PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE - IN KLINIK UND PRAXIS AUSGABE 02 / 2015
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AUSGABE 02 / 2015
PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE
IN KLINIK UND PRAXIS
TOPIC TOPIC TOPIC PNEUMOLOGISCHER FALL
Das Kind mit Das Kind mit akutem Giemen Das Kind mit akutem Stridor Schwere Dekompensation
akuter Gesichtsschwellung eines Asthma bronchiale
bei Muskelparese
GESELLSCHAFT
PÄDIATRISCHE
ALLERGOLOGIE
UMWELTMEDIZIN
Pädiatrische Allergologie » 02 / 2015 » Editorial 3
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
allergologische Notfallsituationen können auch bei der Suche nach entsprechender im Januar 2015 auf der Tagesordnung:
sich mit unterschiedlichen Symptomen Literatur nehmen. Ernst Rietschel kom- Im Rahmen des wissenschaftlichen Pro-
ankündigen. Ebenso können Symptome, mentiert passend dazu eine Neuerschei- gramms bewerteten Peter Bauer, Hagen
die im Rahmen allergischer Reaktionen nung auf dem Büchermarkt und verrät, ob Ott, Frank Friedrichs und Peter Fischer
auftreten, Leitsymptome anderer Erkran- sich die Anschaffung lohnt. die Leitlinien pointiert aus pädiatrischer
kungen sein, an die differenzialdiagnos- Sicht. Des Weiteren wurde die wieder in-
tisch gedacht werden muss. In diesem Lernen am Fall – auch dieses Mal präsen- tensive Tagung geprägt von den zahlrei-
Heft wollen wir uns dieser Problematik an- tieren Jürgen Seidenberg, Deborah Adels- chen Sitzungen der Wissenschaftlichen
hand von drei besonders relevanten Symp- berger und Holger Köster in gewohnter Arbeitsgruppen sowie den Sitzungen des
tomen widmen: der Gesichtsschwellung, und bewährter Weise eine spannende GPA-Vorstands und der Mitgliederver-
dem Giemen und dem Stridor. Neben den Kasuistik, und zwar zu einem ungewöhn- sammlung.
pathophysiologischen Hintergründen zu lichen Verlauf einer gar nicht so seltenen
den Symptomen führen Sie die Autoren Infektion. Lernen am Fall – dieses Ziel Auch im Namen aller Autoren dieses
durch die wichtigsten Krankheitsbilder, verfolgt auch der Beitrag von Johannes Hefts wünsche ich Ihnen unterhaltsame
verweisen auf relevante diagnostische Forster in der Rubrik „Fragen an den Aller- und informative Stunden mit der neuen
und therapeutische Maßnahmen und auf gologen“ mit einer Antwort zum Thema Ausgabe der Pädiatrischen Allergologie in
die häufigsten Differenzialdiagnosen. Da- Insektengiftallergie. In einer zweiten Fra- Klinik und Praxis. Schreiben Sie uns, was
bei wurde von allen Autoren Wert auf eine ge an den Experten steht der Zeitpunkt Ihnen besonders gefallen hat, aber auch,
praxisrelevante Darstellung gelegt. der 6-fach-Impfung in Bezug zur Asthma- was Sie sich wünschen. Als GPA wollen
prävention im Fokus. wir den eingeschlagenen Weg der verbes-
Wenngleich das Thema Energiewende serten Nutzung neuer Medien konsequent
und Erneuerbare Energien schon längere Im vergangenen Jahr wurde die Leitlinie weitergehen und ausbauen – hierbei sind
Zeit in den Medien prominent präsent ist, zur Allergieprävention aktualisiert und Ihre Vorschläge und Ideen herzlich will-
so werden die wenigsten sich vielleicht um neue Aspekte ergänzt. Peter Fischer kommen.
darüber Gedanken gemacht haben, wel- hat ihren Inhalt in auch für medizinische
che umweltmedizinischen Konsequen- Laien verständliche Form transferiert und In diesem Sinne grüßt Sie
zen die Umsetzung des Vorhabens nach damit erneut einen praxisorientierten El- Ihr Priv.-Doz. Dr. Christian Vogelberg
sich ziehen könnte. In einem zweiteiligen ternratgeber geschaffen, der Ihnen in Ihrer
Beitrag führen Sie Jürgen Leist und Tho- täglichen Arbeit sicherlich eine Hilfe sein
mas Lob-Corzilius zu einem vertieften wird.
Verständnis nicht nur der technischen De-
Priv.-Doz. Dr. Christian Vogelberg
tails von Windkraft und Solartechnologie, Abgerundet wird dieses Heft, das erst-
sondern auch zu den damit verbundenen mals ausschließlich als elektronische
möglichen medizinischen Folgen, nicht Zeitschrift erscheint, durch informative
nur für unsere Kinder. Beiträge im Magazin, den Journal Club
und der gesundheitspolitischen Rubrik.
Einen vertieften Einblick in ein gleicher- Lohnenswert ist sicher auch ein Blick auf
maßen spannendes wie anspruchsvolles die Homepage der GPA (www.gpau.de),
Thema liefert Volker Wahns Beitrag zur auf der u.a. die neuen Leitlinien zu den
Serie „Neue Immundefekte“, diesmal be- Themen Allergieprävention, Neurodermi-
reits zum 13. Mal. Einen vertieften Ein- tis, spezifische Immuntherapie und Nah- Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
blick – in allergologische Zusammen- rungsmittelallergie zu finden sein werden. Klinik u. Poliklinik f. Kinder- u. Jugendmedizin
Bereich Kinderpneumologie / Allergologie
hänge und deren diagnostischen Mög- Diese Leitlinien standen auch auf der in-
Fetscherstr. 74 | 01307 Dresden
lichkeiten – möchte mancher vielleicht zwischen 9. Tagung der GPA in Höhenried
Pädiatrische Allergologie » 02 / 2015 » Impressum 5
Inhalt / Impressum
TOPIC WEITERE THEMEN ELTERNRATGEBER
6 Das Kind mit 22 Neue Immundefekte (13) 37 Allergie-Vorbeugung 2014
akuter Gesichtsschwellung Defekte bei CARD11, MALT1 und BCL10 –
In der Notaufnahme einer Kinderklinik ist die kombinierte Immundefekte durch Störungen
akute Gesichtsschwellung ohne Trauma ein sehr des Signalosoms MAGAZIN/JOURNAL CLUB
häufiger Vorstellungsgrund. Meist empfinden
24 Der pneumologische Fall 41 Dr. R. Szczepanski erhält
Eltern und Kinder die Schwellung als deutlich
Schwere Dekompensation eines Asthma
größere Gefahr als sie tatsächlich für das Kind Bundesverdienstkreuz
bronchiale durch Muskelparese als
darstellt. Dieser Beitrag bietet eine Übersicht
über Differenzialdiagnosen und therapeutische
Begleiterkrankung 42 Journal Club
Optionen. Spezifisches IgE versus Haut-Prick-Test
27 Aktuelle Fragen an den Allergologen
12 Das Kind mit akutem Giemen Hobby-Imker: Hyposensibilisierung? 43 Buchrezension
Giemen als Leitsymptom findet sich u. a. bei Schützt Verzögerung „Seltene und neue Allergene“ aus dem
obstruktiver Bronchitis und einer Manifestation der 6-fach-Impfung vor Asthma? Dustri Verlag, München-Deisenhofen
oder einer Exazerbation eines Asthmas bronchiale
oder anaphylaktischer Reaktionen. Pathophysio-
30 Umweltmedizin
Baustellen der Energiewende: Die Integration
logie des Giemens und therapeutisches Vorgehen VERANSTALTUNGEN
von Photovoltaik und Windenergie ins Stromnetz
im Notfall stehen im Vordergrund dieses Beitrags.
36 Gesundheitspolitik 44 Termine
17 Das Kind mit akutem Stridor
Einblick in den
Stridor als Symptom tritt im Kontext verschiedener
„Aufruf zum Nationalen Aktionsplan Allergie“
Erkrankungen mit funktioneller Veränderung in
der oberen Atemwegsobstruktion auf; Kinder sind
aufgrund ihrer anatomisch engeren Atemwege
eher prädisponiert, einen Stridor zu entwickeln.
