Diskurs Auf der Highroad - der skandinavische Weg zu einem zeitgemäßen Pflegesystem
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April 2015
Expertisen und Dokumentationen
zur Wirtschafts- und Sozialpolitik Diskurs
Auf der Highroad –
der skandinavische Weg zu einem
zeitgemäßen Pflegesystem
Ein Vergleich zwischen fünf nordischen
Ländern und Deutschland
III
Expertise im Auftrag der Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik der Friedrich-Ebert-Stiftung Auf der Highroad – der skandinavische Weg zu einem zeitgemäßen Pflegesystem Ein Vergleich zwischen fünf nordischen Ländern und Deutschland Cornelia Heintze
WISO
Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung
Inhaltsverzeichnis
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis 3
Abkürzungsverzeichnis 4
Vorwort und Zusammenfassung 5
1. Einführung: Wie demografischer Wandel, Frauenerwerbstätigkeit
und die Grundausrichtung der Pflegesysteme zusammenhängen 8
2.Pflegesysteme folgen überwiegend, aber nicht durchgängig der wohlfahrtsstaatlichen
Grundorientierung 14
2.1 Deutschland: Enger Pflegebegriff stützt die Familialisierung in einem
Kernsicherungssystem 18
2.2 Skandinavische Länder: Universalistisches System mit weitem Pflegebegriff
und Ergebnisverantwortung durch die Kommunen 23
2.3 Exkurs demenzgerechte Pflege: Wie der Norden die Herausforderung zu
bewältigen sucht 33
3. Formale Pflege und Alltagsunterstützung: Leistungsempfänger, Leistungsarten
und die Bedeutung öffentlicher Finanzierung 36
3.1 Empirischer Leistungsvergleich nach Reichweite und Leistungsdichte 36
3.2 Die Bedeutung öffentlicher Finanzierung: ein knapper Überblick 45
3.3 Zusammenfassung 50
4. Trägerstrukturen formeller Pflege und Beschäftigungspfade zwischen
Highroad und Lowroad 53
4.1 Trägerstrukturen: Privates Geschäftsfeld contra kommunale Pflichtaufgabe 53
4.2 Beschäftigungspfade: Highroad contra Lowroad 57
5. Resümee 70
6. Literaturverzeichnis 73
Die Autorin 83
Diese Expertise wird von der Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik der Friedrich-Ebert-Stiftung
veröffentlicht. Die Ausführungen und Schlussfolgerungen sind von der Autorin in eigener
Verantwortung vorgenommen worden.
Impressum: © Friedrich-Ebert-Stiftung | Herausgeber: Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik der
Friedrich-Ebert-Stiftung | Godesberger Allee 149 | 53175 Bonn | Fax 0228 883 9205 | www.fes.de/wiso |
Gestaltung: pellens.de | Fotos: Fotolia | Druck: bub Bonner Universitäts-Buchdruckerei |
ISBN: 978-3-95861-127-6 |
Eine gewerbliche Nutzung der von der FES herausgegebenen Medien ist ohne schriftliche Zustimmung
durch die FES nicht gestattet.Wirtschafts- und Sozialpolitik
WISO
Diskurs
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
Abbildung 1: Zusammenhang von Geburtenrate und Care-System:
Europäische Länder im Vergleich 1980 bis 2011 9
Abbildung 2: Gesunde Lebensjahre im Alter von 65 Jahren 2000 bis 2012: Frauen 13
Abbildung 3: Outsourcing von Altenpflegeleistungen in schwedischen Gemeinden:
1998 bis 2013 30
Abbildung 4: Geleistete Wochenstunden für Home-Help-Leistungen im freien Wahlsystem:
2008 bis 2012 39
Abbildung 5: Die Entwicklung von Stundenlöhnen (brutto) von Pflegefachkräften im
dänischen Home-Help-Service der Kommunen: 1999 bis 2009 67
Abbildung 6: Monatsgehälter (€) von kommunal beschäftigten „Nurses“ in Schweden
2008 bis 2012 69
Tabelle 1: Pflege der älteren Bevölkerung im Systemvergleich 16
Tabelle 2: Deutsches Altenpflegesystem im Vergleich zu skandinavischen
Altenpflegesystemen am Beispiel von Dänemark 32
Tabelle 3: Laufende öffentliche Pflegeausgaben 1999 bis 2012 im deutsch-skandinavischen
Vergleich: Jährliche Ausgaben je EW, pro 65+EW (€) und BIP-Anteile (%) 47
Tabelle 4: Formelle Hilfs- und Pflegeleistungen für Einwohner ab 65 Jahren im
deutsch-skandinavischen Vergleich: Pflegequoten und öffentliche Ausgaben
2011/2012 51
Tabelle 5: Beschäftigungsstruktur in der Langfristpflege von Deutschland (Heime)
und Norwegen (häuslich und institutionell): 2007 bis 2011/2012 62
3WISO
Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung
Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
AT Österreich
BE Belgien
BGBL Bundesgesetzblatt
BIP Bruttoinlandsprodukt
BMAS Bundesministerium für Arbeit und Soziales
BT-Drs. Bundestag-Drucksache
Destatis Deutsches Statistisches Bundesamt
DK Dänemark
DKK Dänische Krone
EU Europäische Union
ES Spanien
EW Einwohner
FI Finnland
FR Frankreich
FTE Full Time Employment (rechnerische Vollzeitkräfte)
GG Grundgesetz
GR Griechenland
i.d.F. in der Fassung
ISK Isländische Krone
k.A. Keine Angabe
MDK Medizinischer Dienst der Kassen
Mio. Million
MISSOC Informationssystem zu den sozialen Sicherungsleistungen
Mrd. Milliarde
mtl. monatlich
NHS National Health Service
NL Niederlande
NO Norwegen
NOK Norwegische Krone
o. J. ohne Jahresangabe
OECD Organisation of Economic Cooperation and Development
PM Pressemitteilung, Pressemeldung
PNG Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz
PPP Purchasing Power Purity (Kaufkraftparität) auf US-Dollarbasis
priv privat
PT Portugal
SE Schweden
SEK Schwedische Krone
SGB Sozialgesetzbuch
SI Slowenien
SK Slowakei
Tab. Tabelle
Tsd. Tausend
VZÄ Vollzeitäquivalent
4Wirtschafts- und Sozialpolitik
WISO
Diskurs
Vorwort und Zusammenfassung
Bei dem vorliegenden Text handelt es sich um unterschiedlichen Städten. Und: Pflegeverant-
die zweite, überarbeitete Auflage der Studie von wortung kommt auch auf immer mehr Männer
Dr. Cornelia Heintze. Die erste Studie erschien im zu, weil sie als Single leben oder weil sie bewusst
Jahr 2012 und sorgte für große Aufmerksamkeit selber Verantwortung übernehmen möchten.
sowie eine lebhafte Diskussion zur zukünftigen Während sich Arbeitswelten, Geschlechter-
Ausrichtung der Pflegepolitik. Aus diesem Grund rollen und Familienarrangements verändern,
hat sich die Friedrich-Ebert-Stiftung dazu ent bleiben die aktuellen Reformanstrengungen dem
schlossen, eine zweite Auflage zu veröffentlichen, überholten Leitbild der unter einem Dach zusam-
die aktuelle Zahlen und Entwicklungen aufnimmt. menlebenden Großfamilie mit männlichem Fami-
Die Zahlen sprechen für sich. Laut einer Be- lienernährer verhaftet; ökonomische und sozio-
rechnung des Deutschen Instituts für Wirtschafts- kulturelle Entwicklungen werden ausgeblendet.
