Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurochirurgie; 1. und 2. Oktober 2004, Wien (Abstracts). Anläßlich des 40jährigen ...
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
40. Jahrestagung der
Homepage:
Österreichischen Gesellschaft für
www.kup.at/
Neurochirurgie; 1. und 2. Oktober JNeurolNeurochirPsychiatr
2004, Wien (Abstracts). Anläßlich Online-Datenbank
mit Autoren-
des 40jährigen Bestehens der Wiener
und Stichwortsuche
Universitätsklinik für
Neurochirurgie
Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2004; 5 (Sonderheft 1)
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
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Univ.-Prof. Dr. Christian Enzinger Univ.-Prof. Dr. Prof. Dr. Dipl.-Psych.
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Uniklinik Graz
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Prim. Univ.-Prof. Dr. Priv.-Doz. Mag. Dr.
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Datum der
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Die Teilnahme an dieser Fortbildungsveranstaltung ist Angehörigen der Fachkreise
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Die Universitätsklinik für Neurochirurgie in Wien feiert im Oktober dieses Jahres ihr 40jähriges Jubiläum.
Ein solcher Tag ist meist ein guter Anlaß, einen Blick zurückzuwerfen, gibt aber auch die Gelegenheit,
Visionen über die Zukunft unseres Faches anzustellen. Aus diesem Grund haben wir die diesjährige
E D I T O R I A L
Jahrestagung unter das Motto „Quo vadis neurochirurgia?“ gestellt.
Das Fach Neurochirurgie unterlag sehr früh und in großem Maße den technologisch bedingten Ver-
änderungen. Beispielhaft seien hier die rasante Entwicklung der intraoperativen Bildgebung, der endo-
vaskulären Therapie, der minimal-invasiven Mikrochirurgie, der Radiochirurgie und der Bandscheiben-
prothetik genannt.
Der Rückblick fällt durch die lange Tradition der Hirnchirurgie in Wien leicht: Ich darf hier die Pionier-
arbeit von Anton von Eiselsberg nennen, der schon 1904 die erste Hirnoperation im Allgemeinen
Krankenhaus durchführen konnte. Sein Nachfolger Egon Ranzi hat zusammen mit dem Anatomen
J. Tandler „Die chirurgische Anatomie und Operationsplanung des zentralen Nervensystems“ als
Standardwerk herausgebracht. Im weiteren ist Leopold Schönbauer für seine bahnbrechenden Arbei-
ten im neurochirurgischen Bereich zu würdigen. Während seiner Zeit reifte das nach wie vor gültige
Konzept der Organspezialisierung in der Chirurgie so weit, daß sich die Neurochirurgie als eigen-
ständiges Fach etablieren konnte.
Am 1. Oktober 1964 wurde die Universitätsklinik für Neurochirurgie als erste Universitätsklinik in
Österreich eröffnet und damit die lange Tradition der Hirnchirurgie als eigenes Fach fortgeführt.
Dies war der Beginn einer enorm raschen Entwicklung unseres Faches, die Sie alle mitgetragen haben.
Durch die sprunghafte Entwicklung der Neurochirurgie war auch eine räumliche Erweiterung notwen-
dig geworden, die durch den Bau des heutigen Hauses 1984 zukunftsweisend realisiert werden konnte.
Die weitere Entwicklung der Neurochirurgie zu einer Hightech-Chirurgie bringt uns heute unweiger-
lich – und früher als andere Fächer – in die Schere zwischen technischer Machbarkeit, Patienten-
ansprüchen und Ökonomie. Darüber hinaus sind Veränderungen im universitären Bereich zu bewäl-
tigen. Wir alle stehen direkt vor dieser Kreuzung. Noch ist keine Ampel installiert, sodaß wir uns ge-
meinsam entscheiden können, welchen Weg wir gehen wollen.
Die Jahrestagung und das internationale Symposium anläßlich des 40jährigen Bestehens der Universi-
tätsklinik sollen dazu beitragen, den richtigen Weg für unser Fach zu beschreiten.
Ich danke allen Teilnehmern für ihre Beiträge und dafür, am Gelingen der Jahrestagung der Österrei-
chischen Gesellschaft für Neurochirurgie und des 40jährigen Jubiläums mitgewirkt zu haben.
Im Namen aller Mitarbeiter,
Univ.-Prof. Dr. E. Knosp
Herausgeber:
B. Mamoli, Wien
Field-Editor Neurologie: Editorial Board:
B. Mamoli, Wien H. Aschauer, Wien W. Kristoferitsch, Wien
Ch. Baumgartner, Wien W. Lang, Wien
Field-Editor Neurochirurgie: H. Binder, Wien L. Pezawas, Wien
F. Böck, Wien Th. Brücke, Wien M. Schmidbauer, Wien
W. Grisold, Wien G. Schnaberth, Wien
Field-Editor Psychiatrie: H. P. Kapfhammer, Graz J. Tauscher, Wien
S. Kasper, Wien E. Knosp, Wien K. Ungersböck, St. Pölten
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. Sonderheft 1/2004 5
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.40 JAHRE
NEUROCHIRURGISCHE KLINIK WIEN 40 JAHRE
NEURO-
H. Brenner CHIRURGISCHE
ehem. Vorstand der neurochirurgischen Abteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien KLINIK WIEN
Dieser Tag und dieser Hörsaal wek- Es war aber auch die Zeit der akade- zu den Spitzenleuten Europas zählte
ken unweigerlich Nostalgien und mischen Feudalherrschaft, die Zeit und es zudem wie kein anderer ver-
rühren das Gemüt. Deshalb danke vor dem ersten UOG. Der Klinikchef stand, die positiven Seiten des Popu-
ich nicht nur für die ehrende Einla- war zugleich Personalhoheit, gegen lismus zu nutzen.
dung, sondern auch für die Wahl des seine Entscheidungen gab es keine
Ortes. Kaum einen Steinwurf entfernt Appellationsinstanz. An der I. Chirur- Mag es wie eine Übertreibung klin-
durfte ich viele Jahre die chirurgische gischen Klinik in Wien kam noch et- gen, wenn ich meine, daß die uns
Hauptvorlesung supplieren, und an was hinzu: das Zölibat – von Theodor betreffende Revolution des 20. Jahr-
diesem Podium fand die Probevor- Billroth angedacht und von Anton v. hunderts auch von diesem Areal ihren
lesung im Rahmen der Habilitation Eiselsberg übernommen. Es war zwar Ausgang nahm? Die Revolution wurde
statt. Das alles zu einer Zeit, als der nicht mehr obligat, nistete aber allent- am Abend des 30. September 1960
Hörsaal überfüllt war und bei fast halben. Als ich in den 1950er Jahren mit einem Fackelzug eingeleitet, an
jeder Narkoseeinleitung und Opera- zu heiraten gedachte, mußte ich zum dem Tag, an dem der große Potentat
tion Jungkollegen blaß-bleich aus Chef. Der war sichtlich enttäuscht und seinen akademischen Abschied nahm,
den letzten Reihen kippten; es waren meinte prompt: „Schade Brenner, Du der Chef, der über eine Klinik mit
mitunter Hörer der philosophischen hättest doch eine Zukunft gehabt. Ich mehr als 440 Betten gebot, der Dekan,
und juridischen Fakultät. habe geglaubt, aus Dir einen großen Rektor, Nationalrat und nicht bestell-
Hirnchirurgen machen zu können…“ ter Bundespräsident war. Er starb drei
Es war aber auch die Zeit, als Hirn- Jahre später und hat sein Lieblings-
eingriffe zwar schon in Narkose, aber Nun wäre es ungerecht, Gattinnen als kind nicht mehr gesehen.
von Allgemeinchirurgen oder, wie Hindernis für eine fachliche Karriere
etwa in München, von Neurologen anzusehen und Leopold Schönbauer Der Abschied Schönbauers war das
vorgenommen wurden. Die Zeit also, als alten, eigensinnigen Vorstand dar- langersehnte Startsignal für die Etab-
in der es noch keinen Facharzt und zustellen. Nein, er war in seinen be- lierung eigenständiger Kliniken: der
keine Gesellschaft gab, nur eine be- sten Jahren ein ungemein kreativer, Urologie, der Kieferchirurgie, der
scheidene AG, die wir 1953 in einem vielseitiger Chirurg von enormer gei- Orthopädie und der Neurochirurgie.