Differenzialdiagnosen und entsprechende
Therapien werden übersichtlich dargestellt.
Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, 18. Jg / Nr. 2
Herausgeber: PD Dr. med. Christian Vogelberg, Universitätsklinikum Bildnachweis:
Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie Carl Gustav Carus, Fetscherstraße 74, 01307 Dresden, fotolia.com: zagorodnaya, Titelseite; Boggy, S. 37;
und Umweltmedizin e. V., Rathausstraße 10, christian.vogelberg@uniklinikum-dresden.de tcsaba, S. 39; | Dr. M. Gerstlauer: S. 29 unten, Foto
52072 Aachen, Tel. 02 41/98 00-4 86, privat | PD Dr. C. Grüber: S. 29 oben, Foto privat |
Fax 02 41/98 00-2 59, gpa.ev@t-online.de, Ressortschriftleiter: iKOMM GmbH: S. 28 | Klinikum Oldenburg: S. 25 |
www.gpau.de Dr. med. Peter J. Fischer, Schwäbisch Gmünd Dr. L. Lange: S. 8, 9 | Stadt Georgsmarienhütte:
(Elternratgeber); Dr. med. Frank Friedrichs, Aachen S. 41 | PD Dr. C. Vogelberg: S. 3, Foto privat |
Verlag: (Gesundheitspolitik); Dr. med. Michael Gerstlauer, Wikimedia Commons: Patrick J. Lynch, S. 14
iKOMM • Information und Kommunikation im Klinikum Augsburg, Klinik für Kinder und Jugendliche,
Gesundheitswesen GmbH, Friesenstraße 14, 86156 Augsburg (Fragen an den Allergologen); Anzeigenleitung:
53175 Bonn, Tel. 02 28 /37 38 41, Fax 02 28 /37 38 40, Dr. med. Thomas Lob-Corzilius, Kinderhospital iKOMM GmbH, Albrecht Habicht.
info@ikomm.info, www.ikomm.info Osnabrück, 49082 Osnabrück (Umweltmedizin); Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 16 vom
Verlagsleitung: Dr. Ulrich Kümmel PD Dr. med. Hagen Ott, Kath. Kinderkrankenhaus 1. Januar 2014
Wilhelmstift, 22149 Hamburg (Pädiatrische
Schriftleitung: Dermatologie), Prof. Dr. med. Jürgen Seidenberg, Erscheinungsweise:
Prof. Dr. med. Albrecht Bufe, Universitätsklinik Berg- Elisabeth-Kinderkrankenhaus, 26133 Oldenburg Die Pädiatrische Allergologie in Klink und Praxis er-
mannsheil, Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum, (Pädiatrische Pneumologie); Prof. Dr. med. Volker scheint vierteljährlich jeweils am Beginn des Quartals.
Fax 0234 3024-682, albrecht.bufe@rub.de; Wahn, Charité Campus Virchow, Klinik m. S. Pädiatri-
Dr. med. Armin Grübl, Kinderklinik München- Bezugspreise:
sche Pneumologie und Immunologie, 13353 Berlin
Schwabing, Klinik und Poliklinik f. Kinder- und Einzelheft (eJournal): 15,00 Euro, Jahresabonnement:
(Pädiatrische Immunologie)
Jugendmedizin der TUM, Kölner Platz 1, 42,00 Euro, Jahresabonnement für Studenten
80804 München, armin.gruebl@lrz.tum.de; Redaktion: (bei Vorlage einer Bescheinigung): 31,50 Euro
PD Dr. med. Ernst Rietschel, Klinik für Kinder Dr. med. Susanne Meinrenken, Am Schäferhof 3,
Layout: kippconcept gmbh, Bonn
und Jugendliche der Universitätsklinik Köln, 28759 Bremen, susanne.meinrenken@sprachzeug.de
Kerpener Str. 62, 50924 Köln, Fax 02 21/4 78-33 30,
ISSN: 2364-3455
ernst.rietschel@uk-koeln.de;
6 Pädiatrische Allergologie » 02 / 2015 » Topic
Notfälle in der Allergologie
Das Kind mit
akuter Gesichtsschwellung
Lars Lange, Sunhild Gernert, St. Marien-Hospital, Bonn
In der Notaufnahme einer Kinderklinik ist die akute Gesichtsschwellung ohne Trauma ein sehr häufiger Vorstellungsgrund. Für nicht trauma-
tisch bedingte Gesichtsschwellungen liegt die Ursache meist in einer Urtikaria oder einem Angioödem. Eine Urtikaria kann auch im Rahmen
einer Anaphylaxie auftreten; eine allergische Genese der akuten Gesichtsschwellung ist jedoch grundsätzlich eher selten – auch wenn dies
häufig von den Eltern als Ursache vermutet wird.
Klinik Die Urtikaria geht in bis zu 30 % der Fäl- Differenzialdiagnosen
In aller Regel besteht eine große Diskre- le mit Angioödemen einher, die in diesem Neben der Urtikaria und dem deutlich sel-
panz zwischen der tatsächlich bestehen- Fall einer Schwellung der tiefen Haut- teneren reinen Angioödem sind weitere
den Gefährdung und dem von den Eltern schichten entsprechen, aber hinsichtlich Differenzialdiagnosen zu berücksichti-
und Kindern empfundenen Bedrohungs- Dauer und Therapieansprechen der Urti- gen. Sie lassen sich in aller Regel einfach
potenzial durch die Schwellung. Die ent- karia gleichzusetzen sind. anamnestisch abgrenzen:
weder durch ein Angioödem oder eine Ur-
tikaria bedingte Gesichtsschwellung lässt Gerade im Gesichtsbereich liegt die Kutis Liegt eine flächige Rötung und Schwel-
sich anhand der jeweiligen Charakteristi- nah auf dem Schädelknochen auf, sodass lung des gesamten Gesichts und anderer
ka meist einfach voneinander unterschei- eine oberflächliche Schwellung der Haut im lichtexponierter Areale vor, ist nach ver-
den (s. Abb.1). Rahmen einer Urtikaria für den Patienten stärkter Sonnenexposition in den voran-
beängstigende Ausmaße annehmen kann. gegangenen Stunden zu fragen. Ursache
Die Urtikaria ist gekennzeichnet durch die
Quaddel (Urtika). Sie ist charakterisiert
durch:
❙❙ eine oberflächliche Schwellung Eine Anaphylaxie ist wahrscheinlich bei
der Haut unterschiedlicher Größe,
fast immer umgeben von einer
❙❙ plötzlichem Auftreten von Symptomen an der Haut (z. B. akute Urtikaria,
Rötung,
Angioödem, Flush, Schleimhautschwellung) zusammen mit plötzlichen
❙❙ Juckreiz oder selten auch Brennen und
respiratorischen Symptomen (z. B. Atemnot, Giemen, Husten, Stridor) oder
❙❙ Flüchtigkeit, d. h. das Verschwinden
plötzlichem Blutdruckabfall bzw. dessen Manifestationen (z. B. Kollaps,
an der aufgetretenen Stelle binnen
Herzrasen, Inkontinenz) oder
1–24 Stunden [14].
❙❙ plötzlichem Auftreten von Symptomen an zwei oder mehr der Organsysteme
Haut (z. B. akute Urtikaria, Angioödem, Flush, Schleimhautschwellung), Gast-
Im Gegensatz dazu zeichnet sich das An-
rointestinaltrakt (z. B. Bauchkrämpfe, Erbrechen), Atemtrakt (z. B. Atemnot,
gioödem aus durch:
Giemen, Husten, Stridor) oder Kreislaufsystem (z. B. Blutdruckabfall, Kollaps,
❙❙ eine plötzliche, ausgeprägte Schwel-
Inkontinenz) nach einem Kontakt mit einem wahrscheinlichen Allergen oder
lung der tieferen Hautschichten,
Anaphylaxie-Trigger oder
❙❙ meist schmerzhafte Sensationen und
❙❙ Blutdruckabfall nach Kontakt mit einem für den betroffenen Patienten bekann-
nur selten Juckreiz,
ten Allergen oder einem anderen Anaphylaxie-Trigger.
