Schutz-Mappe Wichtige Unterlagen zur Risikoabsicherung im Rahmen deiner EVG-Mitgliedschaft - Fonds soziale Sicherung
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Wichtige Unterlagen zur Risikoabsicherung
im Rahmen deiner EVG-Mitgliedschaft
Schutz-Mappe
Gut zu
wissen!
Schmerzensgeld
für
Opfer einer
Straftat
Stand: 05/2021
Alle Formulare findest du auch online unter:
www.dein-fonds.de
2
Liebe Kollegin, lieber Kollege,
wenn dein Arbeitgeber einen von der EVG ausgehandelten SozialSicherungs-
Tarifvertrag anwendet, bist du als EVG-Mitglied förderberechtigt und kannst
die zahlreichen Vorteile des Fonds soziale Sicherung nutzen.
Dazu zählt auch ein umfangreiches Absicherungspaket dass dir und deiner
Familie Unterstützung im Schadensfall bietet.
Informiere am besten gleich deine Angehörigen über diese Absicherungen,
damit keine Unterstützung verloren geht.
Die wichtigsten Unterlagen und Antragsformulare haben wir dir nachfolgend
zusammengestellt.
Dein Team vom Fonds soziale Sicherung
Inhaltsverzeichnis
Berufsunfallversicherung Seite 5
➜ Leistungen für Opfer von Straftaten Seite 6
➜ Versicherungsbestätigung Seite 8
➜ Versicherungsbedingungen Seite 10
➜ Unfallmeldebogen Seite 39
Krankentagegeldversicherung Seite 17
➜ Merkblatt zum Krankentagegeld Seite 18
➜ Versicherungsbedingungen Seite 19
➜ Einwilligung zur Datenverwendung Seite 22
➜ Datenschutzerklärung Seite 25
➜ Antrag auf Krankentagegeld Seite 41
Berufs-/Dienstunfallschutz
und Rechtsschutz Seite 27
➜ Unterstützungsordnung Seite 28
➜ Servicewegweiser im Schadensfall Seite 30
➜ Unterstützungsantrag Seite 43
Telefon: 069 / 4 00 50 23-0
Härtefonds Seite 35 Telefax: 069 / 4 00 50 23-20
➜ Merkblatt Seite 36 E-Mail: info@dein-fonds.de
➜ Antrag auf Gewährung einer Unterstützung Seite 45 www.dein-fonds.de
➜ Aufstellungshilfe für monatliche Fixkosten Seite 47
Stand: 05/2021
3 3Von wem bekomme ich welche Leistung?
In vielen Schadensfällen hast du die Möglichkeit über mehrere Stellen Leistungen zu beziehen. Daher ist es vereinzelt notwendig,
mehrere Formulare auszufüllen. Die Antragsformulare findest du in dieser Mappe oder unter www.dein-fonds.de
Fülle die jeweils benötigten Anträge vollständig aus und sende sie an deine zuständige EVG-Geschäftsstelle.
Nach Prüfung und positivem Bescheid durch den jeweiligen Leistungserbringer wird das Geld direkt an dich ausgezahlt.
Welcher Grund Über diese Absicherungen kannst du Diese Formulare musst du ausfüllen,
trifft auf dich zu? Leistungen beziehen um Leistungen erhalten zu können
Berufsunfallversicherung der DEVK Unfallmeldebogen der DEVK
Arbeits- oder Wegeunfall und und
Unterstützung durch GUV/FAKULTA Unterstützungsantrag der GUV/FAKULTA
Berufsunfallversicherung der DEVK Unfallmeldebogen der DEVK
Unterstützung für
und und
Opfer von Straftaten
Unterstützung durch GUV/FAKULTA Unterstützungsantrag der GUV/FAKULTA
Krankentagegeld Krankentagegeldversicherung der DEVK Antrag auf Krankentagegeld der DEVK
Antrag auf Gewährung einer Unterstützung
Härtefonds des Fonds soziale Sicherung des Fonds soziale Sicherung
Notfallunterstützung und
und
Unterstützung durch GUV/FAKULTA
Unterstützungsantrag der GUV/FAKULTA
Risikoabsicherung Unterstützung durch GUV/FAKULTA Unterstützungsantrag der GUV/FAKULTA
Darüber hinaus kannst du über die EVG weitere Leistungen, z.B. beruflichen Rechtsschutz und Leistungen der
Freizeit-Unfallversicherung in Anspruch nehmen. Wende dich dazu direkt an deine zuständige EVG-Geschäftsstelle.
Wie ist der Ablauf, wenn du eine Leistung
in Anspruch nehmen möchtest?
1. 2. 3.
EVG-Mitglied EVG-Geschäftsstelle DEVK, GUV/FAKULTA
➜ Meldet einen Schaden unverzüglich an ➜ Bestätigt die EVG-Mitgliedschaft ➜ Prüft die Schadensmeldung und fordert
die EVG-Geschäftsstelle gegebenenfalls Arztberichte usw. ein,
➜ Leitet die Unfallmeldung um festzulegen welche Leistungen
➜ Schickt eine vollständig ausgefüllte an die zuständigen Stellen weiter
gewährt werden können
Schadensmeldung und eine Bescheini-
gung des Arbeitgebers und des ➜ Zahlt die versprochene Leistung direkt
behandelnden Krankenhauses oder an das Mitglied.
Arztes über Verletzungsart und
Aufenthalt an die EVG-Geschäftsstelle
4Berufsunfallversicherung
Leistungserbringer:
Berufs- und Dienstunfallversicherung
➜ Invaliditätsleistung
➜ Unfallkrankenhaustagegeld
➜ Genesungsgeld
➜ Leistung im Todesfall
➜ Kurkostenbeihilfe
Dienst- und Berufsunfähigkeitsversicherung
➜ Übergangsgeld bei Dienst- /Berufsunfähigkeit
U nfall-Rente für hinterbliebene Kinder bei
dienstlichem/beruflichem Unfalltod
der versicherten Person
Schmerzensgeld
➜ für Opfer von Straftaten
➜ bei Suizid oder tätlichem Angriff
(auch Anspucken gehört dazu)
Leistungen bei gegen die versicherte Person Unterstützung
gerichtete Straftaten während der für Opfer
von Straftaten!
Dienst- oder Arbeitsausübung
DEVK Unfallversicherung
Riehler Straße 190
50735 Köln
Telefon: 02 21 / 7 57 29 30
www.devk.de
Stand: 05/2021
5 5Leistungen für Opfer von Straftaten während der Berufsausübung
Leistungserbringer:
Wichtigste Leistung: Schmerzensgeld Verdoppelung der Versicherungssummen bei
Führt eine gegen den Mitarbeiter gerichtete Straftat Invalidität und Unfall-Krankenhaustagegeld
zu Verletzungen, kann je nach Art der Verletzung ein Wird die versicherte Person bei Ausübung ihres
Schmerzensgeldanspruch entstehen. Die maximale Dienstes oder Berufes Opfer einer gegen ihre
Versicherungsleistung liegt bei 7.500 Euro. Gesundheit oder körperliche Unversehrtheit gerich-
teten Straftat, die durch einen betriebsfremden
Schmerzensgeld bei Suizid oder tätlichem Dritten begangen wurde, werden die Versicherungs-
Angriff summen bei Invalidität und Unfall-Krankenhausta-
Wird infolge eines „Schienensuizids“ oder eines gegeld verdoppelt. Hier werden bspw. auch schon
tätlichen Angriffs die versicherte Person aufgrund Leistungen gewährt, wenn der Betroffene ambulant
einer psychischen Störung, innerhalb von 30 Tagen operiert werden muss.
nach dem Ereignis mindestens eine Woche (7 Tage)
arbeitsunfähig krankgeschrieben, wird eine einmali- Wichtig:
ge Entschädigung in Höhe von 500 Euro gezahlt. Um Ansprüche geltend zu machen, muss der oder
die Betroffene, eine Straftat immer dem Arbeitge-
Schmerzensgeld durch vorsätzliches Anspucken ber, der Polizei und der EVG schriftlich anzeigen.
