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128. Jahrgang · Januar I Februar 2018
Integrierte Versorgung
Endlich 18!
erstattungsansprüche bei kosten für zytostatika
haushalt der kbs für das jahr 2018
änderungen in der sozialversicherung zum 1. januar
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blickpunkt
Endlich 18!
3 Integrierte Versorgung bei der KNAPPSCHAFT
Änderungen der Umsatzbesteuerung für Zytostatika
Ein Überblick über die derzeit diskutierten
8 Erstattungsansprüche
fokus knappschaft-bahn-see
Der Kurs für das Jahr 2018
Haushalt der Deutschen Rentenversicherung
13 Knappschaft-Bahn-See verabschiedet
23 15 Jahre Rentensplitting
Rechengrößen in der Sozialversicherung ändern sich
30 zum 1. Januar 2018
berichte und informationen
Widerspruchsstelle der Deutschen Rentenversicherung
33 Knappschaft-Bahn-See
Veränderungen in den Organen der
34 Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
64. Nachtrag zur Satzung der
34 Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
12. Nachtrag zur Satzung der Seemannskasse
35 der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
55. Nachtrag zur Satzung der
36 Deutschen RentenversicherungKnappschaft-Bahn-See
39 Personalnachrichten
39 Impressum
Titelbild:
Im Jahr 1999, kurz vor der Einführung der Integrierten Versorgung durch
den Gesetzgeber, gründete die KNAPPSCHAFT das erste integrierte
Versorgungsnetz prosper Bottrop.
Foto: © jfunk - Fotolia.de
Amtliches Mitteilungsblatt der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
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blickpunkt
© jfunk - Fotolia.com
Bettina am Orde, Dieter Castrup, Stefan Hörter, Ines Rückhardt
Endlich 18!
Integrierte Versorgung bei der KNAPPSCHAFT
Im vergangenen Jahr wurde die Integrierte Versorgung prosper volljährig. Die 18 Jahre Netzarbeit
werden getragen von derzeit rund 2.000 niedergelassenen Medizinern, den Ärzten in 20 Krankenhäusern
sowie von zwischenzeitlich fast einer Viertelmillion teilnehmenden Versicherten. Zeit für einen Blick zu-
rück und einen Blick in die Zukunft.
Die Ursprünge der standes der geschlossenen, berufsstän- („Integration“) durch vertragliche Rege-
Integrierten Versorgung dischen Versicherung des auslaufenden lungen und Vergütungssysteme.4 In der
Knappschaftliches Verbundsystem Bergbaus, die in einem erheblich über Integrierten Versorgung des deutschen
Besonderheit der KNAPPSCHAFT und dem Durchschnitt der anderen gesetzli- Gesundheitswesens schließen sich
Grundlage der knappschaftlichen chen Krankenversicherungen liegen- Krankenkassen und Leistungserbringer
Integrierten Versorgung ist das den Beitragssatz deutlich wurde.1 „Als verschiedener Versorgungsbereiche sek-
knappschaftliche Verbundsystem. Gegenmaßnahme wurde beschlossen, torenübergreifend zusammen.5 Durch
Dazu gehören heute die Kranken-, die […] die auseinanderdriftenden Sektoren eine intensivierte Kommunikation, Ko-
Pflege- und die Rentenversicherung, des knappschaftlichen Verbundsystems operation und Koordination sollen die
die Knappschaftskrankenhäuser bezie- wieder zusammenzufügen, das heißt, an den Sektorengrenzen entstehenden
hungsweise Beteiligungsgesellschaften Integrierte Versorgung zu etablieren“.2 Versorgungsbrüche überwunden wer-
und die Reha-Kliniken, der Sozialme- Mit dem Projekt „Re-Vitalisierung des den. Ziel ist es, die Versorgungsqualität
dizinische Dienst, das Knappschafts- Verbundsystems“ wurde im Jahr 1999, für die teilnehmenden Versicherten zu
arztsystem, für das die KNAPPSCHAFT knapp vor der Einführung der Integrier- verbessern und gleichzeitig Wirtschaft-
zudem die Funktion der kassenärztli- ten Versorgung durch den Gesetzgeber, lichkeitsreserven zu erschließen.6
chen Vereinigung übernimmt, sowie die das erste integrierte Versorgungsnetz
Minijob-Zentrale und die Bundesfach- prosper Bottrop gegründet.3 Die Grundidee der Integrierten Versor-
stelle Barrierefreiheit. gung ist viel älter als der § 140a Fünftes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), mit
Versorgungsnetz prosper gegründet Verknüpfung von Versicherung dem die Integrierte Versorgung im Jahr
Mitte der 1990er Jahre stand das und Versorgung 2000 im deutschen Gesundheitswesen
Verbundsystem in seiner damaligen Im knappschaftlichen Verbundsystem eingeführt wurde. Anleihen finden sich,
Konstellation vor großen Herausforde- finden sich viele gemeinsame Merk- wie aufgezeigt, sowohl im amerikani-
rungen. Zum einen war die früher enge male mit den Health Maintenance schen Gesundheitswesen als auch im
Zusammenarbeit, vor allem zwischen Organizations des amerikanischen knappschaftlichen Verbundsystem.7 Bei
der knappschaftlichen Krankenversi- Gesundheitswesens, die als Blaupause Gründung des ersten prosper-Netzes
cherung, den Knappschaftsärzten sowie für die heutige populationsbezogene wurde die enge Kooperation zwischen
den Knappschaftskrankenhäusern, Integrierte Versorgung gelten. Grund- Kassen und Ärzten allerdings noch mit
eingeschlafen. Zum anderen sorgte gedanke der Health Maintenance Orga- Argwohn in der Öffentlichkeit betrach-
die ungünstige Morbiditäts- und nizations ist eine engere Verknüpfung tet und in der Presse hitzig diskutiert.
Kostenentwicklung in der knapp- von Versicherung und Versorgung (so-
schaftlichen Krankenversicherung zusagen „Versicherung und Versorgung
für eine angespannte Finanzlage, in aus einer Hand“) und damit auch von Struktur der Netze
erster Linie ausgelöst durch das hohe Finanzierung und Leistungserbringung Die prosper/proGesund-Netze sind
Durchschnittsalter des Versichertenbe- als regional klar abgegrenzte Vollver-
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blickpunkt
Abb. 1: Verortung der prosper-Netze
Aachen Essen/Mülheim Recklinghausen
proGesund Recklinghausen seit 2002
61.312
Aachen Essen/Mülheim Recklinghausen
Hausärzte
Versicherte 146
prosper Bottrop seit 1999 Fachärzte
Aachen 172
Essen/Mülheim Recklinghausen
26.062
Gelsenkirchen Dortmund Bottrop 2 KH
Hausärzte Gelsenkirchen Dortmund Bottrop
Versicherte 32
Fachärzte 50 prosper Dortmund/Lünen/Kamen seit 2011 Aachen Essen/Mülheim Recklinghausen
1 KH 14.237 Gelsenkirchen Dortmund Bottrop
Hausärzte
Lausitz Saar
Versicherte 122 118
Fachärzte
Lausitz Saar Aachen Essen/Mülheim Recklinghausen
Gelsenkirchen Dortmund Bottrop
4 KH
Lausitz Saar
prosper Gelsenkirchen/Gladbeck seit 2006
prosper Lausitz seit 2008
40.541 Gelsenkirchen Dortmund Bottrop
Hausärzte 32.826 Lausitz Saar
Versicherte 167 Hausärzte
Fachärzte 176 Versicherte 161
prosper StädteRegion Aachen seit 2013 Fachärzte 179
2 KH
8.813 Aachen Essen/Mülheim Recklinghausen
4 KH
Aachen Essen/Mülheim Recklinghausen Lausitz Saar
Hausärzte
Versicherte 60 prosper Essen/Mülheim seit 2009
Fachärzte 100
9.922 Aachen Essen/Mülheim Recklinghausen
2 KH Hausärzte
Gelsenkirchen Dortmund Bottrop Versicherte 106 85
Fachärzte
Gelsenkirchen Dortmund Bottrop
3 KH
Gelsenkirchen Dortmund Bottrop
prosper Saar seit 2001
Lausitz Saar
38.820 Lausitz Saar
Hausärzte
Versicherte 155
sorgungsnetze konzipiert, die einge- Fachärzte
218 Lausitz Saar
schriebene Versicherte, Netzärzte und 2 KH
Netzkrankenhäuser sektorenübergrei-
fend verbinden. Da alle Netze vor 2015
gegründet wurden, bilden die §§ 140a Quelle: KNAPPSCHAFT, Dezernat VIII.1
Karte erstellt mit regiograph
bis 140d SGB V in der damals geltenden
Fassung die vertragliche Grundlage.8 prosper eingeschrieben. Sie werden von Versichertenkonzentration, die Größe
rund 2.000 Netzärzten – rund ein Drittel der Hausarztpraxen und den Belegungs-
Versicherte und Ärzte schreiben sich sind Knappschaftsärzte – ambulant anteil im Netzkrankenhaus.
