Dialog - Wir sind gut. Oder? Im Fokus: Qualität im Gesundheitswesen - CSS Dialog
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Kein Spitzenplatz für Ärzte und Spitäler Seite 4
as Qualitätsgesetz des Bundesrates – Anspruch
D
und Wirkung Seite 8
dialog
im
Wir sind gut. Oder?
Im Fokus: Qualität im Gesundheitswesen
Ausgabe
1 / 2014
Echo
Wladimir Iljitsch Lenin
Klasse statt Schweizerische Akademie
Masse
der Medizinischen Wissenschaften
«Wieder und wieder bitte ich: Non multa, Studien?
Wo?
sed multum. Weniger Zahlen, aber gescheitere.»
russischer Politiker und
Revolutionsführer (1870–1924)
«Für zahlreiche seit langem
etablierte medizinische
Verfahren gibt es keine Studien,
die einen Nutzen nachweisen
konnten.»
Positionspapier «Nachhaltige Medizin»,
Felix Schneuwly, Head of Public Affairs Comparis Dezember 2012
Leistung
zählt (nicht)
«Es werden keine Spitäler oder Arztpraxen geschlossen,
wenn deren Leistungen ungenügend sind.»
Handelszeitung, 7. Mai 2013
Heinz Locher, Gesundheitsökonom
Dunkelkammer
Bundesrat «Bislang aber haben Spitäler
und Ärzte die Veröffentlichung
Wettbewerb? von Qualitätsdaten erfolgreich
verhindert. Das Gesundheits-
wesen ist die Dunkelkammer
Fehlanzeige! der Nation.»
Neue Luzerner Zeitung, 18. August 2014
«Es fehlt ein echter Qualitätswettbewerb,
der sich positiv auf die Behandlungsqualität
und die Kosten auswirkt.»
Bericht «Gesundheit 2020» des Bundesrates
Editorial/Inhalt
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twitter.com/CSSPolitik
Sind wir die Riccarda Schaller ist Leiterin
Besten? Gesundheitspolitik der CSS
riccarda.schaller@css.ch
Inhaltsverzeichnis «Schon wieder ein neues Magazin», mögen Sie vielleicht denken.
«Aber was für eines», entgegne ich. Denn mit der neuen
4 Qualität im Gesundheitswesen Publikation «im dialog» möchte sich die CSS nicht einfach in eine
Kein Spitzenplatz für Ärzte und Spitäler lange Liste von Gesundheitspublikationen einreihen. Viel-
7 Standpunkt mehr will sie – wie der Titel schon sagt – dazu beitragen, dass
«CSS hat jedes Interesse an Qualität» zentrale Themen des Schweizer Gesundheitswesens aus
verschiedenen Blickwinkeln beleuchtet und vor allem auch disku-
8 Hintergrund tiert werden. In die Tiefe gehen statt bloss an der Oberfläche
Das Qualitätsgesetz des Bundesrates – kratzen – das ist unser Anspruch.
Anspruch und Wirkung
10 Praxis Die erste Ausgabe widmen wir dem Thema Qualität, sozusagen
Was bringt die Veröffentlichung von dem Herzstück eines jeden Gesundheitssystems. Die Schweiz
Qualitätsindikatoren wirklich? habe das beste Gesundheitswesen der Welt, wird oft und gerne
betont. Aber wie steht es wirklich um die Qualität? Ist sie
Die andere Sicht
11
mess- und vergleichbar? Und wie steht es um die Transparenz?
Du bist, was du isst
Auf diese und weitere Fragestellungen gehen wir auf den
12 Im Gespräch folgenden Seiten ein. Die gesundheitspolitische Diskussion in der
«Am liebsten hätte ich eine Art Schweiz beschränkt sich allzu oft nur auf die Kostenfrage.
TripAdvisor für Spitäler» Und die Krankenversicherungen sind in der Grundversicherung
Persönlich
16 verpflichtet, die Leistungen zu bezahlen – auch wenn die
Warum sind zufriedene Patienten notwendige Qualität nicht in jedem Fall transparent ausgewiesen
so wichtig? wird. Gerade in einem System, wo (sehr) viele Anbieter das
Gleiche machen, müsste aber die Qualität zu einem entscheiden-
18 Santé! den Wettbewerbsfaktor werden. Und Wettbewerb könnte
«Ein Akt der Solidarität» mithelfen, dass sich die Kostenspirale im Gesundheitswesen etwas
19 Wissenschaft langsamer dreht.
Klinisches Risikomanagement
in Schweizer Spitälern Ich wünsche Ihnen viel Lesespass mit unserer neuen Publikation.
Impressum
Erscheint dreimal jährlich in deutscher und französischer Sprache. Herausgeber: CSS Versicherung, Tribschenstrasse 21, CH-6002 Luzern,
E-Mail: dialog@css.ch, Internet: www.css.ch, Chefredaktion: Riccarda Schaller, Roland Hügi; Redaktionelle Mitarbeit, Produktion und Grafik:
Infel Corporate Media, Claudia Sebald (Text) und Franziska Neugebauer (Art Direction) | Bildnachweis: zVg, Keystone / Gaëtan Bally,
Zeljko Gataric, Grafilu, iStock/inakiantonama, getty/Simon Greenwood | Lithos: n c ag, 8902 Urdorf | Druck: Kromer Print AG, 5600 Lenzburg.
Diese Publikation wird vollständig aus Mitteln aus dem Zusatzversicherungsgeschäft (VVG) finanziert.
im dialog 1/2014 3
Qualität im Gesundheitswesen
Mit der Qualität der medizinischen Behandlung in der Schweiz
hapert es gewaltig. Es geht um Tausende von vermeidbaren
Todesfällen und Zehntausende von Komplikationen. Die Reaktion
von Spitälern, Ärzten und Behörden ist lau.
Von Urs P. Gasche
Kein Spitzenplatz für Ärzte
und Spitäler
N
ach einem Flugzeugabsturz oder Zug- Medikamente gleichzeitig einnehmen. Über 5000 von
unglück überbieten sich die Schlag- ihnen sterben jährlich an einem gefährlichen Arznei-
zeilen. Ursachen werden untersucht mix, schätzt Gerd Kullak, Professor für klinische Phar-
und Sicherheitsvorkehrungen ver- makologie am Universitätsspital Zürich.
stärkt. Solche Ereignisse nehmen wir Nicht immer bestimmt das effektive Leiden, wel-
als grössere Gefahr wahr als Risiken, che Untersuchungen, Diagnosen und Behandlungen
die ihre Opfer «nur» im Laufe der Zeit fordern, wie folgen, sondern die zufällige Wahl des Arztes. Mit dem
in Spitälern und Arztpraxen. Jedes Jahr sterben rund gleichen Hautleiden ging eine Tessiner Patientin ge-
5000 Menschen wegen eines Fehlers in einem Akut- mäss der Konsumentenzeitschrift «Scelgo Io» nach-
spital. Dazu kommen über 120 000 Patienten, die im einander zu zehn dortigen Dermatologen: Drei haben
Spital einen gesundheitlichen Schaden erleiden, noch- Schuppen untersucht, zwei Blut- und Allergietests
mals operiert oder nachbehandelt werden müssen. gemacht, einer hat einen Pilz diagnostiziert und eine
Pilzsalbe verschrieben, einer hat eine Narbensalbe ver-
«Die Hälfte der Schäden wäre vermeidbar» schrieben und vier andere eine befeuchtende Crème.