250 Euro
Bei psychischen Störungen durch vorsätzliches Anspu- Die Verletzung muss unverzüglich ärztlich festge-
cken, sofern die versicherte Person 30 Tage nach dem stellt und der Anspruch auf Schmerzensgeld inner-
Vorfall für mindestens eine Woche (7 Tage) arbeitsun- halb eines Monats nach der ärztlichen Feststellung
fähig krankgeschrieben wird. Versicherungsschutz geltend gemacht werden. Der Anspruch entsteht
besteht für maximal zwei Schäden pro Jahr. nach Eintritt des Unfalls. Er erlischt mit Ablauf von
fünf Jahren, vom Unfalltage an.
Schmerzensgeldtabelle – Beispiele Es gelten jeweils die aktuellen Versicherungs-
Brüche bedingungen.
Schädeldach, Schädelbasis, Becken 100 % 7.500 €
Schultergelenk, Ellenbogen, Hüftgelenk, Knie 80 % 6.000 €
Arm, Bein, Hals-, Brust-, Lendenwirbelsäule 60 % 4.500 €
Hand, Fuß, Handgelenk, Kiefergelenk, Sprunggelenk 40 % 3.000 €
Finger oder mehrere Finger 10 % 750 € Unterstützung
für Opfer
Sonstige Verletzungen
Gehirnerschütterung (Commotio cerebri) 10 % 750 €
von Straftaten!
Schnittwunde, die genäht werden muss 10 % 750 €
Prellungen mit Hämatombildung 5 % 375 €
Finger-/Fußnagelverletzung,
vollständige Nagelentfernung 10 % 750 €
67
DEVK Deutsche Eisenbahn Versicherung Zentrale
Sach- und HUK- Versicherungsverein a. G. 50735 Köln
Betriebliche Sozialeinrichtung der Deutschen Bahn Riehler Str. 190
Versicherungsbestätigung
V 74030200/1
Versicherungsschutz wird auf der Grundlage des zwischen dem Fonds zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der
Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e. V. und dem DEVK Deutschen Eisenbahn Versicherung, Sach- und HUK-
Versicherungsverein a. G., Betriebliche Sozialeinrichtung der Deutschen Bahn geschlossenen Gruppenvertrages
einschließlich der Nachträge gewährt. Es gelten die Regelungen des Gruppenvertrages einschließlich der
Versicherungsbedingungen über Unfall- Versicherungsschutz für den Fonds zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer
der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e. V. in der jeweils gültigen Fassung.
- Dienstliche- oder Berufliche Unfallversicherung
Invaliditätsleistung* 7-faches Monatstabellenentgelt/ monatliches
Grundgehalt, mindestens 15.000 Euro
Unfallkrankenhaustagegeld* bis zu 60 Prozent eines
Monatstabellenentgelts/monatlichen
Grundgehaltes, höchstens jedoch
100 Euro/Tag
Genesungsgeld in Höhe von 50 Prozent des
Unfallkrankenhaustagegeldes für die gleiche
Dauer, längstens für 100 Tage
Leistung im Todesfall* 5-faches Monatstabellenentgelt/ monatliches
Grundgehalt,
mindestens 10.000 Euro
Kurkostenbeihilfe bis zu 5.000 Euro, auch bei unmittelbar erlebten
Schienensuizid oder unmittelbar erlebten Suizid
als Busfahrer oder tätlichem Angriff
und 400 Euro Einmalzahlung bei
stationärer Anschlussheilbehandlung,
Rehabilitation oder Kur von mindestens 3
Wochen
Sofortleistung bei Schwerverletzungen 5.000 Euro
Übernahme von Zahnbehandlungs-
und Zahnersatzkosten bis 2.000 Euro
* Bei der Bemessung der Versicherungssumme ist ausschließlich das Monatstabellenentgelt/ monatliche
Grundgehalt ausschlaggebend, welches sich aus der Eingruppierung des für den Arbeitnehmer jeweils geltenden
Entgelttarifvertrages bzw. bei Beamten aus der Besoldungsgruppe nach der Bundesbesoldungsordnung ergibt.
- Dienst- oder Berufsunfähigkeitsversicherung
• Übergangsgeld bei
Dienst- /Berufsunfähigkeit bis zu 10.000 Euro
8- Unfall-Rente für hinterbliebene Kinder bei dienstlichem/
beruflichem Unfalltod der versicherten Person
• monatliche Unfallrente für die 250 Euro
hinterbliebenen Kinder bis zum
Abschluss der Ausbildung längstens
jedoch bis zum 27. Lebensjahr.
- Schmerzensgeld bei Suizid oder tätlichem Angriff
• Bei psychischen Störungen 500 Euro
durch unmittelbar erlebten Schienensuizid
oder Suizid als Busfahrer oder tätlichem Angriff,
oder
als unmittelbarer Zeuge eines Unfalles, bei dem
ein Mensch durch ein Schienenfahrzeug oder Bus
überrollt wird und zu Tode kommt oder als Zeuge
eines tätlichen Angriffs, bei dem ein Mensch getötet wird,
sofern die versicherte Person 30 Tage nach dem Unfall für mindestens eine Woche (7 Tage) arbeitsunfähig
krankgeschrieben wird.
- Schmerzensgeld durch vorsätzliches Anspucken 250 Euro
• Bei psychischen Störungen durch vorsätzliches Anspucken, sofern die versicherte Person 30 Tage nach dem
Vorfall für mindestens eine Woche (7 Tage) arbeitsunfähig krankgeschrieben wird. Versicherungsschutz besteht
für maximal zwei Schäden pro Jahr.
- Leistungen bei gegen die versicherte Person gerichtete Straftaten während der Dienst- oder Arbeitsausübung
• Verdoppelung der Versicherungssumme bei Invalidität und Unfall-Krankenhaustagegeld
• Mitversicherung von kosmetischen Operationen bis 10.000 Euro
• Umbau- und Umzugskosten bei schwerwiegender Invalidität bis 10.000 Euro
• Mitversicherung von Schmerzensgeld bis zu 7.500 Euro
• Brillenersatz bis zu 250 Euro
- Erweiterung des Unfallbegriffs
• Infektionen wie Tollwut, Borreliose, FSME und Impfschäden gelten als Unfall
Alle im Gruppenvertrag definierten Versicherungsnehmer sind nach dem dort niedergelegten Versicherungsbeginn
automatisch versichert, sofern sie zu diesem Zeitpunkt ein Dienst- oder Arbeitsverhältnis bei einem der im
Gruppenvertrag genannten Unternehmen geschlossen haben.
Scheidet die versicherte Person aus dem aktiven Dienst- oder Arbeitsverhältnis mit einem genannten Unternehmen
aus oder wird die Mitgliedschaft in der am Tarifvertrag beteiligten Gewerkschaft beendet, so endet der aus diesem
Gruppenvertrag herrührende Versicherungsschutz mit dem Ablauf des letzten Tages des Ausscheidens- bzw.
Beendigungsmonats. Für einen Versicherungsfall, der während des aktiven Dienst- oder Arbeitsverhältnisses bei
einem genannten Unternehmen eingetreten ist, bleibt der Versicherungsschutz jedoch auch nach dem Ausscheiden
der versicherten Person bestehen. Weiterhin endet der Versicherungsschutz mit dem Datum, zu dem der
Gruppenvertrag beendet wird.
Während der Geltungsdauer des Tarifvertrages 2017 zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und
Verkehrsdienstleister oder eines anderen Tarifvertrages der auf diesen Tarifvertrag Bezug nimmt oder entsprechende
Leistungen regelt, übernimmt der Fonds zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und
Verkehrsdienstleister e.V. erfüllungshalber die Beiträge der Versicherungsnehmer.
Die Versicherungsbedingungen können in der jeweils gültigen Fassung unter www.dein-fonds.de (unter https://dein-
fonds.de/unfallabsicherung) herunter geladen oder per E-Mail (info@dein-fonds.de), Telefon oder Fax beim Fonds
soziale Sicherung, Geschäftsstelle, Weilburger Straße 24, 60326 Frankfurt am Main, Telefon: 069 400 50 23-0, Fax:
069-400 50 23-20 angefordert werden.
