Treat-to-Target bei systemischem Lupus erythematodes
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ÜBERSICHTSARBEIT
Kompass Autoimmun 2020;2:45–51 • DOI: 10.1159/000507644
Übersetzung aus Aringer M, et al.: Rheum Dis Clin North Am. 2019;45:537–548.
DOI: 10.1016/j.rdc.2019.07.004
Treat-to-Target bei systemischem
Lupus erythematodes
Martin Aringer a Nicolai Leuchten a Matthias Schneider b
a
Bereich Rheumatologie, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät
Carl Gustav Carus der TU Dresden, Dresden, Deutschland;
b
Abteilung für Rheumatologie, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf, Deutschland
Schlüsselwörter
Systemischer Lupus erythematodes · Remission · Lupus Low
Disease Activity · Glukokortikoide · Hydroxychloroquin ·
Schub · Schaden
Zusammenfassung
Das Treat-to-target-Prinzip, bei dem die entzündliche Krankheits- bessere Krankheitskontrolle bei gleichzeitiger Begrenzung der täg-
aktivität mithilfe von krankheitsmodifizierenden Arzneimitteln (di- lichen Glukokortikoid-Dosen auf maximal 5 oder 7,5 mg Predniso-
sease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) oder Immunsup- lon aus. Zusätzlich erfolgen eine Behandlung mit Hydroxychloro-
pressiva unter Kontrolle gebracht wird, ist auch für den systemi- quin und weitere prophylaktische Maßnahmen, und das Anti-
schen Lupus erythematodes (SLE) umzusetzen. Eine Intensivierung Phospholipid-Syndrom wird mit Antikoagulantien und nicht mit
der Immunsuppression mit höher dosierten Glukokortikoiden Immunsuppressiva behandelt. Dies macht den Treat-to-target-The-
kann die Behandlungsergebnisse bei SLE jedoch verschlechtern. rapieansatz beim SLE etwas schwieriger, spiegelt jedoch die Kom-
Infolgedessen sprechen sich alle aktuellen Empfehlungen für eine plexität der Erkrankung wider. © 2019 S. Karger GmbH, Freiburg
Bei vielen systemischen Autoimmunerkrankungen haben die Be- dardisierung der RA-Therapie gedient [5]. Ein ähnlicher Ansatz
troffenen vergleichbare Probleme und die wichtigsten übergeord- für den SLE wäre daher sehr wünschenswert. Tatsächlich veröf-
neten Therapieprinzipien sowie viele Behandlungsansätze sind fentlichte eine internationale Arbeitsgruppe unter Dr. van Vollen-
ähnlich. Dies gilt nicht nur für die häufigeren Formen der Arthri- hoven 2014 erste T2T-Empfehlungen für den SLE [3]. Wie realis-
tis und der Erkrankungen des Achsenskeletts, sondern auch für tisch ist dieser Ansatz und wie weit sind wir bis heute gekommen?
die klassischen systemischen Autoimmunerkrankungen wie den
systemischen Lupus erythematodes (SLE). Aufgrund der höheren SLE-spezifische Aspekte
Komplexität treten beim SLE jedoch zusätzliche Hindernisse für
einen systematischen Ansatz auf, sei es in Hinblick auf die Klas- Der SLE unterscheidet sich in verschiedenen Punkten von der RA,
sifizierung [1], die angestrebte Remission [2] oder die zielgerich- was den T2T-Ansatz erschwert. Einer der Unterschiede besteht
tete Therapie (treat to target, T2T) [3]. darin, dass der SLE nicht durch eine alleinige Hauptorganmani-
Was die rheumatischen Erkrankungen betrifft, wurde das T2T- festation gekennzeichnet ist. Die Symptome beim SLE sind zahl-
Konzept zuerst in der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis reich und von unterschiedlicher prognostischer Relevanz. Sie rei-
(RA) erfolgreich etabliert [4] und hat seither die RA-Therapie we- chen von Gelenkbeteiligung und mukokutanen Manifestationen
sentlich beeinflusst. Es hat nicht nur dazu beitragen, die Ergeb- über verschiedene Zytopenien, verschiedene Formen der Immun-
nisse zu verbessern, sondern hat auch als Blaupause für die Stan- komplex-Nephritis oder Vaskulitis bis hin zu einer neuropsychia-
information@karger.com © 2020 S. Karger GmbH, Freiburg Prof. Dr. Martin Aringer
www.karger.com/kai Bereich Rheumatologie, Medizinische Klinik und Poliklinik III
Universitätsklinikum und Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus der TU Dresden
Fetscherstrasse 74, 01307 Dresden, Deutschland
Martin.Aringer @ uniklinikum-dresden.detrischen Beteiligung und thrombotischen Ereignissen durch Anti- sease Activity Index (SDAI) liefern ein Maß für den Abstand zu
Phospholipid-Antikörper und erfordern individuelle Behand- diesem Zielpunkt, der Einfluss auf die optimale Vorgehensweise
lungsmodalitäten [6, 7]. Diese Vielfalt mit einer einzigen Messung für das Erreichen einer ausreichenden Kontrolle der Krankheits-
der Krankheitsaktivität zu erfassen, stellt eine Herausforderung aktivität hat.
