Leitfaden für Betriebsärzte zu Diabetes und Beruf
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Deutsche Gesetzliche
Unfallversicherung e.V. (DGUV)
Mittelstraße 51
10117 Berlin
Telefon: 030 288763800
Fax: 030 288763808
E-Mail: info@dguv.de
Internet: www.dguv.de
Ausschuss „Arbeitsmedizin“
der DGUV
Leitfaden für Betriebsärzte
zu Diabetes und BerufLeitfaden für Betriebsärzte
zu Diabetes und Beruf
Der vorliegende Text entspricht in Teilen dem Kapitel „Diabetes“
aus dem Buch „Der chronisch Kranke im Erwerbsleben“
sowie dem Kapitel „Diabetes und Arbeit“ aus dem Handbuch
der Arbeitsmedizin, beide erschienen im ecomed-Verlag, Landsberg
(Rinnert, 2009, 2010)
1Verfasser: Dr. Kurt Rinnert
International SOS Switzerland, Basel
in Zusammenarbeit mit dem AK 4.1 „Betriebsärztliche Tätigkeit“
des Ausschusses „Arbeitsmedizin“ der DGUV
Broschürenversand: bestellung@dguv.de
Publikationsdatenbank: www.dguv.de/publikationen
Herausgeber: Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV)
Mittelstraße 51, D – 10117 Berlin
Telefon: 030 288763800
Telefax: 030 288763808
Internet: www.dguv.de
E-Mail: info@dguv.de
– Juli 2011 –
Satz und Layout: Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV)
Umschlagfoto: © Fotofinder GmbH
Druck: Medienhaus Plump, Rheinbreitbach
ISBN: 978-3-88383-880-9
(ISBN online: 978-3-88383-881-6)
2Kurzfassung Abstract
Leitfaden für Betriebsärzte Guidelines for Company Doctors –
zu Diabetes und Beruf Diabetes and Work
Diabetes mellitus ist eine der häufigsten Diabetes mellitus is one of the most com-
chronischen Erkrankungen und betrifft mon chronic diseases of the modern age and
häufig Arbeitnehmer im mittleren Lebens- often affects middle-aged employees. The
alter. Der Betriebsarzt ist gefordert, company doctor is required to help the af-
die betroffenen Personen zu beraten, die fected person, to maintain the ability to work
Arbeitsfähigkeit zu erhalten oder sie wieder or to reintegrate him or her in the company
in die betrieblichen Arbeitsabläufe einzu- working processes.
gliedern.
The brochure deals with the epidemiology of
Der Leitfaden befasst sich mit der Epide- this disease, gives the company doctor cri-
miologie dieser Erkrankung, gibt dem teria to be able to draw up an ability profile
Betriebsarzt Kriterien für ein Leistungsprofil for affected people with respect to their suit-
betroffener Personen im Hinblick auf ihre ability and names measures for preventive
Eignung und nennt Maßnahmen zur Verhal- conduct and diet. Aspects of how diabetics
tensprävention und Ernährung. Aspekte zur are hindered at work are listed. The risks of
beruflichen Einschränkung von Diabetikern hypoglycaemia at the workplace and ways of
werden aufgeführt. Risiken und Management perceiving this in time are described in detail
von Hypoglykämien am Arbeitsplatz werden and approaches for preventive conduct are
detailliert geschildert und Ansätze zur Ver- outlined.
hältnisprävention dargestellt. Dabei werden
auch Maßnahmen zur Anpassung der Dia- Another central aspect is the subject of the
betestherapie an die jeweiligen beruflichen reintegration of diabetics at work. A check
Anforderungen angesprochen. list makes it easier for the company doctor
to assess the activity-related and disease-
Als weiterer zentraler Punkt wird das Thema related residual risk and to draw up the
der Wiedereingliederung von Personen industrial medicine assessment criteria to be
mit Diabetes in den Beruf behandelt. Eine derived from this. The possible risks and the
Checkliste erleichtert dem Betriebsarzt capacity of diabetics when performing vari-
die Bewertung des tätigkeits- und krank- ous tasks are discussed in detail for various
heitsbezogenen Risikos und die Erstellung branches of industry in the commercial and
der daraus abzuleitenden arbeitsmedizi- public sector.
nischen Beurteilungskriterien. Schließlich
werden die spezifischen Anforderungen in
unterschiedlichen Tätigkeitsbereichen für
verschiedene Wirtschaftszweige aus dem
gewerblichen und öffentlichen Bereich aus-
führlich dargestellt.
3Resumée Resumen
Guide destiné aux médecins du travail : Guía de orientación para médicos de
diabète et travail empresa – Diabetes y profesión
Le diabète sucré est l’une des maladies La diabetes mellitus es una de las enferme-
chroniques les plus fréquentes et touchent dades crónicas más frecuentes, que afecta
le plus souvent les employés d’âge moyen. a menudo a los trabajadores de mediana
Le médecin de l’entreprise doit aider les per- edad. El médico de empresa está llamado
sonnes concernées à conserver leur aptitude a asesorar a los afectados, a mantener su
au travail ou à se réintégrer dans le proces- capacidad laboral y a volver a incorporarlos
sus professionnel de l’entreprise. a los procesos operativos de la empresa.
Le guide traite de l’épidémiologie de cette La guía trata de la epidemiología de esta
maladie, présente des critères au médecin enfermedad, facilita al médico de empresa
pour établir un profil des capacités des los criterios necesarios para poder realizar
personnes concernées en termes d’aptitude, un perfil de rendimiento de las personas
et définit des mesures pour la prévention afectadas con miras a su aptitud laboral,
comportementale et l’alimentation. Des y menciona las medidas preventivas con
éléments permettant de définir des restric- respecto al comportamiento y la alimenta-
tions professionnelles des diabétiques sont ción. También se especifican los aspectos de
présentés. Les risques et la gestion d’une las limitaciones laborales de los enfermos
hypoglycémie sur le lieu de travail sont diabéticos. Se describen detalladamente los
décrits en détails et des initiatives en faveur riesgos y el manejo de la hipoglucemia en
de la prévention comportementale sont el lugar de trabajo, y se proponen enfoques
présentées. Des mesures pour l’adaptation para su prevención. Asimismo, se sugieren
de la thérapie diabétique aux qualifications algunas medidas para adaptar la terapia
professionnelles font également l’objet de para la diabetes a las necesidades laborales
discussions. individuales de cada afectado.
En outre, le thème de la réinsertion pro- Como tema adicional, se aborda la rein-
fessionnelle des personnes souffrant de corporación de las personas diabéticas
diabète est abordé. Une liste de contrôle al trabajo. Una lista de chequeo facilita al
facilite, pour le médecin, l’évaluation des médico de empresa tanto la evaluación de
risques liés aux activités et à la maladie los riesgos relacionados con la actividad y
et la mise en place des critères d’évaluation la enfermedad en sí como la elaboración de
de médecine du travail qui en résultent. los criterios de evaluación médico-laborales
En conclusion, les conditions spécifiques correspondientes. Y finalmente, se discuten
dans différentes fonctions sont abordées detenidamente los requisitos específicos
pour les différentes branches des secteurs exigidos en los diferentes ámbitos de acti-
industriel et public. vidad de algunos sectores de la economía
industrial y pública.