❙❙ häufige Beteiligung der Schleimhäute
und
Mögliche klinische Diagnosekriterien einer Anaphylaxie [modifiziert nach Ring
❙❙ eine langsame Rückbildung, meist
et al. 2014 [10]]
nach 72 Stunden oder länger.
Pädiatrische Allergologie » 02 / 2015 » Topic 7
Abbildung 1. Differenzialdiagnosen urtikarieller Syndrome
(HAE: Hereditäres Angioödem, Erworbenes Angioödem mit C1-Esterase-Defizienz; a Bestehen einzelner Quaddeln, b Dauer der Urtikaria).
Quaddeln Angioödeme
> 24 h? a JA mit Quaddeln? NEIN
JA NEIN
Biopsie:
NEIN > 6 Wochen? b
Vaskulitis?
JA NEIN Fragebogen / Drucktestung:
Ist Druck von Bedeutung?
JA Fragebogen /
physikalische Tests
JA NEIN
Andere HAE, AAE oder
Urtikaria- Physikalische Chronische Akute Druck-
Urtikaria- chronische
vaskulitis Urtikaria Urtikaria Urtikaria urtikaria
erkrankungen Urtikaria
Quelle: Zuberbier et al. 2011 [14]
der Schwellung kann in diesem Fall eine Einstichs, welcher eventuell schwierig zu Urtikaria im Rahmen
Dermatitis solaris („Sonnenbrand“) sein. finden sein kann. Die Abgrenzung zwi- einer Anaphylaxie?
In seltenen Fällen kann die Lichtreak- schen Lokalreaktion und Superinfektion Ganz entscheidend für die weitere Thera-
tion auch durch den Kontakt mit phototoxi- ist zum Zeitpunkt der Vorstellung beim pie ist es, die akute Urtikaria schnell von
schen Substanzen verstärkt werden. Hier- Arzt nicht immer einfach. Lokalreaktionen einer Urtikaria im Rahmen einer Anaphyla-
zu zählen Pflanzenstoffe, aber auch phar- können früher auftreten und sind schnel- xie zu unterscheiden, da sich die notwen-
mazeutische Wirkstoffe, z. B. Tetrazykline. ler spontan regredient, wohingegen Super- digen therapeutischen Schritte deutlich
infektionen im Sinne einer Cellulitis mit voneinander unterscheiden. Die gemein-
Ist die Rötung lokal ausgeprägt und von der Zeit von Seiten der Schwellung eher same Leitlinie zum Management der
einer Infiltration der Haut begleitet, sollten zunehmen. Anaphylaxie von 2014 hat eine klinische
akute Kontaktekzeme erwogen werden. Definition der Anaphylaxie vorgeschlagen,
Typisch ist z. B. eine Reaktion auf Kosme- Lokale Schwellungen ohne ausgeprä- die zur Abgrenzung beider Erkrankungen
tika in der periorbitalen Region bei größe- gte Rötung können Hinweis auf eine In- hilfreich ist, wenn unbekannte Patienten
ren Mädchen. Auch stattgehabter Kontakt fektion der Weichteile des Gesichts oder akut vorstellig werden (s. Übersicht im
mit Duftstoffen oder anderen potenziellen der Kiefer sein. Mögliche Infektions- Kasten) [10]. In der Regel spricht man erst
Kontaktallergenen muss erfragt werden. foci sind die Glandula parotis (z. B. dann von einer Anaphylaxie, wenn neben
Hinweisend ist eine Exposition innerhalb im Rahmen einer viralen Parotits oder der Haut noch ein weiteres Organsystem
der letzten 24–72 Stunden. Sialdenitis), der Kiefer in Form eines betroffen ist.
odontogenen Abszesses oder die Orbita
Ebenfalls lokale Schwellungen finden sich und die angrenzenden Weichteile. Hier Anamnestische Hinweise auf eine Ana-
bei Insektenstichreaktionen. Hier ist eine sind etwas langsamere Entwicklung, phylaxie geben die Vorgeschichte hin-
verstärkte Lokalreaktion von einer Super- Lokalbefund und klassische lokale und sichtlich bekannter Allergien und stattge-
infektion abzugrenzen. Hinweisend sind systemische Zeichen einer Infektion hin- habter Reaktionen und der enge zeitliche
die Anamnese sowie der Nachweis eines weisend. Zusammenhang mit einer Allergenexposi-
8 Pädiatrische Allergologie » 02 / 2015 » Topic
tion. Unter der zeitlich engen Assoziation der Jungen und 16,2 % der Mädchen. Eine die größte Zahl der vorgestellten Kinder
ist die Aufnahme von einem Allergen in- repräsentative Umfrage in Berlin bei Men- jünger als 2 Jahre, mit einer gleichmäßig
nerhalb der letzten Stunde zu verstehen. schen aller Altersstufen fand eine Lebens- abnehmenden Inzidenz mit zunehmen-
Dabei ist bei retardierten Medikamenten zeitprävalenz von 8,8 %, dabei 1,8 % mit dem Alter. Schwere Fälle waren selten,
und reichhaltigen oder fetten Speisen chronischer Urtikaria [15]. dementsprechend mussten nur 12 von
aufgrund einer verzögerten Allergenfrei- 814 Kindern wegen der Urtikaria stationär
setzung sowie selten bei Anaphylaxie Verschiedene Arbeiten haben sich in den betreut werden.
durch Fleisch und Innereien auch ein letzten Jahren mit den Ursachen einer
späterer Symptombeginn denkbar. Neben akuten Urtikaria beschäftigt. Dabei ist es Zu ganz ähnlichen Ergebnissen kommt
der Anamnese sollte rasch nach weiteren erstaunlich, wie wenig Daten für eine der- eine britische Studie, die Kinder in Eng-
Symptomen einer Anaphylaxie gesucht art häufige Erkrankung existieren [3–7, 9]. land und Griechenland vergleichend un-
werden. Diese müssen ebenfalls perakut tersuchte [3]. Auch hier waren Infekte der
eingesetzt haben, um Zeichen einer Ana- In einer Studie in einem italienischen All- mit Abstand häufigste identifizierbare
phylaxie zu sein. Folgende typische Symp- gemeinkrankenhaus in einer Stadt mit Trigger (75 %) gefolgt von Antibiotika und
tome sind zu evaluieren: 90.000 Einwohnern wurden in einem Jahr Insektenstichen. Nahrungsmittel waren
❙❙ Tiefe Atemwege (Dyspnoe, Husten, 459 Patienten mit einer akuten Urtikaria nur bei 8 von 729 Fällen relevant. Insge-
verlängertes Exspirium, Giemen), in der Ambulanz vorgestellt, davon 108 samt konnte aber auch nur bei 21% der
❙❙ Obere Atemwege (plötzlich auf- unter 18 Jahren [7]. Von diesen erfüllten Fälle ein Auslöser mit einer gewissen Si-
getretene Rhinitis oder Konjunktivitis, 6,3 % die Diagnosekriterien einer Ana- cherheit identifiziert werden. Ein weiteres
Stridor, Schluckbeschwerden), phylaxie. Bei 30 % der Patienten bestand interessantes Ergebnis dieser Studie ist
❙❙ Gastrointestinaltrakt ein begleitendes Angioödem. In 42 % der die klare Saisonalität des Auftretens ei-
(Kribbeln im Mundraum, Bauch- Fälle konnte unmittelbar ein Trigger iden- ner akuten Urtikaria mit Gipfeln im Herbst
krämpfe, Erbrechen, Durchfall), tifiziert werden. Als Auslöser wurden am und Frühjahr und dem signifikanten Zu-
❙❙ Kreislaufbeschwerden (Blässe, häufigsten Medikamente vermutet (21%), sammenhang mit Temperatur und Luft-
Tachykardie, erniedrigter Blutdruck), gefolgt von Insektenstichen bei 10 %, Nah- feuchtigkeit. Als Ursache wird die höhere
❙❙ Nervensystem (reduzierte Vigilanz, rungsmitteln bei 7 % und Kontakturtikaria Inzidenz von respiratorischen Infekten in
Angst, „Gefühl drohenden Unheils“), bei 3 % der Fälle. Medikamente waren als diesen Monaten diskutiert.