Schuld an dieser hohen Opferzahl sind Infektionen, die Ein weiterer hat zusätzlich ein Eisenpräparat verordnet.
man im Spital aufliest, Behandlungsfehler, unzweck- In einem Operationssaal landen Patienten häufi-
mässige Medikation, falsche oder verspätete Diag- ger, wenn viele Arztpraxen mit Chirurgen in der Nähe
nosen sowie Fehler in der Pflege. Den Ernst der Lage sind. Tessiner wurden vergleichsweise selten am Her-
fasst das Bundesamt für Gesundheit (BAG) wie folgt zen operiert. Seit aber Kardiologen und Herzchirur-
zusammen: «Jeder zehnte Spitalpatient erleidet ei- gen 1999 ein Herzzentrum eröffneten, sind Eingriffe
nen gesundheitlichen Schaden und am Herzen – mit all ihren Ri-
die Hälfte dieser Schäden wäre ver- siken – im Tessin viel häufi-
meidbar.» Das sind 2000 bis 3000 ger als in den meisten andern
Todesfälle und rund 60 000 Scha- In Kürze Kantonen – ohne einen er-
densfälle, die jedes Jahr verhindert wiesenen Nutzen. Im Kanton
werden könnten. Über diese vielen • Jeder zehnte Spitalpatient Freiburg haben fast doppelt so
Opfer gibt es keine Schlagzeilen, erleidet einen gesundheit- viele 60-jährige Frauen keine
keinen öffentlichen Druck. Deshalb lichen Schaden, und Gebärmutter mehr als im Kan-
tun Politiker, Behörden und Spital- die Hälfte dieser Schäden ton Graubünden.
verantwortliche zu wenig, um die wäre vermeidbar.
Sicherheit zu verbessern. «Kaum ein gleichwertiges
• Obwohl er dies könnte, Gesundheitssystem»
Risiken auch ausserhalb der verlangt der Bundesrat Unser Land leistet sich die teu-
Spitäler erste Gesundheitsversorgung
keine systematischen
Zu weiteren Schäden kommt es Europas, aber nicht die beste.
in Arztpraxen oder Pflegeheimen.
wissenschaftlichen Wer daran verdient, verbreitet
An fünf von hundert Spitaleinwei- Kontrollen zur Sicherung aus dem hohlen Bauch her-
sungen sind falsch verschriebene der Qualität. aus, die Schweiz sei spitze. Die
Medikamente schuld. Abrechnun- Zürcher Chefärzte-Gesellschaft
gen von Krankenkassen zeigen, dass • Streben diverse europäi- rechtfertigte die hohen Kosten
150 000 Patienten mehr als zwanzig sche Länder die beste mit «einem der besten, wenn
Qualität an, streitet man
bei uns vor allem um die
4 im dialog 1/2014 Kosten.
Qualität im Gesundheitswesen
Zu viele Spitäler mit zu wenig Übung
1
versitätsspital), Anz. 5
Zentrumsversorgung
Zentrumsversorgung
(Niveau 4), Anz. 32
(Niveau 5), Anz. 33
(Niveau 3), Anz. 21
(Niveau 2), Anz. 25
Grundversorgung
Grundversorgung
Grundversorgung
Allgemeinspital,
Allgemeinspital,
Allgemeinspital,
Allgemeinspital,
Allgemeinspital,
Spezialkliniken,
(Niveau 1, Uni-
2
Anzahl Fälle
Anz. 35
3 4 3
7
7
Schlaganfall alle 5 13 15 18 3 093
Formen, Alter 45–64 9 14
21 32
1 1
3 2 4
Operative Entfernung der 12
Gallenblase (ohne Tumor) 5 18 13 12 11 20 11 531
24 18 7
1 1 1
3 5 6
4 22
8
Operative Entfernung 9 7
der Schilddrüse
5 15 3 400
22 26
13 21
1
2 2 3 4
Laparoskopische/vaginale OP 2 3
12
bei Gebärmutterentfernungen 5 10 16 9
22 7 511
(ohne Plastik) 21 17 18
4
1
2 2 2 22
3 7
Entfernung der weiblichen 11
Brust bei Brustkrebs
5 10 11 15 11 20 7 469
20 18 9
1 11
4 2 3 3
4 3
10 6
Entfernung der Prostata
über die Harnröhre (TUR)
5 18 4
25 9 993
17 6
22 16
11
1 22
Erstimplantation eines 11 12
künstlichen Hüftgelenks
(TEP, nicht bei Frakturen)
4 23
21
21
7
3
14 14
17 452
7 2 5
11
1 3
2
11
16 902
Erstimplantation eines 13 15 14
21 6
künstlichen Kniegelenks (TEP) 21
4 23 7 2 4 2
4 4
5 2 9
18 240
2 13 12 2 16
OP an der Wirbelsäule 5 10
17 2
5 25 8
5 2 2
1
1 3 1
1 2 4 7
6
Schenkelhalsfraktur, 2 13
11 9 1 144
Alter 85–89 19
2 17 25 28
Anzahl Spitäler mit mindestens einem Fall pro Woche (≥52 Fälle)
Anzahl Spitäler mit weniger als einem Fall pro Woche (12–51 Fälle)
Anzahl Spitäler mit weniger als einem Fall pro Monat (
Qualität im Gesundheitswesen
Grund, weshalb es in den Niederlanden im Verhältnis
zur Bevölkerung nur ein Viertel so viele Spitäler braucht
wie in der Schweiz. Niederländerinnen und Niederlän-
In der Schweiz der müssen weniger häufig ins Spital, werden seltener
sterben jedes Jahr operiert und gehen entsprechend weniger Risiken ein.
5000 Menschen Lebenserwartung und Gesundheitszustand vergleich-
wegen eines Fehlers barer sozialer Schichten sind identisch.
in einem Akutspital.
Schweiz schlechter als Nachbarländer
In der Schweiz kommt es zu vielen Überbehandlungen
ohne Nutzen. Und während ihrer Zeit im Spital sind Pa-
tientinnen und Patienten grösseren Risiken ausgesetzt.
Es kommt bei uns häufiger zu Infektionen als in den Nie-
derlanden, in Deutschland oder Frankreich. Jedes Jahr
15 000 könnte man rund 600 Todesfälle und 15 000 Infektions-
Infektionserkrankungen erkrankungen vermeiden, wenn in Operationssälen mi-
liessen sich mit nimale hygienische Standards eingehalten würden. Das
besseren hygienischen Standards geht aus einer Erhebung von Swissnoso hervor, einer
vermeiden. Gruppe von leitenden Hygiene- und Infektionsspezia-
listen. Bei den insgesamt rund 9700 jährlichen Darm-
operationen käme es zu fast 400 Infektionen weniger,
wenn die Behandlungsqualität in der Schweiz so gut
nicht dem besten Gesundheitssystem der Welt». Sie wäre wie in Deutschland, und sogar zu fast 500 we-
meinten wohl das Angebot: Laut OECD gibt es bei uns niger, wenn die Qualität auf dem Niveau französischer
pro Einwohner ein Viertel mehr berufstätige Ärzte als Spitäler wäre. Bei diesen Werten handle es sich um eine
in andern Industrieländern und einen Rekord an hoch- «robuste statistische Aussage», erklärte Swissnoso.
technischen Apparaten wie MRI, CT u.a.
Versagen der Bundesbehörden
Ärzte verdienen an unnötigen Behandlungen Das Risiko für Infektionen, für ungeplante Nachbehand-
Patientinnen und Patienten interessiert etwas anderes: lungen oder Medikamentenfehler kann im einen Spital
Wie rasch und dauerhaft werden sie wieder gesund, fünfmal grösser sein als in einem andern, doch wir wis-
oder wie gut bekommen sie ihre chronischen Krank- sen nicht in welchem. Denn Behandlungsresultate wer-
heiten in den Griff. Die meisten Ärzte tun ihr Bestes, den noch immer nicht vergleichbar erhoben, und dort,
doch ihre Einkommen hängen davon ab, wie häufig sie wo sie es wurden, wie bei den Infektionen, erfuhr die
Untersuche machen lassen, behandeln und operieren. Öffentlichkeit die Zahlen der einzelnen Spitäler nicht.
Unnötige Diagnosetests, Behandlungen und sogar Umfassende Daten über Behandlungsergebnisse
Komplikationen erhöhen den Kontostand der Ärzte. sollten längst im Internet zugänglich sein. Das Kran-
Umgekehrt kommen gute Ärzte, die nur das Sinnvol- kenversicherungsgesetz (KVG) gab dem Bundesrat
le machen und damit Erfolg haben, finanziell schlecht 1996 die Kompetenz, «systematische wissenschaftli-
weg. In den meisten andern Ländern sind Spezialärzte che Kontrollen zur Sicherung der Qualität» durchzu-
nach ihrer Präsenzzeit bezahlt. Am Aufklären einer Pa- führen. Für diese Kontrollen hätte er einheitlich erfass-
tientin über Nutzen und Risiken eines Eingriffs verdie- te Daten über die Behandlungsergebnisse einfordern
nen sie gleich viel wie am Operieren. können. Seit 2009 sind die Spitäler sogar verpflichtet,
Die falschen Anreize bleiben bei uns tabu, auch bei
den Spitälern. Deren Ertragsrechnung sieht besser aus,
wenn sie kompliziertere Diagnosen stellen als nötig
Wer am System verdient, be-
und wenn sie aufwändiger behandeln und eilig ope- hauptet aus dem hohlen
rieren statt abwarten. Und weil Fallpauschalen nur die
Spitalkosten decken, haben die Spitäler kein Interesse
Bauch, die Schweiz sei spitze.
daran, das Genesen der Patienten nach Austritt weiter-
zuverfolgen. Deshalb wird nicht transparent, welche Statistiken zur Überwachung der Qualität zu liefern.