forschung (DIW) wird die Zahl der Pflegebedürf Das Problem liegt auf der Hand: Ein Pflegesystem,
tigen bis 2050 auf fast fünf Millionen ansteigen, das für eine andere gesellschaftliche Realität „ge-
das heißt: Sie wird sich mehr als verdoppeln. macht“ ist, überfordert die Pflegenden, stellt Fa-
Schon heute hat laut Umfragen in Deutschland milien dauerhaft vor die Zerreißprobe und treibt
jede/r Zweite Angst vor Pflegebedürftigkeit im sie in legale Grauzonen, wenn sie sich professio-
Alter. Und zahlreiche Frauen und Männer fragen nelle Hilfe holen wollen (Stichwort: Pendelmigra-
sich: Was tun, wenn die eigenen Eltern pflege tion). Überfällig ist darum eine gesellschaftliche
bedürftig werden? Die Sorgen und Befürchtun- Debatte darüber, wie ein Pflegesystem aussehen
gen deuten auf einen Missstand hin: Ganz offen- könnte, das den Möglichkeiten und Ressourcen
sichtlich ist unsere Gesellschaft nicht auf eine der Pflegenden entspricht und den Pflegebedürf-
stark wachsende Zahl pflegebedürftiger Men- tigen ein Leben in Autonomie und Würde ermög-
schen vorbereitet. licht. Mit der Expertise „Pflege und Alltagsunter-
Aktuelle Reformen greifen zu kurz, denn sie stützung älterer Menschen im deutsch-skandi
basieren auf einer problematischen Grundan navischen Vergleich“ möchten wir einen Beitrag
nahme. Sie setzen weiterhin voraus, dass in Zu- dazu leisten.
kunft Pflegearbeit hauptsächlich von den Töch- Im Auftrag der Friedrich-Ebert-Stiftung hat die
tern, Schwiegertöchtern, Enkeltöchtern und Ehe- Politologin Dr. Cornelia Heintze die Pflege und All-
frauen geleistet wird – im Privaten, unentgeltlich, tagsunterstützung älterer Menschen in Deutsch-
oft unter Aufgabe der eigenen beruflichen Ziele land und Skandinavien (Dänemark, Finnland,
und der eigenen ökonomischen Unabhängigkeit. Island, Norwegen und Schweden) verglichen. In
Hier wird ein Modell für die Zukunft fortgeschrie- der vorliegenden Expertise analysiert sie die Unter
ben, für das schon heute die gesellschaftlichen schiede zwischen dem deutschen und dem skandi-
Bedingungen erodieren: Die Zahl der „verfügba- navischen System und zeigt auf, welche Denktra
ren“ Töchter, Schwiegertöchter und Enkeltöchter ditionen und Grundentscheidungen die jeweiligen
sinkt, die Zahl der zu Pflegenden wächst; Frauen Systeme geprägt haben. Ein fruchtbarer Vergleich,
streben nicht nur in viel höherem Maße als frü- denn er zeigt, vor welchen elementaren Weichen-
her auf den Arbeitsmarkt, sie wollen dort auch stellungen das deutsche Pflegesystem steht.
bleiben; Familien leben oft räumlich getrennt, in
5WISO
Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung
Die Zukunft des Pflegesystems: geln sich in der Struktur des Pflegesystems wider.
familienbasiert oder servicebasiert? Kennzeichen des „servicebasierten Pflegesystems“
sind: Vorrang der formellen Pflege; mittlere bis
Die Wohlfahrtstypologie von Gösta Esping-An- hohe öffentliche Finanzierung (Bedarfssteuerung);
dersen modifizierend, unterscheidet Dr. Cornelia ein weiter Pflegebegriff; hohe Professionalisie-
Heintze zwei Grundtypen von Pflegesystemen: rung; qualitativ hochwertige kommunale Pflege
das „familienbasierte Pflegesystem“ und das „ser- infrastruktur. Das servicebasierte System zielt in
vicebasierte Pflegesystem“. erster Linie darauf ab, das professionelle Pflege-
Deutschland (genauso wie z. B. Österreich, system zu stützen und weiter zu entwickeln.
die Schweiz und Italien) hat nach Esping-Ander- Was kann Deutschland vom „skandinavi-
sen ein „konservatives Wohlfahrtsregime“; das schen Weg“ lernen? In der vorliegenden Exper
bedeutet: Es setzt dem Subsidiaritätsprinzip fol- tise hat die Autorin bemerkenswerte und bisher
gend in erster Instanz auf das „Solidarsystem Fa- wenig diskutierte Zusammenhänge herausgear-
milie“, und erst in zweiter Instanz auf die gesamt- beitet, die geeignet sind, mit zahlreichen Mythen
gesellschaftliche Solidarität, also auf staatliche im deutschen Pflegediskurs aufzuräumen und die
Unterstützung. Ein solches Modell setzt jedoch Debatte über die Zukunft der Pflege auf einen
eine klassische Arbeitsteilung in den Familien vo- neuen Pfad zu lenken.
raus: Der eine Partner, meist der Mann, ernährt Verfechter_innen des aktuellen Pflegesystems
die Familie, die – in der Regel – Frau übernimmt lehnen den skandinavischen Weg oft mit zwei Ar-
unentgeltlich oder gegen eine geringe Anerken- gumenten ab: Erstens sei er nicht gewollt, weil er
nungsprämie (Pflegegeld) die Fürsorgeaufgaben. nicht der deutschen Sozialstaatstradition ent
Das „familienbasierte Pflegesystem“ korrespon- spräche und zweitens sei er nicht finanzierbar. In
diert mit dem „konservativen Wohlfahrtsregime“; dieser Argumentation werden allerdings einige
seine Kennzeichen sind: Vorrang der informellen bedeutende Punkte nicht mitgedacht.
vor der professionellen Pflege; geringer Umfang
der öffentlichen Finanzierung; ein enger Pflegebe-
griff und eine zersplitterte, unübersichtliche Struk- Zentrale Erkenntnisse aus der Expertise
tur mit schwer zugänglichen Leistungen (Misch-
struktur aus gemeinnützigen, privat-gewerblichen Hohe vollzeitäquivalente Frauenerwerbstätigkeit korres
und öffentlichen Anbietern). Eine hohe Anfällig- pondiert mit hohen Geburtenraten. Bislang herrschte –
keit für die Entwicklung eines „Grauen Pflegemark- nicht nur unter konservativen Geistern – der Glau-
tes“, insbesondere im Bereich der 24-Stunden- benssatz, dass eine niedrige Geburtenrate der Preis
Pflege, kommt hinzu. Das „familienbasierte Mo- der Frauenemanzipation sei. Eine Steigerung der
dell“ korrespondiert laut Dr. Heintze „mit einer Geburtenrate erschien aus dieser Perspektive nur
Politik, die mehr an der Aufrechterhaltung eines möglich, wenn es gelänge, den Prozess der Gleich-
möglichst hohen Anteils von Familienpflege als stellung von Männern und Frauen, also in erster
daran interessiert ist, eine qualitativ hochstehen- Linie die Frauenerwerbstätigkeit, abzubremsen.
de und für alle gut zugängliche Pflegeinfrastruk- Genau diese Annahme erweist sich bei näherem
tur zu schaffen.“ Kurz gesagt: Es handelt sich um Hinsehen als überholt, denn sie gilt nur für wirt-
eine Politik, die in erster Linie darauf abzielt, die schaftlich wenig entwickelte Gesellschaften. Aus
Kosten für die Pflege gering zu halten. dem Beispiel Skandinavien jedoch können wir
Dänemark, Finnland, Island, Norwegen und lernen, dass in wirtschaftlich hoch entwickelten
Schweden sind nach Esping-Andersen „sozialde- Gesellschaften das Gegenteil stimmt. Auch dort
mokratische Wohlfahrtsregime“. Dieser Typus ist gingen Anfang der 1980er Jahre die Geburtenraten
geprägt durch ein umfassendes wohlfahrtsstaat massiv zurück – sogar noch stärker als in West-
liches Dienstleistungsangebot, es ist auf Egalität deutschland – doch im Gegensatz zu Deutschland
ausgerichtet und bietet die Basis für eine zumin- gelang hier eine Trendwende durch einen mas
dest annähernd gleich hohe Erwerbsbeteiligung siven Ausbau von öffentlicher Betreuungsinfra-
von Männern und Frauen. Diese Merkmale spie- struktur gleichermaßen bezogen auf Kinder wie
6Wirtschafts- und Sozialpolitik
WISO
Diskurs
auch bezogen auf Senioren. Die Zahlen zeigen: rere Jahre Angehörige pflegen, betreiben Raubbau
Die Geburtenrate steigt in dem Maße, wie es der an ihrer Gesundheit. Sie geraten in eine Spirale
Gesellschaft gelingt, sich von traditionellen Ge- der immer größeren permanenten Überforderung
schlechterrollen zu lösen. Dort, wo Kinderbetreu- mit wachsenden gesundheitlichen Risiken. Sie
ung und Pflege stark „familialisiert“ sind, sehen werden statistisch betrachtet selbst früher pfle
wir die niedrigsten Geburtenraten. Das zeigt: In- gebedürftig, die Zahl ihrer „guten Jahre“ im Alter
vestitionen in eine gute Pflege- und Betreuungs- sinkt, stattdessen ist – im krassen Gegensatz
infrastruktur erzeugen eine „demografische Divi- zu Skandinavien – ein großer Teil dieser letzten
dende“, entschärften also für die Zukunft das Jahre von chronischen Krankheiten geprägt.
zahlenmäßige Verhältnis zwischen Pflegebedürf- Dr. Heintzes Diagnose lautet: Deutschland sitzt in
tigen und Pflegenden. der Pflegefalle.