4Inhalt
Seite
Problemstellung ............................................................................... 7
Kapitel 1 Einführung ....................................................................................... 8
Kapitel 2 Epidemiologie .................................................................................. 10
Kapitel 3 Leistungsprofil.................................................................................. 12
Kapitel 4 Verhaltensprävention und Ernährung ............................................... 14
Kapitel 5 Berufliche Einschränkungen ............................................................. 16
Kapitel 6 Hypoglykämie am Arbeitsplatz ......................................................... 18
Kapitel 7 Diabetes und Arbeitsunfall................................................................ 22
Kapitel 8 Verhältnisprävention am Arbeitsplatz............................................... 23
Kapitel 9 Therapie ........................................................................................... 24
Kapitel 10 Wiedereingliederung ........................................................................ 28
10.1 Akzeptables Risiko ........................................................................... 28
10.2 Checkliste . ....................................................................................... 29
10.3 Risikostratifizierung .......................................................................... 31
Kapitel 11 Gliederung nach Wirtschaftszweigen . .............................................. 37
11.1 Bergbau ........................................................................................... 37
11.2 Chemie ............................................................................................. 38
11.3 Gesundheitswesen ........................................................................... 39
11.4 Reinigungspersonal .......................................................................... 41
11.5 Sozialpflegerische und sozialpädagogische Berufe ........................... 41
11.6 Feuerwehr ........................................................................................ 41
11.7 Polizei .............................................................................................. 42
11.8 Seefahrt ........................................................................................... 44
11.9 Fahrtauglichkeit ................................................................................ 47
11.10 Verkehrsunternehmen nit Schienenverkehr ....................................... 52
Kapitel 12 Schichtarbeit ................................................................................... 53
Kapitel 13 Fußschutz für Menschen mit Diabetes .............................................. 54
Kapitel 14 Auslandsaufenthalt .......................................................................... 56
Literatur ........................................................................................... 58
56
Problemstellung
Diabetes mellitus ist eine der häufigsten Schulungen, Blutzuckerselbstkontrollen
chronischen Erkrankungen in Deutschland. (incl. Langzeitblutzuckermessung) sowie
Wir gehen aktuell von ca. 8 Mio. Diabetikern verschiedene neue Therapien (neue orale
in Deutschland aus, mit steigender Tendenz. antidiabetische Medikamente, moderne
Es ist deshalb betriebs- und volkswirtschaft- Kurz- und Langzeitinsuline, Insulinpumpe)
lich unumgänglich, bei möglichst vielen ermöglichen eine bessere Behandlung und
Menschen mit Diabetes die Arbeitsfähigkeit die Vermeidung von Komplikationen bei
zu erhalten oder sie wieder in die betriebli- Diabetes mellitus.
chen Abläufe einzugliedern.
Auch heute noch werden bei der Beurteilung
Bei der Beurteilung der Arbeitfähigkeit von beruflicher Möglichkeiten von Personen mit
Diabetikern müssen verschiedene Aspekte Diabetes mellitus oft veraltete Regelungen
berücksichtigt werden, z. B. angewandt, die sie daran hindern, ihren
Beruf auszuüben. Das moderne Arbeits-
• Art des Berufes, schutzkonzept fordert seit vielen Jahren
• Unfallgefährdung im Sinne von Selbst- eine individuelle Beurteilung der Wechsel-
und Fremdgefährdung, wirkung von Arbeit und Gesundheit. Frühere
• Qualität der Stoffwechseleinstellung Berufsempfehlungen entsprechen daher
über einen längeren Zeitraum, nicht mehr den gesetzlichen Forderungen
• Art der Behandlung, und sind somit nicht mehr zur Anwendung zu
• Hypoglykämien (Häufigkeit, Wahrneh- bringen. Durch die zunehmende Vielfalt von
mung, Notwendigkeit der Fremdhilfe), Berufen und die rasche Änderung von Tätig-
• Folgeerkrankungen (vorrangig Polyneuro- keiten innerhalb einzelner Berufsfelder wird
pathie, Retinopathie), heute in jedem Einzelfall eine differenzierte
• Umgang mit der Erkrankung Abstimmung zwischen den vorhandenen
(Selbstbehandlungskompetenz). persönlichen Fähigkeiten und den konkreten
beruflichen Anforderungen notwendig. Dazu
ist eine frühzeitige Kommunikation zwischen
behandelnden Ärzten und Arbeitsmedizinern
anzustreben.
7Kapitel 1 Einführung Ein „Klassiker“ unter den chronischen Ein wichtiger Aspekt, der die Erkrankung Erkrankungen, die im Berufsleben eine an Diabetes mellitus häufig zu einem bedeutende Rolle spielen, ist der Diabetes „K.o.-Kriterium“ werden ließ, war die Pos- mellitus. Fragt man dazu heute den „Mann tulierung eines „Null-Risikos“ in Bezug auf oder die Frau auf der Straße“, die durchaus das theoretische Hypoglykämierisiko bei der Arbeitskollege oder die Unternehmerin Insulinbehandlung. Da man selbst bei opti- sein können, dann sind mit der Nennung maler Therapie und Stoffwechseleinstellung dieser Erkrankung nahezu immer und auf dieses Risiko nie absolut verneinen konnte, allen Seiten diffuse oder konkrete Sorgen entstand eine negierende Grundstimmung und Befürchtungen zu hören. Diese sind für die Beschäftigung von insulinbehandel- dann in der Regel auch mit fest umschriebe- ten Menschen, selbst in Bereichen ohne nen Vorstellungen von geminderter Leis- besonderes Risiko für eine Selbst- oder tungsfähigkeit, einem erhöhten Anteil an Fremdgefährdung. Unterstützt wurde dieses krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit und „Sicher-ist-sicher-Denken“ einerseits durch vorzeitiger Berufsaufgabe verbunden. Selbst die Diabetiker selbst, die oft genug den Dia- auf aktuellen Internetseiten renommierter betes als Hebel anzusetzen wussten, um aus Institutionen werden auf der Grundlage ungeliebten Arbeits- und Tätigkeitskonstella- überholter Empfehlungen Tätigkeitsein- tionen herauszukommen. Andererseits sorg- schränkungen oder Verbote ausgesprochen, te jedoch auch die Frühberentungsmentalität die einer Diskriminierung der betroffenen der vergangenen Jahrzehnte in Verbindung Personen gleichkommen. Gleichzeitig wer- mit den vorgenannten Einstellungen dafür, den relevante tätigkeitsbezogene Belastun- dass dem an Diabetes Erkrankten und insbe- gen und krankheitsspezifische Einschrän- sondere dem insulinbehandelten Menschen kungen nicht erkannt oder erwähnt, sodass sich Berater wie auch Patienten in falscher Sicherheit wähnen. 8
im Rahmen der Schwerbehindertenrecht-
sprechung häufig eine verminderte Teilhabe
am Leben zugesprochen wurde. Unterstützt
wurden diese im Einzelfall nachvollziehba-
ren Begehrlichkeiten auf einen möglichst
hohen Grad der Behinderung (GdB), z B. zur
Erlangung der vorzeitigen Altersrente, durch
ärztliche Stellungnahmen und Veröffentli-
chungen, insbesondere auch von Diabeto-
logen der vergangenen Jahre. Das Ansehen
von Menschen mit Diabetes im Beruf im
Hinblick auf ihre Leistungsfähigkeit wurde
dadurch, trotz enormer Fortschritte in der
Behandlung, nachhaltig gestört. Es gilt nun,
durch sachliche Argumentation, die sich
auf die verfügbaren und anerkannten Daten
und auch Expertenmeinungen stützen muss,
das Vertrauen in die Leistungsfähigkeit von
Menschen mit Diabetes wieder herzustellen
und zu einem einheitlichen und reprodu-
zierbaren Bewertungsmodus zu kommen
(Rinnert 2010).