9Versicherungsbedingungen über Unfall-Versicherungsschutz für den Fonds zur sozialen
Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e.V.
(Stand 01.01.2021)
§1
Versicherte Personen
Versichert sind ausschließlich Personen (Arbeitnehmer und zugewiesene Beamte), die vom Geltungsbereich des „Tarifvertrags zur so-
zialen Sicherung für Arbeitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister (SozialSicherungs-TV)“ oder eines anderen Tarifvertrags,
der auf diesen Tarifvertrag Bezug nimmt oder der entsprechende Leistungen regelt (in der jeweils geltenden Fassung), erfasst werden.
Weiterhin müssen sie Mitglied der an diesem Tarifvertrag beteiligten Gewerkschaft sein. Die derzeit gültige Liste der vom Geltungsbe-
reich erfassten Unternehmen ist als Anlage 1 Bestandteil dieses Gruppenvertrags.
Gemäß den Bestimmungen des SozialSicherungs-TV sind die in Satz 1 definierten versicherten Personen Versicherungsnehmer.
§2
Versicherungsfall
I. Der Versicherer bietet Versicherungsschutz bei dienstlichen und beruflichen Unfällen, die bei der versicherten Person beim maß-
geblichen Arbeitgeber während der Wirksamkeit des Gruppenvertrags eintreten. Zu den dienstlichen oder beruflichen Unfällen
zählen auch die Wegeunfälle, d.h. die direkten Fahrten von und zur Dienststelle oder von und zum Arbeitsplatz.
II. Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfaller-
eignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.
Als Unfall gelten auch Vergiftungen infolge versehentlicher Einnahme fester oder flüssiger Stoffe durch den Schlund.
Als Unfall gilt auch, wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule
(1) ein Gelenk verrenkt wird oder
(2) Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden.
III. 1) Als mitversicherter Unfall gilt auch - abweichend von §§ 2 II., 5 II. (3) und (4) - die erstmalige Infizierung mit einem Erreger
der Infektionen
Borreliose, Brucellose, Cholera, Dreitagefieber, Fleckfieber, Frühsommermeningitis, Zeckenenzephalitis, Gelbfieber, Genick-
starre, Lepra, Malaria, Pest, Pocken, Schlaf-(Tsetse)-Krankheit, Tularämie, Typhus und Paratyphus.
Mitversichert ist auch die erstmalige Infektion durch einen der vorgenannten Erreger trotz vorheriger Schutzimpfung.
2) Abweichend von § 5 II. (2) gelten Schutzimpfungen als erstmalige Infektion, soweit gegen die unter 1) genannten Infektionen
geimpft wird und die Schutzimpfung gesetzlich vorgeschrieben oder angeordnet oder von einer zuständigen Behörde
empfohlen und in ihrem Bereich vorgenommen oder sonst ärztlich empfohlen und durchgeführt wird und dabei ein Impf-
schaden eintritt. Ein Impfschaden ist eine über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehende Gesundheitsschädi-
gung.
3) Der Versicherungsschutz für den Einschluss von Infektionskrankheiten nach 1) und 2) beginnt nach Ablauf einer Wartezeit
von einem Monat. Die Wartezeit beginnt, sobald der erste Beitrag gezahlt ist, jedoch frühestens zu dem im Versicherungs-
schein angegebenen Zeitpunkt.
Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eintreten, besteht keine Leistungspflicht.
Der Zusammenhang zwischen der erstmaligen Infektion durch die unter 1) genannten Erreger und einer Invalidität ist durch
einen ärztlichen Bericht, der sich objektiv am Stand medizinischer Erkenntnisse orientiert und entsprechende Laborbefunde
enthält, nachzuweisen.
4) Abweichend von § 6 I. ist der Versicherer unverzüglich zu unterrichten, nachdem die erstmalige Infektion durch einen Arzt
festgestellt wurde.
IV. Im Rahmen der Leistungsart Übergangsgeld (§ 3 IX.) besteht Versicherungsschutz nur für Unfälle, die dienstlicher oder
beruflicher Natur sind, sowie für mittelbar in diesem Zusammenhang mit einem solchen Unfall auftretende Krankheiten.
Als Krankheit gilt eine durch äußere oder innere Ursachen bedingte nicht nur vorübergehende organische Störung der normalen
körperlichen und psychischen Funktionen. Nicht hierunter fallen affektive und funktionelle Störungen. Als Krankheit gelten auch
Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen, Strahlen, Impfungen und ärztliche Kunstfehler.
V. Im Rahmen der Leistungsart Kurkostenbeihilfe (§ 3 V.) besteht Versicherungsschutz für Unfälle, die dienstlicher oder beruflicher
Natur sind, sowie für eine psychische Störung der versicherten Person infolge eines unmittelbar erlebten Schienensuizids oder ei-
nes unmittelbar erlebten Suizids als Busfahrer oder eines tätlichen Angriffes. Die versicherte Person muss innerhalb von 30 Tagen
nach dem Ereignis für mindestens eine Woche (7 Tage) arbeitsunfähig krankgeschrieben sein.
§3
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Leistungsarten
I. Invaliditätsleistung
(1) Führt der Unfall zu einer dauernden Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) der versi-
cherten Person, so entsteht Anspruch auf Kapitalleistung aus der für den Invaliditätsfall versicherten Summe.
Die Invalidität muss innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten sowie spätestens vor Ablauf einer Frist von weiteren
drei Monaten ärztlich festgestellt und geltend gemacht sein.
10Hinweis:
Es ist wichtig, diese Frist unbedingt zu beachten, da nach Fristablauf kein Leistungsanspruch mehr besteht. Wir empfehlen:
Sollten nach Ablauf eines Jahres vom Unfalltag gerechnet noch Restbeschwerden bestehen, setzen Sie sich bitte mit dem
Versicherer in Verbindung.
(2) Die Höhe der Leistung richtet sich nach dem Grad der Invalidität.
a) Bei Verlust oder völliger Funktionsunfähigkeit der nachstehend genannten Körperteile und Sinnesorgane gelten ausschließ-
lich die folgenden Invaliditätsgrade:
Arm 70 %
Arm bis oberhalb des Ellenbogengelenks 65 %
Arm unterhalb des Ellenbogengelenks 60 %
Hand 55 %
Daumen 20 %
Zeigefinger 10 %
anderer Finger 5%
Bein über der Mitte des Oberschenkels 70 %
Bein bis zur Mitte des Oberschenkels 60 %
Bein bis unterhalb des Knies 50 %
Bein bis zur Mitte des Unterschenkels 45 %
Fuß 40 %
große Zehe 5%
andere Zehe 2%
Auge 50 %
Gehör auf einem Ohr 30 %
Geruchssinn 10 %
Geschmackssinn 5%
b) Bei Teilverlust oder Funktionsbeeinträchtigung eines dieser Körperteile oder Sinnesorgane wird der entsprechende Teil des
Prozentsatzes nach a) angenommen.
c) Werden durch den Unfall Körperteile oder Sinnesorgane betroffen, deren Verlust oder Funktionsunfähigkeit nicht nach a)
oder b) geregelt sind, so ist für diese maßgebend, inwieweit die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit unter
ausschließlicher Berücksichtigung medizinischer Gesichtspunkte beeinträchtigt ist.
d) Sind durch den Unfall mehrere körperliche oder geistige Funktionen beeinträchtigt, so werden die Invaliditätsgrade, die sich
nach (a) ergeben, zusammengerechnet. Mehr als 100 Prozent werden jedoch nicht angenommen.
(3) Wird durch den Unfall eine körperliche oder geistige Funktion betroffen, die schon vorher dauernd beeinträchtigt war, so wird ein
Abzug in Höhe dieser Vorinvalidität vorgenommen. Diese ist nach (2) zu bemessen.
(4) Tritt der Tod unfallbedingt innerhalb eines Jahres nach dem Unfall ein, so besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistung.