Spitäler die Patienten am besten behandeln. Doch trotz rund 5000 Menschen, die jedes Jahr in
Anders in den Niederlanden: Dort umfassen die einem Akutspital wegen eines Fehlers sterben, und
Fallpauschalen alle Kosten – auch nach dem Spital- trotz mindestens 120 000 Behandelten, die einen ge-
austritt – bis zur endgültigen Genesung. Die Spitäler sundheitlichen Schaden erleiden, hatte der Bundesrat
haben ein Interesse daran, dass ihre Patienten bald nicht den Mut, sich gegen die Lobbys der Spitäler und
wieder fit sind, und kümmern sich um die beste Nach- Ärzte durchzusetzen und vergleichbare Daten zu ver-
behandlung oder die beste Reha. Die endgültigen Be- langen. Das ist kein gutes Omen für die, welche mit
handlungsresultate werden erfasst und verglichen. Sol- einer Einheitskasse auf mehr Staatsmedizin setzen. Ein
che Patientendaten besitzt in der Schweiz nur die Suva. regulierter Wettbewerb wie in den Niederlanden wür-
Sie könnte ohne weiteres bekannt machen, welche Be- de die Qualität schneller verbessern. Dazu müssten die
handlungsteams in welchen Spitälern die Unfallpatien- Kassen über die Vertragsfreiheit verfügen.
ten am erfolgreichsten behandeln. Doch aus politischer
Rücksicht wertet die Suva ihre Zahlen nicht aus. Sie Nicht einmal vergleichbare Fallzahlen
habe «keinen Auftrag des Gesetzgebers», redet sie sich Wenn Chirurgen und Spitalteams eine bestimm-
heraus. Die unterschiedlichen Anreizsysteme sind ein te Operation nur selten durchführen und zu wenig
6 im dialog 1/2014
Standpunkt
Das Schweizer Gesundheitswesen braucht einen Kulturwandel:
Die Qualität muss zu einem zentralen Faktor werden.
«CSS hat jedes Interesse
an Qualität»
Es scheint, als hätten viele Akteure im der Leistungserbringer verantwortlich
Gesundheitswesen Angst vor dem Thema ist, direkten Einfluss nehmen zu können.
Qualität. Gilt dies auch für die CSS? Trotzdem bewirkt das Interesse der Kran-
Hinter der Intransparenz bezüglich Qualität kenversicherung an Qualitätsindikatoren Dr. Christian Affolter ist
steht in erster Linie ein kulturelles Problem: und deren Messung bei der Ärzteschaft Verantwortlicher Public Affairs
die Angst vor Transparenz des eigenen eine zunehmende Auseinandersetzung Tarifstrukturen der CSS
Schaffens oder die Angst vor Missbrauch mit Qualitätsfragen. christian.affolter@css.ch
von Qualitätskriterien für das Durchsetzen
von preislichen, politischen und struktu- Es wird immer wieder von unnötigen
rellen Massnahmen. Es braucht also einen Behandlungen gesprochen, die viel kos-
raschen Kulturwandel: Qualität muss ein ten und schlimmstenfalls den Patienten
zentraler Faktor werden im Schweizer Ge- schaden. Wie geht die CSS damit um?
sundheitswesen. Die CSS hat alles Interesse Überversorgung und nicht indizierte
daran. Denn gute Behandlungsqualität Behandlungen sind bezüglich Risiken und
wirkt sich unmittelbar auf die Patienten und Kosten problematisch und das Resultat
letztlich auch positiv auf die Gesundheits- falscher Anreize. Wer mehr macht, be-
kosten und damit auf die Prämien aus. kommt mehr Geld. Wer schlechte Qualität
abliefert, wird nicht diskriminiert. Und
Welchen Beitrag leistet die CSS, um die auch Patienten sind nicht ganz unschul-
Qualität der medizinischen Behandlun- dig, denn oft werden Behandlungen ohne
gen für ihre Versicherten zu verbessern? zwingende Indikation schlicht verlangt.
Im Schweizer Gesundheitswesen herrscht Die CSS setzt sich für die Patienten ein:
die freie Wahl, und die Grundversiche- Die verhandelten Tarife und Verträge
rung muss letztlich qualitätsunabhängig sollen Qualität und nicht Menge belohnen,
die Kosten übernehmen. Deshalb ist es Leistungen sollen breit auf ihren Nutzen
für eine Krankenversicherung schwierig, überprüft werden, und Zweitmeinungen
auf die Behandlungsqualität, für die allein zu Eingriffen werden unterstützt.
Übung haben, kann dies zu Nachoperationen, Nach- 38 Spitäler diese Operation weniger als zehnmal pro
blutungen, Wundinfektionen oder im schlimmsten Fall Jahr durch. Insgesamt verteilten sich 3400 Operatio-
zum Tod führen. Bereits vor Jahren stellte das «British nen auf 98 Spitäler (siehe Grafik Seite 5).
Medical Journal» fest, dass es für etliche Operationen
nicht nur einen «Chirurgen, der viel operiert», sondern Nulltoleranz
auch ein «Spital, das viel operiert» brauche, um Risiken Vor sieben Jahren startete Schottland ein nationales
zu verringern. In den Niederlanden müssen Kranken- Programm, um «alle vermeidbaren Ärzte- und Spital-
kassen Operationen nicht zahlen, wenn sie ein Spital fehler auszurotten». Bis 2015 sollen nur noch 5 von
zu selten durchführt. Das war ein wirksamer Anreiz für 100 Patienten im Spital zu Schaden kommen – halb
die Spitäler, sich zu spezialisieren. so viele wie in der Schweiz. Während Schottland und
In der Schweiz verlangte der Bundesrat bisher nicht andere Länder die beste Qualität anstreben, streitet
einmal, dass die Zahl der Operationen pro Spital erho- man bei uns vor allem um die Kosten. Doch Spitäler,
ben wird. Das BAG vergleicht die Fallzahlen einzelner Ärzte und Behörden dürfen nicht mehr tolerieren, dass
Spitäler mit denen ganzer Spitalgruppen. Die Zahlen es bei Behandlungen zu so vielen vermeidbaren Ver-
sind trotzdem alarmierend genug. Zwei Beispiele: letzten und Todesfällen kommt. Wie nach Abstürzen
Entfernen der Bauchspeicheldrüse: In der Deutsch- von Flugzeugen muss aus Fehlern gelernt werden.
schweiz führten 19 Spitäler oder Spitalgruppen die- Nur freiwillige Datenerhebungen, Rücksichtnahmen
sen heiklen Eingriff im Jahr 2012 weniger als zehnmal und Verschweigen unter dem Deckmantel des Daten-
durch. Insgesamt verteilten sich 700 Operationen auf schutzes sind verantwortungslos.
über 50 Spitäler. Teilweise oder ganze Entfernung der
Schilddrüse: Diese Operation birgt das Risiko der Ver-
letzung eines oder beider Nerven des Stimmbandes.
Je nach Spital kann das Risiko 1:50 oder 1:200 sein,
—
Urs P. Gasche ist ein auf Gesundheitsfragen spezialisier-
wie ausländische Zahlen zeigen. Im Jahr 2012 führten ter Publizist und Redaktor bei Infosperber.ch.
im dialog 1/2014 7
Hintergrund
Mit einem neuen Gesetz will der Bundesrat die Qualität im Gesundheits-
wesen optimieren. Ein Vorschlag mit grossem Potenzial oder doch eher
Wunschtraum? Eine Kurzanalyse.
