Ischämieschmerz - periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK): Charakteristika und therapeutische Optionen - Pains.at
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Heber Ferraz-Leite, Ischämie im Hintergrund, Mischtechnik auf Hartfaserplatte, (70 x50 cm), 2020
Ischämieschmerz – periphere arterielle
Verschlusskrankheit (pAVK):
Charakteristika und therapeutische Optionen
Ischämieschmerzen wird im Rahmen der Schmerzbehandlung ein oft unterschätzter Stellenwert zuteil. Ein
Grund mag sein, dass sie vorwiegend in spezialisierten Fachdisziplinen wie Angiologie, Gefäßchirurgie und
der interventionellen Radiologie behandelt werden.
P
atientinnen und Patienten selbst Von chronische Schmerzen an der unteren Ex-
Foto Wilke
suchen zur Behandlung solcher OÄ Dr. tremität, was zentrales Thema dieses Ar-
Schmerzen selten einen Schmerzthe- Waltraud Stromer tikels ist.
Abteilung für
rapeuten auf. Andererseits ist die Prävalenz
Anästhesiologie
der peripheren arteriellen Durchblutungs- und Intensivmedizin,
URSACHEN ISCHÄMISCHER SCHMERZEN
störung (pAVK), eine der häufigsten Krank- Landesklinikum Horn Eine akute Ischämie entsteht durch plötzli-
heiten in den Industrieländern, zumindest che Verlegung eines größeren Gefäßareals
im höheren Lebensalter derart hoch, dass aufgrund einer arteriellen Embolie (ca. 15
praktisch jeder Schmerztherapeut mit dieser Prozent), einer arteriellen Thrombose (ca.
Erkrankung irgendwann konfrontiert wird. 80 Prozent), eines Traumas (ca. 5 Pro-
Männer sind insgesamt bis zu fünfmal häufi- Europa ca. 500 bis 1.000 Patientinnen und zent). Eine chronische Ischämie, auch arte-
ger betroffen als Frauen (Männer > 65 Jahre Patienten pro einer Million Einwohner und rielle Verschlusskrankheit (AVK) genannt,
20 Prozent, Frauen > 65 Jahre 17 Prozent). Jahr, verbunden mit hohem Amputations- bezeichnet eine langsam fortschreitende
risiko und hoher Mortalitätsrate, wobei Obstruktion eines arteriellen Gefäßlumens,
Die Anzahl der Neuerkrankungen an kri- das Risiko mit dem Alter steigt. Die pAVK meist durch arteriosklerotische Plaques.
tischer Extremitätenischämie beträgt in ist damit eine der häufigsten Ursachen für Diese wird unterteilt in eine periphere Is-
48 SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 3 | September 2020
chämie (Claudicatio intermittens, Kritische lich ein Oberflächenschmerz, der in der schmerzen eine deutliche Beeinträchti-
Extremitätenischämie, ischämischer Ruhe- minderperfundierten Haut entsteht, oft in gung der Lebensqualität darstellen.
schmerz) und viszerale Ischämie (Angina unmittelbarer Nähe von Ulcera und Nek-
pectoris, Angina abdominalis). Zu den ent- rosen, tritt typischerweise nachts auf und Ein weiteres Instrument ist der „Leeds
zündlichen Gefäßerkrankungen mit einer zeigt einen brennenden Schmerzcharak- Assessment of Neuropathic Pain“ in Self-
begleitenden Ischämie zählen Thromban- ter. Nekrotischer Zelluntergang führt zur Report-Version mit einem Cutoff für ei-
giitis obliterans, eine chronisch rezidivie- ATP-Freisetzung, bakterielle Infektionen nen Schmerz neuropathischen Ursprungs
rende Entzündung der kleinen und mit- führen zur Freisetzung von Entzündungs- größer/gleich zwölf. Der Wert betreffend
telgroßen Beinarterien unter Beteiligung mediatoren. Beide Mechanismen führen chronisch kritischer Extremitätenischä-
der begleitenden Venenabschnitte, sowie zu einer Sensibilisierung, das heißt Erre- mie liegt deutlich darüber und zeigt da-
Morbus Raynaud (z.B. bei rheumatischen gungssteigerung von Nozizeptoren. mit die neuropathische Schmerzkompo-
Erkrankungen). nente auf.
Neben dem neuropathischen sowie no-
CLAUDICATIO INTERMITTENS zizeptiven Gewebe-, Wund- und Entzün- Der „Neuropathic Pain Symptom Invento-
Bei der Claudicatio intermittens kommt dungsschmerz kommt es auch zu einer ry“ dient zur Differenzierung der neuro-
es unter Belastung zu einer Ischämie und Sympathikusaktivierung bzw. -dysregula- pathischen Symptome, wobei sich höhere
Hypoxie im Sinne einer Versorgungsstö- tion, verbunden mit einer paradoxen pe- Scores für Parästhesien und Dysästhesien
rung im nachgeschalteten Gewebe, zu ei- ripheren Vasokonstriktion, wodurch die bei Patientinnen und Patienten mit Claudi-
ner anaeroben Stoffwechsellage mit einer Zirkulation weiter beeinträchtigt wird. catio intermittens und chronisch kritischer
Akkumulation von sauren Stoffwechsel- Ischämie ohne Diabetes mellitus ergeben
produkten, bedingt durch eine Störung Bei einem ausgeprägten neuronalen Zell- und sich höhere Scores für paroxysmalen
der Entsorgung von Wasserstoffionen, untergang kann Ruheschmerz in diesem Schmerz bei Patientinnen und Patienten
Milchsäure und Lactat. Dies trägt zu einem Stadium auch nicht mehr vorhanden sein. mit chronisch kritischer Ischämie und Dia-
lokalen Abfall des pH-Werts bei. Dadurch betes mellitus zeigen.