(5) Stirbt die versicherte Person aus unfallfremder Ursache innerhalb eines Jahres nach dem Unfall oder – gleichgültig, aus welcher
Ursache – später als ein Jahr nach dem Unfall und war ein Anspruch auf Invaliditätsleistung nach Abs. I entstanden, so ist nach
dem Invaliditätsgrad zu leisten, mit dem aufgrund der zuletzt erhobenen ärztlichen Befunde zu rechnen gewesen wäre.
Leistung gemäß Gruppenvertrag:
Versicherungssumme: 7-faches, des für die versicherte Person zum Zeitpunkt des Unfalltags gültigen Monatstabellenentgelts/
monatlichen Grundgehalts mind. 15.000 Euro.
II. Todesfallleistung
Führt der Unfall innerhalb eines Jahres zum Tode, so entsteht Anspruch auf Leistung nach der für den Todesfall versicherten
Summe. Zur Geltendmachung wird auf § 6 VI. verwiesen.
Leistung gemäß Gruppenvertrag:
Versicherungssumme: 5-faches des für die versicherte Person zum Zeitpunkt des Unfalltags gültigen
Monatstabellenentgelts/monatlichen Grundgehalts mind. 10.000 Euro.
III. Unfall-Krankenhaustagegeld
(1) Unfall-Krankenhaustagegeld wird für jeden Kalendertag gezahlt, an dem sich der Versicherte wegen des Unfalls in medizi-
nisch notwendiger vollstationärer Heilbehandlung befindet, längstens jedoch für zwei Jahre, vom Unfalltage an gerechnet.
(2) Unfall-Krankenhaustagegeld entfällt bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten.
(3) Wird infolge eines versicherten Unfalls zur Vermeidung einer stationären Behandlung eine ambulante Operation bei der
versicherten Person vorgenommen, so erhält dieser das vereinbarte Unfall-Krankenhaustagegeld für die Dauer von 5 Tagen.
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Leistung gemäß Gruppenvertrag:
Versicherungssumme: bis zu 60 Prozent des für die versicherten Person zum Zeitpunkt des Unfalltags gültigen
Monatstabellenentgelts/monatlichen Grundgehalts höchstens jedoch 100 Euro/Tag.
11IV. Genesungsgeld
(1) Genesungsgeld wird für die gleiche Anzahl von Kalendertagen gezahlt, für die Unfallkrankenhaustagegeld geleistet wird,
längstens jedoch für 100 Tage und zwar in Höhe von 50 Prozent des Unfallkrankenhaustagegelds.
(2) Mehrere vollstationäre Krankenhausaufenthalte wegen desselben Unfalls gelten als ein ununterbrochener Krankenhausauf-
enthalt.
(3) Der Anspruch auf Genesungsgeld entsteht mit der Entlassung aus dem Krankenhaus.
V. Kurkostenbeihilfe
(1) Der Versicherer zahlt nach
• einem Unfall oder
• sofern die versicherte Person wegen eines unmittelbar erlebten Schienensuizids oder eines unmittelbar erlebten Suizids
als Busfahrer oder eines tätlichen Angriffes, innerhalb von 30 Tagen nach dem Ereignis aufgrund einer psychischer
Störung für mindestens eine Woche (7 Tage) arbeitsunfähig krankgeschrieben wird,
eine Beihilfe bis zu 5.000 Euro.
(2) Voraussetzung ist, dass die versicherte Person aufgrund eines der (1) genannten Ereignisse eine Kur von mindestens drei
Wochen Dauer durchgeführt hat, die innerhalb von drei Jahren von einem der in (1) genannten Ereignisse an gerechnet,
durchgeführt wurde. Bei der Bemessung der Kurkostenbeihilfe gilt §4.
(3) Soweit ein Anspruch auf Unfallkrankenhaustagegeld nach III. (1) wegen eines Arbeitsunfalls nicht besteht, zahlt der Versi-
cherer für die durch das Unfallereignis hervorgerufenen Gesundheitsschädigung oder deren Folgen eine Beihilfe nach (1),
wenn eine unfallbedingte stationäre Reha-Anschlussheilbehandlung für den Versicherungsnehmer durchgeführt wurde .
(4) Wird eine stationäre Anschlussheilbehandlung, Rehabilitation oder eine Kur für ein in (1) genanntes Ereignis vom Versicherten
für mindestens drei Wochen durchgeführt, zahlt der Versicherer einen Einmalbetrag von 400 Euro.
Der Anspruch auf den Einmalbetrag erlischt mit dem Ablauf von drei Jahren, vom Unfalltage an gerechnet.
(5) Die medizinische Notwendigkeit der Anschlussheilbehandlung, Rehabilitation oder Kur und der Zusammenhang mit dem
Ereignis nach (1) sind durch ein ärztliches Attest nachzuweisen.
VI. Sofortleistung bei Schwerverletzungen
(1) In Ergänzung zu Absatz I. erbringt der Versicherer nach einem Unfall einer versicherten Person gemäß den nachstehenden
Bestimmungen eine Sofortleistung in Höhe von 5.000 Euro bei folgenden schweren Verletzungen:
a) Querschnittslähmung nach Schädigung des Rückenmarks,
b) Amputation des ganzen Fußes oder der ganzen Hand bzw. Teilamputation von mindestens zwei Fingern oder Zehen
c) Schädel-Hirn-Verletzung mit zweifelsfrei nachgewiesener Hirnprellung (Contusion) oder Hirnblutung,
d) Schwere Mehrfachverletzung/Polytrauma
Brüche langer Röhrenknochen an zwei unterschiedlichen Gliedmaßenabschnitten (Beispiele: Ellen- und Oberschenkel-
bruch oder Schienbein- und Oberarmbruch)
oder
gewebezerstörenden Schäden an zwei inneren Organen
oder
Kombination aus mindestens zwei der folgenden Verletzungen:
Bruch eines langen Röhrenknochens,
Bruch des Beckens,
Bruch der Wirbelsäule,
gewebezerstörender Schaden eines inneren Organs,
e) Verbrennungen 2. oder 3. Grades von mehr als 30 Prozent der Körperoberfläche,
f) Erblindung oder hochgradige Sehbehinderung beider Augen; bei Sehbehinderung Sehschärfe nicht mehr als 1/20.
VII. Mitversicherung von Zahnbehandlungs- und Zahnersatzkosten
(1) Wurden durch das versicherte Unfallereignis Schneide-, Eck- oder Backenzähne einer versicherten Person beschädigt oder
gingen diese Zähne verloren, so übernimmt der Versicherer die hierdurch entstehenden Zahnbehandlungs- und Zahnersatz-
kosten bis zu einem Höchstbetrag von 2.000 Euro.
(2) Sofern ein anderer Ersatzpflichtiger für die Kosten eintritt, kann der Erstattungsanspruch nur wegen der restlichen Kosten
geltend gemacht werden. Bestreitet ein anderer Ersatzpflichtiger seine Leistungspflicht, kann sich die versicherte Person un-
mittelbar an den Versicherer wenden.
(3) Der Anspruch entsteht nach Eintritt des Unfalls. Er erlischt mit Ablauf von drei Jahren, vom Unfalltage an gerechnet.
VIII. Unfall-Rente für hinterbliebene Kinder bei dienstlichem/beruflichem Unfalltod der versicherten Person
(1) Führt ein Unfall nach § 2 I. und II. innerhalb von zwei Jahren vom Unfalltag an gerechnet zum Tod der versicherten Person
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wird den hinterbliebenen Kindern (leibliche- oder Stiefkindern) eine Unfall-Rente bis zum Abschluss der Erstausbildung,
längstens jedoch bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres, i.H.v. 250 Euro gezahlt.
(2) Die Unfall-Rente wird rückwirkend ab Beginn des Monats, in dem sich der Unfall ereignet hat, geleistet und wird monatlich
im Voraus gezahlt.
(3) Bei minderjährigen hinterbliebenen Kinder erfolgt die Zahlung mit befreiender Wirkung an den gesetzlichen Vertreter.
