Verhaltenstherapie und psychodynamische therapien - Verfahrensdialogische und Vergleichende - IVAH
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Verhaltenstherapie und Psychodynamische Therapien 379
Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin
2020, 41 (4), 379–395
Verhaltenstherapie
und Psychodynamische Therapien –
verfahrensdialogische und vergleichende
Überlegungen
Gerhard Z arbock
Psychotherapie – grundsätzliches Modell der Störungsent-
schon eine Wissenschaft? stehung und abgeleiteter Therapieprinzi-
pien) geeinigt hat (vgl. Kuhn, 1967/1996).
Im Gegensatz zu anderen Wissenschaf- Es lässt sich nun überlegen, ob dies je an-
ten hat die Psychotherapie bisher den gro- ders sein kann. Nach Meinung des Autors
ßen Nachteil, dass sie ihre Erkenntnisse ist Psychotherapie immer stark beeinflusst
und Vorgehensweisen in verschiedenen von zu Grunde liegenden Menschenbil-
Therapieschulen, im deutschen Sprach- dern, Werthaltungen und anderen welt-
bereich auch als Therapieverfahren be- anschaulichen Prämissen, sodass es, wie
nannt, organisiert. Dies führt dazu, dass es bei der Religion oder der Philosophie,
ein echter wissenschaftlicher Austausch keine Einheitsreligion oder Einheitsphi-
zwischen den Verfahren mit dem Ziel losophie gibt, auch keine allgemein ak-
des Erkenntnisgewinnes und des Kompe- zeptierte „Einheitspsychotherapie“ oder
tenzzuwachses fast unmöglich ist, da es „Allgemeine Psychotherapie“ wird geben
sich um konkurrierende, sich gegenseitig können. Dennoch sind Verfahrensver-
ausschließende Schulen handelt. Ähnlich gleiche, Dialoge zwischen den Verfah-
wie in der Philosophie oder in der Reli- ren und auch Ansätze möglich, die ver-
gion liegen damit also konkurrierende, suchen, vom jeweils anderen Verfahren
oft auch unvereinbare Erklärungsansätze zu lernen, um das eigene Vorgehen zu
mit verschiedenen Vorgehensweisen bei verbessern. Jedes Verfahren hat Stärken
der Erkenntnisgewinnung und den mögli- und Schwächen, insbesondere unscharfe
chen Wegen zur Heilung oder Besserung oder diagnostisch wie therapeutisch nicht
psychischen und psychosomatischen Lei- gut „ausgeleuchtete“ und operationali-
dens vor. sierte Bereiche. Die Begegnung mit dem
Wissenschaftstheoretisch könnte man anderen Verfahren kann solche Bereiche
daher sagen, dass sich die Psychotherapie- deutlicher werden lassen und konstruk-
(wissenschaft) – anders als die Naturwis- tive Verfahrenserweiterungen anstoßen.
senschaften – noch in einem vorparadig- Zentral hierfür ist immer eine genaue
matischen Zustand befindet, sich also Begriffsexplikation („Was genau meinst
noch nicht auf ein aktuell „gültiges“ Pa- Du damit, wenn Du sagst, …“) und eine
radigma (= grundsätzliche Denkweise, Rückführung der verwandten Begriffe auf
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umgangssprachlich beschreibbare Pra- Steuerung unter verschiedenen inneren
xisbeobachtungen. Hiermit folgen wir und äußeren Bedingungen. Dadurch ist
der Auffassung, dass die letzliche Meta- der Gegenstand der Psychologie meist
Sprache, mit der man über Fachsprachen ein wesentlich sprachlich vermittelter,
sprechen kann, zwangsläufig die Um- ein sozial vor seiner Beobachtung erst zu
gangssprache sein muss. konstruierender. Intelligenz, Motivation,
Im Folgenden sollen daher solche Konflikt, Antrieb, Bedürfnis, Frustration,
verfahrensdialogische Überlegungen vor- Verstärkung, Verdrängung – all das sind
gestellt werden, die einerseits von den Gegenstände der Erkenntnis, die sich
Überlegungen Klaus Grawes und Ergeb- nicht direkt beobachten lassen, sondern
nissen der Psychotherapieforschung aus- die zuerst sprachlich definiert werden
gehen, andererseits aber ihren Ausgangs- müssen. In der Psychologie wird dies als
punkt von ganz konkreten praktischen Operationalisierung (= Messbarmachung)
Erfahrungen und Problemstellungen aus der Konstrukte beschrieben. In Operati-
dem psychotherapeutischen Alltag ei- onalisierungen fließen immer Auswahl-
ner breitgefächerten Versorgungspraxis entscheidungen ein. Das heißt, es könnte
nehmen. oft auch mit anderen Argumenten anders
Gerade die Praxis, die sich nicht wie entschieden oder formuliert werden. Da-
die Forschung in ihren Studien durch Ein- her sind psychologische Erkenntnisse
und Ausschlussindikationen beschränkt, sehr oft kontextabhängig und verändern
sondern erstmal jeden mit psychischem sich unter bestimmten zeitlichen, sozi-
Leiden annimmt, um zu helfen, kann im- alen und geopolitischen Rahmenbedin-
mer wieder zu den Grenzen des eigenen gungen.
diagnostischen und therapeutischen Re-
pertoires führen. Solche „Begrenzungser- Psychologie und Psychotherapie sind
fahrungen“ sind dann Anlass zum Fragen also in weiten Teilen nicht in der glei-
und zur Suche nach bisher Übersehe- chen Weise Naturwissenschaft wie
nem, nach dem, was im Schatten des bis- Physik, Chemie oder Biologie.
herigen Wissens und Könnens liegt.
Besonders hilfreich bei solchen Über- Und da, wo die Psychologie sehr „siche-
legungen sind natürlich auch Erkenntnis- re“ quasi naturwissenschaftliche Erkennt-
se, Ergebnisse und Vorgehensweisen aus nisse vorweisen kann, ist sie immer nahe
der Grundwissenschaft Psychologie, die an biologischen, neurologischen und
ja beansprucht, die Gesetzmäßigkeiten physikalischen Prozessen.
von Erleben und Verhalten quasi natur-
wissenschaftlich beschreiben zu können.
Aber auch hier haben wir vor kurzem zur Narrative
Kenntnis nehmen müssen, dass bis zu und naturwissenschaftliche
Zweidrittel aller empirisch-experimentell Wahrheiten
gewonnenen Erkenntnisse nicht replizier-
bar waren (Loannidis, 2005; Open Sci- Für die folgenden Überlegungen wol-
ence Collaboration, 2015). Vermutlich len wir daher auch narrative Wahrheiten
gerade aus einem ähnlichen Grund, aus von sogenannten experimentellen, na-
dem es auch verschiedene Psychothe- turwissenschaftlichen Wahrheiten unter-
rapieschulen gibt: Die Erkenntnisse der scheiden. Unter einer narrativen Wahr-
Psychologie beziehen sich auf mensch- heit wollen wir eine aus der Praxis oder
liches Erleben und Verhalten und ihre auch durch theoretische Überlegungen
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gewonnene Feststellung oder Vorgehens- sich eben nicht auf naturwissenschaft-
weise verstehen, die durch bestimmte liche Wahrheiten und nach dem Hem-
Weltanschauungen, bestimmte Voran- pel-Oppenheim-Schema prinzipiell fal-
nahmen und Werthaltungen, durch eine sifizierbare, allgemeingültige Gesetze
bestimmte „Erzählautorität“ und einen zurückführen lassen (Esser, Klenovits &
„Erzählrahmen“ im Sinne einer Tradition Zehnpfennig, 1977). Das „tertium non
geprägt ist (Payne, 2006). datur“ einer positivistischen Falsifizie-
Wenn man die Brücke zu den Na- rungslogik muss bei Erkenntnissen im Be-
turwissenschaften noch einmal schla- reich des Seelischen einem „sowohl als
gen will, kann man sagen, dass je stärker auch“, einer „immer möglichen Verkeh-
psychotherapeutische Vorgehensweisen rung ins Gegenteil“ und einer funktiona-
oder Erklärungsmodelle abgeleitet sind len Dominanz „subjektiver Bewertungen
aus der Neurobiologie, der Hirnanato- über objektive Fakten“ weichen. Zum
mie, der Evolutionsbiologie, der verglei- Verständnis des Seelischen gilt gerade-
chenden Verhaltensforschung und der zu „tertium necesse est“. Mehrdeutigkei-
genau beobachtenden Entwicklungspsy- ten, Ambivalenzen und Wandelbarkeit in
chologie, desto eher liegen dem Vorge- Form und Funktion sind im Erleben und
hen quasi naturwissenschaftliche Wahr- Verhalten die Regel, nicht die Ausnahme.