Privat pflegende Frauen sind teuer. Eine weit ver- Die Akzeptanz von professioneller Pflege hängt von
breitete Fehlannahme lautet: Frauen, die privat der Qualität der Pflege ab, nicht (nur) von kulturel-
und unentgeltlich pflegen, „kosten“ im wahrsten len Präferenzen: Die herrschende Vorstellung in
Sinne des Wortes nichts – ein gut ausgebautes Deutschland lautet: Eine qualitativ hochwertige
öffentliches Pflegesystem hingegen sei unbezahl- Professionalisierung der Pflege wird hierzulande
bar. Dieser Gedanke führt in die Irre. Wenn gut weder von den Pflegebedürftigen noch von ihren
ausgebildete Frauen (und Männer) aus dem Ar- Angehörigen gewünscht; die Deutschen präfe-
beitsmarkt austreten, um unentgeltlich zu pfle- rierten aus sozio-kulturellen Gründen die Famili-
gen, geht der Volkswirtschaft erhebliches Bil- enpflege durch Angehörige. Doch in diesen Präfe-
dungskapital verloren. Investitionen in ein gutes renzen spiegelt sich nicht zwangsläufig nur kul
öffentliches Pflege- und Betreuungssystem hin turelle Prägung, sondern stärker noch ein Miss-
gegen entlasten die Sozialkassen und steigern das trauen gegenüber dem deutschen Pflegemarkt,
Potenzial an gut qualifizierten Arbeitskräften. dessen Angebote als unerschwinglich und wenig
Dort, wo Pflege als öffentliche Aufgabe und öf- human (Stichwort: Minutenpflege) gelten – hier
fentliches Gut betrachtet wird, entstehen im Pfle- erscheint zwangsläufig die Pflege innerhalb der
gesektor gut bezahlte, qualifizierte Arbeitsplätze, Familie als die bessere Wahl. Diese Einstellung ist
die für Wachstum sorgen. Insgesamt begibt sich der Preis und die Folge eines „Teilkasko-Systems“,
die Volkswirtschaft so auf einen höheren Beschäf- das zudem in den vergangenen Jahren immer
tigungspfad („High Road“). In Deutschland pas- stärker kommerzialisiert wurde, wie die Autorin
siert das Gegenteil: Die geringen Investitionen in nachweist.
das Pflegesystem führen auf eine „Low Road“. Die Lernende Gesellschaften, so Dr. Cornelia
Autorin beschreibt, was die Abwärtsspirale in Heintze, zeichnen sich dadurch aus, dass sie den
Deutschland antreibt und wie sie gestoppt werden gesellschaftlichen Wandel nutzen, um Lebensqua-
kann. Und sie erläutert, warum die Deutschen sich lität und Wohlstand zu steigern, statt ihn zu brem-
damit so schwer tun, den Pflegesektor als Teil der sen und sich dadurch in eine Negativspirale zu be-
Wertschöpfung statt als reinen Kostenfaktor zu se- geben. Sie demonstriert, wie stark das „familien
hen: Die traditionelle Fixierung auf den Export basierte Pflegesystem“ angesichts des demogra
führt zu einer fatalen Geringschätzung der bin- fischen Wandels unter Druck gerät und ihn
nenmarktorientierten Dienstleistungen, die im ge- gleichzeitig noch mit beschleunigt. Und sie beweist
sellschaftlichen Interesse stehen. den gesellschaftlichen Mehrwert einer qualitativ
Deutschland in der Pflegefalle: Die Autorin be- hochwertigen, öffentlichen Care-Infrastruktur.
schreibt noch ein weiteres Phänomen, das zum Der folgende Text ist die Kurzfassung einer
Umdenken anhalten könnte: Menschen, die in umfangreichen Expertise, die Sie unter www.fes.
hohem Maße und ohne Unterstützung über meh- de/forumpug/inhalt/publikationen.php finden.
Christina Schildmann Severin Schmidt
Forum Politik und Gesellschaft Abteilung Wirtschafts- und Sozialpolitik
der Friedrich-Ebert-Stiftung der Friedrich-Ebert-Stiftung
7WISO
Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung
1. Einführung: Wie demografischer Wandel, Frauenerwerbstätigkeit
und die Grundausrichtung der Pflegesysteme zusammenhängen
Europäische Gesellschaften sind alternde Gesell- nur auf niedrigem Niveau, sondern reduzierte
schaften. Der Anteil Älterer an der Gesamtbevöl- sich weiter. Abbildung 1 verdeutlicht, dass dies
kerung ist in den letzten Jahrzehnten gewachsen kein zwangsläufiger Prozess war. Von den 13 er-
und wird auf absehbare Zeit weiter zunehmen. In fassten Ländern hatten 1980 mehr als die Hälfte
Deutschland nahm der Anteil der über 65-Jäh (Dänemark, Deutschland, Finnland, die Nieder-
rigen an der Gesamtbevölkerung von 1995 bis lande, Norwegen, Österreich und Schweden) eine
2013 um rund 35 Prozent zu, in den skandina vergleichbar niedrige Geburtenrate zwischen rd.
vischen Ländern um deutlich weniger. Die unter- 1,6 und rd. 1,7 Lebendgeburten pro Frau. Weit
schiedliche Dynamik führt dazu, dass Deutsch- höhere Geburtenraten gab es in den südeuropäi-
land im Jahre 2013 mit 20,7 Prozent in Europa schen Ländern wie auch in Frankreich. Ab Mitte
die nach Italien zweithöchste und OECD-weit die der 1980er Jahre kehrten sich die Entwicklungs-
dritthöchste Alterung aufweist.1 Die skandinavi- muster um. Über eine Art Scherenbewegung kris-
schen Länder bewegen sich demgegenüber mit tallisierten sich zwei Ländergruppen mit je ähnli-
Anteilen von 12,9 Prozent in Island, 15,7 Prozent chen Geburtenraten heraus. Deutschland wie
in Norwegen und 17,8 Prozent in Dänemark auch Österreich ordnen sich nun in den Kreis der
überwiegend unter dem EU-Mittel. Knapp über süd- wie osteuropäischen Länder ein. Die süd
dem EU28-Mittel liegt Finnland (18,8 Prozent europäischen Länder – Gleiches gilt zeitversetzt
gegenüber 18,2 Prozent in der EU28). Nur Schwe- für die osteuropäischen Neu-EU-Mitgliedsländer –
den weist mit 19,1 Prozent eine deutlich über- erlebten bei ihren Geburtenraten einen dramati-
durchschnittliche Quote auf. schen Absturz. 1980 rangierten sie an der Spitze;
Hinter der in Deutschland ausgeprägten Al- nun bilden sie die Schlusslichter. Gegenläufig
terungsdynamik steht eine Kombinationswirkung zum Geburtenabsturz in Süd- wie Osteuropa und
aus niedriger Geburtenrate und einem in der län- dem Verharren auf niedrigem Niveau im deutsch-
geren Frist fehlenden positiven Wanderungssaldo.2 sprachigen Raum gelang den skandinavischen
Bis Anfang der 1980er Jahre ging die Geburten Ländern ein bemerkenswerter Wiederanstieg. Im
rate in den skandinavischen Ländern teilweise Ergebnis erreichen alle nordischen Länder im
(Norwegen, z. B.) noch stärker zurück als in West- Durchschnitt der zurückliegenden Dekade (2001
Deutschland.3 Während im skandinavischen bis 2011) Werte von über 1,8 (DK, FI und SE: 1,81;
Raum danach jedoch eine Trendwende gelang, NO: 1,87; IS: 2,06) gegenüber nur 1,36 in Deutsch-
verharrte die Geburtenrate in Deutschland nicht land. Belgien und die Niederlande durchliefen
1 2010 noch lag Deutschland vor Italien. Der Anteil Älterer entwickelte sich dann jedoch seitwärts, während er in Italien auf 21,2 Prozent
(1.1.2013) weiter anstieg. Quelle: Eurostat, Bevölkerung am 1. Januar nach breite Altersgruppe und Geschlecht [demo_pjanbroad];
Update: 24.3.2014.
