Carence en fer et anémie ferriprive, un problème toujours d'actualité
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Questions au spécialiste Vol. 17 No. 3 2006
Carence en fer et anémie ferriprive,
un problème toujours d’actualité
Cet article est une suite à la réponse à la question
de Giovanni Rossetti, Biasca (Paediatrica 2005; 17(3): 57)
Maja Beck Popovic
L’article paru dans Pediatrics, 2005; 115 Qu’en est-il ailleurs dans le monde et en
(2): 315–320, sur l’anémie ferriprive chez Suisse? La carence en fer est un problème Tableau 1: Définition de l’anémie
les jeunes enfants aux Etats-Unis soulève ubiquitaire (Tableau 2) et les recommanda-
de nombreuses questions: quel sens don- tions variables selon les pays. L’ Académie détection précoce et prise en charge, sans
ner aux examens de dépistage de l’anémie Américaine de Pédiatrie recommande pour recommandations précises. En Suisse, la
ferriprive recommandés à 12 mois, alors les nourrissons à haut risque un dépis- recommandation est celle de faire une Hb
que la plupart des enfants en bas âge aux tage avant 12 mois, pour les autres plutôt à l’âge de 6 mois et de faire un traitement
Etats-Unis est anémique sans avoir un entre 15 et 18 mois, étant donné que d’épreuve si Hb < 105g/l, sans que la
manque de fer, que d’autres ont un déficit l’amélioration de la nutrition pour bébé re- base exacte de cette recommandation soit
en fer sans anémie, que l’Hb n’est pas un pousse l’âge à risque d’anémie ferriprive. Le connue. Le Tableau 3 donne un aperçu des
paramètre fiable pour la détection précoce comité national de dépistage au Royaume études publiées ces vingt dernières années
de l’anémie ferriprive et que d’autres tests Uni met l’accent sur la prévention par con- sur le dépistage de l’anémie ferriprive:
ne sont pas plus prometteurs, soulignant en seil diététique, car le dépistage de l’anémie plusieurs études montrent une prévalence
même temps l’importance de combattre la ferriprive n’a pas montré de bénéfice. Cette plus élevée de l’anémie ferriprive et de la
carence en fer qui à long terme peut causer attitude est revue tous les 2 ans. Dans les carence en fer chez les migrants comparés
des troubles du développement cognitif pays nordiques le constat de l’existence de à la population locale1), 2), 3); deux études plus
pour lesquels il n’est pas certain qu’ils soi- l’anémie ferriprive est fait et nécessite la récentes ont montré qu’un certain nombre
ent réversibles.
L’article donne tout d’abord quelques défi-
nitions valables sur l’anémie ferriprive et la
carence en fer:
1. la carence en fer est définie comme
ferritine < 10μg/l ± saturation de la
transferrine < 10% ± protoporphyrine
érythrocytaire > 1.42 μmol/l, le premier
paramètre étant mesurable dans tous
les laboratoires, mais indicateur tardif,
le deuxième également, mais peu spé-
cifique, et le troisième précoce, mais Tableau 2: Prévalence de la carence en fer en Europe
limité à certains laboratoires.
2. l’anémie est définie comme Hb < 110g/l
pour les enfants entre 12 et 36 mois
(Tableau 1).
3. l’anémie ferriprive comme anémie +
carence en fer.
Les auteurs observent une Hb plus basse
chez les enfants avec carence en fer, une
situation socio-économique souvent moins
favorable et une origine plutôt mexicaine,
mais en même temps dans un pourcentage
similaire des anémies d’autres origines dans
la même population ainsi que la population
africaine. Ceci reflète la nécessité de con-
naître l’épidémiologie de l’anémie dans une
région, en fonction de sa population et de la
situation socio-économique. Figure 1: Anémie ferriprive, développement neuro-cognitif et facteurs externes
62Vol. 17 No. 3 2006 Fragen an den Spezialisten
Proposition pour le dépistage
Figure 2:
de l’anémie ferriprive
* low socio -economic level
premature exclusive breast milk > 6 months
cow’s milk < 6 months
d’enfants testés à 6 mois développent une
anémie ferriprive seulement à 12 et 18
mois4), 5); la seule étude faite en Suisse en
1987 a évalué les enfants à 12 mois par
la mesure d’une Hb et en cas de valeur
< 115g/l un traitement d’épreuve sur 1 mois
a été administré avec nouveau contrôle
de l’Hb6). Entre-temps, la démographie en
Suisse a beaucoup changé et l’attitude par
rapport à l’anémie ferriprive et à sa détection
est à revoir; dans le but de revoir les recom-
mandations, un travail est actuellement en
cours à l’Hôpital de l’Enfance à Lausanne en
collaboration avec des pédiatres installés
pour étudier de façon prospective l’incidence
de l’anémie ferriprive dans la population
suisse et migrante entre 6 et 12 mois.
Le lien entre la carence en fer et le dévelop-
pement neuro-cognitif est difficile à établir vu
la multitude de facteurs externes influençant
le développement neuro-cognitif de l’enfant
(Figure 1). Les symptômes entre carence en
fer avec ou sans anémie et déprivation socio-
économique sont souvent très similaires7). Il Tableau 3: Etudes sur le dépistage de l’anémie ferriprive
existe une certaine évidence physiologique
entre le taux de fer et des fonctions céré-
brales telles que les potentiels évoqués visu-
els et auditifs8) et quelques études cliniques.
