Medizinische Strahlenexposition in der Schweiz
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C U R R I C U LU M Schweiz Med Forum 2004;4:865–872 865
Medizinische Strahlenexposition
in der Schweiz
Teil 2: Die Rolle dosisintensiver Untersuchungen,
insbesondere der Computertomographie (CT)
Exposition médicale aux radiations en Suisse.
Partie 2: Rôle des examens à dose intensive,
en particulier de la tomodensitométrie (CT)
Peter Vock, J. Müller-Brand, Jean-François Valley
(im Auftrag der Eidgenössischen Kommission für Strahlenschutz und Überwachung der Radioaktivität, KSR)
Quintessenz Quintessence
Röntgenuntersuchungen am Körperstamm, durch- Les examens radiodiagnostiques du tronc, les examens
leuchtungsgestützte Untersuchungen (inkl. Angiographien sous radioscopie (y compris les angiographies et les inter-
und Interventionen) sowie Computertomographien bedin- ventions) et les tomodensitométries comptent parmi les
gen effektive Dosen pro Untersuchung von ≥ 300 µ Sv und examens à dose intensive, le sujet recevant une dose effec-
werden zu den dosisintensiven Untersuchungen gezählt. tive de ≥ 300 mSv à chaque examen.
Röntgenuntersuchungen am Körperstamm (ohne Tho- De tous les examens radiodiagnostiques, seuls 11%
raxröntgen) stellen nur 11% der Röntgenuntersuchungen (à part les radiographies thoraciques) sont réalisés au
dar, verursachen aber 33% der effektiven Kollektivdosis. niveau du tronc, mais ils représentent 33% de la dose
effective collective.
Die Computertomographie verursacht mit 3% Unter-
suchungsanteil 28% der effektiven Kollektivdosis. Avec une part d’examens de 3%, la tomodensitométrie
produit 28% de la dose effective collective.
Für die Lungenembolie-Diagnostik ist unter 50 Jahren
und bei fehlenden anderen Lungenerkrankungen die Szin- Pour le diagnostic d’embolie pulmonaire, la scintigra-
tigraphie der CT wegen der Strahlenexposition grundsätz- phie est préférable au CT chez les patients de moins de
lich vorzuziehen. 50 ans ne présentant pas d’autres maladies pulmonaires,
afin de limiter leur exposition aux radiations.
Dosisreferenzwerte entsprechen der untersuchungs-
spezifischen 75-Perzentile einer Dosiserhebung; sie sollen Les valeurs dosimétriques de référence correspondent
im Normalfall der entsprechenden Untersuchung nicht au 75e percentile spécifique d’une étude de dose; elles ne
überschritten werden. doivent pas être dépassées sans raison dans un examen
normal du même type.
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Einleitung Schwelle liegen können. Auch nuklearmedizini-
sche Untersuchungen überschreiten mehrheit-
Im ersten Teil dieser zweiteiligen Übersicht wur- lich den Wert von 300 µSv [3–5], und in der Ra-
den die Bedeutung der medizinischen Exposition dioonkologie, wo die Exposition den primären
mit ionisierenden Strahlen, der Begriff der effek- Zweck und nicht den sekundären Begleiteffekt
tiven Dosis, die Gesamtresultate der Schweizeri- darstellt, werden bewusst wesentlich höhere
schen Erhebung im Jahre 1998 und deren gene- Dosen in Kauf genommen. Da aber sowohl der
relle Schlussfolgerungen vorgestellt [1]. In die- nuklearmedizinische (Populationsdosis ca. 0,09
sem zweiten Teil soll im besonderen auf die mSv/Jahr [4] / 0,15 mSv/Jahr [5]) als auch der
Rolle der verschiedenen dosisintensiven Unter- therapeutische Einsatz ionisierender Strahlung
suchungen eingetreten werden. wegen der geringen Zahl exponierter Individuen
für die Gesamtbevölkerung weniger ins Gewicht
fällt, sollen hier gezielt die auf dem Einsatz von
Definition dosisintensiver
Röntgenstrahlung basierenden Anwendungen
Untersuchungen
betrachtet werden.