dar, und die damit verbundene Unsicherheit wird durch die relativ Es ist folgerichtig, auch beim SLE eine Remission oder geringe
hohe Zahl an konkurrierenden Messinstrumenten zur Ermittlung Krankheitsaktivität als kurzfristiges Ziel für einen T2T-Ansatz
der SLE-Krankheitsaktivität widergespiegelt [8–11]. anzustreben. Tatsächlich wurde die Remission in den internatio-
Einige Organmanifestationen, wie die schwere Lupusnephritis nalen T2T-Empfehlungen für den SLE als Ziel festgelegt [3]. Eine
oder die ZNS-Vaskulitis, führen häufig zu schweren Organschä- allgemein akzeptierte Definition der Remission bei SLE liegt bis-
den und können sogar lebensbedrohlich sein [12–15]. Tatsächlich her jedoch nicht vor. Zwar ist die Situation ähnlich wie in den
ist der Schaden beim SLE mit einer Zunahme der Schäden und Anfängen des T2T-Ansatzes bei RA, als ebenfalls noch keine sol-
mit einem höheren Mortalitätsrisiko verbunden [16, 17]: «Da der che Definition existierte, doch besteht ein weiterer Unterschied:
Schaden ein Prädiktor für Folgeschäden und Tod ist, sollte die Denn damals war klar, dass Remission das Fehlen einer aktiven
Verhinderung zusätzlicher Schäden ein wichtiges therapeutisches Arthritis bedeutete [4]. Beim SLE ist dies nicht so einfach. Eine
Ziel bei SLE sein», so die T2T-Empfehlungen für den SLE [3]. Der Remission muss die Abwesenheit einer aktiven Gelenkerkran-
Schaden ist in der Regel durch entzündliche Manifestationen be- kung, einer aktiven Hautkrankheit oder einer aktiven Nierener-
dingt, die zudem eine der Hauptursachen [18] für das stark erhöh- krankung beinhalten. Darüber hinaus muss sie auch das Fehlen
te Atherosklerose- und Mortalitätsrisiko sind [19]. Der andere einer hämolytischen Anämie einschließen. Andere Maße erfor-
treibende Faktor ist die hoch dosierte Glukokortikoidtherapie dern jedoch unter Umständen eine unterschiedliche Behandlung.
[20], wobei Glukokortikoide jedoch weiterhin einen Grundpfeiler So haben beispielsweise Leukopenie, Lymphopenie oder Throm-
der Therapie bilden. Daher sind die Variabilität der Erkrankung bozytopenie nur dann ungünstige Folgen, wenn sie ein bestimm-
sowie die potenziellen negativen Auswirkungen einiger Thera- tes Ausmaß erreichen, wie etwa bei einer schweren Thrombozy-
peutika Hindernisse auf dem Weg zu einem T2T-Ansatz bei SLE. topenie. Leichte Veränderungen rechtfertigen möglicherweise
keine Steigerung der Therapie, und ein etwaiges Anti-Phospholi-
Definition der Therapieziele pid-Syndrom (APS) erfordert die Gabe von Antikoagulantien
und keine Immunmodulation.
Der erste Schritt beim T2T-Ansatz besteht in der Festlegung lang- Die Remission beim SLE muss das Fehlen aller entzündlichen Ma-
fristiger, sinnvoller Ziele. Die T2T-Empfehlungen für den SLE ge- nifestationen beinhalten. Dies ist entscheidend, um Organschä-
ben als übergeordnetes Prinzip an: «Die Behandlung des SLE sollte den zu vermeiden, wie etwa an den Gelenken (Jaccoud-ähnliche
darauf abzielen, das langfristige Überleben zu sichern, Organschä- Arthropathie), der Haut (Narben nach Läsionen des diskoiden Lu-
den zu verhindern und die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu pus erythematodes (DLE)), den Nieren (Niereninsuffizienz) oder
verbessern» [3]. der Lunge (Fibrose). Daneben ist die vorzeitige Atherosklerose zu
Diese übergeordneten Ziele entsprechen in gewisser Weise einem einem Hauptproblem bei lange bestehendem SLE geworden, was
Flugzeug, das seine Passagiere glücklich am Zielflughafen ent- Studien zufolge mit der inflammatorischen Krankheitsaktivität
lässt. Hingegen gleicht der T2T-Ansatz vielmehr dem Instrumen- zusammenhängt. Aus diesem Grund würde auch eine Anämie bei
tensystem, das im Landeanflug anzeigt, ob sich die Maschine chronischer Erkrankung als weiteres Zeichen einer anhaltenden
noch auf dem richtigen Weg zum optimalen Aufsetzpunkt auf der Entzündung eine Remission ausschließen. Hämolytische Anämie
Landebahn befindet. Die Idee dahinter ist, etwaige Abweichun- und schwere Leukopenie oder Thrombozytopenie müssen wegen
gen von der optimalen Bahn rechtzeitig zu korrigieren, um sicher- ihrer Behandlungsbedürftigkeit ebenfalls ausgeschlossen werden.
zustellen, dass das Ziel erreicht wird. Diese Korrekturfunktion Dieser Teil ist unkompliziert.
basiert im Wesentlichen auf objektiven und wiederholt gemesse- Es gibt jedoch auch eine Untergruppe von Patienten, die an ver-
nen Parametern, die nicht nur die Tatsache einer Abweichung als schiedenen systemischen Symptomen mit oder ohne möglichen
solche anzeigen, sondern auch die Richtung und das Ausmaß der Zusammenhang mit der Krankheitsaktivität leiden. Fieber gehört
erforderlichen Gegenmaßnahmen. immer dazu, wohingegen Arthralgien und Myalgien verschiedene
Das oben erwähnte übergeordnete Prinzip mündet in einen ganz Ursachen haben können. Noch schwieriger ist die Beurteilung der
konkreten Ansatz, nämlich «Kontrolle der Krankheitsaktivität Fatigue, die eines der Hauptsymptome von SLE-Patienten dar-
und Minimierung von Komorbiditäten und Arzneimitteltoxizi- stellt. Fatigue kann durch einen Schaden oder durch Fibromyalgie,
tät» [3]. Allerdings ist diese Empfehlung nicht von unmittelbarem Depression oder eine Vielzahl von nicht SLE-bezogenen Proble-
Nutzen. Dafür ist in erster Linie ein erreichbares, kurz- bis mit- men bedingt sein, aber auch durch die SLE-Krankheitsaktivität.