12(4) Der Versicherer kann einmal im Halbjahr einen Nachweis darüber verlangen, dass das hinterbliebene Kind sich noch in der
Erstausbildung befindet. Die mit dem Nachweis verbundenen Kosten gehen zu Lasten des hinterbliebenen Kindes. Wird die
Bescheinigung nicht unverzüglich übersandt, ruht die Rentenzahlung ab der nächsten Fälligkeit.
IX. Übergangsgeld bei Dienst- oder Berufsunfähigkeit
(1) Das Übergangsgeld kann von der versicherten Person unter folgenden Voraussetzungen beansprucht werden:
a) Der Unfall (hierzu zählt auch der tätliche Angriff) oder die daraus mittelbar resultierende Krankheit hat dazu geführt,
dass die versicherte Person ihre vereinbarte Tätigkeit für voraussichtlich mindestens ein Jahr nicht mehr ausüben kann
(Dienst-/Berufsunfähigkeit).
oder
b) Der Unfall (hierzu zählt auch der tätliche Angriff) oder die daraus mittelbar resultierende Krankheit führen für
voraussichtlich mindestens ein Jahr zu einer mindestens 50 %-igen Reduzierung der vertraglich vereinbarten bzw. dien-
strechtlich zu leistenden täglichen Arbeitszeit in der vertraglich vereinbarten Tätigkeit.
Für (1) lit. a) und b) wird weiterhin vorausgesetzt, dass es durch den Unfall oder die daraus mittelbar resultierende Krank-
heit zu einem Minderverdienst beim monatlichen vom Arbeitgeber ausgezahlten Nettoentgelt bzw. Nettogehalt gekommen
ist.
(2) Das Übergangsgeld in Höhe von einmalig bis zu 10.000 Euro wird dann fällig, wenn die Voraussetzungen für das Vorliegen
eines Versicherungsfalls nach § 2 III. und § 3 VIII. Ziff. (1) durch ein ärztliches Gutachten feststehen und die versicherte Per-
son den Bezug eines neu berechneten, geringeren Nettoentgelts bzw. Nettogehalts nachweist.
(3) Für die Zeiten, in denen die versicherte Person wegen des Versicherungsfalls Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall bzw. Ent-
geltersatzleistungen (z.B. Verletzten- oder Krankengeld) erhält, ruht der Anspruch auf Zahlung des Übergangsgeldes, sofern
der Versicherte die vor genannten Leistungen für weniger als ein Jahr bezogen hat.
(4) Das Übergangsgeld wird auch gezahlt, sobald die versicherte Person auf Grund des Versicherungsfalls Rente wegen teil-
weiser oder voller Erwerbsminderung oder wegen Berufsunfähigkeit erhält. Das gleiche gilt, wenn die versicherte Person
beamtenrechtliches Ruhegehalt wegen Dienstunfähigkeit (auch Teildienstfähigkeit) erhält. Dabei ist es gleichgültig, ob die
Zahlung der Renten oder des Ruhegehalts befristet oder unbefristet erfolgt, sofern ihre Leistungsdauer mindestens ein Jahr
beträgt.
(5) Der Anspruch erlischt mit dem Ablauf von fünf Jahren, vom Unfalltage an gerechnet.
X. Schmerzensgeld bei Suizid oder tätlichem Angriff, vorsätzliches Anspucken
(1) Wird infolge eines
• unmittelbar erlebten Schienensuizids,
• unmittelbar erlebten Suizids als Busfahrer oder
• tätlichen Angriffes
die versicherte Person aufgrund einer psychischen Störung, innerhalb von 30 Tagen nach dem Ereignis mindestens eine Wo-
che (7 Tage) arbeitsunfähig krankgeschrieben, erbringt der Versicherer eine einmalige Entschädigung in Höhe von 500 Euro.
Als tätlicher Angriff gegen die versicherte Person gelten:
– Raub, räuberische Erpressung, räuberischer Diebstahl,
– Bedrohung mit einem gefährlichen Werkzeug (z. B. Messer) sowie
– eine ernsthafte Gewaltandrohung (nur körperliche Kraft) mit einer das Leben gefährdenden Behandlung.
Die versicherte Person ist verpflichtet, den gegen sie gerichteten tätlichen Angriff unverzüglich der zuständigen Polizei-
dienststelle anzuzeigen. Verletzt die versicherte Person diese Obliegenheit, kann der Versicherer gemäß § 7 dieser Versiche-
rungsbedingungen leistungsfrei sein.
Der Anspruch entsteht nach Eintritt des Unfalls. Er erlischt mit Ablauf von fünf Jahren, vom Unfalltage an gerechnet.
(2) Wird die versicherte Person während der Dienst- oder Berufsausübung vorsätzlich von einem Dritten angespuckt und führt
dies zu einer psychischen Störung, auf Grund dessen sie innerhalb von 30 Tagen nach dem Ereignis mindestens eine Woche
(7 Tage) arbeitsunfähig krankgeschrieben wird, erbringt der Versicherer eine einmalige Entschädigung in Höhe von 250 Euro.
Versichert sind jährlich bis zu zwei Schäden.
Die versicherte Person ist verpflichtet, den Vorfall unverzüglich der zuständigen Polizeidienststelle anzuzeigen. Verletzt die
versicherte Person diese Obliegenheit, kann der Versicherer gemäß § 7 dieser Versicherungsbedingungen leistungsfrei sein.
Der Anspruch entsteht nach Eintritt des Unfalls. Er erlischt mit Ablauf von fünf Jahren, vom Unfalltage an gerechnet.
(3) Werden Ereignisse nach der Ziffer (1) und (2) in einem einheitlichen Geschehensablauf (d. h. zeitlicher/örtlicher Tatzu-
sammenhang) begangen, beträgt die einmalige Höchstentschädigung 500 Euro.
(4) Ist die versicherte Person unmittelbarer Zeuge eines Unfalls, bei dem ein Mensch durch ein Schienenfahrzeug oder durch
einen Bus überrollt wird und zu Tode kommt, dann steht ihm ebenfalls die einmalige Entschädigung in Höhe von 500 Euro
zu. Gleiches gilt, wenn er Zeuge eines tätlichen Angriffs wird, bei dem ein Mensch getötet wird.
Der Anspruch entsteht nach Eintritt des Unfalls. Er erlischt mit Ablauf von fünf Jahren, vom Unfalltage an gerechnet.
XI. Leistungen bei gegen die versicherte Person gerichtete Straftaten während der Dienst- oder Berufsausübung
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Wird die versicherte Person bei Ausübung ihres Dienstes oder Berufes Opfer einer gegen ihre Gesundheit oder körperliche Un-
versehrtheit gerichteten Straftat, die durch einen betriebsfremden Dritten begangen wurde, so kann die versicherte Person fol-
gende Leistungen beanspruchen:
(1) Verdoppelung der Versicherungssummen bei Invalidität und Unfall-Krankenhaustagegeld
Die unter § 3 I. niedergelegte Invaliditätsleistung und das in § 3 III. geregelte Unfallkrankenhaustagegeld werden verdoppelt.
13(2) Mitversicherung von kosmetischen Operationen
a. Erfordern die Unfallverletzungen der versicherten Person nach Abschluss der Heilbehandlung eine kosmetische Opera-
tion, übernimmt der Versicherer die hierdurch entstehenden Kosten für
– Arzthonorare
– sonstige Kosten der kosmetischen Operation
– Kosten der Unterbringung und Verpflegung in der Klinik
– Zahnbehandlungs- und Zahnersatzkosten werden insoweit übernommen, als es sich um den unfallbedingten Ver-
lust oder die Beschädigung von Schneide-, Eck- oder Backenzähne handelt,
deren Höhe insgesamt auf bis zu 10.000 Euro begrenzt ist.
b. Die Operation und die klinische Behandlung der versicherten Person müssen bis zum Ablauf des 3. Jahres nach dem
Unfall erfolgt sein. Hat die versicherte Person bei Eintritt des Unfalls das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet, erfolgt ein
Ersatz der Kosten auch dann, wenn die Operation und die klinische Behandlung nicht innerhalb dieser Frist, aber vor
Vollendung des 21. Lebensjahres der versicherten Person durchgeführt werden.
c. Soweit ein anderer Ersatzpflichtiger eintritt, kann der Erstattungsanspruch gegen den Versicherer nur wegen der rest-
lichen Kosten geltend gemacht werden. Bestreitet ein anderer Ersatzpflichtiger seine Leistungspflicht, kann sich die ver-
sicherte Person unmittelbar an den Versicherer halten.
