Schmerz und Analgesie in der Schwangerschaft, Stillzeit und Neonatalperiode (Teil 1)
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! Pharmazie und Medizin · Pharmacie et médecine
4. Jahrestagung der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Perinatale Pharmakologie (SAPP) 5
Schmerz und Analgesie in der Schwangerschaft,
Stillzeit und Neonatalperiode (Teil 1)
B a r b a ra L a rd i
Die 4. Jahrestagung der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft vom 8.12. 2011 bis zur 32. SS-Woche kurzzeitig auch
für Perinatale Pharmakologie (SAPP) widmete sich der Schmerzbehandlung NSAR verwendet werden. In der Stillzeit
in der Schwangerschaft, Stillzeit und Neonatalperiode. Ein Rückblick. ist Paracetamol als nicht-saures Analgeti-
kum die erste Wahl und bei postoperati-
Was dürfen wir bei Migräne in der einiges zu bieten, allerdings sind die ven Schmerzen (Episiotomie, Sectio) soll-
Schwangerschaft (SS) anwenden? Welche meisten Therapieansätze nicht evidenz- te Ibuprofen als NSAR vorgezogen wer-
Opiode dürfen während der Geburt ver- basiert (Akupunktur wirkt beispielsweise den (vgl. Tab. 2). Falls bei anhaltenden
abreicht werden? Wie können schmerz- ebenso gut, wenn am falschen Ort gesto- und starken Schmerzen Opioide in der
hafte Interventionen bei Neugeborenen chen wird). Stillzeit angezeigt sind, kann für kurze
erleichtert werden? Diesen und weiteren Bei Schmerzen am Bewegungsappa- Zeit nach der Entbindung Tramadol oder
Fragen gingen Offizinapotheker, Ge- rat, insbesondere Rückenschmerzen (vgl. Morphin im Wochenbett sowie Nalbu-
burtsmediziner, Neonatologen, Pädiater, Tab. 1) können einfache Massnahmen wie phin oder Fentanyl in der Stillzeit verord-
klinische Pharmakologen, Hausärzte und Gymnastik, veränderte Körperhaltung, net werden. Bei einer Opioiddauerthera-
Komplementärmediziner nach. Eine Aus- Vermeiden von Erschöpfung und Mono- pie sollte aus pharmakokinetischen und
wahl der Referate wird im vorliegenden tonie eine Linderung bewirken. Unter- pharmakodynamischen Gründen auf das
Artikel zusammengefasst. In der nächsten stützend kann durch Physiotherapie u. a. Stillen verzichtet werden.
Ausgabe des pharmaJournals wird das der Beckengürtel stabilisiert, die Haltung Referate von E. A lo n , H. P. Oga l
Thema Schmerzbehandlung bei Säuglin- korrigiert, die endogene Schmerzhem- und M. Egan Moog
gen und Kleinkindern behandelt. mung gefördert oder der periphere Input
in den Schmerzpool reduziert werden. Migräne
Schmerzen während der Schwangere sollen und dürfen nicht
Schwangerschaft und der Stillzeit grundsätzlich von einer medikamentösen Während der SS ist die Unterscheidung
Schmerztherapie ausgeschlossen werden; von Migräne und Kopfschmerzen, welche
Die Schmerzbehandlung in der SS gestal- tatsächlich können bestimmte Medika- auf SS-bedingte Komplikationen hin-
tet sich nicht einfach. Viele Schwangere mente in der Schwangerschaft und Still- weisen (z. B. Präeklampsie, Sinusvenen-
wollen auf pharmakologische Therapien zeit (SZ) empfohlen werden. Bei leichten thrombose) wichtig, insbesondere wenn
verzichten, um dem Ungeborenen nicht bis mittelstarken Schmerzen ist in der eine Attacke länger als 72 Stunden dauert.
zu schaden und suchen daher Hilfe in der Schwangerschaft Paracetamol das Mittel Die Behandlung der Migräne gestal-
Komplementärmedizin. Diese hat auf- der Wahl, nach strenger Indikationsstel- tet sich schwierig: Die Zunahme an Fehl-
grund der empirischen Erfahrung auch lung und in niedriger Dosierung dürfen bildungen nach der Verabreichung von
Triptanen ist zwar statistisch nicht signifi-
Tabelle 1: Charakteristische Schmerzlokalisation und -qualität kant, aber trotzdem beunruhigend, so
bei Rückenschmerzen während der Schwangerschaft dass die Gabe von Triptanen nicht emp-
fohlen wird. Zu bevorzugen sind deshalb
Schmerzlokalisation Schmerzqualität
Paracetamol (bis 4 g/Tag; im Einzelfall
Ileosakralgelenk (ISG) Anfänglich Lendenwirbelsäule Beschwerden verstärken sich entscheiden, ob ausdosiert werden soll)
später v. a. im Gesässbereich meist beim Anheben des Beins oder oder Ibuprofen (bis 1600 mg/Tag).