werden exzitatorische Effekte an senso- SCHMERZ-FRAGEBÖGEN
rischen Neuronen ausgelöst. Eine beson- Zur Evaluierung von Schmerzen neuropa- Hinweise auf eine neuronale Schädigung
dere Rolle im Sinne der Nozizeption spielt thischen bzw. nicht-neuropathischen Ur- bei Ischämie gibt es schon längere Zeit.
die ischämiebedingte Freisetzung von sprungs dienen spezielle Fragebögen, die Diese konnte mittels licht- und elektro-
Bradykinin und Serotonin sowie die extra- eine gute Charakterisierung von Schmerzen nenmikroskopischer Untersuchung dar-
zelluläre Kaliumakkumulation. bei pAVK ermöglichen. Sie zeigen eindeu- gestellt und durch eine darstellbare Re-
tig eine neuropathische Schmerzkompo- duktion der Nervenleitgeschwindigkeit
Ischämiebedingter Energiemangel kann nente im Stadium der schweren pAVK auf. (NLG) aufgezeichnet werden, welche mit
über eine Hemmung der Natrium-Kalium- dem Grad der Ischämie zunimmt.
Pumpe zur direkten Instabilität des Mem- Eine praktische Diagnosehilfe stellt der
branpotenzials und somit zur Erregung PainDetect-Fragebogen dar, ein Instru- QUANTITATIV SENSORISCHE TESTUNG
muskulärer Afferenzen des nozizeptiven ment, das in etwa fünf Minuten von der Die Quantitativ Sensorische Testung
Systems führen, deren Mehrzahl marklose Patientin / vom Patienten ausgefüllt wird (QST) ist ein etabliertes psychophysika-
Fasern, nämlich C-Fasern, beinhalten. Es und ein Screening auf das Vorliegen neuro- lisches Messverfahren zur Evaluation der
sind aber auch wenige dünne markhalti- pathischer Schmerzen erlaubt. Er umfasst Sensomotorik und ideal, um neuropathi-
ge Fasern, nämlich Aδ- Fasern, enthalten. neun Fragen und erfasst Schmerzintensi- sche Schmerzsyndrome zu erfassen und
Dieser nozizeptive Tiefenschmerz, der als tät, -muster und -qualität. Seine Sensitivität Funktionsveränderungen zu quantifizie-
krampfartig, ziehend und stechend emp- und Spezifität liegen bei über 80 Prozent. ren. Sie ermöglicht eine standardisierte
funden wird, tritt vor allem in der Gluteal-, Untersuchung der sensomotorischen Ner-
wie auch Oberschenkelmuskulatur und Am häufigsten verwendet wird der „McGill venbahnen, wobei eine gesteigerte Funk-
klassisch in der Wadenregion auf. Es kann Pain Questionnaire“ in verkürzter Form, tion und ein Funktionsverlust diagnosti-
auch zu einer Druckerhöhung in der Fa- der Informationen über die Qualität und ziert werden können.
scienloge kommen. Stärke der sensorischen und affektiven
Komponente des Schmerzes und über Die Ergebnisse der Untersuchung bei
KRITISCHE EXTREMITÄTENISCHÄMIE die Gesamtstärke der Schmerzerfahrung Patientinnen und Patienten mit kritischer
Bei der kritischen Extremitätenischämie gibt. Es zeigt sich eine klare Änderung des Extremitätenischämie zeigen eine:
führt die chronische Minderperfusion zu Schmerzcharakters zwischen Claudicatio
einer direkten Schädigung von Axonen intermittens und chronisch kritischer Isch- u Hypästhesie für thermale Stimuli
mit einer resultierenden Neuropathie. Oh- ämie, bei der die neuropathische Qualität u Hypästhesie für mechanische Reize und
ne Ausbildung einer ausreichenden Kolla- deutlich im Vordergrund steht. Vibration
teralisation entstehen trophische Störun- u Hyperalgesie auf Pinprick und Druck
gen der Haut bis zu Nekrose und Gangrän. Der „Pain Disability Index (PDI)“ zeigt u Allodynie und positives Wind-Up-Phä-
Dieser ischämische Ruheschmerz, vermut- eindeutig auf, dass chronische Ischämie- nomen
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 3 | September 2020 49
Abbildung 1: Klinische Einteilung der pAVK nach Fontaine romodulatoren können die synaptische
Übertragung langanhaltend modulieren
Stadium Klinik und zu dauerhaften strukturellen Verän-
I asymptomatisch derungen des nozizeptiven Systems mit
einer resultierenden Schmerzchronifizie-
IIa leichte Claudicatio
rung, verbunden mit einer neuropathi-
IIb leichte bis schwere Claudicatio schen Schmerzkomponente, führen. Die
III ischämische Ruheschmerzen genannten Mechanismen sind Ziel thera-
peutischer Interventionen.
