So steuern Sie das Essverhalten Ihrer Patienten in die richtige Richtung
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FORTBILDUNG . SCHWERPUNK T
Dr. med. Katharina Lechner Koautor: Prof. Dr. med. Klaus Parhofer, Klinikum
Klinikum der Universität München der Universität München, Medizinische Klinik
Medizinische Klinik und Poliklinik II – Großhadern und Poliklinik II – Großhadern
Paradigmenwechsel bei den Ernährungsempfehlungen
So steuern Sie das Essverhalten Ihrer Patienten
in die richtige Richtung
Seit einigen Jahren zeichnet sich ein Paradigmenwechsel in Bezug auf die Ernährungs-
empfehlungen bei Typ-2-Diabetes ab. Diese betreffen primär ein Aufheben der
Cholesterin- und Fettbegrenzung zugunsten einer Fokussierung auf die Fettqualität sowie
Veränderungen der empfohlenen Makronährstoff-Zusammensetzung.
_ In Deutschland leben derzeit etwa 7,6 Haupttodesursache beim T2DM dar [4, Empfehlung mit fraglicher
Millionen Personen mit Typ-2-Diabetes 5], und Diabetes ist eine der Hauptursa- wissenschaftlicher Grundlage
mellitus (T2DM) [1]. Die globale Diabe- chen für frühzeitige Krankheit und Tod Trotz der von den internationalen Fach-
tesprävalenz bei über 18-Jährigen betrug in den meisten Ländern [6]. Somit stellt gesellschaften seit 1977 propagierten
2014 ca. 9% [2]. Beim T2DM geht der Diabetes weltweit eine zunehmende Reduktion der Nahrungsfettaufnahme
Diagnose häufig eine lange asymptoma- volkswirtschaftliche Belastung der Ge- hat in diesem Zeitraum die Adipositas-
tische Phase voraus, in der es bereits zu sundheitssysteme dar, und Public- und T2DM-Prävalenz stark zugenom-
schweren irreversiblen Gefäßschäden health-Interventionen zur finanziellen men [9, 10, 11, 12]. Die Empfehlung,
kommen kann [3]. Kardiovaskuläre Entlastung der Gesundheitssysteme sind Nahrungsfett einzusparen und durch
Komplikationen stellen mit 50–80% die dringend nötig [8]. Kohlenhydrate zu ersetzen, wurde mit
Weniger Kohlenhydrate,
mehr (gute) Fette.
© Yulia Furman / Fotolia
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Kohlenhydrate und insbesondere das
Monosaccharid Fruktose sind zudem der
Abb. 1 Metabolisches Syndrom und Insulinresistenz
Hauptstimulus für die hepatische De-
novo-Lipogenese (DNL). Sie tragen so-
Endotheliale
Dysfunktion mit zur Entwicklung einer Nicht alkoho-
Systemische
Atherogene Dyslipidämie lischen Fettlebererkrankung (NAFLD)
TG, sdLDL Entzündung
und Dyslipidämie bei [34].
HDL
Mod. nach Pradhan et al. JAMA 2001;286:327–334
Metabolisches Syndrom und
Gestörte Fibrinolyse Insulinresistenz Atherosklerose Ernährung
Das metabolische Syndrom ist eine An-
häufung mehrerer kardiovaskulärer Ri-
Arterielle Viszerale sikofaktoren: Insulinresistenz, viszerale
Hypertonie Adipositas Adipositas, atherogene Dyslipidämie
Typ-2-Diabetes und arterielle Hypertonie (Abb. 1). Das
TG = Triglyzeride, sdLDL = small dense LDL gleichzeitige Ansprechen mehrerer
Komponenten des metabolischen Syn-
droms auf Lebensstilinterventionen legt
nahe, dass diese Risikofaktoren gemein-
fraglicher wissenschaftlicher Grundlage raffinierte Kohlenhydrate und insbeson- same pathophysiologische Ursachen ha-
eingeführt [11, 13, 14]. Sie hatte weder dere Zucker sind demnach nicht ledig- ben [35]. Die Insulinresistenz scheint
einen günstigen Einfluss auf das kardio- lich leere Kalorien, sondern scheinen hierbei eine zentrale Rolle zu spielen [36].