Von Matthias Schenker
Das Qualitätsgesetz des
Bundesrates – Anspruch
und Wirkung
häufig an Transparenz aufgrund fehlender Vergleich-
barkeit oder mangelnden Willens zur Veröffentlichung.
Dabei müssten gerade im Gesundheitswesen transpa-
Matthias Schenker rente Qualitätsdaten eine zentrale Rolle spielen.
ist stellvertretender Leiter
Gesundheitspolitik der CSS Grundlage für nachhaltigen Wettbewerb
matthias.schenker@css.ch Klar ist also: Es braucht transparente, aussagekräftige
und vergleichende Daten über die Qualität von Leis-
B
tungen. Sie bilden die Grundlage für einen fundierten
Entscheid von Patientinnen und Patienten, wenn es
ei der Lebenserwartung und weiteren um die Wahl eines Leistungserbringers und das Ein-
Messwerten des Gesundheitszustandes verständnis für oder gegen eine Behandlung geht.
belegt die Schweiz weltweit einen Spit- Aber auch Leistungserbringer und Versicherer sind
zenplatz. Dies zeigen unter anderem die auf Qualitätsdaten angewiesen. Nur so können sie ge-
Zahlen der OECD. Haben wir dies der me- meinsam eine faire und wirtschaftliche Abgeltung der
dizinischen und pflegerischen Qualität im schweizeri- Leistungen vereinbaren. Denn in einem nachhaltigen
schen Gesundheitswesen zu verdanken? Die Vermu- Wettbewerb sollten sich die erstatteten Preise nicht
tung liegt nahe – die Beweisführung aber ist schwierig. nur an einem Kosten-, sondern auch an einem Qua-
litätsbenchmark orientieren.
Fehlende Daten, mangelnde Transparenz
Um eine solche Aussage zu stützen, bräuchte es kon- Ziele des Bundesrates unbestritten
krete Daten zur Outcome-Qualität der erbrachten me- Aufgrund der bestehenden Defizite hat der Bundesrat
dizinischen Leistungen. Zwar existieren (seit kurzem) das Bundesgesetz über das Zentrum für Qualität in
entsprechende Daten in einzelnen Leistungsberei- der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in die
chen – unter anderem dank des Nationalen Vereins für Vernehmlassung geschickt. Das Parlament wird sich
Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken (ANQ). voraussichtlich 2015 mit der Vorlage befassen. Die im
Trotzdem gleicht die Suche nach Qualitätsangaben Vernehmlassungsentwurf formulierten Ziele sind fol-
in weiten Teilen des schweizerischen Gesundheits- gerichtig. Unter anderem fordert der Bundesrat in der
wesens – insbesondere im ambulanten Bereich – der Grundversicherung eine «Förderung der Transparenz
Wanderung durch eine Datenwüste. Es existieren ent- in Bezug auf die Qualität und den zweckmässigen
weder keine Qualitätsdaten und falls doch, mangelt es Einsatz der Leistungen». Auch die Förderung der Pa-
8 im dialog 1/2014
Hintergrund
Das Qualitätsgesetz alleine garantiert
noch lange nicht, dass sich die
hohen Ansprüche an die Qualität in
der Wirklichkeit widerspiegeln.
tientensicherheit und die Bereitstellung von systema- de Institution. Schlagen sich die vom Zentrum erarbei-
tischen wissenschaftlichen Grundlagen zur Bewertung teten Grundlagen bezüglich Qualität und Bewertung
von Gesundheitstechnologien machen Sinn. Denn von Gesundheitstechnologien nicht in der Praxis der
gerade im Bereich der konsequenten Beurteilung der Vertragspartner und des BAG nieder, werden die Ziele
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des Gesetzes nicht erreicht.
medizinischer Leistungen hat auch die Politik grosse In der Verantwortung stehen also sowohl Leis-
Defizite festgestellt.* tungserbringer als auch Versicherer und BAG. Sie
alle müssen die erarbeiteten Grundlagen verbind-
Zentrum allein reicht nicht aus lich in ihre operative Tätigkeit einfliessen lassen.
Die Aufgaben und Ziele des geplanten Qualitätszen- Das Zentrum kann und soll also nur unterstützend
trums sind im Gesetz also klar definiert und entspre- wirken. Es macht deshalb Sinn, die erwähnten An-
chen einem grossen Bedürfnis. Allerdings werden die spruchsgruppen bereits frühzeitig in die Arbeiten des
Zielsetzungen mit den Tätigkeiten des neuen Quali- Zentrums einzube-
tätszentrums alleine unerreichbar bleiben. Dies liegt ziehen. Dadurch er-
nicht am geplanten Zentrum oder an dessen Aufgaben. höhen sich dessen
Die Anspruchsgruppen
Grund ist vielmehr, dass sich mit dem neuen Gesetz Akzeptanz und die müssen frühzeitig
nichts an der heutigen Kompetenzverteilung ändert. Wirkung seiner Ak-
Bezüglich Qualität sind nach wie vor die Leistungser- tivitäten. Zwingend
mitarbeiten können.
bringer gefordert, ent- ist auch eine paritä-
sprechende Indikatoren tische Finanzierung des Zentrums. Nicht allein die
In Kürze zu erarbeiten und deren Prämienzahlenden sollen die Kosten tragen, sondern
Überprüfung mit den auch die in der Verantwortung stehenden Institutio-
• Die Ziele des Gesetzes Vertragspartnern, sprich nen – zumindest in Bezug auf die Grundlagenarbeiten
sind folgerichtig. den Versicherern, zu zur Qualität. Die Bewertung von Gesundheitstechnolo-
vereinbaren. Wenn es gien soll wie vorgeschlagen eine vom Bund finanzierte
• Das Qualitätszentrum um die Bewirtschaftung Aufgabe bleiben.
kann die Ziele nicht alleine von Leistungen zulasten
erreichen. der Grundversicherung
geht, bleibt das Bun- * GPK-N,
Inspektion «Bestimmung und Überprüfung
desamt für Gesundheit ärztlicher Leistungen in der obligatorischen Kranken-
• Leistungserbringer und
(BAG) die entscheiden- pflegeversicherung». Brief an den Bundesrat, 26.1.2009
Versicherer müssen
deshalb die erarbeiteten
Grundlagen umsetzen.
im dialog 1/2014 9Praxis
Die Erhebung von Qualitätsdaten im schweizerischen
Gesundheitssystem ist vordringlich. Doch ohne
entsprechende Rahmenbedingungen besteht die Gefahr
eines nicht interpretierbaren Datenfriedhofs.
Von Michael Schlander
Was bringt die Veröffentlichung
von Qualitätsindikatoren wirklich?
G emäss «NZZ» vom 23. Juli 2009 weiss im
schweizerischen Gesundheitssystem «die
eine Hand […] nicht, was die andere tut».
Gefragt ist deshalb grösstmögliche Trans-
parenz. Geschehen soll das durch die
Erhebung und Veröffentlichung geeigneter Qualitätsin-
dikatoren. Dabei ist Qualitätssicherung im Schweizer Ge-
Erfahrungen in anderen Ländern zeigen aber, dass diese
überwiegend Faktoren wie Erreichbarkeit und Hotelleis-
tungen als Entscheidungsgrundlage für die Wahl eines
Spitals verwenden. Andere Adressaten sind Zuweiser,
Krankenhäuser, Kostenträger sowie Legislative und Exe-
kutive. Sie sind für Entscheide auf verlässliche Daten
angewiesen. Es stellt sich das Problem der Fehlanreize
sundheitswesen kein neues Thema und bereits seit 1996 und der Manipulationsmöglichkeiten; Stichworte sind
in KVG und KVV verankert. Seit 2009 sind Leistungser- etwa zu frühe Entlassungen zur Reduktion von berichts-
bringer verpflichtet, «den zuständigen Bundesbehörden pflichtiger Letalität und Komplikationen, Verlegung von
die Daten bekannt zu geben, die benötigt werden, um die Hochrisikopatienten, Unterlassung riskanter, obgleich
Anwendung dieses Gesetzes über die Wirtschaftlichkeit indizierter Prozeduren, Reduktion der Behandlung bis
und Qualität der Leistungen zu überwachen». Ebenfalls hin zur Datenmanipulation.
