Urologie - highlighted - Bayerisches Ärzteblatt
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Urologie – highlighted
Mit „Urologie – highlighted“ werden aktu- lichen Verbesserung der Überlebenszeit Fall 1: Ambulant erworbene
elle Entwicklungen des Fachgebietes Uro- behandelt werden. Diese beeindruckende Pyelonephritis
logie mithilfe von klinischen Musterfällen klinische Effektivität ist jedoch häufig von
illustriert. In unserem aktuellen Beitrag be- autoimmunassoziierten Nebenwirkungen Fallvorstellung
leuchten wir unter anderem unerwünschte begleitet, welche aufgrund der „Entfesse- Eine 45-jährige Patientin stellt sich in der uro-
Arzneimittelnebenwirkungen etablierter lung“ des eigenen Immunsystems durch die logischen Notaufnahme bei seit ca. einer Woche
bestehenden dysurischen Beschwerden sowie seit
Antibiotika, welche auch aufgrund verän- Checkpointblockade auftreten. Um dem
dem Vortag neu aufgetretene Flankenschmerzen
derter Resistenzmuster eine ständige An- neuen Nebenwirkungsspektrum gerecht zu
beidseits vor. Anamnestisch sei es im Vorfeld
passung der Therapie bzw. Leitlinien erfor- werden, bedarf es einer kontinuierlichen bereits einmalig zu einer afebrilen Harnwegsin-
derlich machen. Fortbildung im Bereich des Nebenwir- fektion gekommen, der letzte Infekt liege jedoch
kungsmanagements und interdisziplinärer mindestens ein Jahr zurück. Zu Beginn der Be-
Zusätzlich hat die Zulassung von Immun- Kooperation. schwerden habe sie zunächst viel getrunken und
checkpointinhibitoren (als monoklonale ein rezeptfreies Mannose-Präparat aus der Apo-
Antikörper gegen die Immuncheckpoints Auf dem Gebiet der Volkskrankheit des be- theke eingenommen. Bei anhaltenden Beschwer-
PD-1, PD-L1 oder CTLA-4 – siehe Tabelle 1) nignen Prostatasyndroms (BPS) sind konti- den habe sie vor ca. fünf Tagen ihren Hausarzt
die Therapielandschaft in der Onkologie nuierliche technische Weiterentwicklungen aufgesucht, welcher ihr bei eindeutiger Klinik
und insbesondere der Uroonkologie revo- zu verzeichnen. Insbesondere werden mo- mit Dysurie und Pollakisurie sowie im U-Status
bestehender Leukozyturie und Erythrozyturie
lutioniert. Tumorerkrankungen, wie bei- derne Laserverfahren, wie beispielweise die
Sulfamethoxazol/Trimethoprim rezeptiert habe.
spielsweise das metastasierte Nieren- oder Holmium-Laser-Enukleation der Prostata
Hierauf seien die Beschwerden zunächst leicht
Urothelkarzinom, die vor der Zulassung (HoLEP), von Patienten häufiger nachge- zurückgegangen, aktuell jedoch wieder deutlich
dieser Therapeutika eine äußerst schlech- fragt und präferiert. Zusätzlich stehen zur stärker. Fieber habe die Patientin bislang nicht
te Prognose, gepaart mit einer geringen Behandlung mittlerweile neue, interventi- bemerkt. Die Flankenschmerzen seien drückend
Auswahl an medikamentösen Optionen, onelle radiologische Therapiealternativen und konstant, nicht kolikartig, es bestehe keine
aufwiesen, können heute mit einer deut- zur Verfügung. Übelkeit oder Erbrechen.
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Titelthema
Dr. Kristin Offner
Dr. Charis Kalogirou
Universitätsprofessor Dr. Hubert Kübler
Diagnostik und Therapie intravenöse antibiotische Therapie mittels ei- für insgesamt zehn Tage kam es zur deutlichen
Im Rahmen der initialen Diagnostik erfolgte ner Einmalgabe von Gentamicin gemäß unseren Besserung bzw. letztlich zur Normalisierung des
nach ausführlicher Anamnese mit Ausschluss hausinternen Antibiotikastandards begonnen. Allgemeinzustandes.