freiwillig in das Netz ein. Ziel ist es, betreut. Zu den Netzen gehören 20
Netzversicherte vornehmlich innerhalb Netzkrankenhäuser, bei denen es sich Die Mindestgröße für eine metho-
des Netzes zu versorgen, das heißt zum Großteil um knappschaftseigene disch gesicherte statistische Eva-
durch Netz(fach)ärzte und im Netzkran- Einrichtungen beziehungsweise um luation beträgt 5.000 teilnehmende
kenhaus zu behandeln. Der Netzhaus- Beteiligungsgesellschaften handelt, Versicherte. Auch aus betriebswirt-
arzt steuert die Versorgung innerhalb sowie zwei Reha-Kliniken. Die Netze schaftlicher Sicht ist eine Mindest-
des Netzes. Sind individuell erforder- unterscheiden sich mitunter stark in der teilnehmerzahl zur Refinanzierung
liche fachärztliche Disziplinen oder Zahl der eingeschriebenen Versicherten der Netzwerkadministration erforder-
Fachabteilungen im Netz(Krankenhaus) sowie in der Relation von teilnehmen- lich. Da für ein aktives Netz über-
nicht vorhanden, werden Netzversi- den Haus- und Fachärzten zur Zahl der schaubare Entfernungen notwendig
cherte auf Überweisung des Arztes hin jeweiligen Netzversicherten. sind, sollte das Netzkrankenhaus
außerhalb der Netzstrukturen versorgt.9 innerhalb von 45 Minuten Fahrzeit
zu erreichen und eine regionale
Acht Vollversorgungsnetze Rahmenparameter für die Versichertenkonzentration von rund
Seit 1999 wurden nach und nach acht Netzgründung 70 Versicherten pro Quadratkilometer
prosper-Vollversorgungsnetze gegrün- Aus der Erfahrung mit den Netz- gegeben sein.
det (vgl. Abb. 1). Die Netze befinden gründungen haben sich strukturelle
sich in Versichertenschwerpunkten der Grundvoraussetzungen herauskristalli- Grundlage für den Netzerfolg sind
KNAPPSCHAFT im Ruhrgebiet, der Re- siert, die für die Gründung eines neuen, Investitionen in die Netzarbeit wie
gion Aachen, im Saarland sowie in der tragfähigen Integrierten Vollversor- die Teilnahme an Arbeitszirkeln, die
Lausitz. Mitte 2017 waren rund 233.000 gungsnetzes erfüllt sein müssen. Mitwirkung an Qualitätssicherungs-
Versicherte in die Integrierte Versorgung Diese Standortfaktoren betreffen die maßnahmen sowie die Durchführung
4 I Kompass 1-2 2018
29.1.18_Kompass_1_2_18.indd 4 29.01.18 12:39von Patientenschulungen, die sich Erfolgsrechnung entsprechend erfolgt sie risikoadjus
besonders für größere Hausarzt- Die Wirtschaftlichkeit der Netze wird im tiert und regionalisiert. Die Kosten der
praxen lohnen. Als Richtgröße für Rahmen der Erfolgsmessung regelmä- Netzversicherten einer Region werden
einen positiven Kosten-Nutzen-Saldo ßig durch die KNAPPSCHAFT überprüft. dabei mit einer risikogleichen, das heißt
gelten rund 50 Praxen mit einer Die jährliche Erfolgsrechnung ist nach in ihrer Alters- und Morbiditätsstruktur
kritischen Größe von mindestens wissenschaftlich anerkanntem, inter- übereinstimmenden Kontrollgruppe
300 Behandlungsfällen von Knapp- nationalem Standard konzipiert. Dem von nicht ins Netz eingeschriebe-
schaftsversicherten im Quartal.
Abb. 2: Erfolg pro Teilnehmer in Euro
Die wirkungsvolle Zusammenarbeit
mit dem Netzkrankenhaus erfordert
150
einen „Marktanteil“ von rund 3.000
Krankenhauseinweisungen im Jahr in 125
das geplante Netzkrankenhaus. 100
Differenz Netz zu
Euro
75 Kontrollgruppe
Diese Faktoren sind zwar Basis für die
Funktion und Tragfähigkeit eines Net- 50
zes. Ihre Erfüllung garantiert aber kein 25
erfolgreiches Netz. Denn es sind zwar in
jedem Netz die gleichen Akteursgrup- 0
2011 2012 2013 2014 2015
pen beteiligt, regional unterschiedliche
Interessenslagen und -konstellationen Quelle: KNAPPSCHAFT, Dezernat VIII.1
sorgen aber dafür, dass in jedem Netz
auch unterschiedliche Kräfte wirken. Abb. 3: Versicherte der Altersgruppen 65+ mit Influenzaimpfung
Der Aufbau eines jeden neuen Netzes
und auch sein dauerhafter Betrieb erfor-
50
dern sehr viel (Vor-)Arbeit.
45
Inhalte und Ziele von prosper Netz
Tausend
40
Sektorenübergreifende Kontrolle
Zusammenarbeit
35
Die inhaltliche Arbeit der prosper/
proGesund-Netze erfolgt in Arbeits-
30
gruppen und Qualitätszirkeln, in denen
2011 2012 2013 2014 2015
die Netzärzte Therapie- und Medika-
mentenempfehlungen erarbeiten und Quelle: KNAPPSCHAFT, Dezernat VIII.1
Behandlungspfade abstimmen. Die
sektorenübergreifende Zusammenar- Abb. 4: Anteil der 65-Jährigen und Älteren mit Polymedikation
beit der ambulant und stationär tätigen
Mediziner des Netzes ermöglicht es, die 26
ambulante Versorgung zu optimieren
und Krankenhausfälle zu vermeiden.
24
Die KNAPPSCHAFT unterstützt das Netz
organisatorisch in seiner Arbeit, zum Netz
Prozent
22
Beispiel durch die Netzwerkkoordina- Kontrolle
toren. Gemeinsam mit den Netzärzten
20
werden medizinisch und wirtschaftlich
sinnvolle Versorgungskonzepte entwic-
18
kelt. Wichtig ist hierbei, dass Qualität
2011 2012 2013 2014 2015
und Wirtschaftlichkeit der Versorgung
immer gleichrangige Ziele sind.10 Quelle: KNAPPSCHAFT, Dezernat VIII.1
1-2 2018 Kompass I 5
29.1.18_Kompass_1_2_18.indd 5 29.01.18 12:39blickpunkt
nen Versicherten aus der Netzregion Anteil der 65-Jährigen und Älteren mit tatsächlich heben: Netzteilnehmern
verglichen. Zwar ist der Netzerfolg Polymedikation, die allein schon auf- werden im Schnitt deutlich weniger un-
Schwankungen unterlegen (vgl. Abb. 2). grund der hohen Zahl dauerhaft parallel wirtschaftliche Me-too-Präparate und
Die Integrierte Versorgung prosper verordneter Arzneimittel das Risiko für Altoriginale verordnet als Versicherten
konnte aber in den vergangenen Jahren schädliche Arzneimittelwirkungen er- in der Regelversorgung (vgl. Abb. 5).
mit geringeren Kosten (zwischen rund höht, bei den Netzversicherten deutlich
70 und rund 120 Euro je Versicherten) geringer (vgl. Abb. 4).13 Der größere Abstimmungsbedarf und
deutliche Einsparungen gegenüber der die vermehrte Kommunikation, die die
Regelversorgung erzielen. Höhere Wirtschaftlichkeit Integrierte Versorgung von den Netzärz-
Bei der Arztberatung steht die Opti- ten fordert, werden auch entlohnt.