telfristiges Ziel erforderlich [21]. Bei der RA ist die Remission Fatigue ist bei SLE häufig und nicht als Bagatellsymptom anzuse-
(oder eine geringe Krankheitsaktivität, wenn eine Remission hen [22, 23]. Die Patienten klagen nicht über eine leichte Müdigkeit,
nicht zu erreichen ist) – um im Bild des Flugzeugs zu bleiben – als sondern über eine extreme Erschöpfung, die die meisten gesunden
der richtige Weg zur Landung definiert [5]; doch auch Scores wie Menschen nur als Zustand kurz vor Ausbruch einer Grippe oder
der Clinical Disease Activity Index (CDAI) und der Simple Di- anderer fieberhafter Viruserkrankungen kennen. Schon das Hoch-
46 Kompass Autoimmun 2020;2:45–51
DOI: 10.1159/000507644steigen weniger Stufen fällt den Betroffenen in diesem Zustand ßert. Dasselbe gilt für die mukokutane Erkrankung, bei der der schwer und am liebsten möchten sie sich hinlegen. Es ist sehr wahr- Revised Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Seve- scheinlich, dass zwischen einer Virusinfektion und dem aktiven rity Index (R-CLASI) hilfreich sein kann, um eine Verbesserung SLE Ähnlichkeiten bestehen, denn beide führen zur Bildung von zu messen. Bei Proteinurie dagegen lassen die Standardscores Immunkomplexen und zur Freisetzung von Interferon. Trotzdem nicht mehr als 0,4 g oder 0,5 g pro Tag zu. Angesichts der Tatsache, galt Fatigue häufig nicht als mit der Krankheitsaktivität assoziiert. dass Daten zufolge 0,7 g – 0,8 g pro Tag oder weniger zu guten Dies hat sich teilweise geändert, seit in den Studien zu Belimumab Langzeitergebnissen führen, könnte dies zu streng sein, wohinge- eine deutliche Verbesserung der SLE-bedingten Fatigue nachge- gen die alleinige Erfassung eines Anstiegs, wie beim SELENA- wiesen wurde [24]. Allerdings ist dadurch die Zuschreibung zur SLEDAI (Safety of Estrogens in Systemic Lupus Erythematosus Krankheitsaktivität nicht einfacher geworden. Wenn keine er- National Assessment – Systemic Lupus Erythematosus Disease kennbaren entzündlichen Organmanifestationen nachweisbar Activity Index) zu einer Unterschätzung der bestehenden Krank- sind, erfolgt die Zuschreibung der Fatigue zur SLE-Krankheitsak- heit führen könnte. tivität heutzutage oft auf Grundlage der SLE-Serologie. Die Bemühungen der Asia-Pacific Lupus Collaboration Group In Ermangelung besserer Instrumente ist dies derzeit die best- unter Eric Morand, ein weniger strenges Konzept als die «Remis- mögliche Einschätzung. Bislang wurde jedoch kein eindeutiger sion» zu entwickeln, führten zur Definition des Begriffs «Lupus und einfacher pathophysiologischer Zusammenhang zwischen low disease activity state» (LLDAS) [26]. Dr. Morand und seine niedrigen Komplement- und/oder hohen Autoantikörper-Spie- Kollegen argumentieren überzeugend, dass der aktive SLE sehr geln und Fatigue nachgewiesen. Zudem ist eine aktive Serologie variabel ist, während ein inaktiver SLE viele Ähnlichkeiten auf- nicht notwendigerweise mit einer aktiven Erkrankung oder einer weist. Ihre Definition basiert hauptsächlich auf dem SLE-Krank- Zunahme des Langzeitschadens verbunden. Tatsächlich zeigte heitsaktivitätsindex (SLEDAI) und lässt dabei einen Wert bis 4 zu, eine Untergruppe von Patienten mit aktiver Serologie und kli- jedoch ohne aktive Beteiligung von Nieren, ZNS, Herz oder Lun- nisch ruhendem SLE über 10 Jahre einen sehr guten Verlauf [25]. ge, ohne aktive Vaskulitis, ohne bestehende Hämolyse und ohne Daher stellen die ersten T2T-Empfehlungen für SLE ausdrücklich neu aufgetretene Symptome. Um auch Organsymptome, die nur fest: «Es wird nicht empfohlen, die Therapie bei klinisch asymp- gelegentlich auftreten und die im SLEDAI nicht abgebildet sind, tomatischen Patienten allein auf Grundlage einer stabilen oder vollständig darzustellen, begrenzt die Definition zudem die ärzt- persistierenden serologischen Aktivität zu steigern» [3]. Da die liche Gesamtbeurteilung auf ≤1 auf der visuellen Analogskala Evidenzlage nicht eindeutig ist, ist es unsicher anzunehmen, eine (VAS 0–3) und erlaubt nur gut verträgliche, zugelassene Medika- aktive Serologie sei bei SLE-Patienten mit Fatigue mit einer akti- mente und Glukokortikoide in Dosierungen von bis zu 7,5 mg ven Erkrankung gleichzusetzen. In jedem Fall sollte eine etwaige Prednis(ol)onäquivalent pro Tag. Zwar handelt es sich in diesem zusätzliche immunmodulatorische oder immunsuppressive The- Fall nicht um eine Remission, da beispielsweise eine aktive Ge- rapie einer erneuten Beurteilung unterzogen werden, wenn keine lenkbeteiligung zu weiterem Schaden führen könnte, doch ist die- Besserung der Fatigue eintritt. se Definition mit deutlich verbesserten Langzeitergebnissen ver- Alle diese Einzelheiten erschweren die Entwicklung einer prakti- bunden und unterscheidet in randomisierten kontrollierten SLE- kablen Definition von «Remission». Ronald van Vollenhoven und Studien zwischen Wirkstoff und Placebo [26–28]. seine internationale Arbeitsgruppe kamen zu einer vorläufigen Diese Definition bildete einen hilfreichen Hintergrund für die Definition, der zufolge das «Behandlungsziel bei SLE die Remis- Arbeit der Task Force «Definition of Remission in SLE» (DORIS), sion systemischer Symptome und Organmanifestationen oder, die ebenfalls von Ronald van Vollenhoven zusammengebracht wenn eine Remission nicht erreichbar ist, die niedrigstmögliche wurde [2]. Diese Aufgabe ist schwierig und noch nicht abgeschlos- Krankheitsaktivität gemäß einem validierten Lupus-Aktivitäts- sen. Es gibt jedoch Elemente der Arbeitsdefinition von «Remissi- index und/oder organspezifischen Markern» sein sollte [3]. Der on», über die sich alle Beteiligten einig sind. Während beim letzte Teil ist besonders wichtig, da die validierten SLE-Aktivi- LLDAS ein SLEDAI von bis zu 4 akzeptabel ist, stützt sich die De- tätsscores alle einem dichotomen Ansatz für Manifestationen wie finition der Remission auf einen klinischen SLEDAI von 0 oder, Arthritis oder Nephritis folgen: Bei Arthritis zählen 28 geschwol- in der ersten Version, auf einen klinischen ECLAM (European lene Gelenke genauso viel wie 2, und bei Proteinurie 6,5 g pro Tag Consensus Lupus Activity Measure) oder einen BILAG (British genauso viel wie 0,7 g pro Tag. Isles Lupus Assessment Group)-Index von 0. Dabei wird die Un- Daher sind organspezifische Maße bei der Versorgung von Pati- tergruppe von Patienten mit serologisch aktivem, klinisch ruhen- enten mit SLE von großer Bedeutung. Das Ziel muss sein, die Zahl dem SLE berücksichtigt. Während die ärztliche Gesamtbeurtei- der aktiv entzündeten Gelenke auf 0 zu reduzieren, was bei allen lung auf der VAS von 0–3 beim LLDAS 1 betragen kann, liegt der Standard-Maßen der SLE-Aktivität als 0 zählen würde, und ein obere Grenzwert gemäß der Remissionsdefinition bei
