020. Weitere CORIMUNO-Studien, in denen andere
IL-6-Rezeptorinhibitoren und andere Immun-
■ (jd) Die Studie CORIMUNO-TOCI untersuchte rer oder schwerer COVID-19-Lungenentzündung modulatoren getestet werden, werden derzeit
die Wirkung von Tocilizumab, einem monoklona- ausgewählt, für die bei der Aufnahme keine analysiert. Die CORIMUNO-19-Testplattform
len Antikörper, der den Rezeptor für das Inter- Intensivpflege erforderlich war. wird von Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
leukin-6-Zytokin blockiert und klinisch insbe- Der primäre zusammengesetzte Endpunkt gesponsert und finanziert und von Reacting /
sondere bei der Behandlung von rheumatoider war die Notwendigkeit einer Beatmung (nicht- INSERM unterstützt.
Arthritis eingesetzt wird. Es wurden Patienten invasiv oder mechanisch) oder der Tod am
mit Krankenhausaufenthalt wegen mittelschwe- 14. Tag. Insgesamt 129 Patienten wurden Quelle: Hôpitaux de Paris / Universitätskliniken Paris
4
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2020; Vol. 2, Nr. 2 MEDIZIN
Neue Therapiestudie
Ruxolitinib gegen starke Entzündungsreaktion
Ruxolitinib wird bisher zur Behandlung myeloischer Erkrankungen des Kno- Beatmung auf der Intensivstation zu verhin-
chenmarks eingesetzt. Experten und Expertinnen der Klinik für Innere Medizin dern», erklärt Professorin Konstanze Döhner,
III am Universitätsklinikum Ulm (D) untersuchen nun in einer klinischen Studie die die Studie am Universitätsklinikum Ulm lei-
zur Behandlung von Corona-Patienten und -Patientinnen, die an schwereren tet. Da schwer Erkrankte in erster Linie unter
Symptomen leiden, wie diese auf das Medikament ansprechen. Untersucht heftigen und zum Teil lebensbedrohlichen Atem-
wird, ob Ruxolitinib die bei Covid-19 oft eintretende starke Entzündungsreak- wegs-Komplikationen leiden, stellt die Hem-
tion der Lunge und anderer Organen stoppen kann. mung dieser Entzündungsreaktion einen wichti-
gen Bestandteil der Therapie von C ovid-19 dar.
■ (jd) Der Krankheitsverlauf bei Covid-19 Enzyme, die bei Entzündungsreaktionen ver- Neben dem Universitätsklinikum Ulm wer-
fällt bekanntermassen sehr unterschiedlich schiedenster Erkrankungen eine wichtige Rolle den sich an der Studie voraussichtlich sechs
und unspezifisch aus. Bis zu fünf Prozent der spielen. Ob das Präparat auch zur Behandlung weitere deutsche Kliniken beteiligen, die Feder-
Betroffenen müssen auf einer Intensivstation von Covid-19 eingesetzt werden kann, soll nun führung hat die Klinik für Innere Medizin II des
betreut werden. Ursächlich für die bei vielen erforscht werden. Universitätsklinikums Jena inne. Teilnehmen
PatientInnen auftretende Verschlechterung der «Das Medikament kann freigesetzte Boten- können Covid-19-PatientInnen, die stationär
Lungenfunktion ist unter anderem eine starke stoffe der Entzündungsreaktion wirkungsvoll an einer der teilnehmenden Kliniken behandelt
Entzündungsreaktion in der Lunge, die durch unterdrücken. Unser Ziel ist es, mit einer früh- werden. Insgesamt sollen 200 Covid-19-Betrof-
das Virus ausgelöst wird und schwere Atemnot zeitigen Gabe von Ruxolitinib die Entzündungs- fene aufgenommen werden.
verursachen kann. Das Medikament Ruxolitinib reaktion zu stoppen, um dadurch bei unseren
hemmt die sogenannten Januskinasen, also Patientinnen und Patienten eine künstliche Quelle: Universitätsklinikum Ulm (D)
+ + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + + + COVID-19 + +
2019-nCoV
Über 60 bewilligte klinische
Studien in der Schweiz
Auf der Website der Schweizerischen Vereinigung der Forschungsethik
komissionen ist eine Liste der aktuell in Schweizer Spitälern durchgeführten
klinischen Tests verfügbar.
■ (mp) Unter anderem wird in zwei randomi- COMET («COvid MEdicaTion»)-Studie, in welcher
sierten Phase III Studien unter Beteiligung von der Einfluss gewisser Medikamente (z.B. ACE-
Kliniken im Tessin und in Genf die Wirksamkeit Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker, NSAR)
und Sicherheit des Virostatikums Remdesivir auf den klinischen Verlauf bei Patienten mit
untersucht. Ob eine Behandlung mit dem Mala- COVID-19 untersucht wird. Am Institut für Infek-
riamedikament Hydroxychloroquin in einem tionskrankheiten der Universität Bern wird eine
frühen Stadium die Rate einer zweiten Hospi- Evaluation der Sensitivität und Spezifität ver- Eine vollständige Liste aktuell durchge-
talisierung erkrankter Patienten verhindern schiedener anti-SARS-CoronaVirus-2-Antikörper führter Studien an Kliniken in der Schweiz ist
kann, wird am Universitätsspital in Lausanne Tests durchgeführt. Das Universitätsspital Zürich abrufbar unter:
erforscht. Zur Rekonvaleszenz-Phase nach ist involviert in eine internationale Studie zu f https://swissethics.ch/en/covid-19/
COVID-19 gibt es ein Forschungsprojekt an der COVID-19 bei Patienten mit kardiovaskulären approved-projects
Hochgebirgsklinik Davos. Das Luzerner Kan- Erkrankungen oder Risikofaktoren (PCHF-COVI-
tonsspital beteiligt sich an der europaweiten CAV Registry). Quelle: www.swissethics.ch
5
CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Schlaf-Wach-Störungen in der pneumologischen Praxis
Geduld, Wissen und Hartnäckigkeit
in der Therapie
Johannes Mathis, Bern
Insomnie | Hypersomnie | Parasomnie
■ Grundsätzlich kann der Facharzt für Pneumolo- Der physiologische Schlaf
gie in seiner praktischen Tätigkeit jede Form von Gesunde, erwachsene Personen benötigen meistens
Schlaf-Wach-Störung antreffen, wenn auch die schlaf- zwischen 7 und 9 Stunden Schlaf pro Tag, wobei aber
bedingten Atmungsstörungen die weitaus häufigsten zwischen Kurz- und Langschläfern grosse individuelle
sein dürften. In der klinischen Praxis hat sich die Ein- Unterschiede bestehen. Beim jungen Erwachsenen
teilung in die vier Hauptgruppen mit 1. verkürztem nimmt das Schlafstadium II den Hauptteil, nämlich ca.