Verbesserte Versorgungsqualität mierung der Wirtschaftlichkeit der Die leistungsorientierte zusätzliche
Dass diese wirtschaftlichen Erfolge Versorgung im Vordergrund. Im Rahmen Vergütung wird aus den erzielten Ein-
auch auf eine verbesserte Versor- verschiedener Kampagnen werden sparungen finanziert. Die Ausschüttung
gungsqualität zurückzuführen sind, Netzärzte bezüglich einer wirtschaftli- erfolgt individuell an die teilnehmen-
verdeutlicht der Blick auf verschiedene cheren Arzneimittelversorgung beraten, den Praxen anhand eines objektiven
Kennzahlen. Die Impfquote der Influ- ebenfalls unter Wahrung der Thera- Kennzahlensystems, das die Leistung
enzaschutzimpfungen bei 65-jährigen piefreiheit. Ein Beispiel sind die Arznei- der Netzärzte für die wirtschaftlich
und älteren Versicherten – ein aner- mittelgruppen der Me-too-Präparate14 und qualitativ optimierte Versorgung
kanntes Kriterium für Versorgungsqua- und Altoriginale15. Sie lassen sich durch widerspiegelt.
lität11 – weist in der Gruppe der Netz- preiswertere Alternativen austauschen,
versicherten deutlich höhere Werte im ohne dass die Versorgungssicher-
Vergleich zur Regelversorgung auf (vgl. heit gefährdet oder die Qualität der Ausblick
Abb. 3). Die Netzversicherten profitieren Arzneimittelversorgung beeinträchtigt Die KNAPPSCHAFT hat mit dem Aufbau
hier von der Investition in die Präven würde. Diese bedeutenden Wirtschaft- ihrer integrierten Vollversorgungsnetze
tion schwerer Grippeerkrankungen. lichkeitspotenziale kann die KNAPP- eine Besonderheit geschaffen. In der
SCHAFT gemeinsam mit den Netzärzten GKV gibt es nur wenige vergleichbar
Die verbesserte ambulante Versorgung in der Integrierten Versorgung prosper große Projekte, wie zum Beispiel das
soll am Beispiel der qualitätsvollen
und wirtschaftlichen Arzneimittelver-
Abb. 5: Versorgung mit Me-too-Präparaten und Altoriginalen
sorgung aufgezeigt werden, denn hier
liegt auch ein besonderes Augenmerk 20
der Kampagnen innerhalb der Netze.
19
Millionen Tagesdosen
Im Rahmen des von Pharmazeuten der
Netz
KNAPPSCHAFT entwickelten Medikati- 18
onschecks werden unter Einverständnis Kontrolle
17
des Versicherten die Verordnungen
auf Probleme wie Wechselwirkungen, 16
Über- und Unterdosierungen, Kontra- 15
indikationen sowie auf nicht altersad- 2011 2012 2013 2014 2015
äquate Präparate (Medikamente der
Quelle: KNAPPSCHAFT, Dezernat VIII.1
PRISCUS-Liste12) hin überprüft. Der Arzt
erhält Hinweise auf Anpassungsmög-
Abb. 6: Entwicklung der Zahl der prosper/proGesund-Teilnehmer
lichkeiten in der Medikation, ohne dass
dabei in seine Therapiefreiheit einge-
300
griffen wird. Durch die Vermeidung von Praxisgebühr
250
Medikationsfehlern wird die Arznei-
mittelversorgung für die Versicherten 200
Tausend
deutlich sicherer gestaltet und damit 150 Teilnehmer
die Versorgungsqualität erhöht. Diese 100
höhere Versorgungsqualität spiegelt 50
sich auch in einer größeren allgemeinen
0
Aufmerksamkeit der Mediziner für das
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Thema Arzneimittelsicherheit. So ist der
Quelle: KNAPPSCHAFT, Dezernat VIII.1
6 I Kompass 1-2 2018
29.1.18_Kompass_1_2_18.indd 6 29.01.18 12:39Gesunde Kinzigtal der AOK Baden- Dazu wird derzeit ein Kennzahlen- Zu guter Letzt kann das 18-jährige
Württemberg. Die aktuelle Entwicklung system entwickelt, das über die Bestehen der Integrierten Versorgung
der Teilnehmerzahlen der Integrierten aktuell für die qualitätsorientierte prosper/proGesund Anlass geben, altbe-
Versorgung prosper zeigt aber, dass Vergütung der Netzärzte verwen- kannte Strukturen und Prozesse zu hin-
ein Ausruhen auf dem Erreichten keine deten Performance-Kennzahlen terfragen um auch künftig offen zu sein
Option ist. Denn seit der Abschaffung hinausgeht. für die Entwicklung und Umsetzung
der Praxisgebühr, die zwischen 2004 von innovativen Ideen und Konzepten
und 2012 zu einem Zustrom in die Netze Stabilisierung des Versicherten zur Weiterentwicklung von prosper/
geführt hatte, stagniert die Entwicklung bestandes: proGesund. Rund um die Integrierte
der Teilnehmerzahlen (vgl. Abb. 6) und Eine nachgewiesen höhere Ver- Versorgung prosper verfügt die KNAPP-
das, obwohl Versicherte seit 2013 für die sorgungsqualität wird auch die SCHAFT über umfangreiches Wissen
Teilnahme an prosper/proGesund eine Versicherten überzeugen und sich in und Erfahrung im operativen Manage-
neue Prämie für ihr netztreues Verhal- steigenden Netz-Teilnehmerzahlen ment sowie im wissenschaftlich-ana-
ten empfangen. spiegeln. Mit ordentlicher, nachge- lytischen Bereich, das zusammen mit
wiesener und transparent gemachter dem medizinisch-pharmazeutischen
Zur Beibehaltung des Erfolges und zur Qualität als Mehrwert lässt sich Fachwissen und der juristischen Experti-
Stabilisierung der Versichertenzahl in prosper/proGesund auch stärker als se in der Vertragsgestaltung sinnvoll
den Netzen werden sich künftig die Marketinginstrument für potenzielle und nutzbringend für eine hochwerti-
Hauptaktivitäten auf verschiedene Kunden einsetzen. gere Versorgung zu günstigeren Kosten
Themenbereiche konzentrieren. und damit zum Vorteil der Versicherten
Ausbau des Kampagnen eingesetzt werden kann.
Förderung der Versorgungsqualität: managements:
Die Stärkung der Versorgungsquali- Bei der Entwicklung und Umsetzung
tät ist neben der wirtschaftlicheren von Kampagnen wurde bisher der Bettina am Orde
Versorgung Hauptaufgabe der beson- Fokus auf den Arzneimittelbereich KBS/Geschäftsführung
deren beziehungsweise der Integrier- gelegt, denn Einsparpotenziale sind Dieter Castrup
ten Versorgung nach § 140a SGB V. hier relativ einfach zu identifizieren, KBS/Vertrags und Versorgungs-
Nachhaltige Einsparungen lassen sich zu kommunizieren und auch zu reali- management in der Kranken- und
langfristig nur durch eine bessere sieren. Solche erfolgreichen Konzepte Pflegeversicherung
Qualität erzielen. Die Messung der müssen nun auch zur Optimierung Dr. Stefan Hörter,
Versorgungsqualität und deren trans- anderer Leistungsbereiche entwickelt Ines Rückhardt
parente Darstellung und Kommuni- werden. KBS/Institut für Versorgungsforschung
kation sind anspruchsvolle Aufgaben.
FUSSNOTEN
1
Greve G, 2000, Kooperation „ambulant-stationär“: Das Praxisnetz Bottrop. In: Kompass Jg. 110, Heft 7, Seiten 198 bis 202. Hier Seite 200.
2
Greve G, 2000, Seite 200.
3
Müller HA, Vössing C, 2004, Das Knappschafts-Projekt „prosper – Gesund im Verbund“. Integrierte Versorgung stellt Patienten zufrieden und spart
Millionen. In: Soziale Sicherheit, Heft 3, Seite 74 bis 80. Hier Seite 76.
4
Kühn H, 1997, Managed Care. Medizin zwischen kommerzieller Bürokratie und integrierter Versorgung. Am Beispiel USA, Wissenschaftszentrum
Berlin Discussion Paper P97-202. Hier Seite 6 sowie Amelung VE, 2012, Managed Care. Neue Wege im Gesundheitsmanagement.
5. Auflage. Wiesbaden. Hier Seiten 20 und 65f.
5
Der Zusammenschluss kann sowohl eine (regional begrenzte) Vollversorgung als auch eine interdisziplinär fachübergreifende medizinische
Versorgung zum Inhalt haben.
6
Vergleiche Amelung VE et al., 2006, Integrierte Versorgung und Medizinische Versorgungszentren. Von der Idee zur Umsetzung. Berlin.
Hier Seite 25.
7
Obwohl die Integrierte Versorgung im deutschen Gesundheitswesen bereits im Jahre 2000 mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz eingeführt
wurde, erlebte sie ihren Aufschwung erst durch die zwischen den Jahren 2004 und 2008 bestehende Anschubfinanzierung sowie weitere Reformen
der Jahre 2004 und 2007.
8
Seit 2015 ist die Integrierte Versorgung gemeinsam mit einigen anderen Versorgungsformen außerhalb der Regelversorgung im neuen
§ 140a SGB V „besondere Versorgungsformen“ geregelt.
9
Vergleiche Müller & Vössing, 2004, Seite 76.
10
Vergleiche Müller & Vössing, 2004, Seite 76.
11
Vergleiche Szecsenyi J, Broge B, Stock J, 2009, Prävention. Qualitätsindikatoren für die Vermeidung von Krankheiten, Qisa - Das Qualitäts
indikatorensystem für die ambulante Versorgung, Band E1, Version 1.0, hier Seite 74f.