Im Gegensatz zu den häufigen Röntgenunter-
suchungen der Extremitäten und des Thorax
Röntgenuntersuchungen
sind dosisintensive Untersuchungen in der Regel
des Körperstammes
mit einer minimalen Exposition von ca. 300 bis
500 µSv verbunden. Sie umfassen – mit Aus-
Tabelle 1 p zeigt – bewusst unter Berücksichti-
nahme des Thorax – sämtliche Röntgenunter-
gung verschiedener Quellen – die mit den häu-
suchungen des Körperstammes, sämtliche CT-
figsten Untersuchungen dieser Gruppe verbun-
Untersuchungen und – mit Ausnahme der peri-
denen effektiven Dosen [6–9]. Diese werden in
pheren Extremitäten – sämtliche unter Durch-
wesentlich kürzerer Zeit, also mit viel höherer
leuchtung durchgeführten Untersuchungen und
Dosisleistung erreicht als die fast kontinuierlich
Eingriffe. Diese Klassierung des Bundesamtes
einwirkende natürliche Strahlenexposition von
für Gesundheit (BAG [2]) macht Sinn, auch wenn
2,9 mSv/Jahr [10], welcher ein Individuum in der
in wenigen Einzelfällen Expositionen bei Durch-
Schweiz ausgesetzt ist.
leuchtungen – etwa der Zwerchfellbeweglichkeit
Schon bei einer oder zwei senkrechten Projektio-
– und bei CT-Protokollen – etwa von Hand oder
nen werden dabei um 1 mSv (Brustwirbelsäule,
Fusswurzel – durchaus unter der genannten
Becken-Übersicht) oder mehr (Lendenwirbel-
säule) erreicht; bei Untersuchungen mit meh-
Tabelle 1. Ungefähre Expositionen (effektive Dosen) typischer Untersuchungen. reren sequentiellen Aufnahmen addieren sich
Untersuchung Effektive Dosis [mSv] * Anzahl Thorax-Röntgen deren Expositionen, so dass z.B. für eine Urogra-
für gleiche effektive phie etwa 2,5 mSv resultieren. Tabelle 2 p gibt
Dosis einen Überblick über die Häufigkeit von 11% und
Extremitäten (exkl. Hüfte/Schulter)C U R R I C U LU M Schweiz Med Forum 2004;4:865–872 867
Tabelle 2. Häufigkeit und Populationsdosen dosisintensiver Untersuchungen Expositionen pro Untersuchung zu verzeichnen,
(1998 Schweiz [6]). die durchaus die Schwellen für deterministische
Methode Untersuchungen/ % Unter- % effektive
Effekte, etwa Hautrötung oder Ulzeration, über-
Jahr suchung Kollektivdosis schreiten können. Ähnliches gilt für durchleuch-
Röntgen total 1 017 613 11 33
tungsgestützte Interventionen, bei welchen
davon: lange Durchleuchtungszeiten und – im Falle der
Halswirbelsäule 156 869 15 7 7 Angiographie – in verschiedenen Phasen und
Thorax Rest, Brustwirbelsäule 9 7054 10 12 12 verschiedenen Stromgebieten Aufnahmeserien
Abdomen 144 197 14 14 14 erforderlich sind. Noch mehr als bei den stan-
Lendenwirbelsäule 272 967 27 48 48 dardisierten diagnostischen Untersuchungen
Becken 346 526 34 20 20
kann die Dosis hier in einem breiten Bereich va-
Röntgen + Durchleuchtung 155 799 2 17 riieren, wie dies in Tabelle 1 für die Magen-
davon:
Darm-Passage illustriert wird.