nissen verbunden ist [26]. Eine Remission ist eindeutig schwieri- heitsaktivität oder sogar einer Remission durch eine Erhöhung
ger zu erreichen [29–31]. Erste Studien sprechen jedoch für einen der Glukokortikoiddosis auf mehr als 7,5 mg Predniso(lo)n pro
zusätzlichen Nutzen [29], wobei allerdings nicht alle Gruppen Tag immer noch mit einem bedeutsamen Risiko für Tod, schwere
dem zustimmen. Somit gibt es zumindest einen vorläufigen Kor- Infektionen, kardiovaskuläre Erkrankungen, Osteoporose und
ridor für unseren T2T-Ansatz, bei dem der LLDAS die breitere andere Schäden verbunden [20, 36–38]. Zum Teil ist diese Asso-
Zielsetzung definiert und die Remission das engere, genauere ziation auf einen Zuordnungsfehler (attribution bias) zurückzu-
Ziel, das möglicherweise nicht für jeden Patienten erreichbar ist. führen, weil Patienten mit schwerem SLE in der Regel über länge-
re Zeit höhere Dosen von Glukokortikoiden erhalten, doch weisen
Behandlung und Remission immer noch zahlreiche Datensätze auf die Risiken eines iatroge-
nen Cushing-Syndroms hin. Auf der anderen Seite sind 7,5 mg
Darüber, ob jegliche Therapie zu akzeptieren ist, wenn es um Re- täglich zwar sicherer als höhere Dosierungen, und 5 mg täglich
mission geht, wurde sehr kontrovers diskutiert. Dies gilt nicht für erhöhen die Sicherheit noch weiter, doch liegen keine Daten vor,
Hydroxychloroquin, das nach Ansicht der meisten Experten welt- die überzeugend zeigen, dass irgendeine Glukokortikoiddosis
weit heute von jedem SLE-Patienten eingenommen werden sollte, langfristig vollständig sicher ist.
sofern keine Kontraindikationen bestehen [3, 14, 32]. Dagegen ist Infolgedessen fordern die T2T-Empfehlungen zu SLE ausdrück-
die Frage, ob das Konzept der Remission auch mit sehr niedrigen lich, dass die «SLE-Erhaltungstherapie die niedrigste zur Kont-
Dosierungen von Glukokortikoiden, Immunmodulatoren oder rolle der Krankheit erforderliche Glukokortikoid-Dosis anstre-
Immunsuppressiva vereinbar ist, Gegenstand von Diskussionen ben sollte, und dass die Glukokortikoide möglichst vollständig
[2, 26]. Die Argumentation, nach der diese Medikamente erlaubt abgesetzt werden sollten». Es überrascht nicht, dass diese Emp-
werden sollten, berücksichtigt die derzeitige Realität, in der eine fehlung ein hohes Maß an Zustimmung [9, 6] erreichte. Zwar
Heilung in den meisten Fällen noch nicht realistisch ist [33] und wurde argumentiert, dass dies eine gewisse, nicht gerechtfertigte
eine Remission bei anderen Autoimmunerkrankungen wie RA Einseitigkeit gegenüber einem Medikament darstellt, das für die
durch die Langzeitgabe von krankheitsmodifizierenden Anti- Behandlung der meisten SLE-Patienten immer noch wichtig ist,
rheumatika (DMARDs) erreicht wird [5]. doch entspricht diese Empfehlung im vollen Umfang den jüngs-
Beim T2T-Ansatz überwiegen diese Argumente. In der Tat war sich ten EULAR-Empfehlungen für das SLE-Management.
die DORIS-Gruppe einig, dass eine Remission keine Heilung dar- Das Problem des Ausschleichens der Glukokortikoide ist noch im-
stellt. Auf der anderen Seite würden die meisten Patienten eindeu- mer nicht komplett gelöst. Das vollständige Ausschleichen der
tig eine Remission ohne Glukokortikoide, DMARDs oder immun- oralen Glukokortikoide wird durch eine Hypothese erschwert,
suppressive Therapie bevorzugen. Die Gruppe der Patienten, die nach der das Absetzen niedriger Dosierungen von Glukokortiko-
dieses hohe Ziel erreicht, scheint jedoch zu klein zu sein, als dass iden auch nach Jahrzehnten, in denen die Krankheit gut kontrol-
dies derzeit ein hilfreiches T2T-Konzept wäre [34]. Daher enthält liert war, das Risiko schwerer, organbedrohender Krankheitsschü-
die erste Konsensusversion zur Remission eine «Remission unter be in relevantem Maß erhöht. Es liegen nur begrenzte Hinweise
Therapie» und eine «Remission ohne Therapie», wobei bei letzterer vor – die zudem überwiegend auf beobachteten Einzelfällen basie-
trotzdem eine Hydroxychloroquin-Monotherapie gestattet ist. ren –, dass dies bei der regelmäßigen Anwendung von Antimala-
Die «Remission unter Therapie» und der LLDAS schließen weiter riamitteln ein bedeutsames Problem darstellt. Tatsächlich konnte
eine Hochrisikotherapie wie etwa Cyclophosphamid aus [26]. gezeigt werden, dass bei einem großen Teil der SLE-Patienten die
Diese sollte zeitlich und bezüglich der Dosis streng begrenzt und Glukokortikoide abgesetzt werden können [39]. Trotzdem wurden
nur bei organbedrohenden oder lebensbedrohlichen Erkrankun- gelegentlich Schübe festgestellt, darunter auch schwere, die Nieren
gen eingesetzt werden, da kumulative Dosen >30 g das Risiko für betreffende Schübe. Während eine Senkung der Glukokortikoid-
akute myeloische Leukämie und wahrscheinlich auch für andere dosis auf ≤5 mg Predniso(lo)n pro Tag für die meisten Patienten
maligne Erkrankungen stark erhöhen, während es bereits unter sinnvoll erscheint, um das Langzeitergebnis zu verbessern, erfor-
sehr viel niedrigeren kumulativen Dosen zu einer irreversiblen dert das vollständige Absetzen der Glukokortikoide unter Um-
Ovarialinsuffizienz kommen kann [35]. Dies stellt eine teilweise ständen ein vorsichtigeres, individuelles Vorgehen.