einseitig, evtl. bis in Oberschenkel nach längerem Sitzen Aus der Phytotherapie bietet sich
und Waden ausstrahlend äusserlich angewendetes Pfefferminzöl
Bandscheibenvorfall Lendenwirbelsäule bis Beine Scharf, brennend an (vergleichbar mit 1 g Paracetamol).
wichtig: vorbestehende Bandschei- Weitere Alternativen sind Magnesi-
benbeschwerden können während um (z. B. Magnesiumaspartat 25 mmol/
einer Schwangerschaft zunehmen Tag), Riboflavin (morgens 400 mg) und
Spondylolysis/ Unterer Rücken, hinterer Dumpf, belastungsabhängig Coenzym Q10 (300 mg/Tag), welche alle
Spondylolisthesis Oberschenkel im Mitochondrienstoffwechsel wirken
und daher einen positiven Effekt haben
Belastungsschmerz Unterer Rücken, Gesäss, hinterer Dumpf, krampfartig, selten auch
könnten; für die Anwendung in der SS
Oberschenkel radikulär; nimmt bei erhöhter
gibt es jedoch keine Evidenz. Die deut-
Muskelspannung zu
sche Kopfwehgesellschaft lässt zur Pro-
pharmaJournal 05 | 3.2012! Pharmazie und Medizin · Pharmacie et médecine
6 phylaxe auch Propranolol und Metoprolol gen zurückhaltend, erlauben die Rheu- doch kann es zu einer Verlängerung der
zu. matologen bei reifen Kindern NSAR mit Austreibungsphase (15 Min.) und einer
Für die SZ gelten dieselben Empfeh- kurzer HWZ (Einnahme zum Zeitpunkt Zunahme von Vakuumgeburten kommen.
lungen wie für die SS. Sind die Neurolo- des Stillens). Dies hat vermutlich mit der motorischen
R e fe rat von P. Sandor Blockade zu tun, welche mit zunehmen-
der Dauer der PDA wahrscheinlicher wird.
Faustregel für Magnesiumdosierungen
Schmerztherapie rund um die Geburt Neuere Applikationsschemata, bei denen
(z. B. Magnesiumaspartat) während der
regelmässige Boli gespritzt werden (pro-
Schwangerschaft
Die Epiduralanalgesie (PDA) ist die effek- gramed intermittend epidural bolus) an-
# 15 mmol bei Verstopfung
tivste Methode der peripartalen Analge- stelle einer Dauerperfusion, können die-
# 20 mmol bei Wadenkrämpfen
sie. Verschiedene Studien konnten zeigen, ses Risiko aber massiv minimieren.
# 25 mmol bei Migräne
dass die Kaiserschnittrate und postpartale Kommt keine PDA in Frage, stehen
# 30 mmol bei vorzeitigen Wehen
Rückenschmerzen nicht erhöht sind, je- einige Opiode zur Verfügung, welche aber
Tabelle 2: Schmerzen im Alltag von Schwangeren und Stillenden: Aktuelle medikamentöse Therapieoptionen [1]
Substanz 1. Trimenon 2.+3. Trimenon Stillzeit Bemerkungen
Nicht-Opioide
Paracetamol max. 4 ! 1000 mg max. 4 ! 1000 mg 1. Wahl Analgetikum Maximaldosierung bei drohender Frühgeburt
max. 4 ! 1000 mg wegen unreifer Leber des NG reduzieren
ASS 3. Wahl/Einzeldosen Nicht empfohlen Einzeldosen Migräne als 3. Wahl: 1. Trimenon + Stillzeit
500–1000 mg 500–1000 mg Einzeldosen akzeptabel
Ibuprofen 1. Wahl NSAR 1. Wahl NSAR 1. Wahl NSAR max. bis 30./32. SSW (Prostaglandin- und
3 ! 400 (–800) mg 3 ! 400 (–800) mg 3 x 400 (–800) mg Thrombozytenaggregationshemmung)
Diclofenac 2. Wahl NSAR 2. Wahl NSAR 2. Wahl NSAR CAVE Oligohydramnion, Wachstumsretardierung
3 ! 50/2 ! 75 mg 3 ! 50/2 ! 75 mg 3 x 50 / 2 x 75 mg und vorzeitiger Ductusverschluss bei NSAR
Metamizol Nicht empfohlen Nicht empfohlen 2. Wahl Analgetikum Einzeldosen: kein Stillunterbruch
500–1000 mg Dauertherapie: 48 h Stillunterbruch
Mefenaminsäure Nicht empfohlen Nicht empfohlen 3. Wahl NSAR / 3 ! 500 mg schlechte Datenlage
Indometacin Nicht empfohlen Nicht empfohlen Nicht empfohlen obsolet als NSAR
sehr selten: Tokolytikum für 48 h nach Fetalchirurgie
Schwache Opioide
Tramadol 4 ! 50 (–100) mg 4 ! 50 (–100) mg b. B. 50–100 mg CAVE Interaktionen SSRI, CYP-2D6 Inhibitoren,
bei Nachwehen M1-Metabolit-Akkumulation in Muttermilch