(3) Umbau- und Umzugskosten bei schwerwiegender Invalidität
a. Führt der Unfall zu einer dauernden Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) der
versicherten Person von mindestens 50 Prozent und werden aufgrund dieser Invalidität Umbaumaßnahmen in der von
der versicherten Person genutzten Wohnung oder ein Umzug der versicherten Person in eine neue Wohnung erforder-
lich, so ersetzt der Versicherer diese Kosten.
b. Die Entschädigung für diese Kosten ist je Versicherungsfall auf 10.000 Euro begrenzt.
(4) Mitversicherung von Schmerzensgeld
Führt der Unfall zu den in der nachfolgenden Schmerzensgeldtabelle aufgeführten Verletzungen, so entsteht der Anspruch
auf Leistung aus der für Schmerzensgeld versicherten Summe von 7.500 Euro. Die Höhe der Leistung richtet sich ausschließ-
lich nach der versicherten Summe - unter Ausschluss des Nachweises eines höheren oder geringeren Betrages - und nach
dem in der Tabelle festgesetzten Prozentsatz für Schmerzensgeld.
Sind durch den Unfall mehrere der aufgeführten Verletzungen entstanden, so werden die entsprechenden Leistungsprozent-
sätze zusammengerechnet. Mehr als 100 Prozent - max. 7.500 Euro - werden jedoch nicht angenommen.
Tritt der Tod unfallbedingt ein, bevor der Anspruch auf Schmerzensgeld geltend gemacht werden konnte, so erlischt der An-
spruch auf Schmerzensgeld.
Die Verletzung muss unverzüglich ärztlich festgestellt und der Anspruch auf Schmerzensgeld innerhalb eines Monats nach
der ärztlichen Feststellung geltend gemacht werden. Der Anspruch entsteht nach Eintritt des Unfalls. Er erlischt mit Ablauf
eines Jahres, vom Unfalltage an gerechnet.
Schmerzensgeldtabelle
a) Brüche
Schädeldach, Schädelbasis, Becken 100 %
Schultergelenk, Ellenbogen, Hüftgelenk, Knie 80 %
Arm, Bein-, Hals-, Brust-, Lendenwirbelsäule 60 %
Hand, Fuß, Handgelenk, Kiefergelenk, Sprunggelenk 40 %
Gesichtsschädel, Schulterblatt, Brustbein 30 %
Sonstiges Gelenk 25 %
Schlüsselbein, Steiß, Rippe oder mehrere Rippen, Zehe oder mehrere Zehe 20 %
Finger oder mehrere Finger 10 %
b) Innere Verletzungen
Operationsbedürftige Verletzungen an inneren Organen 30 %
c) Verbrennungen
Verbrennungen 2. Grades von mindestens 10 % oder mehr der Körperober- 30 %
fläche
Verbrennungen 3. Grades von mindestens 5 % aber weniger als 10 % der 40 %
Körperoberfläche
Verbrennungen 3. Grades von mindestens 10 % der Körperoberfläche 80 %
d) Sonstige Verletzungen
Distorsion der Halswirbelsäule 10 %
Gehirnerschütterung (Commotio Cerebri) 10 %
Schnittwunde, die genäht werden musste 10 %
Prellungen mit Hämatombildung 5%
Zerreißung von Muskeln, Sehnen, Bändern oder Kapseln
20 %
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– jeweils an Gliedmaßen oder Wirbelsäule
Schädelhirntrauma 2. Grades 25 %
Fingernagel- oder Fußnagelverletzung
10 %
– jeweils mit der Folge vollständiger Nagelentfernung
14(5) Brillenersatz
Führt ein mitversicherter Unfall zu einer Beschädigung der Brille, werden die Aufwendungen für eine medizinisch sinnvolle
Brille bis zu 250 Euro erstattet. Hierzu zählen Brillengestelle und geschliffene Gläser mit einer Sehschärfenkorrektur von
mindestens 0,5 Dioptrien.
(6) Anzeigepflicht
Die versicherte Person ist verpflichtet, die gegen sie gerichtete Straftat unverzüglich der zuständigen Polizeidienststelle an-
zuzeigen. Verletzt die versicherte Person diese Obliegenheit, kann der Versicherer gemäß § 7 dieser Versicherungsbedingun-
gen leistungsfrei sein.
§4
Einschränkung der Leistungen
Haben Krankheiten oder Gebrechen bei der durch ein Unfallereignis hervorgerufenen Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mit-
gewirkt, so wird die Leistung entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens gekürzt, wenn dieser Anteil mindestens
25 % beträgt. Die Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen an der Gesundheitsschädigung hat der Versicherer nachzuweisen.
§5
Ausschlüsse
Nicht unter den Versicherungsschutz fallen:
I. Unfälle und Krankheiten durch
(1) Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, auch soweit diese auf Trunkenheit beruhen, sowie durch Geisteskrankheit, Schwach-
sinn, Psychosen, Neurosen, psychische Reaktionen sowie epileptische Anfälle oder andere Krampfanfälle, die den ganzen
Körper der versicherten Person ergreifen.
Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn nachgewiesen wird, dass diese Störungen oder Anfälle durch einen unter diesen
Vertrag fallenden Unfall oder durch eine Krankheit verursacht waren, für die nach den vertraglichen Bestimmungen Versi-
cherungsschutz besteht.
(2) eine vorsätzliche Begehung oder den strafbaren Versuch einer Straftat durch die versicherte Person.
(3) Aufruhr, Kriegs- oder Bürgerkriegsereignisse. Innere Unruhen, wenn der Versicherte auf Seiten der Unruhestifter teilgenom-
men hat.
(4) Kernenergie.
II. Gesundheitsschäden als Folge von Unfällen und Krankheiten durch
(1) Strahlen.
(2) Heilmaßnahmen oder Eingriffe, die der Versicherte an seinem Körper vornimmt oder vornehmen lässt. Versicherungsschutz
besteht jedoch, wenn die Eingriffe oder Heilmaßnahmen, auch strahlendiagnostische und -therapeutische Maßnahmen,
durch einen Arzt oder unter ärztlicher Aufsicht erfolgen und entweder durch einen Versicherungsfall veranlasst waren oder
wenn für die Folgen nach den sonstigen Bestimmungen dieses Vertrags Versicherungsschutz besteht.
(3) Infektionen.
Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Krankheitserreger durch eine unter diesen Vertrag fallende Unfallverletzung
in den Körper gelangt sind. Infektionen durch Insektenstiche oder –bisse bleiben ausgeschlossen. Nicht als Unfallverletzung
gelten dabei Haut- oder Schleimhautverletzungen, die als solche geringfügig sind und durch die Krankheitserreger sofort
oder später in den Körper gelangen. Für Tollwut und Wundstarrkrampf entfällt diese Einschränkung.
Für Infektionen, die durch Heilmaßnahmen verursacht sind, gilt (2) Satz 2 entsprechend.
(4) Vergiftungen durch Insektenstiche oder –bisse.
(5) Vergiftungen durch den Konsum von Alkohol, Drogen, anderer sucht- oder rauscherzeugender Stoffe sowie der Gebrauch
von nicht ärztlich verordneten Medikamenten.
Vergiftungen durch Nahrungsmittel sind in jedem Falle ausgeschlossen.
III. (1) Bauch- oder Unterleibsbrüche.
Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn sie durch eine unter diesen Vertrag fallende gewaltsame von außen kommende
Einwirkung entstanden sind.