IV Ulcus oder Gangrän
Nach Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) ALLGEMEINE ASPEKTE
Viele pAVK-Patientinnen und -Patienten,
die sich häufig Interventionen unterziehen
Abbildung 2: Kausale Therapiemaßnahmen müssen, sind aufgrund der langen Anam-
Akute Ischämie / Claudicatio Intermittens Kritische Extremitätenischämie nese an krankheitsbedingte Schmerzen
adaptiert. Sie haben Ängste vor neuerli-
Physiotherapie / Gehtraining Revaskularisation
chen Schmerzexazerbationen mit resultie-
Behandlung d. Risikofaktoren Vasoaktive Substanzen renden Eingriffen, was zu einem patholo-
gischen Verarbeitungsmuster nozizeptiver
Revaskularisation: – interventionell Lokaltherapie, ggf. Antibiose
Schmerzen beiträgt. Eine ausführliche Ana-
mnese hinsichtlich bestehender Schmerz-
entität, -dauer sowie -stärke, Komorbiditä-
Neben der sensorischen Neuropathie, die Nekrosektomien, Teilamputationen oder ten, Polymedikation, Analgetikagebrauch,
zu einer Schwellenerhöhung für thermi- Gefäßrevisionen. Funktionsfähigkeit im Alltag, psychische
sche, mechanische Reize und Vibration Verfassung sowie soziale Partizipation sind
führt – Grund hierfür ist eine partielle De- Jegliche Gewebeverletzung oder Inflam- diesbezüglich von zentraler Bedeutung. Die
afferenzierung für Aβ-, Aδ- und C-Fasern – mation geht mit einer ausgeprägten Ak- Informationen wirken sich auf die Planung
wurde bei Patientinnen und Patienten mit tivierung nozizeptiver Afferenzen mit der des multimodalen, balancierten sowie in-
schwerer pAVK Allodynie, d.h. einer zu- Folge einer transienten Schmerzempfin- terdisziplinären Analgesieregimes aus und
nehmenden Schmerzempfindlichkeit auf dung einher. Nach einer dauerhaft anhal- geben wichtige Hinweise auf die notwendi-
nicht-noxische bzw. nicht-nozizeptive tenden nozizeptiven Aktivierung kommt gen Überwachungsmaßnahmen.
Reize im Sinne einer zentralen Sensibili- es zu einer Modulation der Schmerzver-
sierung, festgestellt. arbeitung. Typisch sind eine Erregungs- Folgende schmerzverstärkende Faktoren
steigerung der peripheren Nozizeptoren müssen im Rahmen einer perioperativen
Eine mögliche Hypothese der sensori- im Sinne einer peripheren Sensibilisierung Schmerzbehandlung beachtet werden:
schen Neuropathie ist eine mangelnde sowie bei länger anhaltenden Schmerzrei-
Blutzufuhr über die Vasa nervorum des zen eine Steigerung der Erregbarkeit der u Eine offene Revaskularisation bzw. ein
Epineuriums durch eine Abnahme des nozizeptiven Neurone im Rückenmark, offener Bypass kann ein „Reperfusions-
Nervenplexus unmyelinisierter Nerven, was wiederum Ursache für eine zentrale syndrom“ zur Folge haben, das zu einer
der die Blutzufuhr reguliert. Sensibilisierung ist. ähnlichen Schmerzsymptomatik führt
wie eine Ischämie.
Trotz allen Wissens ist die Pathophysiolo- Die Erregbarkeitssteigerung führt zu einer u Postoperativ kann es aufgrund einer
gie des Ischämieschmerzes nicht vollstän- Empfindlichkeitssteigerung („Hyperalge- Kapillarleckage mit Gewebeextravasa-
dig geklärt! sie“) im betroffenen Gewebe. Eine Ab- tion zu einem spannungsabhängigen
senkung der Erregungsschwelle nozizep- Schmerz mit Kompression der Blutge-
PATHOPHYSIOLOGIE DER tiver C-Fasern kann zu einer kontinuier- fäße, einer daraus resultierenden Ischä-
SCHMERZCHRONIFIZIERUNG lichen Aktivierung der Nozizeptoren und mie und letztendlich zu Muskelnekrosen
Kenntnisse auf dem Gebiet der Schmerz- dadurch zu einem Ruheschmerz führen. kommen. Dieses sogenannte Kompart-
pathogenese bei pAVK bzw. der Patho- Aufgrund der zentralen Sensibilisierung mentsyndrom verlangt die sofortige chi-
physiologie bei Schmerzchronifizierung kommt es zu einer Ausdehnung der ge- rurgische Revision mit Fascienspaltung.
sind zur Auswahl der geeigneten Analge- steigerten Schmerzempfindung in be-
tika bzw. Co-Analgetika von großer Wich- nachbarte Areale, was als sekundäre Hy- Trotz Revaskularisationsmaßnahmen wer-
tigkeit. pAVK-Patientinnen und -Patienten peralgesie bezeichnet wird. den einige Patientinnen und Patienten je-
leiden im Stadium IV nach Fontaine (sie- doch nicht dauerhaft schmerzfrei. Die Ar-
he Abb. 1) an Nekrosen sowie Ulzera mit Die Aktivierung von Glutamatrezeptoren teriosklerose ist ein chronisch fortschrei-
begleitender Inflammation. Daraus resul- (z.B. NMDA-Rezeptoren) sowie die Aus- tender Prozess, weshalb oft mit Rezidiv-
tieren häufig operative Interventionen: schüttung von Neuropeptiden bzw. Neu- verschlüssen gerechnet werden muss.