Codein 4 ! 25 (–50) mg 4 ! 25 (–50) mg Nicht empfohlen CAVE CYP-Polymorphismen, Nieren-, Leber- und
als Antitussivum als Antitussivum respiratorische Insuffizienz
Starke Opioide
Nalbuphin – b. B. 0,15–0,3 mg/kg – !-Agonist (CAVE Opioidabhängigkeit)
KG alle 4–6 h unter µ-Antagonist (µ-Agonistendosis!!nach
Geburt Nalbuphin)
Pethidin 2. Wahl 50–100 mg b. B. 50–100 mg CAVE EEG-Veränderungen im Neugeborenen,
50–100 mg 4 h vor Geburt bei Nachwehen Krampfschwelle"(Epilepsieanfälle), Atemdepression
stoppen
Morphin 1. Wahl/b. B. 10–30 mg b. B. 10–30 mg b. B. 10–30 mg bei Nachwehen CAVE Nieren-, Leber- und respirat. Insuffizienz
Oxycodon Nicht empfohlen Nicht empfohlen Nicht empfohlen schlechte Datenlage
Hydromorphon Nicht empfohlen Nicht empfohlen Nicht empfohlen schlechte Datenlage
Methadon – – – Goldstandard Substitutionstherapie
Buprenorphin – – – Goldstandard Substitutionstherapie
Fentanyl b. B. 0,025 mg i.v./ b. B. 0,025 mg i.v./ b. B. 0,025 mg i.v./ CAVE Stillzeit bei FG und/oder Azidose
0,1 mg sublingual 0,1 mg sublingual 0,1 mg sublingual Standard bei EDA/PDA (Fentanyl + Bupivacain/
bei starken Nachwehen Ropivacain)
Remifentanil – 1. Wahl unter Geburt – wirksame Alternative zur EDA/PDA
individuelle CAVE starke Atemdepression (Monitoring)
Einstellung
[1] adaptiert von Rogger J. et al., Daten aus PubMed, Cochrane Database und Fachgesellschaften und -organisationen, vollständige Tabelle publiziert auf www.sappinfo.ch
pharmaJournal 05 | 3.2012! Pharmazie und Medizin · Pharmacie et médecine
alle potentielle Gefahren für Mutter und/ tend ist. Die Substanz kann mittels PCA- angewendet werden, wenn eine eins zu 7
oder Kind bergen (vgl. Tab. 3): entweder Pumpe von der Gebärenden selber appli- eins Betreuung durch eine erfahrene
führen sie zu starken UAW, haben aktive ziert werden, wirkt innerhalb von rund Hebamme gewährleistet ist und das An-
Metaboliten oder zu lange Halbwerts- 40 Sekunden und die Zufriedenheit der ästhesieteam schnell zur Stelle sein kann.
zeiten. Frauen nach der Geburt ist signifikant Referate von T. Girard u n d A. Heck
Nun ist mit Remifentanyl (Ultiva®) höher als nach Geburten mit PDA, ob-
ein stark wirksames Opioid gefunden, wohl die Schmerzreduktion weniger effi-
das von unspezifischen Esterasen innert zient ist. Die sichere schmerzfreie Geburt
Merke
wenigen Minuten abgebaut wird, keine scheint greifbar nah – würde Remifenta-
Remifentanyl is perfectly safe for the baby –
aktiven Metaboliten besitzt und somit nyl nicht bei der Mutter schnell zu einer
just make sure the mum doesn’t stop breathing!
auch für den fetalen Kreislauf nicht belas- Atemdepression führen. Es darf daher nur
Tabelle 3: Anwendung von Opioiden unter der Geburt
Wirkstoff UAW nach Exposition sub partu Stillen Metabolismus Bemerkungen
Pethidin M: dosisabhängig opioidspezifisch, häufiger Vollständig MM-gängig, Aktive Metaboliten Eher ungeeignet: Sollte wegen
Histaminfreisetzung, Atemdepression, in ED akzeptabel # z. T. sehr lange HWZ langer HWZ 3–4 h vor Geburt
unzureichende Analgesie, Dysphorie (beim Kind bis 60 h) abgesetzt werden
F/NG: dosisabhängige Atemdepression,
Anpassungsstörungen, metabolische Azidose
beim Säugling
Nalbuphin M: opioidspezifische UAW, jedoch weniger Antagonistisch am µ-Rezeptor
Atemdepression und Nausea als bei Pethidin !-Agonist # weniger Atem-
oder Morphin, sofortige Entzugserscheinungen depression
bei Opiatabhängigen Falls später andere Opioide
F/NG: dosisabhängige Atemdepression, angewendet werden sollten,
Anpassungsstörungen, weniger Sedation sind diese weniger wirksam
beim NG
Fentanyl M: dosisabhängig opioidspezifisch, Angst, Geringer Übertritt Relativ lange HWZ Nicht bei Frühgeburten!