Parmi ces dernières, sept études longitudi-
nales menées entre 1974 et 2000 essaient
de répondre à la question de séquelles à long
terme après anémie ferriprive dans la petite
enfance. Elles concluent à un désavantage
intellectuel pour les enfants qui ont été ané-
miques avant l’âge de deux ans, notamment
sur le plan de la motricité fine et grossière,
du langage et du QI global. Trois sur quatre
études comparant des enfants de moins de
ID: iron deficiency
deux ans avec et sans anémie ferriprive n’ont IDA: iron deficiency anemia
pas montré d’amélioration après substitution
en fer de courte durée. Cependant, d’autres Figure 3a: Algorithme pour le traitement de l’anémie ferriprive
63Questions au spécialiste Vol. 17 No. 3 2006
● Toddlers (6 months – 3 year)
Eisenmangel und Eisenmangelanämie,
● Increment of Hb iron/kg ein immer aktuelles Problem
body weight is highest
● Exclusive breast milk > 6 months Dieser Artikel beantwortet die Frage von Giovanni Rossetti,
● Whole cow’s milk < 1 year Biasca (Paediatrica 2005; 17(3): 57)
● Adolescents
● Vegetarianism Maja Beck Popovic, Lausanne
● Premature, low for weight infants Übersetzung: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Groupes à risque
Figure 3b:
de développer une anémie ferriprive Der in Pediatrics 2005; 115(2): 315–20 er-
schienene Artikel zur Eisenmangelanämie
facteurs que l’anémie ayant éventuellement bei Kleinkindern in den Vereinigten Staaten
joué un rôle n’ont pas pu être exclus. A wirft viele Fragen auf: Welchen Sinn soll
l’opposé, chez les enfants de plus de deux man der empfohlenen systematischen Su-
ans la plupart des tests neuro-cognitifs avant che nach einer Eisenmangelanämie im Alter
et après correction de l’anémie ferriprive ont von 12 Monaten zumessen, wenn einerseits
montré une amélioration, mais moins sur hervorgehoben wird, dass der grösste Teil
le plan des performances scolaires. Deux der Kleinkinder in den USA anämisch ist
études se sont penchées sur la prévention ohne einen Eisenmangel aufzuweisen, dass
des effets négatifs de l’anémie ferriprive en andere einen Eisenmangel haben ohne an-
Tabelle 1: Definition der Anämie
comparant des nourrissons alimentés entre ämisch zu sein, dass das Hb kein zuverläs-
2 et 9 mois par lait fortifié en fer versus lait siger Parameter zur frühzeitigen Erfassung
normal. Ils ont constaté un meilleur index de der Eisenmangelanämie ist und andere 2. Die Anämie wird für Kinder zwischen 12
développement psychomoteur à 9 et 12 mois, Tests auch nicht viel versprechender sind, und 36 Monaten definiert als Hb < 110
mais de courte durée avec une différence und andererseits unterstrichen wird, wie mg/l (Tabelle 1) und
nettement moins importantes à 15 mois9). wichtig es ist, den Eisenmangel zu beheben, 3. Die Eisenmangelanämie als Anämie +
En conclusion, l’anémie ferriprive identifie da dieser langfristig zu möglicherweise Eisenmangel.
des enfants à risque de problèmes au niveau irreversiblen Störungen der kognitiven Ent-
du développement psychomoteur, entre wicklung führen kann? Die Autoren beobachten ein tieferes Hb
autre à cause de l’association avec d’autres bei Kindern mit Eisenmangel, ungünstigen
facteurs tels que la situation psycho-sociale Der Artikel liefert zuallererst einige brauch- sozioökonomischen Lebensbedingungen
ou socio-économique. Il n’y a pas de preuve bare Definitionen zur Eisenmangelanämie und mexikanischer Herkunft, gleichzeitig
qu’une substitution de courte durée apporte und zum Eisenmangel: aber eine vergleichbare Prozentzahl Anä-
un bénéfice pour le développement du petit 1. Der Eisenmangel wird definiert als Fer- mien anderen Ursprungs in derselben sowie
enfant, ceci à défaut d’études bien menées ritin < 10ug/l + Transferrinsättigung auch in der afrikanischen Bevölkerungs-
et de longue durée. Etant donné que le bé- < 10% + erythrocytäres Protoporphyrin gruppe. Dies unterstreicht die Notwendig-
néfice et les possibilités de rattrapage sur le > 1.42 μmol/l, wobei der ersterwähnte keit, die Epidemiologie der Anämie in einer
plan psychomoteur ont pu être démontrés Parameter in allen Laboratorien mess- bestimmten Region zu kennen, abhängig
pour l’enfant plus grand, il est probable que bar, aber ein spätes Zeichen ist, der von Bevölkerung und sozioökonomischen
le même bénéfice soit valable chez l’enfant zweite ebenfalls, aber wenig spezifisch, Bedingungen.
plus jeune. der dritte zwar früh auftritt, dafür nur Wie ist die Situation anderswo auf der Welt
En attendant, vous trouverez dans les fi- in gewissen Laboratorien bestimmbar und in der Schweiz? Der Eisenmangel ist
gures 2, 3a et 3b une proposition pour ist. ein ubiquitäres Problem (Tabelle 2) und
le dépistage et le traitement de l’anémie
ferriprive.