Schlaf (Insomnien), 2. verlängertem Schlaf (Hyper- die Hälfte des Schlafes ein, der REM-Schlaf ca. 25%,
somnien), 3. verunstaltetem Schlaf (Parasomnien) Tiefschlaf ca. 15% und das Übergangs-Schlafstadium
und 4. verschobenen Schlaf (Schlafwachrhythmus- I ca. 10%. In Abhängigkeit vom Alter bestehen aber
Störungen) bewährt. grosse Unterschiede, indem Neugeborene und Klein-
Bei den Insomnien stehen die Ein- oder Durch- kinder einen viel grösseren REM-Anteil aufweisen.
schlafstörung im Vordergrund, wobei hier in erster Der Schlafdruck, der sich subjektiv durch die
Linie nach psychiatrischen Ursachen, nach einer Tagesschläfrigkeit bemerkbar macht, wird einer-
psychophysiologischen Insomnie oder nach einem seits durch eine «homöostatische Komponente» und
Restless-Legs-Syndrom gefahndet werden muss. Bei andererseits durch einen «zirkadianen Mechanismus»
den Hypersomnien steht sicherlich das Schlaf-Apnoe- gesteuert. Die homöostatische Komponente (= Pro-
Syndrom an erster Stelle, welches in der Regel mittels zess S) beschreibt die zunehmende Schläfrigkeit mit
respiratorischer Polygrafie oder Polysomnografie ver- der Dauer der Wachheit. Der zirkadiane Mechanis-
lässlich abgeklärt werden kann. Man darf aber dabei mus (= Prozess C) beschreibt die innere Uhr mit einer
nicht übersehen, dass das häufige Schlaf-Apnoe-Syn- durchschnittlichen Zyklusdauer von ca. 24,2 Stunden.
drom auch gleichzeitig mit anderen Ursachen einer Aktuelle Forschungsresultate haben gezeigt, dass sich
Tagesschläfrigkeit wie einem Schlafmangelsyndrom, nicht unbedingt das ganze Gehirn im gleichen Zustand
einer Depression oder zusammen mit neurologischen befinden muss, sondern dass zeitweise gewisse Hirnan-
Krankheiten oder sogar in Kombination mit einer Nar- teile wach sein können, währenddem andere Areale
kolepsie vorliegen kann. Zu den Parasomnien gehö- schlafen (Konzept des regionalen Schlafes).
ren ganz verschiedene komplexe oder einfache Ver-
haltensweisen im Schlaf. Die wichtigsten davon sind Schlaf-Wach-Störungen
der Somnambulismus, epileptische Anfälle, Panik Terminologie: Die Patienten mit Schlaf-Wach-Stö-
attacken oder die REM-Schlaf-Verhaltensstörung. In rungen werden gegenüber dem behandelnden Arzt
der Allgemeinpraxis sind aber auch Crampi nocturni sehr unterschiedliche subjektive Beschwerden vor-
oder Einschlafzuckungen eine häufige Klage. Bei den tragen, welche zunächst in ihrer genauen Bedeutung
Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen ist sicherlich das geklärt werden müssen. Bei den Insomnien muss
Schichtarbeiter-Syndrom die wichtigste, neben dem geklärt werden, ob es sich um eine Einschlafstörung,
verspäteten Schlaf-Wach-Rhythmus bei Jugendlichen um eine Durchschlafstörung oder um ein Früherwa-
oder dem vorverschobenen Schlaf-Wach-Rhythmus chen (die letzte Stunde?) handelt. Der Begriff der
bei älteren Menschen. Müdigkeit sollte differenziert werden in die eigent-
Weil sich alle diese schlafstörenden Faktoren liche Müdigkeit, welche auch als Energiemangel oder
gegenseitig negativ beeinflussen, ist es von grosser Adynamie ohne Einschlafneigung verstanden wird,
Wichtigkeit, möglichst alle zu diagnostizieren und und bei körperlichen Arbeiten zunimmt, gegenüber
gleichzeitig zu behandeln. der Tagesschläfrigkeit, welche zum Einschlafen in
passiven Situationen führt und bei körperlichen Tätig-
Prof. Dr. med. Johannes Mathis keiten gelindert wird. Der Epworth-Score bietet sich
als gut geeigneter Fragebogen an, wobei ein Wert
Praxis für Schlafmedizin von >10 für eine Schläfrigkeit spricht. Der Begriff der
Neurozentrum, Hypersomnie sollte verwendet werden für ein ver-
Schänzlistr. 33 längertes Schlafbedürfnis von über 11 Stunden pro
3013 Bern 24-Stunden-Tag. Der englische Begriff Fatigue wird
johannes.mathis@hin.ch in der Literatur sehr unterschiedlich verwendet, unter
anderem auch Synonym mit Schläfrigkeit, was aber
6
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2020; Vol. 2, Nr. 2 CME-FORTBILDUNG
beim deutschen Begriff Ermüdbarkeit oder Erschöpf- TAKE-HOME-MESSAGES
barkeit nicht der Fall ist. Wir verstehen darunter das
― Vereinfacht, kann man die Schlaf-Wach-Störungen für klinische Belange
subjektive Gefühl einer ausgeprägten Leistungsab-
in 4 Gruppen einteilen, wobei der Schlaf vermindert, vermehrt, verunstaltet
nahme während einer bestimmten körperlichen oder
oder verschoben ist.
geistigen Arbeit, was als Charakteristikum des chro-
nischen Erschöpfungssyndroms (= Chronic Fatigue ― Zwischen den verschiedenen Schlaf-Wach-Störungen bestehen viele Inter-
Syndrom, CFS) gut bekannt ist. aktionen, weshalb möglichst alle Ursachen diagnostiziert und behandelt
Klassifikation: Die total ca. 80 benannten «Schlaf- werden sollten.