Myelographie 3 2 2
Von der Population aus betrachtet (Tab. 2), sind
Magen-Darm-Trakt 32 63 63
Urogenital-Trakt 42 28 28 diese Untersuchungen mit zusammen 3% eher
Arthrographie 7 0,1 0,1 selten, liefern aber 28% (17% + 11%) der effekti-
Nativ-Durchleuchtungen 16 1 1 ven Dosis. Unter den Durchleuchtungen stehen
Angiographie/Intervention 96 817 1 11 urogenitale und gastrointestinale Untersuchun-
davon: gen zahlenmässig mit 42% und 32% der Unter-
Angiographie 70 070 72 68 68 gruppe im Vordergrund und tragen mit 28% und
Intervention 26 747 28 32 32 63% auch klar am meisten zur Strahlenexposi-
CT 328 484 3 28 tion bei. Die vor allem an älteren Patienten zum
davon: Einsatz gelangenden Angiographien und Inter-
Kopf, Hals 121 052 37 14 14 ventionen stehen in der Frequenz und damit
Thorax 51 227 16 23 23
trotz der hohen Einzeldosen in der Populations-
(Ober-)Bauch 88 559 27 39 39
Lendenwirbelsäule 37 744 11 18 18 dosis hinter den Durchleuchtungen zurück. Na-
Becken, Unterbauch 18 112 6 6 6 tivdurchleuchtungen inklusive der Koloskopie-
Extremitäten 11 790 4 0,4 0,4 Steuerung stellten in der Schweizer Erhebung
nur 16% der Durchleuchtungen mit 1% der Dosis
dieser Gruppe dar; da in grossen Spitälern Na-
tivdurchleuchtungen durch chirurgische und
höchsten technischen Anforderungen stellenden
internistische Spezialisten oft ausserhalb der Ra-
Abklärungen, sind doch richtige Zentrierung,
diologie durchgeführt werden, könnten diese in
Einblendung, Parameterwahl und Exposition
die Erhebung unvollständig eingeflossen sein.
schwieriger als etwa bei der CT. Nicht selten
In der Schweiz werden zur Zeit in einem vom
führt eine suboptimale technische Durchführung
Bundesamt für Gesundheit initiierten Projekt an
zu einem Informationsverlust, zur Wiederholung
grösseren Spitälern in der Routine mittels Dosis-
einer Projektion oder gar zu einer Folgeuntersu-
flächenprodukt(DFP)-Messungen die sogenann-
chung mit erneuten Kosten und oft zusätzlicher
ten diagnostischen Referenzwerte [11, 12] die-
Strahlenexposition. Diese Gründe rechtfertigen
ser Gruppe bestimmt. Die mit minimalem Auf-
eine gegenüber der Durchleuchtung ähnlich
wand zu messenden DFP-Referenzdosen ent-
gründliche Ausbildung zur technischen Durch-
sprechen bei einem bestimmten Untersuchungs-
führung dieser Röntgenuntersuchungen.
typ der dritten Quartile (75. Perzentile) der Do-
sisverteilung innerhalb einer Population und die-
Durchleuchtungen, Angiographien nen als Richtwert, der nicht regelmässig und
und durchleuchtungsgestützte ohne spezifischen Grund überschritten werden
Interventionen soll; sie helfen mit, Dosisabweichungen nach
oben prospektiv zu erfassen und damit auch zu
Kann die Durchleuchtung zur dynamischen, vermeiden.
funktionellen Analyse, zur Lokalisation und zur Die technische Entwicklung bringt dank der seit
Sonden- bzw. Katheterplazierung (auch im Rah- einigen Jahren verfügbaren, aber an Anlagen
men einer selektiven Dünndarmdarstellung, mit einem Alter von mehr als ca. 5 Jahren mehr-
Endoskopie oder Angiographie) unerlässlich heitlich noch nicht vorhandenen gepulsten
sein, so liefern die in den meisten Fällen damit Durchleuchtung eine wesentliche Dosiseinspa-
verbundenen Übersichtsaufnahmen eine hohe rung. Ein elektronischer Bildspeicher vermittelt
Ortsauflösung und damit eine hohe Bildqualität. trotz unterbrochener Strahlung ein kontinuierli-
Bezüglich der Strahlenexposition können indes- ches Monitorbild; je weniger Bilderneuerungen
sen beide Komponenten kritisch sein, und selbst- pro Sekunde von der Dynamik der Untersuchung
verständlich addieren sie sich, so dass in der her erforderlich sind, um so wirksamer ist die
Mehrzahl der Fälle eine effektive Dosis von meh- Dosisreduktion. Auch lohnt es sich, wenn eine
reren mSv oder gar cSv resultiert (Tab. 1); ja, in hohe geometrische Auflösung nicht erforderlich
dieser Gruppe sind die höchsten diagnostischen ist, das Durchleuchtungsbild als Dokument zuC U R R I C U LU M Schweiz Med Forum 2004;4:865–872 868
speichern und auf eine zusätzliche Zielaufnahme nal betrachtet werden. Für die klinische Anwen-
zu verzichten. Eine weitere Neuerung ist erst für dung brachte diese Entwicklung eine raschere
Kleinformate, etwa in der Kardiologie, in Einfüh- Messung grösserer Körperabschnitte und damit
rung: Dank hochempfindlicher Flachdetektoren als neue Indikationen das Polytrauma und ein auf
wird es möglich sein, die Dosis bei gleicher Bild- grössere Körperabschnitte erweitertes Staging
qualität zu senken. bzw. Verlaufskontrollen bei Malignomen; aber
Von der klinischen Indikation her wird in naher auch Mehrphasenuntersuchungen nach Kon-
Zukunft die Häufigkeit diagnostischer Durch- trastmittelgabe, etwa der Leber oder der Niere,
leuchtungs- und Angiographie-Untersuchungen wurden erst jetzt für ganze Organe möglich.