heiten zu Grunde, die relativ unabhängig Die Forderung positivistischer Wissen-
vom sozialen und historischen Kontext schaft nach Ein-Eindeutigkeit im Sinne
Gültigkeit haben. einer 1:1-Zuordnung von Elementen des
Je mehr es aber um subjektives Erle- empirischen Relativs (der Erfahrungstat-
ben und seine Ausdeutungen geht, desto sache) zu einem Element des numeri-
mehr Freiheitsgrade haben wir und des- schen Relativs (dem Messwert) ist für das
to abhängiger wird das erklärende theo- Seelische nicht gegenstandsadäquat.
retische Konstrukt von zahlreichen Vor- Zur Beschreibung der Psychothera-
entscheidungen und Vorannahmen sein. pie können wir Demokrit auf den Kopf
Das heißt also, ein „subjektiver“ Sachver- stellen: „Es gibt nur Meinung (d. i. „Sub-
halt (wie z. B. Motivation, Leidensdruck) jektivität“), alles andere sind nur Atome
kann sehr unterschiedlich beschrieben und der leere Raum“. Es geht in der Psy-
werden. In solchen Fällen würden wir da- chotherapie immer zentral um subjekti-
her von narrativen Wahrheiten sprechen. ves Erleben und subjektive Bedeutungs-
Im Rahmen der folgenden Betrach- zuschreibungen und Erwartungen, die
tung werden wir also den Unterschied entweder überhaupt nicht oder nur sehr
zwischen quasi experimentellen natur- verkürzt experimentell zugänglich sind.
wissenschaftlichen Wahrheiten und nar- Eine Psychotherapie nur auf Basis natur-
rativen Wahrheiten mitdenken müssen. wissenschaftlicher Gesetze, Befunde und
In der Psychotherapie können wir na- Methoden wäre streng genommen eine
türlich keinesfalls auf die so genannten Wissenschaft ohne adäquaten Gegen-
narrativen Wahrheiten verzichten, da das stand.
menschliche Seelen- und Sozialleben
komplex und vielschichtig ist, und sich Multiperspektivität
in großem Umfang eben gerade durch und Psychotherapieverfahren
Narrative konstituiert. Das heißt, die Stö-
rungen des menschlichen Sozial- und Die narrative Gebundenheit und Fundie-
Seelenlebens begründen sich vorrangig rung der Psychotherapie spiegelt sich na-
aus Prozessen und Geschehnissen, die türlich auch in der Existenz einer Vielzahl
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psychotherapeutischer Schulen wider. kungen im Sinne der VT); langfristig aber
Man kann eben prinzipiell verschiedene sowohl für das Individuum wie für seine
Geschichten oder eben auch eine Ge- sozialen Interaktionen, ggf. auch für be-
schichte verschieden erzählen. troffene Dritte negative Folgen auftreten.
Im Folgenden soll unter Mitgeltung Auf Basis dieser relativ allgemein ge-
dieser erkenntniskritischen Reflexionen haltenen Ätiologietheorie psychopatho-
ein Versuch einer verfahrensübergrei- logischer Symptome werden wir versu-
fenden Perspektiventwicklung („Mul- chen, psychotherapeutisches Handeln im
tiperspektivität“) gemacht werden, die Sinne multipler Perspektiven zu reflek-
schwerpunktmäßig die Verfahren Verhal- tieren.
tenstherapie (inklusive 3. Welle) und die
psychodynamischen Verfahren umfasst. Grawes Perspektiven
Die zu Grunde liegende theoretische Ba- auf den Psychotherapieprozess
sis ist die von Klaus Grawe formulierte
Inkonsistenz- bzw. Konsistenztheorie des Bei der vergleichenden Reflexion können
psychischen Erlebens (Grawe, 2004). Die die Überlegungen von Klaus Grawe zur
Konsistenztheorie sagt kurzgefasst, dass Existenz verschiedener therapeutischer
der menschliche Organismus bestrebt ist, Perspektiven helfen. Grawe hat diese
Konsistenz herzustellen, die als Überein- Perspektiven auf Basis seiner Metaana-
stimmung von Wunsch bzw. Erwartung lysen über alle Psychotherapieverfah-
einerseits und konkreter Wahrnehmung ren hinweg in dem Versuch formuliert,
oder Erwartungserfüllung andererseits jenseits therapieverfahrensspezifischer
verstanden werden kann (Grosse Holt- Sprachregelungen gemeinsame Wirkfak-
forth & Grawe, 2004). toren von psychotherapeutischen Prozes-
Kommt es zu intensiven und länger- sen auf psychologischer Grundlage zu
dauernden Inkonsistenzen, das heißt zu formulieren. Die psychotherapeutischen
„mismatches“ zwischen Wünschen und Perspektiven sensu Grawe sind:
Erwartungen einerseits und aktueller
Wahrnehmung und Erwartungserfüllung
andererseits, entsteht hohe Inkonsistenz. Erstens:
Inkonsistenz kann als ein bewusst erleb- Beziehungsperspektive
barer psychophysischer Spannungszu- (Welche Rolle spielen
stand beschrieben werden. Solche psy- Beziehungsstile?)
chophysischen Inkonsistenzspannungen
legen dann die Basis dafür, dass sich Hiermit wird herausgestellt, dass das Er-
singuläre Symptombildungen oder aber leben und die Gestaltungsweisen von
generalisierte maladaptive Bewältigungs- Beziehungen des Patienten ein wichti-
mechanismen in den Bereichen Wahr- ger und zentraler Faktor sowohl bei der
nehmung, Verhalten und Selbststeuerung Entwicklung, der Aufrechterhaltung wie
entwickeln, beide mit dem „Ziel“, Inkon- auch der „Auflösung“ psychischer Stö-
sistenzspannung schnell zu reduzieren. rungen sind. Unter der Beziehungspers-
Leidensdruck entsteht in der Regel da- pektive wird im Therapieprozess zentral
durch, dass diese organismischen Versu- formuliert, wie sich die Therapeut-Pati-
che der Inkonsistenzreduktion maladap- ent-Beziehung gestaltet und welche Aus-
tiv, das heißt so gestaltet sind, dass zwar tausch- und Interaktionsprozesse gerade
kurzfristige Spannungserleichterungen zwischen Therapeut und Patient stattfin-
auftreten (sogenannte negative Verstär- den (Grawe, 1998). Weiterhin wird unter
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dieser Perspektive reflektiert, wie der Pa- (genetisch = auf lebensgeschichtliche Ur-
tient regelhaft oder häufig mit wichtigen sachen zurückführen, Abwehrdeutungen
signifikanten Anderen in seinem Umfeld = Etwas dient als Abwehr von …, Über-
interagiert. Persönlichkeitsstörungen oder tragungsdeutungen = Die Therapeutin,
-akzentuierungen sind immer auch Be- die Therapeut-Patient-Beziehung wird im
ziehungsstörungen im zwischenmensch- Lichte früherer Bezugspersonen verzerrt
lichen Bereich. erlebt).