Correspondance:
Dr Maja Beck Popovic, MER
Unité d’hémato-oncologie pédiatrique
CHUV, 1011 Lausanne
maja.beck-popovic@chuv.ch
Références
Voir texte allemand.
Tabelle 2: Prävalenz des Eisenmangels in Europa
64Vol. 17 No. 3 2006 Fragen an den Spezialisten
die Empfehlungen sind von Land zu Land
verschieden. Die American Academy of Pe-
diatrics empfiehlt für Risikosäuglinge ein
Screening < 12 Monaten, für die übrigen
eher zwischen 15 und 18 Monaten, da
die verbesserte Säuglingsernährung das
Risikoalter zurückverschiebt. Das natio-
nale Screeningkomitee Englands setzt den
Akzent auf Vorbeugung durch Ernährungs-
beratung, da Screeninguntersuchungen auf
Eisenmangelanämie keine Vorteile aufge-
zeigt haben. In den nordischen Ländern
werden die Eisenmangelanämie, deren
frühzeitige Erkennung und Behandlung als
Tatsache festgehalten, ohne Formulierung
besonderer Empfehlungen. In der Schweiz
Abbildung 1: Eisenmangelanämie, neurokogntive Entwicklung und äussere Faktoren wird empfohlen, mit 6 Monaten ein Hb
zu bestimmen und eine Probebehandlung
durchzuführen, ohne dass die genaue Basis
dieser Empfehlung bekannt wäre. Die Ta-
belle 3 gibt eine Übersicht der publizierten
Studien zum Thema Früherkennung der Ei-
senmangelanämie: Mehrere Studien zeigen
eine höhere Prävalenz der Eisenmangelanä-
mie und des Eisenmangels bei Migranten
im Vergleich zur lokalen Bevölkerung1), 2), 3);
zwei neuere Studien haben gezeigt, dass
eine bestimmte Anzahl mit 6 Monaten ge-
testeten Kinder erst mit 12 und 18 Monaten
eine Eisenmangelanämie entwickeln4), 5); in
der einzigen in der Schweiz 1987 durch-
geführten Studie wurden die Hb-Werte bei
12-monatigen Kindern gemessen und bei
Werten unter 115g/l eine Probebehandlung
während einem Monat verabreicht, mit an-
schliessend erneuter Hb-Bestimmung6).
Inzwischen hat sich die demographische Si-
tuation in der Schweiz wesentlich verändert
und unsere Einstellung zur Eisenmangelanä-
mie und deren Früherkennung ist zu revidie-
ren. Am Hôpital de l’Enfance in Lausanne
läuft derzeit, in Zusammenarbeit mit den
niedergelassenen Pädiatern, eine Arbeit,
mit dem Ziel, prospektiv die Inzidenz der
Eisenmangelanämie in der schweizerischen
und in der Migrantenbevölkerung zwischen
6 und 12 Monaten zu studieren. Sie soll uns
erlauben, unsere derzeitigen Empfehlungen
zu überprüfen.
Der Zusammenhang zwischen Eisenman-
gel und neurokognitiver Entwicklung des
Kindes ist, in Anbetracht des Einflusses
einer grossen Anzahl äusserer Faktoren,
schwer nachzuweisen (Abbildung 1). Die
durch Eisenmangel mit und ohne Anämie
und sozioökonomische Deprivation hervor-
Tabelle 3: Studien zur Früherkennung der Eisenmangelanämie gerufenen Symptome sind sehr ähnlich7).
65Questions au spécialiste Vol. 17 No. 3 2006
wurden, ist ein ähnlicher Nutzen auch beim
● Toddlers (6 months – 3 year) jüngeren Kind wahrscheinlich.
● Increment of Hb iron/kg Wir machen hier einen vorläufigen Vorschlag
body weight is highest zur Früherkennung und Behandlung der Eisen-
● Exclusive breast milk > 6 months mangelanämie (Abbildungen 2, 3a und 3b).
● Whole cow’s milk < 1 year
● Adolescents Korrespondenzadresse:
● Vegetarianism Dr. Maja Beck Popovic, MER
● Premature, low for weight infants Unité d’hémato-oncologie pédiatrique
CHUV
Groupes à risque
Abbildung 3b:
1011 Lausanne
Vorschlag zur Früherkennung
Abbildung 2: de développer une anémie ferriprive maja.beck-popovic@chuv.ch
der Eisenmangelanämie
* low socio -economic level premature bei den meisten eine Leistungsbesserung Referenzen
exclusive breast milk > 6 months 1) Mekki et al. Le status en fer chez l’enfant de 10
cow’s milk < 6 months
ergeben, die jedoch im schulischen Bereich
mois, 2 ans et 4 ans présumé bien portant. Arch Fr
weniger deutlich ausfiel. Zwei Studien haben Pédiatrie 1989; 46: 481–5
Es gibt eine gewisse Evidenz für physiolo- die Vorbeugung negativer Auswirkungen 2) Tabone et al. Précarité et santé en pédiatrie: expé-
gische Zusammenhänge zwischen Eisen der Eisenmangelanämie durch den Ver- rience du Centre de bilans de santé de l’enfant de
Paris. Arch Pédiatr 2000; 7: 1274–83
und Hirnfunktionen, wie dies z. B. durch gleich von Säuglingen untersucht, welche 3) Bramhagen et al. Iron status of children in southern
visuelle und auditive evozierte Potentiale8) zwischen dem Alter von 2 und 9 Monaten Sweden: effects of cow’s milk and follow-on formula.