Wach-Krankheiten» aus der ICSD 3 (= International ― Besonders die schlafbezogenen Atmungsstörungen führen nicht nur zu
Classification of Sleep Disorders, Version 3, 2014) Tagesschläfrigkeit oder Müdigkeit, sondern auch zu Insomnie und gelten
können für klinische Zwecke in folgende vier Haupt- als Auslöser von Parasomnien, epileptischen Anfällen und als Risikofakto
gruppen eingeteilt werden: ren für Diabetes, arterielle Hypertonie und kardiovaskuläre Krankheiten.
1. Insomnien: verminderter Schlaf ― Die Beurteilung der Fahreignung gehört bei jedem Patienten mit Tages-
2. Hypersomnien: vermehrter Schlaf schläfrigkeit zur ärztlichen Sorgfaltspflicht.
3. Parasomnien: verunstalteter Schlaf
― Das Restless-Legs-Syndrom ist die häufigste organische Ursache einer
4. Schlaf-Wach-Zyklusstörungen: verschobener Schlaf
Einschlafinsomnie, wobei neben der idiopathischen Form diverse sekundäre
Insomnien: Bei den Insomnien muss zwischen Ein- und
Ursachen, insbesondere der Eisenmangel, abgeklärt werden müssen.
Durchschlafstörungen und dem «verfrühten Erwa-
chen» differenziert werden, weil diese Unterformen
auf unterschiedliche Ursachen hinweisen, das letztere
z.B. auf eine Depression. Wichtig ist wegen den the- einer verstärkten Müdigkeit oder Schläfrigkeit führen,
rapeutischen Konsequenzen auch die Differenzierung welche ohne die Hilfe eines Therapeuten oft schwer zu
zwischen akuter oder chronischer (>3 Monate) Insom- ertragen ist.
nie. Der «nicht-erholsame Schlaf», welcher entweder Eine wichtige organische Ursache von schweren
durch eine Tagesmüdigkeit oder eine Tagesschläfrig- Schlafstörungen bildet das Restless Legs Syndrom
keit charakterisiert ist, wird heute den Hypersomnien (RLS), welches bei ca. 3% einer Normalbevölkerung
zugeordnet. so ausgeprägt ist, dass eine medikamentöse Behand-
In einer Normalbevölkerung leiden bis zu 30% an lung nötig wird. Die Diagnose kann anhand von fünf
Schlafstörungen und bei ca. 10% sind diese so schwer, essenziellen Kriterien relativ einfach gestellt werden:
dass Schlafmittel eingenommen werden. Frauen sind (1.) Unangenehme Sensationen meistens der Beine,
häufiger betroffen als Männer. Der Arzt muss in erster seltener auch der Arme, welche zum Aufstehen und
Linie nach einer Depression und nach Angsterkran- Umherlaufen zwingen. (2.) Die Symptome sind stärker
kungen suchen. Aber auch internistische oder neuro- am Abend oder in der Nacht, (3.) besonders in sitzen-
logische Krankheiten mit Schmerzen, gastro-oesopha- der oder liegender Stellung, welche sich (4.) eindeutig
gealem Reflux, extrapyramidale Bewegungsstörungen, bessern bei Aktivität und (5.) die Lebensqualität rele-
eine demenzielle Entwicklung, eine Hyperthyreose vant beeinträchtigen.
oder diverse Medikamente und Suchtmittel können Nach der RLS-Diagnose muss zwischen einer
den Schlaf stören. sekundären (co-morbiden) Form und der idiopathi-
Wenn keine aktuelle Ursache gefunden werden schen Form unterschieden werden. Bei der idiopathi-
kann, handelt es sich oft um eine sog. psychophy- schen Form genügt der vermutete Dopaminmangel im
siologische, auch erlernte Insomnie genannt, deren Zentralnervensystem allein zur Manifestation der kli-
Ursache zeitlich weit zurückliegen kann. Obschon nischen Beschwerden. Bei der sekundären Form wer-
die ursprüngliche Ursache der Insomnie, wie z.B. ein den die Symptome erst klinisch manifest, wenn eine
schreiendes Kind, grosse Sorgen oder eine Krankheit, Zweitkrankheit, wie z.B. ein Eisenmangel, eine Nieren-
mittlerweile verschwunden ist, persistiert die Schlaf- insuffizienz oder eine Polyneuropathie, hinzukommt.