12
Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA, 2010, Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen. Die PRISCUS-Liste. In: Deutsches Ärzteblatt
International, Jg. 107, Heft 31–32, Seiten 543 bis 551.
13
Polymedikation ist hier definiert mit fünf und mehr dauerhaft, das heißt über 183 Tage im Jahr, parallel verordneten Arzneimitteln.
14
Me-too-Präparate stehen zwar unter Patentschutz, stellen häufig aber keine wirkliche Innovation dar.
15
Präparate, deren Patentschutz ausgelaufen ist.
1-2 2018 Kompass I 7
29.1.18_Kompass_1_2_18.indd 7 29.01.18 12:39blickpunkt
Freya Heitland und Alexander Wiemann
Änderungen der Umsatzbesteuerung für Zytostatika
Ein Überblick über die derzeit diskutierten Erstattungsansprüche
Die im Mittelpunkt der Problematik rund um die Erstattungsansprüche der Krankenkassen stehen-
de gerichtliche Entscheidung ist jene des Bundesfinanzhofs (BFH) vom 24. September 2014 (V R 19/11). Der
Vertrieb der bisher umsatzsteuerbefreiten Zytostatika durch die Krankenhausapotheken wurde mit der
Umsatzsteuer-Richtlinie (UStR) 2005/2008 und dem Umsatzsteueranwendungserlass (UStAE) als steuer-
pflichtige Medikamentenlieferung eingestuft.
Das Urteil des BFH Zukünftige Abgaben der Kranken- mussten die Krankenhäuser – neben
In seinem Urteil vom 24. September hausapotheken erfolgen im judizier- dem Einkauf der entsprechenden
2014 entschied der BFH richtungs- ten Umfang umsatzsteuerfrei. Zubereitungsbestandteile – auch in
weisend, dass die Verabreichung von die Errichtung der vorgeschriebenen
individuell für einen Patienten in der Die Preise hierfür werden entspre- Reinräume nicht unerheblich inves
Apotheke des Krankenhauses herge- chend der steuerlichen Entlastung tieren. Für die Errichtung und den
stellten Zytostatika1 im Rahmen einer niedriger vereinbart. Unterhalt dieser Labore konnte anteilig
ambulant in einem Krankenhaus durch- Vorsteuer abgezogen werden. Mit dem
geführten ärztlichen Heilbehandlung Für die Vergangenheit zahlen die Wegfall der Umsatzsteuerpflicht ist
entgegen Abschnitt 100 Absatz 3 Nr. 4 Krankenhausapotheken an die Kran- nun auch ein Vorsteuerabzug auf diese
UStR 2005 und Abschnitt 4.14.6 Absatz kenkassen jene Anteile der Vergütung Investitionen nicht mehr möglich. Nach
3 Nr. 3 UStAE umsatzsteuerfrei ist. In zurück, die die Apotheke selbst vom § 15a Umsatzsteuergesetz (UStG) ist
Ergänzung dieser finanzgerichtlichen jeweiligen Finanzamt aufgrund der der Vorsteuerabzug bei Wirtschaftsgü-
Entscheidung hat das Bundesministe- rückwirkenden Umsatzsteuerfreiheit tern, die teilweise im steuerpflichtigen
rium für Finanzen (BMF) mit Schreiben erstattet bekommt. Bereich und teilweise im steuerfreien
vom 28. September 2016 die Änderung Bereich eingesetzt werden vom Unter-
des Umsatzsteuer-Anwendungserlasses Durch dieses Vorgehen wäre die Kran- nehmer (Krankenhaus) zu korrigieren.
bekannt gegeben, um so für steuer- kenhausapotheke von dem Vorgang Wirtschaftsgüter sind hierbei innerhalb
rechtliche Klarheit zu sorgen. Danach finanziell nicht betroffen, sondern eines Zeitraumes von fünf Jahren und
sind ab dem 1. April 2017 ambulant lediglich Bote der Ersparnis. Immobilien innerhalb eines Zeitraumes
verabreichte, patientenindividuell in von zehn Jahren zu berichtigen. Schon
einer Krankenhausapotheke desselben Die Krankenhausapotheken und Kran- an diesem kurzen Anriss wird deutlich,
Unternehmens hergestellte Medika- kenhäuser folgerten hingegen: wie komplex die Regelungen des § 15a
mente umsatzsteuerfrei. Vor dem UStG hinsichtlich ihrer praktischen
1. April 2017 wird es durch die Finanz- Es besteht die Möglichkeit für das Anwendung sind und vor welche Her-
verwaltung jedoch nicht beanstandet, jeweilige Krankenhaus die Erstattung ausforderung die Krankenhäuser mit
wenn der Unternehmer seine Leistun- der Umsatzsteuer bei der Finanzver- einer solchen Rückabwicklung gestellt
gen abweichend von Abschnitt 4.14.6 waltung zu realisieren. werden.
Absatz 2 Nr. 3 UStAE dem allgemeinen
Steuersatz unterwirft. Die Entscheidung Die potentiellen Zinsgewinne durch
des BMF bestätigt demnach das Urteil die Umsatzsteuererstattung verblei- Versorgungsverträge
des BFH nicht nur, sondern erweitert ben in jedem Fall bei dem jeweiligen Die Versorgung der gesetzlich versi-
sogar dessen Anwendungsbereich über Krankenhaus. cherten Patienten ist – ergänzend zum
die reinen Zytostatika hinaus auf wei- allgemeinen Arzneimittel- und Apothe-
tere patientenindividuell hergestellte Die Problematik welcher die Kranken- kenrecht – im jeweiligen Versorgungs-
Arzneimittel. häuser – und damit im Ergebnis auch vertrag geregelt.2 Der Vertragsabschluss
die Krankenkassen als Endempfän- erfolgt auf Landesebene zwischen den
Auslegung des Urteils ger der Rückzahlungen – bei dieser Krankenkassen und Apothekenverbän-
Die Krankenkassen schlossen aus der Rückabwicklung gegenüberstehen, ist den und weist aus diesem Grund für die
vom BFH statuierten Umsatzsteuerfrei- also in erster Linie eine ökonomische. einzelnen Länder durchaus abweichen-
heit auf folgende Vorgehensweise: Um Zytostatika herstellen zu können, de Abrechnungsmodalitäten auf.3 Der
8 I Kompass 1-2 2018
29.1.18_Kompass_1_2_18.indd 8 29.01.18 12:39von den Apotheken beziehungsweise Neugestaltung der zugrunde liegenden Anpassungen in den jeweiligen Ländern
den jeweiligen Krankenhäusern mit Versorgungsverträge. Nach Vorgabe des getroffen, so dass sich mittlerweile
den Krankenkassen abgerechnete Preis BMF-Schreibens waren patientenindivi- eine breite Landschaft verschiedenster
für Zytostatika setzt sich aus dem duell hergestellte Medikamente ab dem Vertragsanpassungen ergeben hat.
Einkaufspreis für die einzelnen Zuberei- 1. April 2017 steuerfrei abzurechnen.
tungsbestandteile und den Aufwendun- Im Jahr 2017 begannen die Beteiligten
gen für Herstellung und Zubereitung, folgerichtig die Abrechnungsverträge Krankenkassen klagen
sogenannten „Zuschlägen“ beziehungs- an die neuen rechtlichen Vorgaben Um überhaupt einen (potentiellen)
weise „Arbeitspreisen“, zusammen.4 anzupassen. Derartige Vertragsanpas- rechtlichen Anspruch auf eine
Mit Blick auf eine potentiell anfallende sungen sind unerlässlich, um Streitig- Weiterreichung der Zahlungen der
Umsatzsteuerpflicht kann ein solcher keiten über das Ob und die Höhe der Finanzämter zu wahren, haben sich
Versorgungsvertrag entweder als Zahlungsverpflichtungen der Kranken- die Krankenkassen in den vergange-
Brutto- oder als Nettopreisvereinbarung häuser an die Krankenkassen zu klären. nen Jahren mit der Einforderung von
abgeschlossen werden (vgl. Abb. 1). Systemgemäß wurden auch diese Verjährungsverzichtserklärungen der
Bei der jetzigen Rechtslage ist die An-
Abb. 1: Brutto- und Nettopreisvereinbarungen
nahme einer Bruttopreisvereinbarung
für die Krankenkassen ungünstig, da bei
Nettopreisvereinbarung Bruttopreisvereinbarung
einer solchen wohl keine Rückzahlungs-
pflicht des jeweiligen Krankenhauses Gesamtpreis
Preis umfasst den Preis für den
gegenüber der Krankenkasse bestehen umfasst (nur) den Einkauf vertraglich
fest vereinbart Einkauf, die Herstellung,
dürfte. und die Herstellung und die Umsatzsteuer
unabhängig davon, ob sie
Diese entsteht auch dann nicht, wenn tatsächlich anfällt
die Leistungserbringer tatsächlich eine zuzüglich
Umsatzsteuererstattung ihres Finanz-
gesetzliche Umsatzsteuer
amtes erhalten haben; es verbleibt in
Diese wird zwar vertraglich
einem solchen Fall bei dem fest verein- vereinbart, richtet sich
barten Gesamtpreis. jedoch variabel nach der
jeweiligen tatsächlichen
Versorgungs- und Gesetzeslage.