vaskuläre Risikoprofil noch den generel- vielmehr Stoffwechselprozesse anzusto- Basierend auf dem gewichtsunabhän-
len Gesundheitszustand der Bevölke- ßen, die kalorien- und gewichtsunab- gigen, nebenwirkungsfreien, günstigen
rung [9]. hängig die Entwicklung aller Kompo- Einfluss kohlenhydratreduzierter Er-
Aktuelle Daten deuten zunehmend nenten des metabolischen Syndroms be- nährung auf alle Komponenten des me-
darauf hin, dass die Empfehlung einer günstigen [21, 22, 24, 27, 28]. tabolischen Syndroms [9, 18] zeichnete
fettreduzierten Ernährung zur Präven- So zeigen epidemiologische Daten sich in der internationalen Wissen-
tion und Behandlung des metabolischen (NHANES III) einen dosisabhängigen schaftsgemeinde während der letzten
Syndroms nicht die gesamte wissen- Zusammenhang zwischen zugesetztem Jahre ein Paradigmenwechsel in Bezug
schaftliche Evidenz widerspiegelt und Zucker in der Nahrung und einem er- auf die Ernährungsempfehlungen bei
dass ein Umdenken bezüglich der Er- höhten kardiovaskulären Mortalitäts- T2DM ab [16]. So verkündete Prof. O.
nährungsempfehlungen angezeigt ist [10, risiko [29] sowie eine gewichtsunabhän- Hamdy, Direktor des Joslin Diabetes
15, 16, 17, 18]. gige Risikoerhöhung für T2DM und Center der Harvard Medical School in
kardiovaskuläre Erkrankungen durch Boston, bereits Ende 2014 das Ende der
Adipositas und Ernährung den Konsum von mit Zucker gesüßten Ära kohlenhydratreicher Ernährung zur
Übergewicht ist mit einem deutlich er- Getränken [27, 28, 30]. Prävention und Therapie des Diabetes
höhten Risiko für die Entwicklung eines Aktuelle Daten aus Interventions- mellitus (DM) [16].
T2DM vergesellschaftet [19, 20]. Die studien stützen diese Beobachtung. So
Mehraufnahme an Kalorien in den letz- konnten Stanhope et al. bei gesunden Vorteile der Kohlenhydratrestriktion
ten Dekaden kam dabei hauptsächlich jungen Erwachsenen innerhalb von 16 Die Vorteile der Kohlenhydratrestrik-
durch raffinierte Kohlenhydrate, insbe- Tagen einen dosisabhängigen negativen tion zur Behandlung des DM sind mitt-
sondere zugesetzten Zucker zustande Effekt von mit fruktosehaltigem Mais- lerweile durch epidemiologische sowie
[21, 22]. Im Gegensatz dazu hat sich der sirup gesüßten Getränken auf kardiovas- Interventionsstudien gut dokumentiert
Nahrungsfettkonsum in den letzten 50 kuläre Risikomarker feststellen. Verän- [9]. Das Ersetzen von Nahrungskohlen-
Jahren nicht wesentlich verändert und derungen der Risikomarker traten statis- hydraten durch Fett reduziert postpran-
ist, den Empfehlungen der führenden tisch unabhängig von der Entwicklung diale Blutzuckerspitzen, geht mit einer
Fachgesellschaften Rechnung tragend, des Körpergewichts auf [29]. Bei Überge- verbesserten glykämischen Kontrolle
sogar eher gesunken [10, 11]. wichtigen wurde der Konsum von Fruk- einher, erhöht das Sättigungsgefühl und
Eine solide Datengrundlage aus epi- tose im Vergleich zu isokalorischem verbessert damit einhergehend die Com-
demiologischen sowie Interventionsstu- Konsum von Glukose mit nachteiligen pliance [9]. Zudem werden durch eine
dien deutet darauf hin, dass äquikalori- Effekten auf den Stoffwechsel [31] sowie kohlenhydratreduzierte Ernährung alle
sche Nahrungsmittel nicht äquimetabo- der Entwicklung von mehreren Kompo- kardiovaskulären Risikofaktoren simul-
lisch zu betrachten sind [25, 26]. Be- nenten des metabolischen Syndroms [32, tan adressiert [9, 18, 37, 38]. Dieser vor-
stimmte Nahrungskomponenten wie 33] in Zusammenhang gebracht. teilhafte Effekt tritt im Vergleich zu
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stellen zudem eine wirksame adjuvante sikoprofil als die Fettquantität zu haben
Die „Joslin Diabetes Diet“ medikamentenbegleitende Maßnahme scheint [30].
im Management des T1DM dar [9].