2009 hat die SAMW (Akademie für medizinische Wissen-
schaften) eine Stellungnahme zur «Erhebung, Analyse Wettbewerb um bestmögliche Qualität
und Veröffentlichung von Daten über die medizinische Zentral ist die Idee vom Wettbewerb um bestmögliche
Behandlungsqualität» herausgegeben. Qualität, der letztlich zu ergebnisorientierten Vergü-
tungsmodellen führt. Praktische Erfahrungen mit ent-
Gefahr eines Datenfriedhofs sprechenden Modellen liegen vor allem aus den USA
Qualitätssicherung besteht wesentlich aus Soll-Ist-Ver- und England vor. Die Datenlage zu den Effekten ist in-
gleichen; ohne eine Bezugsnorm führt die Erhebung ternational unübersichtlich und hat wiederholt zu der
von Qualitätsindikatoren zu einem nicht interpretierba- Schlussfolgerung veranlasst, dass die Veröffentlichung
ren Datenfriedhof. Deshalb ist es grundsätzlich richtig, von Qualitätsdaten keine nachweisbaren positiven Fol-
dass der Bund die Schaffung eines «Zentrums für Quali- gen habe und folglich der Qualitätswettbewerb ins-
tät in der OKP» vorbereitet, dem auch die Zuständigkeit gesamt nicht trage. «Pay for Performance» geht noch
für Health Technology Assessments (HTAs) zugewiesen einen Schritt über den Qualitätswettbewerb hinaus, in-
werden soll. Denn nur bestmöglich faktenbasierte Stan- dem statt bloss immaterieller auch finanzielle Anreize
dards sind geeignet, als Bausteine einer nachhaltigen zur Verbesserung von Qualitätsindikatoren gesetzt wer-
Qualitätssteigerung und -sicherung im Gesundheits- den. Auch hier ist die Datenlage heterogen. Anders aus-
wesen zu dienen. Doch der Bund will mehr, nämlich die gedrückt, entspricht der Stand der internationalen wis-
«Förderung der Transparenz in Bezug auf die Qualität senschaftlichen Erkenntnisse zugunsten der Wirkungen
und den zweckmässigen Einsatz der Leistungen». von veröffentlichten Qualitätsindikatoren (noch) nicht
Damit stellt sich die Frage, wer von Transparenz pro- den anerkannten Standards der evidenzbasierten Me-
fitiert. Zunächst wird man wohl an die Patienten denken. dizin. Das sollte nicht davon abhalten, bestehende
Chancen zur Qualitätssicherung im Gesundheitswe-
sen auszuschöpfen. Es sollte aber zu einer realistischen
Einschätzung des Potenzials beitragen, um späteren
Enttäuschungen aufgrund überzogener Erwartungen
vorzubeugen.
Die Sicherstellung
der Qualität in der
—
Der Arzt und Wirtschaftswissenschaftler Professor
Leistungserbringung Dr. med. Michael Schlander, MBA, ist Gesundheitsöko-
nom an der Universität Heidelberg und der Hoch-
ist bereits seit 1996 schule für Wirtschaft sowie Gründungsvorsitzender des
im Gesetz verankert. gemeinnützigen Institute for Innovation & Valuation
in Health Care (InnoValHC) in Wiesbaden.
10 im dialog 1/2014Die andere Sicht
Gut kochen hat mit Können zu
tun. Eine erfolgreiche Köchin muss ohne
Zweifel alle Regeln der Kochkunst
beherrschen. Das allein reicht aber bei
Weitem nicht aus – doch was ist
das Geheimnis von Haute Cuisine? Und
warum zahlt sich Qualität aus?
Von Irma Dütsch
Du bist, was du isst
F ür ein exzellentes Gericht braucht es mehr ger, der Käser, der Weinbauer sind ebenso wichtig für
als nur ein gutes Rezept. Kochen ist Lei- qualitativ hochstehende Gerichte. Sie alle haben ein
denschaft, benötigt Liebe, Zeit und Geduld. grosses Wissen, von dem wir Köche profitieren. Dieser
Dasselbe gilt für das Essen. Wer sich kei- Wissensaustausch und die Auseinandersetzung mit lo-
ne Zeit nimmt und nur Fertigprodukte isst, kalen Produkten bedingen freilich Zeit – aber Qualität
weiss gar nicht mehr, wie richtiges Essen schmeckt. kennt keine Eile.
Dabei gibt es doch nichts Wichtigeres als qualitatives, In meinem Metier erlebt man die Qualitätsprü-
wohlschmeckendes Essen. Denn die Nahrungsmit- fung unmittelbar: Wenn der Gast die Rechnung zahlt,
tel führen wir unseren Körpern zu, sie sind in unseren merken wir sehr genau, ob er gerne zahlt. Und es gibt
Körpern. Somit bist du tatsächlich, was du isst. nichts Schöneres als zufriedene Gäste. Dazu müssen
Für eine ausgezeichnete Küche sind verschiedene Preis und Qualität übereinstimmen. Ich frage meine
Faktoren entscheidend: das Produkt, die Art zu ko- Köche oft: «Würdest du für das Gericht, das du ge-
chen, das Abschmecken, die Aromen. Und vor allem rade an den Tisch schickst,
eine Köchin, die fähig ist, aus diesen Komponenten diesen Preis bezahlen?» Als
eine harmonische Kreation zu schaffen. Aber auch gute Köchin muss man Kon-
Kochen ist Wissen.
Dinge, die vermeintlich nichts mit Kochen zu tun ha- takt zu seinen Gästen haben. Kunstfertigkeit.
ben, sind für eine «Haute Cuisine» wichtig. So hat die Sie müssen spüren, dass sie
Art, wie man als Gast begrüsst wird, wie der Tisch de- uns wichtig sind. Auch das
Eine Vision. Kochen
koriert ist und welche Gläser aufgetischt sind, Einfluss ist ein Qualitätsmerkmal. Wir ist Persönlichkeit.
auf die Qualität. Dazu gehört auch, wie die Speisen auf müssen unsere Gäste gern
dem Teller angerichtet sind – denn unser Auge isst haben und alles transparent machen. Nicht nur woher
mit. Kurz: Einer der Schlüssel für eine ausgezeichnete die Produkte stammen, sondern auch unsere Persön-
Küche liegt in den Details. lichkeit. Dies schafft Vertrauen. Denn wie gesagt: Es
Ein weiteres Schlüsselmoment sind die Zutaten. Ein gibt nichts Intimeres als Nahrung. Du bist, was du isst.
Gericht ist nur so gut wie die Qualität seiner einzelnen
Komponenten. Sinnvollerweise wählen wir saisonale
Produkte, die frisch sind und im ei-
genen Land wachsen. Die Schweiz
—
Irma Dütsch gehört zur absoluten
hat glücklicherweise vier Jahres- In Kürze Spitzenklasse der Schweizer Köche.
zeiten. Wenn der Frühling kommt, Sie wuchs als jüngstes Kind einer
• Verlieren Sie nie die Bauernfamilie in Gruyères auf. Bereits
freuen wir uns auf Spargeln, Bär- Details aus dem Blick. als kleines Mädchen wollte sie
lauch und Erdbeeren. Doch wer hat
Erst die Summe der Köchin werden – und erlernte als eine
im Sommer schon Lust auf Sauer- der ersten Schweizerinnen den
Einzelteile macht das
kraut, Safran und Scampi? Im Win- Kochberuf. Für ihre Kochkunst wurde
ter aber ist das ein hervorragendes
Ganze aus. Irma Dütsch unter anderem mit
Gericht. Eine gute Köchin lässt sich einem Michelin-Stern und von Gault-
von den lokalen Märkten und dem • Qualität benötigt Millau mit 18 Punkten ausgezeich-
Wissen – viel Wissen – net. Während 30 Jahren führte sie zu-
Angebot inspirieren. So trifft sie erst sammen mit ihrem Mann das
noch auf ihre Lieferanten und Pro- und Zeit. Restaurant Fletschhorn in Saas-Fee.
duzenten. Dieser persönliche Kon- Heute arbeitet sie als Beraterin,
takt ist essenziell, denn der Metz- • Qualität ist kein über- Autorin und Gastköchin.
flüssiger Luxus, son-
dern zahlt sich aus.
im dialog 1/2014 11Im Gespräch
Braucht es in Qualitätsfragen mehr Transparenz? Über diese
Frage debattieren der Luzerner Gesundheitsdirektor
Guido Graf und Nello Castelli, Generalsekretär des Genolier
Swiss Medical Network.