2 Letzteres allerdings wurde nach 2010 durch die krisenhafte Entwicklung in den südeuropäischen Ländern Spanien, Portugal und Grie-
chenland unterbrochen. Die dort extrem hohe Arbeitslosenquote löste eine Auswanderungswelle aus, von der Deutschland kurzfristig
profitiert.
3 1970 lag die westdeutsche Geburtenrate bei 2,03 gegenüber 1,95 in Dänemark, 1,92 in Schweden und 1,83 in Finnland. In der anschlie-
ßenden Entwicklungsphase gingen gleichermaßen in Westdeutschland wie in den skandinavischen Ländern die Geburtenraten zurück.
Dies besonders ausgeprägt in Norwegen. Dort hatte die Geburtenrate 1970 bei 2,5 gelegen. Bis 1980 gab es einen Absturz um ein Drittel
auf noch 1,72.
8Wirtschafts- und Sozialpolitik
WISO
Diskurs
Abbildung 1:
Zusammenhang von Geburtenrate und Care-System: Europäische Länder im Vergleich 1980 bis 2011
2,30
FR
2,20
NO
2,10
Länder mit service- SE
2,00
basierten Care-Systemen FI
1,90
BE
1,80 DK
1,70 NL
1,60 GR
Länder mit familien-
basierten Care-Systemen SK
1,50
ES
1,40
AT
1,30
DE
1,20 PT
1,10
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
00
02
04
06
08
10
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
Erläuterung: Angegeben ist die Anzahl von Kindern pro Frau im gebärfähigen Alter.
Quelle: OECD 2014, Daten zu GE2.2 Trends in Total Fertility since 1960 (Update: 4.12.2013); eigene Auswertung.
eine ähnliche Entwicklung. Die nun erreichten Faktor betrifft die Frauenerwerbstätigkeit. In öko-
Werte sichern zwar nicht die Stabilität der Bevöl- nomisch höher entwickelten Gesellschaften geht
kerung – das Stabilitätskriterium liegt bei rund die Geburtenrate dort besonders stark zurück und
2,1 –, sorgen aber dafür, dass die Gesellschaft steigt in der Konsequenz der Anteil Älterer über-
nicht unter Anpassungsstress gerät, weil die Quo- proportional, wo die Gesellschaft noch stark auf
te Älterer weit schneller wächst als die Gesell- traditionelle Geschlechterrollen und eine niedri-
schaft in der Lage ist, sich mental, wirtschaftlich ge Frauenerwerbstätigkeit hin orientiert ist. Sta-
und infrastrukturell darauf einzustellen.4 tistisch korreliert in traditionellen Gesellschaften
Bei der Frage nach den Ursachen der konträ- eine niedrige Frauenerwerbstätigkeit mit hohen
ren Entwicklungen kristallisieren sich zwei mit Geburtenraten und in hoch entwickelten Gesell-
einander verwobene Faktoren heraus. Der erste schaften – gegenläufig zu konservativen Familien-
4 Eine hohe Geburtenrate ist per se weder positiv noch negativ zu sehen. Im globalen Maßstab ist die durchschnittliche Geburtenrate viel
zu hoch. Die ökologischen Folgen sind dramatisch. Dies sowohl bezogen auf die Stabilität des Weltklimas wie auch bezogen auf den
Naturverbrauch allgemein. Die entscheidende Frage ist die nach der Verteilung. Im Kontext gering entwickelter Länder sind die dort weit
über dem Stabilitätskriterium liegenden Geburtenraten Ausdruck von Unterentwicklung und einer nicht vorhandenen oder ineffizien-
ten Familienplanung. Im Kontext hoch entwickelter Länder sind niedrige Geburtenraten umgekehrt solange kein Problem, wie sie die
Anpassungsfähigkeit der Gesellschaft nicht überfordern. Unter diesem Blickwinkel sind Geburtenraten im Korridor von 1,6 bis 1,9
günstiger zu beurteilen als Geburtenraten zwischen 1,3 und 1,6.
9WISO
Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung
leitbildern – eine niedrige Frauenerwerbstätigkeit sich dieser niedrige Wert nicht erklären. Die Ar-
mit niedrigen Geburtenraten. Die skandinavischen beitszeitwünsche von Männern und Frauen ha-
Länder kombinieren im internationalen Vergleich ben sich – dies ergeben Befragungen – europaweit
hohe Geburtenraten mit den höchsten Frauener- stark angenähert. Frauen wie Männer wünschen
werbstätigkeitsquoten, während die südeuropä demnach eine vollwertige Beteiligung am Erwerbs
ischen Länder sowie die osteuropäischen Trans- leben in Form von kurzer Vollzeit- oder langer Teil-
formationsländer durch das gegenteilige Muster zeitarbeit (vgl. Gleichstellungsgutachten 2011: 27;
geprägt sind. Für den Zeitraum von 1999 bis 2012 Wanger 2011). Der Konvergenz bei den ge-
wurde der Zusammenhang für 24 EU-Mitglieds- schlechterspezifischen Arbeitszeitwünschen ent-
länder plus die Schweiz, Norwegen und Island spricht in den skandinavischen Ländern eine An-
statistisch untersucht.5 Es ergab sich ein signi näherung bei den Arbeitszeitstrukturen. Nur in
fikanter Zusammenhang: Gut 40 Prozent der Va- Dänemark und Norwegen freilich geht dies ein-
rianz bei der Geburtenrate wird von der Höhe der her mit der Ausprägung eines familienfreund
Frauenerwerbstätigkeit bestimmt.6 lichen Arbeitszeitstandards, der beide Geschlech-
Zwar ist in Deutschland die Frauenerwerbstä- ter umgreift. In diesen beiden Ländern ist bei
tigenquote (Altersabgrenzung 15 - 64 Jahre) in der Männern wie Frauen der Bereich von regulärer
betrachteten Zeitspanne von 57,4 Prozent (1999) Vollzeit (35 bis 39 Wochenstunden) und von kur-
auf 68 Prozent (2012) deutlich gestiegen. Vorder- zer Vollzeit (30 bis 34 Stunden) am stärksten be-
gründig fand Deutschland den Anschluss an die setzt. In diesem mittleren Bereich arbeiteten 2013
skandinavische Ländergruppe. Bei genauerer Be- in Dänemark 70 Prozent der Frauen (NO: 63,3 Pro-
trachtung jedoch zeigt sich, dass die Qualität der zent) und 75 Prozent der Männer (NO: 71,9 Pro-
Erwerbsintegration von Frauen nicht an das zent); 2001 waren es erst 64 Prozent der Frauen
skandinavische Niveau heranreicht (vgl. Heintze und 58 Prozent der Männer. Anders in Deutsch-
2013a). Das Beschäftigungswachstum wurde vor- land. Hier überlappen sich zwei Entwicklungen.
rangig von geringfügiger und von Teilzeitbeschäf- Zum einen haben sich die Arbeitszeiten bei Frau-
tigung getragen. War 1995 nur ein Drittel der en und Männern polarisiert. Nur noch ein gutes
Frauen teilzeitbeschäftigt (33,7 Prozent), ist 2012 Viertel der Männer (2001: 44,4 Prozent) und we-
fast jedes zweite Beschäftigungsverhältnis eines niger als 30 Prozent der Frauen (2001: 38,6 Pro-
in Teilzeit gegenüber „nur“ einem guten Drittel zent) arbeiten im familienfreundlichen Arbeits-
(34,1 Prozent) im skandinavischen Durchschnitt. zeitbereich. Gewachsen sind die Ränder: 70,6 Pro-
Die Zunahme bei der vollzeitäquivalenten Be- zent der Männer (2000: 53,9 Prozent) und 52,4
schäftigung fällt entsprechend gering aus. Die voll- Prozent der Frauen (2000: 44,6 Prozent) arbeiten
zeitäquivalente Beschäftigung von Frauen lag 2007 entweder in Minijobs oder mit Arbeitszeiten von
in den skandinavischen EU-Mitgliedsländern zwi- 40 Wochenstunden und mehr. Da sich die Ar-
schen 61,9 Prozent (Schweden) und 63,9 Prozent beitszeiten bei Männern aber stärker polarisiert
(Finnland), in Deutschland dagegen bei nur haben als bei Frauen, wuchs die Geschlechter
48,2 Prozent (Lehndorff et al. 2010: 17, Tab. B). diskrepanz weiter an.7 Während Arbeitszeitpräfe-
Mit den Arbeitszeitpräferenzen von Frauen lässt renzen und tatsächliche Arbeitszeiten in den
5 Einbezogen wurden: Belgien, Bulgarien, Dänemark; Deutschland, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Irland, Island; Italien,
Lettland, Litauen, Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, Schweiz, Schweden, Slowakei, Slowenien, Spanien,
Tschechien, Ungarn, Vereinigtes Königreich.