von vaginalen Beschwerden sowie körperli- Zur Schmerztherapie wurde Metamizol rezep-
cher Untersuchung mit einzig auffälligem Nie- tiert. Die Patientin wurde ausdrücklich darüber Diskussion
renlagerklopfschmerz beidseits zunächst eine informiert, im Falle von Fieber/Schüttelfrost Nach der deutschen S3-Leitlinie „Epidemiologie,
Urin-Status-Analyse sowie das Anlegen einer wieder vorstellig zu werden. Diagnostik, Therapie, Prävention und Manage-
Urinmikrobiologie und eine Labor- und Ultra- ment unkomplizierter bakterieller, ambulant er-
schalldiagnostik. Es ergab sich die Konstellation Nach Erhalt des Antibiogramms des Urins mit worbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen
einer Pyelonephritis mit Nachweis leicht erhöhter Nachweis von E. coli erfolgte die Informati- Patienten, Aktualisierung 2017“ ist bei unkom-
Leukozyten, CRP sowie deutlicher Leukozyturie on an die Patientin, die antibiotische Therapie plizierter, nicht rezidivierender oder therapiere-
und Mikroerythrozyturie bei Nitrit positivem durch die Gabe von Amoxicillin (3 x 500 mg fraktärer Zystitis bei eindeutiger klinischer Sym-
Urin. Im routinemäßigen urologischen Ultraschall p. o. für zehn Tage) anzupassen. Unter Fortfüh- ptomatik keine mikrobiologische Untersuchung
zeigte sich primär kein pathologischer Befund, rung der testgerechten antibiotischen Therapie erforderlich [1].
die Nieren beidseits waren nicht ektatisch, es
ergab sich kein Hinweis auf das Vorliegen eines
Konkrementes oder einer Raumforderung. Es
zeigte sich kein Hinweis auf einen umschriebe-
Zielstruktur Wirkstoffname Handelsname
nen abszessverdächtigen Nierenherd.
PD-1 Avelumab Bavencio ®
Die Sonografie der Harnblase ergab ebenso einen Nivolumab Opdivo ®
unauffälligen Befund ohne Blasenwandverdi- Pembrolizumab Keytruda ®
ckung oder Restharnbildung. Bei Fieberfreiheit
PD-L1 Atezolizumab Tecentriq ®
sowie auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin
erfolgte letztlich die Entscheidung zur ambu- CTLA-4 Ipilimumab Yervoy ®
lanten Behandlung. Es wurde eine kalkulierte Tabelle 1: In der Uroonkologie zugelassene Checkpointinhibitoren (in alphabetischer Reihenfolge).
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Titelthema
Schweregrad Symptomatik Therapie
Immuntherapie fortsetzen. Ambulantes Regime möglich. Infektausschluss (u. a. C. difficile).
Asymptomatisch,
Grad 1 Symptomatische Therapie mit Loperamid und Flüssigkeitssubstitution. Falls Symptome > 14d:
Stuhlfrequenz < 4/Tag
Prednisolon 0,5 bis 1 mg/kg p.o./d oder Budesonid 9 mg p.o./d
Immuntherapie unterbrechen. Ambulantes Regime möglich. Symptomatische Therapie und
Abdominelle Beschwerden,
Infektausschluss wie bei Grad 1. Falls Symptome binnen 72 Stunden nicht besser oder
Grad 2 Blut- und Schleimbeimengungen,
Deterioration: Prednisolon 0,5 bis 1 mg/kg p.o./d oder Budesonid 9 mg p.o./d
Stuhlfrequenz 4 bis 6/Tag
Koloskopie/Schnittbildgebung Abdomen planen
Immuntherapie unterbrechen. Stationäre Aufnahme bis Infektausschluss. Gastroentero
logisches Konsil. Methylprednisolon 1 bis 2 mg/kg i. v., Diagnostik mittels Koloskopie und
Schnittbildgebung Abdomen.
Grad 2 + Peritonismus, Fieber,
Grad 3 Falls Symptome binnen 72 Stunden nicht besser oder Deterioration:
Stuhlfrequenz > 7/Tag
Infliximab 5 mg/kg (nach Ausschluss Perforation, TBC, Hepatitis, chronische Herzinsuffizienz,
gegebenenfalls Wiederholung nach 14 Tagen). Gegebenenfalls orale Immunsuppression
(Tacrolimus) in Betracht ziehen.