50 SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 3 | September 2020
KAUSALE THERAPIE
Die kausale Therapie zur Verbesserung
der Mikrozirkulation steht im Vordergrund
(siehe Abb. 2). Neben einer antithrom-
botischen Behandlung werden vasoak-
tive Substanzen angewandt und je nach
zugrundeliegender Ursache vorrangig
interventionelle bzw. chirurgische Revas-
kularisationsmaßnahmen gewählt. Die am
besten untersuchte vasoaktive Substanz
ist das E1-Analogon Alprostadil. Es hat
einen gerinnungshemmenden Effekt und
trägt zur Verbesserung der Rheologie bei.
Interessant ist auch Buflomedil, das den
Plasma-Adenosinspiegel erhöht. Experi-
mentell konnte gezeigt werden, dass int-
ravenöses Adenosin akuten ischämischen
Schmerz lindern kann. Die Modulation von
Adenosinrezeptoren stellt eine mögliche
Therapieoption in der Behandlung von Is-
chämieschmerz dar. Heber Ferraz-Leite, Hinweise zur Pathophysiologie ischämischer Schmerzen, Mischtechnik auf Hart-
faserplatte, 2020
SCHMERZTHERAPIE
Laut einer Befragung setzen 79 Prozent
der Ärztinnen und Ärzte schwache wie Der akute Ischämieschmerz fordert eine Im Falle eines unbefriedigenden Operati-
auch starke Opioide zur symptomati- rasche Schmerzlinderung mit Unterbin- onsergebnisses, einer Inoperabilität, einer
schen Schmerzbehandlung im Rahmen dung negativer vegetativer Begleitsym- zusätzlichen peripheren gravierenden Ar-
chronischer Ischämieschmerzen ein, 77 ptome (siehe Abb. 3). Die intravenöse, teriosklerose, einer eingeschränkten Aus-
Prozent die Nichtopioidanalgetika Meta- fraktionierte Verabreichung von Opioiden strombahn oder einer mangelnden Kol-
mizol und Paracetamol, ein geringer Pro- in Kombination mit Nichtopioiden unter lateralisation können invasive, interven-
zentsatz nichtsteroidale Antirheumatika Berücksichtigung möglicher Kontraindika- tionelle Verfahren wie Sympathikusblo-
(NSAR). Deutlich überlegen waren die tionen bzw. Anwendungsbeschränkungen ckaden bzw. eine Spinal Cord Stimulation
ausgebildeten Schmerztherapeutinnen führen zu einer Dämpfung der Nozizep- (SCS) geeignete Maßnahmen darstellen.
und -therapeuten hinsichtlich des geziel- tion. Rückenmarksnahe Anästhesieverfah-
ten Einsatzes von Antikonvulsiva, Anti- ren sollten, wenn keine Kontraindikatio- NICHTOPIOIDE
depressiva, invasiver Verfahren, TENS wie nen gegeben sind, vor allem perioperativ Die heterogene Gruppe der Nichtopioid-
auch Akupunktur. angewendet werden. Die Unterbrechung Analgetika ist eine unverzichtbare Kom-
des pathologisch erhöhten Sympathiko- ponente jeglicher balancierter Analgesie
In unterschiedlichen Artikeln wird auf die tonus wirkt dem peripheren Vasospasmus unter Beachtung der jeweiligen Kontrain-
Anwendung von Nichtopioiden, Opioiden entgegen. Nach Rückkehr der aeroben dikationen und Anwendungsbeschränkun-
bzw. den Einsatz einer Periduralanästhesie Glykogenolyse und erfolgter Wundheilung gen. 50 bis 70 Prozent aller pAVK-Patient-
bei ischämischem Ruheschmerz hingewie- kann meist mit Schmerzfreiheit gerechnet innen und Patienten leiden an einer Koro-
sen. Auch darauf, dass eine multidiszipli- werden. naren Herzkrankheit und haben somit ein
näre Behandlung unter Berücksichtigung hohes Risiko zur Entwicklung einer Myo-
psychosozialer und möglicher kardiovas- Bei bereits chronischem Ischämieschmerz kardischämie. Daraus resultiert eine ab-
kulärer Komorbiditäten angebracht sei. sollte die notwendige Langzeitschmerz- solute Kontraindikation hinsichtlich NSAR
Bezüglich der analgetischen Behandlung therapie schon perioperativ mit einer sowie Coxiben mit ausgeprägter Cycloo-
ischämiebedingter Schmerzen gibt es eventuell indizierten Behandlung eines xygenase-II-Hemmung.