Abrechnungskonzept
Viele Krankenhäuser übertrugen die
Abrechnungen mit den gesetzlichen
Krankenkassen an Abrechnungs Abb. 2: Versorgungs- und Abrechnungskonzept
zentren.5 Die Forderungen aus den
Arzneimittellieferungen wurden hierfür Zahlung
an die Abrechnungszentren abgetre- Privat-Patient
ten. Zum besseren Verständnis wird Krankenhaus
Zyto
das grundlegende Versorgungs- und GKV-Patient
Abrechnungskonzept kurz dargestellt
(vgl. Abb. 2). Abtretung Erstattung
Verträge angepasst
Nach der rechtstheoretischen steuer- Abrechnung
rechtlichen Klärung verlagert sich die Abrechnungsbüro GKV Private KV
Diskussion nunmehr auf die tatsäch- Zahlung
liche Abrechnungskorrektur und die
1-2 2018 Kompass I 9
29.1.18_Kompass_1_2_18.indd 9 29.01.18 12:39blickpunkt
Krankenhäuser zum Streitgegenstand Sind die angerufenen Sozialgerichte Leistungskondiktionsanspruch6, zum
beholfen. Leider waren in der Vergan- zuständig? anderen der öffentlich-rechtliche Erstat-
genheit nicht alle betroffenen Häuser Inwieweit ist ein Krankenhaus zur tungsanspruch 7. Beide Rechtsinstitute
bereit, eine entsprechende Erklärung Mitwirkung bei der Abrechnung mit erfassen denselben Gegenstand und
zu unterzeichnen. Ob dies aufgrund den Finanzämtern verpflichtet? sind aufgrund ihres Exklusivitätsver-
mangelnder juristischer Beratung – bei Dürfen die Krankenhäuser nach hältnisses voneinander abzugrenzen.
einer Verjährungsverzichtserklärung Bekanntwerden des BFH-Urteils die Dies erfolgt anhand der Art des Rechts-
handelt es sich schließlich in keiner steuerrechtliche Veranlagung der verhältnisses8, also ob das Rechtsver-
Weise um ein Schuldanerkenntnis, son- Vorjahre überhaupt schließen? hältnis zwischen Krankenhaus und
dern im vorliegenden lediglich um reine Krankenkasse als öffentlich-rechtlich
Prozessvermeidungsstrategie – oder aus Anhand dieser schlaglichtartig aufge- oder privat-rechtlich zu qualifizieren ist.
anderen Überlegungen geschah, kann worfenen Fragen wird bereits die Kom- Das konkrete Rechtsverhältnis zwischen
im Nachhinein dahin gestellt bleiben. plexität der von den Sozialgerichten zu Krankenhäusern und Krankenkassen
Ergebnis dieser Weigerung war, dass treffenden Entscheidungen deutlich. im Vorliegenden findet – wie oben
sich private wie gesetzliche Kranken- Dieser Problematik ist man zunächst beschrieben – seine Grundlage in einem
kassen zur Wahrung ihrer (potentiellen) begegnet, indem man die Verfahren Rahmenvertrag über die Arzneimittel-
Forderungen gezwungen fühlten, diese zum einen ruhend gestellt und zum versorgung durch Krankenhausapothe-
im Klageverfahren geltend zu machen. anderen die Krankenkassen von den ken im Sinne des § 129a Fünftes Buch
Krankenhäusern für jedes Jahr eine Sozialgesetzbuch (SGB V). Dabei handelt
Zum Zeitpunkt der Klageerhebungen neue Verjährungsverzichtserklärung es sich um einen öffentlich-rechtlichen
– die frühesten datieren bereits auf das angefordert haben. Vertrag. Aufgrund dieser Einordnung9
Jahr 2008 – war die rechtliche Erörte- sind die hier infrage stehenden Rückfor-
rung jedoch noch weit vom heutigen Dieses Vorgehen ist nicht nur langat- derungsansprüche nicht zivilrechtlich,
Kenntnisstand der Beteiligten entfernt. mig und wenig zielführend, es ist auch sondern nach den Grundsätzen des
Dies zog es nach sich, dass die klagen- rechtlich fragwürdig. Eine Ruhendstel- öffentlich-rechtlichen Erstattungsan-
den Krankenkassen einen Anspruch in lung bedeutet normalerweise, dass das spruchs zu prüfen.
Höhe des vollen Umsatzsteuerbetrages Verfahren weiter anhängig ist und nur
von 19 Prozent geltend machten. Dar- zum jetzigen Zeitpunkt nicht betrieben Voraussetzungen
über, dass ein Anspruch auf einen sol- wird. Einige Sozialgerichte vertreten Zunächst muss für das Bestehen eines
chen Betrag den Krankenkassen nicht jedoch die Auffassung, dass sechs öffentlich-rechtlichen Erstattungsan-
zustehen dürfte, herrscht mittlerweile Monate nach dem Ruhensbeschluss die spruchs eine Vermögensverschiebung
nahezu Einigkeit. Dies begründet sich Verjährung erneut zu laufen beginnt. stattgefunden haben. Gemeint ist
schon darin, dass die Krankenhäuser jedwede Verbesserung der Vermögens-
diesen Betrag, wie die weiteren Ausfüh- lage des Bereicherungsschuldners. Hier
rungen zeigen, nicht vollständig von Erstattungsansprüche aus dem ist eine Vermögensverschiebung von den
den Finanzämtern erstattet bekommen Vertragsverhältnis Krankenkassen an die Krankenhäuser
werden. Neben diesen prozessualen Problemen (bzw. unmittelbar die Abrechnungszen-
bleibt die Hauptfrage für den Juristen, tren) durch Zahlung des Kaufpreises
ob die Krankenhäuser überhaupt für die Zytostatika inklusive der darauf
Probleme der laufenden zur Rückforderung gegenüber dem entfallenden Umsatzsteuer eingetreten.
Klageverfahren Finanzamt verpflichtet sind. Denn ohne
Aus den Abrechnungsmodellen (vgl. eine solche Pflicht zur Rückforderung Diese Vermögensverschiebung müsste
Abb. 1) ergeben sich auch die prozessu- und eine damit verbundene potentielle ohne Rechtsgrund stattgefunden haben
alen Probleme der laufenden Klagever- Auszahlung, kann kein Anspruch der oder ein ursprünglich bestehender
fahren. Es stellen sich insbesondere die Krankenkassen auf Weiterreichung des Rechtsgrund müsste später weggefallen
folgenden Fragen: vollen oder auch nur eines Teilbetrages sein. Für das Vorliegen eines solchen
bestehen. Rechtsgrundes kommt es entscheidend
Richten sich die Klagen gegen den darauf an, ob die Beteiligten im zugrunde
richtigen Adressaten? Rechtsgrundlagen liegenden Vertrag einen Brutto- oder Net-
Wurde die Klageforderung der Höhe In Betracht kommen für die vorlie- topreis vereinbart haben (s.o.).
nach korrekt bemessen? genden Fälle zwei Rechtsgrundlagen.
Besteht ein Anspruch dem Grunde Zum einen der bürgerlich-rechtliche Im Ergebnis ist festzuhalten, dass der
nach? Rechtsgrund für die von den Kranken-
10 I Kompass 1-2 2018
29.1.18_Kompass_1_2_18.indd 10 29.01.18 12:39Beispiel 1
Für die zu korrigierenden Steuerjahre ist eine Festsetzungsverjährung
eingetreten
kassen an das Krankenhaus gezahlte Aufgrund der eingetretenen Festsetzungsverjährung kann die Veranlagung der Liefe-
Umsatzsteuer akzessorisch mit dem rungen von Arzneimitteln für gesetzlich versicherte Patienten durch eine korrigierte
Bestehen eines Rechtsgrundes für die Steuererklärung nicht (mehr) geändert werden. Auch ein sozialrechtlicher Erstattungs-
Umsatzsteuerabführung im Umsatzsteu- anspruch, ist in diesen Fällen – wie oben dargestellt – nicht gegeben.
erverhältnis zwischen Finanzamt und
Umsatzsteuerschuldner steht und fällt.