wegen Endoskopie und nichtinvasiver Angiogra- Die Abdeckung grösserer Körpervolumina bzw.
phie tendenziell abnehmen. Andererseits wer- die mehrfache Abdeckung des gleichen Volu-
den komplexe therapeutische Eingriffe, etwa die mens erhöhten zwangsläufig die Strahlenexpo-
eine offene Operation ersetzende Rohrprothe- sition pro Untersuchung, auch wenn heute dank
seneinlage bei Aortenaneurysmen, zahlenmäs- technischer dosissparender Massnahmen in der
sig zunehmen. Trotzdem sollte es möglich sein, Grössenordnung von 30% der früheren Dosis
die durch diese Untersuchungsgruppe bedingte (Tabelle 1) eingespart werden können. Das er-
Populationsdosis mittelfristig zu senken. weiterte Indikationsspektrum – als weiteres Bei-
spiel sei die eine invasive diagnostische Kathe-
terangiographie substituierende CT-Angiogra-
Computertomographie (CT) phie angeführt – führte zusätzlich über eine hö-
here Untersuchungsfrequenz zu einem Anstieg
Weltweit ist eine Zunahme des Beitrages der CT der CT-bedingten Populations-Exposition, wie er
zur medizinischen Strahlenexposition zu beob- in verschiedenen Ländern beobachtet werden
achten: In den USA vermehrte sich von 1980 bis konnte. Da die letzten Schweizer Daten aus dem
1998 die Untersuchungszahl um mehr als den Jahre 1998 stammen, also noch vor der Einfüh-
Faktor 9 [13], und relativ nahm sie von rund 2% rung der Mehrzeilentechnik, muss auch in unse-
auf rund 13% der Untersuchungen zu, ihr Dosis- rem Land von einer parallelen Entwicklung aus-
anteil jedoch von 5% auf ca. 30%; in Grossbritan- gegangen werden, welche angesichts der verzö-
nien nahm der Untersuchungsanteil der CT von gerten klinischen Einführung im Rahmen des
2,4% 1991 auf ca. 5% Ende der 90er Jahre zu Geräteersatzes und der Weiterentwicklung der
[14], der Dosisanteil im gleichen Zeitraum von Methode noch nicht abgeschlossen ist. Nicht
20% auf über 40%, und in Deutschland trug die ganz von der Hand zu weisen ist in diesem Zu-
CT mit 4,2% der Untersuchungen 38% der medi- sammenhang die Hypothese, dass die Verfügbar-
zinischen Dosis bei [15]. Die entsprechenden keit der technischen Ausrüstung zu deren ver-
Daten der Schweizer Erhebung 1998 lauteten mehrtem Einsatz führt: Wurden für Deutschland
auf 3% und 28% (Tab. 2, [6]) und dürften in der bzw. die Schweiz mit Dichten von 21,5 bzw. 22,8
Zwischenzeit zugenommen haben. Wie erklärt Geräten und jährlichen Untersuchungsfrequen-
sich dieser Trend? zen von 64 000 bzw. 43 000 pro Million Einwoh-
Seit ihrer Einführung in die klinische Diagnostik ner CT-Populationsdosen von 0,6 bzw. 0,3 mSv
galt die CT als ein mit einer eher hohen Strah- pro Jahr erhoben, so lagen die entsprechenden
lenexposition verbundenes Verfahren (Tabelle 1) Werte für Schweden und Grossbritannien mit
mit einer zuvor nicht erreichten Qualität der 10,4 / 5,2 Geräten und 39 000 / 21 000 Untersu-
Querschnittsdarstellung. Die eher schlechte Auf- chungen pro Million deutlich tiefer, dies verbun-
lösung in der Körperlängsachse und die Unter- den mit CT-Populationsdosen von je 0,1 mSv pro
suchungsdauer beschränkten die Zahl der Indi- Jahr [6, 18].