störung wie eine schlechte Gewohnheit. Die Therapie Von grosser Wichtigkeit ist es auch, nach ungünstigen
basiert auf einer Verhaltenstherapie, welche als wich- Genussmitteln (Kaffee, Alkohol, Schokolade) oder
tigstes Element eine Liegerestriktion einschliesst und kontraindizierten Medikamenten (Neuroleptika, Anti-
durch einen zeitlich begrenzten Einsatz von schlafan- emetika, gewisse Antidepressiva) zu suchen. Ein sub-
stossenden Antidepressiva unterstützt werden kann. stitutionsbedürftiger Eisenmangel wird bereits bei tief
Vereinfacht gesagt, darf der Betroffene pro 24 Stun- normalen Ferritinwerten Fortbildungsfragen auf Seite 17 Dopaminhaltige Mittel sollten vermieden werden, bei
Suchtkrankheiten, währendem die erwähnten Anti
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CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
epileptika nicht eigesetzt werden, bei Übergewicht, Innerhalb der Schlaf-Wach-Krankheiten mit
unbehandelter Schlaf-Apnoe, COPD oder Sturzge- Tagesschläfrigkeit stehen zahlenmässig die schlaf
fahr. Die Patienten müssen über allfällige Nebenwir- bezogenen Atemstörungen weit im Vordergrund, wel-
kungen vorausgehend aufgeklärt werden. Wegen dem che noch unterteilt werden in die obstruktiven (OSAS)
hohen Risiko der sogenannten Augmentation, einer und zentralen Apnoe-Syndrome (CSAS) inklusive
paradoxen Verschlechterung des RLS als Nebenwir- Cheyne-Stokes-Atem-Muster sowie in die Schlafbezo-
kung der kurz wirkenden dopaminergen Substanzen, genen Hypoventilations- und Hypoxämie-Syndrome.
wird L-Dopa heute nicht mehr als Mittel erster Wahl Diese Krankheitsgruppen werden hier lediglich im
verwendet. Rahmen der differenzialdiagnostischen Überlegungen
Hypersomnien: Tagesschläfrigkeit kann viele ver- zu den nicht-pneumologischen Ursachen von Tages-
schiedene Ursachen haben. Am häufigsten dürfte ein müdigkeit / Schläfrigkeit abgehandelt.
banales Schlafmanko zugrunde liegen, welches durch Beim häufigen OSAS handelt es sich nicht immer
eine Testperiode von ausreichend Schlaf abgeklärt um übergewichtige Männer, welche seit vielen Jahren
werden sollte. Eine Schlafdauer von 8 – 9 Stunden laut schnarchen. Die diagnostische Schwierigkeit liegt
am Wochenende oder in den Ferien kann während darin, einerseits das banale schnarchen, vom «Upper
der Woche nicht um mehr als ca. eine Stunde ver- Airway Resistance Syndrom» bis hin zum eigentlichen
kürzt werden. Bei einer stärkeren Verkürzung des OSAS abzugrenzen und gleichzeitig den Krankheits-
Schlafes über mehrere Nächte muss mit einer zuneh- wert zwischen einer physiologischen Müdigkeit oder
menden Schläfrigkeit am Tag und entsprechend einge- Schläfrigkeit bis zu einem pathologischen Ausmass von
schränkter Leistungsfähigkeit gerechnet werden. Nach Schläfrigkeit korrekt einzustufen. Ein OSAS wird dia-
24 Stunden ohne Schlaf fällt die Leistungsfähigkeit gnostiziert, wenn sowohl ein Apnoe-Hypopnoe-Index
eines Gesunden auf das Niveau wie unter 0,8 Promille (AHI) >5/h wie auch ein subjektiver Leidensdruck in
Alkohol, was bekanntlich nicht mehr mit Autofahren Form von Schläfrigkeit oder Müdigkeit tagsüber oder
kompatibel ist. nächtliche Atemnot, fremdanamnestisch beobachtete
Der Zeitpunkt des Schlafes kann auch nicht belie- Atempausen, eine Insomnie oder Folgekrankheiten
big verschoben werden, weil die «innere Uhr» bei wie eine arterielle Hypertonie, eine Herzinsuffizienz,
ständig wechselnden Bettzeiten zu einem sehr ober- Vorhofflimmern oder ein Diabetes mellitus Typ 2 vor-
flächlichen, nicht erholsamen Schlaf führt. Man spricht liegen.
dann von einer «mangelnden Schlafhygiene». Bei typischer Klinik und entsprechend hoher Pre-
Nach Ausschluss sozial bedingter Ursachen der Test-Wahrscheinlichkeit ist eine weitere Diagnostik
Schläfrigkeit wird man krankhafte Ursachen abklä- mittels respiratorischer Polygraphie (rPG) sinnvoll,
ren müssen. Zunächst wird bei der klinischen Unter- bei einer weniger typischen Präsentation und entspre-
suchung und im Labor nach diversen internistischen chend breiterer Differenzialdiagnose (DD) sollte man
Ursachen gesucht, wie z.B. schwere kardio-pulmonale einer Polysomnografie (PSG) den Vorzug geben, und
Erkrankungen, chronische Infekte, eine Hypothy je nach Klinik zusätzlich einen Multiplen Schlaflatenz-
reose, Anämie, Eisenmangel etc., aber auch nach neu- Test (MSLT) und /oder eine Aktigrafie planen. Mit
rologischen Krankheiten wie Morbus Parkinson oder der rPG und noch viel mehr mit einer Oxymetrie
die Multiple Sklerose, welche hier nicht näher abge- allein, kann man ein OSAS mit einem klar abnormen
handelt werden können. Befund zwar nachweisen, ein normales Resultat
kann aber wegen der geringeren Sensitivität im Ver-
gleich zur PSG ein OSAS niemals mit Sicherheit aus
schliessen!
Hirurg, istock
Der AHI korreliert nur sehr schlecht mit dem Aus-
mass der Tagesschläfrigkeit, weshalb dieser Wert auch
nicht zur Beurteilung der Fahreignung benutzt wer-
den kann. Frauen mit OSA klagen gelegentlich sogar
mehr über eine Insomnie als über Tagesschläfrigkeit.
Um auch symptomarme Patienten nicht zu verpassen,
sollte auch nach einem trockenen Mund, nächtlichem
Durst, Nykturie und frühmorgendlichen Kopfschmer-
zen gefragt werden. Das OSAS als häufige Ursache
einer arteriellen Hypertonie sollte insbesondere bei
schwer einstellbaren Blutdruckwerten nicht verpasst
werden. Die kardiovaskulären Folgekrankheiten kor-
relieren eher mit der Zeit in Hypoxie als mit dem AHI.