Beispiel 2
Nettopreisvereinbarungen fehlt es ergo Es liegt ein Steuerbescheid vor; die Veranlagung erfolgte unter dem Vorbehalt der
am Rechtsgrund für die gezahlte Um- Nachprüfung
satzsteuer, sobald die Umsatzsteuer- Aufgrund dieses Vorbehaltes kann die Finanzverwaltung die Vorsteuerbeträge trotz
pflicht seitens des Fiskus verneint wird. erlassenem Steuerbescheid nachträglich korrigieren. Die erste Problematik, welcher die
Streitig bleibt, zu welchem Zeitpunkt Krankenhäuser bei dieser Aufarbeitung begegnen werden, ist die Berücksichtigung der
dies mit „Außenwirkung“10 geschehen unterschiedlichen Abrechnungsvarianten für privat und gesetzlich Versicherte, denn
ist. In dieser Frage besteht weder Ein- gegenüber dem Finanzamt ist nur eine einheitliche Rückabwicklung möglich.
13
heitlichkeit in den bisher ergangenen
gerichtlichen Entscheidungen noch Die zweite Problematik ergibt sich aus der oben dargestellten notwendigen Vorsteu-
zwischen den Beteiligten. Unstreitig erkorrektur. Die Regelungen des § 15a UStG ermöglichen hierbei eine Korrektur des
ist, dass die Rechtslage jedenfalls durch Vorsteuerabzuges bei Wirtschaftsgütern die teilweise im steuerpflichtigen Bereich
einen bestandskräftigen Verwaltungs- (Lieferung von Zytostatika an ambulante Patienten) und teilweise im steuerfreien
akt, hier den Jahresumsatzsteuerbe- Bereich (z. B. Versorgung der stationären Patienten) eingesetzt werden. Wirtschaftsgü-
scheid, beeinflusst wird. Dieser setzt ter sind hierbei innerhalb eines Zeitraumes von fünf Jahren und Immobilien innerhalb
den Steuerbetrag mit Bestandskraft eines Zeitraumes von zehn Jahren zu korrigieren. Die Regelungen des § 15a UStG sind
bindend fest und entfaltet ab diesem hinsichtlich Ihrer praktischen Anwendung sehr komplex.
Zeitpunkt Außenwirkung hinsichtlich
der Frage des Bestehens oder des Feh- Eine Korrektur der abgeführten Umsatzsteuern für die Belieferung von Patienten der
lens eines Rechtsgrundes im Verhältnis gesetzlichen Krankenversicherung ist über die Korrektur der umsatzsteuerlichen Ver
der Beteiligten. Wird jedoch gegen den anlagung möglich. Für eine solche Korrektur ist jedoch erforderlich, dass noch keine
Jahresumsatzsteuerbescheid Einspruch Festsetzungsverjährung eingetreten ist. Der Bescheid wurde vorliegend unter dem Vor
eingelegt, fehlt es an der Bestandskraft behalt der Nachprüfung erlassen, dieser entfällt mit Ablauf der Festsetzungsfrist.14
und damit an der Grundlage für eine Die Umsatzsteuererklärung wird in der Regel in dem Jahr abgegeben, welches dem
dem Bereicherungsanspruch statt- Veranlagungsjahr folgt. Für Umsätze aus dem Jahr 2015 zum Beispiel im Jahr 2016. Die
gebende Entscheidung. Vielmehr ist Festsetzungsfrist beträgt vier Jahre15. Sie beginnt mit Ablauf des Jahres in welchem die
infolge des Umsatzsteuerausweises und Steuerklärung abgeben wird. Beginn des Fristlaufes für Umsätze aus dem Jahr 2015 ist
der Voranmeldung – unter Vorbehalt – das Jahr 2017. Es entsteht in diesem Fall ein Zinsanspruch zugunsten des Krankenhau-
gegenwärtig noch vom Bestehen eines ses. Die gezahlte Umsatzsteuer aus der Abrechnung der Medikamente sollte hierbei
Rechtsgrundes und damit dem Beste- in der Regel die Vorsteuern aus dem Medikamenteneinkauf, den Investitionen und
hen eines Schwebezustandes auszuge- sonstigen Kosten überwiegen, so dass dem Krankenhaus auch bei einer Korrektur
hen.11 Bis zur Rechnungsberichtigung gegenüber der Finanzverwaltung keine Nachteile entstehen. Sollten jedoch die Vor-
besteht damit für die Krankenhäuser steuerbeträge überwiegen, entsteht ein Rückzahlungsanspruch der Finanzverwaltung
die Pflicht zur Zahlung des ausgewie gegen das Krankenhaus. Das Interesse des jeweiligen Krankenhauses an einer Korrek-
senen Betrags an das Finanzamt fort.12 tur gegenüber der Finanzverwaltung dürfte daher in diesen Fällen eher gering sein.
Beispiel 3
Steuerrechtliche Ein Steuerbescheid liegt vor; die Veranlagung erfolgte unter dem Vorbehalt der
Erstattungsproblematik Nachprüfung; zusätzlich wurde Einspruch eingelegt
Für ein besseres Verständnis der Erstat-
In diesem Fall kann das zuständige Finanzamt – im Rahmen der Einspruchsentschei-
tungsproblematik werden nachfolgend
dung – Umsatz und Vorsteuer korrigieren. Im Übrigen gilt das zu Beispiel 2 Gesagte.
wesentliche Beispiele für die steuer-
Soweit Rechnungen mit offenem Steuerausweis erstellt wurden, muss das Kranken-
rechtliche Veranlagung der Krankenhäu-
haus jedoch berichtigte Rechnungen nach §§ 14 C Absatz 1 Satz 2,17 Absatz 1 UStG
ser dargestellt:
erstellen. Eine einfache Korrektur der Umsatzsteuererklärung reicht in diesen Fällen
nicht aus.
1-2 2018 Kompass I 11
29.1.18_Kompass_1_2_18.indd 11 29.01.18 12:39blickpunkt
Steuerrechtliches Fazit der möglichen Korrekturen ergeben. in späteren Jahren durch ein für das
Wie die Beispiele zeigen, entstehen aus Abhängig insbesondere davon, ob die Haus negatives Sozialgerichtsurteil
der Abrechnungskorrektur für die Kran- Steuererklärung bereits bestandskräf- zur Erstattung der zu viel berechneten
kenhäuser in der Regel Zinsansprüche tig ist. Auch eine Steuerkorrektur im Vorsteuer herangezogen zu werden. Ein
gegenüber der Finanzverwaltung. Rahmen einer Betriebsprüfung wird in Erstattungsbetrag durch die Finanzver-
vielen Fällen möglich und oft pragma- waltung könnte dann nicht mehr als
Eine Korrektur von Abrechnungen der tisch sein. Ausgleich realisiert werden.
privat versicherten Patienten erfolgt auf
einer anderen rechtlichen Grundlage. Wie so oft im Rahmen der komplexen
Hierbei ist nicht auszuschließen, dass Fazit Verflechtungen und Verpflichtungen
die Finanzverwaltung nun Zinsansprü- Im Rahmen der bilateralen Gespräche der einzelnen Sozialrechtsträger zuein-
che gegenüber den Krankenhäusern zwischen den Krankenversicherungen ander, ist hier nach Ansicht der Autoren
hat. Ein „Rosinenpicken“ wird die (private und gesetzliche) und den eine praxisnahe, für alle Seiten befriedi-
Finanzverwaltung jedoch nicht zulas- betroffenen Krankenhäusern werden gende Lösung nicht im (gerichtlichen)
sen. Es ist davon auszugehen, dass eine diese strukturellen Unterschiede bei der Streit, sondern vielmehr in gemeinsa-
Abstimmung mit der Finanzverwaltung Frage nach möglichen Erstattungsan- men Gesprächen und Vergleichen zu
nur erreicht wird, wenn sowohl die Fälle sprüchen zu berücksichtigen sein. Ein finden.
der privaten als auch der gesetzlichen Dialog über individuelle Vergleichsver-
Versicherung korrigiert werden. Das einbarungen stellt daher den sinnvolls
BMF-Schreiben ermöglicht hierbei die ten Weg zur Klärung dieser komplexen Freya Heitland
Zusammenfassung der Rechnungs- Abrechnungsproblematik dar. Ob die KBS/Recht, Justitiariat
berichtigung in einem Dokument. Die bereits teilweise genutzte Alternative Wasserstr. 215
näheren Detailfragen für diese zusam- der Klärung im Klageweg überhaupt 44799 Bochum
menfassende Rechnungskorrektur ähnlich erfolgsversprechend sein kann, Alexander Wiemann
müssen mit der Finanzverwaltung im bleibt abzuwarten. Gerade für die Kran- KBS/Finanzen, Zentrales Controlling
Einzelfall abgestimmt werden. kenhäuser ist gut abzuwägen, ob die Büro der Abteilungsleitung
Weigerung das komplexe steuerrecht- Knappschaftstraße 1
Es dürfte sich daher in der Kranken- liche Erstattungsverfahren anzustoßen 44799 Bochum
hauslandschaft ein differenziertes Bild nicht andererseits die Gefahr beinhaltet,
FUSSNOTEN
1
Zytostatika sind Arzneimittel, welche die Zellteilung hemmen und zur Behandlung von Krebserkrankungen durch Chemotherapie eingesetzt werden. Chemo-
therapien gehören zu den zentralen Säulen der Krebstherapie, medizinisch wie ökonomisch haben Zytostatika damit eine hohe Bedeutung. Die Medikamente
zeichnen sich insbesondere dadurch aus, dass jedes einzelne patientenindividuell hergestellt werden muss. Der Produktionsprozess erfolgt nach strengen
Hygienevorgaben entsprechend der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) und der Arzneimittel- und Wirkstoffherstellungsverordnung (AMWHV). Die Abgabe
der Medikamente an den Patienten erfolgt im Rahmen einer allgemeinen vertriebsrechtlichen Regelung. Gesetzliche Grundlage für eine ambulante Abgabe der
Medikamente durch Krankenhausapotheken ist § 14 Absatz 7 ApoG, welcher die Möglichkeit der Abgabe von Medikamenten von einer Krankenhausapotheke
an ambulante Patienten des Krankenhauses statuiert.