kationen. Zwei methodische Entwicklungen – die Analysiert man die Schweizer Daten nach der
Einführung der Volumenmessung mit Spiral- untersuchten Körperregion, so trugen innerhalb
bzw. Helicaltechnik ab 1989 [16] und der Über- der CT-Statistik Kopf- und Extremitätenuntersu-
gang von Einzeilen- zu Mehrzeilendetektoren ab chungen unterproportional, Thorax- bzw. Abdo-
1999 [17] steigerten das Potential sprunghaft, so menuntersuchungen leicht bzw. deutlich über-
dass grössere Körperteilvolumina rascher und proportional zur effektiven Dosis bei (Tabelle 2,
mit dünneren Schichten erfasst werden konnten. [6]); wiederum stellt dies die Folge der Tatsache
Bewegungsartefakte fallen damit kaum noch ins dar, dass die empfindlichen Gewebe vor allem im
Gewicht. Die mit modernen 4-16-Zeilengeräten Körperstamm liegen und bei Direktstrahlung
erreichte typische Dimension der Bildpunkte wesentlich höhere Dosen erfahren.
[«voxels»] von zirka einem Millimeter in allen Wie in Teil 1 gezeigt, ist das Alter der medizi-
drei Raumrichtungen (isotroper Datensatz) ist nisch strahlenexponierten Population höher als
zur digitalen Nachverarbeitung geeignet. So kön- jenes der Gesamtbevölkerung, und die mit CT
nen heute CT-Resultate nicht mehr nur in der untersuchten Individuen sind als Gruppe sogar
Querschnittsebene, sondern durch Umformatie- noch älter, werden doch 89% der CT-Untersu-
rung auch koronar, sagittal, in einer anderen, chungen bei mindestens 30jährigen und 62% bei
auch gekrümmten Ebene oder gar 3-dimensio- mindestens 50jährigen durchgeführt. DieserC U R R I C U LU M Schweiz Med Forum 2004;4:865–872 869
Umstand relativiert die Bedeutung der CT-Expo- arterien zunehmend häufig eingesetzt [24]. Die
sition; er darf aber keineswegs zum kritiklosen Methode stellt den Embolus nicht indirekt in
Einsatz der immerhin in 38% bei unter 50jähri- Form seiner Auswirkungen auf die lokale Lun-
gen eingesetzten Methode verleiten. genphysiologie, sondern wie die invasive Arte-
riographie direkt in Form eines das Kontrastmit-
tel aussparenden Füllungsdefektes im Arterien-
CT versus Lungenszintigraphie lumen dar. Sie ist für grosse, zentrale Embolien
bei der Lungenemboliediagnostik bis etwa auf Segmenthöhe zuverlässig und bringt
zudem den Vorteil einer morphologischen Tho-
Am häufig vorkommenden klinischen Beispiel rax-Diagnostik, welche über die Hauptfragestel-
der Lungenemboliediagnostik sollen die Überle- lung hinaus eine ganze Reihe von Differentialdi-
gungen zum Einsatz der CT im Vergleich zur agnosen (Pneumonie, Neoplasma, Pleuraerguss,
Lungenszintigraphie diskutiert werden. Perikarderguss, Pneumothorax, Aortendissek-
Mit einer Prävalenz von jährlich 1‰ und einer tion), aber auch Begleiterkrankungen (Emphy-
Mortalität 15–18% in den ersten drei Monaten ist sem, Narben) erkennen oder weitgehend aus-
die Lungenembolie eine häufige und potentiell schliessen kann und durch letztere in der Aussa-
tödliche Erkrankung [19]. Bei verpasster Dia- gekraft nicht wesentlich eingeschränkt wird [25].