(2) Schädigungen an Bandscheiben sowie Blutungen aus inneren Organen und Gehirnblutungen.
Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn ein unter diesen Vertrag fallendes Unfallereignis im Sinne des § 2 II. die überwie-
gende Ursache ist.
IV. Krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen, gleichgültig, wodurch diese verursacht sind, es sei denn, sie sind durch
einen Versicherungsfall nach § 2 II verursacht worden.
V. Absichtliche Herbeiführung von Krankheiten durch die versicherte Person, absichtliche Selbstverletzung oder Selbsttötung sowie
der Versuch einer solchen Tat.
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VI. Erworbene Immunschwächekrankheit (AIDS).
15§6
Obliegenheiten nach Eintritt eines Unfalls
I. Nach dem Unfall, der voraussichtlich eine Leistungspflicht herbeiführt, ist unverzüglich ein Arzt hinzuzuziehen und der Versiche-
rer zu unterrichten. Der Versicherte hat den ärztlichen Anordnungen nachzukommen und auch im Übrigen die Unfallfolgen im
Rahmen seiner Möglichkeiten zu mindern.
II. Die vom Versicherer übersandte Unfallanzeige ist wahrheitsgemäß auszufüllen und umgehend an den Versicherer zurückzusen-
den. Darüber hinaus geforderte sachdienliche Auskünfte sind unverzüglich zu erteilen.
III. Der Versicherte hat darauf hinzuwirken, dass die vom Versicherer angeforderten Berichte und Gutachten alsbald erstattet werden.
IV. Der Versicherte hat sich von den vom Versicherer beauftragten Ärzten untersuchen zu lassen. Die notwendigen Kosten einschließ-
lich eines dadurch entstandenen Entgelt- bzw. Verdienstausfalls trägt der Versicherer.
V. Die Ärzte, die die versicherte Person - auch aus anderen Anlässen - behandelt oder untersucht haben, andere Versicherer, Versi-
cherungsträger und Behörden sind zu ermächtigen, alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen.
VI. Hat der Unfall den Tod zur Folge, so ist dies von einem Leistungsberechtigten innerhalb von 48 Stunden zu melden, auch wenn
der Unfall schon angezeigt ist. Die Meldung sollte telegrafisch, per Telefax oder per E-Mail erfolgen. Dem Versicherer ist das
Recht zu verschaffen, eine Obduktion durch einen von ihm beauftragten Arzt vornehmen zu lassen.
VII. Auf die Obliegenheit nach § 3 XI. (6) wird ausdrücklich hingewiesen.
§7
Folgen von Obliegenheitsverletzungen
Wird eine Obliegenheit aus diesem Vertrag vorsätzlich verletzt, verliert die versicherte Person ihren Versicherungsschutz. Bei grob fahr-
lässiger Verletzung einer Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens der versi-
cherten Person entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Der vollständige oder teilweise Wegfall des Versicherungsschutzes hat bei Verlet-
zung einer nach Eintritt des Versicherungsfalls bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Ver-
sicherer der versicherten Person durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat.
Weist die versicherte Person nach, dass sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt hat, bleibt der Versicherungsschutz bestehen.
Der Versicherungsschutz bleibt auch bestehen, wenn die versicherte Person nachweist, dass die Verletzung der Obliegenheit weder für
den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der dem Versicherer obliegenden
Leistung ursächlich war. Das gilt nicht, wenn die versicherte Person die Obliegenheit arglistig verletzt hat.
§8
Fälligkeit der Leistung
I. Sobald dem Versicherer die Unterlagen zugegangen sind, die die versicherte Person zum Nachweis des Versicherungsfalls (§ 2)
und der Folgen des Unfalls oder der Erkrankung beizubringen hat, ist der Versicherer verpflichtet, innerhalb eines Monats zu er-
klären, ob und in welcher Höhe er einen Anspruch anerkennt.
Die ärztlichen Gebühren, die der versicherten Person zur Begründung des Leistungsanspruches entstehen, übernimmt der Versi-
cherer.
II. Erkennt der Versicherer den Anspruch an oder haben sich die versicherte Person und Versicherer über Grund und Höhe geeinigt,
so erbringt der Versicherer die Leistung innerhalb von zwei Wochen.
§9
Rechtsverhältnisse am Vertrag beteiligter Personen
I. Die Ausübung der Rechte aus dem Vertrag steht dem Versicherungsnehmer als versicherte Person zu.
II. Alle für den Versicherungsnehmer geltenden Bestimmungen sind auf dessen Rechtsnachfolger entsprechend anzuwenden.
III. Die Versicherungsansprüche können vor Fälligkeit ohne Zustimmung des Versicherers weder übertragen noch verpfändet
werden.
45128/03/2021 (PDF) Seite 7 von 7
16Krankentagegeldversicherung
Leistungserbringer:
➜ Nur für Tarifkräfte nach zwei Jahren ununterbrochener Betriebs-
zugehörigkeit
und
➜ Nach einem vollen Kalendermonat ohne Arbeitgeberleistungen
(Entgeltfortzahlung oder Zuschuss zum Krankengeld)
DEVK Krankentagegeldversicherung
Riehler Straße 190
50735 Köln
Telefon: 0221 7571661
www.devk.de
Stand: 05/2021
17Merkblatt zum Krankentagegeld Stand 01.05.2021
Durch den SozialSicherungs-Tarifvertrag gewährt der Fonds soziale Sicherung seit dem 01.10.2010 ein Kranken-
tagegeld. Zur Umsetzung wurde mit der DEVK Krankenversicherungs-AG ein Gruppenversicherungsvertrag in
Form einer Krankentagegeldversicherung abgeschlossen. Das Krankentagegeld dient der Minderung des Ver-
dienstausfalls bei längerer Arbeitsunfähigkeit.
Wer bekommt Krankentagegeld? Krankentagegeld erhalten alle Arbeitnehmer, denen eine ununterbrochene
Betriebszugehörigkeit für einen bestimmten Zeitraum (siehe unten) in Unternehmen bescheinigt wird, in denen
der SozialSicherungs-Tarifvertrag Gültigkeit hat und die Mitglied der tarifschließenden Gewerkschaft EVG sind.
Die Beiträge für diese Versicherung zahlt der Fonds soziale Sicherung als Versicherungsnehmer.
Bei Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit ist Leistungsvoraussetzung eine bescheinigte ununterbrochene Betriebszuge-
hörigkeit von mindestens 2 Jahren.
Wann wird das Krankentagegeld gezahlt? Das Krankentagegeld wird gezahlt, wenn der Leistungsempfänger
einen vollen Kalendermonat keine Arbeitgeberleistungen (Entgeltfortzahlung oder Zuschuss zum Krankengeld)
während einer Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit oder Unfallfolgen mehr bekommt. Bei Arbeitsunfähigkeit infolge
einer Berufskrankheit oder eines Arbeitsunfalls besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen. Die Versiche-
rungsbedingungen sind auf der Homepage des Fonds soziale Sicherung einsehbar und können dort herunterge-
laden werden.
Wie wird der Antrag auf Zahlung von Krankentagegeld gestellt? Der Vordruck "Antrag auf Zahlung von Kran-
kentagegeld für Arbeitnehmer" ist auf der Homepage des Fonds soziale Sicherung zum Download bereitgestellt
bzw. beim Fonds soziale Sicherung erhältlich. Der Abschnitt A des Antrages ist vollständig auszufüllen (besonders
wichtig ist hierbei die persönliche steuerliche Identifikationsnummer - 11 Stellen). Die Bescheinigung im Abschnitt
B ist beizufügen (sie wird vom jeweils zuständigen Entgeltbearbeiter ausgestellt). Die Erklärungen im Abschnitt C
und D sind zu unterzeichnen. Die Gewerkschaftszugehörigkeit im Abschnitt E ist durch die zuständige Geschäfts-
stelle der EVG zu bestätigen. Der Antrag wird zusammen mit der Arbeitgeberbescheinigung aus Abschnitt B an
die Geschäftsstelle des Fonds soziale Sicherung, Weilburger Straße 24, 60326 Frankfurt am Main geschickt.