Eine ausführliche Betrachtung der Bewer-
tung von diabetesspezifischen Fragen bei
risikoreichen Berufen und Tätigkeiten finden
Sie auch in den „Empfehlungen zur Beurtei-
lung beruflicher Möglichkeiten von Perso-
nen mit Diabetes mellitus“ als kostenloses
Download über die Homepage der DDG
(www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de).
9Kapitel 2
Epidemiologie
Der Diabetes mellitus ist eine der häufigsten Dies fordert auch eine Intervention auf be-
chronischen Erkrankungen in Deutschland, trieblicher Ebene.
mit zunehmender Tendenz. Unter Berück-
sichtigung gesicherter Zahlen zusammen mit Gleichzeitig erkranken auch immer häufiger
der vermuteten Dunkelziffer ist davon auszu- junge Menschen, dabei auch viele Kinder,
gehen, dass aktuell über zehn Prozent aller an Diabetes, prozentual ca. fünf bis zehn
Deutschen, also mehr als 8 Millionen Men- Prozent der an Diabetes Erkrankten. Andere
schen, an einem Diabetes mellitus erkrankt Diabetesformen sind vergleichbar zwar sehr
sind. (Hauner 2009). Laut IDF (International selten (z. B. pankreopriver Diabetes melli-
Diabetes Federation) sind in Deutschland tus), verursachen dann aber häufig beson-
zwölf Prozent der 20- bis 79-Jährigen an Dia- dere diagnostische und therapeutische
betes Typ 1 oder Typ 2 erkrankt. Damit ist Probleme.
der Anteil der erkrankten Bevölkerung hier-
zulande höher als in allen anderen europä- Mehr Menschen mit Diabetes
ischen Ländern. In Frankreich, Italien oder im Betrieb
Spanien leiden weniger als zehn Prozent
an Diabetes (diabetesDE, Pressemeldung, Zunehmend mehr Menschen mit Diabetes
13.11.2009). mellitus werden in den nächsten Jahren und
Jahrzehnten im Arbeitsprozess stehen. Dafür
Unter der Bezeichnung Diabetes mellitus gibt es mindestens fünf Gründe:
werden verschiedene Erkrankungen zusam-
mengefasst, die durch die Erhöhung des • Die Lebenserwartung von Menschen mit
Blutzuckers gekennzeichnet sind. Mit ca. 90 Diabetes nimmt weiter zu (Statistisches
Prozent hat der so genannte Typ-2-Diabetes, Bundesamt 2008, Statistisches Jahrbuch
der früher als „Altersdiabetes“ bezeichnet 2008).
wurde, den größten Anteil an den Diabetes- • Die Inzidenz nimmt zu (DDU Deutscher
erkrankungen. Epidemiologische Daten Gesundheitsbericht Diabetes 2009).
zeigen, dass er immer häufiger auftritt und • Die Prävalenz für Diabetes und Prädiabe-
trotz seines zunächst langsamen und milden tes nimmt dramatisch zu (DDU Deutscher
Verlaufes zu schwerwiegenden gesundheit- Gesundheitsbericht Diabetes 2009).
lichen Schäden führt. Dabei ist er häufig mit • Das Renteneinstiegsalter steigt. Das
Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen und Kabinett legte am 1.2.2006 fest, dass das
Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems Renteneintrittsalter ab 2012 schrittweise
assoziiert, dem Metabolischen Syndrom. bis 2029 erhöht wird. Ab dann wird es eine
Werden diese Erkrankungen früh erkannt, Rente erst mit 67 geben. Auch dadurch
können sie sehr gut mit Änderungen des werden mehr ältere Menschen im Arbeits-
Lebensstils behandelt und damit Komplikati- prozess stehen.
onen verhindert werden (Schwarz 2009).
10• Die Überalterung der Bevölkerung nimmt Betrachtet man die vorgelegten Zahlen im
dramatisch zu. Bereits in wenigen Jahren Zusammenhang, dann lag die Anzahl der
wird der Anteil der über 50-Jährigen stark Menschen mit Diabetes im erwerbsfähigen
ansteigen, weil die geburtenstarken Jahr- Alter im Jahr 2000 bei über 2 Millionen Per-
gänge, die so genannten Baby-Boomer, sonen und wird bis zum Jahr 2020 auf ca.
nun auch älter werden. Im Jahr 2020 wird 2,8 Millionen Personen ansteigen. Unter-
mehr als jeder dritte Erwerbstätige älter nehmen sollten daher den demografischen
als 50 sein. Erstmals wird es dann in den Wandel schon jetzt in ihrer Personalstrate-
Betrieben mehr 50-Jährige als 30-Jährige gie berücksichtigen, da ein „Aussortieren“
geben. (Frühberentung) von älteren oder leicht
gehandikapten Menschen nicht mehr mög-
lich sein wird, zumal diese „Merkmale“
die Mehrzahl der Beschäftigten betreffen
werden.
11Kapitel 3
Leistungsprofil
Die Komplexität der Beurteilung im Einzelfall nellen Auswirkungen der Erkrankung sehr
wird durch die Auflistung von Einflussfakto- unterschiedlich sind (ADA 2009). Sie sind
ren nur andeutungsweise beleuchtet. Hier ist unter anderem abhängig von der Schwere
nicht nur diabetologische Fachkompetenz, der Erkrankung, den bereits eingetrete-
sondern auch ein spezifisches Fachwissen nen Komplikationen, den im Vordergrund
im Hinblick auf die beruflichen Anforderun- stehenden Symptomen, der durchgeführten
gen verlangt. Neben einer ausführlichen Behandlung und den weiteren Behand-
diabetologischen Untersuchung (inklusive lungsmöglichkeiten, der Wechselwirkung
einer Untersuchung auf autonome Fehlfunk- mit anderen Erkrankungen sowie den
tionen) ist zur Beurteilung einer berufsbe- weiteren persönlichen Voraussetzungen des
dingten Gefährdung im Regelfalle auch eine Menschen mit Diabetes. Hierbei sollte der
gute Kenntnis der arbeitsplatzspezifischen Fokus nicht allein auf die gesundheitlichen
Belastung und Beanspruchung erforderlich. Einschränkungen (Diabetestyp und -verlauf,
Therapie und mögliche Komplikationen)
Es sollte ebenso in die Überlegungen einbe- gerichtet werden, sondern im Sinne eines
zogen werden, ob durch geeignete therapeu- ressourcenorientierten Ansatzes auch Kom-
tische Intervention (wie etwa einer Therapie- pensationsmöglichkeiten mit einbezogen
anpassung mit Stoffwechseloptimierung, werden.
einer Teilnahme an einer qualifizierten
Diabetesschulung und/oder einem Hypo- Allein aus der Diagnose „Diabetes mellitus“
glykämiewahrnehmungstraining) mögliche ist es daher nicht möglich, auf eine Nichteig-
aktuelle Risiken minimiert werden können. nung zu schließen. Es ist jeder Einzelfall auf
Die modernen Diabetestherapien haben die Funktionsdefizite zu prüfen, z. B.
Möglichkeiten der individuellen beruflichen
Rehabilitation gerade in den letzten Jahren • des Bewusstseins und weiterer cerebraler
erheblich verbessert. Dies betrifft sowohl die Funktionen,
Anpassung der Therapie an die jeweiligen • der Persönlichkeit,
Bedingungen des Arbeitsplatzes als auch die • der Beweglichkeit und Kraft,
gesundheitliche Prognose. • der Sinnesorgane,
• der allgemeinen Leistungsfähigkeit und
Eine arbeitsmedizinische Beurteilung erfolgt • auf akute und chronische Schmerzen
tätigkeits- und arbeitsplatzbezogen. Bei der (VDV 714).