Cafe in Bad Ischl gegründet hatten. stiger Begabung und Initiative, der Indes jedoch die ersten drei bereits
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NEURO-
CHIRURGISCHE
KLINIK WIEN
nach kurzen universitären und mini- reiht: aus den USA Paul Bucy (Tryon, Technische Entwicklungen haben
steriellen Formalakten existierten, North Carolina), aus Wien Herbert unser Fach und diese unsere Klinik
war für die Neurochirurgie eine Kraus und aus Deutschland Hans- früher als alle anderen aus den Ge-
Neuschöpfung vorgesehen, um den Werner Pia (Gießen an der Lahn). mäuern des Jahres 1776 herausge-
Bedürfnissen ihres steilen Fortschrit- führt und ihr neues Aussehen und
tes einigermaßen zu entsprechen. Am 1. Oktober 1964 wurde die Kli- Ansehen, Bewunderung und Respekt
Schönbauer hatte sie ja 1926 nach nik eröffnet. Franz Jonas war noch verschafft. Die neue Klinik war am
Lainz „entführt“, 1939 zurückge- Bürgermeister, Kurt Heller Vizebür- Einsatz moderner Verfahren führend
bracht und danach wie einen Schatz germeister, Josef Ganglberger und beteiligt und hat nicht zuletzt von
gehütet. Wolfgang Koos bereits als weitere einer persönlichen Beziehung des
Oberärzte bestellt. Bei der akademi- Stadtoberhauptes und des Klinikchefs
Wo sollte nun die neue Klinik entste- schen Eröffnung durch Herbert Kraus profitiert. Leider ist es weder Herbert
hen? Für einen Zu- oder Neubau war war eine Reihe medizinischer Per- Kraus noch Wolfgang Theodor Koos
nirgends Platz und vor allem verbot sönlichkeiten anwesend, das Erlebnis gegönnt, an diesem Jubiläum teilzu-
der Denkmalschutz jedwede äußere des anschließenden Rundgangs durch nehmen.
Veränderung des Alten AKHs. So blieb die Klinik bleibt mir unvergeßlich.
nur die erste Vakanz einer Doppel- Einer der Ehrengäste blieb im stereo- Wir fragen uns heute, wie es möglich
klinik abzuwarten: es war dies 1961 taktischen OP-Saal zurück und fragte war, in jenem alten Gebäude und in
die I. HNO nach Emil Schlander. mich: „Wie könnt Ihr den nach Koor- dieser räumlichen Enge fruchtbar zu-
Diese Wahl hatte Gegner und Befür- dinaten korrigierten Zielpunkt im sammenzuarbeiten: zwei Tische in
worter. Heftigster Befürworter war – Patientengehirn genau treffen?“ einem OP-Saal, Röntgen und OP Tür
leicht zu erraten – der Vorstand der Er hatte offensichtlich aufmerksam and Tür etc. Nun, Hand aufs Herz,
antipoden Klinik, Otto Novotny. zugehört und eine Gedankenlücke so schrecklich es klingen mag, war es
Die Gegner hielten es allerdings für bemerkt. Ich verwies auf das neben- gar nicht, denn die propädeutischen
ein Sakrileg, die älteste HNO-Klinik stehende Phantom, die Winkelwerte Vorteile dieser „enclosed situation“
der Welt zu liquidieren. Die über- und Sondenlänge, die abzulesen und darf man nicht unterschätzen. Nie,
wiegende Mehrheit blieb realistisch, zu übertragen waren. Damit war der liebe Freunde, konnte eine Live-De-
hatte den bevorstehenden Neubau Gast zufrieden. Er war kein Medizi- monstration, eine aktuelle Rückfrage
des AKHs im Auge und hielt jede ner, sondern Franz Kardinal Dr. Kö- und Ratgebung, eine unverzügliche
Lösung für interimistisch. nig. Mit ihm verband uns bis zu sei- Hilfeleistung und damit eine lebendi-
nem Tod ein herzlicher persönlicher ge Ausbildung besser umgesetzt wer-
Wie dem auch sei, die Fakultät stand Kontakt. den als damals. Bedenkt: Fast alle Mit-
unter Zugzwang, und so wurde 1962 arbeiter hatten von Grund auf zu ler-
der Umbau der Schlander’schen Kli- Die neue Klinik fand regen Zuspruch, nen – und welch hohes Ausbildungs-
nik zwecks Errichtung einer Neuro- doch eskalierte die Situation bereits niveau haben sie erklommen! Viele
chirurgie beschlossen und ihr alles nach wenigen Jahren, als innerhalb haben nicht nur ihre fachliche Perfek-
zugedacht, wofür der Platz reichte: eines Monats drei junge Patienten mit tion, sondern auch leitende Positio-
Zwei OPs mit drei Tischen, Stereo- gutartigen Erkrankungen innerhalb der nen erreicht. Mir sind 15 Chefs einge-
taxie, Röntgen, EEG, Ambulanz so- Wartezeit verstarben. Eine diskrete, fallen, die dieser Klinik entstammen.
wie drei Bettenstationen mit der er- aber sehr energische Information von
forderlichen Infrastruktur. Da es noch seiten Frau Bundesministerin Dr. Ingrid Lassen Sie mich schlußendlich noch
keinen präsumptiven Chef gab, wurde Leodolter und des Stadtsenats führte auf das seltene Flair aufmerksam
ein erster Oberarzt bestellt, ihm Bud- zum raschen Beschluß, sobald wie machen, das dieser Klinik stets zu-
get und Sekretariat anvertraut und möglich eine städtische Abteilung zu eigen war. Kranke fühlten sich wohl,
der Umbau aufgetragen. Dieser dau- schaffen. Die Kapazität dieser Abtei- Diskussionen unter Kollegen fanden
erte zwei Jahre und verlangte in lung war jedoch ebenfalls bald ausge- statt, Gegenfachärzte sahen sich
Anbetracht der strengen Auflagen schöpft, sodaß wir eine neue bean- geborgen. Sie war beliebt!
viel funktionsprogrammatische und tragten, bewilligt bekamen und mit-
architektonische Akrobatik. planten. Sie wurde nach den virtuel- Meine Damen und Herren, wir feiern
len Chefs – Böck und Schuster – unter heute eine historische Klinik, die Ver-
Für die Stelle des Klinikvorstandes Engelbert Knosp eröffnet und ist jetzt beugung, Ruhm und Nachahmung
wurden Anfang 1964 drei Herren ge- Manfred Mühlbauer anvertraut. verdient!
8 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. Sonderheft 1/2004ABSTRACTS ABSTRACTS
NOTIZEN
NEUE MOLEKULARE STRATEGIEN ZUR ENTWICKLUNG EINER LOKALE THERAPIESTRATEGIEN BEI MALIGNEN HIRNEIGENEN
INDIVIDUALISIERTEN THERAPIE VON GLIOMPATIENTEN TUMOREN
S. Spiegl-Kreinecker W. Deinsberger, U. Nestler, M. Winking
Neurochirurgische Abteilung/Theoretische Neurochir- Neurochirurgische Klinik, Justus-Liebig-Universität,
urgie, OÖ Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg, Linz Giessen, Deutschland
Die Prognose für Patienten mit malignen Gliomen hat Die Prognose von Patienten mit malignen hirneigenen
sich in den letzten Jahren nur geringfügig verbessert. Tumoren hat sich trotz intensiver Forschung und Bemü-
Neben der chirurgischen Resektion sowie der Radio- hungen nicht wesentlich geändert. Auch unter Zuhilfe-
therapie stellt die Chemotherapie für Subgruppen von nahme aller zur Zeit verfügbaren technischen Hilfs-
Patienten eine wirksame Ergänzung dar. Neue Ansätze mittel – Neuronavigation, intraoperative Bildgebung
in der Krebstherapie fokussieren auf die zielgerichtete mit Ultraschall oder MRT, prä- und intraoperative funk-
Hemmung von Signalwegen und Wachstumssignalen tionelle Untersuchungen, Fluoreszenzmarkierung – ist
in der Tumorzelle. Häufige genetische Veränderungen die „vollständige Tumorresektion“ eine Illusion, der
bei Gliomen resultieren in Überexpression bzw. Ampli- sicherlich kein Neurochirurg erliegt. Der Tumor wird
fikation der Wachstumsfaktor-Rezeptoren, wie dem mit hoher Wahrscheinlichkeit rezidivieren, meist sogar
PDGFR (platelet-derived growth factor receptor) und am Ort der „vollständigen Resektion“. Aus diesem
EGFR (epidermal growth factor receptor). Weiters Dilemma entwickelte sich die Idee, zusätzlich zur
kommt auch der Expression von Downstream-Signal- chirurgischen Resektion der Tumormasse das Tumor-
molekülen, wie mTOR (mammalian target of rapamy- Rezidiv durch „lokale Therapie“ zu verhindern.