Abweichung vom reinen T2T-Konzept dar, scheint aber aufgrund Die kombinierten Ziele einer Remission bei möglichst niedrigen
praktischer Empfehlungen zur Behandlung des SLE sinnvoll zu Glukokortikoiddosierungen laufen auf einen verstärkten Einsatz
sein. Demgegenüber ist es unter Umständen problematisch, dass von DMARDs und Immunsuppressiva hinaus. Dies wird zum
der LLDAS nicht zugelassene Therapien ebenfalls ausschließt Teil dadurch erschwert, dass es weiterhin nur eine geringe Zahl
[26], zu denen in vielen Ländern nicht nur Rituximab, sondern solcher Medikamente gibt, die für die Behandlung des SLE zuge-
auch Methotrexat zählt. lassen sind, und die sich, neben Antimalariamitteln und Gluko-
Wichtig ist, dass höhere Glukokortikoiddosen gemäß LLDAS und kortikoiden, im Wesentlichen auf Azathioprin und den Anti-
DORIS nicht zulässig sind – dies ist ein bedeutsamer Unterschied BLyS/BAFF-Antikörper Belimumab beschränken [15, 40], auch
zur Remission bei der RA. Aus theoretischen Gründen könnte wenn Mycophenolat und Methotrexat in vielen Ländern akzep-
man einen solchen Ausschluss in einem T2T-Setting ebenfalls in tiert werden. Dennoch sind die verfügbaren Medikamente schon
Frage stellen. Allerdings ist das Erreichen einer niedrigen Krank- heute oftmals ausreichend, um die Krankheit zu kontrollieren,
48 Kompass Autoimmun 2020;2:45–51
DOI: 10.1159/000507644Treat-to-Target Prophy- Zusätzliche Sekundär-
laktische Maßnahmen prävention
Arznei- nach Bedarf von APS
mittelgabe
- Die Entzündung stoppen - Verhinderung - Behandlung - Antikoagulantien
von Schüben von Proteinurie, und/oder ASS
- Autoantikörper-vermittelte Symptome Hypertonie,
stoppen Fatigue, …
- Gefährliche Zytopenien behandeln
- Senkung der Prednisolondosis auf
< 5 (7,5) mg
Basismaßnahmen
Abb. 1. Der Treat-to-Target-Ansatz bei SLE erfor-
dert zusätzliche Elemente, um das adäquate SLE- Hydroxychloroquin, UV-Schutz, Vitamin D, Impfungen, Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren
Patientenmanagement vollständig abzubilden.
und es gibt Anlass zur Hoffnung, dass in nicht allzu ferner Zu- seprophylaxe mit Vitamin D, Influenza- und Pneumokokken-
kunft weitere Optionen hinzukommen werden. impfung sowie das Management von Risikofaktoren für Athero-
sklerose [45, 46]. Das Management von Risikofaktoren beinhaltet
Prophylaktische Ansätze vor allem die Hypertoniekontrolle, insbesondere bei Patienten
mit Nierenbeteiligung [3, 32]. Als Mittel der ersten Wahl werden
Einige der heutigen SLE-Medikamente, darunter auch Beli- vornehmlich ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker
mumab als erster Biological Response Modifier für den SLE, sind empfohlen, die auch eine wichtige Rolle bei der Verringerung der
besser in der Lage, Schübe zu verhindern als die Krankheitsakti- Proteinurie und der Erhaltung der Nierenfunktion spielen. Um
vität des SLE zu senken [41]. Dies gilt modellhaft natürlich auch alle Ansätze, die das Immunsystem nicht direkt beeinflussen, zu
für die Antimalariamittel [42]. Da die Wirkung langsam einsetzt, berücksichtigen, heißt es in den T2T-Empfehlungen allgemein,
ist zu Beginn einer Behandlung von aktiven SLE-Manifestationen dass «relevante Therapien, die die Immunmodulation ergänzen,
in der Regel die zusätzliche Gabe von schneller wirksamen Arz- erwogen werden sollten, um die Komorbidität bei SLE-Patienten
neimitteln, vor allem Glukokortikoiden, erforderlich. Auf lange zu kontrollieren» [3]. Tatsächlich sind solche Maßnahmen oft-
Sicht kommt jedoch den prophylaktischen Aspekten eine ent- mals genauso wichtig für die Morbidität und Mortalität wie die
scheidende Bedeutung zu. Tatsächlich sind Schübe ein erhebli- immunmodulatorische Behandlung.
ches Problem beim SLE. Sie treten häufig auf und sind mit weite- Aus ähnlichen Überlegungen wird in den T2T-Empfehlungen an-
rem Schäden und schlechteren Langzeitergebnissen verbunden, erkannt, dass SLE-Patienten auch unter Symptomen leiden, die
insbesondere, wenn es sich um schwere Schübe handelt. Infolge- nicht durch die Krankheitsaktivität des SLE, sondern durch Or-
dessen ist die Vermeidung von Schüben ein definiertes und er- ganschäden und verschiedene andere Faktoren, darunter auch
reichbares Ziel für den T2T-Ansatz bei SLE [3]. psychologische und umweltbedingte Einflüsse, verursacht wer-
Dieser Aspekt erweitert die SLE-Behandlung um eine zusätzliche den. Dementsprechend erklären die Empfehlungen «Faktoren,
Komponente. Anstatt nur auf die Krankheitsaktivität des SLE zu die die gesundheitsbezogene Lebensqualität (health-related qua-
reagieren, müssen auf jeder Stufe Präventionsmaßnahmen einbe- lity of life, HRQoL) negativ beeinflussen, wie Fatigue, Schmerzen
zogen werden. Dies beginnt schon bei den Grundlagen der SLE- und Depression, sollten zusätzlich zur Kontrolle der Krankheits-
Therapie. Sobald ein SLE diagnostiziert wurde, sollte – hauptsäch- aktivität behandelt werden, um einen Schaden zu verhindern.»
