BRIDGING Überbrückung der oralen Antikoagulation - BURNOUT
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Nr. 11 Oktober 2007 BRIDGING Überbrückung der oralen Antikoagulation BURNOUT das Laster der Moderne KONTRASTMITTEL-SONOGRAPHIE DER LEBER sensibel und spezifisch
Editorial
Impressum Liebe Leserinnen und Leser,
Redaktion
Jens Oliver Bonnet mit dieser Ausgabe ändern wir unser wie man modern sagt
(verantw.) „outfit“ – hin zu einer noch besseren Lesbarkeit der medtro-
PD Dr. Oliver Detsch pole. Unser Veröffentlichungsformat haben wir den Bedürf-
Dr. Birger Dulz nissen von Leserinnen und Lesern angepasst, die uns durch
PD Dr. Siegbert Faiss viele Zuschriften dazu ermuntert haben. Viele fragten, ob
Dr. Christian Frerker es denn nicht noch pragmatischer, knapper, klarer und
Dr. Annette Hager übersichtlicher ginge. Diese Anregung haben wir mit dieser
PD Dr. Werner Hofmann Ausgabe aufgegriffen. Wir sind gespannt, wie Sie das Resul-
Dr. Susanne Huggett tat bewerten. Das Konzept, zertifizierte Fortbildung anzubieten, haben wir nicht
Prof. Dr. Uwe Kehler aufgegeben, sondern konzentriert auf einen Artikel, in dem besonders praxisre-
Dr. Daniel Kleinschmidt levante Fragestellungen bearbeitet werden. Den zugehörigen Fragebogen – auch
Prof. Dr. Lutz Lachenmayer eine Anregung aus der Leserschaft – finden Sie von nun an nicht nur im Internet,
Dr. Jürgen Madert sondern auch in der Fortbildungsbeilage im Heft.
Dr. Ursula Scholz
PD Dr. Karl Wagner Ausgabe 11 von medtropole ist mit Themen aus den operativen und konserva-
Cornelia Wolf tiven Fächern bestückt wie auch aus der Psychiatrie: Neben herausragenden Ar-
tikeln über neue herzchirurgische Verfahren und Interventionstechniken aus der
Herausgeber Kardiologie berichten wir über ein besonders wichtiges und auch die Ärzteschaft
Asklepios Kliniken betreffendes Problem, das in den Bereich der psychotherapeutischen Medizin
Hamburg GmbH reicht: Die Berufsbelastung im ärztlichen Beruf, aber auch in vielen anderen
Pressestelle Bereichen hat heute ein Ausmaß erreicht, dass die Erholungsfähigkeit leidet und
Rudi Schmidt V. i. S. d. P. darüber Störbilder entstehen. Darüber zu berichten, ist uns besonders wichtig.
Friedrichsberger Straße 56
22081 Hamburg Großen Wert legen wir auch darauf, dass sich Asklepios in Hamburg dafür en-
Tel.: (040)1818-842008 gagiert, weiter den Hamburger Preis für Persönlichkeitsstörungen zu stiften.
Fax: (040)1818-842046 Über die Einsendungen sind wir dieses Jahr besonders glücklich gewesen und
E-Mail: berichten in diesem Heft über die Preisträger.
medtropole@asklepios.com
So entstand eine breite Themenpalette für das neue Heft. Sie zeigt, in welchem
Auflage: 15.000 Ausmaß die Medizin sich gegenwärtig weiterentwickelt und dabei Gebiete er-
Erscheinungsweise: obert, von denen man lange Zeit dachte, hier werde der therapeutische Fort-
4 x jährlich schritt auf sich warten lassen. Zögern Sie nicht, mit unseren Experten Kontakt
ISSN 1863-8341 aufzunehmen. Wir freuen uns darüber und wünschen uns weiter einen regen
Austausch mit Ihnen!
Mit freundlichen Grüßen
Ihr
Dr. med. Jörg Weidenhammer
Geschäftsführer Medizin und Qualitätsmanagement
Asklepios Kliniken Hamburg GmbH
Inhalt
452 | ONKOLOGIE
Kontrastmittel-Sonographie der Leber –
sensibel und spezifisch
454 | VISZERALCHIRURGIE
Die moderne Behandlung des Rektumkarzinoms
456 | UROLOGIE
Rekonstruktion von Harnröhrenstrikturen
458 | Herzchirurgie S. 458
Moderne Konzepte der Aortenklappenchirurgie
461 | MUND-, KIEFER- UND GESICHTSCHIRURGIE
Kinder mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten im Kopfzentrum
464 | GYNÄKOLOGIE
Die laparoskopische Descensuschirurgie
466 | PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE
Burnout – das Laster der Moderne
468 | UNFALLCHIRURGIE 468
S. 461
Diagnostik und Therapie von Halswirbelsäulenverletzungen
472 | KARDIOLOGIE
Vorhofflimmern und Antikoagulation – Reveal® XT
474 | LABORMEDIZIN / ANGIOLOGIE (CME)
„Bridging“ – Überbrückung der oralen Antikoagulation
478 | AKTUELLES
2. Hamburg-Preis Persönlichkeitsstörungen ging nach
Freiburg, Chicago und Köln
S. 472
479 | PERSONALIA
PD Dr. Christoph Terborg
PD Dr. Christian Heinrich Flamme
Medtropole | Ausgabe Oktober 2007
Kontrastmittel- Sonographie der Leber –
sensibel und spezifisch
Dr. Axel Stang, Dr. Handan Keles, Dr. Cay-Uwe von Seydewitz, Dr. Dietrich Braumann
Die Sonographie spielt in der Diagnostik von Lebererkrankungen eine entscheidende Rolle. In etwa fünf Prozent
aller Abdomensonographien werden Leberherde entdeckt – als Zufallsbefund oder im Rahmen einer gezielten
Metastasensuche. Bei typischem Befund – etwa einer Zyste oder einem Hämangiom – ist durch die B-Bild-Sono-
graphie eine definitive Diagnose möglich. Dennoch bleiben 40 Prozent der fokalen Leberläsionen unklar. Trotz
deutlicher Fortschritte in der sonographischen Bildqualität werden 40–50 Prozent aller Lebermetastasen nicht
entdeckt. Das gilt speziell für den Nachweis von kleinen (< 1 cm) Lebermetastasen.[1]
Der Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln hie 60 Prozent, Zugewinn 30 Prozent). Der Als Kontraindikationen gelten: schwere
steigert die Qualität der sonographischen Nachweis von Lebermetastasen liegt bei pulmonale oder arterielle Hypertension,
Befunderhebung – analog zur Kontrast über 90 Prozent (Basis-Sonographie 50–60 schwere Herzinsuffizienz, akutes Koronar-
mittelgabe in den Schnittbildverfahren CT Prozent, Zugewinn 40 Prozent). Die Treff- syndrom, Schwangerschaft und Stillzeit.
und MRT.[2,3] Die eingesetzten Ultra- sicherheit der kontrastmittelverstärkten Anaphylaktische Reaktionen sind eine
schallkontrastmittel sind kleine Gasbläs- Ultraschalldiagnostik der Leber ist mit den Rarität. Schilddrüsenüberfunktion oder
chen in der Größe von Erythrozyten. Ergebnissen der kontrastmittelgestützten Niereninsuffizienz stellen keine Kontrain-
Nach intravenöser Injektion zirkulieren CT und MRT vergleichbar. In Zweifelsfäl- dikationen dar. Für den Patienten steht so-
sie fünf bis zehn Minuten in der Blutbahn, len kann die Diagnostik unmittelbar um mit eine effektive und sichere bildgebende
anschließend werden sie über die Lunge die ultraschallgezielte Punktion zur Histo- Methode zur Verfügung, die in etwa 90
abgeatmet. Neue Ultraschalltechniken er- logiegewinnung erweitert werden. Prozent der Fälle eine definitive Diagnose
möglichen die kontinuierliche Darstellung von Leberherden ermöglicht.