Interview Patrick Rohr
«Am liebsten hätte
ich eine Art TripAdvisor
für Spitäler»
Vorweg, damit wir vom Gleichen reden: Das klingt überzeugend! Nur ist das
Wie definieren Sie, Herr Castelli, als Problem, dass der Patient, die Patientin
Leistungserbringer und Sie, Herr Graf, heute nicht weiss, was gemessen und
als Leistungseinkäufer den Begriff verglichen wird. Es gibt diesbezüglich
«Qualität»? keine Transparenz!
Guido Graf (GG): «Unter Qualität in der NC: «Es gibt Transparenz, aber es stimmt,
Medizin verstehe ich nichts anderes, als für die Patienten sind die Resultate
ich auch zum Beispiel unter Qualität schwer zu evaluieren. Man spricht zum
beim Autokauf verstehe: Die gewünschte Beispiel von ISO-Zertifizierungen, aber
Leistung muss gut erbracht werden, das sagt den meisten Patienten nicht viel.
und das Resultat muss messbar sein. Wie Wir sind der Meinung, dass ein Label
im Sport, da ist klar messbar, wer der wie ‹Swiss Leading Hospitals› oder viel-
Beste ist. Und deshalb kann man verglei- leicht eine Genolier-interne und -externe
chen.» unabhängige Zertifizierung erfolgreicher
Nello Castelli (NC): «Das sehe ich auch sein könnten.»
—
Guido Graf, Regierungsrat (CVP) des
so. Die Qualität muss auch in der Medizin
messbar sein, denn die Gesundheit ist Aber das würde ja nicht mehr Vergleichs-
Kantons Luzern, seit 2010 Vorsteher
des Gesundheits- und Sozialdepar-
das Wichtigste für den Menschen, also möglichkeiten bringen.
tements. Davor war der gelernte muss man die Qualität nach klaren NC: «Wahrscheinlich nicht, das stimmt.
Bautechniker und diplomierte Ver- Vorgaben eruieren können.» Deshalb dürfen wir nicht nur Prozesse und
bands-/NPO-Manager Unternehmer. Strukturen bewerten, sondern müssen
auch die Ergebnisse betrachten. Und das
ist der Teil, der schwierig ist.»
Warum?
NC: «Es gibt von den Ärzten einen grossen
Widerstand dagegen. Als Direktionsmit-
glied der Genolier-Gruppe finde ich aller-
dings, solche Messungen und Vergleiche
sollten möglich sein und publik gemacht
werden. Am liebsten hätte ich eine Art
TripAdvisor für Spitäler. Bis in einigen Jah-
ren sollte jeder Patient und jede Patien-
tin ganz einfach herausfinden können, wie
hoch die Garantie für die Qualität in die-
sem oder jenem Spital ist.»
Das überrascht mich jetzt! Sie scheitern
mit diesem Anspruch an den Ärzten?
NC: «Ja. Und ich sage das ganz generell
für alle Ärzte, nicht nur für unsere. Natür-
lich ist die Evaluation der medizinischen
12 im dialog 1/2014Im Gespräch
—
Nello Castelli, Gene-
ralsekretär des Genolier
Swiss Medical Network.
Bis 2013 war der Jurist
stv. Geschäftsführer bei
der Vereinigung Schwei-
zerischer Privatbankiers
und Direktionsmitglied bei
santésuisse.
Leistungen nicht einfach, aber sie ist vermeiden. In diesem Punkt müssen wir immer verbessern, und vielleicht müsste
möglich. Die Equam-Stiftung in Basel uns noch etwas bewegen.» man das Thema am besten national an-
macht sie zum Beispiel bereits.» gehen.»
Allerdings! Das Bundesamt für Gesund-
Herr Graf, wir hören hier ein klares heit spricht konkret von jährlich 5000 Das ist der Punkt: Seit 2012 haben wir die
Statement von einem Leistungs- Todesfällen und 120 000 Schadensfällen freie Spitalwahl. Es nützt wenig, wenn
erbringer. Sehen Sie das als Leistungs- in Schweizer Spitälern. Und es sagt ich weiss, dass Regierungsrat Graf im Kan-
einkäufer gleich? auch, dass mehr Transparenz zu einer ton Luzern ganz genau hinschaut, aber
GG: «Ich übernehme in diesem Bereich Reduktion von etwa der Hälfte dieser es im Nachbarkanton möglicherweise
ja eine andere Rolle, ich übernehme die Fälle führen würde. ganz anders läuft.
Aufsicht über die Spitäler, welche auf der GG: «Bei uns im Kanton müssen alle Lis- GG: «Richtig, es gibt Qualitätskriterien,
Spitalliste sind.» tenspitäler dem Verein ANQ ange- die für alle gleich sein sollten und die man
schlossen sein, dem nationalen Verein für offen auf den Tisch legen sollte.»
Dann müssten Sie ja umso mehr ein Qualitätsentwicklung in Spitälern
hohes Interesse an möglichst grosser und Kliniken. Die Erhebungen des ANQ Zum Beispiel?
Transparenz haben. kann man miteinander vergleichen. GG: «Die ‹blutige Entlassung›, also wenn
GG: «Ja, dieses Interesse habe ich auch. Ausserdem verlange ich von unseren ein Patient oder eine Patientin zu früh
Aber ich muss Ihnen auch sagen, dass Spitälern jährlich die Beschwerden aus dem Spital entlassen wird. Das will ja
ich denke, dass die Qualität in unseren der Patienten. Wenn es da Punkte gibt, die auch das Spital nicht, sonst gibt es
Spitälern im Vergleich zu unseren die Qualität betreffen, kann ich rea- eine sogenannte ‹Garantiearbeit› – das
Nachbarländern nicht schlechter ist. Aber gieren. Ich stelle in dieser Beziehung bei heisst, der Patient kommt zurück ins
natürlich, was wir vermeiden können – unseren Spitälern eine grosse Offen- Spital, und dieses bekommt dafür keine
Todesfälle, Schadensfälle –, müssen wir heit fest. Aber klar, Qualität kann man neue Pauschale.»
im dialog 1/2014 13Im Gespräch Aber ist nicht genau das das Problem? anderes Spital. Der Wettbewerb bietet im Jahr durchführen. So gesehen sagt Mit der Fallpauschale wird jeder bereits genug Anreiz für gute Qualität.» die Liste wenig aus über die Qualität. vergleichbare Fall gleich abgegolten, Bräuchte es nicht viel mehr spezialisierte egal, wie die Qualität ist. Müsste Moment, das scheint mir jetzt doch Zentren, damit der Patient wirklich auf die der Preis nicht viel eher ein Abbild der etwas gar einfach: Wenn etwas schief- Qualität vertrauen kann? Qualität sein, damit die Spitäler geht, kann sich der Patient für ein GG: «In der hoch spezialisierten Medizin auch wirklich einen Anreiz haben, gute anderes Spital entscheiden – er hat ja wurde schon sehr viel zusammen- Qualität zu liefern? die Wahl? Damit stellen Sie sich gelegt. Aber ich bin mit Ihnen einig, dass NC: «Diesen Anreiz haben wir doch eben doch gegen mehr Transparenz! wir hier Nachholbedarf haben. Es ist heute schon. Der Patient kann frei ent- GG: «Herr Rohr, jetzt hören Sie mal: klar, dass jemand, der zwei oder drei Fälle scheiden, in welches Spital er gehen Glauben Sie, ein Spital ist auf der Spital- im Jahr behandelt, nicht die gleiche will. Und er wählt das Spital, das die beste liste, wenn es die Qualität nicht sicher- Qualität bieten kann wie jemand, der für Qualität liefert. Aber es ist schon klar, stellen kann? Wenn es eine Gefahr gibt für 50 Fälle zuständig ist. Doch die Zu- um wirklich entscheiden zu können, die Patienten, nehme ich dieses Spital sammenarbeit unter den Spitälern funktio- bräuchte er mehr Transparenz.» von der Spitalliste oder schliesse es. Hier GG: «Nehmen wir zum Beispiel an, hat die Aufsicht eine Verantwortung, jemand geht bei uns im Kanton Luzern und der Patient muss darauf vertrauen, ins Kantonsspital und wird zu früh dass wir diese wahrnehmen.» «Der Wettbewerb bie- entlassen. Dieser Patient will dann sicher tet bereits genug Anreiz nicht mehr zurück ins Kantonsspital. Auf die Liste kommen aber auch Spitäler, Wer nicht zufrieden ist mit einer Leistung, die in einem bestimmten Bereich für gute Qualität.» der sucht sich beim nächsten Mal ein höchstens ein bis zwei Operationen Guido Graf 14 im dialog 1/2014
Im Gespräch
niert in diesem Bereich schon heute. Sie, dass das Qualitätszentrum eine Ver- lieber. Einerseits würden wir Aufwände
Die Kantone Luzern und Nidwalden tau- besserung bringen könnte? einsparen, andererseits hätte es auch
schen zum Beispiel Spezialisten aus. GG: «Das sehe ich auf jeden Fall so, und der Patient etwas einfacher, wenn er ver-
Aber das ist erst der Anfang, da wird sich ich unterstütze dieses Zentrum daher gleichen möchte.»