cin), eine essentielle Rolle in der Regulation von Zell-
wachstum und Proliferation zu. In den letzten Jahren haben sich hier wegweisende
Therapiestrategien entwickelt: Gliadel Wafer ermög-
Ziel unserer Studien an der theoretischen Neurochirur- lichen die lokale Chemotherapie, die jedoch durch
gie ist es, anhand von Patientenmaterial und daraus die geringe Eindringtiefe und die ungenügende Wirk-
etablierten Tumorzellkulturen das individuelle Anspre- samkeit von BCNU limitiert ist. Gliasite Ballons stellen
chen auf die Hemmung der genannten Signalwege zu eine lokale Radiotherapie dar, die sich der Resektions-
bestimmen. So wurden bisher z. B. 45 Glioblastome hin- höhle anpaßt, aber aufgrund des starken Dosisabfalls
sichtlich der Expression der PDGFR Isoformen α und β nicht in tiefergelegene Tumorareale eindringt.
mittels Westernblot untersucht. 37/45 waren PDGFR α-
positiv, 32/45 PDGFR β-positiv, wobei 26/45 Gliobla- Die Methode der „convection enhanced delivery“
stome beide Rezeptor-Isoformen exprimierten. Diese erlaubt es, gezielt Wirkstoffe in tiefe Tumorregionen
Daten legen eine wichtige Rolle von PDGFR-vermittel- einzubringen. Wendet man hierbei modernste tumor-
ten Signalen im Wachstum von Gliomen nahe und im- spezifische Zytostatika an (z. B. Interleukin 4-Pseudo-
plizieren PDGFR als potentielles Ziel für einen neuen monas Toxin, TGFα-Pseudomonas Toxin, TGFβ-Anti-
Gliomtherapie-Ansatz. Daher haben wir die In-vitro- sense), so verbessert sich die Treffsicherheit der adju-
Chemosensitivität der entsprechenden Tumorzellen vanten Tumortherapie auf zwei Ebenen. Die jeweili-
gegenüber den Tyrosinkinaseinhibitoren Glivec, ein gen Substanzen befinden sich in klinischen Phase-II-
Therapeutikum, das den PDGFR hemmt und erfolgreich Studien.
in der Leukämietherapie eingesetzt wird, untersucht und
mit der PDGFR-Expression verglichen. Weiters wird zur
Zeit die Wirksamkeit des EGFR-Inhibitors Iressa, der Diese Methodik eröffnet neue Ansätze in der Genthe-
bereits zur Therapie des nichtkleinzelligen Lungen- rapie von Glioblastomen. Waren die bisherigen Ver-
karzinoms zugelassen ist, sowie des mTOR-Inhibitors suche in erster Linie aufgrund unzureichender Appli-
Rapamycin analysiert. kationsverfahren nicht erfolgreich, so verspricht die
direkte Infusion der Genvektoren eine ausreichende
Anreicherung im Tumorareal oder sogar im umgeben-
Ausgehend von einer individuellen Analyse der Expres- den ödematösen Gewebe. Hiermit wäre auch die Ver-
sionsmuster von Targetproteinen, wie Wachstumsfaktor- wendung alternativer Genvektoren, wie z. B. Bakterien
Rezeptoren, aber auch Chemoresistenzproteinen und oder Adenoviren, denkbar, oder die Umstellung der
einem Vergleich mit den entsprechenden Chemosensi- intravenösen Suizidgentherapie auf eine lokale Pro-
tivitätsdaten, sollte es möglich sein, ein Ansprechen des druggabe.
Patienten auf die jeweilige Therapieoption vorherzusa-
gen. Somit könnte auf Basis einer umfassenden Analyse
eine individualisierte Therapie sowohl zu einer Verbes-
serung der Prognose wie auch der Lebensqualität von
Gliompatienten mittels zielgerichteter Therapieansätze
führen.
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NOTIZEN
ZUKUNFTSASPEKTE DER GLIOMCHIRURGIE: MULTIMODALE MULTIDISZIPLINÄRES MANAGEMENT PÄDIATRISCHER
BILDFUSION FÜR DIE NAVIGATIONSGEFÜHRTE OPERATION NIEDRIGGRADIGER GLIOME IN ELOQUENTEN AREALEN
K. Rössler1, B. Gatterbauer1, M. Donat1, S. Asenbaum2, 3, J. V. Anton1, M. Prelog2, W. Eisner1, T. Fiegele1, H. Maier3,
A. Becherer3, R. Beisteiner4, 5, M. Barth4, E. Knosp1 E. Grasbon-Frodl5, S. Felber4, L. B. Zimmerhackl2,
1Universitätsklinik für Neurochirurgie, 2Universitätsklinik K. Twerdy1, J. Burtscher1
für Neurologie, 3Universitätsklinik für Nuklearmedizin, 1
Universitätsklinik für Neurochirurgie, 2Universitätskli-
4
Forschungsgruppe Klinischer F-MRI an der Universitäts- nik für Kinder- und Jugendheilkunde, 3Pathologisches
klinik für Neurologie und Radiodiagnostik, 5Ludwig Boltz- Institut, 4Universitätsklinik für Radiodiagnostik II, Inns-
mann Institut für funktionelle Hirntopographie, Wien bruck und 5Zentrum für Neuropathologie und Prion-
forschung, Ludwig-Maximilians-Universität, München,
Zielsetzung: Die Integration von metabolischer (18F-FDG Deutschland
PET, 11C-Methionin PET) und funktioneller (F-MRT)
Bildgebung in die Neuronavigation mittels multimoda- Einleitung und Zielsetzung: Niedriggradige Gliome
ler Bildfusion zur Erhöhung der Effektivität der Gliom- repräsentieren die größte Gruppe hemisphärieller Tu-
chirurgie wurde untersucht. moren des Kindesalter. Bei Lokalisation in funktionel-
len Arealen muß auf eine radikale Tumorexstirpation
Methoden: Eine interdisziplinäre Datenintegrations- verzichtet werden, um neurologische Defizite zu ver-
plattform (Neuronet) auf Krankenhausebene wurde meiden. Anhand der Fallbeschreibung eines kindlichen
gegründet und damit eine Übertragung verschiedener Oligodendroglioms Grad II sollen die derzeitigen, mul-
funktioneller und metabolischer Bilddaten für die Fusion tidisziplinären Möglichkeiten in Diagnostik und Thera-
im Neuronavigationssystem erleichtert. Ergebnisse pie aufgezeigt werden.
zweier Studien, eine zum Effekt der Integration von
Motor-F-MRT-Daten in die navigationsgeführte Resek- Material und Methode: Ein achtjähriger Knabe wurde
tion von Gliomen (22 Patienten) und eine zweite, zum mit fokal motorischen Anfällen im Bereich der rechten,
Effekt der Integration von FDG und Methionin-Bildda- oberen Extremität auffällig. Die bildgebende Diagnostik
ten für die Operation von Gliomen (18 Patienten), wer- detektierte eine 4 cm große Raumforderung im Motor-
den präsentiert. kortex links mit diffuser, leichtgradiger Kontrastmittel-
anreicherung am Boden des linken Sulcus centralis.