6 Eigene Berechnung anhand von Eurostat: Tabelle „demo_find-Fruchtbarkeitsziffern“ mit Update vom 26.2.2014 und Datensatz „Er-
werbstätigkeit – Jahresdurchschnitte [lfsi_emp_a] mit Update vom 10.7.2013. Ermittelt wurde ein Korrelationswert von 0,665, wenn die
Beschäftigung von Frauen im Alter von 20 bis 64 Jahren herangezogen wird. Das Bestimmtheitsmaß beträgt 0,4423. Der Befund ist sig-
nifikant zum NiveauWirtschafts- und Sozialpolitik
WISO
Diskurs
skandinavischen Ländern im Groben aufeinander mal einer nicht vollwertigen Arbeitsmarktintegrati-
abgestimmt sind, liefert die deutsche Entwicklung on von Frauen. Ins Bild passt, dass Nicht-Erwerbstä-
Hinweise auf eine wachsende Diskrepanz.8 tigkeit von Frauen wegen familiärer Verpflichtun-
An dieser Stelle kommt der zweite wichtige gen in Deutschland eine relevante Größenordnung
Faktor ins Spiel. Er betrifft die Vollwertigkeit der von über neun Prozent erreicht gegenüber weniger
Arbeitsmarktintegration von Frauen. Frauen mit als zwei Prozent in den skandinavischen Ländern.10
guter Ausbildung wollen ihren erlernten Beruf Die positiven Wirkungen einer öffentlich
heute dauerhaft so praktizieren, dass sie ökono- verantworteten Care-Ökonomie, die sich an den
misch selbstständig sind. Lernfähige Gesellschaf- Bedarfen entlang des Lebenslaufs von Menschen
ten unterstützen diesen Prozess. Zum einen, in- orientiert, sind vielfältiger Natur. Die bessere Ver-
dem sie Anreizstrukturen, die der steigenden Er- einbarkeit von Familie und Beruf ist ein Moment.
werbsneigung entgegenstehen (wie etwa das Ehe- Die Beförderung der faktischen Geschlechter-
gattensplittung) abschaffen; zum anderen, indem gleichstellung ein weiteres. Ein drittes Moment
sie Tätigkeiten der Pflege, Sorge und Betreuungs- betrifft das Wachstumsmodell. Werden bislang
arbeit, die traditionell in den Familien vorrangig unentgeltlich von in der Regel Frauen in Familien
von Frauen wahrgenommen werden, so profes und sozialen Netzwerken erbrachte Care-Tätig-
sionalisieren und in eine öffentlich verantwortete keiten auf professioneller Basis in das Erwerbs
Infrastruktur überführen, dass ein Gesellschafts- system überführt, entsteht Einkommen und
vertrag entsteht, der partnerschaftlich zwischen Wirtschaftswachstum ohne zusätzlichen Natur-
den Geschlechtern wie zwischen Familie und verbrauch. Unter ökologischen Gesichtspunkten
Staat neu austariert ist. Der Aufbau einer öffent sind ein Mehrkonsum und eine Mehrproduktion
lichen Infrastruktur von Betreuung und Pflege von sozialen Dienstleistungen ergo anzustreben.
betrifft dabei nicht nur die Kinderbetreuung, son- Auch ein Zusammenhang mit der steigenden Le-
dern auch die häusliche und institutionelle9 Pfle- benserwartung deutet sich an. Einerseits ist die
ge älterer Menschen. Dort, wo eine qualitativ steigende Lebenserwartung ein Segen; anderer-
hochstehende öffentliche Infrastruktur gleicher- seits geht sie einher mit der Zunahme chronischer
maßen der Kinderbetreuung wie auch der Pflege Erkrankungen, woraus erhöhte Anforderungen an
und Betreuung alter Menschen existiert, lassen sich gute Pflege und früh einsetzende Krankheitsprä-
für Frauen, zunehmend aber auch für Männer, vention erwachsen. Wird dies vernachlässigt,
Familie und Beruf gut vereinbaren. Gleichzeitig weil auf der gesellschaftlichen Ebene Gesund-
entstehen Arbeitsplätze, die in dem Maße attrak- heitsprävention klein geschrieben wird, so mag
tiv sind, wie Tätigkeiten der Pflege und Betreuung die Lebenserwartung zwar weiter ansteigen, nicht
eine Professionalisierung erfahren haben. Empi- aber die Zahl der gesunden Jahre. Sinkt die Zahl
risch zeigt sich: Länder, die Pflege und Betreuung der gesunden Jahre und steigen im Gegenzug die
als eine öffentlich zu finanzierende und zu er- Lebensjahre mit gesundheitlicher Beeinträchti-
bringende Aufgabe ausgeprägt haben, weisen Ge- gung, wirkt dies im Gesundheitssystem als Kos
burtenraten oberhalb von 1,7 aus; Länder mit tentreiber, obwohl die Lebensqualität der Betrof
familialisierten Pflege- und Betreuungssystemen fenen gar nicht besser, sondern schlechter gewor-
teilen dagegen das Merkmal niedriger Geburten- den ist. Länder, die Pflege im Alter als eine primär
raten und mit wenigen Ausnahmen auch das Merk- von Familien und sozialen Netzwerken zu erbrin-
8 Nicht überraschen kann deshalb, dass sich mittlerweile nach Wanger 2011 rd. die Hälfte der in Teilzeit erwerbstätigen Frauen längere
Arbeitszeiten wünscht.
9 Sofern häusliche Pflege in Deutschland unter Einschaltung professioneller Pflegedienste erfolgt, spricht die deutsche Statistik von ambu-
lanter Pflege (analog zur ambulanten Versorgung im Gesundheitssystem). In der englischen Übersetzung heißt es dagegen „home care.“
Die institutionelle Pflege in Heimen wird wiederum in Anlehnung an das Gesundheitssystem als „stationär“ bezeichnet und als „insti-
tutional care“ übersetzt. In dieser Arbeit werden die Begriffe „ambulant“ und „häuslich“ sowie „stationär“ und „institutionell“ synonym
gebraucht.
10 Dänemark hat mit 1,4 Prozent den EU-weit niedrigsten Wert. Eurostat, PM 185/2010 v. 7.12.2010.
11WISO
Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung
gende Aufgabe begreifen, sind auch hier im Nach- den Alterns ein Stück näher gekommen. Die Zu-
teil. Die Kombination von steigender Lebenser- wächse bewegen sich zwischen einem Plus von
wartung bei sinkendem Anteil gesunder Lebens- knapp 50 Prozent in Schweden (von 9,4 Jahren
jahre bedeutet für pflegende Angehörige nämlich, auf 14 Jahre) und von knapp 38 Prozent in Däne-
dass sie in eine Spirale der permanenten Überforde- mark (von 7,7 auf 10,6 Jahre).