Thoraxrigidität, verlängerte Geburt in MM, gilt als (beim NG bis zu 40 h!) Gehört zu Opioidanalgetika der
F/NG: Entzug, Atemdepression, Thorax- kompatibel mit Basische Substanz, d. h. Wahl in der Geburtshilfe und SZ
rigidität dem Stillen bei Azidose steigt freie
Wirkstoffkonzentration
Tramadol M: dosisabhängig opioidspezifisch, MM-gängig, wahr- Aktiver Metabolit Oft verwendet in der Geburtshilfe,
F/NG: nach längerer Exposition in der SS scheinlich aber dem Pethidin leicht unterlegen,
Entzug, Krampfanfälle, Totgeburt minimale Exposition aber weniger stark atemdepres-
des Säuglings siver Effekt auf das NG
Höchste serotoninerge Aktivität
(CAVE SSRI)
Morphin M: dosisabhängig opioidspezifisch, Juckreiz MM-gängig, therapeu- Aktive Metaboliten Eher nicht geeignet; sollte nur bei
F/NG: ausgeprägtere Atemdepression als bei tische Konzentrationen akkumulieren auch strenger Indikationsstellung
Pethidin können erreicht werden, beim Baby angewendet werden
gilt bei rationalem
Einsatz als kompatibel
mit dem Stillen
Buprenor- M: dosisabhängig opioidspezifisch, Hepata- Stillen möglich Schwach aktiver In der CH nicht verwendet
phin toxizität bei Abusus im Tierversuch Metabolit Wegen höherer Affinität am
F/NG: neonatale Entzugssymptome und Hemmung der Enterohepatischer µ-Rezeptor sind deutlich höhere
Atemdepression auch verzögert möglich Laktation Kreislauf # lange Naloxondosen als Antidot
(40–72 h postpartal) terminale Eliminations- notwendig
phase (20–25 h)
Remifentanyl M: Sedation, Atemdepression, Arrhythmien, Wegen kurzer HWZ Durch unspezifische Ultrakurzwirksamer µ-Agonist
Hypotonie, Pruritus, Nausea, Kopfweh, unproblematisch Esterasen metabolisiert mit guter Steuerbarkeit
Schwindel, Shivering # sehr kurze HWZ Off label use
F/NG: keine; dosisabhängig analog Mutter
M: Mutter; F/NG: Fetus/Neugeborenes; MM: Muttermilch; ED: Einzeldosen; HWZ: Halbwertszeit
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8 Analgesie bei Frühgeborenen beispielsweise Paracetamol kurz nach der oder anhaltenden Schmerzen können sie
Geburt nicht analgetisch und hat auch eine pharmakologische Therapie zwar
Bis vor 30 Jahren glaubte man, dass Neu- keinen positiven Effekt auf die Ausbil- nicht ersetzen aber mit dieser kombiniert
geborene aufgrund des wenig entwickelten dung des Schmerzgedächtnisses. In der werden.
Gehirns keine Schmerzen wahrnehmen Studie von Dr. Tinner reagieren die Kin- Referate von E. M. Tinner
können und auch kein Schmerzgedächtnis der nach Paracetamolgabe sogar stärker und L. S t o ffe l ❚
haben. Auch heute noch werden viele auf einen späteren Schmerzreiz.
Neugeborene bei schmerzhaften Interven- Umso wichtiger sind daher nicht-
tionen (bei Frühgeborenen mehr als 20/ pharmakologische Methoden, welche das Die nächste SAPP-Jahrestagung findet
Tag!) aus Angst vor den UAW nicht medi- Neugeborene vom Schmerz ablenken, zu am 29. November 2012 statt
kamentös gegen die Schmerzen behandelt. einer Freisetzung von Endorphinen und Die nächste SAPP-Jahrestagung (ganztägig) zum
Dies führt kurzfristig u. a. zu vermehrten einer Reduktion des Erregungszustandes Thema Gender Specificity (Unterschiedliche
Stressreaktionen, einer Verminderung der führen. Sehr gute Ergebnisse wurden mit Pharmakologische Therapieansätze bei Männern,
Hirndurchblutung und schliesslich zu einer der oralen Verabreichung von Glucoselö- Frauen und Schwangeren) findet am 29. Novem-
Reduktion der Schmerzäusserung. Lang- sung (0,1–0,5 ml) auf einem Sauger oder ber 2012 im USZ statt.