Dr. Elliot P. Joslin (1869–1962), Namensgeber Schlechte Fette ...
des Joslin Diabetes Center und Pionier der Dia- Die Rolle der Nahrungsfette bei der Gesättigte Fette stellen insgesamt eine
betesforschung, empfahl schon 1923 eine stark
Prävention und Therapie des DM sehr heterogene Gruppe dar, mit wahr-
kohlenhydratreduzierte Diät, die „Joslin Diabe-
Die zur Prävention kardiovaskulärer Er- scheinlich unterschiedlichen Effekten
tes Diet“: 75% Fett, 17% Protein, 6% Alkohol
und 2% Kohlenhydrate bei einer Gesamtener- krankungen von den Fachgesellschaften auf LDL-Cholesterin und kardiovasku-
giemenge von 1795 kcal/d. seit 1977 propagierte Empfehlung, den läres Risiko [15, 24, 25]. Industrielle
Nahrungsfettanteil zugunsten eines er- Transfettsäuren (TFS) erhöhen Triglyze-
Basierend auf seiner klinischen Beobachtung,
T2DM im Rahmen dieser Ernährung in Remis- höhten Kohlenhydratkonsums einzu- ride, Lp(a) sowie sdLDL-Cholesterin
sion zu bringen sowie T1DM besser kontrollie- schränken, wurde mit fraglicher wissen- und erniedrigen HDL-Cholesterin [53].
ren zu können, definierte Dr. Joslin Typ-2-Dia- schaftlicher Grundlage eingeführt [11, 13, Da die Aufnahme industrieller TFS mit
betes als Kohlenhydratintoleranz [42, 43]. Erst 14]. Der Vorteil einer fettreduzierten Er- einer erhöhten Gesamtsterblichkeit so-
mit der Erfindung und kommerziellen Verfüg- nährung auf harte kardiovaskuläre End- wie kardiovaskulärer Morbidität und
barkeit des Insulins sowie später der oralen An- punkte, das Krebsrisiko oder die Sterb- Mortalität assoziiert ist [46, 47], wird
tidiabetika geriet diese wirkungsvolle Therapie lichkeit insgesamt konnte nicht belegt von deren Konsum abgeraten [49].
in Vergessenheit [41]. werden [14, 44, 45]. Übersichtsarbeiten
der letzten Jahre konnten zudem keine ... und gute Fette
ausreichende wissenschaftliche Evidenz Mittelkettige Triglyzeride (MCT), eine
energiebilanzierten fettreduzierten Er- dafür finden, dass ein erhöhter Konsum Subgruppe der gesättigten Fettsäuren
nährungsformen auch bei fehlendem von gesättigtem Fett oder Cholesterin in aus nativem Kokos- und Milchfett,
Gewichtsverlust ein [36, 37, 39], wobei der Nahrung die Sterblichkeit insgesamt scheinen hingegen einen insgesamt po-
kohlenhydratreduzierte Diäten auch in erhöht oder die Entstehung von kardio- sitiven Einfluss auf alle Komponenten
Bezug auf Gewichtsabnahme sehr gute vaskulären Erkrankungen, Adipositas des metabolischen Syndroms aufzuwei-
Erfolge aufweisen [9, 36, 39]. Kohlenhy- oder Krebs begünstigt [4, 10, 25, 47, 48]. sen. Zudem begünstigen MCT-Fette die
dratreduzierte Diäten sind trotz des hö- Ketogenese in der Leber. Ketonkörper
heren Fettanteils sicher. Eine längerfris- Aufhebung der Cholesterin- und stellen eine wichtige alternative Energie-
tige kardiovaskuläre Risikoerhöhung Fettbegrenzung quelle zur Glukose dar und weisen posi-
konnte nicht bestätigt werden [18, 40]. Dies führte dazu, dass 2015 in der ach- tive Effekte auf die Gedächtnisfunktion
Im Rahmen einer gut formulierten ten Version der „US Dietary Guidelines bei Patienten mit Glukoseverwertungs-
kohlenhydratarmen Ernährung sollten for Americans 2015–2020“ die Choleste- störungen im Gehirn (milde kognitiver
Kohlenhydrate hauptsächlich durch Fett rin- und Fettbegrenzung zugunsten ei- Einschränkung sowie manifeste Alzhei-
ersetzt werden. Dennoch weist diese Er- ner Fokussierung auf die Fettqualität mer-Erkrankung) auf [54].