OSA gilt auch als auslösendes Moment für Non-REM-
und REM-Parasomnien inklusive schlafbezogene Ess-
störungen und nächtliche epileptische Anfälle. Wegen
den starken gegenseitigen Interaktionen zwischen den
schlafbezogenen Atemstörungen und allen anderen
psychosozialen und krankhaften Schlafstörungen ist
es essenziell, nach allen schlafstörenden Faktoren zu
suchen und möglichst alle auch zu behandeln.
8InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2020; Vol. 2, Nr. 2 CME-FORTBILDUNG
Die PAP-Therapie gilt als Methode der ersten Man unterscheidet zwischen einem Narkolepsie
Wahl, wobei die Indikation auch noch von allfälligen Typ 1, bei welchem zusätzlich Kataplexien auftreten,
kardiovaskulären Risikofaktoren und von der beruf- und einem Typ 2, bei welchem die Kataplexien (noch)
lichen Tätigkeit der Betroffenen abhängt. Bei der fehlen. Bei den Kataplexien handelt es sich um plötz-
Feineinstellung der PAP-Parameter wird vom Pati- lich auftretende Muskellähmungen z.B. im Gesicht
enten, aber auch vom behandelnden Pneumologen (kurze Sprechunfähigkeit), am Kopf oder in den
ein hohes Mass an Geduld, Wissen und Hartnäckig- Knien, jeweils ausgelöst durch eine Emotion, wie z.B.
keit gefordert, was nicht allein an nicht-ärztliches Per- beim Lachen oder bei Ärger. Die Patienten berichten
sonal delegiert werden kann. Leider persistiert trotz auch über hypnagoge Halluzinationen und Schlaf
gut funktionierender PAP-Therapie eine residuelle lähmungen. Die häufigste Form der hypnagogen Hallu-
Tagesschläfrigkeit (RES) in einem relevanten Pro- zination ist wohl das sogenannte Anwesenheitsgefühl,
zentsatz. Bevor die PAP-Behandlung als gescheitert mit dem starken Eindruck, es befinde sich eine fremde
beurteilt wird, sollte eine Polysomnografie unter der Person im Schlafzimmer. Die ersten Schlaflähmungen,
Therapie abgeleitet werden, weil die AHI-Werte vom wenn sich der Betroffene vor dem Einschlafen oder
PAP-Gerät selten einmal nicht korrekt abgebildet nach dem Aufwachen überhaupt nicht bewegen kann,
werden, insbesondere dann, wenn sich unter der PAP- lösen gelegentlich Todesängste aus. Obschon Narko-
Therapie eine zentrale Schlaf-Apnoe entwickelt hat lepsie-Patienten am Abend rasch einschlafen, besteht
(treatment-emergent CSA, früher komplexe Schlafap- paradoxerweise öfters eine Durchschlafinsomnie. Als
noe genannt). Wenn die polysomnografische Kontrolle Ursache der Narkolepsie Typ 1 wurde ein Hypokretin-
eine einwandfreie PAP-Funktion aufzeigt, gilt es, die Mangel im Gehirn festgestellt, welcher sich im Liquor
ganze Breite der DD einer Tagesschläfrigkeit von der zerebro-spinalis diagnostizieren lässt. Zusammen mit
Schlafinsuffizienz über die Narkolepsie bis hin zur der schon lange bekannten Assoziation zum HLA-
nicht-organischen Hypersomnie wegen Depression DQB1*0602-Haplotyp wird vermutet, dass aufgrund
neu aufzurollen. einer genetischen Prädisposition ein Immunprozess
Nicht so selten wird man bei der polysomnogra- die Hypokretin-bildenden Zellen im Hypothalamus
fischen Überprüfung eine befriedigende Einstellung zugrunde richtet.
der PAP-Therapie nachweisen, aber gleichzeitig einen Zur Sicherung der Diagnose steht neben der
erhöhten Index (>15/h) an Periodischen Beinbewe- HLA- und Hypokretin-Bestimmung, v.a. auch beim
gungen im Schlaf (PLMS) objektivieren. Hier stellt Typ 2, der Multiple Schlaflatenz-Test (MSLT) zur
sich dann die Frage, ob diese PLMS die Ursache der Verfügung, in welchem nach einer besonders kurzen
Tagesmüdigkeit / Schläfrigkeit darstellen könnten, mittleren Einschlaflatenz (2 von 5 MSLT-
klassifiziert wird. Trotz diesem logisch tönenden Kon- Durchgängen (SOREM) gesucht wird. Der Schlafme-
strukt sollte man den kausalen Zusammenhang nicht diziner darf aber auf keinen Fall übersehen, dass eine
als gesichert ansehen und deswegen bei der Behand- kurze Einschlaflatenz mit >2 SOREMs keinesfalls als
lung der PLMS mit einem Dopamin-Agonisten darauf pathognomonisch für die Narkolepsie gilt, weil die
achten, ob sich die Tagesmüdigkeit/Schläfrigkeit auch gleiche Konstellation auch bei mangelnder Schlafhy-
tatsächlich bessert. Wenn dies nicht der Fall ist, sollte giene oder bei der nicht-organischen Hypersomnie im
man sich reiflich überlegen, ob die Behandlung über Rahmen einer Depression vorliegen kann.