aber keine eindeutigen, evidenzbasierten bestehenden neuropathischen Schmerz-
Therapieempfehlungen. syndroms mit diesbezüglich wirksamen Eine Hemmung der COX-1 impliziert ins-
Co-Analgetika wie Antikonvulsiva bzw. besondere gastrointestinale und renale
Die Kombination von Analgetika unter- Antidepressiva erfolgen. Bei vorhandenen Nebenwirkungen sowie eine Beeinflus-
schiedlicher Substanzgruppen ist möglich psychosozialen Chronifizierungsfaktoren sung der Thrombozytenaggregation. Die
und effektiv. Der Behandlungserfolg muss sollen auch psychologische schmerzthera- COX-2-Hemmung kann als unerwünschte
regelmäßig evaluiert und eingesetzte An- peutische Verfahren, physiotherapeutische Wirkungen Wundheilungsstörungen, Nie-
algetika sollten dementsprechend adap- Interventionen oder mögliche komplemen- renschädigungen oder kardiovaskuläre
tiert werden. täre Verfahren berücksichtigt werden. Ereignisse bewirken, insbesondere dann,
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 3 | September 2020 51Abb. 3: Analgesieregime zur Behandlung akuter und chronischer Je nach Grunderkrankung sollte also jene
Ischämieschmerzen Substanz aus der Gruppe der NSAR ver-
wendet werden, die in der individuellen Si-
AKUTER ISCHÄMIESCHMERZ tuation das beste Nutzen-Risiko-Profil hat.
Präparate mit kurzer Plasmahalbwertszeit
werden rascher metabolisiert und elimi-
Nicht-Opioidanalgetika: Diagnostik niert, mit einem entsprechend geringeren
Metamizol, Paracetamol, NSAR (?) Risiko von Nebenwirkungen. Ihnen ist da-
her in dieser Substanzgruppe gegenüber
Retardpräparaten der Vorzug zu geben.
Überprüfung der Wirkung, NRS > 3? Kausale Therapie möglich?
Es gilt jedenfalls das Prinzip, die geringst-
mögliche Dosis für die kürzest mögliche
Zeit zum Erreichen der angestrebten
Zusätzlich schwache oder starke Opioidanalgetika nein ja
Schmerzlinderung zu verordnen.
> Tramadol
> Piritramid, Morphin, Hydromorphon, Oxycodon,
Unterschiedliche NSAR sollen nicht ge-
Fentanyl, Buprenorphin Regionalanästhesie
meinsam eingesetzt werden. Bei dehyd-
periinterventionell?
rierten Patientinnen und Patienten und bei
Periduralkatheter
Personen, die zugleich auch ACE-Hemmer
oder Schleifendiuretika einnehmen, steigt
CHRONISCHER ISCHÄMIESCHMERZ unter NSAR das Risiko eines Nierenver-
sagens. Liegt eine Niereninsuffizienz vor,
sind NSAR kontraindiziert.
Re-Evaluation
Schmerzreduktion? Bio-psycho-soziale Chronifizierungsfaktoren? In der Akutschmerztherapie, zum Beispiel
Zusätzliche Maßnahmen nötig? peri- und postoperativ, spielt auch der int-
ravenöse Einsatz von NSAR eine Rolle.
Langzeit Adaptierte Das Nichtopioidanalgetikum Paracetamol
Sympathikusblockaden
Schmerztherapie Langzeittherapie wird zur Behandlung einer Vielzahl akuter
mit Schmerzbewältigung und chronischer Schmerzzustände ein-
Opioiden Psychologische gesetzt. Es entfaltet einerseits eine zen-
Konservative Therapien,
Nichtopioiden Schmerztherapie trale Wirksamkeit, andererseits kommt
z.B. Gehtraining
Antidepressiva Behandlung relevanter es peripher zu einer COX-2-Hemmung in
Antikonvulsiva Komorbiditäten ähnlichem Ausmaß wie bei NSAR. Es ist
Spinal Cord Stimulation ggf. weiter Einsatz komplementärer zu beachten, dass unter Paracetamol in
(SCS) Ko-Analgetika Verfahren Abhängigkeit von der Dosis das Risiko
kardiovaskulärer, gastrointestinaler und
renaler Nebenwirkungen steigt. Das Mor-
talitätsrisiko ist bei langfristiger Einnahme
wenn bereits Vorschädigungen bestehen. etwas geringer. Selektive COX-2-Hem- hoher Dosierungen erhöht. Die mögliche
Bei gleichzeitiger Gabe von ACE-Hem- mer zeigen im Vergleich zu unselektiven Lebertoxizität von Paracetamol ist zu be-
mern können NSAR die antihypertensive NSAR eine geringere Inzidenz von gastro- achten, bei Leberinsuffizienz ist Parace-
Wirkung dieser Medikamentengruppe ab- intestinalen Komplikationen. NSAR können tamol strikt kontraindiziert. Bei Nierenin-
schwächen. das Risiko gastrointestinaler Blutungen suffizienz sollte eine Intervallverlängerung
erhöhen. Weiter verstärkt wird dies bei vorgenommen werden. Bei gleichzeitiger
Bei unterschiedlichen Substanzen aus der gleichzeitiger Gabe von Antikoagulantien, Gabe von 5-HT3-Antagonisten kann die
Gruppe der NSAR sind die COX-1- und Kortikosteroiden oder SSRI (selektiven Se- analgetische Wirksamkeit von Paraceta-
COX-2-Hemmung unterschiedlich stark rotonin-Wiederaufnahmehemmern). Zur mol reduziert sein. Vorsicht ist auch bei
ausgeprägt. Diclofenac etwa hat eine aus- Prävention gastrointestinaler Ereignisse bei Alkoholabusus und CYP2E1-induzierenden
geprägte COX-2-Hemmung, was zu Vaso- NSAR-Gabe sind Protonenpumpenhemmer Arzneimitteln mit einer daraus resultieren-
konstriktion der Arterien und einem erhöh- (PPI) etabliert. Eine lange Therapiedauer, den rascheren Metabolisierung zu N-Ace-
ten kardiovaskulären Risiko führen kann. eine hohe NSAR-Dosierung, höheres Alter, tyl-p-Benzochinonimin geboten.