❙❙ weitere kutane Symptome, Auslöser bei Erwachsenen häufiger als
wie Kribbeln an Hand- und Fußflächen bei Kindern und Jugendlichen, wohinge-
sowie Genitale. gen bei letzteren häufiger eine idiopathi-
Besteht der Verdacht auf eine anaphy- sche Urtikaria diagnostiziert wurde.
laktische Reaktion, sollte unverzüglich
eine symptomorientierte Therapie initiiert Weitere Untersuchungen beschäftigten
werden. sich ausschließlich mit akuter Urtikaria
bei Kindern. Ebenfalls bei italienischen
Akute Urtikaria: Kindern und Jugendlichen wurde gezeigt,
Häufigkeit, Auslöser und Verlauf dass Allergien nur seltene Auslöser der
Die akute Urtikaria ist eine häufige Erkran- Urtikaria waren [9]. Weitaus häufiger wa-
kung. Bis zu 1,2 Vorstellungen pro Tag ren Infekte mit 30 % vor den Medikamen-
in einer Krankenhausambulanz erfolgen ten mit 15 %, gefolgt von den klassischen
wegen einer Urtikaria (s. Abb. 2) [7]. In allergologischen Triggern mit 10 %. Bei
Deutschland konnte unlängst in großen letzteren führten die Nahrungsmittel mit
Geburtskohorten gezeigt werden, dass die 6 % vor den Aeroallergenen mit rund 5 %.
ungefähre jährliche Inzidenz bei 1% bei Hierbei wurde ebenso wie bei der voran-
Kindern bis zum Alter von 10 Jahren liegt gegangenen Arbeit nicht differenziert, ob
[2] mit leicht abnehmender Tendenz mit die Medikamente ebenfalls als Allergene
zunehmendem Alter. Kumulativ bis zum fungierten oder nur Trigger einer einmali- Abbildung 2. Akute Urtikaria mit
10. Lebensjahr lag die Inzidenz bei 14,5 % gen Reaktion waren. In dieser Studie war begleitenden Angioödemen (© Lars Lange)
Pädiatrische Allergologie » 02 / 2015 » Topic 9
allergene können neben dem Vollbild der Typisch ist hier meist eine Schwellung,
Anaphylaxie auch lediglich eine Kontakt- die betont in der Augenregion auftritt, da
urtikaria auslösen. Diese tritt besonders die Konjunktiven sehr empfindlich ge-
häufig im Gesicht auf. Dies liegt zum genüber Stimulation durch Aeroallergene
einen daran, dass bei der Nahrungsauf- sind.
nahme zwangsläufig ein Kontakt zur Pe-
rioralregion erfolgt. Je kleiner das Kind Ebenfalls häufig werden Medikamente
ist, desto eher wird bei der Mahlzeit das als Auslöser beschrieben. In den zitierten
infrage kommende Allergen im Gesicht Arbeiten wird dabei nicht unterschieden,
großflächig verteilt. Zum anderen sind die auf welchem Wege die Medikamente als
Schleimhäute der primäre Kontaktort mit Auslöser fungierten. Sie können tatsäch-
dem Allergen. Eine Kontakturtikaria kann lich systemisch wirksame Allergene sein.
bestehen, obwohl eine Toleranz gegen- Hier kommen am ehesten Antibiotika in
über dem Nahrungsmittel bei gastrointes- Betracht. Hinweisend für eine allergische
tinaler Aufnahme vorhanden ist. Sofortreaktion auf ein Medikament wäre
eine Reaktion innerhalb einer Stunde
Abbildung 3. Akute Lippenschwellung
ausgelöst durch Reaktion im Rahmen einer Ein so genanntes „orales Allergie- nach der erstmaligen Einnahme des Me-
IgE-vermittelten Fischallergie. (© Lars Lange) Syndrom“ kann neben dem Kribbeln auf dikaments. Wurde das Medikament be-
der Zunge durchaus eine Schwellung der reits einige Tage eingenommen, ist eine
Einige Publikationen zu Auslösern, Dauer Lippe beinhalten. Da sowohl bei potenziell akute Urtikaria durch eine Allergie vom
und Therapie der akuten Urtikaria stam- gefährlichen primären Nahrungsmittel- Sofort-Typ sehr ungewöhnlich. In solchen
men von einer Arbeitsgruppe aus Taiwan allergien, z. B. gegen Erdnuss oder Kuh- Fällen ist eher von einer infektbedingten
[4, 5, 6]. In dem dort untersuchten Kollektiv milch, als auch bei meist ungefährlichen Urtikaria auszugehen. Eine allergische
von über 1.000 Kindern und Jugendlichen sekundären, pollenassoziierten Nahrungs- Reaktion gegen andere Medikamente, wie
betrug die mittlere Dauer einer Episode mittelallergien ein Kribbeln im Mund und Hustensäfte oder Phytotherapeutika, ist
akuter Urtikaria 4–7 Tage, bei immerhin eine periorale Rötung / Schwellung als ini- denkbar, aber selten.
5 % der Patienten länger als 2 Wochen. tiales Symptom auftreten kann, ist hier
Am längsten dauerten die Episoden, wenn neben der Anamnese für vorangegangene Etwas anders ist die Situation bei
inhalative Allergene als Auslöser identifi- Reaktionen eine gründliche Überwachung nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID).
ziert wurden, im Mittel 8,7 Tage. Weitere zumindest für eine Stunde gerechtfertigt, Diese sind als Auslöser einer Urtikaria
Auslöser, die mit einem längeren Verlauf um abzuschätzen, ob sich weitere Symp- häufig beschrieben. Dabei können sie
einhergingen, waren Infekte und beson- tome einer Anaphylaxie entwickeln oder ❙❙ eine bestehende chronische Urtikaria
ders gastrointestinale Infekte, eine idio- ob die Symptomatik, wie bei pollenasso- exazerbieren lassen,
pathische Urtikaria und Insektenstiche. ziierten Nahrungsmittelallergien üblich, ❙❙ eine isolierte Urtikaria auslösen oder
Bei der detaillierten Analyse der Auslöser rasch regredient ist (s. Abb. 3). ❙❙ eine echte anaphylaktische Reaktion
nach Altersgruppen zeigte sich, dass bei induzieren.
Kleinkindern eher Infekte vorlagen und In den Studien zur akuten Urtikaria hat Der Mechanismus ist in aller Regel kein
bei Jugendlichen eher Nahrungsmittel- sich gezeigt, dass ein häufiger Auslöser IgE-vermittelter allergischer, sondern eine
allergien. Entsprechend der regionalen der Kontakt zu Aeroallergenen ist. Hier hilft Intoleranzreaktion. Diese wird ausgelöst
Häufigkeit von Nahrungsmittelallergien die Anamnese weiter. Infrage kommen: durch eine Imbalance zwischen pro- und
in Taiwan waren Krustentiere das weitaus ❙❙ Tierepithelien (unmittelbarer Kontakt antiinflammatorischen Mediatoren, her-
häufigste auslösende Allergen. zu einem Tier), vorgerufen durch die wirkstoffbedingte
❙❙ Pollen (vorherige und begleitende Hemmung der Cyclooxygenase.
Alle Studien zeigen, dass Allergene als Beschwerden, aktuell starker Pollen-
Trigger der akuten Urtikaria selten sind. flug) oder In jedem Fall sollte bei Verdacht auf eine
Trotzdem sollten sie als Auslöser erwo- ❙❙ Milben (Auftreten morgens nach dem echte allergische Reaktion oder eine In-
gen werden. Hierbei sind verschiedene Schlafen, Kontakt mit nicht sanierter toleranzreaktion auf NSAIDs eine weitere
Aspekte zu beachten: Nahrungsmittel- Umgebung, „Kissenschlachten“). Klärung vereinbart werden.