Bei den Deutungen lassen sich also
verschiedene Deutungstypen unterschei-
Zweitens: den. Mit einer genetischen Deutung wird
Klärungsperspektive dem Patienten „erklärt“, wie seine Biogra-
fie mit seinem Erleben oder auch seiner
Unter dieser Perspektive wird herausgear- Symptomatik im Hier und Jetzt verbun-
beitet, wie gemeinsam mit dem Patienten den werden könnte. Die Abwehrdeutung
Erklärungen für das ihm unverständliche stellt einen Zusammenhang her zwischen
Verhalten und Erleben gesucht werden bestimmten Abwehrmechanismen wie
(Grawe, 1998b, 2004). Klärung befriedigt z. B. Intellektualisieren, dem Vergessen
das Grundbedürfnis nach Orientierung oder der Spaltung und dem, was damit
und Kontrolle (das im Ansatz der Biogra- unbewusst beabsichtigt ist, nämlich das
fisch-Systemischen VT [Zarbock, Stürzel, Abgewehrte außerhalb des Bewusstseins
Semmler, 2021] der Autonomie beige- zu halten. Dieses Abgewehrte wird dann
ordnet ist). Prototyp für die Klärungsper- in einem weiteren Schritt erkundet.
spektive ist die psychoanalytische Idee Die Übertragungsdeutung veran-
der psychischen Determinierung allen schaulicht die Wiederholung früherer Er-
Verhaltens und aller bewussten psychi- lebnisweisen und Erfahrungen, früherer
schen Phänomene. Die Psychoanalyse Beziehungsmotive, im Hier und Jetzt der
geht davon aus, dass jedes bewusste Phä- therapeutischen Beziehung (Binnenüber-
nomen eine unterliegende, verursachen- tragung) und mit anderen wichtigen ak-
de unbewusste Dynamik hat. Bewusstes tuellen Bezugspersonen (Außenübertra-
Erleben ist also immer durch das vor- gung) des Patienten.
gängige, unbewusste Wechselspiel von Auch die Gesprächspsychotherapie
Wunsch/Affekt und Abwehr oder durch nach Rogers kann der Klärungsperspekti-
Strukturdefekte und zugehörige Kom- ve zugeordnet werden. Durch die Verba-
pensationsversuche determiniert (Hil- lisation emotionaler Erlebnisinhalte (VEE)
ler, Leibling, Leichsenring & Sulz, 2004). hilft der Therapeut dem Patienten sich
Unter der Klärungsperspektive hieße es selbst besser und umfassender als bisher
dann, genau diese Dynamiken zu erken- zu verstehen.
nen, bewusst zu machen und auch durch Die verhaltenstherapeutische Sicht
Erklärungen, also explizite Offenlegung der Klärungsperspektive liegt natürlich in
von Ursache-Wirkungsverknüpfungen den Modellen und Konzepten der Belas-
erstmal verständlich und dann auch der tungsverarbeitung, wie z. B. der erlernten
Veränderung zugänglich zu machen. In Hilfslosigkeit, der Fehlattributionen, der
der Psychoanalyse geschieht dieses oft in kognitiven und metakognitiven Fehler
der Reihenfolge von Klarifizieren (klären, und Verzerrungen, oder dem Modell des
näher beschreiben lassen), Konfrontieren Verstärkerverlustes, der Unterscheidung
(den Patienten auf Erlebnislücken oder kurzfristiger (steuernder) von langfristigen
Erlebniskonflikte hinweisen) und Deuten (schädigenden) Verhaltenskonsequenzen.
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Aufgegriffen wird diese Perspektive in dem Patienten hilft – meist durch situa-
der VT auch durch die Psychoedukation tives Coaching oder Modellvorgaben –
des Patienten, mit der der Patient über Probleme zu bewältigen und verbesserte
Art und Umstände seiner Erkrankung in Selbst- und Interpersonelle Regulation zu
verständlicher Form informiert wird. erlernen.
Wichtigste Fähigkeit der Problem-
bewältigung wäre in der Psychoanalyse
Drittens: wohl auch die zu erwerbende Fähigkeit
Problembewältigungsperspektive zur Selbstanalyse. Durch die Verinnerli-
chung der Analytikerin als (hinreichend)
Dies ist die Perspektive, unter der dem gutes und steuerndes Objekt und der
Patienten konkrete Hinweise zur Ver- durch Teilhabe und auch Modelllernen
änderung seiner Problematik durch den erworbenen Kompetenz zur Selbstana-
Erwerb neuer Kompetenzen gegeben lyse (Ausgangspunkt Problemgefühl oder
werden (Grawe, 1998). Die Kompetenz- irritierender Gedanke, gleichschweben-
perspektive ist geradezu das Paradigma de Selbstaufmerksamkeit (statt schneller
der VT, da psychische Störungen sowohl Ablenkung, Unterdrückung, Beruhigung),
in ihrer Entstehung (Störungen sind ge- freie Assoziation, Klarifikation, autoge-
mäß der VT meist Ausdruck von Defizi- ne Deutungsversuche) kann der analyti-
ten) als auch in ihrer Therapie (durch das sche/tiefenpsychologische Patient diese
Erlernen neuer Kompetenzen) unter der Kompetenz erwerben. Durch einen er-
Kompetenzperspektive aufgefasst wer- folgreichen Akt der Selbstanalyse sollte
den. Beispiele hierfür sind das Skills-Trai- es dann idealiter zu einer anschließen-
ning der DBT, das soziale Kompetenztrai- den Inkonsistenzreduktion kommen, da
ning, und eine Vielzahl von „Trainings“ unbewusste Ursachen bewusst gemacht
für fast jeden Bereich menschlichen Erle- und versprachlicht wurden. Im psycho-
bens und Verhaltens (Emotionsregulation, analytischen Sinne gelingt es durch den
Stressbewältigung, Angstbewältigung, Prozess der Bewusstmachung (der topi-
Sexualität etc.). Auch die klassische Ex- sche Aspekt) und damit auch der Ver-
positionstherapie lässt sich als Kompe- sprachlichung bisher unbewusster Kon-
tenzerwerb darstellen: Es geht um das glomerate (i. S. von Wunsch-Abwehr-,
Training von Annäherungskompetenzen Trauma-Abwehr-, Strukturdefekt-Kom-
durch den Erwerb von Distresstoleranz pensations-Dyaden) dem unbewussten
(= Angst aushalten lernen). Konglomerat energetische Besetzung zu
Zur Problembewältigungsperspektive entziehen und es damit quasi dynamisch
zählen auch die metakognitiven Ansätze unwirksam zu machen. Als Benanntes
und die kognitive Umstrukturierung. Zen- und damit Bewusstes kann es nicht mehr
tral auch Anleitungen des Patienten zur im gleichen Sinne „drängen“ wie als un-
Tagesstrukturierung und zur Ausübung bewusst-dynamisches. Im Anschluss an
positiver Aktivitäten und natürlich auch solche Bewusstmachung sollten dann
sämtliche Formen des Reattribuierungs- dem Subjekt idealiter auch andere Hand-
trainings bei Panik und somatoformen lungsoptionen möglich sein: umfassen-
Störungen. dere Selbsterkenntnis führt zur Neuent-
Aber auch die Psychoanalyse hat mitt- scheidung und diese führt im Anschluss
lerweile in der Strukturbezogenen Thera- zur Verwirklichung von bisher blockier-
pie nach Rudolf zahlreiche Vorgehens- ten Handlungsalternativen (Hiller, Leib-
weisen entwickelt, wie der Therapeut ling, Leichsenring & Sulz, 2004).