Bei Naproxen überwiegt die COX-1-Hem- Ulcera mit oder ohne Blutungskomplikation
mung und somit ist die gastrointestinale in der Anamnese und eine das Blutungsri- Das Pyrazolon Metamizol hat eine stärkere
Unverträglichkeit vergleichsweise stärker siko potenzierende Co-Medikation stellen analgetische Effektivität als Paracetamol.
ausgeprägt, das kardiovaskuläre Risiko eine Indikation für PPI dar. Dessen antipyretische Wirksamkeit ist von
52 SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 3 | September 2020Bedeutung. Nach der aktuellen Studien- Schmerzen bei moderater pAVK weisen sisanpassungen an die Nieren- und Leber- lage ist das Interaktions- und Nebenwir- eher einen nozizeptiven Charakter auf, funktion sind allerdings erforderlich. Eine kungspotenzial als gering anzusehen. Das während es sich im Rahmen chronischer GFR von
ropathischer Schmerzen eingesetzt wer- nen Antikoagulationstherapie Kontraindi- nis, bedingt durch eine Durchblutungsstei-
den. Tramadol ist als Second-Line-Thera- kationen ergeben. gerung und klinische Verbesserung, was
peutikum eingestuft, die starken Opioide bei ca. 45 Prozent der Patientinnen und
(Tapentadol, Oxycodon, Buprenorphin) Die patientenkontrollierte epidurale An- Patienten der Fall zu sein scheint, kann
werden als Third-Line-Therapeutika an- algesie mit einer kontinuierlichen Infu- eine Neurolyse in Betracht gezogen wer-
gesehen. Entgegen einer weitverbreiteten sion des gewählten Lokalanästhetikums, den. In Einzelfällen wird auch eine operati-
Meinung sind neuropathische Schmerzen kombiniert mit einer bedarfsadaptieren ve Sympathektomie angestrebt.
opioidsensibel. Auf die Auswahl des ge- Dosisanpassung durch die Patientinnen
eigneten Opioids muss jedoch geachtet und Patienten selbst, erlaubt eine hohe Der Langzeiteffekt der Sympathikolyse im
werden. Analgesiequalität. Das Lokalanästhetikum Rahmen einer pAVK ist vom Stadium der
Ropivacain ist bei pAVK aufgrund einer Erkrankung abhängig und limitiert durch
Cannabinoide geringen motorischen Blockade und einer die Progredienz der Grundkrankheit. Die
Orale Cannabinoide kommen als Dritt- geringeren Kardiotoxizität zu bevorzu- Studienlage hierzu ist dürftig.
linien- bzw. Add-on-Therapie nach Aus- gen. Zur Potenzierung der Analgesie kann
schöpfung der anderen empfohlenen eventuell das Opioid Sufentanil (0,75 µg/ Die interventionelle Methode der spinalen
Maßnahmen in Betracht. ml) oder der Alpha-2-Agonist Clonidin Rückenmarkstimulation (SCS) ist auf-
(0,25 µg/kg/h) epidural zusätzlich verab- grund einer repräsentativen Datenlage
In den vergangenen Jahren wurde zu- reicht werden. gut evaluiert. Nach definierten Selektions-
nehmend das breite Wirkspektrum der kriterien ist dieses Verfahren indiziert bei
Cannabinoide erforscht. Die am besten Aufgrund einer auftretenden Sympathi- Patientinnen und Patienten mit einer nicht
untersuchten Cannabinoide sind das hal- kolyse kommt es zu einer Vasodilatation rekonstruierbaren, nicht instabilen pAVK
luzinogene Delta-9-Tetrahydrocannabinol und daraus resultierend zu einer analgeti- im Stadium III und IV nach Fontaine (mit
(THC) und das nicht psychotrope Can- schen Wirksamkeit. Indikation für dieses einer Erfolgsrate ca. 80 Prozent) sowie im
nabidiol (CBD). Ihre medizinischen Ein- regionalanästhesiologische Verfahren ist Rahmen einer bestehenden Thrombangii-
satzgebiete unterscheiden sich erheblich. aufgrund dieses Mechanismus auch die tis obliterans (Erfolgsrate ca. 25 Prozent).