10 Pädiatrische Allergologie » 02 / 2015 » Topic
[13]. Bei fehlendem Ansprechen kann ein Nach der Adrenalin-Gabe richtet sich die
Diagnostische /
Wechsel zu einem anderen Antihistamini- weitere Therapie nach den vorherrschen-
therapeutische Schritte
kum versucht werden, da das individuelle den Beschwerden. Bei Obstruktion der
bei akuter Gesichtsschwellung:
Ansprechen sehr variabel sein kann [11]. oberen Atemwege ist eine Inhalation mit
Moderne, nichtsedierende Antihistami- Adrenalin notwendig, bei tiefer Atem-
1. A
naphylaxie erkennen bzw. nika sind ab dem 1. (Desloratadin) bzw. wegsobstruktion sollte ein kurzwirksa-
ausschließen ab dem 2. Lebensjahr (Cetirizin, Levoce- mes Betamimetikum, wie Salbutamol,
2. Obere Atemwegsobstruktion? tirizin, Loratadin) zugelassen, sodass es inhaliert werden. Danach kann der peri-
3. I nspektion der Schwellung bei akuter Urtikaria keine Indikation zur phere Venenzugang gelegt werden und
und des übrigen Körpers oralen Behandlung mit dem sedierenden die Gabe des Antihistaminikums und ei-
(Infektfokus?; urtikarieller Wirkstoff Dimentiden gibt. Im 1. Lebens- nes Steroids erfolgen.
Dermographismus?) jahr müssen die Eltern über einen Off-la-
4. Differenzierte Anamnese bel-Einsatz aufgeklärt werden. Insektenstiche werden akut v. a. durch
5. T
herapie mit oralem Anti- physikalische Maßnahmen (Kühlen) be-
histaminikum und 60 Minuten Systemische Steroide spielen im Behand- handelt. Zusätzlich kann ein nichtsedie-
Überwachung lungsschema der Urtikaria eine unterge- rendes Antihistaminikum gegeben wer-
6. J
e nach Beschwerdebild ordnete Rolle. Sie sollten nur bei schwe- den. Bei verstärkter Lokalreaktion im
weitere Therapie oder rem Befall und dann nur kurz eingesetzt Kopf- und Halsbereich nach Insekten-
Entlassung werden. Möglich ist der Einsatz z. B. bei stichen sollte eine Nachbeobachtung
begleitenden ausgeprägten Angioödemen erfolgen, um bei einer Verlegung der
im Gesicht. Eine klare Datenlage zur Sinn- Atemwege rasch handeln zu können.
Therapie haftigkeit der Ergänzung der Therapie Bei verstärkter Lokalreaktion kommen
Sowohl zur Behandlung der Urtikaria als durch systemische Steroide gibt es nicht. topische Steroide und ggf. kurzfristig
auch zur Behandlung der Anaphylaxie, der Sobald eine Symptomkontrolle erreicht ist, systemische Steroide zum Einsatz. Je-
Insektenstiche und des weitaus seltene- sollte ausschließlich mit hoch dosierten doch muss durch Markieren des geröte-
ren Angioödems existieren Leitlinien und Antihistaminika weiter behandelt werden. ten Areals und regelmäßige Kontrollen
Übersichtsartikel [1, 8, 10, 14]. mindestens einmal täglich sichergestellt
Auch bei reiner Kontaktallergie durch werden, dass es sich bei der Schwellung
Grundsätzlich kommen in der Therapie Nahrungsmittel oder Aeroallergene wird nicht um eine beginnende bakterielle
der Urtikaria v. a. nichtsedierende H1-Anti- ein nichtsedierendes Antihistaminikum Infektion nach Insektenstich handelt.
histaminika zum Einsatz, die zunächst in gegeben. Ergeben sich aber Hinweise
normaler Dosierung gegeben werden. Der auf eine systemische allergische Reakti- Besteht der Verdacht auf eine bakte-
Wirkbeginn bei modernen Wirkstoffen wie on im Rahmen einer Anaphylaxie, sollte rielle Infektion als Ursache für die Ge-
Cetirizin kann nach 30 Minuten einsetzen, der Patient nach Vorgaben der Leitlinie sichtsschwellung, wird ein systemi-
die maximale Wirkung ist aber erst nach therapiert werden [10]. Bei Hinweisen für sches Antibiotikum eingesetzt, das v. a.
2–5 Stunden zu erwarten und hält bis über eine Beteiligung der oberen oder unteren bei Schwellungen der Periorbitalregion
24 Stunden an [11–13]. In Vergleichsstu- Atemwege oder des Kreislaufs ist unver- oder bei sehr jungen Kindern großzügig
dien waren Cetirizin und Levocetirizin bei züglich Adrenalin i. m. zu applizieren. Dies i. v. gegeben werden sollte. Als Präpa-
der Unterdrückung einer durch Histamin gilt auch für ausgeprägte gastrointes- rat sollte ein staphylokokkenwirksames
induzierten Schwellung effektiver als an- tinale Beschwerden. Hauptgründe sind die Antibiotikum gewählt werden. Die Dauer
dere moderne Antihistaminika [11, 12]. die schnellere Wirksamkeit im Vergleich der antibiotischen Therapie richtet sich
Sehr häufig ist eine Erhöhung der Dosis zu oralen Medikamenten, die Sicherheit nach dem Rückgang des Lokalbefundes
notwendig. Die Leitlinie zur Therapie der und die deutlich größere therapeutische und sollte mindestens 5 Tage betragen.
Urtikaria empfiehlt eine Aufdosierung bis Breite der i. m.-Gabe im Vergleich zur ne- Bei Dermatitis solaris besteht die The-
zur 4-fachen Normaldosis, allerdings bei benwirkungsreichen i. v.-Gabe. Zusätzlich rapie in Hautkühlung durch Umschläge
chronischer Urtikaria. Auch bei akuter führt die Anlage eines peripheren Venen- und kühlende Cremes (z. B. Lotio alba
Urtikaria ist durch eine Dosiserhöhung zugangs v. a. bei Kindern zu unnötiger Ver- aquosa). Ggf. können topische Steroide
eine bessere Wirksamkeit zu erreichen zögerung der Therapie. als Milch oder Lotio eingesetzt werden.Pädiatrische Allergologie » 02 / 2015 » Topic 11
Gesichtsschwellungen, die durch eine 1. Klärung,
ob es sich um eine beginnen- c)
Bisheriger Verlauf (erstmaliges
Kontaktdermatitis, z. B. durch Kosmetika, de oder bereits ablaufende Anaphy- Auftreten? Dauer des Bestehens
hervorgerufen worden sind, werden mit to- laxie handelt durch rasche Unter- einzelner Effloreszenzen?)
pischen Steroiden für einige Tage und Ka- suchung der anderen Effektororgane d)
Potenzielle Auslöser (Kontakt zu
renz des vermuteten Auslösers behandelt. (s. o.) und der Frage nach bekannter potenziellen Allergenen, Infekte,
Allergie. Medikation, insbesondere NSAID,
Durch ein hereditäres Angioödem beding- 2. Untersuchung
auf Zeichen der oberen Insektenstiche)
te Gesichtsschwellungen sollten immer Atemwegsobstruktion durch Schleim- e
) Bisherige Therapieversuche
behandelt werden, da dabei ein Larynx- hautinspektion und Auskultation f) Begleiterkrankungen
ödem mit Erstickungsgefahr auftreten (Dyspnoe, Stridor, Dysphonie). 6. Therapie
mit einem großzügig dosier-
kann. Neben einer stationären Aufnahme 3. Untersuchung
der Schwellung (Lokali- ten nichtsedierendem Antihistamini-
zur Überwachung der Atemwege ist un- sation, begleitende Rötung, Einstich). kum (z. B. Cetirizin) per os.
verzüglich eine Therapie mit C1-Esterase- 4. Untersuchung
des übrigen Integu- 7. Überwachung
für mindestens 60 Mi-
Inhibitor-Konzentrat i. v. oder mit Icatibant ments auf weitere urtikarielle Efflores- nuten. Bei Besserung Entlassung,
s. c. einzuleiten. zenzen und hinsichtlich eines Infekt- bei Beschwerdezunahme stationäre
fokus mit Prüfung des urtikariellen Überwachung.