Wie hoch ist das Krankentagegeld? Das Krankentagegeld beträgt für den in Vollzeit beschäftigten Arbeitnehmer
5,- Euro und für den Teilzeitbeschäftigten 3,- Euro brutto pro Kalendertag. Da diese Gelder zu versteuern sind,
werden von dem Auszahlungsbetrag 20% Pauschalversteuerung einbehalten und durch den Fonds soziale Si-
cherung an das Finanzamt abgeführt. Zur Gewährleistung dieser Abführung ist die persönliche steuerliche Identi-
fikationsnummer erforderlich. Es handelt sich hierbei nicht um eine pauschale Lohnsteuer i. S. d. §§ 40 ff. EStG.
Schuldner der Lohnsteuer bleibt der Arbeitnehmer. Das als Arbeitslohn zu versteuernde Krankentagegeld ist da-
her im Rahmen der Einkommensteuerveranlagung des Arbeitnehmers zu erfassen und die pauschal erhobene
Lohnsteuer auf die Einkommensteuerschuld anzurechnen. Hierdurch kann es ggf. zu einer Nachforderung des
Finanzamtes kommen. Der Arbeitnehmer erhält über den abgeführten Betrag im Folgejahr eine elektronischen
Lohnsteuerbescheinigung als Nachweis. Die Höhe des Bruttobetrages des Krankentagegeldes ist unter Ziffer 3
aufgeführt. Die Höhe der an das Finanzamt abgeführten Beträge ergibt sich aus den Ziff. 4 und 5.
Wie erfolgt die Auszahlung? Der Fonds soziale Sicherung prüft den Antrag auf Förderfähigkeit. Liegt diese vor,
wird der Antrag an die DEVK Krankenversicherungs-AG weitergeleitet. Diese übermittelt dem Antragsteller einen
Vordruck zum „Nachweis über Arbeitsunfähigkeit" sowie eine zu unterzeichnende "Einwilligung in die Erhebung
und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung". Die Prüfung und Bearbeitung
des Antrags auf Krankentagegeld durch die DEVK Krankenversicherungs-AG ist ohne die unterzeichnete Einwil-
ligung/ Erklärung aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht möglich. Nach Erhalt der erforderlichen Unterlagen
erfolgt die weitere Prüfung des Vorgangs und bei bestehendem Leistungsanspruch die Auszahlung des Kranken-
tagegeldes.
Die Auszahlung erfolgt immer nachschüssig, d. h. immer für den Vormonat (z. B. im Monat November für den
Monat Oktober), sofern der Nachweis über Arbeitsunfähigkeit für den ganzen Kalendermonat erbracht wurde.
Für die Kalendermonate, in denen Leistungen des Arbeitgebers in Form einer Entgeltfortzahlung, eines Zu-schus-
ses zum Krankengeld oder nach Gesundschreibung in Form des Arbeitsentgelts erbracht wurden, ist aus steuer-
und sozialversicherungsrechtlichen Gründen keine Zahlung von Krankentagegeld möglich.
18Allgemeine Versicherungsbedingungen
für die Krankentagegeldversicherung
nach Tarif TKT (AVB/TKT)
für den Fonds zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der
Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e.V.
DEVK Krankenversicherungs-AG 19
21Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach Tarif TKT (AVB/TKT)
§1 §4
Versicherungsfähigkeit Umfang der Leistungspflicht
Versicherungsfähig sind Personen, die vom Geltungsbereich (1) Das Krankentagegeld wird in vertraglich vereinbarter Höhe
des „Tarifvertrags zur sozialen Sicherung für Arbeitnehmer der ohne zeitliche Begrenzung – auch für Sonn- und Feier-
Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister (SozialSicherungs-TV) in tage – für jeden Tag vom ersten des Folgemonats an ge-
seiner jeweils geltenden Fassung erfasst und Mitglied der an zahlt, in dem die versicherte Person keinen Anspruch auf
diesem Tarifvertrag beteiligten Gewerkschaft sind. Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall im Sinne des Entgelt-
fortzahlungsgesetzes oder sonstige Entgeltzahlungen (z. B.
§2 Krankengeldzuschuss) durch den Arbeitgeber mehr hat.
Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich
des Versicherungsschutzes (2) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die
versicherte Person während der Dauer der Arbeitsun-
(1) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus fähigkeit durch einen niedergelassenen approbierten Arzt
dem SozialSicherungs-TV in der jeweils geltenden Fas- oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird.
sung, dem mit dem Fonds zur sozialen Sicherung für Ar-
beitnehmer der Mobilitäts- und Verkehrsdienstleister e. V. (3) Der versicherten Person steht die Wahl unter den nieder-
(im Folgenden „Fonds soziale Sicherung“) abgeschlosse- gelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei.
nen Gruppenversicherungsvertrag nach Tarif TKT, späteren
schriftlichen Vereinbarungen, diesen Allgemeinen Versi- (4) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Be-
cherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften. scheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes
Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. nachzuweisen. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat
die versicherte Person zu tragen. Bescheinigungen von
(2) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienst- Ehegatten, Lebenspartnern gemäß § 1 Lebenspartner-
ausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit schaftsgesetz, Eltern oder Kindern reichen zum Nachweis
dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im der Arbeitsunfähigkeit nicht aus.
Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit
ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang. (5) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung
hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen
(3) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher
handlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und the-
Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich rapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankenge-
festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der schichten führen.
Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Be-
fund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbe- §5
dürftigkeit mehr bestehen. Eine während der Behandlung
neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfall- Einschränkung der Leistungspflicht
folge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festge- Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit
stellt wird, begründet nur dann einen neuen Versiche-
rungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfall- a) infolge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit;
folge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Wird
Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten b) wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer Folgen, so-
oder Unfallfolgen hervorgerufen, wird das Krankentage- wie wegen Folgen von Unfällen, die durch Kriegsereig-
geld nur einmal gezahlt. nisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigungen an-
erkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz
(4) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, eingeschlossen sind;
wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach
medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise c) wegen auf Vorsatz beruhender Krankheiten und Unfälle
ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderwei- einschließlich deren Folgen sowie wegen Entziehungs-
tigen Erwerbstätigkeit nachgeht. maßnahmen einschließlich Entziehungskuren;
(5) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Deutschland. d) ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen
Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung.
(6) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im Ausland wird Für Zeiten außerhalb des Beschäftigungsverbotes nach
für im Ausland akut eingetretene Krankheiten oder Un- dem Mutterschaftsgesetz besteht jedoch ein Leistungsan-
fälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für spruch in vertraglich vereinbartem Umfang.
die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären
Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus ge- e) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für wer-
zahlt. dende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis
(Mutterschutz);
(7) Der Versicherer gewährt im Anschluss an eine völlige
Arbeitsunfähigkeit bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von f) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem gewöhn-
mindestens 50 Prozent ein Übergangsgeld in Höhe des lichen Aufenthalt in Deutschland aufhält, es sei denn, dass
versicherten Krankentagegelds, wenn nach ärztlichem Be- sie sich – unbeschadet des Absatzes 2 – in medizinisch not-
fund die teilweise Aufnahme der Berufstätigkeit medizi- wendiger stationärer Heilbehandlung befindet (vgl. § 4
nisch angezeigt ist. Die Leistungspflicht besteht für läng- Abs. 5). Wird die versicherte Person in Deutschland außer-
stens vier Wochen und nur für die Tage eines Monats, in halb ihres gewöhnlichen Aufenthalts arbeitsunfähig, so
dem der Arbeitnehmer kein Entgelt oder sonstige Leis- steht ihr das Krankentagegeld auch zu, solange die Er-
tungen des Arbeitgebers erhält. krankung oder Unfallfolge nach medizinischem Befund
eine Rückkehr ausschließt;
§3 g) während Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie während
Beginn des Versicherungsschutzes Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitati-
onsträger.
Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsver-
trag bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn). Für Versi-
cherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes einge-
treten sind, wird nicht geleistet.
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