lich aus prophylaktischen Gründen – mit der Gabe von Antima- Diese Faktoren, die häufig vorliegen [22, 23], sind mit einer star-
lariamitteln begonnen werden. Sie haben sich nicht nur in einer ken Beeinträchtigung der HRQoL verbunden und haben negative
randomisierten, kontrollierten klinischen Studie [42] als wirksam Auswirkungen auf die Prognose.
bei der Verhinderung von Schüben erwiesen, sondern waren auch Aus Gründen der Vollständigkeit sollten prophylaktische Ansätze
mit signifikant verbesserten Langzeitergebnissen [43] und sogar auch die überwiegend sekundäre Prävention bei APS beinhalten.
mit besseren Schwangerschaftsergebnissen verbunden [44]. Zwar hat etwa die Hälfte der APS-Patienten auch einen SLE, doch
spricht diese Seite der Erkrankung nicht auf eine Immunsuppres-
Maßnahmen über die Immunmodulation hinaus sion an, sondern erfordert die Gabe von Antikoagulantien und/
oder niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS). In den T2T-Emp-
Zu den weiteren prophylaktischen Maßnahmen, die in diesem fehlungen heißt es entsprechend: «Die Prävention und Behand-
Stadium eingeleitet werden, gehören Sonnenschutz, Osteoporo- lung der Morbidität durch ein sekundäres APS sollte ein SLE-The-
Kompass Autoimmun 2020;2:45–51 49
DOI: 10.1159/000507644Table 1. Versuch, die Kernpunkte der Treat-to-Target-Empfehlungen für SLE zu vermeiden. Wegen der schweren Toxizität, die mit höheren ku-
herauszuarbeiten mulativen Dosen verbunden ist, gilt die Dosisrestriktion noch
mehr für Cyclophosphamid. Zum zweiten haben die Basismaß-
Übergeordnete Prinzipien
– Die gemeinsame Entscheidungsfindung ist von zentraler Bedeutung. nahmen Antimalariamittel, UV-Schutz, Vitamin D, Impfungen
– Bekämpfung von Tod, Schaden und geringer Lebensqualität durch und die Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren so grund-
Kontrolle der SLE-Aktivität und Arzneimitteltoxizität. legenden Einfluss auf die Langzeitergebnisse, dass sie bei jedem
– Das SLE-Management erfordert ein (multidisziplinäres) Verständnis
SLE-Patienten unabhängig von der Therapie eingeleitet werden
des SLE.
– SLE-Patienten müssen überwacht werden, auch wenn es ihnen gut sollten. Zum Dritten erfordern einige Formen der Organbeteili-
geht. gung eine medikamentöse Behandlung über die immunmodula-
Empfehlungen torische Therapie hinaus, wie beispielsweise die Gabe von ACE-
– Die Remission (oder geringe Krankheitsaktivität) zum Ziel machen. Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern bei Proteinurie.
– Schübe verhindern. Desgleichen ist auch bei Fatigue, Schmerzen, Depressionen und
– Keine reine Serologie behandeln.
anderen relevanten Symptomen eine Behandlung erforderlich,
– Organschäden verhindern.
– Eine Verbesserung der Lebensqualität über die SLE-Aktivität hinaus die über die Immunmodulation hinausgeht, auch wenn keine
anstreben. SLE-Krankheitsaktivität vorliegt. Und viertens wird ein APS
– Die Lupusnephritis frühzeitig diagnostizieren und behandeln. nicht mittels Immunsuppressiva, sondern mit Antikoagulantien
– Jede Lupusnephritis mindestens 3 Jahre behandeln. und/oder Thrombozytenaggregationshemmern behandelt.
– Glukokortikoide so weit wie möglich ausschleichen.
– Das sekundäre Anti-Phospholipid-Syndrom mit Antikoagulantien/ Abgesehen davon ist es entscheidend, bei jeder Visite die Entzün-
ASS behandeln. dungssymptome durch klinische und laborchemische Untersu-
– Konsequenter Einsatz von Antimalariamitteln. chungen zu erkennen und entsprechend zu behandeln. Daher
– Begleitmedikation über die Immunmodulation hinaus ist wichtig. empfiehlt es sich, zumindest die einzelnen Organsymptome eines
validierten SLE-Krankheitsaktivitätsscores abzufragen und ein
großes Blutbild (auf Zytopenien) und eine Urinuntersuchung (auf
rapieziel sein; die therapeutischen Empfehlungen unterscheiden Protein) durchzuführen sowie Entzündungsparameter und Kom-
sich nicht von denen beim primären APS» [3]. Der einzige Unter- plementverbrauch zu messen [49]. Es muss ein Stopp jeglicher
schied besteht darin, dass bei SLE-assoziiertem APS zusätzlich SLE-bedingter Entzündungsaktivität erreicht werden. Dies erfolgt
Antimalariamittel empfohlen werden, eine Empfehlung, die bei normalerweise durch Gabe von DMARDs und/oder Immunsup-
Patienten mit primärem APS nicht so eindeutig ist [44]. pressiva, zunächst in Kombination mit Glukokortikoiden, die an-
schließend auf niedrigere Dosierungen verringert werden. Das
Schlussfolgerungen gleiche Prinzip gilt auch für relevante antikörpervermittelte
Symptome wie die Lupus-Psychose oder kritische Zytopenien. Es
Es erscheint lohnenswert, dem T2T-Ansatz zu folgen, um das Be- liegen mittlerweile Studienergebnisse vor, dass ein solcher Ansatz
handlungsergebnis von Patienten mit SLE zu verbessern. Tatsäch- sowohl umsetzbar als auch wirksam ist (Tab. 1).
lich gibt es jetzt zumindest ungefähr definierte Ziele sowie kon-
Interessenkonflikte
sensbasierte Empfehlungen für diesen Ansatz. Zwar fußt der T2T-
Ansatz beim SLE auf den gleichen Grundsätzen wie bei RA [47] M. A.: Advisory Boards und/oder Vorträge für Astra Zeneca, GSK, Lilly,
oder Spondyloarthritiden [48], doch sind für den SLE einige Ver- Janssen, Pfizer, Roche.