Resultate: Die Integration von 3 Tesla-Motor-F-MRT-Daten Eine funktionserhaltende Tumorresektion wurde mittels
in die navigationsgeführte Operation von Patienten mit kombiniertem Einsatz von intraoperativer Motorkortex-
Gliomen in/um den Motorkortex erlaubte eine große stimulation, intraoperativem, hochauflösendem Ultra-
Resektion bei 20 von 22 (91 %) der Patienten („groß schall und intraoperativer Computertomographie durch-
total“ bei 9 [41 %], „subtotal“ bei 11 [50 %]), bei einer geführt. Postoperativ wurden nach 3 und 11 Monaten
Biopsie blieb es bei 2 Patienten (9 %). Klinisch traten eine magnetresonanztomographische Kontrollen veranlaßt.
transiente neurologische Verschlechterung bei 7 Patien- Aus Paraffinmaterial und EDTA-Blut konnte eine mole-
ten und bei keinem Patienten permanente postoperative kulargenetische Analyse des Tumormaterials erreicht
Störungen auf. Bei den Gliompatienten der PET-Daten- werden.
integrationsstudie zeigte sich nur bei 13 % eine FDG-
Aufnahme (trotz 8 maligner Gliome), jedoch bei 87,5 % Resultate: Die intraoperative Motorkortexstimulation
eine Methionin-Speicherung. Bei 3 Patienten mit „groß erbrachte eine exakte Delineation der funktionellen
total“ resezierten Oligodendrogliomen und 3 Patienten Modalitäten. Unter intraoperativer CT- und Ultraschall-
mit niedriggradigen Astrozytomen korrelierte die Tumor- führung war eine genaue Lokalisation des kontrastmit-
ausdehnung der globalen Methionin-Aufnahme mit den telaufnehmenden, resezierbaren, am Boden des Sulcus
histologischen Grenzen und der T2 MRT-Tumorausdeh- centralis gelegenen Tumoranteils, der die absteigenden
nung. Bei 7 Patienten mit fokaler Methionin-Aufnahme motorischen Fasern für die rechte Hand aufspreizte,
(nur 2 mit Gadolineumaufnahme) innerhalb eines nicht möglich. Die histomorphologische Diagnose lautete
resezierbaren Tumors ergab die histologische Aufarbei- trotz hoher Ki-67-Aktivität Oligodendrogliom Grad II.
tung dieses biopsierten Areals 5 maligne Gliome (2 GBM, Postoperativ zeigte sich bei dem Patienten eine tempo-
3 AA) und nur 2 niedriggradige Astrozytome. räre Funktionsstörung der rechten Hand. Die MRT-Kon-
trolle nach 3 Monaten zeigte den belassenen Tumorrest
Schlußfolgerungen: Die F-MRT-Datenintegration in die als Signalverlängerung (T2) im Motorkortex. Eine MRT-
neuronavigationsgeführte Gliomoperation im Motor- Kontrolle nach 11 Monaten fand keinen Hinweis für
kortexbereich führte zu einer Risikoreduktion für per- eine Tumorprogression. Klinisch-neurologisch zeigten
manente neurologische Defizite. Die PET-Datenintegra- sich bei dem Patienten keine Defizite. Von einer adju-
tion (insbesondere Methionin) erleichtert die Tumorab- vanten Chemotherapie wurde abgesehen. Dieses Vor-
grenzung und Resektion, insbesondere in Oligodendro- gehen wurde durch das Ergebnis der molekulargeneti-
gliomen, und führt zu einer Erleichterung in der Ziel- schen Diagnostik gestützt. Hierbei konnte kein Verlust
punktwahl für die Biopsie und damit zu akkuraterem chromosomalen Materials auf Chromosom 1 (1p) und
Tumor-Grading. Chromosom 19 (19q) festgestellt werden.
10 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. Sonderheft 1/2004
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.ABSTRACTS
Schlußfolgerung: Niedriggradige Gliome des Kindes- Konklusion: Aufgrund der geringen Therapiebelastung NOTIZEN
alters in eloquenten Arealen stellen hohe Anforderun- und des kurzen stationären Aufenthaltes kann GKN in
gen an Diagnostik und Therapie. Eine multidisziplinäre ausgewählten Indikationen bei Rezidivglioblastomen
Bündelung aller beteiligten Disziplinen unter neuro- eine Alternative zur Resektion darstellen.
chirurgischer Führung mündet in maßgeschneiderten
Therapiekonzepten mit exzellenten Ergebnissen für den
Individualfall.
MOLEKULARGENETISCHE UND MAGNETRESONANZSPEKTRO-
SKOPISCHE ANALYSEN VON MENINGIOMEN
KANN GAMMA KNIFE-RADIOCHIRURGIE BEI DER THERA-
W. Pfisterer
PIE VON ANAPLASTISCHEN GLIOMEN EINE ROLLE SPIELEN?
Neurochirurgische Abteilung, Donauspital SMZ-Ost,
B. Gatterbauer1, K. Rössler1, C. Marosi2, K. Dieckmann3, Wien
A. Ertl1, C. Haberler4, K. Heimberger5, E. Knosp1, K. Kitz1 Einleitung: 200 Meningiome wurden mittels immun-
1Universitätsklinik für Neurochirurgie, 2Universitätsklinik histochemischen, molekulargenetischen und bioche-
für Innere Medizin I, 3Universitätsklinik für Strahlenthe- mischen Untersuchungsmethoden analysiert, um Erklä-
rapie und Strahlenbiologie, 4Klinisches Institut für Neuro- rungen für deren fallweises aggressives Wachstum so-
logie, 5Universitätsklinik für Radiodiagnostik, Abteilung wie Rezidivverhalten zu erhalten.
für Neuroradiologie, Wien
Methoden: Mittels Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierungs-
Einleitung: Der Erfolg der derzeit bestehenden Therapie- (FISH-) Methode wurden bei 77 Paraffinmeningiomprä-
schemata zur Behandlung maligner Gliome ist nach wie paraten (59 Grad I, 13 Grad II und 5 Grad III) etwaige
vor nicht zufriedenstellend. In der Regel besteht eine homogene oder heterogene Veränderungen an den
Tumorinfiltration auch außerhalb der kontrastmittelaffi- Chromosomen 1p36,1q25, 14q13, 14q32, 22q11 und
nen Areale und trotz postoperativer Ganzhirnbestrah- 22q12 untersucht. Extrakte von 53 (45 Grad I, 6 Grad II
lung (GHB) und Chemotherapie (CTX) kommt es meist und 2 Grad III) Gefrierpräparaten wurden für die In vitro-
innerhalb weniger Monate zu Rezidiven, die zu weite- 1H-Magnetresonanzspektroskopie (MRS) verwendet.
ren Resektionen und Zyklen von Chemotherapien füh- 40 Meningiome (24 Grad I, 12 Grad II und 4 Grad III)
ren. Wir haben die Behandlung mit Gamma Knife-Radio- wurden mittels Oligonucleotide Microarray Genchips
chirurgie (GKN) als alternative Therapieform im Hin- analysiert. 30 Grad I-Meningiome wurden herangezo-
blick auf die Überlebenszeit untersucht und mit multi- gen, um verschiedene immunhistochemische Untersu-
modal behandelten Glioblastomen (GBM) mit wieder- chungen, wie Proliferationsindex (MIB-1), Progesteron
holten Resektionen verglichen. Rezeptor und Vascular endothelial growth factor, mit
den FISH- und 1H-MRS-Methoden zu kombinieren.
Patienten und Methoden: 20 Patienten (13 m, 7 w) mit
ausbehandelten (CTX, GHB mit 50–66 Gy), rezidivieren- Resultate: Verlust von 1p: 35 % Grad I, 92 % Grad II
den anaplastischen Gliomen (14 GBM, 4 Astrozytome, und 100 % Grad III. Verlust von 14q: 29 % Grad I, 93 %
2 Oligodendrogliome) wurden mittels GKN behandelt. Grad II und 100 % Grad III. Verlust von 22q: 18 % Grad I,
Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Diagnose lag bei 46 % Grad II und 20 % Grad III. Trisomie 22q: 10 %
47 Jahren. Die Isodosenlinie (IDL) umschloß das kontrast- Grad I, 23 % Grad II und 80 % Grad III. Der Verlust
mittelaffine Areal im MRT (25–60 % IDL), das Bestrah- von 22q war für eine höhere Rezidivrate statistisch sig-
lungsvolumen lag zwischen 0,5 und 12,8 cm3. Die Rand- nifikant. Alle Meningiome zeigten Signale von Cholin,
dosis lag zwischen 6 und 38 Gy (Mean 14 Gy). Bei drei Kreatin, Alanin und Laktat. Grad II- und Grad III-Tumo-
Patienten wurde zweimal eine GKN durchgeführt. ren zeigten signifikant höhere Cholin-, Alanin- und Lak-
Die Überlebenszeit nach zweiter neurochirurgischer tatwerte. Ein prominenter Glycin-Gipfel war in allen
Therapie (GKN bzw. Resektion) wurde mit einer Gruppe Grad II und III sowie in 6 Grad I (aggressiveres Wachs-
von 18 multimodal (GHB, CTX) behandelten Patienten tum) festzustellen. Die Microarray-Genchipanalysen
(13 m, 5 w) verglichen, die wegen anaplastischer Glio- ergaben zwischen 700–1500 mehr als das zweifache
me (17 GBM, 1 Gliosarkom) mindestens zweimal (3 Pa- exprimierter Gene. Diese Expressionen waren statistisch
tienten dreimal) operiert wurden. Das mittlere Alter be- und biologisch signifikant. MIB zeigte eine statistisch
trug 51 Jahre. signifikante Korrelation zu Alter und Tumorgröße. Chro-
mosomverluste 1p und 14q zeigten signifikante Relatio-
Resultate: Bei 16 von 20 Patienten lagen Follow up-Da- nen zum Outcome im Sinne einer höheren Rezidivrate.