fristige Folgen können eine Einschränkung einem Watteträger erzielt. Stillen, nicht- Weitere Informationen unter www.sappinfo.ch
der kognitiven und motorischen Entwick- nutritives Saugen, «Facilitated Tucking»
lung, Anfälligkeit für stressbedingte Stö- (spezielle Haltetechnik in Froschstellung)
rungen und eine Veränderung der oder Känguru-Pflege beruhigen das Kind Korrespondenzadresse
Schmerzsensibilität sein. und können auch von den Eltern ange- Dr. sc. nat. Barbara Lardi-Studler
Bei der medikamentösen Behand- wendet werden. Diese Methoden sind Apothekerstr. 16
lung der Schmerzen stehen wir immer sicher und effektiv bei mässigen bis mäs- 8610 Uster
noch vor vielen offenen Fragen. So wirkt sig starken Schmerzen. Bei sehr starken E-Mail: barbara.lardi@gmail.com
4 e conférence annuelle de l’Association Suisse de Pharmacologie Périnatale (SAPP)
Douleur et analgésie pendant la grossesse,
l’allaitement et la période néonatale (partie 1)
B ar b a ra L a rd i
La 4 e conférence annuelle de l’Association Suisse de Pharmacologie Périna- Des douleurs de l’appareil locomoteur,
tale (SAPP), qui s’est déroulée le 8 décembre dernier à Zurich, était consacrée particulièrement des douleurs dorsales
au traitement de la douleur pendant la grossesse, l’allaitement et la période (voir Tableau 1), peuvent être soulagées par
néonatale. Rétrospective. des mesures simples comme faire de la
gymnastique, changer de posture ou en-
Que pouvons-nous utiliser en cas de mi- Douleurs pendant la grossesse core éviter l’épuisement et la monotonie.
graine pendant la grossesse? Quels sont et l’allaitement La physiothérapie peut avoir un effet
les opioïdes pouvant être administrés au de soutien, entre autres par la stabilisa-
cours de l’accouchement? Comment sou- Traiter la douleur au cours de la grossesse tion de la ceinture pelvienne, la correction
lager les interventions douloureuses chez n’est pas chose aisée. De nombreuses de la posture, la stimulation de l’inhibi-
les nouveaux-nés? Pharmaciens d’officine, femmes enceintes désirent d’ailleurs re- tion de la douleur endogène ou par la
obstétriciens, néonatologues, pédiatres, noncer aux thérapies pharmacologiques réduction de l’input périphérique dans le
pharmacologistes cliniques, médecins de afin de ne pas nuire à leur enfant et se pool douloureux.
famille et médecins complémentaires ont tournent donc vers la médecine complé- Un traitement analgésique médica-
débattu de ces questions et d’autres encore. mentaire. En raison de l’expérience empi- menteux ne doit et ne peut pas être exclu
Cet article résume une partie des présenta- rique, celle-ci offre d’ailleurs toute une par principe chez la femme enceinte; en
tions. L’édition suivante du pharma- série de solutions, bien que la plupart des effet, certains médicaments peuvent tout
Journal s’attachera au traitement de la approches thérapeutiques ne soient pas de même être recommandés pendant la
douleur chez les nourrissons et les petits basées sur des preuves (ainsi l’acupunc- grossesse et l’allaitement. En cas de dou-
enfants. ture agit tout aussi bien lorsque la piqûre leurs légères à modérées, le paracétamol
est placée au mauvais endroit …). est le médicament de premier choix lors
pharmaJournal 05 | 3.2012! Pharmazie und Medizin · Pharmacie et médecine
d’une grossesse. En respectant stricte- Tableau 1: Localisation caractéristique et nature de la douleur 9
ment les indications et à faible dose, des en cas de douleurs dorsales pendant la grossesse
AINS peuvent aussi être utilisés, mais
Localisation de la douleur Nature de la douleur
pendant une courte période et jusqu’à la
32 semaine.
e Articulation Au début, colonne lombaire, Renforcée lorsque la jambe est
Le paracétamol est également le pre- sacro-iliaque (ASI) ensuite surtout au niveau des soulevée ou après une longue station
mier choix pendant l’allaitement. L’ibupro- fesses; souvent unilatérale, év. assise
fène doit être préféré en cas de douleurs irradiation vers cuisse et mollet
postopératoires (épisiotomie, césarienne) Hernie discale Colonne lombaire vers jambes Vive, brûlante
(voir Tableau 2). Si des opioïdes sont indi- Important: les problèmes dus à une
qués pendant l’allaitement en raison de hernie discale peuvent augmenter
douleurs fortes et persistantes, du trama- pendant la grossesse
dol ou de la morphine peuvent être pres- Spondylolyse/ Bas du dos, arrière de la cuisse Diffuse, selon la mise en charge
crits peu de temps après l’accouchement Spondylolisthésis
au cours du post-partum, ainsi que de la
Douleur de mise Bas du dos, fesses, Diffuse, de type crampe, rarement
nalbuphine ou du fentanyl au cours de
en charge arrière de la cuisse radiculaire; s’accroît avec l’augmenta-
l’allaitement. Pour des raisons pharmaco-
tion de la tension musculaire