der zirkulierenden Mikrobläschen und da- Die Kontrastmittel-Sonographie verbessert
mit die Beurteilung der Mikrozirkulation auch die Präzision und Sicherheit ultra- Fazit
von Organen und Tumoren.[1] Ein Vorteil schallgezielter Interventionen. Die kon-
der Sonographie ist die Echtzeitdarstellung trastmittelgestützte Punktion erhöht die Die Qualität der diagnostischen und inter
des dynamischen Kontrastmittelverhaltens. Präzision für die Fälle, in denen Tumore in ventionellen Sonographie wird durch den
Die Kontrastmittel-Sonographie ersetzt der Basis-Sonographie nicht klar erkennbar Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln
nicht die Schnittbilddiagnostik, reduziert sind. Bei großen Tumoren mit nekrotischen gesteigert. Die Diagnose unklarer Leber-
aber diagnostische Kaskaden. Leitlinien für Arealen erlaubt diese Technik die gezielte herde, der Nachweis von Lebermetastasen
den Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln Probeentnahme aus vitalen Tumoranteilen. und die Präzision ultraschallgezielter In-
hat die EFSUMB (European Federation of Für ablative Verfahren (Radiofrequenzabla- terventionen (z. B. Radiofrequenzablation)
Societies for Ultrasound in Medicine and tion) bietet die Kontrastmittel-Sonographie werden erheblich verbessert. Die notwen-
Biology) herausgegeben.[4] die Option des Therapiemonitorings nach dige Ausbildung und Qualität der Unter-
Tumorablation. Vitale Rest-Tumoranteile sucher wird durch das Mehrstufenmodell
Die Kontrastmittel-Sonographie verbessert können erkannt und direkt behandelt der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für
die sonographische Erkennung und Dia- werden.[7] Ultraschall in der Medizin) gewährleistet.
gnose von Lebertumoren beachtlich.[5,6]
Die richtige Tumorartdiagnose aller Leber- Alle zugelassenen Ultraschallkontrast-
herde liegt bei 90 Prozent (Basis-Sonogra- mittel sind nahezu nebenwirkungsfrei.
452
Onkologie
Abb. 1: Hämangiom (a) Basis-Sonographie, kaum erkenn- Abb. 2: Lebermetastase (a) Basis-Sonographie, echoreicher
barer Leberherd (b, c), nach 57 und 117 Sekunden zuneh- Leberherd (b, c), nach 23 und 115 Sekunden zunehmende
mende Kontrastmittelfüllung (Irisblendenphänomen) Kontrastmittelaussparung
Literatur [5] Quaia E, Callida F, Bertolotto M et al. Characterization
[1] Stang A, Keles H, von Seydewitz C, Hentschke S, of focal liver lesions with contrast specific US modes and
Braumann D. Kontrastmittel in der Abdomensonographie: a sulfur hexafluorid-filled microbubble contrast agent: Kontakt
Aktueller Stand und Perspektiven. Dtsch Med Wochenschr diagnostic performance and confidence. Radiology 2004;
Dr. Axel Stang
2006; 131: 1813-18. 232: 420-30.
[2] Spangenberg HC, Thimme R, Blum HE. Der Leber- [6] Bryant TH, Blomley MJ, Albrecht T et al. Liver phase 2. Medizinische Abteilung – Schwerpunkt
rundherd. Dtsch Ärztebl 2007; 104(33): A2279-88. uptake of a liver specific microbubble improves characte-
Hämatologie und Onkologie
Asklepios Klinik Altona
[3] Boozari B, Lotz J, Galanski M, Gebel M. Bildgebende risation of liver lesions: a prospective multicenter study. Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763 Hamburg
Diagnostik von Lebertumoren: Aktueller Stand. Internist Radiology 2004; 232: 799–809.
Tel. (0 40) 18 18-81 13 08
2007; 48: 8–20. [7] Stang A, Keles H, von Seydewitz C, Teichmann W,
Fax (0 40) 18 18-81 49 04
[4] EFSUMB Study Group. Guidelines for the use of Malzfedt E, Braumann D. Percutanous and intraoperative
contrast agents in ultrasound. Ultraschall in Med 2004; 25: ultrasound-guided radiofrequency ablation of hepatic E-Mail: a.stang@asklepios.com
249-56. tumors. Ultraschall in Med 2007; 28: 181-8.
453
Medtropole | Ausgabe Oktober 2007
Die moderne Behandlung
des Rektumkarzinoms Abb. 1: Charakteristische Aus-
breitung des Rektumkarzinoms
Prof. Dr. Eberhard Gross
Das colorektale Karzinom gehört zu den häufigsten Krebserkrankungen in den Ländern mit westlicher Zivilisation.
Bei den Frauen steht es nach dem Mammakarzinom an zweiter Stelle und bei Männern an dritter Stelle nach dem
Bronchial- und Prostatakarzinom. Etwa 30 Prozent der colorektalen Karzinome entstehen im Rektum.
Die Heilungsaussichten des Rektumkar- (Abb. 1) kontinuierlich und diskontinuier- Rektum zum Analkanal, kann durch eine
zinoms sind nicht schlechter als die des lich sowohl quer zur Darmachse als auch sogenannte intersphinktäre Resektion die
Colonkarzinoms. So werden 65 bis 75 Pro- in Richtung der Darmachse bis zu fünf Kontinenz erhalten werden.
zent der Patienten nach kurativer Opera- Zentimeter unterhalb des makroskopisch
tion geheilt, wenn bei der Behandlung die sichtbaren kaudalen Tumorrandes aus.[5] Die totale Exzision des Mesorektums
Kenntnisse der Tumorausbreitung berück- Zum anderen wächst der Tumor in der (TME) bedeutet immer auch die weitge-
sichtigt werden.[4] Dabei ist es erstes Be- Darmwand selbst selten über den sicht- hende oder totale Resektion des Rektums
handlungsziel, ein lokales Rezidiv zu ver- baren Rand hinaus, und wenn, dann nur in selbst. Wird die Darmkontinuität im Sinne
meiden. Das lokale, in der Regel pelvine einer Ausdehnung von einem Zentimeter. einer colorektalen oder coloanalen Anas-
Rezidiv ist selten kurabel und begrenzt Daraus folgt, dass einerseits das Mesorek- tomose wieder hergestellt, leiden etwa
damit das Leben. Darüber hinaus verur- tum bei Tumoren im mittleren und unteren 50 Prozent der Patienten an Kontinenz-
sacht es Schmerzen und schwere lokale Rektumdrittel, also bis zu einer Höhe von störungen. Diese lassen sich durch einen
Komplikationen, die einer aufwendigen zwölf Zentimetern ab ano, vollständig ent- Rektumersatz wie den Colon-J-Pouch oder
Behandlung bedürfen. Gegenüber dem fernt werden muss und dass andererseits Coloplastiepouch nicht immer vermeiden,
Colonkarzinom tangiert die Behandlung der Anus immer dann erhalten werden in der Regel aber deutlich vermindern.
des Rektumkarzinoms auch immer Fragen kann, wenn der Tumor den Schließmus- Bei der TME sollte daher immer die Konti
der Lebensqualität: Lässt sich die Stuhl- kel nicht befallen hat, da bei Tumoren nenz mit einem Colonpouch wiederher
kontinenz erhalten, kann eine dauerhafte unmittelbar oberhalb des Analkanals ein gestellt werden.[3]
Colostomie umgangen werden und lassen Sicherheitsabstand von einem Zentimeter Die Einführung der TME in die Rektum-
sich Störungen der Harnblasen- und Sexu- ausreicht (Abb. 2). Dieser Sicherheits- karzinomchirurgie verminderte das Risiko
alfunktion verhindern? abstand erlaubt, bei über 90 Prozent der des lokalen Rezidivs so weit, dass durch
Patienten auf einen dauerhaften künst- die Operation allein die Raten an Lokal-
Die moderne Rektumkarzinomchirurgie lichen Darmausgang zu verzichten, ohne rezidiven von 20 bis 30 Prozent und zum
basiert auf zwei Charakteristiken des lo- die Chance auf eine Heilung zu gefährden. Teil darüber auf unter zehn Prozent und
kalen Tumorwachstums: Das Karzinom Selbst bei sehr tief sitzenden Tumoren, zum Teil sogar unter fünf Prozent gesenkt
breitet sich zum einen im Mesorektum wie solchen in der Übergangszone vom werden konnten.