Konkrete therapeutische Schritte Dermographismus.
Aus dem zuvor Gesagten ergibt sich fol- 5. Anamnese
mit folgenden Unterpunk-
Dr. med. Lars Lange,
gender Vorschlag für ein konkretes Vor- ten: Dr. med. Sunhild Gernert
gehen, wenn sich ein Patient mit akuter a)
Beginn
und Kinetik der Beschwer-
St.-Marien-Hospital | Robert-Koch-Str.1
Gesichtsschwellung unter dem Bild einer den
53115 Bonn
Urtikaria mit oder ohne Angioödem in der b)
Juckreiz oder Schmerz an der lars.lange@marien-hospital-bonn.de
Sprechstunde vorstellt (s. Übersicht S. 10): Schwellung
Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Notfälle in der Allergologie
Das Kind mit akutem Giemen
Armin Grübl, Kinderklinik München Schwabing, München
Giemen (engl. „wheezing“) bezeichnet ein kontinuierliches hochfrequentes, lang andauerndes musikalisches Nebengeräusch der tiefen
Atemwege der Lunge, das durch eine Atemwegsobstruktion („Enge“) entsteht, wobei die Luftströmung trotz Verengung stark genug sein
muss, um die Bronchialwände in Schwingung zu versetzen. Bei schwerster zentraler Luftwegstenose, bei starker Hypoventilation, aber auch
bei Stenosen der peripheren Luftwege ist kein Giemen mehr zu hören („silent lung“).
Pathophysiologie einer zusätzlich verstärkten Verengung es können aber auch Asthmaanfälle im
Auskultatorisch finden wir neben dem des Bronchialasts bis hin zu einer Ver- Rahmen anaphylaktischer Reaktionen bei
normalen oder dem abnormalen Atem- minderung des Luftstroms. Das dadurch Nahrungsmittelallergien oder Insekten-
geräusch nach Erkrankung unterschied- bedingte vorübergehende Nachlassen giftallergien eine Rolle spielen. Auch Exa-
liche Nebengeräusche pulmonaler oder der Sogwirkung bringt die Bronchialwän- zerbationen bei körperlicher und psy-
pleuraler Ursache. Man unterscheidet de in Schwingung und dies erzeugt das chischer Belastung sind nicht so selten.
bei der pulmonalen Genese einerseits typische Giemengeräusch („wheezing“). Häufig führt erst die Kombination einiger
musikalische Nebengeräusche, wie Pfei- Anders als bei den normalen Atemgeräu- potenzieller Auslöser zu einem Asthma-
fen, Giemen, Brummen in Abhängigkeit schen entsteht das Giemen also nicht anfall.
von der Frequenz (hoch- bis tieffrequent), durch Luftturbulenzen, sondern durch
und andererseits nichtmusikalische Ne- Schwingungen der Bronchialwände. Die Weitere zusätzliche Symptomatik
bengeräusche, die feinblasig (periphere Tonhöhe ist abhängig von Dicke und Elas- Beim akuten Asthmaanfall ist das typische
Rasselgeräusche (RGs)) oder auch grob- tizität, also von den Vibrationseigenschaf- Atemgeräusch bereits als „Distanz-Gie-
blasig (zentrale RGs) sein können. Musi- ten des Gewebes [9] (s. Kasten). men“ ohne Stethoskop zu hören, in der
kalische Nebengeräusche werden häufig Regel exspiratorisch, aber auch teilweise
noch trockene Rasselgeräusche genannt, Giemen als Leitsymptom inspiratorisch. Der Patient ist meist tachy-
nichtmusikalische als feuchte Rassel- Giemen als Leitsymptom einer obstrukti- dyspnoeisch, hustet meist trocken, aber
geräusche bezeichnet. Die Zuordnung und ven Bronchitis findet man zum einen v. a. auch ein produktiver Husten mit zähem
Nomenklatur ist in der Literatur nicht ein- beim Säugling oder jungen Kleinkind im Sekret ist möglich. Atemnot, retrosternale
heitlich. Die Bezeichnung trockene oder Rahmen einer meist virusbedingten Er- Beklemmung, Schwitzen, Angst und auch
feuchte RGs lassen keinen Rückschluss krankung der Atemwege, insbesondere vermehrte Agitation und massive Unru-
auf die Pathophysiologie zu. Trockene durch Rhinoviren und Respiratory Syn- he sind weitere führende Leitsymptome.
Rasselgeräusche, also z. B. Giemen, kön- cytial Virus (RSV). Zum anderen kommt Der ältere Patient nimmt bevorzugt eine
nen auch bei abnorm hohem Flüssigkeits- Giemen v. a. bei einer Manifestation oder sitzende Haltung mit Gebrauch der akzes-
gehalt der Lunge, z. B. beim Lungenödem einer Exazerbation eines Asthmas bron- sorischen Atemmuskulatur ein; Nasen-
auftreten. Sogenannte feuchte Rassel- chiale vor. Hier kommen in erster Linie flügeln als vermehrte Atemarbeit findet
geräusche sind auch bei trockenen Inhalationsallergene als Ursache infrage, man eher beim jüngeren Patienten. Nur
Lungenveränderungen, z. B. interstitiellen
Pneumopathien, auskultierbar.
Kleines Experiment zur Veranschaulichung des Bernoulli-Effekts:
Eine Enge in den Atemwegen bewirkt
einen erhöhten Luftstrom in diesem Be-
Ein kontinuierliches Pusten zwischen zwei parallel gehaltenen Papierblättern
reich. Bei zunehmender Atemarbeit und
zeigt die Sogwirkung und die Schwingungen der beiden Blätter.
zunehmendem Luftstrom kommt es –
bedingt durch eine Sogwirkung nach in- › https://www.youtube.com/watch?v=K0aPuLn76H0
nen („Venturi- oder Bernoulli-Effekt“) – zuPädiatrische Allergologie » 02 / 2015 » Topic 13
Abbildung 1. Allgemeine Erstbeurteilung des kritisch kranken Kindes mit respiratorischer Störung
(SPO2 pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung)
Modifiziert nach Biarent et al. [1] und Demirakca et al. 2013 [2]
leises Schreien oder Wimmern / Seufzen weitere Prognose, die bedrohliche Situati- ke oder einer Nasenbrille mit sofortiger
beim Säugling oder einsilbige kurze ab- on zu erkennen und damit entsprechende O2-Gabe von 1– 4 l/min z. B. durch die
gehackte Redensweise beim älteren Kind therapeutische Maßnahmen schnell ein- Eltern wirkt angstmildernd und ist meist
sind Zeichen beginnender Erschöpfung. leiten zu können. sehr effektiv als primäre Therapieein-
leitung. Eine Verminderung des Atem-
Alarmsymptome einer lebensbedroh- Die erste allgemeine Beurteilung des antriebs ist dabei in der Regel nicht zu
lichen Situation durch maximale Überblä- respiratorisch akut erkrankten Kindes befürchten. Die Sauerstoffsättigung soll-
hung der Bronchien sind ein Abfall einer sollte am besten strukturiert nach dem te bei > 91%, besser bei > 94 % liegen.
initialen Tachykardie, Hypertonie, Zya- ABCD-Schema (A: Airway, B: Breathing, C:
nose und auskultatorisch nicht mehr zu Circulation; D: Disability) erfolgen (Abb. 1). Die für das Kind optimale Sitzposition
hörendes Giemen oder gar nicht mehr zu nehmen ältere Kinder meist spontan ein,
hörende Atemgeräusche („silent lung“) Ein Alarmzeichen einer kritischen, lebens- eine sitzende Position ist beim kreislauf-
trotz vermehrter Atemarbeit. bedrohlichen Situation ist das Auftre- stabilen Patienten zu bevorzugen. Ein be-
ten eines Pulsus paradoxus mit Abfall ruhigender Einfluss auf den Patienten und
Respiratorische Notfälle des systolischen Blutdrucks >10 mmHg die Umgebung ist absolut anzustreben.
sind im Kindesalter häufig und abgeschwächten oder aufgehobenen Geschulte Asthmapatienten sollten einge-
Aufgrund geringerer respiratorischer Re- Pulsschlägen an der A. radialis bei Aus- übte Atemhilfsmaßnahmen, wie z. B. die
serven und eines erhöhten Sauerstoffver- kultation der Herztöne bei Inspiration [2]. dosierte Lippenbremse, ggf. Torwartstel-
brauchs führen respiratorische Einschrän- lung oder Kutschersitz anwenden, und
kungen beim Kind schnell zur schweren Die Beurteilung der Oxygenierung und die dazu motiviert werden.