und auch einige klinische Studien belegt entweder mit einer mit Eisen angereicherten Acta Paediatr 1999; 88: 1333–7
4) Bogen et al. Anemia Screening in the Special Supple-
wird. Zu erwähnen sind 7 zwischen 1974 Milch oder mit einer normalen Milch ernährt mental Nutrition Program for Women, Infants, and
und 2000 durchgeführte Longitudinalstu- wurden. Es konnte bei Ersteren ein besserer Children: Time for Change? Arch Pediatr Adolesc
dien, welche versuchen die Frage nach psychomotorischer Entwicklungsindex im Med 2002; 156: 969–970
5) Kahn et al. Persistence and Emergence of Anemia
langfristigen Schäden in Anschluss an eine Alter von 9 und 12 Monaten festgestellt wer- in Children During Participation in the Special Sup-
Eisenmangelanämie während der frühen den, jedoch von nur kurzer Dauer und mit plemental Nutrition Program for Women, Infants,
Kindheit zu beantworten. Sie schliessen deutlich weniger ausgeprägtem Unterschied and Children. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:
1028–1032
auf eine intellektuelle Benachteiligung der im Alter von 15 Monaten9). 6) Godard et al. Haemoglobin and iron deficiency in
Kinder, die im Alter < 2 Jahren anämisch Zusammenfassend kann gesagt werden, healthy one-year-old Swiss children: a study in pri-
waren, insbesondere betreffend Grob- dass die Eisenmangelanämie Risikokinder in vate practice. Helv paediat Acta 1987; 42: 5–12
7) Lozoff et al. Behavior of infants with iron deficiency
und Feinmotorik, Sprachentwicklung und Bezug auf psychomotorische Entwicklungs- anemia. Child Dev. 1998; 69: 24–36
Gesamt-IQ. Drei von 4 Studien, welche störungen identifiziert, unter anderem wegen 8) Roncagliolo et al. Evidence of altered central nervous
Kinder unter 2 Jahren mit und ohne Eisen- der Assoziation mit anderen Faktoren wie system development in infants with iron deficiency
anemia at 6 months: delayed maturation of auditory
mangelanämie vergleichen, konnten keine die psychosozialen und sozioökonomischen brainstem responses. Am J Clin Nutr 1998; 68:
Verbesserung durch kurzfristige Eisensub- Verhältnisse. Es gibt keine Beweise dafür, 683–690
stitution feststellen. Es konnte aber der dass eine kurzdauernde Substitution sich 9) Grantham-McGregor et al. A review of studies on the
effect of iron deficiency on cognitive development
mögliche Einfluss anderer Faktoren als die auf die Entwicklung des Kleinkindes günstig in children. Journal of Nutrition. 2001, 131 (2S–2):
Anämie nicht ausgeschlossen werden. Im auswirkt; es fehlen gut und genügend lange 649S–666S; discussion 666S–668S
Gegensatz dazu haben die neurokognitiven durchgeführte Studien. Da beim älteren Kin-
Tests bei Kindern über 2 Jahren vor und de ein Nutzen und Aufholmöglichkeiten im
nach Behebung einer Eisenmangelanämie psychomotorischen Bereich nachgewiesen
ID: iron deficiency
IDA: iron deficiency anemia
Abbildung 3: Algorithmus für die Behandlung der Eisenmangelanämie
66Vol. 17 No. 3 2006 Fragen an den Spezialisten
«Initier les petits enfants à la Que faire sur le plan du contrôle des
natation risque de causer des lésions bassins de natation ?
● Mesurer la concentration de chlo-
irréversibles»: le point sur la question ramines (NCl3) dans l’air des pisci-
nes
Question: Alain Regamey, Morges ● Minimiser la formation de chlora-
alain.regamey@bluewin.ch mines
– Douche et port de bonnet de bain
Réponse: Société Suisse de Pneumologie Pédiatrique (SSPP) obligatoire avant d’entrer dans
Constance Barazzone Argiroffo, Genève l’eau
– Traitement alternatif de l’eau
(monopersulfate de potassium,
Question miner les germes. La majorité des piscines UV, ozone, système d’électrolyse
sont désinfectées grâce au chlore ou à ses cuivre-argent)
Dans son édition du 9 avril 2006, le journal dérivés, tels que le sel d’hypochlorite ou les – A défaut d’un changement du sys
«Le Matin-dimanche» a publié un article chlorothioisocyanurates1), ceux-ci peuvent tème de désinfection, une atten-
sur la toxicité pulmonaire des vapeurs de former des oxydants puissants responsa- tion particulière doit être portée à
chlore dans les piscines. La légende de la bles de la mort des bactéries et parasites, la ventilation. Dilution de l’air par
photo d’un bébé-nageur est la suivante «La leur efficacité et vitesse de réaction est une ventilation adéquate des bas-
trichloramine que l’on inhale dans les pisci- largement dépendante du pH. Ces dérivés sins fermés, pas de recirculation
nes couvertes peut causer de graves lésions chlorés, lorsqu’ils réagissent avec de la ma- de l’air
aux poumons des petits» tières organique telle que la sueur, l’urine,
les squames de la peau ou cosmétiques, Conseil pratiques
Le texte de l’article se réfère au professeur produisent essentiellement des chloramines ● Favoriser les baignades en piscine
Alfred Bernard, de l’Université catholique de et également des dérivés chloroformés. Les ouverte et dans les grands bassins
Louvain, dont des études auraient montré chloramines existent sous forme mono- ● Les piscines dégageant une odeur
que les enfants ayant pratiqué la natation (NH2Cl) ou bi-chlorées (NHCl2) solubles, et chlorée contiennent vraisemblable-
précoce avaient deux fois plus de risque de sous forme tri-chlorée (trichlorure d’azote, ment plus de chloramines dans
souffrir d’asthme ou de bronchites à répéti- NCI3), cette dernière étant volatile. Ce sont l’air
tion que le groupe témoin. ces chloramines qui sont responsables de ● Eviter l’exposition répétée à des
la forte odeur chlorée détectée à proximi- concentration élevées de chlora-
Suite à l’article du «Matin», des parents de té des piscines (Fig. 1). Depuis quelques mines en bassin fermé chez des en-
petits «bébés-nageurs» nous ont téléphoné années, une attention particulière a été fants souffrant d’asthme persistant
paniqués! portée au trichlorure d’azote (qui peut se ou de bronchite chronique.