Einschätzung beruflicher Möglichkeiten und
Risiken von Personen mit Diabetes melli- Funktionseinschränkungen können sich
tus ist grundsätzlich eine Betrachtung des bei Diabetes mellitus vor allem aufgrund
Einzelfalles erforderlich. Eine pauschale Be- akuter Komplikationen oder Folgeerkran-
urteilung aufgrund der Diagnose „Diabetes kungen ergeben. Daneben besteht auch ein
mellitus“ ist nicht zulässig, da die funktio- erhöhtes Risiko für Begleiterkrankungen, die
12eine gesonderte Bewertung verlangen. Als Als Faktoren, die sich auf die jeweils aktuelle
Akutkomplikationen sind die Hypoglykämie Medikation (Insulin und insulinotrope Subs-
und die Hyperglykämie, als diabetische tanzen, wie z. B. Sulfonylharnstoff-Präparate)
Folgeerkrankungen die diabetische Retino- auswirken, sind insbesondere zu nennen:
pathie, Nephropathie, Polyneuropathie, die
Mikro- und Makroangiopathie zu nennen. • Tabletten- und Insulinwirkung
Diabetische Folgeerkrankungen können in • Ernährung
Abhängigkeit von Art und Ausmaß Einschrän- • Körperliche Aktivitäten
kungen der beruflichen Einsatzmöglichkei- • Alkoholkonsum
ten nach sich ziehen. Dies gilt ebenso für die • Gewichtsabnahme ohne entsprechende
diabetestypischen Begleiterkrankungen, Therapieanpassung
wie z. B. Adipositas, Hypertonus, Hyper- • Fehlerhafte Ergebnisse der Stoffwechsel-
lipidämie, zusammengefasst unter dem Be- selbstkontrolle
griff „metabolisches Syndrom“, Depression,
Infektionen und schlafbezogene Atem- Kompensationsmöglichkeiten können in der
störungen u.a. Person begründet sein, beispielsweise als
Das individuelle Risiko für das Auftreten von • langjährige berufliche Erfahrung,
Akutkomplikationen – hier insbesondere • Persönlichkeitsstruktur,
Hypoglykämien verschiedener Schwere – am • reflektierter Umgang mit der Erkrankung,
Arbeitsplatz wird u. a. beeinflusst durch: • vorausschauendes Handeln unter Ein-
beziehung möglicher Risiken in Arbeits-
• Bedingungen des Arbeitsplatzes und abläufen,
der Tätigkeit, • gezielte Coping-Strategien für spezielle
• Art und Dauer des Diabetes mellitus, Berufsanforderungen (z. B. Schichtarbeit).
• Therapiekonzept,
• Suffizienz der Behandlung, Die verstärkte Einbeziehung beruflicher
• Selbstbehandlungskompetenz, Aspekte sowohl in die ärztliche Betreuung
• Selbstbeobachtung und Selbstkontrolle, als auch die Beratung und Schulung durch
• bestehende Begleit- und Folgeerkran- das Diabetesteam kann dazu beitragen, den
kungen, Prozess der beruflichen Rehabilitation zu
• Vorhandensein einer Hypoglykämie- unterstützen.
wahrnehmungsstörung („hypoglycemia
unawareness“)
13Kapitel 4
Verhaltensprävention und Ernährung
Trotz großer Fortschritte in der Pharmako- Grundlagen der Empfehlung zur qualitativen
therapie des Diabetes spielt die Ernährung Zusammensetzung der Ernährung können
weiterhin eine zentrale Rolle in der Behand- die evidenzbasierten Empfehlungen der Eu-
lung. Dabei ist ein Paradigmenwechsel von ropäischen Diabetes-Gesellschaft darstellen
der „Diät“ zu einer individuell zu handha- (Toeller 2005), die aber international intensiv
benden „gesunden Ernährung“ eingetreten. diskutiert werden. Folgendes ist sicher zu
Moderne Therapiekonzepte machen strikte beachten:
Ernährungspläne in der Regel überflüssig.
• Eine moderate Alkoholaufnahme (bis
Besonders die Grundlagen der Ernährungs- 10 g/Tag bei Frauen und bis zu 20 g/Tag
empfehlungen für Menschen mit Diabetes bei Männern) ist tolerabel, sollte aber
mellitus Typ 1 unterscheiden sich dabei nicht bei insulinbehandelten Diabetikern
wesentlich von denen, die auch Grundlage wegen der Hypoglykämiegefahr von
der Empfehlungen für die Allgemeinbevöl- einer Kohlenhydrataufnahme begleitet
kerung zur Erhaltung der Gesundheit sind werden. Patienten mit Polyneuropathie,
(DCCT 1993). Voraussetzung ist allerdings Hypertriglyzeridämie, anamnestischem
eine gründliche Schulung des Patienten über Alkoholabusus sowie Frauen während der
die Wirkung verschiedener Kohlenhydrate Schwangerschaft sollten keinen Alkohol
auf den Glucosestoffwechsel. Da heute konsumieren.
die intensivierte Insulintherapie nach dem
Basis-Bolus-Konzept als Standardtherapie • Für die Empfehlung zum Verzehr spezieller
des Typ-1-Diabetes gilt, muss die prandiale Diabetikerprodukte oder Diätprodukte für
Insulintherapie auf die jeweilige Kohlenhyd- Diabetiker finden sich keine Begründun-
ratmenge angepasst sein. gen. Fruktose, Zuckeralkohole und andere
energiehaltige Zuckeraustauschstoffe
Bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes haben gegenüber der Verwendung von
stellt die Ernährungstherapie einschließlich üblichem Zucker (Saccharose) für Men-
einer dafür notwendigen Schulung und schen mit Diabetes keine nennenswerten
Beratung die Grundlage aller therapeuti- Vorteile und sollten nicht empfohlen
schen Maßnahmen dar. Ganz wesentlich ist werden. Energiefreie Süßstoffe können in
die individuelle Anpassung der täglichen Getränken sinnvoll sein.
Kalorienzufuhr vom Gewicht des Patienten
abhängig. Bei Übergewichtigen steht eine Voraussetzung einer Umsetzung der aktu-
Limitierung und Modifizierung der Energie- ellen Empfehlungen zur Ernährung bei Dia-
zufuhr im Vordergrund, Normalgewichtige betes ist eine gute Schulung und Beratung,
benötigen keine besondere Reglementierung gegebenenfalls auch Nachschulung, da
der Energiezufuhr. überholte „Diätvorschriften“ oft immer noch
angewendet werden. Dies sollte sich aber
14auch auf das Personal von Großküchen und bzw. hinausgezögert werden konnte. Dies ist
Kantinen beziehen, aus denen berufstätige ein deutlicher Hinweis auf die Notwendigkeit
Diabetiker oft ihre Mahlzeiten beziehen. Gut einer allseitigen Interventionsstrategie, die
geschulte Diabetiker können grundsätzlich innerbetriebliche Strukturen einbeziehen
an Gemeinschaftsverpflegungen teilnehmen sollte („Setting-Ansatz“).