2
§ 129a SGB V
3
Auf die Problematik im Hinblick auf privatversicherte Patienten wird im Rahmen dieses Artikels nicht eingegangen.
4
§ 78 AMG und § 4 und 5 Arzneimittelpreisverordnung – AMPreisV- (für gesetzlich Versicherte wiederum in Verbindung mit dem jeweiligen Landesvertrag)
5
§ 300 Absatz 2 SGB V
6
§§ 812 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)
7
Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch entspricht dogmatisch gesehen dem privatrechtlichen Bereicherungsanspruch im Sinne des §§ 812 ff. BGB. Zu
Unrecht erfolgte öffentlich-rechtliche Vermögensverschiebungen sollen rückgängig gemacht werden. Es gibt spezialgesetzliche Ausprägungen des öffentlich-
rechtlichen Erstattungsanspruches (bspw. § 49a VwVfG für Rückforderungen wegen eines aufgehobenen Verwaltungsakts). Nur soweit es keine spezialgesetz-
lichen Anspruchsgrundlagen gibt, ist auf den allgemeinen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch einzugehen! Dieser ist nicht gesetzlich normiert, nach
ganz allgemeiner Ansicht aber gewohnheitsrechtlich anerkannt, nach anderer Ansicht beruht er auf einer Analogie zu §§ 812 ff. BGB.
8
BSG 3. August 2006 – B 3 KR 7/06 R.
9
Diese Einordnung ausführlich begründend: Greiner, Gutachten für die deutsche Krankenhausgesellschaft (2017) Seite 7 ff.
10
Greiner, Gutachten für die deutsche Krankenhausgesellschaft (2017) Seite 17 f.
11
§ 18 UStG in Verbindung mit § 168 AO Festsetzung unter Vorbehalt
12
§ 14c Absatz 1 Satz 1 UStG
13
vergleiche Penner, ZESAR 5./6.17, Seite 211
14
§ 164 Absatz 4 Abgabenordnung (AO)
15
§ 169 Absatz 2 Nr.2 AO
12 I Kompass 1-2 2018
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Ulrich Paschek
Der Kurs für das Jahr 2018
Haushalt der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See verabschiedet
Nachdem die Selbstverwaltung der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (KBS) in
ihren Sitzungen am 16. und 24. November 2017 den Haushaltsplan 2018 auf- beziehungsweise festgestellt
hat, wurde er von der Bundesregierung – nach verschiedenen Abstimmungsgesprächen mit allen Be
teiligten – im Rahmen der Kabinettssitzung am 10. Januar 2018 genehmigt. Im Jahr 2018 will die KBS
49,5 Mrd. Euro für soziale Sicherheit ausgeben. Der Anstieg dieses Gesamthaushaltsvolumens gegenüber
dem Vorjahr beträgt 0,9 Mrd. Euro (= 1,8 v. H.). Die KBS ist damit im Hinblick auf das Finanzvolumen nach
der Deutschen Rentenversicherung Bund der zweitgrößte Sozialversicherungsträger in Deutschland.
Die Planungen der KBS für das Jahr Das Gesamtvolumen des Haushalts- Planungen im Vergleich zum Vorjahr
2018 wurden im Vorfeld der Haus- planes 2018 der KBS teilt sich im We- ergaben sich insbesondere in der
haltsplangenehmigung in einer sentlichen auf folgende Bereiche auf: Pflegeversicherung (- 4,8 v. H.) und der
Vielzahl von Abstimmungsgesprächen allgemeinen Rentenversicherung
insbesondere mit den Bundesressorts Leistungshaushalte (+ 5,5 v. H.).
(Bundesministerium für Arbeit und Das Ausgabenvolumen des originären
Soziales – BMAS, Bundesministerium Haushaltes, also für die Leistungs- Wirtschaftspläne, Sondervermögen
für Gesundheit – BMG, Bundesmini- bereiche Krankenversicherung, Hinzu kommen die Ausgabenvolumina
sterium der Finanzen – BMF) sowie den Pflegeversicherung, allgemeine und der Eigenbetriebe, also der Rehabilita-
Aufsichtsbehörden (Bundesversiche- knappschaftliche Rentenversicherung, tionseinrichtungen, die in den Wirt-
rungsamt – BVA, Bundesrechnungshof beläuft sich auf 34,090 Mrd. Euro; schaftsplänen als Anlage zum Haus-
– BRH) abgestimmt. In diesen Gesprä- somit wird der Vorjahresbetrag um haltsplan gesondert nachgewiesen
chen wurden Überlegungen und An- 0,597 Mrd. Euro (= 1,8 v. H.) überschrit- werden. Hier ergibt sich ein Gesamt-
sätze der KBS letztlich bestätigt. ten. Deutliche Veränderungen bei den betrag von 68,359 Mio. Euro mit einem
1-2 2018 Kompass I 13
29.1.18_Kompass_1_2_18.indd 13 29.01.18 12:40fokus knappschaft-bahn-see
Abb. 1: Haushalt 2018 der Deutschen Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See - in 1.000 Euro -
Anstieg gegenüber dem Vorjahr auf- Knappschaftliche
Allgemeine Rentenversicherung
8.648.789
grund allgemeiner Preissteigerungen Rentenversicherung
15.948.923 Eigenbetriebe
um 1,649 Mio. Euro beziehungsweise Rentenversicherung
68.359
2,5 v. H. Die drei Sondervermögen Minijob-Zentrale
7.972.883
der KBS, die Arbeitgeberversicherung
Sonstige Aufträge
zum Ausgleich der Aufwendungen der 6.502.015
Arbeitgeber für ihre Beschäftigten im Andere
15.449.313
Ausgleich der
Arbeitgeberaufwendungen
Krankheits- beziehungsweise Mutter- 304.129
Mehrleistungssystem
schaftsfall, die Seemannskasse und die 61.086
Renten-Zusatzversicherung, weisen Seemannskasse
15.644
für das Jahr 2018 ein Haushaltsvolu-
Renten-Zusatzversicherung
men von insgesamt 844,970 Mio. Euro Krankenversicherung
525.197
Pflegeversicherung
auf. Damit wird der Vorjahresbetrag 2.023.801
7.468.747
um 36,080 Mio. Euro oder 4,1 v.H.
unterschritten. Der Nachweis der
Einnahmen und Ausgaben des knapp-
schaftlichen Mehrleistungssystems Abb. 2: Entwicklung des Haushaltsvolumens der
der Krankenversicherung umfasst ein Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Finanzvolumen von 61,086 Mio. Euro; 2008 bis 2018 - in Mio. Euro -
dies ist ein Rückgang gegenüber dem 50.000
Vorjahr um 6,4 v. H. 45.000
40.000
Auftragsgeschäfte
35.000
Das Volumen der im Rahmen von
30.000
Auftragsgeschäften übernommenen
Aufgaben wird in der Finanzübersicht 25.000
„Durchlaufende Posten“ mit insge- 20.000
samt 14,475 Mrd. Euro ausgewiesen. 15.000
Von dem Gesamtbetrag entfallen auf
10.000
den Bereich des Einzugs der Pauschal
5.000
abgaben für geringfügige Beschäfti-
gungsverhältnisse (sog. Minijobs) 7,973 0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Mrd. Euro. Der Zuwachs beläuft sich
gegenüber dem Vorjahr auf 267,380
Mio. Euro (3,5 v. H.). Des Weiteren sind
hier die diversen Auftragsgeschäfte der Bevölkerungsentwicklung einen An- Zusatzbeitragssatz besteht. Daher
verschiedenen Kassenabteilungen der stieg der Versichertenzahl um 1,0 v.H. ist anzunehmen, dass es im Jahr 2018
KBS (z. B. Leistungen im Auftrag der Wanderungsbewegungen zwischen tendenziell eher zu Erhöhungen des
Unfallversicherung oder von Sozialhil- den Krankenkassen haben seit der Zusatzbeitragssatzes kommen wird.