454
Viszeralchirurgie
Prostata
Nervenfasern
Samenblasen
Mesorektale
Mesorektum
Faszie Abb. 3: MRT zur präzisen Klassifizie-
Tumor
rung der lokalen Tumorausdehnung
Abb. 2: Resektion des Rektumkarzinoms unter Erhalt des Anus
Der Erfolg der TME hängt wesentlich von verlaufenden autonomen Nerven steuern D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal
der operativen Präzision ab. Diese wird die Harnblasen- und Sexualfunktion. Stö- cancer – an international analysis of 1411 patients. Eur J
daher von den Pathologen im Sinne einer rungen der Harnblasenfunktion, überwie- Surg Oncol 1999; 25: 368-74.
Qualitätskontrolle beurteilt. Neben der gend vorübergehender Natur, und dauer- [5] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in
operativen Präzision wird die Heilungs- hafte Störungen der Sexualfunktion sind rectal cancer surgery-clou to pelvic recurrence. Br J Surg
chance naturgemäß auch davon bestimmt, typische und häufige Komplikationen der 1982; 69: 613-6.
wie weit der Tumor in das Mesorektum Rektumkarzinomchirurgie.[6] Mithilfe ei- [6] Nesbakken A, Nygaard K, Bull-Njaa T, Carlson E, Eri
eingewachsen ist. Das Lokalrezidivrisiko ner neuen Dissektionstechnik, der Hydro- LM. Bladder and sexual function after mesorectal excision
ist besonders hoch, wenn der Tumor 1 bis jetdissektion, lassen sich mit einem kapil- for rectal cancer. Br J Surg 2000; 87: 206-10.
2 mm an den flächigen, zirkumferentiellen lären Hochduckwasserstrahl verschiedene [7] Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williamson NS. Local
Resektionsrand des Mesorektums heran- Gewebsarten präzise trennen. Damit wer- recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate
reicht oder diesen überschritten hat.[7] den die Nerven sicher identifiziert und ge- surgical resection-histopathological study of lateral tumor
schont.[1] Die moderne Behandlung des spread and surgical excision. Lancet 1986 ii 996-9.
Auch die Radiochemotherapie hat ihren Rektumkarzinoms führt nicht nur zu einer [8] Sauer R. et al. Preoperative versus postoperative che-
Platz in der Behandlung des Rektumkarzi- besseren Heilungsrate, sondern erlaubt moradiotherapy for rectal cancer. New Engl J Med 2004;
noms. Sie wird eingesetzt, wenn das Risiko auch vielen Patienten nach der Behand- 351: 1731-40.
eines Lokalrezidivs trotz TME als hoch lung ein weitgehend normales Leben.
eingestuft wird.
Literatur
Dabei ist die präoperative (neoadjuvante) [1] Arndt A, Gross E. Die Hydrojetdissektion zur Scho-
Radiochemotherapie nach der deutschen nung der autonomen Nerven bei der TAR und TME.
Rektumkarzinomstudie der postopera- Vortrag Kongress der Dt Ges. f Chir München 2005. Kontakt
tiven (adjuvanten) vorzuziehen.[8] Sie ist [2] Brown G, Radcliffe AG, Newscombe RG, Dallimore
Prof. Dr. Eberhard Gross
nicht nur effektiver, sondern geht auch mit NS, Bourne MW, Williams GT. Preoperative assessment of
besseren funktionellen Ergebnissen ein- prognostic factors in rectal cancer using high-resolution I. Chirurgische Abteilung –
her. Mit der Magnetresonanztomographie magnetic resonance imaging. Br J Surg 2003; 90: 1628-36.
Allgemein- und Viszeralchirurgie
Asklepios Klinik Barmbek
(MRT) kann die lokale Tumorausdehnung [3] Gross E, Möslein G. Pouchanlage und andere Maßnah- Rübenkamp 220, 22291 Hamburg
sehr präzise klassifiziert werden (Abb. men zur Verbesserung der Kontinenz nach TME. Zentralb
Tel. (0 40) 18 18-82 28 11
3). Die MRT ist damit für die Indikations- Chir, im Druck.
Fax (0 40) 18 18-82 28 19
stellung zur neoadjuvanten Radiochemo- [4] Havenga K, Enker WE, Norstein J, Moriya Y, Heald
therapie unentbehrlich.[2] Die in unmit- RJ, van Houwelingen HC, van der Velde CJ. Improved E-Mail: e.gross@asklepios.com
telbarer Nachbarschaft des Mesorektums survival and local control after total mesorectal excision or
455
Medtropole | Ausgabe Oktober 2007
Abb. 1: Verschiedene Stadien vorderer Harnröhrenstrikturen
(Sagittalschnitte).
A. Schleimhautfalte
B. Ringförmige Enge
C. Beginnende Spongiofibrose
D. Komplette Spongiofibrose
E. Begleitende entzündliche Umgebungsreaktion
F. Komplexe Striktur (hier mit urethrokutaner Fistelbildung)
Rekonstruktion von
Harnröhrenstrikturen
Dr. Kilian Rödder, Dr. Roland Dahlem, Prof. Dr. Margit Fisch
Harnröhrenstrikturen können angeboren oder – deutlich häufiger – erworben sein. Neben postinfektiösen Ursa-
chen spielen Traumata und vor allem iatrogene Ursachen (z. B. Kathetereinlage, Spiegelung der Harnröhre, trans-
urethrale Blasen- oder Prostataresektion) eine bedeutende Rolle. In manchen Fällen bleibt die Ursache unklar.
Leitsymptome sind in der Regel Miktionsbeschwerden wie ein abgeschwächter Harnstrahl (Uroflow < 10 ml/s),
Restharnbildung oder ein fächerförmiger Strahl. Die Störung kann bis hin zum akuten Harnverhalt führen. Beste-
hen solche Störungen über längere Zeit, kann es zu chronischen Veränderungen wie Divertikelbildung in der Blase
kommen. Auch Blasensteine, rezidivierende Harnwegsinfekte und Epididymitiden sind häufig.
Diagnostik ein etabliertes Verfahren zur Therapie kurz- Spannungsbildung der Anastomose und
streckiger Harnröhrenstrikturen. Entschei- nachfolgender Penisverkrümmung mit
Bei der Anamnese ist besonders auf die dend ist die komplette Inzision der Strik- diesem Verfahren nicht erfolgsverspre-
Dauer der Beschwerden, Verletzungen und tur, was bei kurzstreckigen Engen oft mit chend operieren. Bei richtiger Indikati-
stattgehabte Infektionen zu achten. Die einem Schnitt, bei längerstreckigen nur mit onsstellung liegt die Erfolgsrate dieses
Sonographie gibt Auskunft über die Rest- vielen Schnitten gelingen kann. 50 – 60 Pro- Verfahrens bei mehr als 85 Prozent über
harnmenge, den Zustand der Harnblase, zent der Patienten benötigen anschließend 10 Jahre.[3]
hier vor allem Blasenwanddicke und die keinen weiteren Eingriff. Tritt die Striktur
Morphologie der Nieren. Zur Lokalisation wieder auf, sinkt der Anteil der Patienten, Freie Transplantate (Mundschleimhaut)
der Striktur ist eine retrograde Urethrogra- die mit einer erneuten Schlitzung geheilt
phie notwendig. In Kombination mit einem werden können. Nach einem, spätestens Mundschleimhaut wurde erstmals 1894
Miktionszysturethrogramm lässt sich fast aber beim zweiten Rezidiv nach Urethro- und im Folgenden 1941 für die Harnröh-
jede Striktur hinreichend bezüglich Loka- tomia interna sollte eine offene Operation renrekonstruktion verwendet. Seit Beginn
lisation und Länge beurteilen (s. Abb. 2). erfolgen. der 90er-Jahre erlebt die „Buccal-mucosa-
Ist eine exakte Beschreibung dennoch nicht Urethroplastik“ zunehmende Verbreitung.