trouver en concentration élevée dans l’air
Qu’en est-il exactement? des bassins de natation), car il a été démon-
tré qu’il n’était pas exempt de toxicité. Son pulmonaire plus élevés et des symptômes
inhalation a fait l’objet de rapports de cas d’asthme et de bronchite plus fréquents que
Réponse d’asthme professionnel chez des gardiens les autres4). L’anamnèse familiale d’atopie
de piscines2) ou d’intoxication aiguë menant ou leur taux d’IgE totales ne différait pas
«Initier les petits enfants à la à un oedème pulmonaire. entre les groupes.
natation risque de causer des lésions
irréversibles»: le point sur la question Plusieurs études belges se sont penchées Dans cette étude, les auteurs ont également
sur des marqueurs inflammatoires pulmo- mesuré les concentrations de trichlorure
L’article publié dans le journal le Matin Di- naires comme le NO exhalé ou la présence d’azote dans les établissements récréatifs
manche (9.04.06) a suscité des questions et de CCL6 (clara cell protein provenant de qui pouvaient atteindre des taux entre
téléphones aux pédiatres. Aujourd’hui, nous l’épithélium bronchique) ou de protéines du 500 et 1000μg/m3 5), concentrations qui
essayons de faire le point, de répondre aux surfactant (provenant de cellules pulmona- sont élevées, mais il n’existe pas encore
craintes et d’esquisser quelques recomman- ires) dans le sérum. Ils ont montré une as- de normes dans la plupart des pays. Les
dations pour le personnel soignant et les sociation statistiquement significative entre auteurs attirent l’attention et discutent du
parents face à ce problème. la fréquentation des piscines fermées et danger particulier qu’encourent les enfants
la destruction des cellules de Clara chez (développement pulmonaire, ingestion plus
La désinfection de l’eau des piscines est les enfants, et ceci notamment chez les grande d’eau contenant des chloramines,
essentielle pour éviter sa contamination bébés-nageurs3). Les auteurs ont examinés absorption cutanée de certains dérivés chlo-
par les matières organiques et les germes. 341 enfants à l’âge de 10 ans dont 43 avait rés). De plus, les petits enfants apprennent
La filtration de l’eau fait partie des moyens suivi des cours de bébés-nageurs. Ces der- souvent à nager dans des piscines fermées,
utilisés mais n’est pas suffisante pour éli- niers avaient des marqueurs d’inflammation où la profondeur de l’eau est moindre, où
67Questions au spécialiste Vol. 17 No. 3 2006
Figure 1 : Formation de dérivés volatiles azotés (d’après réf. 9)
AIR avec Félix Dalang, Jacques Diézi, Nicole Pel-
laud-Bishop, Alain Regamey, Isabelle Rochat,
hypochlorite de sodium (eau de Javel) ou de calcium NCl3 René Tabin, Jean-Marie Tchopp et Pierre
ajouté dans l’eau Girod.
Tri-chloramines
Matières organiques apportées par les nageurs Références
(urines, squames, crème solaire) 1) OMS 2000. Guidelines for Safe Recreational Water
Environments. Vol 2;: Swimming Pools, Spas and
azote Similar Recreational Water Environments.
2) Thickett KM, McCoach JS, Gerber JM, Sadhra S,
N Burge PS. Occupational asthma caused by chlo-
NH2Cl NHCl2 ramines in indoor swimming-pool air. Eur Respir J
Mono-chloramines Bi-chloramines 2002; 19: 827–832
3) Bernard A, Carbonelle S, Michel O, Higuet S, de
Burbure C, Buchet JP, Hermans C, Dumont X, Doyle
HCl + HOCl (dépendant du pH) I. Lung hypermeability and asthma prevalence in
schoolchildren: unexpected associations with the
acide chlorhydrique acide hypochloreux attendance at indoor chlorinated swimming pools.
Occup-Environ Med 2003; 60: 385–394
4) Nickmilder M, Bernard A. Respiratory Health and
EAU bactéricide Pulmonary Epithelium Integrity of Swimming babies.