und ihre Mahlzeiten selbständig zusammen-
stellen. Studien belegen die prinzipielle Möglichkeit
der primären Diabetesprävention durch
Zwischenmahlzeiten, die im Rahmen einer eine erfolgreiche Veränderung des Lebens-
Insulintherapie oder oralen Medikation z. B. stils, insbesondere des Ernährungs- und
mit Sulfonylharnstoffen erforderlich oder Bewegungsverhaltens (finnische Diabetes
gewünscht sein können, werden in der Regel Prevention Study (DPS), Tuomilehto 2001,
vom Diabetiker selbst mitgebracht. Dabei Eriksson 1999 und die amerikanische Diabe-
sollte u. U. dem erwerbstätigen Diabeti- tes Primary Prevention Trial (DPP), Knowler
ker die Möglichkeit gegeben werden, am 2002). Wirksam, aber weniger effektiv zeigt
Arbeitsplatz bzw. in den dafür vorgesehenen sich eine frühe medikamentöse Behandlung
Sozial- oder Pausenräumen eine Zwischen- mit Metformin oder Acarbose, die das Auftre-
mahlzeit einzunehmen. Dies kann auch bei ten eines manifesten Diabetes bei Personen
körperlich anstrengenden Tätigkeiten zur mit einer IGT verhindern bzw. verzögern
Vermeidung von Hypoglykämien notwendig kann. Der in den Studien betriebene erheb-
sein. liche Aufwand grenzt die Übertragbarkeit
auf den konkreten klinischen Alltag und das
Lifestyle-Prävention des betriebliche Setting ein, insbesondere bei
Typ-2-Diabetes nicht stationären Arbeitsplätzen. Hier kann
die frühzeitige Pharmakotherapie in einem
Ein Großteil der Erkrankungen bei Diabetes zukünftigen Präventionsprogramm für eine
mellitus Typ 2 wird durch Lebensstilfaktoren relevante Anzahl von Risikopersonen eine
verursacht oder beeinflusst. Studien der wichtige Alternative darstellen.
letzten Jahre haben eindrucksvoll gezeigt,
dass durch Modifikation der Lebensstilfak-
toren und pharmakologische Behandlung
die Entwicklungen des Diabetes mellitus
Typ 2 wirkungsvoll behandelt werden
können. In den Studien wurde wiederholt
gezeigt, dass durch Lebensstilintervention in
einem Frühstadium der Erkrankung für fast
60 Prozent der Betroffenen der Ausbruch des
Diabetes sowie durch frühe medikamentöse
Intervention für etwa ein Viertel der Risiko-
personen der Diabetes erfolgreich verhindert
15Kapitel 5
Berufliche Einschränkungen
Bedingungen, welche die Wahl und Aus- Fällen auch zu einer Beeinträchtigung des
übung eines Berufes oder einer Tätigkeit Bewusstseins führen kann. Relevante Hypo-
bei Menschen mit Diabetes beeinflussen glykämien sind im beruflichen Alltag eher
können, sind durch die Beurteilung der selten. Die internationale Literatur macht
Arbeitsbedingungen (so genannte Gefähr- zur Häufigkeit von Hypoglykämien sehr
dungsbeurteilung nach § 5 Arbeitsschutz- unterschiedliche Angaben. Dies ist durch
gesetz) zunächst zu analysieren und lassen die uneinheitlichen Definitionen bzw. der
sich folgendermaßen gliedern. unscharfen Abgrenzung zwischen leichter
und schwerer Hypoglykämien in den Studien
1. Krankheitsspezifische Risiken, bedingt. Andererseits werden die Hypoglyk-
zum Beispiel: ämien insbesondere bei älteren Menschen
a) Selbst- und Fremdgefährdung durch mit Diabetes nicht als solche erkannt und
plötzlich auftretende Unterzuckerungs- anderen Ursachen zugeordnet und somit
zustände (Hypoglykämien) nicht berichtet. Verlässliche Daten sind
b) Auftreten anderer Krankheiten in der bekannt vor allem aus den großen Studien
Folge des Diabetes (z. B. Retinopathie) DCCT und UKPDS (DCCT 1993 und UKPDS
oder als Begleiterkrankung 1998). Schwere Hypoglykämien sind dadurch
(z. B. Schlafapnoe-Syndrom) definiert, dass eine Fremdhilfe zur Erlangung
der Handlungsfähigkeit erforderlich war
2. Tätigkeitsspezifische Risiken, (Evidenzbasierte Leitlinie der DDG – Thera-
zum Beispiel: pie des Diabetes mellitus Typ 1, Deutsche
a) Beeinträchtigungen der Planbarkeit des Diabetes-Gesellschaft 2007). Weitere
Tagesablaufes und der Selbststeuerung Informationen zur Häufigkeit und Bewertung
des Stoffwechsels (z. B. just-in-time- von Hypoglykämien sind im nachfolgenden
Belastung) Abschnitt aufgeführt.
b) Berufliche Expositionen, die das Auf-
treten von akuten oder chronischen Das Auftreten von Hypoglykämien kann
Folgen des Diabetes begünstigen daher bei manchen beruflichen Tätigkeiten
(z. B. Taucherarbeiten) andere Menschen oder den Menschen mit
Diabetes selbst gefährden. Das Risiko für
Zu 1a): das Auftreten von schweren Hypoglykämien
kann durch Anpassung der Stoffwechselein-
Bei der Beratung von Menschen mit Diabetes stellung und evtl. ein Hypoglykämiewahr-
muss die Hypoglykämieneigung besonders nehmungstraining (z. B. BGAT oder Hypos)
berücksichtigt werden, da eine Hypogly- vermindert werden.
kämie die Leistungsfähigkeit – meist nur
für Minuten – vermindern und in seltenen
16Schwere Hypoglykämien können im Einzel- Dazu zählen auch die Arbeiten unter großem
fall eine Gefahr bedeuten bei: Zeitdruck, wie z. B. bei Rettungseinsätzen
oder Paketdienstauslieferungsfahrern. Arbei-
• Überwachungsfunktionen mit besonderer ten mit Wechselschicht stellen für Menschen
Verantwortung für das Leben anderer mit Diabetes ggf. besondere Anforderungen
(z. B. Operateur) dar. Für diese Berufe und Tätigkeiten gilt im
• Arbeiten an gefährlichen Arbeitsplätzen besonderen Maße, dass eine gute Schulung
(z. B. Kampfpilot oder Berufstaucher oder des Patienten über seine Erkrankung und
Feuerwehrmann im Angriffstrupp) ihre Behandlung mit täglichen Stoffwech-
selselbstkontrollen und daraus abgeleiteten
Zu 1b): Konsequenzen manche der einschränken-
den Bedingungen abmildern oder bedeu-
Durch den Diabetes können Folgeerkran- tungslos machen können.
kungen an Augen, Nieren, Nerven sowie
Gefäßen des Herzens, Gehirns und der Beine Zu 2b):
auftreten, die zu Funktionseinschränkun-
gen führen. Sollten derartige Erkrankungen Bei Berufen, die mit Exposition von be-
vorliegen, sind sie aufgrund der eingetre- sonderen Klimabedingungen (Hitze- oder
tenen und der im weiteren Verlauf evtl. zu Kältearbeitsplatz), von Überdruck (Arbeiten
erwartenden Funktionseinschränkungen im Überdruck) oder anderen besonderen Be-
zu berücksichtigen. Auch wird man einem lastungen einhergehen, können gesundheit-
Menschen mit Diabetes mit Neigung zu liche Bedenken bestehen, die im Einzelfall
schweren Hypoglykämien oder ketoazidoti- gegen die Aufnahme einer solchen Tätigkeit
schen Stoffwechselentgleisungen zu keiner sprechen können oder entsprechend den Er-
Tätigkeit raten können, die ohne Möglichkeit gebnissen der Beurteilung der Gefährdungen
einer notärztlichen Versorgung erfolgt. am Arbeitsplatz zusätzliche Schutzmaßnah-
men bei Menschen mit Diabetes erforderlich
Zu 2a): machen.