sicher möglich, sind Harnröhrensonogra- Strikturresektion mit direkter Die Zehnjahresdaten zum freien Mund-
phie und Urethroskopie indiziert. End-zu-End-Anastomose schleimhauttransplantat zeigen Erfolgs-
raten von bis zu 85 Prozent.[4]
Allgemeines zum operativen Verfahren Dieses Verfahren mit perinealem Zugangs-
bei Harnröhrenstrikturen – Urethroto- weg kommt vor allem bei bis zu 2 cm Meshgraft-Urethroplastik
mia interna langen hinteren (bulbären oder membra-
nösen) Harnröhrenengen zum Einsatz. Die Meshgraft-Urethroplastik findet bei
Seit ihrer Einführung 1973 ist die Schlit- Längere zu resezierende oder penile komplexen sowie bei komplizierten und
zung unter Sicht bei 12:00 Uhr nach Sachse Strikturen lassen sich wegen zu großer rezidivierenden Harnröhrenstrikturen
456
Urologie
Abb. 3: Strikturresektion, Darstellung des
hochgeklappten Corpus spongiosum und der
Harnröhre, Planung der End-zu-End-Anasto- Abb. 2: Kombiniertes retrogrades Urethrogramm (RUG) und
mosierung Miktionszysturethrogramm (MCU)
Anwendung.[7] Dabei wird etwa 0,3 mm vorgenommen worden sein (Bougierung, Literatur
starke Spalthaut beidseits neben die längs Katheterismus, Schlitzung). Daher sollte [1] Andrich DE, Mundy AR (2001). Substitution urethro-
eröffnete Harnröhre transplantiert. Nach bei zunehmenden Miktionsproblemen plasty with buccal mucosal free grafts. J Urol 165: 1131-4.
völliger Epithelisation des frei transplan- eine frühzeitige Harnableitung über eine [2] Barbagli G, Selli C, Tosto A, Palminteri E (1996). Dorsal
tierten Meshgrafts wird aus dem Epithel- Cystostomie erfolgen. free graft urethroplasty. J Urol 155: 123-6.
gewinn nach etwa drei Monaten in einer [3] Filipas D, Fisch M, Fichtner J, Fitzpatrick J, Berg K,
zweiten Sitzung eine neue Harnröhre Membranöse Harnröhrenstrikturen ent- Storkel S, Hohenfellner R, Thüroff JW (1999). The histology
gebildet. stehen meist nach Beckentraumata und and immunohistochemistry of free buccal mucosa and full-
sind oft eine Herausforderung für den skin grafts after exposure to urine. Br J Urol 84: 108-11.
Differenzierte operative Therapie / operierenden Urologen, da hierbei das [4] Kessler TM, Schreiter F, Kralidis G, Heitz M, Olianas R,
Strategie Impotenz- und bei inkompetentem Bla- Fisch M (2003). Long-term results of surgery for urethral
senhals auch das Inkontinenzrisiko erhöht stricture: a statistical analysis. J Urol 170: 840-4.
Wissen über die Lokalisation und Länge ist. Methode der Wahl ist die membranöse [5] Schlossberg SM (2006). A current overview of the
der Striktur, den Grad der Spongiofibrose End-zu-End-Anastomose (Abb. 3).[6] treatment of urethral strictures: etiology, epidemiology,
sowie die Anzahl und Art eventueller Vor- pathophysiology, classification, and principles of repair.
operationen ist nötig, um eine adäquate Bei kurzstreckigen bulbären Strikturen In: Schreiter F, Jordan GH (Hrsg.) Reconstructive urethral
operative Strategie zu entwickeln.[6] (bis max. 2 cm) ist die End-zu-End-Anas- surgery. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 60-5.
Wichtige Faktoren für eine erfolgreiche tomose indiziert. Hierbei erfolgt nach [6] Schreiter F, Noll F (1987). Meshgraft urethroplasty.
Harnröhrenrekonstruktion sind geringe Längsinzision am Perineum die Längsein- World J Urol 5: 41-6.
Gewebetraumatisierung, gute Visuali- schneidung der Harnröhre mit Visualisie- [7] Schreiter F, Schönberger R, Olianas R (2006). Recon-
sation der Strukturen (ggf. Lupenbrille), rung der Striktur. Das verengte Segment struction of the bulbar and membranous urethra. In:
passende Wahl des Nahtmaterials (mono- wird reseziert und die beiden Enden der Schreiter F, Jordan G. H. (Hrsg.). Reconstructive urethral
fil-absorbierbar) sowie adäquates Instru- Harnröhre werden end-zu-end reanasto- surgery. Springer, Berlin Heidelberg New York, S. 107-20.
mentarium inklusive Retraktor (z. B. mosiert. Bei längerstreckigen bulbären
Scott-Sperrer). Engen ist die Rekonstruktion mit freiem
Mundschleimhauttransplantat heute
Eine offene Harnröhrenrekonstruktion Standard. Kontakt
ist meist notwendig bei narbigen kurz-
Dr. Kilian Rödder
streckigen Strikturen, längerstreckigen Bei penilen Engen ist ein gestielter Onlay-
Strikturen sowie Strikturrezidiven. Die Lappen, z. B. aus Penishaut oder Vorhaut Urologisches Zentrum Hamburg-Harburg
Wahl des Verfahrens ist abhängig von oder ein „Mundschleimhaut-Inlay“ indi- Eißendorfer Pferdeweg 52, 21075 Hamburg
Lokalisation und Länge der Stenose sowie ziert,[1,2,3] bei komplexen langstreckigen Tel. (0 40) 18 18-86 25 55
lokalen Konditionen.[5] Vor einer ge- Strikturen mit tiefgreifender Spongiofibro- Fax (0 40) 18 18-86 31 22
planten Urethroplastik sollte 8–12 Wochen se oder bei häufig voroperierten Patienten
E-Mail: k.roedder@asklepios.com
keine Manipulation an der Harnröhre eine Meshgraft-Urethroplastik.[6]
457
Medtropole | Ausgabe Oktober 2007
Moderne Konzepte der
Aortenklappenchirurgie
Dr. Stephan Geidel, PD Dr. Michael Laß, Prof. Dr. Jörg Ostermeyer
Pro Jahr werden in Deutschland mehr als 20.000 herzchirurgische Eingriffe im Bereich der Aortenklappe (AK) durch-
geführt.[1] Etwa die Hälfte dieser Prozeduren sind komplexe Kombinationseingriffe (zusätzlich: z. B. Koronar-
und/oder Mitralklappenchirurgie), die übrigen sogenannte isolierte AK-Operationen.
Während die zahlenmäßige Bedeutung im- pectoris, Schwindelgefühl) treten in der tels transoesophagealer Echokardiographie
plantierter Homografts (= menschliches Regel spätestens bei einem Schweregrad (TEE) beurteilt.