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Viertens: Problemaktualisierungen sind auch
Problemaktualisierungsperspektive die Angebote des imaginativen Um-
schreibens als einer Form der Exposition
Unter dem Prinzip der Problemaktuali- in sensu. Rollenspiele und soziale Kompe-
sierung versteht Grawe, dass Therapie tenzgruppen sind Formen der Problem
auch immer darauf abzielt, dass sich aktualisierung. Auch alle so genannten
das bisher nur berichtete Problem in der „experiential techniques“, im Deutschen
Therapie greifbar aktualisiert. Statt kalter am ehesten als „Emotions- und Erfah-
Problembeschreibungen können dann rungsbezogene Interventionstechniken“
so genannte „hot cognitions“ behandelt zu übersetzen, sind als eine Form der
werden. Das heißt also, die Problematik Problemaktualisierung anzusprechen.
des Patienten soll sich im Hier und Jetzt
fühlbar aktivieren, was immer auch da- Fünftens:
mit einhergeht, dass intensive Emotionen Ressourcenperspektive
und Körperreaktionen zusätzlich zu den
Gedanken, Bewertungen und Beschrei- Niemand kann „überhaupt nichts“. Un-
bungen aktiviert werden (Grawe, 1998; ter der Ressourcenperspektive geht es
Grosse Holtforth, 2017). darum, das, was schon positiv als Kom-
Die klassische Problemaktualisierung petenz oder Vorteil da ist, zu benennen
aus Sicht der Tiefenpsychologie ist na- und auch für den Therapieprozess zu
türlich eine intensive Übertragung, wenn nutzen. Es geht um Wertschätzung und
der Patient vergangene Problematiken auf Nutzung (im Sinne der „Utilisation“ von
den Therapeuten überträgt, z. B. befürch- Milton Erickson) der jeweiligen Lebens-
tet, vom Therapeuten ebenso kritisiert und Lernerfahrungen und der Kompeten-
und abgelehnt zu werden, wie von seiner zen des Patienten (Grawe & Grawe-Ger-
Mutter. Weitere Problemaktualisierungen ber, 1999; Willutzki & Teismann, 2013).
aus Sicht der Tiefenpsychologie beste- Auch z. B. Obdachlose benötigen für ihr
hen in sogenannten Handlungsdialogen Straßenleben Kompetenzen, Prostituierte
oder szenischen Inszenierungen. Dieses und Gangmitglieder würden nicht lange
Konzept beschreibt, dass Patient und „überleben“, wenn sie nicht auch sehr
Therapeut – beidseitig unbewusst – die spezifische Kompetenzen hätten. Diese
Problematik des Patienten inszenieren, „krassen“ Beispiele sollen deutlich ma-
indem vom Patienten unbewusst gehalte- chen, dass die Ressourcenperspektive ra-
ne Befürchtungen und Einstellungen sich dikal „empowert“, indem sie die Anpas-
im Sinne eines miteinander aufgeführten sungsleistungen auch an sehr spezielle
Theaterstücks unter aktiver, aber „unbe- gesellschaftliche Lebensräume („Habita-
wusster“ Mitwirkung des Psychothera- te“) und individuelle „ökologische Ni-
peuten reinszenieren. schen“ als aktive Leistungen beschreibt
Problemaktualisierungen sind natür- und eben nicht als Defizite. In der The-
lich auch die Expositionsangebote der rapie kann sich so der „extreme“ Patient
Verhaltenstherapie. Exposition in vivo unter dieser Perspektive besser verstan-
oder auch in sensu aktualisiert ja die Pro- den und wertgeschätzt fühlen.
blematik im Hier und Jetzt und macht sie Ressourcen können natürlich auch
daher auch im Detail genau beobachtbar gesucht und aktiv entwickelt werden.
und aus der Innenperspektive des Patien- Ggf. hat der Patient aktuell „schlafende“
ten beschreibbar. Fähigkeiten, Interessen oder Kontakte,
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die in der Therapie darauf warten, reakti- brechen und neue begründen. Aber ein
viert zu werden. Psychotherapieverfahren ohne Tradition
Unter dem Aspekt des Aufbaus von und Lehr- und Lernkontexte wird es nicht
Ressourcen ist die therapeutische Bezie- geben können.
hung zum Therapeuten oder zu einer Die Propagierung und Entwicklung ei-
Therapiegruppe zentral. Durch Regelmä- ner „integrativen Therapie“ ist tendenziell
ßigkeit, den festen und geschützten Rah- aber versucht, genau das zu unterneh-
men, die Angebote von Sicherheit und men. Ein solches Unterfangen ist damit
Vorhersagbarkeit, durch sozialen Kontakt konfrontiert, dass es eben nicht gelingen
und soziale Verstärkung kann die Thera- kann, kontextfrei das Beste aus allen Ver-
pie und die Therapeutin selbst eine wich- fahren zuerst zu isolieren und dann zu
tige Ressource im Leben des Patienten integrieren, um damit wirksamer als alle
werden. Ausgangsverfahren zu werden. Und dies
aus dem einfachen Grunde, dass Psycho-
therapieverfahren immer organisierte und
Verfahrensdialog, Erfahrungen und Kompetenzen organisie-
Verfahrensintegration rende Gesamtheiten sind, also sowohl in
und Kontextbindung einem spezifischen historischen wie sozi-
alen Kontext entstanden sind und auch in
Generell gilt, dass verfahrenseigenge- einem solchen aktuell gelehrt und gelernt
setzliche Überlegungen und Vorgehens- werden.
weisen erhalten bleiben müssen, da sie Weiterhin werden Verfahren auch
oft einen sehr langjährigen praktisch-kli- durch einen spezifischen Anwendungs-
nischen, oft aber auch noch zusätzlich kontext, die Angebote und Regulari-
wissenschaftlich empirisch überprüften en des jeweiligen Gesundheitssystems,
Erfahrungsschatz darstellen. Auch gilt durch das vorherrschende Inanspruch-
für Therapieverfahren, dass sie nicht nur nahme-Verhalten und die Behandlungs-
in ihrer Anwendung kontextabhängig erwartungen wie auch die Finanzierungs-
wirken, sondern eben auch kontextge- möglichkeiten erheblich beeinflusst.