änderungen erforderlich, um die entscheidenden Schritte in der N. L.: Advisory Boards und/oder Vorträge für AbbVie, Boehringer-Ingel-
heim, Janssen, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi-Aventis, UCB.
Behandlung von SLE-Patienten vollständig abzubilden (Abb. 1).
M. S.: Advisory Boards und/oder Vorträge für Abbvie; Astra-Zeneca; Biogen;
Zum einen wird eine Senkung der Prednisolon-Äquivalenzdosen Boehringer-Ingelheim; BMS; Celgene; Chugai; GSK; Janssen-Cilag; Lilly;
auf höchstens 5 mg empfohlen, und längerfristig sollte die Dosie- MSD; Novartis; Pfizer; Protagen; Roche; Sanofi-Aventis; UCB; zudem erhielt
rung nicht mehr als 7,5 mg betragen, um schwerwiegende Folgen er Forschungsgelder von Abbvie, GSK und UCB.
Literatur
1 Aringer M, Dorner T, Leuchten N, et al.: To- 4 Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, et al.: Treat- 7 Tsokos GC: Systemic lupus erythematosus. N
ward new criteria for systemic lupus erythema- ing rheumatoid arthritis to target: recommen- Engl J Med 2011;365:2110–2121.
tosus-a standpoint. Lupus 2016;25:805–811. dations of an international task force. Ann 8 Bencivelli W, Vitali C, Isenberg DA, et al.: Dis-
2 van VR, Voskuyl A, Bertsias G, et al.: A frame- Rheum Dis 2010;69:631–637. ease activity in systemic lupus erythematosus:
work for remission in SLE: consensus findings 5 Smolen JS, Landewe R, Bijlsma J, et al.: EULAR report of the Consensus Study Group of the
from a large international task force on defini- recommendations for the management of European Workshop for Rheumatology Re-
tions of remission in SLE (DORIS). Ann rheumatoid arthritis with synthetic and bio- search. III. Development of a computerised
Rheum Dis 2017;76:554–561. logical disease-modifying antirheumatic clinical chart and its application to the com-
3 van Vollenhoven RF, Mosca M, Bertsias G, et drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017; 76: parison of different indices of disease activity.
al.: Treat-to-target in systemic lupus erythema- 960–977. The European Consensus Study Group for
tosus: recommendations from an international 6 Rahman A, Isenberg DA: Systemic lupus ery- Disease Activity in SLE. Clin Exp Rheumatol
task force. Ann Rheum Dis 2014;73:958–967. thematosus. N Engl J Med 2008;358:929–939. 1992;10:549–554.
50 Kompass Autoimmun 2020;2:45–51
DOI: 10.1159/0005076449 Yee CS, Farewell VT, Isenberg DA, et al.: The 22 Leuchten N, Bauernfeind B, Kuttner J, et al.: 35 Boumpas DT, Austin HA, III, Vaughan EM, et
use of Systemic Lupus Erythematosus Disease Relevant concepts of functioning for patients al.: Risk for sustained amenorrhea in patients
Activity Index-2000 to define active disease with systemic lupus erythematosus identified with systemic lupus erythematosus receiving
and minimal clinically meaningful change in a Delphi exercise of experts and a literature intermittent pulse cyclophosphamide therapy.
based on data from a large cohort of systemic review. Arthritis Care Res (Hoboken ) 2014;66: Ann Intern Med 1993;119:366–369.
lupus erythematosus patients. Rheumatology 1895–1904. 36 Huscher D, Thiele K, Gromnica-Ihle E, et al.:
(Oxford) 2011;50:982–988. 23 Leuchten N, Milke B, Winkler-Rohlfing B, et Dose-related patterns of glucocorticoid-in-
10 Touma Z, Gladman DD, Su J, et al.: A novel al.: Early symptoms of systemic lupus erythe- duced side effects. Ann Rheum Dis 2009; 68:
lupus activity index accounting for glucocorti- matosus (SLE) recalled by 339 SLE patients. 1119–1124.
coids: SLEDAI-2K glucocorticoid index. Rheu- Lupus 2018;27:1431–1436. 37 Gonzalez-Echavarri C, Capdevila O, Espinosa
matology (Oxford) 2018;57:1370–1376. 24 van Vollenhoven RF, Petri MA, Cervera R, et G, et al.: Infections in newly diagnosed Span-
11 Jesus D, Matos A, Henriques C, et al.: Deriva- al.: Belimumab in the treatment of systemic ish patients with systemic lupus erythemato-
tion and validation of the SLE Disease Activity lupus erythematosus: high disease activity pre- sus: data from the RELES cohort. Lupus 2018;
Score (SLE-DAS): a new SLE continuous mea- dictors of response. Ann Rheum Dis 2012; 71: 27:2253–2261.
sure with high sensitivity for changes in disease 1343–1349. 38 Chen HL, Shen LJ, Hsu PN, et al.: Cumulative
activity. Ann Rheum Dis 2019;78:365–371. 25 Steiman AJ, Gladman DD, Ibanez D, et al.: Burden of Glucocorticoid-related Adverse
12 Steinberg AD, Steinberg SC: Long-term pres- Outcomes in patients with systemic lupus ery- Events in Patients with Systemic Lupus Erythe-
ervation of renal function in patients with thematosus with and without a prolonged se- matosus: Findings from a 12-year Longitudinal
lupus nephritis receiving treatment that in- rologically active clinically quiescent period. Study. J Rheumatol 2018;45:83–89.
cludes cyclophosphamide versus those treated Arthritis Care Res (Hoboken ) 2012; 64: 39 Tani C, Carli L, Vagelli R, et al.: Glucocorti-
with prednisone only. Arthritis Rheum 1991; 511–518. coids withdrawal in systemic lupuserythema-
34:945–950. 26 Franklyn K, Lau CS, Navarra SV, et al.: Defini- tosus: myth or reality? Ann Rheum Dis 2016;
13 Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M, et al.: tion and initial validation of a Lupus Low Dis- 75(Suppl2):290. (Abstract)
EULAR recommendations for the manage- ease Activity State (LLDAS). Ann Rheum Dis 40 Navarra SV, Guzman RM, Gallacher AE, et al.:
ment of systemic lupus erythematosus with 2016;75:1615–1621. Efficacy and safety of belimumab in patients
neuropsychiatric manifestations: report of a 27 Morand EF, Trasieva T, Berglind A, et al.: with active systemic lupus erythematosus: a
task force of the EULAR standing committee Lupus Low Disease Activity State (LLDAS) at- randomised, placebo-controlled, phase 3 trial.
for clinical affairs. Ann Rheum Dis 2010; 69: tainment discriminates responders in a sys- Lancet 2011;377:721–731.