Grad 3 + lebensbedrohliche Kompli- Siehe Grad 3. Multiprofessionelle Behandlung (zum Beispiel Konsultation Viszeralchir-
Grad 4 kationen, zum Beispiel Perforation, urgie), Intensivtherapie. Nach Rekonvaleszenz oralisierte Steroide über 4 bis 8 Wochen
Nekrose, toxisches Megakolon langsam reduzieren.
Tabelle 2: Schweregrade und Therapie der autoimmunvermittelten Colitis (nach [6]).
Sulfamethoxazol/Trimethoprim ist nach der fohlen, wobei aufgrund der Resistenzlage so- Ipilimumab empfohlen und im April desselben
aktuellen Leitlinie für die kalkulierte Therapie wie aufgrund des Nebenwirkungsprofils (Rote Jahres begonnen. Da die Erstgabe bis auf eine
einer unkomplizierten Harnwegsinfektion nicht Hand Brief für Fluorchinolone) für beide Sub- asymptomatische Stuhlfrequenzerhöhung auf
Mittel der Wahl. stanzen eine Alternative notwendig erscheint. drei Stühle/Tag vom Patienten gut vertragen
Die Ausbreitung der Resistenzen mit zunehmend wurde, begab er sich als Bauingenieur in lei-
Der obige Fall spiegelt die aktuelle lokale/na- weniger zur Verfügung stehenden Standardanti tender Funktion auf ein Staudammprojekt ins
tionale Resistenzsituation insbesondere bei biotika stellt alle behandelnden Ärztinnen/ osteuropäische Ausland. Hier entwickelte er
E. coli wider, die umso mehr eine leitlinienkon- Ärzte vor eine Herausforderung. Alte Antibiotika nach einer Latenzzeit von einer Woche blutige
forme Anwendung von Antibiotika nötig macht. erfahren eine Renaissance, wie zum Beispiel Diarrhoen (mehr als achtmal/Tag) sowie Fieber
Substanzen wie Sulfamethoxazol/Trimethoprim, Aminoglykoside. Der lange postantibiotische und peritonitische Beschwerden und wurde
Amoxicillin, Amoxicillin/Clavulansäure oder aber Effekt (erlaubt ein Abwarten auf das endgültige daraufhin nach einer kurzzeitigen Behandlung
auch Fluorchinolone sind daher nicht mehr em- Resistogramm) sowie die noch günstige Resis- in einem lokalen Krankenhaus in unsere Klinik
pirisch/kalkuliert für die Behandlung von Harn- tenzlage ist hier als Vorteil zu sehen. zurücküberwiesen. Bei Übernahme präsentier-
wegsinfektionen einsetzbar. te sich der Patient in einem reduzierten Allge-
» Die Wahl des geeigneten Antibiotikums sollte meinzustand mit Exsikkose und einer Entzün-
Hier fällt dem Dialog zwischen AMS (Antimicro- hier in Abhängigkeit von der lokalen Resistenz- dungskonstellation mit einem CRP von 4,8 mg/dl
bial Stewardship) und behandelnden ärztlichen lage und nach Möglichkeit in Rücksprache mit (Norm: < 0,5 mg/dl) sowie einer Hyponatriämie
Kolleginnen und Kollegen eine entscheidende dem Antimicrobial Stewardship (AMS) erfolgen. von 121 mmol/l zu.
Bedeutung zu.