Während sich weder THC noch CBD für mögliche Vermeidung einer Amputation.
die Behandlung akuter Schmerzen eignen, Hinsichtlich Periduralanästhesie und prä- MULTIMODALE THERAPIE
können sie in der Behandlung chronischer emptiver Analgesie ist die Studienlage Zusätzlich zu einer laufenden Pharmako-
Schmerzen einen Stellenwert als Add-on- dürftig. Es wird vermutet, dass der Block therapie ist ein multimodaler schmerz-
Therapie bei nicht ausreichender Wirkung des afferenten Inputs aus dem schmerzen- therapeutischer Ansatz häufig unver-
von Erst- und Zweitlinientherapeutika ha- den Areal zum zentralen Nervensystem zichtbar, bei dem in spezialisierten Ein-
ben. Für THC spricht durchaus der Einsatz die Entstehung einer nozizeptiven Sensi- richtungen die medikamentösen Verfah-
bei neuropathischen Schmerzen in diesem bilisierung und Chronifizierung verhindern ren durch nichtmedikamentöse Verfahren
Sinne einer Drittlinientherapie. CBD kann kann. Ergänzend kommt es zu einer Ver- aus der Physio- und Psychotherapie er-
in Kombination mit Opioiden und anderen minderung der perioperativen Stressre- gänzt werden.
Analgetika bei sonst therapieresistenten aktion und dadurch zu einer Reduktion Literatur bei der Verfasserin
Schmerzsymptomen eingesetzt werden. der Hyperkoagulabilität mit einer daraus
resultierenden Verringerung der Inzidenz
Detailinformationen (Wirkungen, Dosie-
Co-Analgetikum „Ketamin“ hinsichtlich arterieller Thrombosierungen,
rungen, Nebenwirkungen etc.) zu den
Es gibt zunehmende Belege dafür, dass bedingt durch einen höheren Blutfluss und
einzelnen im Text genannten Substan-
Ketamin neben der Akutschmerzthera- eine verringerte Blutviskosität.
zen finden Sie auf www.pains.at
pie auch in der Behandlung chronischer
Schmerzen und Depressionen einen Stel- Die Reduktion perioperativer koagula-
lenwert hat. Der Wirkmechanismus am tionsassoziierter Komplikationen bedingt
NMDA-Rezeptor unterscheidet Ketamin auch eine geringere Inzidenz von Re-Ope- LECTURE BOARD:
deutlich von allen anderen Analgetika. rationen. Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc
Mögliche Einsatzgebiete sind die Präventi- Leiter der Abteilung für Anästhesiologie, allgemeine
Intensivmedizin, Notfallmedizin, interdisziplinäre
on chronischer postoperativer Schmerzen Ist eine Revaskularisation nicht möglich, Schmerztherapie und Palliativmedizin, Klinikum
sowie die Behandlung neuropathischer was bei ca. 20 bis 30 Prozent der Patien- Klagenfurt am Wörthersee und LKH Wolfsberg
Schmerzen. tinnen und Patienten mit kritischer Ischä-
mie der Fall ist, oder bestehen Schmerzen Ao. Univ.-Prof. Dr. Sabine
Sator-Katzenschlager
NICHT-MEDIKAMENTÖSE THERAPIE trotz erfolgreicher Vaskularisation, ist eine Stv. Leiterin der Klinischen Abteilung für Spezielle
Die Periduralanästhesie ist die effektivste, pharmakologische Sympathikolyse als in- Anästhesie und Schmerzmedizin, Schmerzambulanz
wenn auch temporäre, perioperative Be- terventionelles Verfahren anzudenken. MedUni Wien/AKH Wien
handlungsmöglichkeit. Gerade bei pAVK-
Patientinnen und Patienten können sich Führt eine diagnostische lumbale Grenz- Fortbildungsanbieter:
jedoch aufgrund einer bereits begonne- strangblockade zu einem positiven Ergeb- Österreichische Schmerzgesellschaft
54 SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 3 | September 2020DFP-LITERATURSTUDIUM IN DEN SCHMERZNACHRICHTEN
UN KTE
3 DFP-P
Ischämieschmerz – periphere arterielle Verschlusskrankheit
(pAVK): Charakteristika und therapeutische Optionen
1. Welche Aussagen, die Ursachen ischämischer Schmerzen betreffend, sind richtig? (drei richtige Antworten)
a) Eine akute Ischämie entsteht durch langsame Verlegung eines größeren Gefäßareals.
b) Eine akute Ischämie entsteht aufgrund einer arteriellen Embolie.
c) Eine periphere chronische Ischämie kann als Claudicatio intermittens bzw. als kritische Extremitätenischämie in Erscheinung treten.
d) Zu den entzündlichen Gefäßerkrankungen mit einer begleitenden Ischämie zählen Thrombangiitis obliterans sowie Morbus Raynaud.