ten vor, wobei ein Patient zum Zeitpunkt der Datenerhe-
bung noch lebte. Die mittlere Überlebenszeit von Pati- Konklusion: Molekulargenetische und biochemische
enten mit GKN-Therapie belief sich auf 312 Tage. Es trat Analysen können zusätzliche Daten zur Verfügung stel-
keine Radionekrose oder GKN-induziertes Ödem auf. len, die hilfreich für die Diagnose und Prognose von
Die Überlebenszeit in der Kontrollgruppe nach der Meningiomen sind. Sie können Profile liefern, die uns
2. Resektion lag bei 301 Tagen. In der Kaplan-Meier- ermöglichen, aggressivere Phänotypen früher zu erken-
Analyse fand sich kein signifikanter Unterschied (p = nen um ihren weiteren klinischen Verlauf günstig zu
0,8528) beeinflussen.
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. Sonderheft 1/2004 11
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NOTIZEN
INDIKATIONEN FÜR EINE POSTOPERATIVE VASOAKTIVE MIKROCHIRURGISCHE VERSUS ENDOSKOPISCHE HYPOPHY-
THERAPIE ZUR VERBESSERUNG DER HÖRERGEBNISSE SENCHIRURGIE: DOKUMENTATION EINER ENTWICKLUNG
NACH ENTFERNUNG VON AKUSTIKUSNEURINOMEN
B. Tomancok
B. Bischoff, J. Romstöck, R. Fahlbusch, C. Strauss OÖ Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg, Linz
Neurochirurgische Klinik der Universität Erlangen-
Nürnberg, Deutschland Der mikrochirurgische transsphenoidale Zugang zu
Tumoren der Sella-Region ist seit Jahrzehnten ein etab-
Fragestellung: Die Erhaltung des Hörvermögens korre- lierter Standard in der Neurochirurgie. Durch die Erfolge
liert mit vier verschiedenen intraoperativen Mustern und Möglichkeiten der funktionellen endoskopischen
der frühen akustisch evozierten Potentiale (BAEP). Für Sinuschirurgie (FESS) in der HNO, begann sich nach
eines dieser Muster (reversibler Potentialverlust) konnte 1990 die Endoskopie bei der Entfernung von Hypophy-
in einer prospektiven Studie gezeigt werden, daß mit senadenomen auch in der Neurochirurgie zu etablieren.
einer vasoaktiven Therapie, bestehend aus Nimodipin Dem Vorteil des schonenderen Zugangs und der ver-
und Hydroxyethylstärke, eine signifikante Verbesserung besserten Visualisierung mit weiterem Gesichtsfeld ste-
der Hörergebnisse erreicht werden kann. Die vorlie- hen technische Schwierigkeiten bei der Endoskopie mit
gende Studie untersucht den Nutzen dieser Therapie steiler Lernkurve gegenüber. Seit April 2001 haben wir
für alle vier Potentialmuster. bei 56 von 95 transsphenoidal operierten Patienten zu-
nächst endoskopisch assistiert, seit Juli 2002 rein endo-
Patienten und Methode: 69 Patienten, die zwischen skopisch operiert.
1999 und 2004 an einem Akustikusneurinom operiert
wurden und bei denen präoperativ ein entsprechendes Wir kommentieren diese Entwicklung anhand unserer
Hörvermögen dokumentiert werden konnte, wurden in Erfahrungen und Ergebnisse und zeigen neue Möglich-
eine prospektive Studie aufgenommen. Entsprechend keiten durch Kombination der Endoskopie mit Neuro-
der vier verschiedenen intraoperativen Potentialmuster navigation und multimodaler Bildgebung.
wurden innerhalb der 4 Patientengruppen nochmals zwei
Untergruppen gebildet. Die Patienten der Behandlungs-
gruppe erhielten über 10 Tage intravenös Nimodipin und
Hydroxyethylstärke. Serielle Audiogramme dokumen-
tierten die Funktion des N. cochlearis während der The- HOCHFELD-MR IN DER HYPOPHYSENCHIRURGIE
rapie und im postoperativen Langzeitverlauf bei allen
Patienten.
F. Marhold1, S. Wolfsberger1, K. Pinker2, A. Ba-Ssalamah2,
Ergebnisse: Alle 12 Patienten mit stabilen Potentialen V. Mlynárik2, T. Czech1, S. Trattnig2, E. Knosp1
wiesen eine Erhaltung des Hörvermögens auf. Es konnte 1Universitätsklinik für Neurochirurgie und 2Universitäts-
kein Einfluß der vasoaktiven Therapie auf die Qualität klinik für Radiologie, Wien
des erhaltenen Hörvermögens nachgewiesen werden.
Bei allen Patienten mit abruptem (n = 20) oder progre- Zielsetzung: Evaluierung der Bildgebung mit 3-Tesla-
dientem irreversiblem Potentialverlust (n = 18) kam es Hochfeld-Magnetresonanztomographie (3T MR) für die
zu einer Ertaubung. 19 Patienten mit reversiblem Poten- Diagnostik und Chirurgie von Sellaprozessen.
tialverlust wurden aufgrund der bereits nachgewiese-
nen Effektivität mit Nimodipin und Hydroxyethylstärke Patienten und Methoden: Bei 21 Patienten wurden die
therapiert. Korrespondierend mit den bereits publizier- endo-, supra- und parasellären anatomischen Struktu-
ten Ergebnissen konnte erfreulicherweise in 73,7 % der ren präoperativ mittels 3T-MR dargestellt. Besonderes
Fälle das Hörvermögen erhalten werden. Augenmerk wurde auf die Darstellung und eventuelle
Tumorinfiltration der medialen Wand des Sinus caverno-
Diskussion: Aus pathophysiologischer Sicht läßt sich sus gelegt. Die anatomische Detaildarstellung im 3T-MR
eine gestörte Mikrozirkulation im Bereich der Vasa ner- wurde mit derzeit gängigen Standard-MRs (1–1,5 T) so-
vorum des N. cochlearis bei Patienten mit reversiblem wie dem intraoperativen Situs verglichen.