» Nach Erhalt des Antibiogramms sollte eine Diagnostik und Therapie
In Anlehnung an § 23 des Infektionsschutzgeset- erregergerechte Anpassung erfolgen. Es wurde eine autoimmunvermittelte Colitis
zes und der S3-Leitlinie „Strategien zur Sicherung Grad 3 (siehe Tabelle 2) diagnostiziert, die Gabe
rationaler Antibiotika-Anwendung im Kranken- » Die Dauer der Therapie sollte hierbei mindes- der Immuntherapie gestoppt und nach Aus-
haus“ wurde am Klinikum die Arbeitsgruppe AMS tens zehn Tage betragen. schluss einer infektiösen Ursache (unter ande-
etabliert, die sich mit allen Maßnahmen für einen rem Clostridium difficile-Antigen und TBC-PCR)
umsichtigen, verantwortungsbewussten Einsatz sowie einer möglichen autoimmunvermittelten
von Antiinfektiva einsetzt. Fall 2: Immunvermittelte Colitis Hypophysitis (aufgrund der Hyponatriämie), eine
bei dualer Checkpointinhibition systemische Kortikosteroidtherapie mittels int-
Merke ravenöser Gabe von Methylprednisolon 2mg/kg
» Die initiale Diagnostik bei ambulanter unkom- Fallvorstellung begonnen. Unter dieser und anderen supporti-
plizierter Pyelonephritis sollte gemäß der S3- Ende März 2019 wurde ein 58-jähriger Patient ven Maßnahmen verbesserte sich der klinische
Leitlinie immer das Anlegen einer Urinkultur (ECOG 0) mit der Zufallsdiagnose eines synchron Zustand des Patienten innerhalb der nächsten
sowie eine Sonografie zum Ausschluss kompli- pulmonal und hepatisch metastasierten Nieren- 72 Stunden nicht, sodass nach Ausschluss einer
zierender Faktoren/eines Harnstaus beinhalten. zellkarzinoms auf der linken Seite in unserer Hohlorganperforation mittels Koloskopie (sie-
Klinik vorstellig. In der multidisziplinären Tu- he Abbildung 1) eine Therapie mit 5 mg/kg des
» Entsprechend der Leitlinie wird kalkuliert zum morkonferenz wurde als Erstlinientherapie eine TNF-α-Inhibitors Infliximab begonnen wurde.
Beispiel Cefpodoxim oder Ciprofloxacin emp- duale Checkpointinhibition mit Nivolumab und Hierunter besserte sich der klinische Zustand des
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Titelthema
Abbildung 1: Patientencharakteristika. (A) CT Abdomen mit Darstellung des Nierentumors auf der linken Seite (weißer Pfeil) mit den zugehörigen Lymphknotenmetasta-
sen (roter Pfeil). (B) Koloskopische Darstellung der ulzerierenden Colitis im gleichen Patienten.
Patienten zunehmend, sodass er nach nahezu Onkologie wird auch die Inzidenz der autoim- beim Urologen. Die Nieren wiesen keine Stau-
vollständiger Regulation der Stuhlfrequenz mit munvermittelten Nebenwirkungen zunehmen. ungszeichen oder andere Pathologie auf. Nach
oralisiertem Prednisolon inklusive (endokrino- Der Umgang mit diesen neuen Substanzen Miktion zeigten sich 250 ml Restharn. Die
logischem) Reduktionsschema in die ambulante erfordert Erfahrung mit der Anwendung und Prostata misst im transrektalen Ultraschall
Weiterbehandlung entlassen werden konnte. dem Nebenwirkungsmanagement und inter- ca. 90 ml. Die Uroflowmetrie zeigt bei einem
Onkologisch wurde aufgrund der Schwere der disziplinäre Zusammenarbeit. Miktionsvolumen von 315 ml einen maximalen
immunvermittelten Komplikation auf eine wei- Flow von 12 ml/s (im Normalfall zwischen 15
tere Gabe der dualen Checkpointinhibition ver- » Die frühzeitige Erkennung und multiprofes- und 50 ml/s). Der Urin-Stix weist keine verän-
zichtet und mit dem Patienten bei gleichbleiben- sionelle Behandlung dieser Nebenwirkungen derten Befunde auf. Der PSA-Wert betrug 3,14
der Tumorlast in der Staginguntersuchung ein müssen daher jedem Behandler geläufig sein. ng/ml (Normwert bis 4,0 ng/ml). Aufgrund der
progressionsgetriggertes Vorgehen vereinbart. Viele Fragen zum Nebenwirkungsmanage- frustranen α-Blockertherapie mit deutlichen
ment sind zudem noch offen; insbesondere Restharnwerten und entsprechender Sympto-
Diskussion sollten hier in Zukunft Wege gefunden wer- matik besteht die Indikation zur instrumentel-
Autoimmunassoziierte Nebenwirkungen können den, Patienten mit einem hohen Risiko für len Therapie des benignen Prostatasyndroms.