Hypoxie und letztendlich unbehandelt je Behebung einer Oxygenierungsstörung
nach Schwere und Ausmaß der respirato- sind die maßgeblichen ersten Schritte Bei allergischem Auslöser des Asthmaan-
rischen Insuffizienz zum Herzkreislaufver- der Diagnostik und Therapie. Die O2-Gabe falls ist an die Entfernung bzw. räumliche
sagen. Somit ist es entscheidend für die einer locker vorgehaltenen Gesichtsmas- Trennung von Patient und Allergen zu14 Pädiatrische Allergologie » 02 / 2015 » Topic
denken, sofern dies möglich ist. Ein Ast- gerade überarbeitet, ist aber bis zur Veröf- mit Inhalierhilfe: 2–4 (-6–8) Hübe über
hmaanfall im Rahmen einer Anaphylaxie fentlichung der Neufassung noch gültig). Maske oder Mundstück verabreichen und
muss entsprechend initial mit Adrenalin mit 5–10 Atemzügen, wenn möglich ruhig
i. m. und weiteren Maßnahmen im Rah- In der Übersicht werden die Initialtherapie und langsam inhalieren lassen.
men des Anaphylaxiemanagements be- und die Intensivierungstherapie bei man-
handelt werden [6] (vgl. Topic „Gesichts- gelndem Ansprechen bei einem Status Potenzielle Nebenwirkungen sind Tachy-
schwellung“ in diesem Journal). asthmaticus dargestellt. kardie, Arrhythmien, Hypertension, Zittern,
Hyperaktivität, Übelkeit und Erbrechen.
Therapie des Status asthmaticus Beta-2-Agonisten führen per Inhalation
Der entscheidende Pfeiler der Asthmathe- zur Relaxation der glatten Muskulatur der Bei ausgeprägter Tachykardie und weite-
rapie ist die Inhalation von ausreichend Atemwege. Die Dosierung beträgt je nach ren Nebenwirkungen kann auch das An-
hoch dosierten Beta-2-Sympatomimetika. Alter und Symptomatik 10–20 Tropfen Sal- ticholinergikum Ipratropiumbromid per
Eine Therapieeskalation ist nach dem vor- butamol-Inhalationskonzentrat (= 2,5 mg) Inhalation als Inhalationslösung mit maxi-
gegebenen Algorithmus der NVL Asthma auf 2 ml NaCl 0,9 % mittels Vernebelung mal 20 gtt (= 1 ml; = 0,25 mg) auf 2 ml NaCl
bronchiale vorzunehmen (www.asthma. mit Maske in Kombination mit Sauerstoff. 0,9 % unverdünnt verwendet werden, um
versorgungsleitlinien.de; Kapitel 8: Algo- Sehr bewährt hat sich auch die Verwen- durch diese Kombination die Dosis des Sal-
rithmus 5 und 6, Kasten 1) [7] (Die NVL wird dung eines Dosieraerosols; unbedingt butamolpräparats erniedrigen zu können.
Ipratropiumbromid kann auch zusätzlich
zum Einsatz kommen, um die Therapie
Therapie des Status asthmaticus im Kindes- und Jugendalter zu eskalieren, z. B. 2–4 Hübe aus einem
Dosieraerosol – immer mit Inhalierhilfe.
Initialtherapie
❙❙ Ggf. 2–3 l/min Sauerstoff über Maske oder Nasenbrille (Ziel SaO2 > 91%) Bei schweren Verläufen und fehlendem
❙❙ Salbutamol 0,5 %: 10–20 gtt. (absolut) ad 2–3 ml NaCl 0,9 % via Vernebler p. i. Ansprechen ist ein Therapieversuch mit
bzw. Salbutamol-Dosieraerosol 2–4 (8) Hübe via Spacer und Mundstück/ 2–3 (-5) ml inhalativem Suprarenin 1:1000
Maske p. i. (unverdünnt) sinnvoll.
❙❙ Prednison 100 mg rektal bzw. Prednison/Prednisolon 2 mg/kg i. v./p. o.
❙❙ Ggf. Salbutamol repetitiv/Dauerinhalation Weitere Maßnahmen bei Nichtanspre-
❙❙ Bei mangelndem Ansprechen ggf. plus Ipratropiumbromid 20 gtt. chen sind die Gabe von i. m. und i. v.
(= 1 ml; = 0,25 mg) auf 2 ml NaCl 0,9 % unverdünnt oder 1 Fertiginhalat Medikamenten, wie:
mit 250 µg (= 2 ml) oder 2–4 Hübe aus Dosieraerosol via Spacer und ❙❙ Adrenalin 0,01 mg/kg i. m.
Mundstück/Maske p. i. (= 0,1 ml/10 kg der 1:1.000-Lösung)
❙❙ Versuch mit Suprarenin unverdünnt 3–5 ml p. i. (v. a. bei < 2. Lebensjahr) oder 1 μg/kg i. v.(= 0,1 ml/10 kg
der 1:10.000-Lösung)
Intensivierungstherapie bei mangelndem Ansprechen ❙❙ Terbutalin i. v./i. m./(s. c.) 0,005–0,01
❙❙ Falls keine Besserung / SaO2 < 92 %: stationäre Aufnahme nötig
mg/kg
❙❙ Wenn Inhalation nicht möglich: Adrenalin 0,01 mg/kg i. m. (= 0,1 ml/10 kg ❙❙ Theophyllin 4–6 mg/kg Startdosis
der 1:1.000-Lösung) oder 1 µg/kg i. v. (= 0,1 ml/10 kg der 1:10.000-Lösung); über 20 Minuten i. v., danach DTI mit
Terbutalin i. v./i. m. (s. c.) 0,005–0,01 mg/kg 0,5–1,2 mg/kg/h je nach Serumspiegel
❙❙ Theophyllin 4–6 mg/kg Loading dose über 20 Minuten i. v., danach DTI mit (Ziel 10–15 mg/dl), halbe Dosis bei
0,5–1,2 mg/kg/h je nach Serumspiegel (Ziel 10–15 mg/dl), bei Theophyl- Vortherapie mit Theophyllin
lin-Vortherapie Bolusdosis halbieren ❙❙ Beta-2-Sympathomimetikum i. v.
❙❙ Beta-2-Sympathomimetikum i. v. (z. B. Reproterolhydrochlorid 1 µg/kg/min (Reproterolhydrochlorid 1 μg/kg/min
i. v. für 10 Minuten, danach 0,2–2 µg/kg/min) i. v. für 10 Minuten, danach 0,2–2 μg/
❙❙ Therapieversuch mit Magnesiumsulfat i. v. (0,1 ml/kg der 50 %igen Lösung kg/min)
oder 0,5 ml/kg der 10 %igen Lösung über 20 Minuten) erwägen ❙❙ Magnesiumsulfat i. v. (0,1 ml/kg der
50 %igen Lösung oder 0,5 ml/kg der
Aus: Hofmann 2012 [4] 10 %igen Lösung über 20 MinutenPädiatrische Allergologie » 02 / 2015 » Topic 15
Obwohl der Wirkungseintritt von Gluko-
kortikoiden erst deutlich später (frühes- Abbildung 2. Zeitliche Entwicklung obstruktiver Atemwegserkrankungen
tens erst nach 1 Stunde) eintritt, hat die
frühzeitige Verabreichung p. o. oder i. v.
oder rektal und möglicherweise sogar in-
halativ in der Notfalltherapie eines akuten
Asthmaanfalls ihren Sinn. Kinder, die im
Anfall früh ein Steroid verabreicht bekom-
men haben, haben ein signifikant besse-
res Outcome [3, 4].