Proceeding of the American Thoracic Society 2006;
3: A23
Figure 1: Formation de dérivés volatiles azotés (d’après réf. 9) 5) Bernard A, Carbonelle S, Nickmilder M, de Burbure
C. Non-invasive biomarkers of pulmonary damage
ils sont nombreux dans le bassin et où l’effet de la qualité de l’air ou l’exposition and inflammation: application to children exposed
par conséquent les chloramines dans l’air au tabagisme passif sur les symptômes to ozone and trichloramine. Toxicology and Applied
Pharmacology 2005: 206: 185–190
sont présentes en plus grande quantité. respiratoires ne peut être évité. A l’époque, 6) Lee PR, Conant M. Asthma and Whirlpool Baths. N
L’exposition à des concentrations élevées peu de gens avaient réalisé l’ampleur de ce Engl Med 2005; 353(15): 1635–1636
et de façon répétée pourrait constituer un problème et peu de gens y avaient accordé 7) Health Issues: Chlorinated Swimming Pools. Healthy
Buildings International Inc. www.hbiamerica.com
risque supplémentaire d’endommagement toute l’attention comme aujourd’hui. Ce 8) Office fédéral de la statistique, Service des Stati-
pulmonaire et bronchique. Toutefois, la sont les études longitudinales de cohorte stiques, Section Santé
valeur prédictive positive de ces marqueurs qui ont permis de prouver ces corrélations. 9) Carbonelle S. Les risques sanitaires des produits
dérivés de la chloration des eaux de bassins de
pour le développement de lésions pul- En Suisse, nous disposons de normes pour natation. VertigO 2003; 4(1): 1–6
monaires ou bronchiques reste encore à la qualité de l’eau dans les piscines et pour
démontrer. Il n’existe pas à l’heure actuelle la construction des bassins , mais pas pour Correspondance
de corrélation avec la fonction respiratoire la qualité de l’air. Par contre, aux Etats Unis, Professeur Constance Barazzone Argiroffo
de ces enfants. en France et en Belgique, il existe déjà des Médecin adjoint agréée
recommandations pour la ventilation des Unité de Pneumologie pédiatrique
Il est intéressant de relever que la natation bassins fermés7). Hôpital des Enfants
est évidemment un des sports conseillés Rue Willy-Donzé 6
aux asthmatiques. En effet, le déclenche- Comme pédiatre, il est difficile de ne pas 1211 Genève 14
ment d’un asthme d’effort est excessive- mettre dans la balance le risque-bénéfice Tél. +41 22 372 45 79
ment rare pendant la natation. Il convien de l’apprentissage de la natation à un jeune Fax +41 22 372 47 79
drait donc d’être un peu plus prudent quant âge. Le taux de mortalité lié aux noyades constance.barazzone@hcuge.ch
aux recommandations de ce sport à haute chez l’enfant de moins de 14 ans, qui était
dose en bassin fermé chez des enfants asth- d’environ 60–65 cas par an au début des
matiques. Une seule étude a tenté d’aborder années 70, a diminué de 4 fois dans les an-
cette question. Les auteurs ont étudié 8 nées 90, tandis que la mortalité pour cette
patients asthmatiques adultes qui avaient même cause chez l’adulte n’a que peu chan-
passé 30 minutes dans un jacuzzi avec des gé8). Ceci suggère que la généralisation de
tests de provocation bronchique à la méta- l’apprentissage de la natation, en plus des
choline avant et après. Ils rapportent que 6 mesures incitatives de prévention, est l’une
d’entre eux avaient un test de provocation des causes principales de la diminution de
plus pathologique après l’exposition6). Cette la mortalité par noyade. Il serait peu souhai
étude nécessite évidemment d’être confir- table et même néfaste que cette cause de
mée à large échelle dans une population mort toujours non négligeable chez l’enfant
d’enfants asthmatiques. augmente à nouveau à cause de mesures
préventives drastiques prises sans réflexion
Il n’est pas possible d’ignorer totalement globale.
ces études, même si elles ne sont que
préliminaires et corrélatives. Un certain Cette prise de position a pu être élaborée
parallélisme avec les premières études sur grâce à de multiples échanges fructueux
68Vol. 17 No. 3 2006 Fragen an den Spezialisten
«Irreversible Schäden Welche Massnahmen im Schwimmbad-
durch Babyschwimmen»? bereich?
● Chloramingehalt (NCl3) in der Luft
Frage: Alain Regamey, Morges der Schwimmbäder messen.
● Bildung von Chloraminen reduzieren
alain.regamey@bluewin.ch
durch:
Antwort: Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (SSPP) – Obligatorisches Duschen vor dem
Constance Barazzone Argiroffo, Genf Schwimmen und Tragen von Bade-
kappen.
Übersetzung: Regula Corbelli, Genf
– Alternative Wasserdesinfektion (Ka-
lium Monopersulfat, UV, Ozon, Kup-
fer-Eisen, Elektrolyse-Systeme).
Frage Wirkung ist aber nicht ausreichend. Die – Eine adäquate Belüftung der ge-
meisten Schwimmbäder werden mittels schlossenen Schwimmbäder, kei-
Am 9. April 2006 ist in der Zeitung «Le Matin Chlor oder seinen Derivaten (Hypochlorit ne Luftrezirkulation.