Potentialverlust im Gegensatz zu Patienten mit abrup-
tem oder progredientem irreversiblem Potentialverlust Ergebnisse: Die Darstellung anatomischer Strukturen im
eindeutig günstig beeinflussen. Aufgrund dieser Ergeb- MR wurde bei allen 42 Sinus cavernosus untersucht, bei
nisse kann der Einsatz einer vasoaktiven Therapie somit 32 davon war ein Vergleich mit dem intraoperativen
für Patienten mit reversiblem Verlust der intraoperativen Situs möglich: Die mediale Wand des Sinus cavernosus
BAEP empfohlen werden. Hier wird eine statistisch sig- war bei 53 % der Standard-MRs, bei 72 % der 3T-MRs
nifikante Verbesserung des postoperativen Hörerhalts und bei 81 % im intraoperativen Situs als intakt erkannt
erreicht. worden. Die präoperativ vermutete Infiltration der media-
len Wand des Sinus cavernosus durch den Tumor haben
wir mit dem intraoperativen Zustand verglichen: Es zeigte
sich ein korrektes Ergebnis bei 84 % der 3T-MRs, aber
12 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. Sonderheft 1/2004
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nur bei 59 % der Standard-MRs. Dies entspricht einer Studie wurde dieses System mit Volumensegmentierung, NOTIZEN
Sensitivität von 83 % vs. 67 % und einer Spezifität von Transparenz und virtuellen Instrumenten erweitert. Die
84 % vs. 58 % (p = 0,016, McNemar-Test). Somit war Rohdaten für vE stammten von präoperativen hochauf-
das 3T-MR dem Standard-MR in der korrekten Abschät- lösenden Computertomographien von 22 Patienten mit
zung einer Infiltration der medialen Sinus cavernosus- Sellaprozessen (20 Hypophysenadenome, 2 Rathke-Zy-
Wand deutlich überlegen. sten). Anatomische Stukturen wurden auf der vE-Darstel-
lung identifiziert und mit intraoperativen Bildern vergli-
Während kein Unterschied in der Darstellung des media- chen.
len, oberen und unteren Kompartments erkennbar war,
konnte das laterale Kompartment mittels 3T-MR besser Resultate: Die simulierten 3D-vE-Bilder stimmten mit
dargestellt werden: Dieses war auf 40 Seiten (95 %) klar der intraoperativen Anatomie und im Hinblick auf endo-
identifizierbar, während es im Standard-MR nur auf skopische Verzerrung und Blickwinkel überein. vE war
34 Seiten (81 %) eindeutig dargestellt werden konnte. besonders hilfreich: 1) zur präoperativen Darstellung der
Auch die Lokalisation und Identifikation der intrakaver- nasalen Anatomie und ihren Variationen zur Entschei-
nösen Abschnitte der Hirnnerven III, IV, V1, V2 und VI dung über die Zugangsseite, 2) der Keilbeinhöhlen-
war mittels hochauflösendem 3T-MR besser: Im 3T-MR anatomie zur besseren intraoperativen Orientierung.
wurden durchschnittlich 4 Hirnnerven (2–5), im Stan- 3) Die transparente 3D-Visualisierung von Hypophyse,
dard-MR 3 Hirnnerven (0–4) als hypointense Strukturen Adenom und angrenzenden anatomischen Strukturen
identifiziert. in Relation zu den Keilbeinhöhlen-Landmarks erschien
Zur intraoperativen Navigation fusionierten wir bei 7 Pa- nützlich für die Planung der optimalen Öffnung des
tienten 3T-MR mit Computertomographie- (CT-) Daten: Sellabodens.
Der CT-Anteil der Fusionsbilder wurde vor allem wäh-
rend des transsphenoidalen Zugangs verwendet, um Zusammenfassung: Mit der Entwicklung eines Prototyps
knöcherne nasale Strukturen darzustellen, die 3T-MR- konnten wir zeigen, daß vE das Potential hat, ein wert-
betonten Sequenzen wurden speziell zur Darstellung volles Tool für Training und Eingriffsplanung der endo-
der parasellären Tumorausdehnung während mikrochir- skopischen Hypophysenchirurgie zu werden. Die prä-
urgischer und/oder endoskopischer Resektion verwendet. operative Darstellung individueller anatomischer Varia-
tionen erhöht zudem die Sicherheit der Eingriffe.
Zusammenfassung: Aufgrund der höheren Auflösung des
3T-MR zeigte sich dieses in Abbildung und Abgrenzung
der parasellären Anatomie – insbesondere einer eventu-
ellen Tumorinfiltration des Sinus cavernosus – dem der-
zeitigen Standard-MR überlegen.
VIRTUELLE REALITÄT ZUR PLANUNG MINIMAL-INVASIVER
NEUROCHIRURGISCHER EINGRIFFE
VIRTUELLE ENDOSKOPIE IN DER TRANSSPHENOIDALEN A.T. Stadie, A. Perneczky
HYPOPHYSENCHIRURGIE Neurochirurgische Klinik, Johannes-Gutenberg-Univer-
sität, Mainz, Deutschland
S. Wolfsberger1, M. Donat1, M. T. Forster1, A. Neubauer2, Der moderne Chirurg muß die Fähigkeit besitzen, aus
K. Bühler2, T. Czech1, E. Knosp1 präoperativ gewonnenen, zweidimensionalen Bilddaten
1Universitätsklinik für Neurochirurgie, Wien und ein dreidimensionales Modell zusammenzusetzen. Für
2VRVIS Zentrum für Virtual Reality und Visualisierung diese „Visualisierung“ fehlte es bisher an Hilfsmitteln.
ForschungsGmbH, Wien Der Operateur ist darauf angewiesen, allein aufgrund
seines räumlichen Vorstellungsvermögens die zweidi-
Einleitung: Mit dem Ziel der minimalen Invasivität bei mensionalen Bilder dreidimensional umzusetzen. Alle
optimaler Darstellung anatomischer Strukturen wird sich anschließenden Überlegungen erfolgen dann auf
die Endoskopie seit kurzem in der transsphenoidalen Basis dieses, sich allein in seiner Vorstellung befindli-
Hypophysenchirurgie angewendet. Um die neue Tech- chen Bildes. Diese essentielle Fertigkeit muß sich der
nik sicher zu beherrschen, sind allerdings spezielles Chirurg über Jahre erarbeiten.
Training und präoperative Einriffsplanung entscheidend:
Virtuelle Endoskopie (vE) erlaubt eine dreidimensionale Seit September 2001 ist ein Dextroskop in der Neuro-
(3D) Darstellung anatomischer Strukturen durch compu- chirurgischen Universitätsklinik der Johannes Guten-
tergestützte Rekonstruktion radiologischer Bilddaten. berg-Klinik, Mainz, im Einsatz. Das Dextroskop ist ein
Das Ziel dieser Studie ist die Evaluierung der Anwend- Gerät, mit dessen Hilfe der Chirurg radiologische Bild-
barkeit und der potentiellen Vorteile der vE in der endo- daten in 3D-Objekte umrechnen und darstellen lassen
skopischen transsphenoidalen Hypophysenchirurgie. kann, um diese Objekte dann in der virtuellen Realität
zu bearbeiten. Zur Zeit verwenden wir das Gerät zur
Patienten und Methoden: vE wurde mittels eines Ray- Planung und Vorbesprechung von Operationen sowie
Casting-Softwaremoduls einer kommerziell erhältlichen im Rahmen der Ausbildung von Assistenten. Um die
radiologischen Workstation realisiert. Im Rahmen der mit dem Dextroskop erarbeiteten Fälle in einem großen
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. Sonderheft 1/2004 13
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NOTIZEN Plenum zu diskutieren, steht seit Januar 2004 ein soge- For all these abnormalities and malformations of the
nanntes DextroBeam im Konferenzraum der Neurochir- developing CNS we need MRI as the superior imaging
urgie zur Erprobung. Die Visualisierung erfolgt dabei modality. In many cases MRI allows an excellent study
nicht über einen Computermonitor, sondern über eine of the anatomy and morphology of these abnormalities,
Videobeameranlage. helps to determine the timing of surgery if required, and
may be useful in early planning of interdisciplinary
Mittlerweile sind zwei internationale Kurse zum Erlernen management.
minimal-invasiver neurochirurgischer Techniken mit dem
DextroBeam veranstaltet worden. Es zeigte sich, daß
durch die 3D-Präsentation die Diskussion über die Patho-
anatomie und die einzuschlagende operative Strategie
vereinfacht wird. Zusätzlich konnte im letzten Kurs den
Kursteilnehmern das intraoperative Bild des Operateurs ERSTE ERFAHRUNGEN IM MAPPING DER DISTALEN MOTO-
in 3D auf einer Videoleinwand live gezeigt werden. Dies RISCHEN HIRNNERVENKERNE IM SÄUGLINGS- UND KIN-
schien das Verstehen der pathoanatomischen Zusammen- DESALTER
hänge zu erleichtern.
Mit dem Dextroskop und dem DextroBeam steht ein S. Welschehold, M. Schwarz, B. Malbec, C. Charalampaki,
System zur Verfügung, mit dem aus medizinisch relevan- W. Wagner, A. Perneczky
ten, zweidimensionalen Bilddaten dreidimensionale Neurochirurgische Klinik, Johannes-Gutenberg-Univer-
Objekte in der virtuellen Realität erzeugt, bearbeitet sität, Mainz, Deutschland
und präsentiert werden können.