noch einiges bewegen.» auch. Mir ist aber wichtig, dass die Kanto-
ne und vor allem auch die Medizin in Das müssten Sie doch unterstützen, Herr
Herr Graf, mir fällt auf, dass Sie das den Prozess eingebunden werden.» Castelli?
bestehende System verteidigen. Hat das NC: «Nein. Ich mache gerne den Ver-
auch mit der schwierigen Rolle zu Was könnte das Qualitätszentrum gleich mit anderen Bereichen, in denen es
tun, in der Sie sich befinden? Der Kanton denn an Verbesserungen gegenüber einen Wettbewerb gibt. Ich kaufe zum
ist einerseits Leistungseinkäufer und heute bringen? Beispiel gern Biogemüse. Da habe ich die
Aufsichtsorgan – und auf der anderen GG: «Wir haben 26 Kantone und gleich Wahl zwischen verschiedenen Labels,
Seite auch Leistungserbringer. viele Systeme für die Qualitätssicherung. das finde ich gut.»
Können Sie da überhaupt ein Interesse an Wenn das künftig jemand zentral be-
vollständiger Transparenz haben? wirtschaftet und laufend weiterentwickelt, Sie plädieren für völlige Transparenz –
GG: «In meinem früheren Leben war ich ist das eine grosse Unterstützung für und sagen gleichzeitig, dass Sie einen
Unternehmer. Als ich vor bald fünf die Kantone.» Wettbewerb wie bei den Biolabels
Jahren in die Regierung kam, sagte ich: begrüssen würden? Gerade die Biolabels
Bei mir haben alle die gleich langen Herr Castelli, sehen Sie das gleich? sind für mich etwas vom Intranspa-
Spiesse. Das Luzerner Kantonsspital ist NC: «Nein, ich bin total gegen das natio- rentesten, als Kunde weiss ich nicht, wer
eine eigene Firma mit einem eigenen nale Qualitätszentrum.» hinter welchem Label und wofür
Spitalrat. Es hat von uns einen Leistungs- welches Label steht.
auftrag wie ein privates Spital auch. Im Wie bitte? NC: «Wenn wir keinen Wettbewerb haben,
Gegenzug erhalten die privaten Spitäler NC: «Ja, weil man in diesem Vorschlag wie sollen wir dann die Ärzte motivie-
die gleichen gemeinwirtschaftlichen Qualität und Wirtschaftlichkeit vermischt. ren, sich für mehr Transparenz einzuset-
Leistungen wie das Kantonsspital. Ich Wir haben doch schon heute genügend zen? Wenn es nur eine nationale Stelle
mache ja auch keine Bettenplanung, Qualitätskriterien und Möglichkeiten, die gibt, gibt es keinen Wettbewerb und folg-
wie das einige Kantone machen, sondern Qualität zu messen. Das ist nicht das lich nicht mehr Transparenz. Wir brauchen
ich will wirklich den Wettbewerb Problem. Das Qualitätszentrum ist höchs- den Wettbewerb, auch bei der Qualitäts-
spielen lassen. Und damit habe ich tens ein Schritt Richtung Verstaatli- messung.»
früher als Unternehmer und auch jetzt als chung, es bringt nicht mehr Transparenz.»
Gesundheitsdirektor gute Erfahrungen GG: «Aber, Herr Castelli, schauen wir
gemacht.» uns doch einmal die heutige Situation an.
—
Wir haben viele verschiedene Quali-
Herr Castelli, denken Sie als Leistungser- tätssysteme: den ANQ, das Medical Board
Patrick Rohr, Journalist, Fotograf und Kom-
bringer, dass die Kantone diese Doppel- in Zürich, die ISO-Standards etc. Sie
munikationsberater. Bis 2007 Moderator und
rolle glaubhaft wahrnehmen können? haben ja selber gesagt, dass der Patient Redaktor beim Schweizer Fernsehen (u.a.
NC: «Ich bin mit der Einstellung von Herrn das gar nicht verstehen kann. Da wäre «Arena», «Quer»). Autor von drei Kommunika-
Regierungsrat Graf sehr zufrieden. mir ein nationales Qualitätszentrum viel tionsratgebern.
Mich freut zu hören, dass er das Gesund-
heitswesen als Unternehmer anschaut
und den Wettbewerb spielen lässt. Genau
so sollte es auch mit den Qualitäts-
kriterien sein. Denn schliesslich liegt es
in unserem Interesse als Unterneh-
mer, gute Qualität zu bieten, denn wenn
die Leistungen schlecht sind, wird
niemand zu uns kommen.
Das Problem der Rolle des Kantons
besteht in der unterschiedlichen Praxis
zwischen den Kantonen. In der Romandie
sieht man oft, dass einige Ihrer Kollegen,
Herr Graf, sagen: Als Regierungsrat
bin ich der Chef des Kantonsspitals, also
entscheide ich für mein Spital! Das
führt zu Protektionismus und verhindert
den Wettbewerb. Und dann hat der
Patient gar keine freie Wahl.»
Künftig soll die Qualitätssicherung nicht
mehr nur Sache der Kantone, sondern
auch des Bundes sein. Der Bundesrat hat
ein Gesetz für ein nationales Quali-
tätszentrum in Auftrag gegeben, welches
das Parlament voraussichtlich im
Frühling 2015 behandeln wird. Denken
im dialog 1/2014 15Persönlich
60
95%-Konfidenz-
55 signifikant höher als «Spital Schweiz»: 5 Spitäler
höher als «Spital Schweiz»: 19 Spitäler
intervall
Mittel-
50 gleich wie «Spital Schweiz»: 1 Spital
wert
tiefer als «Spital Schweiz»: 25 Spitäler
45 signifikant tiefer als «Spital Schweiz»: 3 Spitäler
40
Prozent
35
30
25
20
15
10
5
Ospedale della Beata Vergine Mendrisio
Spital Thun
Ospedale San Giovanni Bellinzona
Kantonsspital Graubünden
Spital Bülach
Kantonsspital Nidwalden
Ospedale La Carità Locarno
Kantonsspital Obwalden
Ospedale Civico Lugano
Spital Herisau
Spital Zollikerberg
Kantonales Spital Appenzell
Kantonsspital Fribourg
Spital Limmattal
Spital Wil
Hôpital de Morges
Spital Grabs
Spital Wetzikon
St. Claraspital Basel
Spital Schwyz
Kantonsspital Winterthur
Zieglerspital Bern
Spital Interlaken
Kantonsspital Uri
Kantonsspital Glarus
Spital Zofingen
Kantonsspital Münsterlingen
Spital Sion-Sitten
Kantonsspital Frauenfeld
«Spital Schweiz»
Spital Männedorf
Spital Uster
Stadtspital Waid Zürich
Hôpital de Pourtalès Neuchâtel
Spitalzentrum Biel-Bienne
Kantonsspital Schaffhausen
Kantonsspital Luzern
Kantonsspital Aarau
Hôpital de La Chaux-de-Fonds
Kantonsspital St. Gallen
Zuger Kantonsspital
Kantonsspital Bruderholz
Universitätsspital Basel
Bürgerspital Solothurn
Stadtspital Triemli Zürich
Kantonsspital Olten
Kantonsspital Baden
Tiefenauspital Bern
Inselspital Bern
Spital Sursee-Wolhusen
Kantonsspital Liestal
Universitätsspital Zürich
CHUV Lausanne
Hôpitaux Universitaires de Genève
Spitalranking 2007 von Comparis: Kombinierte
Wiedereintritts-, Infektions- und Fehlerrate.