rung mit wachsenden gesundheitlichen Risiken Die Veränderungen bei den gesunden Lebens-
geraten.11 In der deutschen Debatte um die Alte- jahren, die ältere Menschen noch zu erwarten ha-
rung der Gesellschaft wird dieser Aspekt wenig ben, sind für unseren Zusammenhang von erheb
beleuchtet. Dabei ist er von großer Relevanz, licher Bedeutung. Wächst nämlich die Zahl ge-
denn vorliegende Daten deuten darauf hin, dass sunder Lebensjahre bei den Älteren in dem Maße
sich Deutschland in der beschriebenen Falle be- wie auch ihre gesamte Lebenserwartung steigt,
findet. Frauen, die im Jahr 2012 das 65. Lebens- so verschiebt sich der Eintritt des medizinischen
jahr erreichten, konnten noch eine Lebensspan- Pflegerisikos mit der steigenden Lebenserwar-
ne von 21,2 Jahren erwarten; bei den Männern tung. Tritt jedoch eine Entwicklung ein, wie sie
waren es 18,2 Jahre. Dies entspricht dem Durch- die Daten von Abbildung 2 für Deutschland sig-
schnitt des nordischen Länderquintetts. In der Ein- nalisieren, so kommt es zu einer Expansion der
zelbetrachtung schneidet Dänemark am schlech- Zeitspanne, wo ältere Menschen chronisch krank
testen und Island am besten ab (DK: Frauen: 20,2, und pflegebedürftig sind. Unsere Analyse führt zu
Männer: 17,5; IS: Frauen: 21,5, Männer: 20,1). folgender These: Ökonomisch hoch entwickelte
Die anderen nordischen Länder liegen teils unter, Länder, die die Gleichstellung der Geschlechter
teils über dem deutschen Niveau (Frauen: FI: 21,6, aktiv betreiben, indem sie für Pflege und Betreu-
NO: 21; SE: 21,5; Männer: FI: 17,8, NO: 18,3, DE: ung am Anfang wie am Ende des Lebens eine für
18,5).12 Während jedoch in Deutschland das Gros alle gut zugängliche servicebasierte Infrastruktur
dieser Jahre durch chronische Erkrankungen ge- vorhalten, die Familien wirksam entlastet und
prägt sein dürfte, verhält es sich in den skandina- unterstützt, erzielen höhere Geburtenraten als
vischen Ländern bei Männern wie Frauen um Länder, die diese Aufgaben primär den Familien
gekehrt. Abbildung 2 stellt die gesunden Jahre und damit vorrangig den Frauen zuweisen. Zu-
der 65-jährigen Frauen dar. Im Jahr 2000 lagen gleich ist die Frauenerwerbstätigkeit höher, denn
Deutschland, Dänemark und Schweden ziemlich erstens werden Frauen durch Familienpflichten
gleichauf mit etwas über neun gesunden Jahren. weniger an der Ausübung beruflicher Tätigkeit
Finnische Frauen bewegten sich abgeschlagen bei gehindert und zweitens trägt die Care-Ökonomie
6,9 Jahren. Dies hat sich umgekehrt. In allen skan- selbst zur Schaffung von Arbeitsplätzen bei. Da
dinavischen Ländern gab es beim Gesundheitszu- die Arbeitsplätze, die aus der Professionalisierung
stand älterer Frauen Fortschritte, in Deutschland von Care-Tätigkeiten hervorgehen, nicht mit
Rückschritte. Bei den Männern ist das Muster ähn- einem zusätzlichen Naturverbrauch einhergehen,
lich. Während in Deutschland von 2000 bis 2012 fügt sich ein Mehrkonsum von solchen sozialen
ein Rückgang der gesunden Lebensjahre um rund Dienstleistungen in eine auf sozial und ökolo-
ein Drittel von zehn auf 6,7 zu verzeichnen ist, gisch nachhaltige Wertschöpfungen gerichtete
sind skandinavische Männer dem Ziel des gesun- Wachstumsstrategie. Gesellschaftlich resultiert
11 Die Siemens Betriebskrankenkasse hat diesbezüglich eine Untersuchung durchgeführt. Ergebnis: Pflegende Angehörige werden weit
überdurchschnittlich häufig krank und entwickeln Medikamentenabhängigkeiten. Bei chronischen und schwerwiegenden Erkrankun-
gen liegen sie um gut 50 Prozent über dem Durchschnitt. Stärker noch als die körperliche Belastung wirkt die psychische Belastung
krankmachend. Die Depressionshäufigkeit liegt dreifach über dem Normalwert. Trotzdem, es fällt vielen pflegenden Angehörigen
schwer, sich die Überforderung einzugestehen. Sie bewegen sich auf einer Negativspirale, die erst durchbrochen wird, wenn es zum Zu-
sammenbruch kommt. Zit. nach Frankfurter Rundschau Nr. 23 v. 28.1.2011, S. 2.
12 Vgl. Eurostat: Datensatz „Gesunde Lebensjahre (ab 2004) [hlth_hlye]“ mit Update vom 24.3.2014.
12Wirtschafts- und Sozialpolitik
WISO
Diskurs
Abbildung 2:
Gesunde Lebensjahre im Alter von 65 Jahren 2000 – 2012: Frauen
17,0
16,0 16,3 15,9
15,7 15,9
15,5 15,2 15,4
15,0 14,7
14,8
Gesunde Jahre der ab 65-Jährigen: Frauen
14,3 14 14,3
14,0 14
13,9 13,7
13,5
13,0 13,1 13 12,9
12,8
12,3 12,1
12,0 11,9
11,0 11,1
10,4
10,0 9,9
9,9
9,5
9,2 9 9
9,0 9,3 8,9 8,9
8,6
8,0 7,7
7,1 7,1 7,3
7,0 6,9 6,9
6,6 6,7
6,0 5,9
5,0
2000 2003 2005 2007 2009 2010 2011 2012
Deutschland Finnland Dänemark
Island Norwegen Schweden
Lesehilfe: Vor dem Jahr 2005 konnten in Deutschland diejenigen Frauen, die in dem jeweiligen Jahr 65 Jahre alt geworden waren, noch jeweils
gut 9 von Gesundheit geprägte Lebensjahre erwarten. Ab dem Jahr 2005 sind es nur noch zwischen 6 und 7,5 Jahre. Die Daten vor
2004 und danach sind wegen eines Bruchs in der Zeitreihe nur bedingt vergleichbar.
Quelle: Eurostat, Strukturindikatoren über Gesundheit [hlth_hlye], Updates vom 22.5.2013 (Daten vor 2004) und 24.3.2014
(Daten ab 2004); eigene Darstellung.
daraus ein Mehrwert, der über die Beförderung ben. Neben den fünf nordisch-skandinavischen
der Geschlechtergleichstellung hinaus auch dem Ländern gehören dazu aus dem Bereich der kon-
Altern in guter Gesundheit dient. Dass dieser Weg tinentaleuropäischen Sozialstaaten Belgien und
finanzierbar ist, zeigen all die Länder, die sich aus die Niederlande.
dem Vorrang familienbasierter Pflege gelöst ha-
13WISO
Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung
2. Pflegesysteme folgen überwiegend, aber nicht durchgängig
der wohlfahrtsstaatlichen Grundorientierung
„Wir brauchen ein neues Gesellschaftsmodell wie in Skandinavien. Pflege gehört dort
zum Gemeinwesen, man setzt auf kommunale Infrastruktur und gesellschaftliches En
gagement. Es gibt Nachbarschaftskonzepte und Altentagesstätten mit Öffnungszeiten,
die den Arbeitszeiten entsprechen. Da existiert ein ganz anderer Zusammenhalt.“
(Jürgen Gohde, Vorsitzender des Kuratoriums Deutscher Altenhilfe,
zit. nach Windmann 2011: 129)
Im Großen und Ganzen folgen die national ausge- ren, halten die familiären Abhängigkeiten auf-
prägten Pflegesysteme13 den jeweiligen wohlfahrts- recht. Drittens bindet der konservative Sozialstaat
staatlichen Grundorientierungen. Die Wohlfahrts im zumindest deutschsprachigen Raum die Aus-
typologie von Esping-Andersen (1990, 2000), auf gestaltung der Sozialversicherungssysteme an die
die üblicherweise Bezug genommen wird, un ter Wahrung der Statusorientierung. Bei der Kran-
scheidet drei bis vier verschiedene Grundtypen. kenversicherung gibt es dementsprechend gesetz-
Die skandinavischen Länder sind durch ein um- liche Kassen für primär Arbeitnehmer_innen, pri-
fassendes wohlfahrtsstaatliches Dienstleistungs vate Kassen für Selbstständige und Gutverdiener,
angebot geprägt. Es ist auf Egalität ausgerichtet Beihilfekassen für Beamt_innen sowie Versor-
und bietet eine Basis für die immerhin ange gungswerke für gut verdienende verkammerte Be-
näherte Erwerbsbeteiligung von Männern und rufe (Ärzt_innen, Apotheker_innen, Rechtsan-
Frauen. Deutschland gehört nach dieser Typolo- wält_innen) und die staatlich subventionierte
gie zusammen mit den anderen mitteleuropä Künstlersozialkasse für finanziell darbende Autor_
ischen Ländern (Österreich, Schweiz, Frankreich, innen, Schauspieler_innen und Musiker_innen.