Klappenmaterial, bundesweit im Jahr 2005: III auf [2,5] und zeigen dann bereits eine
n = 34) und der sogenannten Ross-Opera- als dringlich einzuschätzende Operations- Der chirurgische Eingriff
tion (Pulmonalklappe in Aortenposition, indikation an. Die präoperative kardiale
2005: n = 125; Deutsches Ross-Register) Diagnostik umfasst neben einer Elektro- Die Aortenklappe wird üblicherweise nach
verhältnismäßig gering geblieben ist (< 1 und Echokardiographie auch die Herzka- medianer Sternotomie über eine supra-
Prozent), steigt der prozentuale Anteil ver- theteruntersuchung. Die weitere präope- valvuläre Inzision der Aorta ascendens
wendeter biologischer Klappenprothesen rative Diagnostik sollte, wenn es die Zeit dargestellt. Die minimal-invasive AK-
(porcin = „Schweineklappe“; bovin = „Rin- erlaubt, eine Carotis-Doppleruntersuchung Chirurgie (partielle Sternotomie) nimmt
derperikardklappe“) kontinuierlich (2005: und eine Fokussuche (HNO-ärztliche und mit nur 3,5 Prozent der isolierten Aorten-
67 Prozent). Mechanische Kunstklappen zahnärztliche Diagnostik) beinhalten. Bei klappeneingriffe einen verhältnismäßig
werden immer seltener implantiert (30 Pro- zusätzlicher Erkrankung der Aorta ascen- geringen Anteil ein.[1] Nach Anschluss
zent). Die Gründe hierfür sind vielschich- dens, etwa einem Aneurysma oder einer der Extrakorporalen Zirkulation (EKZ),
tig und zum einen in der demografischen chronischen Dissektion, sind eine Compu- Kardioplegiegabe (Myokardprotektion,
Entwicklung zu sehen: Je nach Region ter- (CT) oder eine Magnetresonanztomo- z. B. kristalloide Bretschneider-Lösung oder
beträgt der Anteil der über 70-jährigen graphie (MRT) zu fordern. Blutkardioplegie) erfolgen die Inzision
herzchirurgischen Patienten bereits zwi- der Aorta ascendens und anschließend die
schen 40–50 Prozent. Zum anderen ist von Hinsichtlich der Ätiologie der AK-Fehler AK-Inspektion. Bei schwer verkalkten AK-
einer sehr langen Haltbarkeit (> 15 Jahre) kommen vor allem post-rheumatische, Fehlern mit hochgradiger Stenose ist ein
und verbesserten hämodynamischen Be- degenerative und entzündliche Erkran- Klappenersatz Methode der Wahl, wobei
dingungen biologischer Klappenprothese kungen (Endokarditis) in Betracht,[2,5] die Implantation „kleiner“ Klappenpro-
insbesondere sogenannter Stentless- und wobei die Aortenklappe anatomisch pri- thesen möglichst vermieden wird. Durch
Perikardklappen auszugehen, was die mär tricuspidal oder (in ganz seltenen sorgfältige Entkalkung des Klappenanulus
Implantation von Bioklappen (keine dau- Fällen) bicuspid angelegt sein kann (Abb. und die Wahl von Prothesen mit besonders
erhafte Antikoagulation!) inzwischen auch 1). Einen eher seltenen Fall stellt die Pro- gutem Öffnungs-/Schließungsverhalten (=
bei jüngeren Patienten rechtfertigt.[2,3] Für thesenendokarditis nach AK-Voroperation niedriger Gradient, kein valvulärer Reflux,
einen Teil der Patienten kommen neuer- dar. Grundsätzlich muss bei jedem AK- z. B. Stentless-Perikardklappe) soll ein
dings auch klappenerhaltende Verfahren chirurgischen Patienten das operative Ziel möglichst optimales hämodynamisches Er-
(AK-Rekonstruktion) infrage.[2,4] verfolgt werden, die Klappenfunktionsstö- gebnis erzielt werden (Abb. 2). Dies hängt
rung vollständig zu beheben. Im Rahmen vor allem auch vom Konzept der assozi-
Prä- und intraoperative Diagnostik des AK-Eingriffs erfolgen außerdem alle ierten chirurgischen Maßnahmen ab.[6-8]
weiteren notwendigen Maßnahmen (zum Relevante Fortschritte der vergangenen
Hinsichtlich der zugrunde liegenden Funk Beispiel Mitralklappenrekonstruktion, Ko- Jahre sind vor allem in der Entwicklung
tionsstörung werden AK-Fehler grund ronarrevaskularisation oder Ablationschi- moderner Bioklappenprothesen zu sehen:
sätzlich in Stenosen, Insuffizienzen und rurgie bei Vorhofflimmern [VHF] [6-8]). einfachere Implantation = kürzere OP-
kombinierte Erkrankungen eingeteilt. Die Prothesen-Implantation/-Rekonstruk- Zeiten bei Stentless-Klappen, verbesserte
Klinische Beschwerden (Dyspnoe, Angina tion wird intraoperativ routinemäßig mit- feingewebliche Vorbehandlung/Konservie-
458Herzchirurgie
Abb. 1: Verkalktes Aortenklappenvitium mit führender Stenose (tricuspidale/bicuspide Anlage). Der intraoperative antikoagulation wird nur in Einzelfällen
Befund mit stark eingeschränkter Gewebebeweglichkeit spricht für eine post-rheumatische Genese. durchgeführt.
Fazit und Ausblick
Zur chirurgischen Behandlung von Aor-
tenklappenerkrankungen stehen inzwi-
schen hoch standardisierte und bewährte
herzchirurgische Konzepte zur Verfügung.
Sie beinhalten die konsequente Mitversor-
gung einer begleitenden relevanten Mi-
tralklappenerkrankung, einer koronaren
Herzkrankheit und/oder eines Vorhofflim-
merns. Verlässliche Klappenersatz- und
Rekonstruktionsmethoden haben zu einer
Minimierung des operativen Risikos und
Abb. 2: Stentless-Bioklappe vor und nach Implantation (Material: Rinderperikard). Die Implantation erfolgt in verbesserten individuellen Langzeitergeb-
fortlaufender Nahttechnik. nissen bei schweren Aortenklappenfehlern
beigetragen. Künftig werden außerdem –
rung des Klappenmaterials. Ein klappener- oder eine koronare Bypassoperation Teil möglicherweise sogar bei einem größeren
haltendes rekonstruktives Vorgehen kommt der notwendigen chirurgischen Maßnah- Teil der Patienten mit isolierten AK-Erkran-
insbesondere bei Patienten mit AK-Insuffi- men. Das Durchschnittsalter der Aorten- kungen oder überdurchschnittlich hohem
zienz in Betracht. Ein bewährtes Verfahren klappen-Patienten liegt derzeit bei fast 75 Risikoprofil für einen konventionellen Ein-
stellt hier die sogenannte David-Operation Jahren, meist besteht bereits ein klinisches griff – perkutane Klappen-Implantations-
dar (AK-Rekonstruktion, Ascendensersatz Stadium III–IV. Die Operationszeit beträgt verfahren (Kathetertechnik) oder transa-
mittels Gefäßprothese und Koronarostien- im Durchschnitt etwas über drei Stunden, pikale Prozeduren (chirurgische Implan-
implantation in die Gefäßprothese; Abb. 3). die Entlassung zur weiteren Rehabilitation tation über eine Punktion der Herzspitze)
Die Aortenklappenrekonstruktion im Sinne ist meist schon nach 8–9 Tagen möglich. durchgeführt werden können.[9]
einer Anulus-/Wurzelraffung im Rahmen Die perioperative Letalität (< 30 Tage) bei
primärer Aorta-ascendens-Operationen ist isolierten AK-Operationen beträgt in un-
ebenfalls ein langjährig bewährtes Routine- serer Klinik 1,8 Prozent (2003–2007; Bun- Literatur
verfahren (Abb. 4). Bei schweren Verkal- desdurchschnitt: 3,6 Prozent[1]), weitere [1] Gummert JF, Funkat A, Beckmann A et al. Cardiac
kungen des Anulus und der Aortenwurzel Komplikationen (Wundinfektion, Schlag- surgery in germany during 2005: A report on behalf of the
bleibt die Implantation von Klappenprothe- anfall, Pneumonie) liegen zusammen unter german society for thoracic and cardiovascular surgery.
sen mit Stent Methode der Wahl (Abb. 5). fünf Prozent. Die Mehrzahl der Patienten Thorac Cardiov Surg 2006; 54: 362-71.
ist schon kurz nach der Operation wieder [2] Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB et al. In:
Ergebnisse und Nachsorge gut belastbar und beschwerdefrei. Das Kirklin JW/Barratt-Boyes B: Cardiac Surgery, Third Edition
postoperative Antikoagulationsschema (Churchill Livingstone, Philadelphia, USA). Aortic valve
Die Zahl der in unserer Klinik durchge- sieht bei stabilem Sinusrhythmus, Bioklap- disease. 2003: Volume 1: 554–656.
führten AK-Operationen beträgt derzeit penimplantation oder AK-Rekonstruktion [3] Repossini A, Kotelnikov I, Bouchikhi R et al. Single-su-
etwa 300 Eingriffe pro Jahr. Bei fast 60 eine Phenprocoumongabe für maximal drei ture line placement of a pericardial stentless valve. J Thorac
Pro-zent der Patienten ist eine zusätzliche Monate vor. Bei Risikopatienten kann der Cardiovasc Surg 2005; I30: I265-9.
Rekonstruktion der Mitralklappe, eine INR-Level etwas höher liegen oder zu- [4] David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operati-
Ablationsbehandlung bei Vorhofflimmern sätzlich ASS gegeben werden, eine Dauer- on for patients with aortic incompetence and aneurysm of
459Medtropole | Ausgabe Oktober 2007
Abb. 3: David-Operation: Rekonstruktion der Aortenklappe mit Ersatz der Aorta ascendens durch eine Gefäßprothese the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;
und Implantation der Koronararterien. 103 (4): 617-21.
[5] Ostermeyer J, Geidel S, Laß M. In: Berger M, Domschke
W, Hohenberger W, Meinertz T, Reinhardt D, Possinger K.