prinzipiell jedes Organsystem betreffen, häufig Komplikationen bereits vor der Therapie zu Aufgrund der dualen antithrombozytären The-
sind jedoch vor allem kutane, peripher neurologi- identifizieren (zum Beispiel über Biomarker). rapie wird dem Patienten eine transurethrale
sche und gastrointestinale Nebenwirkungen. Oft Holmium-Laserenukleation der Prostata (Ho-
treten kutane und gastrointestinale Nebenwir- LEP) empfohlen.
kungen während der Therapie mit Checkpoint- Fall 3: Benignes Prostatasyndrom
inhibitoren auf [2]. Anhand der „Jena Ampel“ mit Restharnbildung Diskussion
können diese autoimmunassoziierten Neben- Die klassische Trias von irritativen Miktions-
wirkungen analog der CTC-Kriterien (Common Fallvorstellung symptomen, vergrößertem Prostatavolumen
Toxicity Criteria) eingeteilt werden und das Ne- Ein 70-jähriger Patient mit irritativ-obstruk- und Auslassobstruktion bei Männern wird als
benwirkungsmanagement mit Glukokortikoiden tiver Miktionssymptomatik wird seit ca. fünf benignes Prostatasyndrom (BPS) bezeichnet,
initiiert bzw. die Dosis der Glukokortikoide es- Jahren mit dem α-Blocker Tamsulosin behan- welches bei den Patienten häufig einen erheb-
kaliert werden [3]. Beim Versagen dieser Thera- delt. Darunter war der Patient die vergangenen lichen Leidensdruck auslöst. Eine operative In-
piemaßnahmen stehen weitere Substanzen wie Jahre subjektiv beschwerdefrei. In der letzten tervention der BPS ist immer dann indiziert,
Infliximab, einem TNF-α-Inhibitor, oder Myco- Zeit bemerkte der Patient jedoch eine deutli- wenn mittels konservativer Maßnahmen wie zum
phenolat-Mofetil, einem Immunsuppressivum, che Harnstrahlabschwächung und wieder ge- Beispiel „Lifestyle“-Veränderungen, der Phyto-
zur Verfügung. Ob die Therapie mit Checkpoint- häuften Harndrang. Aufgrund einer koronaren therapie oder der medikamentösen Therapie
inhibitoren fortgeführt wird, kann ebenfalls an- Herzerkrankung mit Zustand nach drug-eluting mittels Alphablockern und/oder niedrigdosierten
hand der Graduierung der autoimmunassoziierten Stentimplantation wird der Patient mit dualer Androgenrezeptorantagonisten keine für den
Nebenwirkungen festgemacht werden. antithrombozytärer Therapie behandelt. Patienten zufriedenstellende Symptomkontrolle
erreicht werden kann.
Merke Diagnose und Therapie
» Durch die Indikationsausweitung der Immun- Aufgrund der verschlechterten Miktionssymp- Als Goldstandard der operativen Therapie hat
checkpointinhibition in vielen Bereichen der tomatik erfolgt eine Ultraschalluntersuchung sich hier seit den 70er-Jahren die transurethrale
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Titelthema
ist die Reduktion des Prostatavolumens durch
Quelle: Dr. Jeremy Taylor on Twitter – https://twitter.com/drjtaylor
die Unterbindung der arteriellen Blutversorgung
mit entsprechender Symptomverbesserung. Da
die Intervention kurzstationär oder ambulant in
Lokalanästhesie erfolgt, müssen Thrombozyten-
aggregationshemmer oder orale Antikoagulantien
regelhaft nicht pausiert werden. Einschränkend
muss zur PAE gesagt werden, dass bezüglich der
Langzeitergebnisse noch keine ausreichend be-
lastbare Datenlage vorliegt. Hierzu haben jedoch
erste prospektive, randomisierte Studien gezeigt,
dass die PAE mit weniger Komplikationen als
beispielsweise die TUR-P behaftet war, jedoch
Abstriche bei der Symptomkontrolle gemacht
werden mussten [5].
Merke:
» Eine operative Therapie des BPS wird dann
erforderlich, wenn durch konservative Maß-
nahmen (insbesonder der medikamentösen
Therapie) keine zufriedenstellende Symptom-
kontrolle erreicht werden kann.
» Die TUR-P gilt für kleine Prostataadenome
Abbildung 2: Superselektive angiografische Darstellung der A. prostatica als Grundlage für die Prostataarterien- weiterhin als Goldstandard. Für große Pro-
embolisation (PAE). stataadenome haben sich heute neben der
offen operativen Therapie minimalinvasive
Verfahren wie die Holmium-Laserenukleation
der Prostata (HoLEP) etabliert.