nährungsform generell einen prozentual aufgehoben wurde. Als gesundheitlich Der geläufigste Vertreter der einfach
etwas höheren Proteinanteil auf. Dieser bedenklich werden nun schnell verstoff- ungesättigten Fettsäuren ist die Ölsäure
ist mit einer besseren längerfristigen Ge- wechselbare Kohlenhydrate eingestuft. im Olivenöl. Auch Nüsse und Avocados
wichtsstabilisierung nach -abnahme Es wird insbesondere vom Konsum raf- enthalten neben vielen anderen kardio-
assoziiert [38] und scheint bei kalorien- finierten Weißmehls und Zuckers abge- protektiven bioaktiven Inhaltsstoffen
reduzierter Diäten den Verlust von fett- raten [49].
freier Körpermasse zu vermeiden [30]. Basierend auf der aktuellen wissen-
Insgesamt gesehen stellt das metabo- schaftlichen Datenlage, dass kein Zusam-
lische Syndrom eine Risikofaktoren- menhang zwischen Nahrungscholesterin
Freispruch für das Ei
Konstellation dar, die besonders gut auf und Plasmacholesterinspiegel sowie Nah-
eine Kohlenhydratrestriktion anspricht rungscholesterin und kardiovaskulären Eine Interventionsstudie an über-
[36]. Diese Erkenntnis und das daraus Ereignissen besteht [50], wurde die bisher gewichtigen Prädiabetes- und
resultierende Therapiekonzept ist nicht empfohlene Begrenzung der Cholesterin- Diabetespatienten zeigte bei ei-
neu. Vielmehr stellte die Kohlenhydrat- zufuhr aufgehoben. Cholesterin stellt nem häufigen Eikonsum von 2
Eiern/Tag im Vergleich zu < 2 Ei-
restriktion im frühen 20. Jahrhundert nun keinen bedenklichen Nährstoff mehr
ern/Woche keine nachteiligen
bis Ende der 1970er-Jahre die Therapie dar [49, 51] (s. Kasten rechts).
Effekte auf Lipidstoffwechsel und
der Wahl bei DM und Adipositas dar Die Beschränkung der Gesamtfett- glykämische Kontrolle, bei
[41] (s. Kasten oben). menge wurde zugunsten einer Fokussie-
© babimu / fotolia.com
einem besseren Sätti-
Insgesamt gesehen sollten kohlenhy- rung auf die Fettqualität aufgehoben [49, gungsgefühl in der
dratreduzierte Ernährungsstrategien die 51], da diese insgesamt einen wichtige- Gruppe mit dem häufi-
Basis jeder T2DM-Behandlung sein und ren Einfluss auf das kardiovaskuläre Ri- gen Eierkonsum [52].
MMW Fortschritte der Medizin 2016 . 7 / 158 43FORTBILDUNG . SCHWERPUNK T
[55, 56, 57] reichlich einfach ungesät- 1986–2010) zeigten eine dosisabhängige, Gesundheit vorteilhafte Wirkungen.
tigte Fettsäuren. Die Beobachtung aus inverse Korrelation zwischen der Häufig- Demgegenüber scheinen raffinierte Fet-
epidemiologischen Studien, dass ein me- keit des Nussverzehrs und kardiovasku- te (insbesondere industrielle Transfett-
diterraner Ernährungsstil mit einem lärer Mortalität sowie Gesamtsterblich- säuren) in hoch prozessierten Lebens-
verminderten Auftreten von chroni- keit [58]. mitteln einen eher ungünstigen Einfluss
schen Erkrankungen einhergeht, wurde Mehrfach ungesättigte langkettige n- auf das kardiovaskuläre Risikoprofil zu
mittlerweile durch multiple Interven- 3-FS wird eine antiinflammatorische haben. ■
tionsstudien bestätigt [58, 59, 60]. Wirkung zugeschrieben [62], und die
Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren aus
Mediterrane Ernährung tierischen Quellen ist mit einem redu-
Die Basis der mediterranen Ernährung zierten Risiko für kardiovaskuläre Er- FAZIT FÜR DIE PRAXIS
ist Gemüse, das eine gute Quelle für krankungen assoziiert [62]. 1. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass
Vitamine, sekundäre Pflanzenstoffe und Mehrfach ungesättigte langkettige n- die pauschale Empfehlung einer fettre-
Antioxidanzien darstellt [61]. Ein Teil der 6-FS zählen wie die n-3-FS ebenfalls zu duzierten Ernährung zur Prävention und
Kohlenhydrate wird durch Fett ersetzt. den essentiellen FS. Im Rahmen einer Therapie des metabolischen Syndroms
Eine erhöhte Aufnahme von einfach un- typischen westlichen Ernährung werden nicht die gesamte wissenschaftliche Evi-
gesättigten Fettsäuren (FS) in Olivenöl, Omega-6-Fettsäuren jedoch tendenziell denz widerspiegelt.