Belgien, Niederlande) zu den konservativ-korpo- Öffentlich ist bei den Sozialversicherungssys
ratistischen Sozialstaaten. Konservativ sind diese temen die Finanzierung und Steuerung. Die Leis-
Sozialstaaten in mehrfacher Hinsicht. Erstens ha- tungserbringung dagegen basiert auf einer Misch-
ben sie in Form stark ausgeprägter Statusorien struktur aus frei-gemeinnütziger, privat-gewerb
tierungen ständestaatliche Muster konserviert. In licher und öffentlicher Leistungserbringung.
den deutschsprachigen Ländern dient etwa das Nun ist die Realität meist komplexer als es
nur dort anzutreffende gegliederte Schulsystem Modelle vorsehen. Auch Hybridsysteme, die Bau-
mit seiner frühen Selektion der Statuskonservie- steine aus unterschiedlichen Systemkontexten
rung. Zweitens sind sie Familienernährer-Modelle. kombinieren, kommen vor. Die Pflege liefert da-
Nicht das Individuum mit je eigenständigen für ein gutes Beispiel. Theoretisch sind im Span-
Rechten steht im Mittelpunkt, sondern die Fami- nungsfeld von Familie, Markt, Staat und sozialen
lie mit Haupternährer und zuverdienendem Part- Netzwerken ganz unterschiedliche Arrangements
ner. Wechselseitige Unterhaltspflichten, wie sie denkbar. Die Spannweite reicht von familien
in Skandinavien schon lange nicht mehr existie- basiert-karitativen Ansätzen über Markt-Staat-
13 Zu den Details der in Europa und der OECD ausgeprägten Arrangements von Pflege und Unterstützung älterer Personen vgl. Hammer/
Österle 2004; BMASK 2005; Skuban 2004; Beadle-Brown/Kozma 2007; Brandt 2009; Haberkern/Brandt 2010; OECD 2011a und European
Commission 2013.
14Wirtschafts- und Sozialpolitik
WISO
Diskurs
Mischmodelle bis zur rein staatlichen Leistungs- das etablierte System wegen schlechter Ergebnis-
erbringung. Welche Arrangements sich durchset- se so massiv unter Druck steht, dass eine Politik,
zen und wie sie sich entwickeln, hängt von vielen die einen alternativen Ansatz verfolgt, dafür auch
Faktoren ab und kann hier nicht näher beleuch- Mehrheiten gewinnen kann.
tet werden.14 Tabelle 1 versucht eine Systematisie- Aus der Perspektive der Gesundheitssysteme,
rung des Status-quo.15 Sie folgt der Auffassung, die in den konservativ-korporatistischen Sozial-
dass zwei Fragen für die Abgrenzung innerhalb versicherungsstaaten ausgeprägt wurden, könnte
von EU und OECD zentral sind: erstens die Frage, man erwarten, dass die Pflegesysteme der glei-
ob Pflegeleistungen eher informell oder formell, chen Logik folgen. Was für Medizin im Gesund-
eher von den eigenen Familienangehörigen oder heitssystem gilt, würde dann analog für Pflege im
von professionellen Diensten erbracht werden, Pflegesystem gelten und zugleich die Basis bilden
und zweitens die Frage nach der Höhe öffentli- für die Verzahnung beider Systeme. Tatsächlich
cher Finanzierung in Bezug auf die Wirtschafts- ordnen sich die konservativen Sozialstaaten bei
kraft. Wählt man dieses Doppel-Kriterium als der Pflege jedoch unterschiedlichen Grundtypen
Scheidelinie, ergeben sich zwei Grundtypen, die zu. Während Belgien und die Niederlande Pflege
sich entlang der wohlfahrtsstaatlichen Grund professionell und bedarfsorientiert ausgeprägt
orientierung in Sub-Typen auffächern. Als Grund- haben, weisen Deutschland und Österreich einen
typen unterschieden werden ein familienbasier- vergleichsweise geringen Professionalisierungs-
tes System mit geringem bis mittlerem öffentli- grad auf. Die deutschsprachigen Länder teilen
chem Finanzierungsanteil und ein servicebasier- mit süd- wie osteuropäischen Ländern ein hohes
tes System mit mittlerem bis hohem öffentlichem Maß an Familialisierung und informeller Leis-
Finanzierungsanteil. Im familienbasierten System tungserbringung. Das familienbasierte System va-
hat die informelle Pflege durch Familienangehö- riiert nach zwei, das servicebasierte System nach
rige und soziale Netzwerke Vorrang vor der pro- drei Untertypen. In diesen Untertypen kommen
fessionellen Pflege; im service-basierten System Merkmale zum Tragen, die in der wohlfahrts-
ist es umgekehrt. Die Politik ist je nach Grundtyp staatlichen Grundorientierung angelegt sind. So
anders ausgerichtet. Der familienbasierte Grund- stützt sich die familialisierte Pflege in den süd
typ korrespondiert mit einer Politik, die mehr an europäischen Ländern auf Familie im erweiterten
der Aufrechterhaltung eines möglichst hohen Sinne resp. den Familienclan (Hammer/Österle
Anteils von Familienpflege als daran interessiert 2004: 46), in den deutschsprachigen Ländern
ist, eine qualitativ hochstehende und für alle gut dagegen auf die Kernfamilie. Kernfamilie contra
zugängliche Pflegeinfrastruktur zu schaffen. Im erweiterte Familie ist nicht das Einzige, was die
servicebasierten System dagegen ist die Politik deutschsprachigen Länder von den süd- wie ost-
primär darauf ausgerichtet, das professionelle europäischen Ländern trennt. Ein weiterer zen
Pflegesystem zu stützen und weiterzuentwickeln. traler Unterschied ist darin zu sehen, dass es in
Dies mit der Einschränkung, dass sich die Pflege- Deutschland bei den professionell erbrachten
politik im Markt-Staat-Untertyp (Variante S-2) Pflegeleistungen eine strikte öffentliche Regulie-
vorrangig auf die öffentlichen Leistungen be- rung gibt, die einem eng verrichtungsbezogenen
zieht. Hier wie dort ist denkbar, dass die Wei Konzept von Pflege folgt. Nicht der konkrete Be-
terentwicklung Schritte beinhaltet, die auf eine darf des pflegebedürftigen Menschen wie in den
Systemtransformation hinauslaufen. Etwa weil
skandinavischen Ländern, sondern die Gering-
14 Siehe die in der vorangegangenen Fußnote aufgeführte Literatur und für die Regelungen im Detail das MISSOC-Informationssystem der
Europäischen Kommission zu den sozialen Sicherungsleistungen.
15 Neben den für diese Arbeit ausgewerteten Originalquellen stützt sie sich auf die Länderprofile von OECD (2011a) und das MISSOC-In-
formationssystem (Update vom Juni 2013). Einschränkungen der Vergleichbarkeit müssen dabei beachtet werden. Die Daten der OECD-
Studie erfassen bei Deutschland, den Niederlanden, Italien, Polen und einer Reihe anderer Länder sowohl die medizinisch veranlassten
Pflegeleistungen wie die sozialen Unterstützungsleistungen (nursing resp. health-related-care und social longterm care), bei anderen
Ländern (u. a. Belgien, Dänemark, Island, Norwegen, Schweiz und Österreich) dagegen nur die Nursing-Leistungen.