bunden, innerhalb spezifischer wissen- Kurz gesagt: Psychotherapie sowohl als
schaftlich-therapeutischer Traditionen zu erlernendes Handwerk als auch als
und Institutionen vermittelt, gelehrt und ausgeübte Heilkunde ist in besonderem
gelernt werden müssen (Senf & Broda, Maße kontextabhängig. Das fängt schon
2000). bei den jeweiligen Begrifflichkeiten der
Psychotherapie ist eben auch in ihren Therapieschule an und umfasst das ex-
Professionalisierungsprozessen kontext- plizite wie implizite Menschenbild der
sensitiv. Ich kann ein Psychotherapie- Therapieschule ebenso wie Professionali-
verfahren eben nicht aus seinen Vermitt- sierungs- und persönliche Entwicklungs-
lungskontexten herauspräparieren, in der prozesse der Therapeuten und die „tra-
Hoffnung es dann noch effektiver vermit- gende“ Institution als Ort der Vermittlung
teln zu können. Wie ein Gehirn alleine und des Austausches.
nicht ohne den Körper existieren kann, Wenn es nun keine „das Beste aller
kann auch ein Psychotherapieverfahren Welten“ vereinigende „Supertherapie“
nicht ohne vermittelnde Institutionen mit geben kann, kann es für den einzelnen
ihren Traditionen existieren. Sicher, man Therapeuten doch sinnvoll und möglich
kann Institutionen verändern oder neu sein, verfahrensübergreifende Perspek-
gründen, man kann mit alten Traditionen tiven im Sinne einer Multiperspektivität
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zu entwickeln, also z. B. mit anderen Psy- zeitvergleich postulieren (Zimmermann
chotherapieverfahren in einen neugieri- et al., 2015).
gen und (selbst-)kritischen Dialog zu tre- Eine Erklärung für das Dodo Bird-Ver-
ten. dikt („Alle haben gewonnen und kriegen
Ausgangspunkt einer solchen Multi- einen Preis“) bei hinreichend langen The-
perspektivität können die „Begrenzungs- rapieverläufen liegt sicherlich auch in der
erfahrungen“, die man mit jedem Verfah- so genannten adaptiven Indikation. Das
ren machen kann, sein: In der VT ändert bedeutet, dass Therapeuten und Patienten
sich z. B. eine Problematik trotz aller An- die Möglichkeiten nutzen, im Therapie-
leitung und Übung, in der TP trotz aller verlauf Interventionen, aber auch die Ge-
Einsicht und allen emotionalen Durchar- staltung der therapeutischen Beziehung
beitens nicht. den jeweiligen Erfordernissen anzupas-
Auch zeigen Ergebnisse der Psycho- sen. Der Therapeut und auch der Patient
therapieforschung, dass ein klarer und sind aktive Teilnehmer in dem Therapie-
vor allem eindeutiger Wirksamkeitsun- prozess und werden bei impliziter Rück-
terschied zwischen den Verfahren ent- meldung (subjektive Verlaufswahrneh-
weder nicht vorhanden ist oder nur eine mung durch Therapeut und Patient), wie
sehr kleine Effektstärke bis maximal 0.3 auch durch explizite Rückmeldungen des
erreicht. Eine Effektstärke, die somit meist Verlaufes (Einsatz von psychometrischen
die Größenordnung des Allegiance-Ef- Verfahren oder Zielerreichungsskalen)
fektes (= Verfahrensorientierung der Stu- oder auch durch zusätzliche Supervision
dienleitung, pro domo Ergebnisse der im Sinne einer Triangulierung der Pers-
Studie) nicht überschreiten kann (Gra- pektive Schritte unternehmen, den The-
we, Bernauer & Donati, 1990; Luborsky, rapieverlauf zu optimieren. Wenn sich
Singer & Luborsky, 1975; Smith & Glass, herausstellt, dass bestimmte Therapiezie-
1977). le nicht erreicht werden können und sich
Lambert (2013) stellt auch 20 Jahre das Allgemeinbefinden oder die Symp-
später in der „Bibel der Psychotherapie- tomatik des Patienten nicht verbessern,
forschung“, dem Handbook of Psycho- sondern verschlechtern, werden sowohl
therapy and Behavior Change, das Glei- Therapeut, Patient und in vielen Studien
che fest. eben auch die Supervisoren überlegen,
woran das liegt und wie man das ändern
„There is a strong trend toward no dif- kann. Insofern sind Psychotherapiepro-
ferences between techniques or mo- zesse immer auch selbstrückkoppeln-
des in amount of change produced, de Prozesse. Wenn Therapien auch nur
which is counterbalanced by indica- „halbwegs gut“ laufen, werden sie auto-
tions that, under some circumstances, matisch durch zwei Teilnehmer gestaltet,
certain methods (generally cognitive- die sich um Lösungen bei etwaigen Prob-
behavioral) or modes (family therapy) lemen und um eine verbesserte Zielerrei-
are superior.“ (S. 195, unten) chung aktiv bemühen.
Weiterhin zeigt ja die Psychothera-
Dieser leichte „Vorsprung“ der CBT wird pieforschung, dass ein großer Teil der Er-
aktuell von psychodynamisch orientier- folgs- oder Misserfolgsvarianz überhaupt
ten Forschern konterkariert, die z. B. eine nicht bekannt ist oder mit operationali-
Überlegenheit psychoanalytischer Ver- sierenden Messverfahren statistisch nicht
fahren gegenüber „CBT“ bei der Behand- erfasst werden kann (ca. 50%). Von den
lung von depressiven Störungen im Lang- verbleibenden 50 Prozent sind wiederum
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ca. 25 Prozent der Varianz durch Varia- weisheiten“) darstellen oder sich sehr eng
blen, die im Patienten liegen, wie z. B. an neuro- oder soziobiologischen Gege-
Umstellungsfähigkeit, Chronizität der Er- benheiten anschließen. Zu den Truismen
krankung, vorhandene Ressourcen etc. und Binsenweisheiten könnte man rech-
bedingt (Lambert & Bergin, 1994). nen, dass eine entwürdigende, autoritäre
Entweder überhaupt unbekannte Va- und herabsetzende Behandlung des Pati-
riablen oder Variablen, die der Therapeut enten in der Regel keine positiven thera-
nur sehr schwer bis gar nicht beeinflus- peutischen Effekte oder sonstige positive
sen kann, beeinflussen das Therapiege- Verhaltensänderungen wird hervorrufen
schehen statistisch gesehen (!) also im können. Weiterhin dürfte eine Ignoranz
Ausmaß von 75 Prozent. Die verbleiben- der Ziele und Anliegen des Patienten für
den 25 Prozent der Erfolgsvarianz, die den Therapieerfolg fast immer abträglich
der Therapeut überhaupt noch beeinflus- (Bordin: bond, goal and tasks) sein und
sen kann, verteilen sich auf die Realisie- auch eine große Unterschiedlichkeit der
rung einer guten Arbeitsbeziehung (Pati- Lebenswelten von Therapeut und Pati-
ent fühlt sich verstanden und es besteht ent, zumindest eine explizite Unkenntnis
Einigkeit über Ziele und therapeutische und ein Unverständnis des Therapeuten
Aufgaben bei einer hinreichenden Ver- für die soziale und gesellschaftliche Lage,
trauensbeziehung), auf spezifische thera- in der sich der Patient befindet, dürf-
peutische Techniken und darüber hinaus te ebenfalls nicht mit einem positiven
auch auf positive Erwartungshaltungen Therapieverlauf einhergehen (Lambert,
und Einstellungen des Patienten hinsicht- 2013).