Jahre weitergeführt werden soll, mit dem Risiko, dass Zur symptomatischen Therapie stehen Stimu-
sich später eine Augmentation entwickeln könnte. lantien (Modafinil, Methylphenidate, Amphetamine,
In fraglichen Fällen könnte die Langzeittherapie mit Pitolisant) gegen die Tagesschläfrigkeit und Gam-
nicht-dopaminergen Substanzen einen Kompromiss mahydroxybutyrat (GHB) oder Antidepressiva zur
darstellen. Kataplexiebehandlung zur Verfügung. GHB eignet
Am Ende eines langen, möglicherweise erfolglosen sich ausserdem sehr gut zur Behandlung der Durch-
diagnostischen Prozesses bleibt gar nicht so selten die schlafinsomnie.
schwierige DD zwischen einer Narkolepsie (mit oder Bei der sehr seltenen idiopathischen Hypersomnie
ohne Kataplexie), der Idiopathischen Hypersomnie finden sich oft eine positive Familienanamnese und
und der nicht-organischen Hypersomnie, alles Krank- eine etwas andere Art der Schläfrigkeit mit einem
heiten, welche gem. ICSD 3 zu den «Central Disorders deutlich verlängerten Schlafbedarf von >11 Stunden
of Hypersomnolence» gezählt werden und auch noch pro 24 Stunden und einer Schlaftrunkenheit am Mor-
vom Chronischen Erschöpfungssyndrom (CFS) abge- gen nach dem Wecken. Oft benötigen solche Patienten
grenzt werden müssen. mehrere Wecker. Kataplexien kommen nicht vor,
Narkolepsie: Die Narkolepsie beginnt häufig bereits während Schlaflähmungen oder hypnagoge Halluzi-
in der Pubertät mit einer extremen Tagesschläfrig- nationen seltener vorliegen als bei der Narkolepsie.
keit und unwillkürlichen Einschlafattacken während Im MSLT findet sich zwar auch eine kurze Einschlaf-
inaktiver und später sogar während aktiver Situati- latenz, aber typischerweise keine gehäuften SOREMs.
onen. Die Schläfrigkeit trifft die Jugendlichen in einer Die symptomatische Therapie mit Stimulanzien ist
besonders problematischen Lebensperiode während analog der Behandlung der Tagesschläfrigkeit bei der
der Pubertät, in der Schule oder während der Lehre Narkolepsie.
mit potenziell schwerwiegenden negativen Folgen auf Die relativ häufige nicht-organische Hypersom-
ihre psychosoziale Entwicklung und auf die berufliche nie tritt in Kombination mit diversen psychiatrischen
Karriere. Krankheiten auf und kann als Residualzustand bei teil-
9CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
remittierter Depression als besonders therapieresis- mender Schläfrigkeit am Steuer (anhalten, Kaffee trin-
tentes Symptom lange persistieren, was vom Patienten ken und einen Power Nap einschalten) aufmerksam
(und eventuell auch vom Arzt) in Anbetracht der nor- zu machen.
malisierten Stimmung gar nicht so interpretiert wird. Patienten, welche einen Sekundenschlafunfall ver-
Bei solchen Patienten findet man eine Tagesschläf- ursacht haben, oder Berufschauffeure sollten in ein
rigkeit oft in Kombination mit gestörtem Nachtschlaf akkreditiertes Schlafzentrum zur Beurteilung zuge-
inkl. Früherwachen und eine Clinophilie (die Neigung, wiesen werden. Patienten mit Tagesschläfrigkeit, wel-
nach dem Erwachen im Bett zu bleiben). Therapeu- che den Antrag auf den Erwerb eines Führerschein-
tisch werden hier oft antriebssteigernde Antidepres- Ausweises stellen möchten, oder sich den periodischen
siva aus der Gruppe der Noradrenalin- oder Dopamin- Kontrollen bei den Vertrauensärzten des Strassenver-
Reuptake-Hemmer eingesetzt. kehrsamtes (Stufe 1–4 Ärzte) stellen müssen, sollten
Das chronische Erschöpfungssyndrom (CFS) wird sich vorher abklären lassen und beim Vertrauensarzt
charakterisiert durch eine nicht nur mentale, sondern dann idealerweise den Attest eines erfolgreichen mul-
auch körperliche Erschöpfbarkeit bei den üblichen tiplen Wachhalte-Tests (MWT) vorlegen können.
täglichen Tätigkeiten wie Treppensteigen, Kochen
etc. Bei diesen Patienten lässt sich oft weder eine Parasomnien
klare körperliche noch eine eindeutige psychiatrische Parasomnien sind komplexe motorische Manifestati-
Krankheit diagnostizieren. Therapeutisch wird hier ein onen, die nur im Schlaf auftreten. Das Schlafwandeln
angepasstes «Aufbau-Training» durchgeführt, allen- (Somnambulismus) gehört zusammen mit dem Pavor
falls kombiniert mit Psychotherapie und Gabe von nocturnus (Nachtschreck) und dem konfusionellen
antriebssteigernden Antidepressiva. Wenn die Ursa- Erwachen zu den Aufwachstörungen. Die Patienten
che einer Tageschläfrigkeit oder Müdigkeit trotz aus- «erwachen» meistens in der ersten Nachthälfte abrupt
gedehnten Abklärungen unklar bleibt, sollte man sich aus dem Tiefschlaf, wobei aber nicht alle Hirnareale
nicht vor der ehrlichen «Diagnose» Exzessive Tages- gleich wach sind. Für das Bewusstsein, das vernünftige
schläfrigkeit ungeklärter Aetiologie scheuen. Handeln und die für das Gedächtnis verantwortlichen
Hirnareale sind nicht «wach», weshalb sich die Schlaf-
Beurteilung der Fahreignung wandler unvernünftig bewegen können und sich später
bei Tagesschläfrigkeit höchstens vage an das Ereignis erinnern. Träume kön-
Es gehört zur ärztlichen Sorgfaltspflicht, jeden Patien nen dabei manchmal erinnert werden, allerdings in der
ten mit einer Tagesschläfrigkeit individuell auf das Regel auch nur ungenau und weniger lebhaft als bei
Risiko eines Sekundenschlafes inklusive der rechtli- der REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Als Risikofak-
chen Konsequenzen (Ausweisentzug, Busse und Ver- toren gelten alle Faktoren, welche zu einem tieferen
sicherungsregress) und auf seine Selbstverantwortung Schlaf führen, wie z.B. ein Schlafmanko in der voraus-
inklusive der wirksamen Massnahmen bei aufkom- gegangenen Nacht, Fieber oder Schlafmedikamente.