Ein Nichtansprechen auf die Therapie-
eskalationsmaßnahmen und kein Anstieg
der O2-Sättigung trotz steigendem O2-
Fluss sind ein absolutes Alarmsignal und
eine Beutel-Masken-Beatmung und / oder
Intubation ist einzuleiten. Die Entschei-
dung dazu ist stets gut und gewissenhaft Quelle: http://www.swiss-paediatrics.org/sites/default/files/paediatrica/vol20/n3/pdf/44-51.pdf
abzuwägen. Eine nichtinvasive Beatmung
ist vorzuziehen, wenn dies irgendwie mög-
lich ist, da aufgrund der bestehenden Lun- Adrenalin ist anzuraten. Die Inhalation allergische Asthma bronchiale („multip-
genüberblähung sicher erschwerte Be- von hypertoner 3 %iger NaCl-Lösung ist le trigger wheeze“ oder „atopic wheeze“)
atmungsbedingungen zu erwarten sind. ein neuer, möglicher, häufig erfolgreicher (Abb. 2).
Eine respiratorische Erschöpfung ist eine Therapieansatz. Eine respiratorische Er-
absolute Indikation zur Intubation und Be- schöpfung ist auch bei der Bronchiolitis Nach der Akutversorgung ist eine weitere
atmung [4]. eine absolute Indikation zur Intubation Diagnostik hinsichtlich der Ursache einer
und Beatmung, wenn nichtinvasive Be- akuten Bronchialobstruktion oder eines
Therapie der Bronchiolitis atmungsmaßnahmen nicht mehr ausrei- Asthmaanfalls unumgänglich. Eine ge-
beim Säugling chend sind [2]. naue ausführliche Anamnese, inklusive
Die durch RSV (respiratory syncytial virus) Familienanamnese bezüglich einer mögli-
oder andere Viren bedingte Bronchiolitis Risiko einer Therapieverzögerung chen allergischen Genese oder eines Ato-
tritt v. a. innerhalb des ersten Lebens- Ein Risikofaktor hin zu einem lebensbe- pierisikos, ein Ganzkörperuntersuchungs-
jahres auf und stellt in erster Linie eine drohlichen Verlauf einer akut obstrukti- status, Haut-Prick-Tests und / oder der
Obstruktion der kleinen Atemwege dar. ven Lungenerkrankung mit Giemen als Nachweis spezifischer IgE-Antikörper im
Anfällig sind ehemalige Frühgeborene, Leitsymptom ist eine verzögerte Initial- Serum, sowie entsprechende Lungenfunk-
Kinder mit hämodynamisch wirksamen behandlung. Ein akut giemendes Kind tionsdiagnostik gehören zum Standard,
Herzfehlern und Kinder in Raucherfa- soll schnell und konsequent behandelt gelegentlich ist auch eine Allergenprovo-
milien. Rhinitis und leichter Husten als werden. Frühzeitige Sauerstoffgabe bei kationstestung notwendig [7].
Frühsymptome können sich schnell zu Tachydyspnoe und eine antiobstruktive
quälendem Dauerhusten, Giemen und Inhalationstherapie sind dafür Mittel der Differenzialdiagnostisch sollte man bei
Tachydyspnoe bis hin zur respiratori- ersten Wahl. jüngeren Kindern mit Giemen v. a. im Zu-
schen Insuffizienz entwickeln. Sauerstoff- sammenhang mit plötzlicher Dyspnoe
vorlage und abschwellende Nasentrop- Weitere Diagnostikschritte aus dem Schlaf heraus auch an einen gas-
fen sind die Standardtherapieoptionen. und Differenzialdiagnostik troösophagealen Reflux (GÖR) denken.
Beta-2-Symatikomimetikum-Inhalationen Die häufigsten Ursachen für akutes Gie- Vor allem bei jugendlichen Mädchen, aus-
können die Klinik manchmal sogar ver- men im jüngeren Alter sind Virusinfek- gelöst in Stresssituationen oder auch bei
schlechtern, ein Versuch der Inhalation tionen („episodic viral wheeze“) und im körperlicher Belastungssituation, kann
mit verdünntem oder auch unverdünntem Kleinkind-, Schul- und Jugendalter das auch ein Vocal Cord Dysfunction Syn-16 Pädiatrische Allergologie » 02 / 2015 » Topic
higung und Anleiten zum ruhigen Atmen. beim älteren Kind und Jugendlichen
Ausgewählte Differenzial-
Medikamente verschlechtern eher die bei Manifestation oder Exazerbation ei-
diagnosen bei akutem Giemen
akute Situation [5]. nes meist allergisch bedingten Asthma
im Kindesalter
bronchiale auf. Mit Tachydyspnoe, Hus-
Bei einer akuten exogenen allergischen ten und zunehmender Atemnot ist auch
❙❙ Virusinfektionen Alveolitis (EAA) kann neben Grippesymp- ein lebensbedrohlicher Verlauf möglich.
❙❙ allergisches Asthma bronchiale tomatik, Fieber, Dyspnoe und Husten Beruhigendes Umfeld, frühzeitige Sau-
❙❙ Gastroösophagealer Reflux nicht nur das typische „Knisterrasseln“ erstoffgabe und eine antiobstruktive In-
(GÖR) imponieren, sondern eine akute Bron- halationstherapie sind die therapeuti-
❙❙ Vocal Cord Dysfunction chialobstruktion mit Giemen ist auch mög- schen Mittel der ersten Wahl. Frühzei-
Syndrom (VCDS) lich [8]. Zur Diagnose führen hier neben tige Steroidgabe verbessert signifikant
❙❙ akute exogene allergische der Anamnese bezüglich des Auslösers, das klinische Outcome. Nach der Akut-
Alveolitis (EAA) z. B. Taubenkot und Taubenfedern, die versorgung ist eine weitere Diagnostik
❙❙ Fremdkörperaspiration Bodyplethysmografie mit Restriktion und unumgänglich. Neben der infektiösen
Entsättigung bei Laufbelastung sowie der und allergischen Ursache ist differenzi-
Nachweis spezifischer IgG-Antikörper im aldiagnostisch z. B. an einen gastroöso-
drom (VCDS) neben akuter Atemnot ein Serum und letztendlich ein CT des Thorax phagealen Reflux, an ein Vocal Cord
giemendes Atemgeräusch „vortäuschen“ und eine Bronchiallavage weiter. Dysfunction Syndrom oder an eine
(vgl. Topic „Stridor“ in diesem Journal). exogen allergische Alveolitis sowie im-
Meist handelt es sich dabei um ein fortge- Bei allen differenzialdiagnostischen Über- mer an eine Fremdkörperaspiration zu
leitetes Geräusch aus dem Larynxbereich. legungen in Bezug auf akutes Giemen denken.
Ein Stridor ist dabei eher typisch, ebenso sollte immer die Fremdkörperaspiration
Dys- oder Aphonie während der panischen mit einbezogen werden, v. a. bei einseiti-
Dr. med. Armin Grübl
Dyspnoeattacke, die aber lebensbedroh- gem Giemen [10].
lich imponieren kann und nicht selten zu
Kinderklinik München Schwabing – Klinik und
einer intensiven Asthmatherapie führt – Zusammenfassung Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin,
manchmal sogar bis hin zur Intubation Giemen (engl. „wheezing“) ist das Leit- Klinikum Schwabing, StKM GmbH und Klinikum
Rechts der Isar (AöR)
und Beatmung. Diagnosehinweisend sind symptom einer pulmonalen Obstruktion.
der Technischen Universität München
im akuten Anfall eher eine Hyperventilati- Atemwegsobstruktionen treten akut v. a.
Kölner Platz 1 | 80804 München
on und keine Sauerstoffentsättigung so- beim Säugling oder jungen Kleinkind armin.gruebl@lrz.tu-muenchen.de
wie eine Symptombesserung durch Beru- im Rahmen einer Virusinfektion oder
Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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