lich der Psychotherapie und seiner damit In Bezug auf die im weiten Sinne bio-
verbundenen möglichen Veränderung. logisch fundierten Gesetzlichkeiten or-
Wenn nun selbst durch über 50 Jahre ganismischen Erlebens und Verhaltens
andauernde, durchaus gekonnte und ela- wären hier die Ergebnisse von Lern- und
borierte Forschung keine grundsätzlich Gedächtnispsychologie anzusprechen,
neuen und den Verfahrensstreit entschei- die berücksichtigt werden müssen. Bei
denden Ergebnisse zu Tage gefördert extremer Unter- oder Übererregung kann
werden konnten, sollte man daraus end- schlecht konstruktiv gelernt werden. Im
lich Schlussfolgerungen ziehen. Es spricht Kontrast dazu können exzessive Überer-
eben sehr viel dafür, dass Psychotherapie regungszustände mit Todesangst zur pa-
besser und dem Gegenstand angemes- thogenen Hypermnesie führen. Konsoli-
sener im Rahmen narrativer Wahrheiten dierung von Gedächtnisspuren brauchen
und eben nicht experimenteller Ergebnis- in der Regel Wiederholungen. Belohnte
se verstanden werden kann. Psychothe- Verhaltensweisen werden häufiger wie-
rapieschulen wären also „Erzählungsrah- derholt, bestrafte unterdrückt. Aversi-
men“, in die Patienten sozialisiert werden onsabfall als Verhaltenskonsequenz kann
und in denen sie dann die Entstehung, die auch extrem maladaptive Reaktionen
Aufrechterhaltung, aber auch die Thera- schnell fixieren. Auch entwicklungspsy-
pie und die „Heilung“ ihrer Beschwerden chopathologische Befunde zur Auswir-
erleben und erzählen können (Persuasion kung von frühen und massiven Mangel-
and Healing; Frank & Frank, 1993). situationen und Schädigungen wären
Gleichzeitig gibt es natürlich im Be- hier zu berücksichtigen. Aber selbst in
reich des Psychischen quasi naturwissen- diesem Bereich können solche Befunde
schaftliche Befunde und Prozesse, die nur Orientierungspunkte sein. Bekann-
sich aber entweder als Truismen („Binsen- terweise ist eine Retrognose fast immer
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leicht. Man kann im Rückblick immer retisch konzeptuell und auch statistisch
Erklärungen in dem Sinne von: „Wie es empirisch stützbare Überlegungen und
dazu kam, dass …“, finden. Eine Progno- Anweisungen für eine „gute Praxis“, die
se, die mit großer Sicherheit angibt, dass immer auch selbstkritisch reflektierte Pra-
unter diesen Anfangsbedingungen in ei- xis sein muss.
nigen Jahren dieser Endzustand (z. B. der
psychischen Erkrankung oder der psychi-
schen Gesundheit) zu erwarten sei, lässt Fünf Prinzipien
sich nur sehr schwer und sehr unsicher psychotherapeutischer
stellen. Zu komplex ist das Feld, zu viele Handlungsorganisation
Faktoren spielen eine Rolle und individu- als Hilfe zum Verfahrensdialog
elle Resilienzen wie auch Vulnerabilitä-
ten interagieren mit Risikofaktoren und Im Folgenden wird unter pragmatischen
Schutzfaktoren und setzen Prozesse der Gesichtspunkten versucht, Vorgehens-
Kompensation oder Dekompensation in weisen aus der Psychodynamik wie auch
Gang. Vor allem dürften Metakognitio- aus der Verhaltenstherapie fünf Hand-
nen wichtig sein: Wie stellt sich das Sub- lungsprinzipien zuzuordnen. Diese Prin-
jekt zu dem Erlebten? Was bedeutet das zipien sollen es im Sinne einer Multiper-
Erlebte? Hier kann der subjektive innere spektivität erleichtern, Erfahrungsschätze
Dialog von entscheidender Bedeutung aus dem jeweils anderen Verfahren in die
sein. eigene Diagnostik wie Therapiedurch-
Dieses alles kondensiert sich nach führung einbeziehen zu können, ohne
Meinung des Autors zu der Aussage, dass die Eigengesetzlichkeit und die traditio-
es den Stein der Weisheit in der Psycho- nellen Kontexte des eigenen Verfahrens
therapie eben nicht gibt und auch nicht aufgeben zu müssen. Dieses Vorgehen
geben kann. Ebenso kann es auch kein ähnelt natürlich dem Versuch der Formu-
„one fits all“ kostenoptimiertes Modell lierung von Bausteinen einer „Allgemei-
einer Einheitspsychotherapie geben. Was nen Psychotherapie“. Es gilt aber: „Je ab-
es jedoch geben kann, sind sowohl erfah- strakter man formuliert, desto ähnlicher
rungsmäßig pragmatisch wie auch theo- werden sich alle psychotherapeutischen
● Prinzip Antwort
● Prinzip Erklärung
● ● ●
Prinzip Prinzip Prinzip
Deutung Umschreiben Training
Abbildung: Die fünf Prinzipien
VuV2020-4 inhalt.indd 389 2021.02.10 09:06390 Z arbock
Verfahren“. Auf dem höchsten Abstrakti- im Sinne der Beantwortung eines Bezie-
onsniveau ist allen Psychotherapien ge- hungstests beantworten können. Prinzip
meinsam, dass sie nicht-medikamentöse Antwort heißt auch, dass der Therapeut
Heilungsangebote seelischer, psychoso- den Patienten „wirklich sieht“ und sich in
matischer wie psychosozialer Störun- den Worten von Gerd Rudolf (2013) fle-
gen durch sprachliche oder zumindest xibel einmal an die Seite des Patienten
sprachgeleitete Interventionen sind. Je stellen kann, um mit ihm gemeinsam ein
konkreter man dann aber wird, desto un- Problem zu lösen, einmal sich dem Pa-
terschiedlicher sind die psychotherapeu- tienten zuwendet, um ihn auch zu kon-
tischen Vorgehensweisen in ihren Men- frontieren oder aber emotional beant-
schenbildern, ihren pathogenetischen wortend und bestärkend zu spiegeln und
Grundannahmen, ihren Störungsmodel- das andere Mal sich hinter den Patienten
len, den Therapiezielen und den spe- stellen kann, um ihm den Rücken zu stär-
zifischen therapeutischen Settings und ken, ihn anzuleiten und zur Autonomie
Interventionen, mit denen diese Ziele er- zu ermutigen. Im Ausnahmefall sollte sich
reicht werden sollen. Die im Folgenden der Therapeut auch vor den Patienten
vorgestellten Prinzipien verstehen sich als stellen können, um ihn vor institutionel-
„bottom up“ generierte Heuristiken zum len oder anderen Zumutungen aktiv zu
Dialog zwischen der VT und den psy- schützen, z. B. durch die Ausstellung von
chodynamischen Verfahren. Ob der An- Gutachten oder im ärztlichen Bereich
spruch eingelöst werden kann, dass diese auch durch Krankschreibungen.
Prinzipien praxisnäher sind als die Gra- Zum Prinzip Antwort gehören natür-
weschen Perspektiven, und daher einen lich auch Konzepte wie die komplemen-
konkreteren Austausch im Verfahrensdia- täre Beziehungsgestaltung, die Reflexion
log VT-TP/PA ermöglichen, muss der Le- von sozialen Interaktionen durch den
ser beurteilen. Kiesler Kreis und der Einsatz von Validie-
rungstechniken.