2.Welche Aussagen, eine Claudicatio intermittens betreffend, sind richtig? (drei richtige Antworten)
a) Bei einer Claudicatio intermittens kommt es zu einer Hypoxie im nachgeschalteten Gewebe.
b) Bei einer Claudicatio intermittens kommt es zu einer aeroben Stoffwechsellage im nachgeschalteten Gewebe.
c) Im Rahmen einer Claudicatio intermittens kommt es zu einer Akkumulation von sauren Stoffwechselprodukten
im nachgeschalteten Gewebe.
d) Bei einer Claudicatio intermittens kommt es zu einem lokalen Abfall des ph-Wertes.
3. Welche Aussagen, die kritische Extremitätenischämie betreffend, sind richtig? (drei richtige Antworten)
a) Die chronische Minderperfusion führt zu keiner Schädigung von Axonen.
b) Neben dem neuropathischen sowie nozizeptiven Schmerzcharakter kommt es zu keiner Sympathikusaktivierung bzw. -dysregulation.
c) Es kommt zu einer paradoxen peripheren Vasokonstriktion, wodurch die Zirkulation weiter beeinträchtigt wird.
d) Bei einem ausgeprägten neuronalen Zelluntergang kann Ruheschmerz in diesem Stadium auch nicht mehr vorhanden sein.
4.Welche Mechanismen müssen im Rahmen der perioperativen Schmerztherapie beachtet werden? (drei richtige Antworten)
a) Eine offene Revaskularisation bzw. ein offener Bypass kann ein Reperfusionssyndrom zur Folge haben.
b) Ein Reperfusionssyndrom führt zu einer ähnlichen Schmerzsymptomatik wie die Ischämie selbst.
c) Postoperativ kann es zu keinerlei Kapillarleckage mit Gewebeextravasation kommen.
d) Postoperativ kann es zu einem spannungsabhängigen Schmerz mit Kompression von Blutgefäßen mit einem resultierenden
Ischämieschmerz und Muskelnekrosen kommen.
5. Welche Opioide werden vorrangig zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt? (drei richtige Antworten)
a) Tramadol
b) Oxycodon
c) Buprenorphin
d) Hydromorphon
6. Welche Aussagen, die Schmerzbehandlung betreffend, sind richtig? (drei richtige Antworten)
a) Eine alleinige Therapie mit Opioid-Analgetika bei chronisch nicht-tumorbedingen Schmerzen ist nicht zweckmäßig.
b) Eine Kombination verschiedener Opioid-Analgetika ist nicht zulässig.
c) Die Schmerzen bei moderater pAVK weisen eher einen neuropathischen Charakter auf.
d) Chronische Schmerzen bei schwerer pAVK weisen einen gemischt nozizeptiv-neuropathischen Charakter auf.
7. Geeignete Medikamente zur Behandlung nozizeptiver Schmerzen sind: (zwei richtige Antworten)
a) NSAR und Antidepressiva
b) Metamizol und Opioide
c) Antikonvulsiva und Tramadol
d) NSAR und Metamizol
.
8. Geeignete Medikamente zur Behandlung neuropathischer Schmerzen sind: (zwei richtige Antworten)
a) Paracetamol und Antidepressiva wie SNRI
b) das Opioid Buprenorphin und Antikonvulsiva wie Pregabalin
c) Antikonvulsiva und Paracetamol
d) Antikonvulsiva und Antidepressiva wie SNRI
9. Welche Aussagen, eine Periduralanästhesie betreffend, sind richtig? (zwei richtige Antworten)
a) Eine eingeleitete Antikoagulation stellt keine Kontraindikation für die Anwendung einer Periduralanästhesie dar.
b) Das Lokalanästhetikum Ropivacain ist aufgrund einer geringeren Kardiotoxizität zu bevorzugen.
c) Durch eine Periduralanästhesie kommt es zu einer Vasodilatation mit resultierender Schmerzlinderung.
d) Eine Periduralanästhesie führt zu einer Steigerung des nozizeptiven Inputs aus der betroffenen Region zum zentralen Nervensystem.
SCHMERZ NACHRICHTEN Nr. 3 | September 2020 55DFP-LITERATURSTUDIUM IN DEN SCHMERZNACHRICHTEN
E
-P UNKT
3 DFP
Ischämieschmerz – periphere arterielle Verschlusskrankheit
(pAVK): Charakteristika und therapeutische Optionen
So machen Sie mit: Entsprechend den Richtlinien der ÖÄK finden Internet: Diesen Artikel sowie eine Reihe weiterer Fortbildungsar-
Sie im Anschluss an den Fortbildungsartikel Multiple-Choice-Fragen. tikel finden Sie auch auf www.oesg.at und www.pains.at sowie der
Eine Frage gilt dann als richtig beantwortet, wenn Sie von den vor- Plattform „Akademie Lernwelt“ der Österreichischen Akademie der
gegebenen Antworten alle richtigen angekreuzt haben. Für einen Ärzte unter www.meindfp.at, wo Sie die Fragen auch online beant-
positiven Abschluss ist erforderlich, dass Sie sieben der neun Fragen worten können.
richtig beantworten. Bei korrekter Beantwortung werden drei DFP-
Punkte angerechnet. Ihre Teilnahmebestätigung ist auf www.meindfp.at unter „Meine
Statistik“ downloadbar, wenn Sie ein Fortbildungskonto haben.
Fax & Post: Schicken Sie diese Seite bitte per E-Mail an office@bkkom-
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