M EH R A L S F O R T B I L D U N G
10InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2020; Vol. 2, Nr. 2 CME-FORTBILDUNG
Andererseits gelten aber auch jegliche Weckreize Schlaf-Wach-Zyklusstörungen
während des Tiefschlafs als auslösende Momente, wie Am besten bekannt sind neben den Schichtarbeiter-
beispielsweise externe Störfaktoren, Alkohol, Harn- Schlafproblemen die Einschlafstörungen beim «Jet-
drang und besonders psychischer Stress. Zu den spezi- lag», was häufiger auftritt bei Reisen nach Osten als
ellen Formen des Schlafwandelns gehören das nächt- das Aufstehproblem bei Reisen nach Westen. Der
liche Essen (Sleep Related Eating Disorder), sexuelle Grund dafür ist die «innere Uhr», welche bei den
Übergriffe gegenüber dem Partner (Sexsomnia) sowie meisten Menschen einen Zyklus von etwas mehr als
Autofahren (Sleep Driving) oder kriminelle Handlun- 24 Stunden aufweist. Jüngere Personen bis zu einem
gen im Schlaf. Alter von ca. 30 Jahren können sich noch relativ flexi-
Die wichtigsten therapeutischen Massnahmen bel an wechselnde Arbeitszeiten anpassen, ab diesem
bestehen in der Absicherung des Schlafzimmers mit Alter wird aber eine rasche Anpassung an wechselnde
dem Abschliessen von Fenster und Türen, wegschlies- Arbeitszeiten immer schwieriger. Ein gut bekanntes
sen von gefährlichen Gegenständen, Giften und ins- Problem bei Jugendlichen zwischen 15 und 25 Jahren
besondere der Autoschlüssel. Medikamente wie z.B. ist das Syndrom der nach hinten verschobenen Schlaf-
Clonazepam werden hauptsächlich eingesetzt für Phase («Sleep phase delayed syndrom»). Diese meist
Nächte, wenn die Betroffenen an einem fremden Ort, jungen Patienten haben eine grosse Neigung, erst sehr
z.B. in einem Hotel, übernachten. spät ins Bett zu gehen, und dafür erst gegen Mittag
Eine sehr ähnliche Störung in der zweiten Nacht- aufzustehen. Die Ursache liegt nicht nur im sozialen
hälfte aus dem REM-Schlaf heraus ist die REM- Verhalten, sondern auch in einer physiologischen
Schlafverhaltensstörung. Betroffen sind besonders Verschiebung der inneren Uhr nach hinten. Wenn
ältere Männer, welche sich aggressiv verhalten, indem verhaltenstherapeutische Massnahmen – am besten
sie sozusagen ihre Kampf- betonten Träume ausle- unterstützt durch ein psychotherapeutisches Coaching
ben. Im Gegensatz zum REM-Schlaf bei gesunden – nicht ausreichen, um die Schlafprobleme zu beheben,
Personen, wenn die axialen Muskeln auf Rücken- kann ein Therapieversuch mit Melatonin am Abend
marksniveau komplett gelähmt sind, vergleichbar mit und helles Licht am Morgen (>10 000 Lux) eingesetzt
einer Handbremse, ist bei diesen Patienten die spinale werden, um das frühere Einschlafen zu erleichtern.
Muskellähmung defekt, mit entsprechend fehlender Den gegenteiligen Effekt kann man bei älteren
Bremswirkung auf die motorische Traumaktivität. Personen beobachten, welche viel zu früh ins Bett
Nach neueren Studien wird die REM-Schlaf-Verhal- gehen und sich dann beschweren, wenn sie nachts
tensstörung als Risikofaktor für die Entwicklung zu aufwachen oder am Morgen zu früh erwachen (Sleep
einer Parkinson-Krankheit oder einer Demenz ange- Phase Advanced Syndrom). Bei diesen Patienten muss
sehen. man Aktivierungstherapien am Abend unter besseren
Im Leichtschlaf treten eine ganze Reihe von «Para- Lichtverhältnissen einsetzen, um die Einschlafzeit zu
somnien» auf, welche heute zusammen mit dem RLS verzögern.
den schlafbezogenen Bewegungsstörungen zugeteilt
werden, wie z.B. «Sprechen im Schlaf», rhythmische
Einschlafstereotypien wie Kopf- und Körperrollen Literaturliste beim Autor
oder -schlagen, Foot Tremor (Leg banging), Waden-
krämpfe, Einschlafzuckungen und Zähneknirschen.
Die Crampi nocturni können gelegentlich sehr
schmerzhaft sein und bei gehäuftem Auftreten auch
zu einem relevanten Leidensdruck führen. Die Dia-
gnose ist in der Regel einfach, nur selten bieten sich
DD Schwierigkeiten in der Abgrenzung zu atypi
schen Restless-Legs-Beschwerden. Die Behandlung
ist jedoch alles andere als einfach. Die allgemein
bekannte Therapie mit Magnesium wurde eigentlich
nie wissenschaftlich belegt. Die beste Wirkung wurde
durch systematisches Stretching der betroffenen Mus-
keln vor der Bettgehzeit erzielt. Ein gewisser Effekt Konzentrationsprobleme?
konnte unter der Behandlung mit Gabapentin nachge-
wiesen werden und in kleineren Serien fand sich eine
Machen Sie den Risiko-Test für erhöhte Tages-
positive Wirkung von Vitamin-B-Komplex, Kalcium-
Blockern (Verapamil), oder durchblutungsfördernden
schläfrigkeit unter www.lungenliga.ch. Der
Substanzen (Naftidrofuryl). wiederkehrende Atemstillstand im Schlaf – das
Unabhängig vom Schlafstadium können epilep- Schlafapnoe-Syndrom – kann die Ursache sein.
tische Anfälle auftreten sowie die Enuresis nocturna.
Bei den epileptischen Anfällen kommen v.a. sog.
Frontallappenanfälle besonders häufig im Schlaf vor,
welche heute «Sleep related Hypermotor Epilepsy»
(SHE) genannt werden und DD stets gegenüber den Spendenkonto: 30-882-0
Parasomnien oder nächtlichen Panikattacken abge- www.lungenliga.ch
grenzt werden müssen.