Erstens:
Das Prinzip Antwort Zweitens:
Das Prinzip Erklärung
Dieses Prinzip (Heigl-Evers & Heigl,
1973, 1983, 1991; Heigl-Evers & Nitzsch- Dieses Prinzip soll das Grundbedürfnis
ke, 1991) macht deutlich, dass der Patient nach Orientierung und Kontrolle befrie-
in seiner Notlage eine Antwort möchte, digen. Psychische Störungen stellen im-
braucht und auch verdient. Das Prinzip mer eine Form des Kontrollverlustes dar.
Antwort geht davon aus, dass beim Pa- Eine Erklärung im Sinne einer Psycho-
tienten in einer psychischen Krise das edukation hilft dabei, die unverstande-
Bindungssystem aktiviert ist. Und je ne psychische Symptomatik symbolisch
nach Bindungsmuster kann es entweder wieder in den eigenen Lebenskontext,
zur Anlehnungssuche, zum ambivalen- aber auch in die eigene Lebensgeschich-
ten Schwanken zwischen Hoffnung und te einzugliedern. Vorher nur bedrohend
Misstrauen oder aber auch zu primär und als unverständlich erlebtes Befinden
misstrauisch geprägtem Kontrollverlust- wird nun durch die Besprechung und die
und Schädigungsängsten in Bezug auf die Erklärungen in der Therapie verstanden.
Therapie kommen. Alle diese initialen Die „verstörende“ Symptomatik („seeli-
Angebote sollte der Therapeut entspre- scher Fremdkörper“, „Kontrollverlust“)
chend erkennen und auch kompetent, wird wieder in einen sprachlich vermit-
VuV2020-4 inhalt.indd 390 2021.02.10 09:06Verhaltenstherapie und Psychodynamische Therapien 391
telten Sinnzusammenhang eingegliedert. der Abwehr, den maladaptiven Bewälti-
Zum Prinzip Erklärung gehören die Psy- gungsmodi, den Ängsten, Aggressionen
choedukation, das gemeinsame Erstel- oder anderen als aversiv empfundenen
len eines Störungsmodells oder die Mit- Emotionen oder Empfindungen steht. Ei-
teilung von Ergebnissen diagnostischer nen großen Raum wird auch die soge-
Interviews und psychometrischer Instru- nannte genetische oder rekonstruktive
mente. Erklärung ist eher „top down“ or- biographische Deutung einnehmen. Hier
ganisiert und erklärt das Individuelle als wird es darum gehen, gegenwärtiges Er-
Spielart oder Beispiel des Allgemeinen. leben und Verhalten auf biographisch
verankerte Motive, Schablonen oder
Drittens: „Wiederholungszwänge“ zurückzufüh-
Das Prinzip Deutung ren. Auch die Idee der vertikalen Ver-
haltensanalyse mit der Formulierung von
(Vgl. Heigl-Evers & Heigl, 1973, 1983, Annäherungs- und Vermeidungszielen
1991; Heigl-Evers & Nitzschke, 1991.) kann man dem Prinzip Deutung zuord-
Deutungen deuten, d. h., Zeichen wer- nen. Auch das Vorgehen, in bestimmten
den als „Anzeichen für etwas“, als „Hin- Situationen Grundannahmen, Lebensbot-
weise auf etwas“ ausgelegt. Deutungen schaften oder Schemata als aktiviert und
stellen oft auch kausale („warum“) und somit als Erlebnis bestimmend zu sehen,
finale („wozu“) Zusammenhänge her. ist eine Form der Deutung. Im Vergleich
Aus dem erst einmal unstrukturierten zur Erklärung ist eine Deutung also eher
Material des Patienten werden in einem ein „bottom up“-Prozess. Aus der Viel-
ersten Schritt durch Klarifikation (Nach- fältigkeit von individuellen Erfahrungen
fragen, Vergenauern, Fokussieren) rele- werden schrittweise übergeordnete in-
vante Themen herausgearbeitet. Ganz dividuelle Themen oder Motive kristal-
so, wie in der qualitativen Inhaltsanalyse lisiert, die die Vielfalt des Erlebten unter
von Interviews wiederkehrende Themen eine Überschrift stellen und so ordnen
erst erkannt und dann benannt werden. und zusammenfassen können.
In einem zweiten Schritt – der so genann-
ten Konfrontation – kann der Patient dann Viertens:
mit Widersprüchlichkeiten in seiner Schil- Das Prinzip Umschreiben
derung oder seinem Erleben und Ver-
halten (Ambivalenzen und Tendenzen) Das Prinzip des Umschreibens ist ein aus
konfrontiert werden. Außerdem können der Gedächtnispsychologie abgeleitetes
Wahrnehmungs- oder Handlungslücken Prinzip, dass auf der Grundüberlegung
aufgezeigt werden. In einem nächsten beruht, dass das Gedächtnis kein Foto-
Schritt kann der Patient auch mit malad- album und auch kein Lagerhaus ist, in-
aptiven Bewältigungsmechanismen im dem die Lebenseindrücke unbeeinflusst
Sinne einer Abwehrdeutung konfrontiert aufbewahrt werden. Vielmehr wird jede
werden. Hier ist es möglich, dass der Erinnerung bei jedem Wiederabruf („Er-
Therapeut bestimmte Weisen der Erleb- innern der Erinnerung“) verändert (Zar-
nisschilderung oder der Erlebnisgestal- bock, 1994). Man geht davon aus, dass
tung als Abwehr herausstellt oder – im Gedächtnisinhalte in passager schnell
Sprachgebrauch der Schematherapie – (de-)aktivierbaren neuronalen Netzwer-
den maladaptiven Bewältigungsmodi zu- ken über ein größeres Hirnareal hinweg,
ordnet. Gemeinsam mit dem Patienten wohl auch immer unter Beteiligung sub-
kann dann untersucht werden, was hinter kortikale Hirnareale, kodiert sind. Somit
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sind sie also immer auch von den jewei- Sulz, 2004). Auch dieses hat regelhaft
ligen Co-Aktivierungen des Hirns, die bei einen Trainingsaspekt. Der Aspekt des
der Abrufsituation („recall“) vorliegen, Trainings impliziert zielorientiertes Wie-
beeinflussbar („neurons that fire together, derholen und dies so lange, bis ein vor-
wire together“). her formuliertes Zielkriterium möglichst
Diese Grundüberlegungen und der auch erreicht worden ist. Für die klassi-
Befund, dass real erlebtes und imaginier- schen verhaltenstherapeutischen Ansätze
tes Geschehen quasi identische Hirnare- des Kompetenztrainings liegt der Begriff
ale aktivieren, legt es nahe, ungünstige des Trainings natürlich schon im Namen.
oder traumatisierende Erfahrungen noch Auch bei Expositionstherapie geht es um
einmal intensiv in der Vorstellung nach- ein Training von Annäherungsverhalten.
erleben zu lassen und während dieses Wenn wir das Konzept des Inhibitionsler-
Nacherlebens dann hilfreiche, emotions- nens zugrunde legen, geht es dann im-
regulierende, bewertungsverändernde mer auch um ein Training der Inhibition
und auch aversionsinkompatible Inhal- im Anblick eines ursprünglich angstaus-
te zu imaginieren. Das Prinzip des Um- lösenden Stimulus. Auch das wiederhol-
schreibens soll nicht die ursprüngliche te Einüben von Selbstinstruktion oder die
Erinnerung „verfälschen“, sondern da- Umstrukturierung negativer Gedanken
bei helfen, dass aus der intensiv erlebten nach dem ABC-Modell (Ellis) enthält in
Ursprungs-Erfahrung extrahierte, überge- dem Punkt der Disputation, des D, ex-
neralisierte Selbst-und Situations-Bewer- pliziert den Trainingsaspekt. Training und
tungen und Kausalattributionen und kon- Übung liegen natürlich begrifflich nahe
ditionierte Reaktionen „zurückgebaut“ bei einander. Übung ist Wiederholung,
werden können. Unter diesem Prinzip möglichst bis man „es“ kann. Training be-
des Umschreibens sind besonders die inhaltet darüber hinaus noch abgestufte
therapeutischen Techniken der Expositi- Anforderungen und die Zerlegung kom-
on in sensu, der emotional imaginativen plexer Anforderungen in Teilkomponen-
Umstrukturierung, des Imagery Rescrip- ten, die erstmal einzeln und unter sehr
ting und Reprocessing, des EMDR und spezifischen Bedingungen isoliert ange-
vergleichbare Ansätze zu fassen. leitet und gestuft geübt werden können
(das „chaining“ und „shaping“ der VT;
Fünftens: Maercker, 2009).