cinétiques et pharmacodynamiques, un
traitement par opioïdes impose de renon-
cer à l’allaitement. des AINS à courte demi-vie (pris au mo- miné en quelques minutes par des esté-
Co n f é re n c e d e E. Al o n, H . P. O g al ment de l’allaitement) chez l’enfant né à rases non-spécifiques, ne possède pas de
et M. Egan Moog terme. métabolites et ne représente donc pas de
C onférence de P. S an do r charge pour la circulation fœtale. La subs-
Migraine tance peut être appliquée par la partu-
riente elle-même à l’aide d’une pompe
Règle générale pour les doses de magnésium
Pendant l’allaitement, il est important de PCA, agit en 40 secondes environ et la
(p. ex. aspartate de magnésium) pendant la
différencier migraine et céphalées qui in- satisfaction des femmes après l’accouche-
grossesse
diquent des complications dues à l’allai- ment est significativement plus élevée
# 15 mmol en cas de constipation
tement (p. ex. pré-éclampsie, thrombose que celle pour les accouchements avec
# 20 mmol en cas de crampes des mollets
des veines sinusales), particulièrement APD, bien que la réduction de la douleur
# 25 mmol en cas de migraine
lorsqu’une crise dure plus de 72 heures. soit moins efficace. L’accouchement sans
# 30 mmol en cas de contractions précoces
Le traitement de la migraine est diffi- douleur et sûr semble tout proche, si ce
cile: l’augmentation du nombre de mal- n’est que le rémifentanyl entraîne rapide-
formations après l’administration de trip- Traitement de la douleur périnatale ment une dépression respiratoire chez la
tans n’est pas statistiquement significa- mère. Il ne peut donc être utilisé que
tive, mais inquiétante malgré tout. L’ad- L’analgésie péridurale ou épidurale (APD) lorsque un suivi des soins par une sage-
ministration de triptans n’est donc pas est la méthode la plus efficace de l’anal- femme expérimentée est garanti et qu’une
recommandée. Le paracétamol (jusqu’à gésie périnatale. Différentes études ont équipe d’anesthésie peut être rapidement
4 g/jour; adaptation individuelle de la pu montrer que le nombre de césariennes sur place.
dose) ou l’ibuprofène (jusqu’à 1600 mg/ et de douleurs dorsales post-partum Conférence de T. Girard et A. Heck
jour) sont à préférer. n’augmente pas; la phase d’expulsion
La phytothérapie offre l’utilisation peut toutefois être prolongée (15 min.) et
A retenir
externe d’huile essentielle de menthe poi- le nombre de naissances assistées (va-
Le rémifentanil est particulièrement sûr pour le
vrée (comparable à 1 g de paracétamol). Le cuum) peut augmenter. Ceci est proba-
bébé. Il faut juste s’assurer que la maman respire
magnésium (p. ex. asparte de magnésium blement lié au blocage moteur dont la
correctement!
25 mmol/jour), la riboflavine (400 mg le probabilité augmente avec la durée de
matin) et la coenzyme Q10 (300 mg/jour) l’APD. Des nouveaux schémas d’applica-
sont des alternatives. Ces principes actifs tion, où des bolus réguliers sont injectés Analgésie chez le nouveau-né
agissent tous sur le métabolisme mito- au lieu d’une perfusion continue (progra-
chondrial et peuvent donc avoir un effet med intermittend epidural bolus), Il y a encore 30 ans, on croyait que le nou-
positif. L’utilisation pendant la grossesse peuvent fortement minimiser ce risque. veau-né ne pouvait pas percevoir de dou-
n’est toutefois pas prouvée. La société alle- Si une APD n’est pas possible, cer- leurs en raison du faible développement
mande pour l’étude des céphalées tains opioïdes peuvent être utilisés. Toute- de son cerveau et qu’il n’avait pas de
(Deutsche Kopfwehgesellschaft) autorise fois, ils présentent tous des risques poten- mémoire de la douleur. Aujourd’hui en-
également le propanolol et le métoprolol tiels pour la mère et/ou l’enfant (voir Ta- core, de nombreux nouveaux-nés ne re-
en prophylaxie. bleau 3), comme des effets indésirables çoivent pas de traitement analgésique
Les recommandations pour l’allaite- trop importants, des métabolites actifs ou lors d’épisodes douloureux (plus de 20/
ment sont les mêmes que celles pour la des temps de demi-vie trop longs. jour chez les nouveaux-nés!) par crainte
grossesse. Bien que les neurologues soient Un opioïde très puissant a été trouvé des effets indésirables. A court terme, ceci
réticents, les rhumatologues autorisent avec le rémifentanyl (Ultiva®): il est éli- entraîne une augmentation des réactions
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de stress, une réduction de l’irrigation Nous sommes encore toujours confrontés plus fortement au stimulus douloureux
10
sanguine du cerveau et finalement une à de nombreuses questions ouvertes dans consécutif après l’administration de para-
réduction de l’expression de la douleur. le traitement médicamenteux des dou- cétamol.