Therapie-Handbuch. Chirurgische Therapie erworbener
Herzklappenfehler. Urban & Fischer München 2005; C9: 1–6.
[6] Geidel S, Laß M, Ostermeyer J. Operative Techniken
der rekonstruktiven Mitralklappenchirurgie. Hamburger
Ärzteblatt 2005; 2: 60-4.
[7] Geidel S, Ostermeyer J, Laß M et al. Permanent atrial
fibrillation ablation surgery in CABG and aortic valve pati-
ents is at least as effective as in mitral valve disease. Thorac
Cardiovasc Surg 2006; 54: 91-5.
[8] Geidel S, Ostermeyer J. In: Berger M, Domschke W,
Hohenberger W, Meinertz T, Possinger K, Reinhardt D.
Therapie-Handbuch. Koronare Herzkrankheit: Chirur-
gische Therapie. Urban & Fischer München, Jena 2007;
C1.2: 1–13.
[9] Walther T, Falk V, Kempfert J et al. Transapical minimal-
ly invasive aortic valve implantation. Thorac Cardiovasc
Surg 2007; 55, Suppl. 1, S. 37. [Presented at the 36th
Annual Meeting, German Society of Thoracic, Cardiac and
Vascular Surgery; Hamburg 11.-14.02.2007.]
Abb. 4: AK-Rekonstruktion im Rahmen einer Aorta-ascendens-Operation bei Aneurysma und erheblicher Erweiterung
der Aortenwurzel. Durch Raffung mittels einer Filzleistenmanschette wird wieder ein kompetenter Klappenschluss erzielt.
Kontakt
Dr. Stephan Geidel
PD Dr. Michael Laß
Prof. Dr. Jörg Ostermeyer
Hanseatisches Herzzentrum Hamburg
Abteilung für Herzchirurgie
Asklepios Klinik St. Georg
Lohmühlenstraße 5, 20099 Hamburg
Tel. (0 40) 18 18-85 41 50/41 51 (Sekretariat)
Tel. (0 40) 18 18-85 22 61 (Normalstation)
Tel. (0 40) 18 18-85 22 62 (Intensivstation)
Tel. (0 40) 18 18-85 22 85 (Privatstation)
Fax (0 40) 18 18-85 41 84
E-Mail: s.geidel@asklepios.com
Abb. 5: Bioklappe mit Stent vor und nach Implantation. Hier hat sich die Implantation in Einzelnahttechnik bewährt,
da so eine bestmögliche Verankerung der Klappenprothese garantiert werden kann.
460Herzchirurgie | Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Abb. 5: LKG-Operation unter dem OP-Mikroskop in der Asklepios Klinik Nord (Kopfzentrum)
Kinder mit Lippen-, Kiefer-,
Gaumenspalten im Kopfzentrum
Prof. Dr. Dr. Thomas Kreusch
Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten sind eine der häufigsten Fehlbildungen bei Kindern und treten mit einer Spaltbil-
dung auf 500 Neugeborene auf.[1] Damit werden allein im Hamburger Raum pro Jahr fast 40 Kinder mit Lippen-,
Kiefer-, Gaumenspalten geboren.
Das Ausmaß der Spaltbildung kann variabel störung des Mittelohres. Chronische Schwangerschaftswoche erkannt. Natür-
sein, es reicht von der Lippenkerbe oder der Mittelohrergüsse und daraus folgende lich erschrecken die Eltern zunächst über
gespaltenen Uvula bis zur doppelseitigen Hörstörungen drohen. so eine Diagnose, aber sie bekommen
breiten Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte. Die Sprachfunktion ist durch einen nicht sofort einen Termin in der Abteilung für
Dabei ist die Lippe in ihrer Kontinuität un- möglichen velopharyngealen Abschluss Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Hier
terbrochen, der harte und weiche Gaumen beeinträchtigt. werden sie ausführlich über die Fehlbil-
sowie der Alveolarfortsatz sind gespalten. Es kann zu Zahn- und Kieferfehlstel- dung aufgeklärt und über die Behand-
Eine räumliche Trennung zwischen Mund- lungen kommen, seitliche Schneide- lungsschritte informiert, sodass ihnen die
und Nasenhöhle ist aufgehoben, die Zunge zähne können nicht angelegt sein. großen Sorgen um ihr ungeborenes Kind
kann sich in die Spalte einlagern. Hinzu kommt die ästhetische Beeinträch- abgenommen werden. Auf Bildern hier
tigung. operierter Kinder erkennen sie, dass sich
Die Probleme für ein Spaltkind sind viel- Der Vielzahl der Beeinträchtigungen ent- LKG-Spalten gut korrigieren lassen.
fältig: sprechend, sollen Kinder mit LKG-Spalten
Ist der Gaumen betroffen, kann das Kind in einem Spaltzentrum wie dem Kopfzen- Die Geburt von Kindern mit Lippen-, Kie-
keinen Unterdruck aufbauen, um an der trum der Asklepios Klinik Nord betreut fer-, Gaumenspalten verläuft völlig normal
Brust zu saugen – eine normale Ernäh- werden, um alle Folgen der Spaltbildung und wird durch die Spalte nicht beeinflusst.
rung ist oft nicht möglich. gut zu korrigieren. Direkt nach der Geburt besucht der Mund-,
Durch Spalten, die den weichen Gaumen Häufig wird eine LKG-Spalte bereits bei Kiefer-, Gesichtschirurg die Mutter und das
betreffen, kommt es zu einer Belüftungs- der Ultraschalluntersuchung in der 20. Neugeborene, untersucht das Kind gründ-
461Medtropole | Ausgabe Oktober 2007
Abb. 1: Breite LKG-Spalte präoperativ Abb. 2: Breite LKG-Spalte postoperativ
lich und stellt die endgültige Diagnose. operativer Eingriff. Vor der Operation den zehnten Geburtstag der Verschluss der
Gemeinsam mit der Stillberaterin, die die inspiziert der HNO-Arzt in der gleichen Kieferspalte mit Knochen vom Becken-
Mutter bereits vor der Geburt beim ersten Narkose die Trommelfelle und legt bei Be- kamm. Damit wird sichergestellt, dass sich
Gespräch kennengelernt hat, wird entschie- darf kleine Drainageröhrchen ein. Danach auch der Eckzahn, der häufig nicht normal
den, ob eine kleine Trinkplatte angefertigt operiert der MKG-Chirurg die Lippe unter durchbricht, in die Zahnreihe einstellen
werden muss. Damit wird in vielen Fällen dem Mikroskop und stellt sie durch Verla- kann. In den meisten Fällen ist nach Wachs-
auch bei Spaltkindern die Ernährung an gern der nicht verschlossenen Muskel- und tumsabschluss noch eine Nasenkorrektur
der Brust möglich. Gerade für Kinder Hautanteile in ihrer ursprünglichen Form erforderlich, zum Beispiel die Korrektur
mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten ist wieder her. Gleichzeitig wird eine primäre der Nase auf Symmetrie, eine Verlängerung
die Ernährung mit Muttermilch wichtig, Korrektur der Nase durchgeführt. des Nasenstegs oder die Begradigung der
um eine möglichst gute Immunsituation Nasenscheidewand.
aufzubauen. Zwischen dem neunten und dem zwölften Alle operativen Eingriffe werden so ge
Monat erfolgt der Verschluss des Gaumens. plant, dass das Wachstum möglichst wenig
Nachdem die Kinderärzte das Kind auf In vielen Fällen können harter und weicher durch Narbenbildung beeinträchtigt wird.
eventuelle weitere Fehlbildungen unter- Gaumen gemeinsam verschlossen werden, Zugleich soll der Verschluss der Spalte früh
sucht haben, übernimmt die Spaltsprech- sodass danach wesentliche Teile der Spalte erfolgen, damit die ästhetische und funk-
stunde der Abteilung für Mund-, Kiefer- endgültig verschlossen sind. Bei allen Ope- tionelle Rehabilitation möglichst perfekt
und Gesichtschirurgie nach Entlassung aus rationen von LKG-Kindern wird immer gelingt.
der Geburtsabteilung die weitere Betreu- ein Elternteil mit aufgenommen, damit
ung. Dazu gehören weitere Beratungen die kleinen Patienten möglichst wenig Alle Kinder werden in der Spaltsprech-
und gegebenenfalls Kontrollen des Trink- aus ihrem normalen Rhythmus und ihrer stunde durch das interdisziplinäre Team
plättchens. normalen Umgebung herausgenommen bis zum 18. Geburtstag regelmäßig betreut.