Das Prinzip Training
Das Prinzip Training ist ebenfalls ein ver- Zusammenfassung
fahrensübergreifendes Prinzip. In der Tie- und Diskussion
fenpsychologie und der Psychoanalyse
gibt es das Konzept des Durcharbeitens. Die vorgestellten fünf Prinzipien können
Auch einmal bewusst gewordene Kon- in Therapieplanung, Therapiedurchfüh-
flikte oder Defizite müssen immer wieder rung, Selbstreflexion und Supervision
im therapeutischen Prozess, möglichst helfen. Mit der Verwendung der fünf The-
in der Übertragung zwischen Therapeut rapieprinzipien können wir auch immer
und Patient, aber auch in der so genann- fragen, wie das jeweils andere Verfahren
ten Außenübertragung, in den szeni- dieses Prinzip realisiert. Kommen wir mit
schen Konstellationen in der Außenwelt, unserem eigenen Verfahren an Grenzen
erzählt, analysiert und durchgearbeitet oder wollen wir unser eigenes diagnosti-
werden (Hiller, Leibing, Leichsenring & sches und therapeutisches Repertoire er-
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weitern, können wir dies durch die Prin- meldung? Oder aber wird – wie in der
zipien geleitet tun. Die fünf Prinzipien Kindererziehung – durch Vorbild, Teilha-
eröffnen aus der therapeutischen Praxis be und implizite und explizite Rückmel-
„bottom up“ ebenso wie die Graweschen dungen und Anleitungen „geübt“?
Perspektiven aus der Perspektive der Psy- Die vorgestellten fünf Prinzipien und
chotherapieforschung „top down“ einen die Graweschen Perspektiven können
Blick für das Gemeinsame oder zumin- uns helfen, das zu tun, was Schoen (1983)
dest Ähnliche des therapeutischen Han- in seinem Konzept „reflection in action“
delns von Verhaltenstherapie und der und „reflection on action“ nennt. Zur
psychodynamischen Verfahren. Handlungssteuerung während unserer
Gleichzeitig werden die Unterschie- Handlungen brauchen wir gute und ge-
de verschiedener Vorgehensweisen aber übte Routinen, damit wir uns ganz in den
sehr deutlich. Moment der therapeutischen Interaktion
Wird z. B. die therapeutische Bezie- „loslassen“ können. Hier können die fünf
hung aktiv reflektiert und gestaltet, ggf. Prinzipien helfen, sich sicher in einem
als „Antwort“ konzipiert? Oder herrscht Handlungsgebiet zu bewegen oder aber
strikte Neutralität und Abstinenz? Oder zu bemerken, wann man „in einen ande-
ist die Beziehung eher als Lehrer-Schüler- ren Topf“ greifen muss, d. h. die Prinzipi-
oder Coach-Coachee-Beziehung defi- en und Heuristiken seines aktuellen Han-
niert? delns ändern muss. Dieses Reflektieren
Erhält der Patient viel Informationen in Aktion muss aber nach der Entlastung
und Erklärungen im Sinne des „informed vom akuten Handlungsdruck, nach unse-
consent“? rem „Einsatz“, immer auch ergänzt wer-
Wie wird gedeutet? Was sind die je- den können durch eine Reflexion nach
weiligen (hermeneutischen) Hintergrün- der und über die Aktion („reflection on
de und theoretischen Modelle, von de- action“).
nen Deutungen abgeleitet werden? Wie Hierzu ist der ideale Ort – neben der
stark spielt hier die Biografie eine Rolle? Selbstreflexion – auch die Supervision.
Wie werden reale Erfahrungen und Trau- Die Supervision in einem Kreis von in-
mata im Vergleich zur subjektiven Verar- teressierten Kollegen mit einem fachlich
beitung oder gar phantasierenden Verzer- versierten Anleiter gehört zur verantwort-
rungen berücksichtigt? Sind Emotionen, lichen Durchführung gerade auch multi-
Motive, Identitäten, wichtige Beziehun- perspektivisch ausgerichteter Therapie
gen in Vergangenheit und Gegenwart ex- stile und -vorgehensweisen unverzichtbar
plizite Bezugspunkte der Deutungsarbeit? hinzu (Zarbock, 2016).
Wird das Konzept des Umschreibens Gerade multiperspektivische Thera-
explizit genutzt und technisch durch piekonzepte betreten ja oft Neuland oder
Übungen angesteuert? Oder wird ver- bewegen sich in einem Gebiet mit vielen
sucht durch eine emotional intensive und Freiheitsgraden bei der Wahl diagnosti-
empathische Beziehung die Problemge- scher und therapeutischer Alternativen.
nese in Form von Reaktivierungen und Auch hier können sowohl Grawes Pers-
Reinszenierungen wieder zugänglich und pektiven wie auch die vorgestellten fünf
somit auch umschreibbar zu machen? Handlungsprinzipien durch ihre Begriff-
Welche Rolle spielen Übungs- und lichkeiten helfen, Prozesse präzise zu be-
Trainingsaspekte? Gibt es Hausaufgaben schreiben und zu reflektieren.
und explizite Übungsanleitungen oder Die Einbettung der vorgestellten
gar modellierte live Übungen mit Rück- Überlegungen in die wissenschaftstheo-
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retischen Vorüberlegungen macht auch Heigl-Evers, A. & Heigl, F. (1983). Das interak-
deutlich, dass man der Verantwortung tionelle Prinzip in der Einzel- und Grup-
für begründete, aber trotzdem letztlich penpsychotherapie. Zeitschrift für psycho-
nicht zwingende Entscheidungen und somatische Medizin und Psychoanalyse,
Auswahlen („es ginge immer mit guten 29 (1), 1–14.
Gründen auch anders“) nicht ausweichen Heigl-Evers, A. & Heigl, F. (1994). Das Göt-
kann. Psychotherapie sollte sich immer tinger Modell der Anwendung der Psy-
bewusst sein, dass ihre Entscheidungen choanalyse in Gruppen unter besonderer
zwangsläufig Entscheidungen unter Unsi- Berücksichtigung der psychoanalytisch-in-
cherheit sind. Trotzdem sollte therapeuti- teraktionellen Methode. Gruppenpsycho-
sches Handeln aber immer Handeln mit therapie und Gruppendynamik, 30, 1–29.
ganzem Herzen sein. Heigl-Evers, A. & Nitzschke, B. (1991). Das
Prinzip „Deutung“ und das Prinzip „Ant-
wort“ in der psychoanalytischen Therapie.
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