feträgern) mit einem Gesamtvolumen Einführung einkommensabhängiger
von 6,502 Mrd. Euro etatisiert. Zusatzbeiträge zum 1. Januar 2015 nach Die KNAPPSCHAFT zeichnete sich in
einem verhaltenen Start mittlerweile der Vergangenheit durch das Bestre-
Die Aufteilung des Gesamtvolumens an Fahrt aufgenommen. Das BMG ben aus, den Beitragssatz stabil zu
des Haushalts 2018 auf die genannten hat für das Jahr 2018 eine Schätzung halten und kurzfristige Veränderungen
Bereiche ist in der Abb. 1 dargestellt. akzeptiert, nach der der kassendurch- zu vermeiden. Demzufolge ist auch
Die Entwicklung seit dem Jahr 2008 schnittliche Zusatzbeitragssatz im Jahr im Jahr 2018 keine Anpassung ihres
zeigt die Abb. 2. 2018 von vormals 1,1 auf 1,0 v. H. sinkt. Zusatzbeitragssatzes im Vergleich
Einige Kassen folgen dieser Annahme zum Vorjahr erforderlich. Aufgrund der
und senken ihren Zusatzbeitragssatz absehbaren Beitragssatzanpassungen
Krankenversicherung für das Jahr 2018 moderat. Jedoch anderer Kassen und des aktualisierten
Versichertenentwicklung zeigen die Finanzergebnisse einzelner zeitgemäßen und kundenorientierten
Die gesetzliche Krankenversicherung Krankenkassen, dass für diese ein Leistungskatalogs der KNAPPSCHAFT
erwartet für das Jahr 2018 aufgrund der nicht unerheblicher Druck auf den dürften Versichertenhinzugewinne
14 I Kompass 1-2 2018
29.1.18_Kompass_1_2_18.indd 14 29.01.18 12:40im Verlauf des Jahres 2018 zu erwar- des Ausgabenüberschusses wurde ein gesetzlichen Krankenkassen – weiter-
ten sein. Auf der anderen Seite sind kassenindividueller Zusatzbeitragssatz hin unterdurchschnittlich. Nach der
bei der KNAPPSCHAFT nennenswerte der KNAPPSCHAFT von 1,3 v. H. berück- GKV-Finanzschätzung für 2018 wird im
Versichertenverluste durch die hohe sichtigt. Daraus resultieren weitere Durchschnitt mit einem Anteil von 5,0
Mortalität des Versichertenbestandes Einnahmen von 432,8 Mio. Euro. v. H. ausgegangen. Um die Rechtsfol-
absehbar. gen des § 318 Fünftes Buch Sozialge-
ngen
Bei der Schätzung der Kostenstei- setzbuch (SGB V) hinsichtlich der Höhe
Insofern wurde auf der einen Seite gerungsrate für das Jahr 2018 für der Zuweisungen für Verwaltungs-
bei der Kalkulation der Anzahl der zu Leistungsausgaben konnte im Schät- ausgaben aus dem Gesundheitsfonds
betreuenden Mitglieder eine Verringe- zerkreis kein Einvernehmen erzielt zu erreichen, hat die KBS die Verwal-
rung der Zahl der versicherungspflich- werden. Während die Kassenseite tungsausgaben in der Differenzierung
erung
tigen Rentner und Rentenantrags einen Ausgabenanstieg um 3,5 v. H. je des Kontenrahmens für die Träger
steller um 2,9 v. H. unterstellt. Auf Versicherten erwartet, kalkuliert das der Krankenversicherung ausgewie-
der anderen Seite wird auf der Basis BMG zusammen mit dem BVA lediglich sen. Das BVA hat diesen Ausweis mit
der aktuellen Entwicklungen eine mit einem Zuwachs um 3,1 v. H. Bescheid vom 14. November 2017 aner-
Zunahme der Zahl der Pflichtmit kannt und genehmigt. Damit erhält die
glieder um 0,3 v. H. erwartet. In der Die Zurückhaltung bei der Einschät- KNAPPSCHAFT Zuweisungen aus dem
Summe führt dies zu einem jahres- zung für das Jahr 2018 auf Seiten des Gesundheitsfonds für Verwaltungsaus-
durchschnittlichen Versichertenbe- BMG/BVA ist vermutlich Konsequenz gaben nach denselben Kriterien wie
stand von 1.614.000, was einer Ver aus der Fehleinschätzung für das alle anderen Krankenversicherungs-
minderung gegenüber dem Jahr 2017 Vorjahr. Im Herbst 2016 erwartete der träger. Wäre dieser Nachweis seitens
von 1,4 v. H. entspricht. Schätzerkreis für das Jahr 2017 einen der KBS nicht erbracht oder vom BVA
Anstieg der Leistungsausgaben um nicht akzeptiert worden, würde die
Finanzsituation 2018 3,9 v. H. Im Herbst 2017 reduzierte er KNAPPSCHAFT für 2018 lediglich GKV-
Nachdem der Schätzerkreis seine seine Erwartung für das Jahr 2017 um durchschnittliche Zuweisungen für
Kalkulation zur Einnahmen- und 1,2 Prozent-Punkte auf 2,7 v. H. Allein Verwaltungskosten erhalten. Damit
Ausgabenentwicklung der gesetzlichen diese Differenz ergibt GKV-weit ein wäre das vermehrte Arbeitsaufkom-
Krankenversicherung vorgelegt hatte, Finanzvolumen von 2,750 Mrd. Euro, men aufgrund der erhöhten Morbidität
machte das BMG am 23. Oktober 2017 die zu einem großen Teil die Ergebnis- der Versicherten der KNAPPSCHAFT bei
im Bundesanzeiger einen durch- entwicklung der Gesetzlichen Kranken- der Ermittlung der Zuweisungen für
schnittlichen Zusatzbeitragssatz von versicherung (GKV) im Jahr 2017 erklärt. Verwaltungskosten unberücksichtigt
018
1,0 Prozent für das Jahr 2018 bekannt. geblieben.
Aufgrund spezifischer Maßnahmen
Bei der Haushaltsplanung für das Jahr im Kostenmanagement, welche die Das sogenannte Mehrleistungssystem,
2018 konnte die KNAPPSCHAFT auf die KNAPPSCHAFT bereits im Jahr 2015 in dem die Einnahmen und Ausgaben
wesentlichen Eckdaten des Gesund- eingeleitet hat, wurde im Haushalt von freiwillig versicherten Mitgliedern
heitsfonds und des Schätzerkreises eine Kostensteigerung unterhalb der ausgewiesen sind, entwickelt sich be-
zurückgreifen, da die Bundesressorts Erwartungen des Schätzerkreises von zogen auf die Teilnehmerzahl aufgrund
für den Haushaltsplan 2018 ihr Einver- 3,2 v. H. unterstellt; und dies trotz seiner Abgeschlossenheit weiterhin
ständnis erklärt hatten, von der ge- gleichzeitig steigender Morbidität, rückläufig. In dieser Versicherung kön-
setzlichen Sollvorgabe zur Vorlage des woraus ein zusätzlicher Ausgabenan- nen Mitglieder eine Risikoabsicherung
von der Vertreterversammlung fest- stieg resultiert. für Zweitbettzimmer-Unterbringung
gestellten Haushaltsplanes abzuwei- und/oder Chefarztbehandlung bei ei-
chen.1 Insofern war der Haushaltsplan Die Struktur der Einnahmen und der nem Krankenhausaufenthalt erwerben.
erst in der zweiten Hälfte des Monats Ausgaben des Jahres 2018 mit einem Aufgrund des Rückgangs der Zahl der
November 2017 der Bundesregierung Gesamtvolumen von 7,458 Mrd. Euro Berechtigten, die an diesem System
zur Genehmigung vorzulegen. ist in der Abb. 3 dargestellt. teilhaben können (der Anspruch zur
Teilnahme an der Versicherung muss
Auf der Einnahmenseite wurden Zu- Der Anteil der Verwaltungs- und am 31. März 2007 bestanden haben),
weisungen aus dem Gesundheitsfonds Verfahrenskosten an den Gesamtaus- sinkt das Haushaltsvolumen im Jahr
sowohl für Leistungsausgaben als auch gaben der Krankenversicherung ist mit 2018 im Vergleich zum Vorjahr auf
für sonstige Ausgaben in Höhe von 4,0 v. H. – im Vergleich zu den übrigen voraussichtlich 61,086 Mio. Euro
6,929 Mrd. Euro etatisiert. Zur Deckung (= - 6,4 v. H.).
1-2 2018 Kompass I 15
29.1.18_Kompass_1_2_18.indd 15 29.01.18 12:40Sie können auch lesen