Einleitung: Das Mapping motorischer Hirnnervenkerne
am Boden des IV. Ventrikels ist ein seit Jahren etablier-
tes Verfahren. Die Anwendung des Verfahrens im Säug-
lings- und Kleinkindesalter ist bisher nicht publiziert
NEUROSURGERY OF THE IMMATURE CNS – WHERE IS worden. Wir möchten unsere Erfahrungen und Ergeb-
nisse anhand einer kleinen Serie von 5 Patienten im
THE ROLE OF FETAL MRI?
Alter von 1 bis 8 Jahren vorstellen.
W. Dietrich1, D. Prayer2, M. Donat1, T. Czech1 Methodik: Während dekompressiver Operationen bei
1Department of Neurosurgery and 2Department of Ra- Arnold-Chiari-Syndrom (Grad II) wurden nach Stimula-
diology, Clinical Division of Neuroradiology, Medical tion (bipolare konzentrische Stimulationssonde, Stimu-
University, Vienna lation bipolar, biphasisch, 50 Hz, Rechteckimpulse,
Impulsbreite 0,5 ms, Stimulationsdauer 2 s) der vermu-
Diagnostic ultrasonography (US) is routinely used in teten Kerngebiete durch den Operateur entsprechende
screening of fetal central nervous system (CNS) abnor- Muskelaktionspotentiale aufgezeichnet. Die Aufzeich-
malities and malformations. If either abnormalities are nung der motorischen Antworten des N. glossopharyn-
detected by US, or the ultrasonographic examination is geus erfolgte über dem M. constrictor pharyngeus bds.
not conclusive, and the conditions potentially require (Subdermalelektroden), des N. vagus über dem M. voca-
neurosurgical intervention, magnetic resonance imaging lis bds. (Tubus-Klebeelektrode), des N. accessorius über
(MRI) is the technique of choice. Since many years, the dem M. sternocleidomastoideus bds. (Subdermalelek-
planning of almost any neurosurgical procedure is based trode) und des N. hypoglossus über dem M. sublingua-
on preoperative MRI. The pediatric neurosurgeon is lis bds. (konzentrische bipolare Nadelelektrode).
routinely involved in the discussion of fetal imaging
findings. New imaging techniques such as ultrafast Ergebnisse: In einem der fünf Fälle konnte wegen
imaging sequences help to understand the pathophy- schwerer Kreislaufregulationsstörungen, die während
siology of fetal CNS abnormalities better. This seems der Operation auftraten, kein Monitoring der motorisch
to be a major improvement in the evaluation of condi- evozierten Potentiale erfolgen. In allen vier verbliebenen
tions requiring neurosurgical treatment. Fällen ließen sich eindeutige und den entsprechenden
Kerngebieten zuzuordnende Muskelaktionspotentiale
Myelomeningocele, which is usually associated with darstellen. Die zur Stimulation notwendige Stromstärke
the Chiari II malformation, is the most frequent con- lag zwischen 1,5 und 3,1 mA. In einem Fall kam es
genital abnormality of the CNS requiring neurosurgical während der Stimulation zu einem krisenhaften Blut-
intervention. Another very common abnormality affect- druckanstieg, als Ausdruck einer Reizung des Kreislauf-
ing the CNS is hydrocephalus of different etiology with Zentrums. Die hypertone Entgleisung war ohne weitere
or without associated malformations, e.g., agenesis of Maßnahmen zu beherrschen.
the corpus callosum. Other abnormalities and malfor-
mations of the fetal and neonatal CNS, which may Diskussion: Eine Übertragung des Mappings der motori-
require neurosurgical intervention, are intracranial cystic schen Hirnnervenkerne des IV. Ventrikels ist prinzipiell
lesions, including arachnoid cysts and the Dandy-Walker vom Erwachsenen- in das Säuglings- und Kleinkindes-
malformation, vascular malformations and hemorrhage, alter möglich. Das Verfahren erscheint prinzipiell geeig-
and tumors. net, dem Operateur wichtige Informationen zur intra-
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operativen Orientierung zu liefern. Jedoch stellen die Fällen zeigte sich anhand der neurophysiologischen NOTIZEN
geänderten Größenverhältnisse und besondere patho- Untersuchung eine Übereinstimmung mit der präopera-
anatomische Bedingungen sowohl an den Operateur tiven Bildgebung.
als auch an das Anästhesie- und Neuromonitoring-Team
besondere Anforderungen. Ferner ist bezüglich dieser Diskussion: In allen Fällen stimmte die präoperativ mit-
kleinen Serie zu beachten, daß es sich ausschließlich tels Fiber Tracking ermittelte Zentralregion mit der
um Kinder mit Arnold-Chiari-Syndrom Grad II handelte, intraoperativ mittels neurophysiologischer Methoden
in der die Anatomie deutlich verändert ist. (SEP, MEP) ermittelten Zentralregion überein. Die Tech-
nik des Fiber Trackings stellt eine zuverlässige neue
bildgebende Methode zur Darstellung der Zentralregion
und bestimmter subkortikaler Bahnsysteme dar.
DIE DARSTELLUNG SUBKORTIKALER BAHNSYSTEME MITTELS
FIBER TRACKING: EINE INTRAOPERATIVE NEUROPHYSIOLO-
GISCHE VALIDIERUNG DER PRÄOPERATIVEN BILDGEBUNG VERBESSERUNG DER KLINISCHEN ERGEBNISSE NACH
1 1 2 2 MIKROVASKULÄRER DEKOMPRESSION BEI SPASMUS
S. Welschehold , M. Glaser , P. R. Dellani , P. Stoeter ,
W. Wagner1, A. Perneczky1 HEMIFACIEI DURCH DIE KOMBINATION MODERNER PRÄ-
1Neurochirurgische Klinik und 2Institut für Neuroradiolo- OPERATIVER BILDGEBUNG UND INTRAOPERATIVEM EMG-
gie, Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz, Deutschland MONITORING DES LATERAL SPREAD
Einleitung: Die Einführung spezieller MR-Sequenzen
(DTI) und die Nachbearbeitung des gewonnenen Daten- B. Bischoff, R. Naraghi, J. Romstöck, P. Hastreiter,
materials ermöglicht die Darstellung von Bahnsystemen C. Strauss, R. Fahlbusch
des zentralen Nervensystems, das sogenannte Fiber Neurochirurgische Klinik der Universität Erlangen-
Tracking. Eine Validierung des Verfahrens mittels intra- Nürnberg, Deutschland
operativer Neurophysiologie steht bisher aus.
Fragestellung: Die mikrovaskuläre Dekompression
Fragestellung: Entspricht der mittels Fiber Tracking dar- (MVD) bei Spasmus hemifaciei stellt immer noch eine
gestellte Faserverlauf der Pyramidenbahn tatsächlich Herausforderung hinsichtlich des Behandlungserfolgs
den vorhandenen anatomischen Strukturen? dar. Eine nur unzureichende Verbesserung des Spasmus
hemifaciei in einer großen Anzahl von Patienten nach
Methodik: Nach Eingabe des verarbeiteten Bildmateri- MVD setzt dieser Behandlungsmethode Grenzen. Der
als in das vorhandene Neuronavigationssystem erfolgt Effekt einer Kombination von moderner präoperativer
die Überprüfung des errechneten Faserverlaufs mittels Bildgebung und intraoperativem Monitoring des Lateral
neurophysiologischer Verfahren. Hierzu erfolgt die Dar- Spread auf die Behandlungsergebnisse wird präsentiert.
stellung der Phasenumkehr mittels Streifenelektrode
(SEP) und die Kortexstimulation (MEP) über die liegende Patienten und Methode: Von 1991 bis 2004 unterzogen
Streifenelektrode in mono- oder bipolarer Technik, so- sich 33 Patienten mit Spasmus hemifaciei der mikro-
wie die subkortikale Stimulation der dargestellten Pyra- vaskulären Dekompression. Die Behandlungsergebnisse
midenbahn. wurden retrospektiv hinsichtlich des unmittelbaren
Behandlungserfolgs und des Langzeitverlaufs analysiert.