Berufe und Tätigkeiten, bei deren Ausübung
der Tagesablauf nicht ausreichend voraus-
planbar ist, können eine adäquate Behand-
lung erschweren – etwa durch sehr unregel-
mäßige Essenszeiten, stark wechselnde
körperliche Belastungen oder auch durch
die Erschwerung der Stoffwechselselbst-
kontrolle.
Das Risiko für Hypoglykämien ist bei Berufen
größer, deren Arbeitsbedingungen eine
jederzeitige Nahrungsaufnahme, z. B. bei
Strahler- und Hitzearbeiten durch die vor-
geschriebene Schutzkleidung, verhindern. .
17Kapitel 6
Hypoglykämien am Arbeitsplatz
Der überwiegende Teil an leistungsein- auch Bewusstlosigkeit, eventuell auch mit
schränkenden oder gefährdenden Prob- Krampfanfällen. Die allermeisten Hypogly-
lemen im Berufsleben von Menschen mit kämien benötigen keine Fremdhilfe!
Diabetes ergibt sich aus plötzlichen hypo- Während also die meisten Hypoglykämien
glykämischen Stoffwechselentgleisungen. sogenannte leichte Hypoglykämien sind,
Nach der evidenzbasierten Leitlinie der DDG erleiden pro Jahr etwa zehn Prozent der
für Diabetes mellitus Typ 1, Update 2007, ist insulinbehandelten Patienten eine oder
eine Hypoglykämie definiert durch eine Blut- sogar mehrere schwere Hypoglykämien, die
glucose unter 50 mg/dl (2,8 mmol/l). Ist der durch Angehörige mit Glukagon oder durch
Patient auf Fremdhilfe angewiesen (Glucose einen Arzt mit Glukose i. v. behandelt wer-
i.v. oder Glukagoninjektion s.c./i.m.), spricht den müssen. Es gibt jedoch auch zahlreiche
man von einer schweren Unterzuckerung. insulinbehandelte Menschen mit Diabetes,
Diese Form der Unterzuckerung ist häufig bei denen auch nach langer Diabetesdauer
verbunden mit zunehmendem Verkennen keine mittelschweren oder gar schweren
der Realität, Kontrollverlust mit Aggres- Unterzuckerungen auftreten (DCCT 1993).
sivität, Bewusstseinseinschränkungen oder
Abbildung 1:
Kumulative Inzidenz der Hypoglykämiehäufigkeiten bei DM T1 (DCCT 1997)
Kumulative Inzidenz
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
Jahr
1 Episode 2 Episoden2 Episoden
1 Episode 3 Episoden 53Episoden
Episoden 5 Episoden
18Die internationale Datenlage zur Häufigkeit schäden gab. Insgesamt wurden 1 955
von Hypoglykämien ist aber sehr unüber- leichte Hypoglykämien (= das Bewusstsein
sichtlich. Dies ist wesentlich bedingt durch ist noch vorhanden, der Betroffene kann das
die in den Studien uneinheitliche Definition Problem selbst beheben) dokumentiert, das
einer Hypoglykämie. Die meisten Autoren heißt etwa acht Hypoglykämie-Episoden pro
nehmen daher Bezug auf die beiden großen Person und Jahr. Eine schwere Unterzucke-
Therapiestudien der 80er und 90er Jahre, die rung (= Fremdhilfe nötig) trat 238 Mal auf.
DCCT- und die UKPDS-Studie (Tabelle 1): Dies entspricht umgerechnet noch nicht ein-
mal einer schweren Hypoglykämie-Episode
Tabelle 1: pro Arbeitnehmer und Jahr. Wichtig ist, dass
Häufigkeit von Hypoglykämien (Blutzucker unter nur in 15 Prozent der Fälle die schwere Hypo-
50 mg/dl) mit oder ohne Symptome bei unter-
glykämie am Arbeitsplatz auftrat, der Rest
schiedlichen Therapieformen nach DCCT 1993
ereignete sich in der häuslichen Umgebung
Therapieform Schwere Hypoglykämien oder woanders. 14 Prozent der schweren
Unterzuckerungen gingen mit einem vorüber-
Tablettentherapie 1-mal alle 3 Jahre
gehenden Verlust des Bewusstseins einher.
Konventionelle 1-mal alle 5 Jahre
Tatsächlich scheinen schwere Hypoglykä-
Therapie
mien am Arbeitsplatz ein seltenes Ereignis
ICT und Pumpen- 1-mal alle 1,5 bis 3 Jahre
therapie zu sein. Voraussetzung ist selbstverständ-
lich eine gute Schulung und eine möglichst
optimale Stoffwechselkontrolle. Die Unter-
suchungsergebnisse aus Großbritannien
Eine schottische Forschergruppe hat sich sprechen dafür, dass Menschen mit einem
2005 mit der Frage beschäftigt, wie häufig Insulin behandelten Diabetes prinzipiell in
Unterzuckerungen am Arbeitsplatz bei allen Berufen tätig sein können und nicht in
Menschen, die Insulin spritzen, tatsächlich permanenter Angst vor einer Unterzuckerung
auftreten. Dazu wurden über zwölf Monate leben müssen (Leckie et al. 2005).
insgesamt 243 insulinbehandelte Diabetiker
beobachtet, mehr als die Hälfte der Teilneh- Wahrnehmung der Unterzuckerung
mer waren in den Bereichen Gesundheit,
Finanzen oder Handel tätig. Ungefähr ein Zweckmäßig für die arbeitsmedizinische
Drittel der Arbeitnehmer führte während Bewertung ist nicht nur die Unterscheidung
der Arbeit regelmäßig Fahrtätigkeiten aus, der Hypoglykämien in Unterzuckerungen
14 Prozent der Studienteilnehmer arbeiteten ohne erforderliche Fremdhilfe gegenüber
in größerer Höhe. Unter den 243 beobach- denjenigen mit erforderlicher Fremdhilfe.
teten Arbeitnehmern befanden sich 216 Denn die Beeinträchtigung des gezielten
Personen mit einer Diabeteserkrankung vom Denkens und Handelns oder ein kurzzeitiger
Typ 1. Der jüngste Studienteilnehmer war 20, Orientierungsverlust durch eine auftretende
der älteste 69 Jahre alt. Für alle Personen Hypoglykämie hat bereits einen relevanten
wurde über ein Jahr lang genau dokumen- Einfluss auf die berufliche Eignung, auch
tiert, wann, wo und bei welcher Aktivität eine wenn die Unterzuckerung vom Patienten
Unterzuckerung auftrat, welche Gegenmaß- noch selbst behandelt werden kann.
nahmen ergriffen wurden und ob es Folge-
19Die subjektiv wahrgenommene Häufigkeit Blutglukose-Wahrnehmungstraining
von Hypoglykämien beträgt bei konventio-
neller Insulintherapie zwei bis drei pro Hypoglykämien sind eine häufige Begleiter-
Woche und ist u.a. eine Funktion der ange- scheinung der Insulin-Behandlung bei Typ-1-
strebten therapeutischen Blutglukosekon- Diabetes mellitus, in geringerem Maße auch
zentration. Hypoglykämien sind daher bei Typ-2-Diabetes mellitus. Längere Erkran-
umso häufiger, je tiefer/normaler der Blut- kungsdauer, Neuropathie, bestimmte Medi-
glukosezielbereich angesetzt wird. Unter- kamente, HbA1-Werte im Normbereich und
zuckerungen können in der Regel anhand eine vorangegangene schwere Hypoglykämie
ihrer typischen Symptome wahrgenommen begünstigen das Entstehen einer Wahrneh-
werden. Diese lassen sich unterscheiden mungsstörung, die dann ihrerseits wiederum
in autonome, neuroglykopenische und zu weiteren unbemerkten Hypoglykämien
unspezifische Symptome: Die zunehmende beiträgt. Dieser Teufelskreis ist durch die
Aktivierung des sympathoadrenalen Systems Forschung gut belegt, seine Entwicklung ist
bewirkt die Entstehung der sogenannten jedoch großenteils reversibel: durch drei Mo-
„autonomen“ Symptome wie Schwitzen, nate konsequente Hypoglykämievermeidung
Zittern, Herzklopfen, Hunger- und Angstge- wird die Wahrnehmbarkeit von tiefen Werten
fühle. Erst unterhalb eines Blutzuckers von wieder verbessert. Das eigentliche Ziel muss
ca. 50 mg/dl (2,8 mmol/l) treten erste soge- also die Vermeidung von Hypoglykämien
nannte „neuroglykopenische“ Symptome auf sein, da sonst jederzeit wieder die Wahrneh-
(Benommenheit, Konzentrationsschwäche, mung gestört werden kann.