werden. Zwischen den jährlichen Kontrolluntersu-
Um den dritten Lebensmonat herum er- Bei Spaltbildungen, die den zahntra- chungen werden bei Bedarf weitere Kon-
folgt der Verschluss der Lippe als erster genden Kieferteil umfassen, erfolgt um trollen vereinbart. Alle Probleme und be-
462Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Abb. 3: Doppelseitige LKG-Spalte präoperativ Abb. 4: Doppelseitige LKG-Spalte postoperativ
handlungsbedürftigen Befunde, die mit der Fazit Literatur
LKG-Spalte zusammenhängen, werden [1] Hagberg C, Larson O, Milerad J. Incidence of Cleft
hier in der Sprechstunde behandelt oder Erfolgt die Behandlung derartiger Fehl- Lip and Palate and risk of additional malformations, Cleft
die Behandlung wird organisiert. bildungen konsequent und frühzeitig in Palate Craniofacial J 1997; 35(1): 40-5.
einem dafür ausgerüsteten Behandlungs- [2] Hausamen JE, Machtens E, Reuther J. Mund-, Kiefer-,
Eine erste logopädische Befunderhebung team, entwickeln sich Gesichtsweichteile Gesichtschirurgie. Berlin: Springer 1995.
erfolgt bereits ab dem ersten Geburtstag. und Kiefer normal, die Sprache ist in den [3] Kreusch Th. Aktuelles Behandlungskonzept der
Bei Bedarf wird den Eltern der Kontakt meisten Fällen ungestört und das Hörver- Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten. Chir Praxis 1999; 56:
zu mit Spaltkindern erfahrenen Logo- mögen ist bei regelmäßiger Betreuung 121-35.
päden vermittelt. Die kieferorthopä- durch den Hals-, Nasen-, Ohrenarzt nor-
dische Betreuung erfolgt ebenfalls durch mal. Das Problem der Lippen-, Kiefer-,
Kieferorthopäden in Wohnortnähe der Gaumenspalten ist aus dem öffentlichen
Kinder. Alle mitbehandelnden Ärzte und Bewusstsein ein wenig verschwunden,
Therapeuten werden mit regelmäßigen weil die früher häufig durch von außen er- Kontakt
Arztbriefen über das weitere Vorgehen kennbare Narben und Funktionsstörungen
Prof. Dr. Dr. Thomas Kreusch
informiert. entstellten Patienten durch frühzeitige
perfekte Behandlung heute kaum noch Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,
Auch erwachsene Patienten mit Lippen-, zu erkennen sind. Obwohl die Häufigkeit Plastische Operationen
Asklepios Klinik Nord – Heidberg
Kiefer-, Gaumenspalten können sich von Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten Tangstedter Landstraße 400
jederzeit im Kopfzentrum der Asklepios weiter zunimmt, sind diese Fehlbildungen 22417 Hamburg
Klinik Nord vorstellen. Die Behandlung immer besser zu behandeln – solange die
Tel. (0 40) 18 18-87 34 91
von Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten ist Betreuung in einem dafür ausgerüsteten Fax (0 40) 18 18-87 37 67
eine gesetzliche Leistung der Krankenkas- Zentrum erfolgt.
E-Mail: t.kreusch@asklepios.com
sen, in diesem Fall übernehmen sie sogar
die Kosten von Zahnimplantaten.
463Medtropole | Ausgabe Oktober 2007
Abb. 1: Descensus vornehmlich des ventralen Kompart- Abb. 2: Präsentation des Promontorium Abb. 3: Das Lig. sacrouterinum als Leitstruktur der
ments Präparation
Die laparoskopische
Descensuschirurgie
Dr. Christiane Thein
Die Descensuschirurgie gewinnt durch die demografische Entwicklung erheblich an Bedeutung, da die Senkungs-
problematik vor allem das höhere Lebensalter betrifft. Es ist davon auszugehen, dass 6,4 Prozent aller Frauen über
60 Jahre aufgrund einer Descensusproblematik operiert werden. Die Ursachen des Descensus sind vielfältig, ein
disponierender Faktor ist der erhöhte intraabdominale Druck bei chronischen Atemwegserkrankungen wie auch
bei Adipositas, aber auch eine genetisch bedingte oder eine aufgrund des Östrogendefizites im Alter bestehende
Bindegewebsschwäche spielt eine wichtige Rolle.
Die durch die Möglichkeiten der moder- Verfügung (Tab. 1). Eine weitere Möglich- siologische Verlagerung des Apex vaginae
nen Medizin gesteigerte Lebensaktivität keit bietet die infracoccygeale Sacrope- nach ventral. Wir haben deshalb und we-
lässt die früher beliebte Pessartherapie xie nach Petros mit Verwendung eines gen der komplikationsträchtigen extrape-
immer mehr in den Hintergrund bzw. in PDF-Bandes. Die abdominalen Verfahren ritonealen Verlagerung der Faszienstreifen
das höhere Alter zurücktreten. Wichtige sind durch die Laparotomiewunde stets diese Form der Korrektur sowohl apikaler
Argumente bei der Wahl eines operativen mit entsprechendem Diskomfort für die Defekte als auch Enterocelenkorrektur
Verfahrens sind somit auch die Dauer des Patientin verbunden. Sie bieten sich bei gänzlich verlassen.
stationären Aufenthaltes und der postope- Kombinationseingriffen mit ausgedehnter
rativen subjektiven Beeinträchtigung der Beckenbodenrekonstruktion an. Ebenso Die laparoskopische Sacropexie beschrie-
Patientin. Hier liegt der Schwerpunkt der ermöglicht die vaginale Vorgehensweise ben Nezhat et al. erstmalig 1994.[1] Ihre
laparoskopischen Verfahren. nach Amreich-Richter weitergehende Vorgehensweise bestand in der Anheftung
rekonstruktive Eingriffe, die häufig doch eines alloplastischen Streifens an den Vagi-
Zur Korrektur eines apikalen oder posteri- erforderlich sind. Sie hat aber bei einsei- nalstumpf über nicht resorbierbare Fäden
oren Descensus der Vaginalwand stünden tiger Fixation des Vaginalstumpfes den und Anheftung des cranialen Streifenendes
neben der laparoskopischen Sacropexie die Nachteil, dass die Vagina zur fixierten an der Faszie des Os sacrum mit Klammer-
abdominale Sacropexie, die vaginale sacro- Seite abweicht. Hier würden die beidsei- oder konventioneller Naht. In dieser Serie
spinale Fixation nach Amreich-Richter oder tige Fixation oder die infracoccygeale Sa- wurden allerdings auch vordere und hin-
die Verankerung des Vaginalstumpfes an cropexie Alternativen bieten. Die Fixation tere Kolporrhaphien als unterstützende
der vorderen Bauchwand über Faszien- des Vaginalstumpfes nach Williams und Maßnahmen durchgeführt. Hier liegt auch
streifen nach Williams und Richardson zur Richardson bewirkt dagegen eine unphy- das Problem der alleinigen sacrospinalen
464Gynäkologie
Beckenbodendefekt Klinischer Aspekt Hausinterne Therapie
Apikaler Defekt Descensus uteri / Sacrospinale Fixation /
Scheidenstumpfdes- Infracoccygeale Sacropexie
census
Lateraler Defekt ventral Traktionscystocele Lateral repair
Anteriores mesh
Zentraler Defekt ventral Pulsionscystocele Anteriore Kolporrhaphie
Defekt dorsal Entero-Rectocele Hoher Douglasverschluss
Posteriore Kolporrhaphie
Abb. 4: Physiologische Zugrichtung auf die Vagina bei Tabelle 1
sacrospinaler Fixation
Fixation: das Auftreten von Rectocelen im tieferes Präparieren und schließlich auch Patientengut. Die möglichen Komplika-
weiteren Verlauf. Die laparoskopische Rec- Ansetzen des Meshes kann ein Descensus tionen entsprechen dem abdominalen
tocelenbehandlung beschrieben Lyons und des posterioren Kompartments mitthe- Vorgehen mit Blutungen aus den para-
Winer 1997 mit Einlage eines Polyglak- rapiert werden – anschließend folgt die sakralen Venenplexus, Periostschmerzen
tinnetzes an der Scheidenhinterwand.[2] Annäherung des Vaginalstumpfes an das sowie Verletzung der Iliakalgefäße und
Eine weitere Lösung beschrieben Cutner Promontorium. Die Fixierung wird hier des rechten Ureters.