gnose und ohne adäquate Behandlung ist ihre Ja, im Anschluss an die Thorax-Untersuchung
Mortalität gar erheblich höher. Die klinischen kann sogar ohne weitere Kontrastmittelgabe mit
Zeichen und Symptome sind unspezifisch. Beim minimalem Zeitaufwand eine Venenthrombose
Nachweis einer tiefen Venenthrombose (klini- im Abdomen, Becken und den unteren Extre-
sche Untersuchung, Sonographie, Erhöhung der mitäten in der gleichen CT-Untersuchung nach-
D-Dimere) werden die Patienten in der Regel gewiesen werden [26].
antikoaguliert, und es wird auf eine weitere Di- Die Grenzen und Nachteile der CT liegen klar in
agnostik verzichtet. In bestimmten risikobehaf- drei Bereichen, dem Nachweis subsegmentaler
teten klinischen Situationen muss indessen vor Embolien, der obligaten Anwendung von iodier-
der Einleitung der Antikoagulation die Diagnose ten Röntgen-Kontrastmitteln und der Strahlen-
der Lungenembolie gesichert werden. Die fol- belastung. Isoliert subsegmentale LE wurden in
gende Diskussion befasst sich mit dieser konkre- 6–30% beschrieben [27], und die Sensitivität der
ten Aufgabe und dem Einsatz der zur Verfügung CT (53–91%) war wegen der Nichterfassung pe-
stehenden diagnostischen Methoden. ripherer Embolien in verschiedenen Studien ein-
Bis vor wenigen Jahren wurde für die Diagnostik geschränkt. Neuere Untersuchungen mit Mehr-
einer Lungenembolie vorwiegend die kombi- zeilen-CT-Geräten zeigen, dass die Darstellung
nierte Ventilations-Perfusions-Lungen-Szintigra- der peripheren Lungenarterien mittels dünner
phie eingesetzt. Eine unauffällige Lungenperfu- Bilder von 1–2 mm Schichtdicke wesentlich ver-
sionsszintigraphie schliesst eine Lungenembolie bessert werden kann [25]. Der zweite Nachteil,
mit praktisch 100% Wahrscheinlichkeit aus [20]. die obligate Bolusinjektion eines Kontrastmittels,
Umgekehrt weisen multiple segmentäre bzw. lo- muss auch heute im Hinblick auf eine Unverträg-
bäre Perfusionsausfälle bei normaler Lungenbe- lichkeit und eine potentielle Verschlechterung
lüftung mit einer Wahrscheinlichkeit von über einer bereits eingeschränkten Nierenfunktion
95% auf das Vorliegen von Lungenembolien hin. beachtet werden und kann eine Kontraindika-
Bei einer Vielzahl von Patienten (insbesondere tion darstellen. Der dritte Faktor, die Strahlenex-
bei älterer Population und beim gleichzeitigen position, wiegt bei lebensgefährlicher zentraler
Vorliegen von diffusen oder umschriebenen Lun- LE zwar gering; angesichts der Häufigkeit LE-
genparenchymerkrankungen, etwa einer chro- verdächtiger, nach Abklärung jedoch LE-freier
nisch obstruktiven Lungenerkrankung), bleibt die Patienten kommt ihm indessen wesentliche
kombinierte Lungenperfusionsszintigraphie in Bedeutung zu. Leider stellt die Magnetreso-
Bezug auf die Lungenemboliediagnostik diagno- nanz(MR)-Angiographie, welche ohne die er-
stisch nicht konklusiv. Die Anzahl der diagno- wähnten Kontrastmittel und ohne Strahlenbela-
stisch nicht konklusiven Lungenszintigramme stung auskommt, heute noch keine valable Alter-
lässt sich zwar durch die konsequente Verwen- native dar, da ihre diagnostische Treffsicherheit
dung der Lungen-SPECT deutlich verringern noch zu wenig gesichert und die Methode in der
[22], beträgt in bestimmten Studien indessen bis Notfallsituation schlecht verfügbar und viel zeit-
zu 40–50% aller untersuchten Patienten [23]. aufwendiger ist. Beträgt die effektive Dosis einer
Zur Diagnosesicherung müsste hier die Pulmo- Ventilations-Perfusions-Szintigraphie ca. 1,5–3
nalisarteriographie als Referenzverfahren ein- mSv, so liegt sie für die CT-Angiographie bei 3–20
gesetzt werden, was in der Praxis aus verschie- mSv [3, 4, 28]. Die hohen Werte können fast nur