11CME-FORTBILDUNG medizinonline.ch
Chronisch Thromboembolische Pulmonale Hypertonie
Diagnostik und Therapie der CTEPH
Isabelle Opitz, Zürich
CTEPH | pulmonale Hypertonien (PH) | pulmonale Endarteriektomie (PEA)
■ Die chronisch thromboembolische pulmonale Die genaue Pathophysiologie einer CTEPH ist
Hypertonie (CTEPH) ist eine Unterform der pulmo- komplex, nach wie vor unklar und wahrscheinlich lie-
nalen Hypertonien (PH), gemäss ESC/ERC-Klassi- gen mehrere ursächliche Mechanismen vor, wie persi-
fikation die Klasse 4 [1]. Die Diagnose der CTEPH stierende, organisierte Thromben und Narben in den
kann gestellt werden, wenn eine präkapilläre sym- proximalen Pulmonalarterien (Haupt-, Lappen- und
ptomatische PH (mPAP Minimum 20–25 mmHg und Segmentarterien) und/oder eine Mikroangiopathie
pulmonalkapillärer Verschlussdruck ≤15 mmHg) [15]. Verschieden Prozesse wurden mit einer unvoll-
kombiniert mit Perfusionsstörungen in der Lunge ständigen Thrombusauflösung in Verbindung gebracht
nach Minimum 3 Monaten zuverlässiger Antikoagula- [16]: inflammatorische [17–19], genetische Faktoren
tion vorliegen [2] für eine Differenzierung zur akuten [20–22], Anomalien der Fibrinolyse [23–27] und viele
Lungenembolie (LE). Die Diagnose ist insgesamt sehr andere [28].
selten, wobei die CTEPH auch oft nicht erkannt und
somit unterdiagnostiziert ist, und hiermit die Dunkel- Klinisches Bild und Fallbeschreibung
ziffer wahrscheinlich höher liegt. Das klinische Bild beinhaltet immer eine Belastungs-
In diesem Artikel werden die Diagnose und The- dyspnoe, das Leitsymptom [29,30]. Weitere Symptome
rapie der CTEPH vorgestellt mit dem Ziel, Allge- sind eine Fatigue in ca. 30% der Fälle, Thoraxschmer-
meinmediziner und auch spezialisierte Kollegen für zen in 15%, eine Episode einer Synkope in ca. 14%
diese Erkrankung mehr zu sensibilisieren, weil es eine und Hämoptysen in 5% [12,31, 32]. Diese Symptome
kurative Therapie für diese Patienten gibt – ganz im sind allesamt nicht selten, insbesondere bei älteren
Gegenteil zu allen anderen Formen der PH. Patienten mit zusätzlichen Komorbiditäten wie einer
chronisch obstruktiven Lungenerkrankung, einer
Inzidenz, Risikofaktoren und Pathogenese Dekonditionierung und einer häufig assoziierten Adi-
Die jährliche Inzidenz für CTEPH in den USA, in positas [33,34]. Erschwerend kommt hinzu, dass ca. die
Europa und Japan liegt bei etwa 3 bis 5 Fällen pro Hälfte aller Patienten mit einer akuten LE eine persi-
100 000 Einwohnern [2]. Die kumulative Inzidenz für stierende Luftnot berichten, sogar Jahre nach einem
CTEPH in den ersten 2 Jahren nach akuter LE ran- Ereignis, was also sogenanntes «Post-PE-Syndrom»
giert zwischen 0,1– 9,1% [2 –10], eine breite Spann- bezeichnet wird. Trotz allem sollten diese Patienten
breite; für die Schweiz sogar in einer Studie nur mit weiter diagnostisch aufgearbeitet werden, um eine
0,79% angegeben [11]. Erschwerend befindet sich bei CTEPH auszuschliessen.
mehr als 25% der neudiagnostizieren Fälle keine akute Bei der klinischen Untersuchung fallen progre-
LE in der Vorgeschichte [12]. Es gibt ausser throm- diente Ödeme der unteren Extremitäten und sonstige
boembolischen Ereignissen noch weitere bekannte Stauungszeichen (Halsvenen, Lebervergrösserung) auf
Risikofaktoren, wie zum Beispiel autoimmune und [33]. Weiterhin kann bei der Auskultation eine Akzen-
hämatologische Störungen [13], das Vorhandensein tuierung der pulmonalen Komponente des zweiten
von ventrikulo-atrialen Shunt oder infizierte Schritt- Herztons festgestellt werden.
macherelektroden, eine Splenektomie in der Vorge-
schichte, eine Nicht-0-Bluttgruppe, das Vorliegen von Diagnose
Lupus-Antikoagulans/Antiphospholipid-Antikörpern, Leider gibt es bis zum jetzigen Zeitpunkt keinen
eine Schilddrüsenhormonersatztherapie sowie eine Biomarker, der die CTEPH eindeutig von anderen
Tumorvorgeschichte [14], die darüber hinaus prognos- Formen der PH differenziert, einige zirkulierende
tisch ungünstig sind. inflammatorische Marker (zum Beispiel CRP, Inter-
leukine -6, -8 und -10) wurden untersucht [17,18,35],
aber keiner dieser Tests hat bisher einen routine-
mässigen Einsatz. Im EKG sind Zeichen der Rechts-
Prof. Dr. med. Isabelle Opitz herzbelastung zu erkennen, so zum Beispiel ein
Rechtstyp, (in)kompletter Rechtsschenkelblock oder
Universitätsspital Zürich T-Wellen-Negativierungen in den Vorderwandablei-
Klinik für Thoraxchirurgie tungen V1–V4 («right ventricular strain pattern»). Im
Rämistrasse 100 Röntgen-Thorax gibt es nur unspezifische Zeichen der
8091 Zürich
Rechtsherzbelastung mit einem vergrösserten rechten
isabelle.schmitt-opitz@usz.ch
Ventrikel und Vorhof zum Beispiel.
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