Dimanche» ein Artikel über die Lungentoxi- oder Chlorisocyanursäure)1) desinfiziert. Die
zität der Chlorgase in Schwimmbädern er- se Substanzen bilden stark bakterizid und Praktische Tipps:
schienen. Im Bildtext unter dem Foto eines antiparasitär wirksame Oxydanzien, deren ● Freibäder und grosse Schwimmbe-
schwimmenden Babys steht folgendes: Das Effizienz ist hauptsächlich vom pH abhängig. cken bevorzugen:
in geschlossenen Schwimmbädern einge Durch den Kontakt zwischen organischer ● Starker Chlorgeruch in Schwimmbä-
atmete Trichloramin verursacht schwerwie- Materie (wie Schweiss, Urin, Hautschuppen, dern ist hinweisend für einen erhöh-
gende Lungenschäden bei Kindern. Kosmetika) und Chlorderivaten entstehen ten Chloramingehalt in der Luft.
vorwiegend Chloramine und Chloroform- ● Kinder die an Asthma oder chro-
Der Artikel nimmt Bezug auf Professor Al- derivate. Es gibt monochloride (NH2CI) und nischer Bronchitis leiden, sollten
fred Bernard (Katholische Universität von bichloride (NHCI2) Formen der Chloramine, häufige Besuche geschlossener
Louvain), dessen Studien sollen gezeigt welche löslich sind oder eine trichloride Schwimmbäder mit hohem Chlora-
haben, dass Babyschwimmen ein 2-fach (Stickstofftrichlorid NCI3) sich verflüchti- mingehalt vermeiden.
erhöhtes Risiko für Asthma und Bronchitis gende Form. Diese Chloramine sind für den
verursacht. starken Chlorgeruch in der Umgebung der
Schwimmbäder verantwortlich (Abbildung zündungsmarker deutlich erhöht, asthma-
Nachdem dieser Artikel im «le Matin» er- 1). Die Stickstofftrichloride haben in den tische und bronchitische Symptome traten
schienen ist, haben uns viele Eltern von letzten Jahren sehr viel Aufmerksamkeit auf häufiger auf als bei den anderen4). Zwischen
Säuglingen, welche an Babyschwimmen sich gezogen, weil sie in erhöhter Konzentra- den Gruppen wurde kein Unterschied in
teilnehmen, panikartig angerufen! tion in der Umgebungsluft der Schwimmbä- Bezug auf eine Atopie in der Familienana-
der vorkommen und eine toxische Wirkung mnese oder der IgE-Serumkonzentrationen
Wie schaut es wirklich aus? nicht ausgeschlossen werden konnte. Ein festgestellt.
berufsbedingtes Asthma durch Einatmen
dieser Gase wurde bei Bademeistern be- Die in der gleichen Studie gemessenen Kon-
Antwort schrieben2) und bei akuter Intoxikation sogar zentrationen an Stickstofftrichlorid konnten
ein Lungenödem. Werte zwischen 500 und 1000 μg/m3 errei-
«Irreversible Schäden durch chen5). Diese Konzentrationen sind hoch,
Babyschwimmen» – Stellungsnahme Einige Studien in Belgien haben sich mit den aber in den meisten Ländern gibt es noch
Der Zeitungsartikel, der am 9.4.2006 im «Le Entzündungsmarkern der Lunge befasst, keine Grenzwerte. Die Autoren richten ihre
Matin Dimanche» erschienen ist, hat in der zum Beispiel dem NO in der Ausatmungsluft Aufmerksamkeit und Diskussion auf die
Öffentlichkeit Aufruhr hervorgerufen und die oder der Serumkonzentration von CCL6 Gefahren, denen die Kinder ausgesetzt sind
Pädiater wurden mit Telefonanrufen über- (Clara Zell Protein, das vom Bronchialepithel (negative Auswirkungen auf die Lungenent-
schwemmt. Mit folgender Stellungsnahme produziert wird) und Surfactant Proteinen wicklung, Verschlucken grosser Mengen
möchten wir alles auf einen Punkt bringen, (von Pneumozyten gebildet). Statistisch ge- chloraminhaltigen Wassers und Aufnahme
offene Fragen beantworten und dem me- sehen, wurde eine signifikante Korrelation von Chlorderivaten über die Haut). Ausser-
dizinischen Personal und den Eltern einige zwischen der Besuchshäufigkeit geschlos- dem lernen Kleinkinder das Schwimmen
Leitlinien vorschlagen. sener Schwimmbäder und der Zerstörung oft in geschlossenen Schwimmbädern, in
der Clara Zellen bei Kindern gefunden, Becken mit geringer Wassertiefe und eng
Die Desinfektion von Schwimmbeckenwas- insbesondere bei Säuglingen, welche am Ba- aufeinander, so dass die Chloraminkonzen-
ser ist wichtig, um jegliche Kontamination byschwimmen teilnahmen3). Es wurden 341 tration in der Luft deutlich ansteigt.
mit organischen Stoffen und Keimen zu ver- Kinder im Alter von 10 Jahren untersucht, 43
hindern. Eine der verwendeten Methoden hatten als Säuglinge am Babyschwimmen Der wiederholte Aufenthalt in Bereichen
ist die Wasserfilterung, deren keimtötende teilgenommen. Bei letzteren waren die Ent- mit hoher Chloraminkonzentration steigert
69Questions au spécialiste Vol. 17 No. 3 2006
Schema 1 : Bildung von flüchtigen Stickstoffderivaten (9)
3) Bernard A, Carbonelle S, Michel O, Higuet S, de
Luft Burbure C, Buchet JP, Hermans C, Dumont X, Doyle
I. Lung hypermeability and asthma prevalence in
Natrium-Hypochlorit (Javel-Wasser) oder in NCl3 schoolchildren: unexpected associations with the
Wasser gelöstes Kalzium attendance at indoor chlorinated swimming pools.