Ergebnisse: Bei 10 Patienten wurden die präoperativ In 15 von 18 Fällen wurde intraoperativ das Monitoring
angefertigten MRT-Untersuchungen intraoperativ mit- des Lateral Spread durchgeführt. Präoperativ wurden,
tels Phasenumkehr, kortikaler und subkortikaler Stimu- abhängig von der jeweils verfügbaren MRT-Technik,
lation überprüft. In 8 von 10 Fällen gelang die Darstel- bei 17 Patienten routinemäßige T1- und T2-Sequenzen
lung der Phasenumkehr. In der nun folgenden Kortex- angefertigt, 16 Patienten erhielten ein hochauflösendes
stimulation über die liegende Streifenelektrode über MRT mit CISS-Sequenzen und 3D-Visualisation. Das un-
dem vermuteten Sulcus praecentralis wurden in 9 von mittelbar postoperative Behandlungsergebnis und die
10 Fällen MEPs evoziert (bipolare Technik in 5 Fällen Ergebnisse im Langzeitverlauf wurden in Abhängigkeit
und in 6 Fällen in monopolarer Technik; in 2 Fällen so- von der präoperativen Bildgebung und vom intraopera-
wohl mono-, als auch bipolare Technik). In einem Fall tiven Monitoring analysiert.
mußte die MEP-Untersuchung wegen eines generierten
Krampfanfalles bei der bipolaren Kortexstimulation ab- Ergebnisse: 11 von 18 Patienten ohne intraoperatives
gebrochen werden. In 8 Fällen wurde während und am Monitoring des Lateral Spread waren unmittelbar post-
Ende der Tumorresektion die intraoperative Stimulation operativ spasmusfrei, 13 von 18 Patienten im Langzeit-
der subkortikal dargestellten Pyramidenbahn mittels verlauf. Hingegen waren 13 von 15 Patienten mit Moni-
elektrischer Stimulation versucht. In 3 von 8 Fällen ge- toring des Lateral Spread unmittelbar postoperativ spas-
lang die Ableitung von Muskelsummenaktionspotentia- musfrei, 14 von 15 Patienten im Langzeitverlauf. In Kor-
len. In drei Fällen kam es bei subkortikaler Stimulation relation mit der präoperativ angewandten Bildgebung
zu Krampfanfällen, die alle folgenlos blieben. In allen waren 9 von 16 Patienten mit routinemäßigen T1- und
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NOTIZEN T2-Sequenzen unmittelbar postoperativ spasmusfrei, im Conclusion: Following surgery for ASDH, 29,5 % of pa-
Langzeitverlauf 11 von 16 Patienten. Die Kombination tients aged 70 years or older showed a favourable out-
von intraoperativem Monitoring des Lateral Spread und come score and 16 % exhibited an excellent functional
moderner präoperativer Bildgebung mit MRT-CISS-Se- recovery in activities of daily living. However, 65 % died.
quenzen und 3D-Visualisierung führt dagegen sowohl
unmittelbar postoperativ als auch im Langzeitverlauf zu
einer kompletten Spasmusfreiheit in 13 von 14 Fällen.
Diskussion: Der positive Effekt der Entwicklung und An-
wendung neuer Technologien in Bildgebung und Moni- REFLEXION ÜBER „GLAUBENSSÄTZE“ IN DER NEURO-
toring auf die Behandlungsergebnisse nach mikrovasku- CHIRURGIE AM BEISPIEL VON ASSOZIIERTEN VASKULÄREN
lärer Dekompression bei Spasmus hemifaciei konnte MALFORMATIONEN DES CEREBRUMS
gezeigt werden. Aufgrund der deutlichen Verbesserung
der Behandlungsergebnisse kann die mikrovaskuläre G. Wurm, M. Schnizer, F. A. Fellner
Dekompression bei Spasmus hemifaciei zu einer zuver-
lässigen routinemäßigen Behandlungsmethode werden. OÖ Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg, Linz
In der Medizin gibt es wie in allen naturwissenschaftli-
chen Fächern das Phänomen, daß manchmal Hypothe-
sen, die auf Einzelbeobachtungen oder auf Annahmen
ACUTE TRAUMATIC SUBDURAL HAEMATOMA IN THE aus der Prä-MR-Ära beruhen, widerspruchslos über-
nommen werden und sich tief in der klinischen Praxis
ELDERLY verankern. Derartige „Glaubenssätze“ bleiben im Kopf
bestehen, auch wenn sie niemals wissenschaftlich über-
J. Burtscher, M. Gabl, K. Galiano, R. Bauer, M. Koller, prüft wurden. Im Regelfall führt erst die wiederholte
A. Obwegeser, K. Twerdy gegenteilige Erfahrung dazu, daß man sich auf den
Universitätsklinik für Neurochirurgie, Leopold-Franzens- hypothetischen Charakter dieser Annahmen besinnen
Universität, Innsbruck kann und ein kritisches Hinterfragen möglich wird.
Objective: To evaluate the surgical outcome and quality Wir möchten dies am Beispiel von assoziierten vasku-
of life in elderly patients (70 years and older) with ASDH. lären Malformationen des Cerebrums erläutern. In einer
konsekutiven operativen Serie von zerebralen Kaverno-
Methods: During the last 5 years 207 Patients with ASDH men wurde in 27,5 % der Fälle eine assoziierte venöse
were treated at our institution. Clinical data were pro- Malformation (VM) gefunden. Laut gängiger Praxis hat
spectively entered into a database. Those patients who in derartigen Fällen die VM bei der Operation erhalten
fulfilled the inclusion criteria (surgery due to ASDH, fol- zu werden. In 3 der ersten 9 Patienten (33,3 %) dieser
low-up time > 15 months, age > 70 years) were prospec- Serie entwickelten sich allerdings rekurrente oder De
tively contacted. Mortality and functional outcome clas- novo-Kavernome in der Umgebung der VM, jeweils
sified by the extended Barthel Index (eBI; range 0–30) mit symptomatischer Blutung.
were recorded.
Die genaue Analyse der Literatur ergibt dazu mehrere
Results: Thirty female and 14 male patients fulfilled the interessante Aspekte: Erstens wird heute eine gemein-
inclusion criteria. The initial Glasgow Coma Score (GCS) same Pathogenese der Malformationen angenommen,
was 6.9 ± 4.1. Preoperatively, 20 % showed one unre- wobei sich die Hinweise mehren, daß die ursächliche
active and dilated pupil, 18 % bilaterally. 16 % of all Störung im gestörten Abfluß der VM liegt. Zweitens
patients were polytraumatized. The mean depth of the zeigen MR-Kontrollen heutzutage nicht selten eine
ASDH at the initial CT scan was 20.3 ± 9.9 mm, the Entwicklung von neuen Kavernomen entlang von VMs.
midline shift 9.8 ± 9.3 mm, in 41 % the midline shift was Drittens beruht die Angst vor venösen Infarkten bei
greater than 1 cm. Fifteen patients died within 1 month, Operation an der VM auf großteils älteren Einzelberich-
11 at the ICU. The mean GOS at the ICU was 2.5 ± 1.1 ten mit unklaren chirurgischen Strategien.
points and strongly correlated with GCS, pupil signs,
midline shift and CT signs of herniation at admission Wir konnten bei unseren drei Patienten bei der Rezidiv-
(p < 0,05). The mean time to eBI evaluation was 30 ± 10 operation die drainierende transzerebrale Vene kompli-
(range: 16–48) months. Overall mortality at the follow- kationslos koagulieren und durchtrennen. In der Folge
up time was 65 %. No patient with postoperative dilated hat sich das Caput medusae spontan im Durchmesser
and fixed pupils survived. The in-hospital mortality of reduziert, es sind keine weiteren Kavernome entstan-
patients with preoperative fixed and dilated pupils was den. Bei weiteren 6 Patienten wurde mittlerweile die
76 %. In patients with initial GCS < 8 the mortality was transzerebrale Vene der assoziierten VM problemlos bei
77 %, 15 % of this subgroup showed a favourable out- der Erstoperation verschlossen.
come (GOS IV/V). 29,5 % of all patients had a favour-
able GOS (IV/V). The eBI of all survivoirs was 18.5 ± Diese und ähnliche Erfahrungen anderer Autoren geben
12.8 points (95 %-CI: 10–26), 7 patients had an eBI of Anlaß, die Frage der operativen Behandelbarkeit von
> 20 points. venösen Malformationen neu zu überprüfen.
16 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. Sonderheft 1/2004
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