Les suites à long terme peuvent être une leurs. Ainsi, le paracétamol n’a pas d’effet Les méthodes non-pharmacolo-
limitation du développement cognitif et analgésique peu après la naissance, ni giques sont donc d’autant plus impor-
moteur, une sensibilité aux troubles dus d’effet positif sur le développement de la tantes; celles-ci peuvent dissiper la dou-
au stress et une modification de la sensi- mémoire de la douleur. Dans l’étude du leur chez le nouveau-né, entraîner la libé-
bilité à la douleur. Dr Tinner, les enfants ont même réagi ration d’endomorphines et réduire l’état
Tableau 2: Options actuelles de thérapie médicamenteuse en cas de douleurs chez les femmes enceintes et allaitantes [1]
Substance 1 er trimestre 2 e + 3 e trimestres Allaitement Remarques
Non-opioïdes
Paracétamol max. 4"!"1000 mg max. 4"!"1000 mg Analgésique de 1er choix Réduction de la dose max. si menace de naissance
max. 4"!"1000 mg prématurée en raison de l’immaturité du foie chez
le nouveau-né
AAS 3e choix/doses Non recommandé Doses uniques 3e choix en cas de migraine: 1er trimestre +
uniques 500–1000 mg 500–1000 mg allaitement, doses uniques acceptables
Ibuprofène AINS de 1er choix AINS de 1er choix AINS de 1er choix Jusqu’à 30/32e sem. grossesse max. (inhibition
3"!"400 (-800) mg 3"!"400 (-800) mg 3"!"400 (-800) mg prostaglandines et agrégation des thrombocytes)
Diclofénac AINS de 2e choix AINS de 2e choix AINS de 2e choix ATTENTION: oligohydramnios, retard de croissance
3x 50/2"!"75 mg 3"!"50/2"!"75 mg 3"!"50/2"!"75 mg et fermeture prématurée du ductus en cas d’AINS
Métamizole Non recommandé Non recommandé Analgésique de 2e choix Doses uniques: pas d’interruption de l‘allaitement
500–1000 mg Traitement continu: interruption de l‘allaitement
pendant 48 h
Acide Non recommandé Non recommandé AINS de 3e Données insuffisantes
méfénamique choix/3"!"500 mg
Indométacine Non recommandé Non recommandé Non recommandé Obsolète en tant qu’AINS
Très rare: tocolytique pendant 48 h après chirurgie
fœtale
Opioïdes légers
Tramadol 4"!"50 (–100) mg 4"!"50 (–100) mg Au besoin 50–100 mg ATTENTION: interactions ISRS, inhibiteurs CYP-2D6
en cas de douleurs avec accumulation de métabolite M1 dans le lait
post-accouchement maternel
Codéine 4"!"25 (–50) mg 4"!"25 (–50) mg Non recommandé ATTENTION: polymorphisme CYP, insuffisance
comme antitussif comme antitussif rénale, hépatique et respiratoire
Opioïdes puissants
Nalbuphine – Au besoin 0,15-0,3 mg/kg – !-agoniste (ATTENTION: dépendance aux opioïdes)
PC toutes les 4-6 h µ-antagoniste (dose µ-agonistes!!après
pendant accouchement nalbuphine)
Péthidine 2e choix 50–100 mg Au besoin 50–100 mg ATTENTION: modifications de l’EEG chez le
50–100 mg Arrêter 4 h avant la en cas de douleurs nouveau-né
naissance post-accouchement Seuil épileptogène abaissé"(risque de crises
d’épilepsie), dépression respiratoire
Morphine 1er choix / Au besoin 10–30 mg Au besoin 10-30 mg ATTENTION: insuffisance rénale, hépatique et
au besoin 10–30 mg en cas de douleurs respiratoire
post-accouchement
Oxycodone Non recommandé Non recommandé Non recommandé Données insuffisantes
Hydromorphone Non recommandé Non recommandé Non recommandé Données insuffisantes
Méthadone – – – Traitement de substitution de référence
Buprénorphine – – – Traitement de substitution de référence
Fentanyl Au besoin 0,025 mg Au besoin 0,025 mg i.v./ Au besoin 0,025 mg i.v./ ATTENTION: en cas d’allaitement si prématuré et/
i.v./0,1 mg sublingual 0,1 mg sublingual 0,1 mg sublingual ou acidose
En cas de fortes douleurs Standard pour l’analgésie péridurale (fentanyl +
post-accouchement bupivacaïne/ropivacaïne)
Rémifentanil – 1er choix pour l‘accouche- – Alternative efficace à l’analgésie péridurale
ment ATTENTION: risque de forte dépression respiratoire
Dosage individuel (monitoring)
[1] adapté de Rogger J. et al., données provenant de PubMed, de la banque de données Cochrane et des sociétés et organisations spécialisées. Tableau complet publié sur www.sappinfo.ch
pharmaJournal 05 | 3.2012! Pharmazie und Medizin · Pharmacie et médecine
d’excitation. De très bons résultats ont été nues, elles ne peuvent pas remplacer un 11
Prochaine conférence annuelle de la SAPP
obtenus avec l’administration orale d’une traitement pharmacologique, mais bien y
le 29 novembre 2012
solution de glucose (0,1–0,5 ml) sur une être associées.