und Spiteri mit der laparoskopischen Ap- mit Titanspiralklammern vorgenommen.
plikation eines zusätzlichen resorbierbaren Die konventionelle Annaht ist ebenfalls Literatur
Meshes an der Vaginalhinterwand.[3] Wir möglich, aber technisch erheblich aufwen- [1] Nehzat CH, Nezhat F, Nezhat CR. Laparoscopic sacral
bevorzugen das breitflächige Eröffnen des diger. Um einen theoretisch denkbaren colpopexy for vaginal fault prolapse. Obstet Gynecol 1994;
Peritoneums an der Scheidenhinterwand mechanischen Ileus zu vermeiden folgt 84: 885-8.
und das tiefe Ansetzen des Meshes mit der Verschluss des Peritoneums, der aber [2] Lyons TL, Winer WK. Laparoscopic rectocele repair
Weiterführung bis zum Promontorium, nach Cutner und Spiteri nicht unbedingt using polyglactin mesh. J Am Assoc Gynecol Laparosc
um nicht ein weiteres Mesh einbringen zu erforderlich sein soll. 1997; 4/3: 381-4.
müssen. Die endgültige Fixierung des Netzstreifens [3] Cutner A, Spiteri M. The use of submucosal small inte-
darf nicht unter Spannung erfolgen. Es stinal mesh in laparoscopic sacrocolpopexy and posterior
Verfahren könnte sonst zum Ausreißen des Netzes vaginal repair. Gynecol surg 2005; 2: 187-9.
oder zur Arrosion des Materials in die Va-
Die Lagerung der Patientin erfolgt in typi- gina kommen. Im Wesentlichen folgt die
scher Weise nach Trendelenburg. Ein umbi- laparoskopische Technik somit dem kon-
likaler Trokar, ein 10-mm- und zwei 5-mm- ventionellen Verfahren der abdominalen Kontakt
Unterbauchtrokare werden eingebracht. Sakropexie.
Dr. Christiane Thein
Zur intraoperativen Darstellung und Prä-
sentation des Scheidenstumpfes wird ein Fazit Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe
Asklepios Klinik Wandsbek
Manipulator in die Vagina appliziert. Das
Alphonsstraße 14, 22043 Hamburg
Peritoneum wird caudal des Ligamentum Der Vorteil der laparoskopischen Sacro-
sacrouterinum breitflächig gespalten und pexie liegt klar auf der Seite des Pati- Tel. (0 40) 18 18-83 14 63
Fax (0 40) 18 18-83 16 33
das Promontorium dargestellt. Zunächst entenkomforts mit kurzem stationärem
wird das Netz an der Scheidenhinterwand Aufenthalt und guter postoperativer E-Mail: c.thein@asklepios.com
mit mehreren Nähten fixiert – durch ein Rekonvaleszenz bei einem ausgewählten
465Medtropole | Ausgabe Oktober 2007 Burnout – das Laster der Moderne Prof. Dr. Michael Sadre Chirazi-Stark Daten der Krankenkassen zeigen eine extreme Zunahme [1] psychischer Erkrankungen vor allem bei Menschen zwischen dreißig und fünfzig, die auf der Höhe ihrer körperlichen Kräfte stehen und ihre Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit viele Jahre bewiesen haben. Nach sechs Jahren spürte Herr K., Mana- Soziologen nennen den biografischen Ab- einem Gefühl der Unentbehrlichkeit, Ver- ger, die ersten Symptome. Rückblickend schnitt zwischen dem Ende der Ausbil- leugnung eigener Bedürfnisse und das fiel ihm auf, dass es im Urlaub immer län- dung und der Lebensmitte griffig „Rush- gesteigerte Engagement wird von Erschöp- ger dauerte, bis er abschalten konnte. Nach hour des Lebens“. In dieser Zeit dränge fungssymptomen wie chronischer Mü- längerem Joggen und anschließender Sau- sich alles zusammen: Familiengründung, digkeit und Energiemangel begleitet. Der na spürte er eines Tages plötzliches Herz- Kinderbetreuung und Berufseinstieg, dazu überaktiven Phase folgen ein emotionaler, rasen: das erste somatische Warnzeichen. häufig der Erwerb eines Eigenheims und geistiger und verhaltensmäßiger Rückzug Der Notarzt konnte kardiologisch keinen die Sorge um alt gewordene Eltern. Die von der Arbeit und der sozialen Umwelt auffälligen Befund erheben. Später erlitt K. Tücke dieser Lebensphase: eigentlich Un- allgemein. Emotional beschreiben Betrof- Schwindelanfälle, manchmal wurden seine vereinbares müsse vereint werden.[4] fene den Verlust positiver Gefühle, eine Arme taub, nachts suchten ihn Schwitz- emotionale Distanzierung, die Stereoty- attacken heim. Sein Leben setzte er wie Der Psychoanalytiker Herbert Freuden- pisierung anderer Personen, Schuldzuwei- gewohnt fort: Sorge um seine Frau, die seit berger prägte 1974 in einem Aufsatz den sung auf andere, ein allgemeines Gefühl Jahren immer wieder lebensbedrohliche Begriff „Burnout“, der in den USA in kür- abzustumpfen und härter/zynischer zu Darmkoliken entwickelte, um seine beiden zester Zeit populär wurde. Es handelt werden. Die Folge sind Kontaktverlust, Töchter – die jüngere leidet an einem Auf- sich nicht um eine gewöhnliche Arbeits- Verlust von Idealismus, eine negative Ein- merksamkeitsdefizit-Syndrom – und vor müdigkeit, sondern um einen Zustand stellung zur Arbeit und erhöhte Ansprü- allem um Job und Karriere. Er arbeitete wechselhafter Gefühle der Erschöpfung che als Folge der „inneren Kündigung“. rastlos, nahm regelmäßig Akten mit nach und Anspannung.[1] Der Begriff Burnout Dann folgen ein tatsächlicher Abbau der Hause, arbeitete fast bis Mitternacht und beschreibt etwas, das die klassische psychi- Leistungsfähigkeit, der Konzentration, der stand um fünf Uhr wieder auf. Nach einem atrische Nomenklatur nicht vorhält, in der Motivation und der Kreativität. Konzen- Urlaub in Kalifornien, in dem er sich nicht er als Diagnose nicht existiert. Dort spricht trationsschwächen bei der Arbeit führen erholt gefühlt hatte, erkrankte plötzlich man von einer „Anpassungsstörung“, „Be- zur Desorganisation, zu unsystematischer seine Frau schwer, musste sofort operiert lastungsstörung“ oder „depressiven Stö- Arbeitsplanung, Entscheidungsunfähigkeit werden. Da kippte er und beschrieb ein rung“. Aber in dieser Terminologie hat im- und insgesamt verringerter Initiative, da- Gefühl von Ausgeliefertsein, Angst, totaler mer der Patient Schuld – er ist ‚„gestört“. mit Fehlen von Erneuerungsvorschlägen, Erschöpfung, das nicht mehr wich. Auch Burnout dagegen vermittelt das Gefühl, einer verringerten Flexibilität. Letztlich als seine Frau wieder zu Hause war, bekam Ursache seien die Umstände, er klingt nach entsteht ein rigides Schwarz-Weiß-Denken, er sich nicht mehr „in den Griff“. Eines kollektivem Schicksal.[7,5] Das entlastet. Dienst nach Vorschrift und Widerstand ge- Morgens schaffte er es nicht mehr, sich gen Veränderungen aller Art. die Zähne zu putzen. Der Hausarzt wies Pathogenese ihn in die psychiatrische Klinik ein unter Schließlich droht eine ausgeprägte de- der Diagnose eines schweren depressiven Burnout beginnt mit Überaktivität, „über- pressive Reaktion mit Verzweiflung, ver- Syndroms mit latenter Suizidalität. triebenem“ Engagement, Hyperaktivität, stärkten Hilflosigkeitsgefühlen bis hin zu 466
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