Comparis möchte die Zufriedenheit von Patienten
systematisch messen. Damit erhielte die Diskussion
über Qualität in den Spitälern neuen Auftrieb.
Von Felix Schneuwly
Warum sind zufriedene
Patienten so wichtig?
W er den Wettbewerb um medizini-
sche Qualität gewinnen will, darf
eines nicht aus den Augen ver-
lieren: die zufriedenen Patienten.
Die Tarifpartner dürfen also in ih-
ren Verhandlungen über die Vergütung medizinischer
Leistungen nicht nur auf die Kosten fokussieren. Auch
zinischer Qualität wichtig, die Patientenzufriedenheit
(PaZu) systematisch zu messen und transparent zu
machen. PaZu-Daten sind eine wichtige Vorausset-
zung, damit die freie Arzt- und Spitalwahl nicht bloss
auf blindem Vertrauen basiert. Der Vergleichsdienst
Comparis möchte daher künftig gemeinsam mit den
Krankenversicherern Patienten nach ihrem Klinikauf-
das Preis-Leistungs-Verhältnis muss eine Rolle spielen. enthalt anonym befragen.
Die jetzige Vergütungspraxis lässt nämlich ausser Acht,
dass die Qualität der medizinischen Leistungen nicht Ranking sorgte für Aufsehen
bei jedem Leistungserbringer und zu jedem Zeitpunkt Bereits 2007 hatte Comparis mit einem Spitalver-
die gleiche ist. Darum ist es für die Bewertung medi- gleich (vgl. Abbildung oben) für Aufsehen gesorgt und
16 im dialog 1/2014Persönlich
die Ärzte sowie die Spitäler provoziert. Trotz massiver nem zertifizierten Lettershop die Angaben liefern,
Kritik am Studiendesign und an der Aussagekraft der welche Versicherten kürzlich im Spital waren und den
publizierten Infektions-, Rehospitalisations- und Feh- PaZu-Fragebogen per Post oder elektronisch erhalten
lerraten gelang es mit diesem Spitalranking, auf die sollen. Comparis bekommt vom Lettershop für jeden
«Dunkelkammer» Qualität aufmerksam zu machen Empfänger eine ID-Nummer. So bleibt die Anonymi-
und positive Entwicklungen anzustossen. tät der Patienten gesichert. Gleichzeitig kann so einer
Selbstverständlich können Laien nicht beurteilen, Person X via Lettershop eine Erinnerung geschickt
ob eine Operation fachlich korrekt und nach dem werden, falls diese den Fragebogen noch nicht aus-
neusten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse gefüllt hat.
durchgeführt wurde. Aber sie können sehr wohl be- Comparis wertet die PaZu-Daten für die teilneh-
urteilen, ob die ihnen in Aussicht gestellten Behand- menden Versicherer, für den PaZu-Vergleich, für die
lungsziele erreicht, ihre Anliegen ernst genommen Versorgungsforschung sowie
und ihre Fragen beantwortet worden sind. Genauso für die Öffentlichkeit aus. Auf
können sie berichten, ob sie ihre Krankengeschichte dem PaZu-Rechner kann
mehrmals erzählen mussten oder Untersuchungen also jeder Patient vor einer
Patienten können
mehrmals durchgeführt wurden, weil der Informati- Operation sehen, wie zufrie- beurteilen, ob die
onsfluss zwischen Hausarzt und Spital oder im Spital den die bisher operierten Pa-
nicht klappte. tienten in einem Spital waren.
Behandlungsziele
Ein wissenschaftlicher Beirat erreicht wurden.
Zufriedenheit systematisch erfassen wird dafür sorgen, dass PaZu
An diesen Punkten setzt Comparis an. Die PaZu soll nach State of the Art konzi-
künftig nicht nur in einer einmaligen Umfrage gemes- piert, durchgeführt und weiterentwickelt wird, wie es
sen werden, sondern mit einer systematischen, von vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) verlangt wird.
Leistungserbringern und Versicherern unabhängigen Das eigens ausgefertigte Konzept erfüllt die Anforde-
Befragung der Patienten nach Spitalaufenthalten. Die rungen des Datenschutzes.
Ergebnisse der Umfrage unterstützen Patienten bei Die Verhandlungen mit den Krankenversicherern
einer fundierten freien Arzt- oder Spitalwahl. Denn zu laufen bereits. Sobald die entsprechenden Verträge
wissen, in welchem Spital und bei welchem Operati- unterzeichnet sind, wird der Beirat aktiv, und der Auf-
onsteam die Patienten mit der Operation des Meniskus bau von PaZu kann beginnen. Die ersten Befragungen
zufrieden sind, ist für Patienten ebenso wichtig wie die sollen nach jetzigem Stand bereits im kommenden
Empfehlung des Hausarztes. Jahr durchgeführt werden. Die ersten Ergebnisse wer-
PaZu-Daten sind aber nicht nur für Patienten hilf- den publiziert, sobald genügend Daten vorliegen, um
reich, sondern auch für Versicherer und Leistungs- statistisch signifikante Aussagen machen zu können.
erbringer. Spitäler können sich dank dieser Informa-
tionen in den Tarifverhandlungen mit den Kassen in Auswertung
bestimmten Leistungsbereichen von der Konkurrenz Patientenzufriedenheit
im Vergleich
abheben. Den Versicherern wiederum dienen PaZu- Krankenversicherer
Daten bei den Vertragsverhandlungen mit den Spi- Patienten
tälern und bei der Unterstützung und Beratung ihrer (Namen und
Kunden, damit diese im Krankheitsfall die besten me- 4 1 Adressen)
dizinischen Angebote wählen können.
Solide Basis für Wettbewerb
Das Vergütungssystem mit Fallpauschalpreisen nach
comparis.ch Lettershop
SwissDRG ermöglicht ebenso eine Risikoadjustierung
der PaZu wie Mortalitäts-, Infektions- und Fehlerda-
ten. Dadurch werden Spitäler mit den eher schweren
Krankheitsfällen nicht benachteiligt. Zusammen mit
einem morbiditätsorientierten Risikoausgleich ist das
eine solide Basis für einen Wettbewerb unter Versiche- 3 2
rern und unter Spitälern. Fragebogen,
Sie kommen auf diese Fragebogen Login-Anleitung (ID),
Patient/-in Begleitbrief,
ausfüllen und per Post
In Kürze Weise weg vom Kosten-
senden oder Fragebogen Antwortcouvert
runter-Fokus, hin zum online ausfüllen
• Comparis will mit Kran- besten Preis-Leistungs-
kenversicherern Patienten Verhältnis. PaZu-Daten
anonym und systema- werden selbstverständ-
tisch befragen. lich auch der Versor-
gungsforschung zur Ver-
—
Felix Schneuwly, Berufslehre als Sanitärinstallateur,
• Ziel: Wettbewerb weg fügung gestellt. Studium in Psychologie, Berufsberatung und Jour-
vom Kosten-runter-Fokus, Comparis möchte nalistik sowie berufsbegleitendes Nachdiplomstudi-
PaZu-Umfragen im Auf- um in Business and Administration (Executive MBA).
hin zum Preis-Leistungs-
trag der Krankenversi- Tätigkeit in verschiedenen Verbänden des Sozial- und
Verhältnis. cherer durchführen. Da- Gesundheitswesens, u.a. als Leiter Politik und Kom-
zu würden die teilneh- munikation bei santésuisse und seit 2012 Head of
• Ergebnisse sollen die menden Versicherer ei- Public Affairs der comparis.ch AG.
Patienten bei fundierter
Arzt- und Spitalwahl
unterstützen.
im dialog 1/2014 17Sie können auch lesen