Verlangsamung des Denkens, leichte Fehler
bei Routinetätigkeiten, motorische Die Art und Stärke der Symptome verän-
zUnsicherheiten, Sprach- und Sehstörun- dert sich deutlich im Laufe eines Lebens
gen, Koordinationsstörungen, Paresen, aty- mit Diabetes und ist vor allem sehr indivi-
pisches Verhalten, Verwirrtheitszustände). duell. Langfristig ist entscheidend, dass
Bei einer Blutglukose unterhalb von die betroffene Person ihre persönlichen
30 mg/dl (1,7 mmol/l) drohen infolge der Symptome klar erkennt, und zwar möglichst
Neuroglykopenie Krämpfe und Bewusst- jene Symptome, die schon frühzeitig bei
seinsverlust. Als unspezifische Zeichen sind sinkender Glukose bemerkbar sind (z. B.
Schwindel, Übelkeit und Kopfschmerzen zu kleine Leistungseinschränkungen bei einem
nennen (DDG 2007). Blutzuckerspiegel von 70 mg /dl), und die,
die wiederkehren und die spezifisch für
einen Glukosebereich sind, die sie also
wiedererkennen kann. Dem Ziel der Hypo-
glykämievermeidung muss das bessere
Erkennen von validen persönlichen Symp-
tomen vorausgehen. Diese Fähigkeit kann
durch ein Verhaltenstraining gefördert
werden (Fehm-Wolfsdorf 2001).
20Bedeutung des kontinuierlichen Der Vorteil dieser Anwendung der kontinu-
Glukosemonitorings ierlichen Glucosemessung für den Patienten
liegt eindeutig darin, dass der Glukosever-
Ein kontinuierliches Glukose-Monitoring-Sys- lauf über den gesamten Zeitraum lückenlos
tem (CGM) ist ein Messgerät zum Nachweis und zuverlässig ermittelt werden kann. So
der Glukosespiegel über mehrere Tage. Ein lassen sich Glukoseauslenkungen nach
solches System wird verwendet, um kon- dem Essen und vor allem auch unbemerkte
tinuierlich den Glukosespiegel über bis zu Unterzuckerungen (Hypoglykämien) bzw.
6 Tage zu registrieren, während die Person Überzuckerungen (Hyperglykämien) nachts
mit Diabetes weiterhin ihren Aktivitäten im eindeutig feststellen. Durch die nach der
Beruf und zu Hause nachgehen kann. Dabei Messperiode über den Computer ausge-
werden bis zu 288 Glucose-Messungen in druckten Werte und Kurven lässt sich die
24 Stunden durchgeführt. Realisiert wird das Insulintherapie individuell anpassen und
mithilfe einer kleinen Glucosemesselekt- verbessern.
rode, die als „Sensor“ unter die Bauchhaut
eingeführt wird, sehr ähnlich dem Einset- Im Gegensatz dazu gibt es Systeme mit
zen eines Insulinpumpenkatheters. Der Anzeige der aktuellen Glukosewerte (z.B.
Sensor misst das Niveau der Glukose im Guardian®REAL-Time). Der Patient sieht
Gewebe alle 10 Sekunden und sendet die neben dem aktuellen Glukosemesswert
Informationen an ein Empfänger-Gerät, das den Trend des Glukosespiegels, angezeigt
z. B. an einem Gürtel getragen werden kann. über Pfeile und das Glukoseprofil. Einstell-
Das System arbeitet bis zu 144 Stunden bare Alarme warnen ihn vor zu tiefen oder
und protokolliert dabei automatisch einen zu hohen Glukosewerten. Dadurch kann er
durchschnittlichen Glucosewert über den unmittelbar auf den dynamischen Glukose-
Zeitraum von jeweils 5 Minuten. Methodisch verlauf Einfluss nehmen. Mehrere Studien
zu unterscheiden ist die Anwendung eines mit hohem Evidenzgrad haben gezeigt, dass
solchen Systems einerseits für die Diagnos- Patienten von der kontinuierlichen Anwen-
tik und andererseits für die Unterstützung dung eines solchen Systems in Form einer
der Therapie unter Alltagsanwendungen. besseren Diabeteseinstellung (niedrigerer
HbA1c-Wert, weniger Hypoglykämien, gerin-
Ein für die Diagnostik zugelassenes Gerät gere Glukoseauslenkungen) profitieren.
(z. B. CGMS®Gold Medtronic MiniMed) zeigt
dem Patienten die Glukosewerte nicht Darüber hinaus ist in der Verbindung der
unmittelbar an, wodurch diese Variante aus- Insulinpumpe (CSII) und der kontinuierlichen
schließlich diagnostischen Zwecken dient Glukosemessung (CGM) der Ansatz für die
(die Glukoseaufzeichnung zeigt das von dem Zukunft zu sehen, nämlich das sensorge-
Patienten unbeeinflusste Ergebnis einer steuerte Closed-Loop-System, auch wenn
therapeutischen Option). dieses vielleicht nicht vollautomatisch, son-
dern unter Verwendung von Informationen
des Patienten zum Essen und zur körperli-
chen Aktivität funktionieren wird (Hybrid-
Closed-Loop) (Thomas 2009).
21Kapitel 7
Diabetes und Arbeitsunfall
Die Unfallstatistiken der Deutschen Gesetzli- Diskriminierung äußerst hartnäckig und wird
chen Unfallversicherung (DGUV) klären die Fra- fleißig abgeschrieben.
ge, ob Diabetiker mehr oder weniger Arbeitsun-
fälle erleiden als gesunde Arbeitnehmer, nicht, Der zugrunde liegende Denkfehler besteht in
da sie keine diagnose- oder therapiebezoge- der Gleichsetzung von Hypoglykämierisiko
nen Unfallursachen dokumentieren. So liegen und Unfallrisiko. Dabei werden die, insbe-
der DGUV keine Zahlen vor, die zeigen würden, sondere von Illmarinen (Illmarinen 2001)
dass Menschen mit Diabetes häufiger verun- beschriebenen, vielfältigen Faktoren, die
fallen, z. B. vom Dach stürzen, als Menschen die Arbeitsfähigkeit bedingen, außer Acht
ohne Diabetes. Es gibt also keine Evidenz gelassen und die Person des Diabetikers
dafür, dass Menschen mit Diabetes bei Arbei- in Bezug auf seine Arbeitsfähigkeit auf rein
ten mit Absturzgefahr häufiger verunfallen als metabolische Parameter reduziert.