denen Gründen oft unterbleibt, vor allem wegen bei suboptimaler Protokollwahl vorkommen und
der Invasivität, den Risiken und der limitierten müssen heute vermieden werden [28, 29], indem
Verfügbarkeit der Methode. Seit etwa zehn Jah- auf die Nativuntersuchung vor der Kontrastmit-
ren wird in dieser Situation, oft aber auch pri- telinjektion und auf Spätaufnahmen verzichtet
mär die Spiral-CT-Angiographie der Pulmonal- wird. Eine Reduktion der Röhrenspannung vonC U R R I C U LU M Schweiz Med Forum 2004;4:865–872 870
120 kV auf 100 kV kann bei schlanken Patienten Praktische Konsequenzen und
einen weiteren Beitrag leisten. Zu hinterfragen Schlussfolgerung
ist die gekoppelte Venenthrombosen-Suche mit-
tels CT, da sie – wieder abhängig vom Protokoll Auch wenn die Risikoabschätzung – am konkre-
– die Exposition mehr als verdoppeln kann [28]. testen das Auftreten eines strahleninduzierten
Auch nach Optimierung des CT-Protokolls bleibt letalen Krebsleidens bei 50 Individuen einer mit
eine effektive Dosis von 2–6 mSv [29], mehr als 1 mSv exponierten Population von einer Million
bei der nuklearmedizinischen Diagnostik; dabei – zum grossen Teil auf den Daten japanischer
ist die effektive Dosis bei der Frau konstant etwa Atombombenopfer und auf tierexperimentellen
10–20% höher als beim Mann, vor allem bedingt Erfahrungen beruhen, auch wenn sich selbst Ex-
durch die Exposition der Brustdrüse und die perten im Bereich kleinster Dosen über das rich-
grössere Streustrahlung in die Gonaden. tige Modell der Dosis-Wirkungsbeziehung strei-
Aus diesen Ausführungen ergeben sich die nach- ten, und selbst wenn der Nachweis der Tumorin-
folgenden Überlegungen zur individuellen Wahl duktion durch radiodiagnostische Massnahmen
des geeigneten Abklärungsprozedere ([28, 30, wegen der langen Latenz und der bedeutend hö-
31], Tab. 3 p): Bei über 50jährigen Patienten, heren Zahl nicht radiogener Malignome schwie-
rig zu erbringen ist, so muss das Risiko ernst ge-
Tabelle 3. Lungenembolie(LE)-Diagnostik mittels CT und Szintigraphie. nommen und in eine Nutzen-Kosten-Risiko-Ana-
lyse eingebracht werden [28, 30, 31]. Diese wird
Methode CT-Angiographie Perfusions-Ventilations-Szintigraphie nicht streng mathematisch erfolgen können, da
Sensitivität/Spezifität ca. 85% / ca. 90% 98%/10% oder 41%/97%* uns viele dabei wichtige statistische und indivi-
nicht-diagnostischer ca. 10% 40–50% duelle Daten noch fehlen. Zu ihr soll aber quali-
Anteil tativ sowohl vom behandelnden, die Untersu-
Vorteile direkter LE-Nachweis hohe negative prädiktive Aussage- chung indizierenden Arzt wie auch vom die
Nachweis weiterer akuter kraft, also LE-Ausschluss bei Untersuchung durchführenden Arzt beigetragen
Thoraxerkrankungen und normalem Resultat werden, in dem auch die in Tabelle 4 p und Ab-
von Begleiterkrankungen geringere Strahlenbelastung bildung 1 x aufgeführten und für das Beispiel
evtl. Venenthrombosen- der Lungenembolie vertieft diskutierten Fragen
Diagnostik in gleicher zu Indikationsstellung und Durchführung ge-
Sitzung stellt werden, also individuell bei der Indika-
Nachteile beschränkte Sensitivität hoher Anteil nicht diagnostischer tionsstellung Nutzen, Kosten und Risiken hinter-
für subsegmentale LE Resultate
höhere effektive Dosis
Indikation Alter >50 Jahre zuvor «gesunde» Lunge
1. Medizinische Kosten-Nutzen-Analyse
Verdacht auf andere Alter 10 Jahre)
Bei jüngeren Personen mit guter Prognose und
ohne anamnestische und klinische Hinweise auf >50 JahreC U R R I C U LU M Schweiz Med Forum 2004;4:865–872 871
Tabelle 4. Generelle Fragen zu Indikationsstellung und Durchführung dosisintensiver Abklärungen.