15WISO
Diskurs Friedrich-Ebert-Stiftung
Tabelle 1:
Pflege der älteren Bevölkerung im Systemvergleich
Familienbasiertes Pflegesystem Servicebasiertes Pflegesystem
(Vorrang der informellen Pflege; (Vorrang der formellen Pflege;
Grundsystem geringe öffentliche Finanzierung) mittlere bis hohe öffentliche Finanzierung)
F-1 F-2 S-1 S-2 S-3
Varianten Erweiterte Familie; Kernfamilie; Markt-Staat-Misch- Umfassende Universalistisches
prekäre Regulierung enge Regulierung systeme; enge Leistungsdichte; öffentliches System;
der öffentlichen der öffentlichen Regulierung gemischte Träger- hohe Leistungs-
Pflegeleistungen Pflegeleistungen struktur integration
Länder Italien, Spanien, Deutschland, Irland, Großbritan- Belgien, Dänemark,
Griechenland, Österreich, nien, Neuseeland, Niederlande, Finnland, Island,
Portugal, Polen, Australien (Frankreich) Norwegen,
Slowakei, (Slowenien)1 Schweden
Tschechien, Korea (Schweiz)1
Pflegebegriff Enger Pflegebegriff; Enger Pflegebegriff Erweiterter Pflegebegriff
kein ganzheitlicher Ansatz
Professio- Sehr gering Gering bis mittel Unterschiedlich Hoch
nalisierung
Professionelle Sehr geringe Mittlere Hohe Hohe Hohe
Pflege Bedeutung Bedeutung Bedeutung Bedeutung Bedeutung
Leistungs- Hürdenlauf Schwierig (polarisierte Schwierig (polarisierte Niedrigschwellig Niedrigschwellig
zugang Strukturen) Strukturen)
„Grauer Hohe Relevanz Mittlere Relevanz Mittlere Relevanz Geringe Relevanz Geringe Relevanz
Pflegemarkt“
Öffentliche < 0,8 % des BIP > 0,8 % bis 0,8 % bis > 1,8 % bis > 1,8 % bis
Finanzierung2 < 1,2 % des BIP < 1,6 % des BIP nahe 4 % des BIP nahe 4 % des BIP
Öffentliche Prekär Ausgabensteuerung Ausgabensteuerung Bedarfssteuerung Bedarfssteuerung
Steuerung
1) Die Zuordnung von Slowenien wie auch der Schweiz ist nicht eindeutig. In Slowenien liegt ein dominant öffentliches, auf Sachleistungen
basierendes System vor mit allerdings kaum mittelhoher öffentlicher Finanzierung. Die Schweiz setzt höhere öffentliche Mittel ein
(2011: 1,5 Prozent des BIP), die jedoch weniger als 50 Prozent der Gesamtausgaben decken. Gleichzeitig ist das System familienbasiert.
2) Bei den F-1-Ländern hat Spanien (0,6 Prozent des BIP) und bei den F-2-Ländern Österreich (1,2 Prozent des BIP) den höchsten
öffentlichen Finanzierungsanteil. Das österreichische System wird dabei anders als das deutsche über Steuern finanziert. In der
Markt-Staat-Gruppe ist die Finanzierung in Neuseeland am stärksten öffentlich geprägt (1,4 Prozent des BIP werden öffentlich, nur
0,1 Prozent des BIP privat bereitgestellt). In der S-2-Gruppe liegen die Niederlande auf dem Niveau der skandinavischen Kernländer.
Quelle: Eigene Darstellung; Angaben zu den öffentlichen Ausgaben aus OECD 2013.
haltung der öffentlichen Ausgaben ist die Ziel und die Finanzierung gestaltet sich als Misch
stellung. Ein öffentliches Steuerungssystem, das finanzierung aus privaten Pflegeausgaben und
nach strikt bürokratischem Reglement Pflegebe- öffentlichen Zuschüssen. Neben den skandina
dürftigkeit nach verschiedenen Stufen feststellt vischen Ländern und einer Teilgruppe aus dem
und mit Ansprüchen auf Geld- und/oder Sach- kontinentaleuropäischen Raum gehören auch
leistungen verknüpft, fehlt in den südeuropä einzelne angelsächsische Länder zum service
ischen Ländern. Die dortige Steuerung ist prekär basierten Grundtyp. Ein Pflegearrangement, das
16Wirtschafts- und Sozialpolitik
WISO
Diskurs
die Bezeichnung „System“ rechtfertigt, existiert tische Logik spricht für die Familialisierung. Auf-
dort aber nur eingeschränkt. In Großbritannien gabe der Politik ist es dabei, einerseits den für die
prägt der staatliche Gesundheitsdienst (NHS) die Gesellschaft extrem billigen Familienpflegedienst
medizinische Pflege; analog den skandinavischen durch etwas Unterstützung stabil und anderer-
Ländern wird sie kostenlos gewährt. Die nicht an seits das Qualifikationsniveau der Pflegefach
den NHS angedockte Pflege ist als kommunale kräfte in einem Bereich zu halten, der sich mit
Aufgabe in jeder Region anders gestaltet, wobei niedriger Bezahlung vereinbaren lässt. Im F-2-Typ
meist hohe Zuzahlungen verlangt werden. Wo finden wir genau die angesprochenen, sich wech-
weder die universalistischen Leistungen des NHS selseitig bedingenden Merkmale: (1) einen engen
greifen noch die Zugangskriterien für kommuna- Pflegebegriff; (2) eine nur schleppend vorankom-
le Leistungen erfüllt werden, gilt die Marktlogik. mende Professionalisierung; (3) hohe Zutrittsbar-
Warum einzelne mitteleuropäische Länder rieren zu guter Pflege aufgrund einer zersplitter-
analog zu den skandinavischen Ländern ein auf ten, intransparenten Angebotsstruktur mit großen
professionalisierten Dienstleistungen gegründe- Qualitätsunterschieden; (4) eine hohe Bedeutung
tes Pflegesystem aufgebaut haben, während die kommerzieller Träger einschließlich eines Ein-
Pflegearrangements im deutschsprachigen Raum fallstors zum grauen Pflegemarkt, über den sich
ihren Anker immer noch in der Familie haben, Angehörige preisgünstige Pflegehilfe organisieren
kann hier nicht weiter erörtert werden. Ich will es und (5) eine auf die Geringhaltung der öffent
bei einem Hinweis belassen, der mir zentral er- lichen Ausgaben gerichtete Steuerung. Der ange-
scheint. Die Benelux-Länder teilen mit den skan- sprochenen Gemeinsamkeit steht als zentraler
dinavischen Ländern, dass sich Pflege und Medi- Unterschied jedoch nicht nur die Trägerstruktur
zin im Gesundheitswesen weit mehr auf Augen- (dominant kommunale Leistungserbringer in
höhe begegnen als in Deutschland, wo bis heute den nordischen Ländern; dominant kirchliche
ein hierarchisches Gefälle zwischen einer männ- und frei-gemeinnützige Leistungserbringung in
lich geprägten Medizin und einer weiblichen den Niederlanden und in Teilen von Belgien) ent-
Pflege, die zur Medizin in einem Unterordnungs- gegen. In die öffentliche Finanzierung sind in den
verhältnis („Pflege als Magd der Medizin“) steht, nordischen Ländern höhere Einkommen und Ar-
überlebt hat. Das deutsche Gesundheitssystem beitgeber_innen weit stärker eingebunden als etwa
ist medizinzentriert und aufgeladen mit ärztli- in den Niederlanden. Die stärkere Einbindung er-
chen Standesinteressen. Bis heute spielen ärztli- gibt sich aus zwei Momenten: Die Langfristpflege
che Standesvertreter_innen und eine ihnen zuge ist steuerfinanziert; die Akutpflege ist überwie-
neigte Politik bei der Verhinderung der Akade gend steuerfinanziert. Dort, wo sie wie in Norwe-
misierung von Pflege erfolgreich über Bande. Bei gen über Sozialbeiträge finanziert wird, lastet die
der Altenpflege kommt erschwerend hinzu, dass Finanzierung überwiegend bei den Arbeitgeber_
hier Gesundheitspolitik und Familienpolitik auf- innen. In den Niederlanden dagegen erfolgt die
einandertreffen. Die gesundheitspolitische Logik Finanzierung sowohl der Langfristpflege wie der
spricht für eine Professionalisierung, grenzt sie Akutpflege überwiegend durch Beiträge, von de-
wegen der Subordination der Pflege unter die ren Mitfinanzierung die Arbeitgeber_innen frei-
Medizin dann aber ein auf ein medizinisch ge- gestellt sind.16
prägtes Verständnis von Pflege. Die familienpoli-
16 Mit Stand 1.6.2013 sahen die Finanzierungsregeln wie folgt aus: Der Beitragssatz zur Allgemeinen Krankenversicherung (Health Insu-
rance Act – Zorgverzekeringswet, Zvw) betrug für Arbeitnehmer_innen 7,1 Prozent und für Selbstständige 5,0 Prozent mit einer Beitrags
bemessungsgrenze, die bei 50,853 Euro lag. Beim Allgemeinen Gesetz über Besondere Krankheitskosten als primärer Finanzierungs-
quelle der Langfristpflege (Algemene wet bijzondere ziektekosten, AWBZ) musste jeder Einwohner bis zu einer Einkommensgrenze von
33.863 Euro einen Beitragssatz von 12,65 Prozent entrichten. Die Arbeitgeber sind freigestellt. Quelle: MISSOC, Stand 1.6.2013.
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