Nüssen und Avocados wirkt sich nicht überkonsumiert und wirken dann pro- 2. Der positive Einfluss einer fettreduzierten
nur positiv auf harte kardiovaskuläre inflammatorisch [10]. Die Empfehlung, Ernährung auf die Inzidenz kardiovasku-
Endpunkte aus, sondern senkt auch die gesättigtes Fett zu meiden und durch lärer Erkrankungen, T2DM, Adipositas,
Gesamtsterblichkeit im Vergleich zu fett- mehrfach ungesättigte 6-FS in Pflanzen- Krebserkrankungen sowie die Gesamt-
reduzierten Ernährungsformen [60]. ölen zu ersetzen, ist mit einer erhöhten sterblichkeit konnte nicht belegt werden.
Dies führte zu einem Paradigmenwechsel
Insbesondere der Verzehr von Nüssen Sterblichkeit und einem höheren kardio-
bezüglich der Ernährungsempfehlungen.
scheint vorteilhaft für die Gesundheit zu vaskulären Mortalitätsrisiko assoziiert.
3. Cholesterin- und Fettbegrenzung wurden
sein. Zwei große Kohortenstudien an Idealerweise sollte ein Verhältnis von n-
zugunsten einer Fokussierung auf die
> 76.000 Frauen (Nurses Health‘ Study, 3-FS zu n-6-FS von 1:1–1:3 angestrebt
Fettqualität aufgehoben. Als gesundheit-
1980–2010) und > 42.000 Männern werden. Im Rahmen der typischen west- lich bedenklich wird nun der übermäßige
(Health Professionals Follow up-Studie, lichen Ernährung findet sich oft ein Ver- Konsum schnell verstoffwechselbarer
hältnis von 1:30. Kohlenhydrate eingestuft.
4. Die Risikofaktoren des metabolischen
Fokus auf „Eating patterns“ Syndrom sprechen besonders gut auf
Insgesamt gesehen sollten Empfehlun- eine Kohlenhydratrestriktion an.
gen weniger auf einzelne Nahrungsbe- 5. Basierend auf dem gewichtsunabhängi-
standteile als auf Nahrungsgruppen und gen, nebenwirkungsfreien, günstigen
„Eating/Dietary patterns“ fokussieren [15, Einfluss kohlenhydratreduzierter Ernäh-
24, 25]. Ein kohlenhydratreduzierter Er- rungsformen auf alle Komponenten des
nährungsstil, gekennzeichnet durch metabolischen Syndroms sollten kohlen-
eine Reduktion raffinierter Kohlenhy- hydratreduzierte Ernährungsstrategien
drate aus Zucker, Brot, Pasta und Reis die Basis jeder T2DM-Behandlung sein.
zugunsten einer prozentual höheren Sie stellen zudem eine wirksame adju-
Aufnahme hochqualitativer Fette, Pro- vante Maßnahme im Management des
T1DM dar.
teine und nicht stärkehaltiger Pflanzen,
hat sich als der Gesundheit zuträglicher → Literatur: springermedizin.de/mmw
erwiesen als eine Fokussierung auf die → Title and Keywords: Dietary advice for
Reduktion der Nahrungsfette [25].
© skynesher/ GettyImages
preventing and treating T2DM: A shift of
Fette stellen eine sehr heterogene paradigm
Gruppe dar mit konsekutiv stark diffe- Dietary advice / prevention and treat-
rierenden Wirkungen auf kardiovasku- ment T2DM / shift of paradigm
läre Risikomarker [15, 25]. Prinzipiell
→ Für die Verfasser:
entfalten wahrscheinlich naturbelassene Prof. Dr. med. Klaus G. Parhofer
Schlechte Fette und Zucker:
Fette mit dem niedrigsten möglichen Klinikum der Universität München
Darauf sollten Diabetiker verzichten.
Prozessierungsgrad (fetter Seefisch, Medizinische Klinik und Poliklinik II –
Heumilchprodukte, Fleisch aus artge- Großhadern, Marchioninistraße 15,
rechter Haltung, natives Kokos- oder D-81377 München, E-Mail: Klaus.Parhofer@
Olivenöl, Nüsse, Avocados) eher für die med.uni-muenchen.de
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