2074–2082. temic lupus erythematosus trial: post-hoc 41 Stohl W, Schwarting A, Okada M, et al.: Efficacy
14 Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al.: analysis of the Phase IIb MUSE trial of anifro- and safety of subcutaneous belimumab in sys-
EULAR recommendations for the manage- lumab. Ann Rheum Dis 2018;77:706–713. temic lupus erythematosus: a fifty-two-week
ment of systemic lupus erythematosus. Report 28 Oon S, Huq M, Golder V, et al.: Lupus Low randomized, double-blind, placebo-controlled
of a Task Force of the EULAR Standing Com- Disease Activity State (LLDAS) discriminates study. Arthritis Rheumatol 2017;69:1016–1027.
mittee for International Clinical Studies In- responders in the BLISS-52 and BLISS-76 42 A randomized study of the effect of withdraw-
cluding Therapeutics. Ann Rheum Dis 2008; phase III trials of belimumab in systemic lupus ing hydroxychloroquine sulfate in systemic
67:195–205. erythematosus. Ann Rheum Dis 2019. lupus erythematosus. The Canadian Hydroxy-
15 Aringer M, Burkhardt H, Burmester GR, et al.: 29 Petri M, Magder LS: Comparison of Remission chloroquine Study Group. N Engl J Med 1991;
Current state of evidence on ‘off-label’ thera- and Lupus Low Disease Activity State in Dam- 324:150–154.
peutic options for systemic lupus erythemato- age Prevention in a United States Systemic 43 Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zer-
sus, including biological immunosuppressive Lupus Erythematosus Cohort. Arthritis Rheu- on P, et al.: Clinical efficacy and side effects of
agents, in Germany, Austria and Switzerland – matol 2018;70:1790–1795. antimalarials in systemic lupus erythematosus:
a consensus report. Lupus 2012;21:386–401. 30 Golder V, Huq M, Franklyn K, et al.: Does ex- a systematic review. Ann Rheum Dis 2010; 69:
16 Illei GG, Takada K, Parkin D, et al.: Renal pert opinion match the operational definition 20–28.
flares are common in patients with severe pro- of the Lupus Low Disease Activity State 44 Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, et
liferative lupus nephritis treated with pulse im- (LLDAS)? A case-based construct validity al.: EULAR recommendations for women's
munosuppressive therapy: long-term followup study. Semin Arthritis Rheum 2017; 46: health and the management of family plan-
of a cohort of 145 patients participating in ran- 798–803. ning, assisted reproduction, pregnancy and
domized controlled studies. Arthritis Rheum 31 Tani C, Vagelli R, Stagnaro C, et al.: Remission menopause in patients with systemic lupus er-
2002;46:995–1002. and low disease activity in systemic lupus ery- ythematosus and/or antiphospholipid syn-
17 Stoll T, Sutcliffe N, Mach J, et al.: Analysis of thematosus: an achievable goal even with drome. Ann Rheum Dis 2017;76:476–485.
the relationship between disease activity and fewer steroids? Real-life data from a monocen- 45 Aringer M, Schneider M. [Recipes systemic
damage in patients with systemic lupus erythe- tric cohort. Lupus Sci Med 2018;5:e000234. lupus erythematosus.]. Z Rheumatol 2014; 73:
matosus – a 5-yr prospective study. Rheuma- 32 Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, et al.: 496–500.
tology (Oxford) 2004;43:1039–1044. Joint European League Against Rheumatism 46 Schneider M: Target therapy in sle. Autoim-
18 Lopez R, Davidson JE, Beeby MD, et al.: Lupus and European Renal Association-European mun Rev 2019;18:21–24.
disease activity and the risk of subsequent organ Dialysis and Transplant Association (EULAR/ 47 Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR, et al.:
damage and mortality in a large lupus cohort. ERA-EDTA) recommendations for the man- Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 up-
Rheumatology (Oxford) 2012;51:491–498. agement of adult and paediatric lupus nephri- date of the recommendations of an international
19 Roman MJ, Shanker BA, Davis A, et al.: Preva- tis. Ann Rheum Dis 2012;71:1771–1782. task force. Ann Rheum Dis 2016;75:3–15.
lence and correlates of accelerated atheroscle- 33 Alexander T, Thiel A, Rosen O, et al.: Deple- 48 Smolen JS, Schols M, Braun J, et al.: Treating
rosis in systemic lupus erythematosus. N Engl tion of autoreactive immunologic memory fol- axial spondyloarthritis and peripheral spondy-
J Med 2003;349:2399–2406. lowed by autologous hematopoietic stem cell loarthritis, especially psoriatic arthritis, to tar-
20 Bessant R, Duncan R, Ambler G, et al.: Preva- transplantation in patients with refractory SLE get: 2017 update of recommendations by an
lence of conventional and lupus-specific risk fac- induces long-term remission through de novo international task force. Ann Rheum Dis 2018;
tors for cardiovascular disease in patients with generation of a juvenile and tolerant immune 77:3–17.
systemic lupus erythematosus: A case-control system. Blood 2009;113:214–223. 49 Mosca M, Tani C, Aringer M, et al.: European
study. Arthritis Rheum 2006;55:892–899. 34 Zen M, Iaccarino L, Gatto M, et al.: Lupus low League Against Rheumatism recommenda-
21 Franklyn K, Hoi A, Nikpour M, et al.: The disease activity state is associated with a de- tions for monitoring patients with systemic
need to define treatment goals for systemic crease in damage progression in Caucasian pa- lupus erythematosus in clinical practice and in
lupus erythematosus. Nat Rev Rheumatol tients with SLE, but overlaps with remission. observational studies. Ann Rheum Dis 2010;
2014;10:567–571. Ann Rheum Dis 2018;77:104–110. 69:1269–1274.
Kompass Autoimmun 2020;2:45–51 51
DOI: 10.1159/000507644Sie können auch lesen