La prochaine conférence annuelle (toute la jour-
tétine ou un coton-tige. Allaitement, té- C onférence de E. M. Tinner
née) de l’Association Suisse de Pharmacologie
tage non nutritif, «Facilitated Tucking» e t L . S t o ffe l ❚
Périnatale (SAPP) aura pour thème Gender Speci-
(technique spéciale de maintien en posi-
ficity (Approches pharmacologiques thérapeu-
tion de grenouille) ou «soins kangourou»
tiques différentes chez l’homme, la femme et la
peuvent également calmer l’enfant et Adresse de correspondance
femme enceinte). Elle aura lieu le 29 novembre
sont donc utilisables par les parents. Ces Dr sc. nat. Barbara Lardi-Studler
2012 à l’hôpital universitaire de Zurich. Informa-
méthodes sont sûres et efficaces en cas de Apothekerstr. 16
tions supplémentaires sous www.sappinfo.ch.
douleurs modérées à modérément fortes. 8610 Uster
En cas de douleurs très fortes ou conti- E-mail: barbara.lardi@gmail.com
Tableau 3: Utilisation d’opioïdes au cours de l’accouchement
Principe actif Effets indésirables (EI) après exposi- Allaitement Métabolisme Remarques
tion post-partum
Péthidine M: dose-dépendants spécifiques à Passage dans LM, Métabolites actifs Plutôt inadapté. Devrait être arrêté
l’opioïde, libération histaminique DU acceptables # TDV particulièrement 3–4 h avant l’accouchement en
fréquente, dépression respiratoire, longs (jusqu’à 60 h chez raison de TDV longs
analgésie insuffisante, dysphorie l’enfant)
F/NN: dépression respiratoire dose-
dépendante, troubles d’adaptation,
acidose métabolique chez le nourrisson
Nalbuphine M: EI spécifiques à l’opioïde, mais moins Antagoniste des récepteurs µ
de dépression respiratoire et de nausées !-agoniste # moins de dépres-
que pour la péthidine et la morphine, sion respiratoire
réactions de sevrage immédiates chez Si d’autres opioïdes sont utilisés
les opiodépendantes ensuite, ceux-ci sont moins
F/NN: dépression respiratoire dose- efficaces
dépendante, troubles d’adaptation,
moins de sédation chez le NN
Fentanyl M: dose-dépendants spécifiques à Faible passage dans TDV relativement longs Ne pas utiliser chez prématurés!
l’opioïde, peur, rigidité thoracique, LM, considéré comme (jusqu’à 40 h chez le NN!) Appartient aux analgésiques
accouchement prolongé compatible avec Substance basique, donc opioïdes de choix dans l’obsté-
F/NN: sevrage, dépression respiratoire, l’allaitement concentration libre du trique et l’allaitement
rigidité thoracique principe actif augmente si
acidose
Tramadol M: dose-dépendants spécifiques à Passage dans LM, Métabolite actif Souvent utilisé dans l’obstétrique,
l’opioïde exposition probable légèrement inférieur à la
F/NN: sevrage après exposition plus mais minimale du péthidine, mais effet de dépres-
longue pendant la grossesse, convul- nourrisson sion respiratoire moins important
sions, mortinatalité sur le NN
Activité sérotoninergique la plus
élevée (ATTENTION: ISRS)
Morphine M: dose-dépendants spécifiques à Passage dans LM, Métabolites actifs s’accu- Ne convient pas vraiment;
l’opioïde, démangeaisons concentrations mulent aussi chez le bébé ne devrait être utilisé qu’en cas
F/NN: dépression respiratoire plus thérapeutiques d’indication stricte
prononcée que pour la péthidine peuvent être atteintes,
compatible avec
l’allaitement en cas
d’utilisation rationnelle
Buprénor- M: dose-dépendants spécifiques à Allaitement possible Métabolite faiblement actif Non utilisé en CH
phine l’opioïde, hépatotoxicité en cas d’abus Dans l’expérimentation Circulation entérohépatique En raison de l’affinité µ-récepteurs
F/NN: symptômes de sevrage néonataux animale: inhibition de # longue phase d’élimina- plus élevée, doses de naloxone
et dépression respiratoire retardée la lactation tion terminale (20-25 h) nettement plus élevées néces-
possible aussi (40–72 h post partum) saires comme antidote
Rémifentanil M: sédation, dépression respiratoire, Sans problème en Métabolisé par estérases µ-agoniste à action ultra-courte
arythmies, hypotension, prurit, nausées, raison des TDV plus non-spécifiques bien contrôlable
céphalées, vertiges, frissons courts # TDV très courts Utilisation off-label
F/NN: pas d’EI; dose-dépendants
analogues à la mère
M: mère ; F/NN: fœtus/nouveau-né; LM: lait maternel; DU: doses uniques; TDV: temps de demi-vie
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