Zeit Verantwortung Fragen
bei Indikation behandelnder und 1. Schweregrad der vermuteten Erkrankung?
untersuchender Arzt 2. Therapeutische Konsequenzen bei positiver/negativer Diagnose?
3. Nutzen (Heilung, Überleben, Lebensqualität)/Kosten der Diagnostik?
4. Wahrscheinlichkeit korrekter Diagnose? (Sensitivität/Spezifität?)
5. Um welche effektive Dosis geht es in dieser individuellen Situation?
6. Wahrscheinlichkeit, dass Expositionsfolgen an Patienten bzw. Nach-
kommen manifest werden (Alter, Schwangerschaft, Lebenserwartung)?
7. Nutzen und Aufwand (Zeit, Kosten) von Alternativverfahren (Ultraschall,
Magnetresonanz-Bildgebung, Diagnostik ohne Bildgebung)?
8. Zeitpunkt der Untersuchung / Verlaufskontrolle: warum nicht später?
9. Präzise Fragestellung an Untersuchung? (Dosis oft reduzierbar).
bei Durch- untersuchende 1. Optimales Protokoll?
führung Medizinalperson 2. Nötige Vorbereitung des Patienten? (Aufklärung, Kontrastmittelgabe
(Arzt, MTRA, MPA) und evtl. Prämedikation/Hydrierung, Sedation, Analgesie).
3. Minimal zu untersuchende Körpervolumina/ Phasen?
4. Erforderliche Bildqualität? (Maximal vs. diagnostisch erforderlich).
5. Individuelle Anpassung der Protokollparameter? (Alter, Habitus,
Fragestellung).
fragt und indizierte Abklärungen dank richtiger chen können. Extremwerte können dadurch
Planung und kompetenter Ausbildung auf An- vermieden werden, dass anhand der landesüb-
hieb qualitativ und bezüglich der Strahlenexpo- lichen Praxis untersuchungsspezifische Refe-
sition optimal vorgenommen werden. renzwerte ermittelt und diese prospektiv als nur
begründet zu überschreitende Richtlinien einge-
setzt werden. Referenzwerte entsprechen der
Zusammenfassung 75. Perzentile der Verteilung des einfach mess-
baren Dosisflächenprodukts.
Dass dosisintensive Untersuchungen – Röntgen Grösste Bedeutung verdient die CT, welche bei
am Körperstamm, Durchleuchtung und CT – unbestrittenem diagnostischem Nutzen wegen
einzeln mit effektiven Dosen von mindestens des Wachstums der Indikationen und der Leich-
300 µ Sv einhergehen und zusammen den Gross- tigkeit der Untersuchung grosser Körperab-
teil der medizinischen Strahlenbelastung aus- schnitte in den Industrieländern mit gegen 50%
machen, zeigen für unser Land die Daten der zur medizinischen Strahlenbelastung beiträgt.
1998 durchgeführten Erhebung. Ist bei den Jede Indikationsstellung verlangt hier eine
Röntgenuntersuchungen des Stammes die Häu- Kosten-Nutzen-Risiko-Abwägung, insbesondere
figkeit von Becken- und Lendenwirbelsäulen- unter Berücksichtigung von Alter und Gefähr-
untersuchungen bei Jungen bedenkenswert, so lichkeit der vermuteten Erkrankung. Am Beispiel
sind es bei den mit einer Durchleuchtung ver- der Lungenembolie-Diagnostik werden im Ver-
bundenen, z.T. interventionellen Untersuchun- gleich zur Szintigraphie Nutzen und Strahlenbe-
gen die hohen Einzeldosen, welche neben der lastung diskutiert und allgemeine Konsequenzen
schon bei kleinen Dosen möglichen Kanzeroge- für den Einsatz dosisintensiver Röntgenverfah-
nese lokal sogar somatische Schäden verursa- ren gezogen.
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