Menschen ohne Diabetes. In der Regel liegt die
Ursache auch immer an der unzureichenden Die Hinweise, dass Menschen mit Diabetes
technischen Absturzsicherung oder organisato- zumindest kein erhöhtes, evtl. sogar ein
rischen Mängeln und nicht an der Diabeteser- leicht reduzierte Risiko haben, einen Arbeits-
krankung oder ihren Begleitserscheinungen. unfall zu erleiden, sprechen dafür, dass die
angesprochenen Faktoren der Arbeitsfähig-
Daten der Krankenversicherungen zeigen keit eine Überkompensation des Hypogly-
teilweise sogar eine Tendenz zur Reduktion kämie-assoziierten Unfallrisikos bedingen.
der Arbeitsunfälle bei Menschen mit Diabe- Dies würde auch die These bestätigen, dass
tes (IKK Bundesverband 2007). Dies betrifft bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit we-
sowohl Frauen wie auch Männer und dabei niger auf die Defizite, sondern verstärkt auf
sowohl die Behandlung mit oralen Medika- die Ressourcen geachtet werden soll.
menten wie auch mit Insulin! Diese Hinweise
sind aus mehreren Gründen beachtenswert: Die Ergebnisse implizieren weiterhin, dass
selbst eine im Hinblick auf die Arbeitsunfallprä-
Trotzdem scheint es vielen immer noch als vention unspezifische Schulung, wahrschein-
„bewiesen“, dass Dachdecker mit Diabetes lich in Verbindung mit der bei Diabetikern im
häufiger vom Dach fallen als Nicht-Diabeti- Berufsalltag erforderlichen höheren Disziplin
ker. Den „Dachdecker“ bzw. dieses Vorurteil und Motivation („nicht auffallen wollen“), zu
findet man selbst auf den Internet-Seiten einer effektiven Minimierung des Arbeitsun-
renommierter Universitätskliniken und fallrisikos führt. Sollte sich dieses Ergebnis bei
Diabetes-Institute. Evidenzbasierte Daten weiteren Untersuchungen bestätigen, wäre
zu dieser belastenden Vermutung gibt es dies ein weiterer, bislang unbekannter positi-
nirgendwo, weder bei den Unfallversiche- ver Aspekt einer guten Diabetiker-Schulung,
rungsträgern noch bei den privaten Unfall- aber auch von medizinischer Beratung und
versicherungen. Trotzdem hält sich diese Schulung im betrieblichen Kontext generell.
22Kapitel 8
Verhältnisprävention am Arbeitsplatz
Durch individuelle Schulung muss der unmöglich ist und einen relativ wesentlich
Betroffene in die Lage versetzt werden, dass größeren personellen Aufwand verursa-
er selbst seine Behandlungsziele zusammen chen würde. Hier bietet sich evtl. auch die
mit den behandelnden Therapeuten und Nutzung und Vernetzung der vorhandenen
dem Betriebsarzt erkennen und entwickeln betriebsärztlichen Betreuungsstruktur mit
kann und daraus die geeigneten Maßnah- anderen Dienstleistern an, da die betriebs-
men ableitet und umsetzen kann, incl. einer ärztliche Kapazität durch die Einsatzzei-
geeigneten Kontrolle und Dokumentation. tenregelung extrem begrenzt ist und eine
entsprechende Beratung und Untersuchung
Ein weiterer Schritt sollte in der Ausweitung unter den üblichen Zuständen nicht zulässt.
der betriebsärztliche Betreuung hinsichtlich
des betrieblichen Gesundheitsmanagements
im strukturierten Screening von Diabetes
mellitus, Bluthochdruck und Fettstoffwech-
selstörungen bestehen. Dabei könnten die
Betriebe in einen freiwilligen systematischen
medizinischen Check-up ihrer Mitarbei-
ter investieren, so wie es teilweise auch
Führungskräften angeboten wird. Dieser
Check-up sollte aus arbeitsmedizinischen
und diabetologisch abgestimmten Untersu-
chungseinheiten bestehen. Eine allgemeine
arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung
incl. Beratung zur Erkennung von Vorzeichen
oder Störungen im Rahmen des Metaboli-
schen Syndroms wäre eine betriebs- und
volkswirtschaftlich geeignete Maßnahme,
da hier die Bevölkerungskreise erreicht wer-
den können, die sonst die Leistungen des
Gesundheitssystems selten oder zu spät im
Sinne einer Sekundärprävention in Anspruch
nehmen. Zu berücksichtigen ist hier auch,
dass nur ein geringer Teil der Arbeitnehmer
in Deutschland in Betrieben mit mehr als
zehn Beschäftigten tätig ist. Das bedeutet,
dass die in Großbetrieben einfach zu steu-
ernden Maßnahmen, z. B. zur Umstellung der
Ernährung, in Kleinbetrieben in dieser Form
23Kapitel 9
Therapie
Diabetestherapie und Beruf Orale Antidiabetika
Moderne Therapiekonzepte ermöglichen Es gibt verschiedene Wirkprinzipien bei
heute in der Regel eine Anpassung der oralen Antidiabetika. Eine Möglichkeit ist die
Diabetestherapie an die jeweiligen berufli- Verzögerung der Kohlenhydrat-Aufnahme,
chen Anforderungen und nicht umgekehrt. wodurch nach dem Essen eine Entgleisung
Kennzeichnend für die Diabetesbehandlung des Blutzuckers nach oben vermieden wer-
ist das hohe Maß zu erwerbender Selbst- den kann. Dies bewirken Alpha-Glukosidase-
behandlungskompetenz. Voraussetzung hemmer, beispielsweise mit den Wirkstoffen
dafür ist die Teilnahme an einem geeigneten Acarbose und Miglitol. Sie werden zu Beginn
Training, in dem die nötigen Fertigkeiten und einer Mahlzeit eingenommen und bewirken
Informationen vermittelt werden (Diabe- eine Hemmung von Enzymen in der Dünn-
tesschulung) und ein maßgeschneidertes darmschleimhaut, sodass die Spaltung und
Therapiekonzept mit entsprechender damit die Aufnahme von Kohlenhydraten
Stoffwechselselbstkontrolle. Limitierend aus dem Darm ins Blut verzögert wird. Auch
können Faktoren wie Hypoglykämieneigung, Füll- und Quellstoffe bewirken eine langsa-
Stoffwechselentgleisungen, Folge- oder Be- mere Nahrungsresorption, wie Guar, das
gleiterkrankungen wirken, wenn im Zusam- unverdauliche Polysaccharid der indischen
menspiel mit der Berufsausübung inakzep- Büschelbohne.
table Risikosituationen entstehen.
Biguanide sind eine Substanzgruppe, die
Medikamentöse Behandlung sowohl die Zuckerresorption verzögern als
auch die Zuckerneubildung in der Leber
Zur medikamentösen Behandlung des hemmen. Zudem fördern Medikamente die-
Diabetes mellitus stehen Tabletten (orale ser Gruppe die Aufnahme von Zucker in die
Antidiabetika) und Insulin zur Verfügung. Ein Muskulatur und bremsen den Appetit. Auf
Typ-2-Diabetiker wird in der Regel zunächst diese Weise senkt Metformin den Blutzucker
mit geeigneter Ernährung und, wenn diese und hilft beim Abspecken – weswegen Bi-
nicht ausreicht, zusätzlich mit Tabletten guanide die Mittel der Wahl bei übergewich-
behandelt. Sollte mit dieser Therapie jedoch tigen Menschen mit Typ-2-Diabetes sind,
nicht das gewünschte Therapieziel erreicht sofern keine Kontraindikationen bestehen.
werden, so ist eine Insulintherapie – evtl. Eingenommen werden sie bei oder nach den
nur ergänzend – angezeigt. Typ-1-Diabetiker Mahlzeiten.
hingegen müssen stets mit Insulin behan-
delt werden.
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