» Für minimalinvasive Verfahren wie die Pros-
Resektion der Prostata (TUR-P) bewährt, wel- fen wird. Da der Holmium-Laser im Gegensatz tataarterienembolisation (PAE) liegen noch
che bei Prostatavolumina bis durchschnittlich zu anderen Lasertechniken mit kontinuierlicher keine belastbaren Langzeitdaten vor. Erste
ca. 60 bis 70 ml eingesetzt wird und mit einem Energieabgabe ein gepulster Laser ist, können Studienergebnisse weisen jedoch auf ein güns-
tolerablen Komplikationsprofil exzellente Lang- während der Enukleation gleichzeitig Blutungen tiges Nebenwirkungsprofil mit Abstrichen bei
zeitergebnisse in Bezug auf die Auslassobstruk- im Bereich der Prostatakapsel verödet werden. der Symptomkontrolle hin.
tion liefern kann. Prostatae mit einem größeren Einen zusätzlichen Vorteil stellt die Morcellation
Adenomvolumen von > 100 bis 150 ml bedürfen und das nachfolgende Absaugen des Prostatage- Das Literaturverzeichnis kann im Internet
aufgrund des Risikos eines Einschwemmungs- webes nach dem Abwurf in die Blase dar; analog unter www.bayerisches-aerzteblatt.de
syndroms (hypotone Hyperhydratation – soge- zur TUR-P und der offenen Prostataadenom- (Aktuelles Heft) abgerufen werden.
nanntes „TUR-Syndrom“) während der TUR-P enukleation ist so die vollständige histologische
einer offen operativen Therapie. Aufarbeitung möglich. Auch deshalb ist die HoLEP Die Autoren erklären, dass sie keine finan-
das einzige Verfahren, das von der europäischen ziellen oder persönlichen Beziehungen zu
Was die Therapie insbesondere großer Drüsen Gesellschaft für Urologie (EAU) hinsichtlich der Dritten haben, deren Interessen vom Ma-
angeht, haben sich in den vergangenen Jahren Langzeitergebnisse als Alternative zur TUR-P nuskript positiv oder negativ betroffen sein
neue Trends in der minimalinvasiven operati- und offenen Prostataadenomenukleation mit könnten.
ven Therapie etabliert, wie beispielsweise die dem höchsten Evidenzgrad eingestuft wird [4].
transurethrale Holmium-Laserenukleation der
Prostata (HoLEP) sowie die Prostataarterien- Als relativ junges, minimalinvasives Verfahren
embolisation (PAE). ohne transurethrale Intervention hat sich seit
ca. 2010 an wenigen spezialisierten Zentren die
Im Gegensatz zur TUR-P ist die HoLEP nicht Prostataarterienembolisation (PAE) etabliert.
Autoren
durch die Größe des Prostataadenoms limitiert; Basis dieses Verfahrens ist die superselektive an-
auch sehr große Prostataadenome können mit giografische Darstellung der A. prostatica über Dr. Kristin Offner,
diesem Verfahren über die Harnröhre entfernt einen femoralen Zugang und die Okklusion dieser Dr. Charis Kalogirou,
werden. Basis dieser Technik ist ein Holmium- Arterie mit kleinen Kunststoffpartikeln von 100 Universitätsprofessor Dr. Hubert Kübler
Laser, welcher wenige Millimeter tief in das Ge- bis 500 µm Durchmesser (siehe Abbildung 2). Die
webe eindringt und eine Trennschicht zwischen Embolisation der Gegenseite kann im Anschluss Zentrum Operative Medizin,
dem Adenomgewebe und der chirurgischen Kapsel über den gleichen arteriellen Zugang in einer Sit- Universitätsklinikum Würzburg,
der Prostata herstellt, über die dann mit sanf- zung erfolgen. Durch die erneute Applikation von Oberdürrbacher Straße 6,
ten Druck des transurethralen Resektoskops das Kontrastmittel kann der technische Erfolg des 97080 Würzburg
Adenom enukleiert und in die Blase abgewor- Eingriffes überprüft werden. Ziel dieses Eingriffes
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