Occup-Environ Med 2003; 60: 385–394.
Tri-chloramin 4) Nickmilder M, Bernard A. Respiratory Health and
Organische Stoffe, die von den Schwimmern stammen Pulmonary Epithelium Integrity of Swimming babies.
(Urin, Hautschuppen, Sonnenschutzmittel) Proceeding of the American Thoracic Society 2006;
3: A23.
5) Bernard A, Carbonelle S, Nickmilder M, de Burbure
Stickstoff
C. Non-invasive biomarkers of pulmonary damage
N and inflammation: application to children exposed
NH2Cl NHCl2 to ozone and trichloramine. Toxicology and Applied
Mono-chloramin Bi-chloramin Pharmacology 2005: 206: 185–190.
6) Lee PR, Conant M. Asthma and Whirlpool Baths. N
Engl Med 2005; 353(15): 1635–1636.
HCl + HOCl (pH-abhängig) 7) Health Issues: Chlorinated Swimming Pools. Healthy
Buildings International Inc. www.hbiamerica.com.
Hydrogenchlorid hypochlorige Säure 8) Office fédéral de la statistique, Service des Statis
tiques, Section Santé.
9) Carbonelle S. Les risques sanitaires des produits
dérivés de la chloration des eaux de bassins de
Wasser bakterizid natation. VertigO 2003; 4(1):1–6.
Abbildung 1
Korrespondenzadresse:
zusätzlich das Risiko von bronchopulmona- In der Schweiz gibt es Normen für die Was- Professeur Constance Barazzone Argiroffo
len Schäden. Der positive prädiktive Wert serqualität in Schwimmbädern und Bauvor- Médecin adjoint agréée
für die Parameter der bronchopulmonalen schriften für die Schwimmbecken, jedoch Unité de Pneumologie pédiatrique
Schäden muss aber noch bewiesen werden. nicht für die Luftqualität. In den Vereinigten Hôpital des Enfants
Momentan existiert noch keine Korrela- Staaten, in Frankreich und in Belgien jedoch Rue Willy-Donzé 6
tion zur respiratorischen Funktion dieser gibt es bereits Empfehlungen für die Belüf- 1211 Genève 14
Kinder. tung geschlossener Schwimmbäder7). Tél. +41 22 372 45 79
Fax +41 22 372 47 79
Interessant ist, dass eine der Sportarten, die Als Pädiater kommen wir nicht umhin, Ri- constance.barazzone@hcuge.ch
Asthmatikern empfohlen wird, das Schwim- siko und Nutzen des Schwimmunterrichts
men ist. In der Tat wird beim Schwimmen nur in jungem Alter abzuwägen. Anfang der
sehr selten ein Anstrengungsasthma ausge- 70er Jahre betrugen die Todesfälle durch
löst. Es wäre jedoch besser, vorsichtiger Ertrinken bei Kindern unter 14 Jahren 60–85
bei der Empfehlung zu sein, wenn es darum Kinder pro Jahr. In den 90er Jahren ist dieser
geht, dass asthmatische Kinder diesen Sport Wert 4-Fach gesunken. Die Mortalität bei
in geschlossenen Schwimmbädern ausüben. Erwachsenen hat sich nur wenig verändert8).
In einer einzigen Studie wurde dieses Thema Einer der Hauptgründe für die Senkung
analysiert: 8 asthmaerkrankte Erwachsene der Sterblichkeitsrate bei Kindern durch
verbrachten 30 Minuten in einem Whirlpool, Ertrinken ist die grosse Verbreitung des
ein Metacholin-Provokationstest wurde da- Schwimmunterrichts und die Förderung von
vor und danach durchgeführt. Der Provoka- Präventionsmassnahmen. Ein erneutes An-
tionstest war bei 6 von den Probanden nach steigen dieser nicht zu vernachlässigenden
der Exposition deutlich verschlechtert6). Todesursache beim Kind durch drastische,
Selbstverständlich muss dieses Ergebnis in unüberlegte Massnahmen wäre nicht wün-
einer grösseren Studie mit asthmatischen schenswert.
Kindern noch bestätigt werden.
Auch wenn diese Studien lediglich Vorläufer Diese Stellungsnahme wurde in Zusammenar-
sind, dürfen sie nicht ignoriert werden. Der beit mit folgenden Personen erarbeitet: Félix
Eindruck einer gewissen Parallelität mit den Dalang, Jacques Diézi, Nicole Pellaud-Bishop,
ersten Studien, die sich mit der Wirkung Alain Regamey, Isabelle Rochat, René Tabin ,
der Luftqualität oder der Exposition zum Jean-Marie Tchopp und Pierre Girod
Passivrauch auf respiratorische Symptome
befassten, kann nicht vermieden werden. Referenzen
Damals wurde diesen Problemen nur wenig 1) OMS 2000. Guidelines for Safe Recreational Water
Environments. Vol 2;: Swimming Pools, Spas and
Aufmerksamkeit geschenkt, das Ausmass Similar Recreational Water Environments.
der Schäden war noch nicht bekannt. Der 2) Thickett KM, McCoach JS, Gerber JM, Sadhra S,
Burge PS. Occupational asthma caused by chlo-
Zusammenhang wurde erst später mittels ramines in indoor swimming-pool air. Eur Respir J
Kohortenstudien bewiesen. 2002; 19: 827–832.
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